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Baveno V traducido

Baveno V traducido

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06/25/2013

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La revisión de consenso en la hipertensión portal: Informe del taller de consenso sobre la metodología de Baveno V de diagnóstico y terapia enla hipertensión portal
Introducción
La hipertensión portal está asociada con las más graves complicaciones de la cirrosis, entre ellos la ascitis, encefalopatía hepática y sangrado de váricesgastroesofágicas. A pesar de los progresos alcanzados en los últimos decenios, la mortalidad de 6 semanas asociada con sangrado por várices es todavía en elorden de 10-20%. Conciencia de las dificultades inherentes a la evaluación de herramientas de diagnóstico y el diseño y la realización de ensayos clínicos buenospara el tratamiento de la hipertensión portal ha llevado a la organización, desde 1986, de una serie de reuniones de consenso. La primera de ellas fue organizadapor Andrew Burroughs en Groningen, Países Bajos. Después de Groningen, siguieron otras reuniones, en Baveno en 1990 (Baveno I) y en 1995 (Baveno II), enMilán en 1992, en Reston, Estados Unidos, en 1996, en Stresa en 2000 (Baveno III), una vez más en Baveno en 2005 (Baveno IV) y en Atlanta en 2007.Los objetivos de estas reuniones fueron desarrollar las definiciones de los acontecimientos claves en la hipertensión portal y sangrado por várices, revisar laspruebas existentes sobre la historia natural, el diagnóstico y las modalidades terapéuticas de la hipertensión portal y emitir pruebas - basado enrecomendaciones para la realización de ensayos clínicos y la gestión de los pacientes. Todas estas reuniones fueron las declaraciones de consenso de éxito yproducida en algunos puntos importantes, aunque algunas cuestiones sigue siendo inestables.Para continuar con la labor de las reuniones anteriores, se celebró un seminario de Baveno V en 21
 –
22 de mayo, 2010. El taller contó con muchos de losexpertos responsables de la mayoría de los grandes logros de los últimos años en este campo. Muchos de ellos habían asistido a las reuniones anteriores, así.Los principales campos de discusión del taller de Baveno V fueron las mismas que en Baveno I-IV, es decir, las definiciones de eventos clave sobre el episodio desangrado y las opciones terapéuticas en pacientes con hipertensión portal. Para cada uno de estos temas, una serie de declaraciones de consenso se debaten yacuerdan. Como en Baveno IV, siempre que proceda, se evaluó el nivel de las pruebas existentes y las recomendaciones fueron clasificadas de acuerdo con elsistema de Oxford (es decir: nivel de pruebas a partir de 1 = mayor a 5 = más bajo; el grado de la recomendación de la A = más fuerte, a D = más débiles).Las presentaciones que se dan durante el taller se informan 'in extenso' en las actuaciones de Baveno V. Un resumen de las conclusiones más importantes seinformó aquí.
Definición de eventos clave en relación con el episodio de sangrado
Definiciones y criterios para evaluar el fracaso para controlar el sangrado y el fracaso para evitar resangrado fueron introducidos a Baveno II y examinado enBaveno III. Ya que se encontró que algunas de ellas eran bastante difíciles de aplicar y no reflejan adecuadamente la situación en la práctica clínica, sepropusieron nuevas definiciones y criterios a Baveno IV.Los criterios de Baveno IV se informan a continuación:Definiciones de Baveno IV y los criterios para el fracaso de control del sangrado(1) El tiempo necesario para el episodio de sangrado agudo debería ser 120 horas (5 días).(2) El fallo significa la necesidad de cambiar la terapia: un criterio define falla, lo que ocurra primero:a. hematemesis fresco de
2 h después del inicio de un tratamiento con las drogas específicas o una endoscopia terapéutica. En la minoría de los pacientes quetienen una sonda naso-gástrica en su lugar, aspiración de más de 100 ml de sangre fresca representa fracaso.b. Caída de 3 g en Hb (Caída
9% en Ht) si no se administra ninguna transfusión.c. Muerted. Índice de requisito de de sangre ajustado a la transfusión (ABRI, véase más abajo)
0.75 en cualquier punto del tiempo. (El umbral de falla definitoria de ABRIrequiere validación).Índice de requisito de sangre ajustado (ABRI)
    
 -Ht (o HB) se mide por lo menos cada:6 h para el primer 2 días12 h para los días 3-5-El destino de transfusión debería ser un hematocrito del 24% o una hemoglobina de 8 g/dl.
Definiciones de Baveno IV y criterios para la insuficiencia de la profilaxis secundaria
Fracaso para prevenir que resangrado se defina como un episodio único de resangrado clínicamente significativo procedentes de fuente de hipertensión portal.Resangrados clínicamente significativos:(a)
 
Hematemesis/melena. En la minoría de los pacientes que tienen una sonda naso-gástrica en su lugar, aspiración de más de 100 ml de sangre frescarepresenta fracaso, además de(b)
 
Índice de requerimiento de sangre ajustado (ABRI)
0,5 (el umbral de ABRI definición falla requiere validación), o(c)
 
Reducción de 3 g de Hb si no se indica ninguna transfusión.Después de Baveno IV, el rendimiento diagnóstico de los criterios de Baveno II
 –
III y Baveno IV se evaluó mediante el análisis de la población de un estudio de lautilización de factor VII recombinante en la hemorragia aguda de várices. Las conclusiones del estudio fueron los siguientes: criterios de Baveno IV tienen unaprecisión bastante alta, ABRI en su definición actual no se agrega a la exactitud de los demás criterios de Baveno IV; la temporización mejor para medición dehematocrito y el ideal que se cortó el valor de la puntuación de ABRI debe ser más investigado.Como consecuencia de ello, en Baveno V las declaraciones de consenso de Baveno IV fueron modificadas como sigue:
Definiciones de Baveno V y los criterios para el fracaso para controlar el sangrado:
-
 
El plazo para el episodio de sangrado agudo debería ser 120 horas (5 días).-
 
Fracaso se define como la muerte o la necesidad de cambiar la terapia definida por uno de los siguientes criterios:-
 
Hematemesis fresca o aspiración nasogástrica de
100 ml de sangre fresca
2 h tras el inicio de un tratamiento con las drogas específicas o unaendoscopia terapéutica.-
 
Desarrollo de choque de hipovolémico.-
 
Caída de 3 g en Hb (caída de 9% de Ht) dentro de cualquier período de 24 horas si no se administra ninguna transfusión. Este marco de tiempo debevalidarse aún más.
 
-
 
El valor potencial de un índice de transfusión de sangre requiere validación prospectiva.
Definiciones de Baveno V y los criterios para el fracaso de la profilaxis secundaria
-
 
Fracaso para evitar resangrado se define como un episodio único de resangrado clínicamente significativo procedente de causa hipertensiva portaltras el 5° día.-
 
Resangrado clínicamente significativos: melena recurrente o hematemesis resultando en cualquiera de los siguientes:1.
 
Ingreso en el hospital.2.
 
Transfusión de sangre.3.
 
Caída de 3g. en Hb.4.
 
Muerte dentro de 6 semanas.
Áreas que requieren mayor estudio
-
 
Validación prospectivo de criterios de Baveno IV y V y comparación con las definiciones de Baveno II y III.-
 
Interacciones de eventos en tiempo con factores pronósticos.-
 
Definición y la utilidad de un índice de transfusión para criterios de fallo:Aplicabilidad clínica.Apropiado para ensayos aleatorios.Espera que la respuesta a las transfusiones/dentro de la decidida política de transfusión.
Opciones terapéuticas en pacientes con hipertensión portal
Profilaxis pre primaria (prevención de la formación de várices)
 Antecedentes
-
 
La prevención del desarrollo de las complicaciones de la hipertensión portal es un área importante de investigación-
 
Gradiente de presión venosa hepática (HVPG)
10 mm Hg es predictivo de formación de várices y descompensaciones
Recomendaciones para el manejo:
-
 
Todos los pacientes cirróticos deben ser evaluados para várices en diagnóstico
 
-
 
Profilaxis pre primaria sólo debería incluir a los pacientes sin várices gastro-esofágicas.-
 
Tratamiento de la enfermedad hepática subyacente puede reducir la hipertensión portal y prevenir sus complicaciones clínicas.-
 
No hay ninguna indicación, en este momento, de utilizar los betabloqueantes para impedir la formación de várices.-
 
Medición de la HVPG en la profilaxis preprimaria puede recomendarse únicamente en el contexto de ensayos clínicos.
 Áreas que requieren mayor estudio
-
 
Mecanismos básicos en el desarrollo y la progresión de la hipertensión portal.-
 
Técnicas no invasiva para identificar a los pacientes con hipertensión portal clínicamente significativo.-
 
El impacto del tratamiento de la enfermedad hepática crónica subyacente en el desarrollo de várices y otro hipertensiva portal relacionados concomplicaciones.-
 
Los tratamientos para prevenir el desarrollo de várices y otro hipertensiva portal relacionado con complicaciones en grupos de riesgo diferentes (porejemplo, los pacientes con HVPG entre 6 y 10 mm Hg y aquellos con HVPG
10 mm Hg).
Prevención del primer episodio de sangrado
Pacientes con pequeñas várices
-
 
Los pacientes con pequeñas várices con marcas de «de cadeneta» rojo o clase de Child C tienen un mayor riesgo de sangrado y deben ser tratadoscon betabloqueantes no selectivos (BBNS).-
 
Pacientes con pequeñas várices sin signos de mayor riesgo tal vez tratados con NSBB para prevenir la progresión de várices y sangrado. Se necesitanmás estudios para confirmar su beneficio.
Pacientes con várices de tamaño mediano a grandes
-
 
Ya sea BBNS o ligadura de banda endoscópica (LBE) se recomienda para la prevención del primer sangrado por várices de várices medianas o grandes.-
 
La elección del tratamiento debe basarse en los recursos locales y conocimientos especializados, preferencia del paciente y características, efectossecundarios y contraindicaciones.-
 
Carvedilol es una alternativa prometedora que debe explorarse más.-
 
Terapia de derivación, escleroterapia endoscópica y mononitrato de isosorbide por sí sola no deben utilizarse en la profilaxis del primer sangrado porvárices.-
 
No hay datos suficientes para recomendar el uso de BBNS en combinación con isosorbida-5-mononitrato (ISMN), espironolactona o LBE para laprofilaxis primaria.
Pacientes con várices gástricas
-
 
A pesar de la ausencia de datos concretos sobre estudios profilácticos, pacientes con várices gástricas pueden tratarse con BBNS.
Función de medición de HVPG
-
 
En los centros donde están disponibles suficientes recursos y conocimientos especializados, las mediciones de HVPG deben utilizarse rutinariamentepara las indicaciones de pronósticos y terapéuticas.-
 
Ensayos controlados mediante tratamiento farmacológico en la profilaxis primaria deben incluir las mediciones HVPG.-
 
Una disminución en la HVPG de al menos u
n 20% desde la línea de base o ≤
12 mm Hg después de tratamiento crónico con NSBB es clínicamentepertinente en el marco de la profilaxis primaria.-
 
Aguda respuesta de HVPG a propranolol intravenosa puede utilizarse para identificar equipos de respuesta a los betabloqueantes, específicamenteuna disminución en la HVPG del 10% o a
12 mm Hg puede ser pertinente en esta configuración.
 Áreas que requieren mayor estudio
-
 
Estudios de evaluación de la utilización de carvedilol.
 
-
 
Estudios de evaluación de las opciones terapéuticas novelas.
Tratamiento de la hemorragia aguda de várices
Restitución del volumen de sangrado.-
 
El objetivo de reanimación es preservar la perfusión de los tejidos. Restitución de volumen debería iniciarse a restaurar y mantener la estabilidadhemodinámica.-
 
PRBC transfusión debe hacerse de manera conservadora a un nivel de hemoglobina de destino entre 7 y 8 g / dl., aunque la política de transfusión enpacientes individuales también debe considerar otros factores tales como comorbilidades, edad, condición hemodinámica y sangrado continuo.-
 
Sobre la base de datos actualmente disponibles, no pueden hacerse recomendaciones relativas al manejo de coagulopatía y trombocitopenia.-
 
TP/INR no es un indicador confiable de la situación de coagulación en pacientes con cirrosis.
Profilaxis antibiótica
-
 
Profilaxis antibiótica es una parte integral de la terapia para los pacientes con cirrosis presentando con hemorragia digestiva alta y debe ser instituidade admisión.-
 
Quinolonas orales se recomiendan para la mayoría de los pacientes.-
 
Ceftriaxona intravenosa debe considerarse en pacientes con cirrosis avanzada, en configuración de hospital con alta prevalencia de infeccionesbacterianas resistentes a quinolonas y en pacientes sobre la profilaxis de quinolona previa.
Prevención de la encefalopatía hepática
-
 
Sobre la base de datos actualmente disponibles, no pueden hacerse recomendaciones con respecto a la gestión y prevención de la encefalopatía enpacientes con cirrosis y hemorragia digestiva superior.
Evaluación de pronóstico
-
 
HVPG
20 mm Hg, Child-Pugh clase C y sangrado activo en endoscopia son las variables que se encuentra más consistentemente para predecir elfracaso del tratamiento de 5 días.-
 
Child-Pugh clase C, MELD score
18 y falta de control de sangrado o principios re sangrado son las variables que se encontró más consistentementepara predecir la mortalidad de 6 semanas.
Calendario de endoscopia
-
 
Los pacientes con hemorragia digestiva y características que sugieren cirrosis deberían tener una endoscopia superior tan pronto como sea posibledespués de la admisión (dentro de las 12 h).
Tratamiento farmacológico
-
 
En sangrado por várices sospechosos, deben iniciarse fármacos vasoactivos tan pronto como sea posible, antes de una endoscopia.-
 
Fármacos vasoactivos (terlipresina, somatostatina, octreotida, vapreotide) deben ser utilizados en combinación con la terapia endoscópica ycontinuada hasta 5 días.
Tratamiento endoscópico
-
 
Se recomienda la terapia endoscópica en cualquier paciente que presenta sangrado superior gastrointestinal documentado y en quien las váricesesofágicas son la causa del sangrado.-
 
Ligadura (LBE) es la forma recomendada de la terapia endoscópica para várices esofágicas con hemorragia aguda, aunque escleroterapia puedeutilizarse en la configuración aguda si ligadura es técnicamente difícil.-
 
La terapia endoscópica con tejido adhesivo (por ejemplo, N-butil-cianoacrilato) se recomienda para la hemorragia aguda de várices gástricas aisladas(VGA) y várices gastro-esofágicas tipo 2 (VGE2) que se extienden más allá del cardias.-
 
LBE o tejido adhesivo puede utilizarse en la hemorragia gastroesofágica de várices tipo 1 (GOV1).
Principio de colocación de TIPS
-
 
Una temprana TIPS dentro de 72 h (idealmente
24 h) deben considerarse en pacientes con alto riesgo de fracaso del tratamiento (por ejemplo,Child-Pugh clase C < 14 puntos o niño clase B con sangrado activo) después de la terapia farmacológica y endoscópica inicial.
Uso de taponamiento del balón
-
 
Taponamiento del balón sólo debe utilizarse en la hemorragia masiva como un temporal “puente” hasta que un tratamiento defini
tivo puede serinstituido (para un máximo de 24 h, preferiblemente en un centro de cuidados intensivos).
Uso de auto-expandibles los stents metálicos
-
 
Datos no controlados sugieren que auto expandible stents metálicos cubiertos de esófago puede ser una opción en várices esofágicas con sangradorefractario, aunque se necesita más evaluación.Manejo de fallos de tratamiento-
 
Sangrado persistente a pesar de combinación farmacológica y terapia endoscópica es mejor administrada por TIPS con stents cubiertos de PTFE.-
 
Resangrado durante los primeros 5 días puede ser gestionado por un segundo intento la terapia endoscópica. Si re sangrado es grave, cubierto dePTFE, TIPS es probablemente la mejor opción.
 Áreas que requieren mayor estudio
-
 
La necesidad de corrección de los trastornos de la coagulación. Influencia de coagulopatía y trombocitopenia en el resultado.-
 
Mejorar los modelos de pronósticos: mejor estratificación de riesgo para determinar el momento de la endoscopia inicial, la duración de la terapia dedrogas y el tipo de tratamiento.-
 
Tratamiento y prevención de HE.-
 
Mejor antibiótico.-
 
Papel de los stents esofágicos auto-expandible.-
 
Tratamiento de várices gástricas.-
 
Tratamiento de los pacientes pediátricos: no hay estudios que definan el mejor enfoque.-
 
Tratamiento de embarazo várices ectópicas sangrantes como várices duodenales.-
 
Papel de la eritromicina antes de endoscopia.
Prevención de resangrado
Tiempo para iniciar la profilaxis secundaria
-
 
Profilaxis secundaria debe iniciarse tan pronto como sea posible desde el día 6 del episodio índice várices.-
 
La hora de inicio de la profilaxis secundaria debería documentarse.
Pacientes con cirrosis

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