APUNTE EPIDEMIOLOGA CLNICA CONCEPTOS BASICOS

Prof. Pamela Sern S.

Centro de Capacitacin Investigacin y Gestin en Salud para la Medicina Basada en Evidencias CIGES Documento Elaborado para el Curso GIS III ao 2006

I. INTRODUCCIN: Existen diversas interrogantes que un clnico se hace con respecto a un paciente: Esta persona est sana o enferma? Cuan frecuente es la enfermedad? Qu factores de riesgo estn asociados a sta? Cuales son las consecuencias de la enfermedad? Mejorar el curso de la enfermedad su diagnstico y tratamiento precoz? qu tratamiento ser ms efectivo para su mejora? Cuanto nos cuesta econmicamente enfrentar esta enfermedad? Los clnicos utilizan diversa fuentes de informacin para responder a estas preguntas: sus propias experiencias, la opinin de sus colegas y la bibliografa. Las respuestas dependen de las observaciones previas en pacientes similares, lo que permite predecir lo que le ocurrir al paciente concreto. As se puede definir Epidemiologa Clnica como: Aplicacin de los principios y mtodos epidemiolgicos a los problemas de la prctica clnica cotidiana. Su propsito bsico es promover mtodos de observacin e interpretacin clnica que conduzcan a conclusiones vlidas. Aplicacin de principios y mtodos epidemiolgicos a problemas prcticos en la medicina clnica. Aplicacin, por un profesional de la salud que da cuidado directo al paciente, de la epidemiologa y mtodos biomtricos para el estudio del diagnstico y proceso teraputico con el objetivo de producir una mejora de la salud.

El trmino epidemiologa clnica proviene de la integracin de dos disciplinas:

Medicina Clnica

Epidemiologa

Trata de contestar preguntas clnicas. Orienta la toma de decisiones clnicas con las mejores pruebas disponibles

La asistencia a cada paciente se considera en el contexto de una poblacin de mayor tamao de la cual el paciente es un miembro.

El objetivo de la epidemiologa clnica es desarrollar y aplicar mtodos de observacin clnica que conducirn a conclusiones vlidas, evitando las malas interpretaciones por error sistemtico y por azar; de esta manera, constituye un enfoque para obtener el tipo de informacin que los clnicos requieren para tomar las decisiones adecuadas en la asistencia de sus pacientes. II: FUNCIONES DE LA EPIDEMIOLOGIA CLINICA Mejorar habilidad para interpretar la confusa y conflictiva literatura. Proveer de una base racional para tomar decisiones diagnsticas, teraputicas y pronsticas. Ensear a conducir investigacin La epidemiologa clnica incluye las caractersticas de presentacin de la enfermedad en tres esferas bsicas: tiempo ( evolucin), espacio o lugar ( caractersticas del entorno donde se ha dado la ocurrencia) y persona, en cuanto a su raza, sexo, residencia, edad, hbitos etc... La epidemiologa clnica como disciplina, se orienta al estudio de la enfermedad en tres aspectos. Prevencin: bsqueda de factores de riesgo Diagnstico: utilizando observaciones clnicas Tratamiento: interaccin entre diagnstico y pronstico.

III. PRINCIPIOS BSICOS: Preguntas Clnicas: Tpicos

Anormalidad Diagnstico Frecuencia Riesgo Pronstico Tratamiento Prevencin

Pregunta
El paciente est enfermo o sano? Cuan seguro es este examen para diagnosticar la enfermedad? Cuan a menudo ocurre la enfermedad? Qu factores de riesgo se asocian a esta enfermedad? Qu consecuencias tiene la enfermedad? El tratamiento cambia el curso de la enfermedad? La deteccin temprana de la enfermedad modifica el curso de sta?. Si realizamos alguna intervencin en poblacin sana prevenimos la enfermedad?

Causa

Qu condiciones causan la enfermedad? Cules son los mecanismos etiopatognicos de la enfermedad?

Costos

Cuales son los costos econmicos asociados?

Resultados de Salud: Los acontecimientos clnicos y de inters principal en la epidemiologa clnica son los resultados de salud, importantes tanto para los pacientes como para los preocupados de su asistencia. Resultado
Muerte Enfermedad Malestar Discapacidad Falta de satisfaccin Es un mal resultado si es prematura Una serie de signos, sntomas fsicos y alteraciones de laboratorio Sntomas como dolor, nuseas, disnea, prrito Deterioro de la capacidad para realizar las actividades habituales en el trabajo, hogar y tiempo libre. Reaccin emocional a la enfermedad y a su asistencia, como tristeza o clera

Nmero y probabilidad: Es posible efectuar un recuento de los resultados clnicos, como la muerte, los sntomas o las discapacidades, que pueden expresarse en nmeros. Cada uno de los pacientes experimentar un resultado clnico o no, pero predecir si uno de ellos lo experimentar o no rara vez es exacto. Es as como los clnicos utilizan los resultados de la investigacin para asignar probabilidades de que se produzca el resultado.

Poblaciones y muestreas: las poblaciones son grupos de gran tamao de individuos en un mbito definido o con una determinada caracterstica. Una muestra es un subgrupo de una poblacin que se selecciona a partir de la misma. La investigacin clnica generalmente se lleva a cabo en muestras. Sesgo: es un proceso en cualquier etapa de la inferencia que tiende a producir resultados que se apartan sistemticamente de los valores verdaderos; por ejemplo si en un estudio se determina que el tratamiento A es ms efectivo que el tratamiento B, puede deberse a que en el grupo sometido al tratamiento A haban pacientes menos graves, as los resultados podran deberse a una diferencia sistemtica de la salud entre los grupos de pacientes y no a la diferencia de efectividad entre los tratamientos. Se han definido mltiples tipos de sesgos, pero la mayor parte puede incluirse en una de tres amplias categoras: Sesgo
De seleccin De medicin De confusin Aparece cuando se comparan grupos de pacientes que difieren en determinantes de resultados diferentes al del estudio Aparece cuando los mtodos de medicin son diferentes entre los grupos de pacientes Aparece cuando dos factores se encuentran asociados y el efecto del uno es confundido o distorsionado por el efecto del otro.

Azar: como las observaciones se realizan generalmente en muestras de pacientes ms que en todos los individuos (poblacin), podran representar errneamente la situacin debido al azar. La diferencia de una observacin de una muestra con respecto al valor real de la poblacin, debida nicamente al azar, se llama variacin aleatoria. El azar puede afectar todas las etapas de las observaciones clnicas: en el muestreo de pacientes para el estudio, conformacin de grupos o en las mediciones. A diferencia del sesgo, que desva los valores en una direccin o en otra, la variacin aleatoria tiene tantas probabilidades de sobreestimar u subestimar el valor real. La estadstica puede contribuir a estimar la probabilidad de que el azar justifique los resultados clnicos y tambin a disminuir dicha probabilidad durante las etapas de diseo y anlisis.

Validez interna y externa: Cuando se hacen inferencias sobre una poblacin a partir de las observaciones de una muestra, se plantean dos preguntas fundamentales: Son correctas las conclusiones de la investigacin para los individuos de la muestra? Representa la muestra a la poblacin de inters?
Todos los pacientes con la condicin de inters Muestreo Muestra Muestra VALIDEZ INTERNA

Sesgo de seleccin

? ??
VALIDEZ EXTERNA (generalizabilidad)

Sesgo de medicin o confusin

CONCLUSIN

La validez interna es el grado en que los resultados de un estudio son correctos para la muestra de pacientes que estn siendo estudiados., mientras que la validez externa es el grado en que los resultados de una observacin continan siendo ciertos en otros contextos. IV. AREAS DE LA EPIDEMIOLOGA CLNICA

Frecuencia

Prevencin

Normalidad Causalidad Riesgo

Diagnstico

Pronstico

Terapia

PERIODO PREPATOGNICO Prevencin Primaria

PERIODO PATOGNICO Prevencin Terciaria

Prevencin Secundaria

Bibliografa: - Fletcher R, Fletcher S, Wagner E. Epidemiologa Clnica: aspectos fundamentales MASSONWilliams & Wilkins Espaa, S.A. 2 edicin en espaol, 1998. - Sackett D, Haynes B, Guyatt G, Tugwell P. Epidemiologa Clnica: una ciencia bsica para la medicina clnica Editorial Mdica Panamericana S.A. Edicin en espaol, 1998.