FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENUNJANG PENDIDIKAN

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

Tenggarong, .
Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan
untuk Program Sarjana (S1)

Nama

K e p a d a:
Yth. Bupati Kutai Kartanegara
Cq. Tim Pengelola Data Penerima bantuan Biaya
Penunjang Pendidikan pada Bagian Administrasi
Kesejahteraan Rakyat Setkab Kutai Kartanegara
TA.2011
DiTENGGARONG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

: ....................................................................................................

Tempat /tgl,Lahir

: ....................................................................................................

Alamat Rumah/Kost/Sewa, No. Telp

: ....................................................................................................

Univ./Akademik/Sek. Tinggi/Institut

: ....................................................................................................

Jurusan/Program Studi

: ....................................................................................................

Semester

: ...................................................................................................

NIM/NIRM

: ....................................................................................................

IP Terakhir / IPK ( Bagi T.A)

: ....................................................................................................

Pekerjaan

: ....................................................................................................

Nomor Hand Phone (HP)

: ....................................................................................................

No. Telp. Rumah

: ....................................................................................................

Nomor Rekening Bank

: Bank ............................................. Rek. No. .............................

Nama Ayah

: ....................................................................................................

Pekerjaan Ayah

: ....................................................................................................

Nama Ibu

: ....................................................................................................

Pekerjaan Ibu

: ....................................................................................................

Dengan ini mengajukan bantuan biaya pendidikan program Sarjana (S1) Pemerintah Kabupaten Kutai
Kartanegara Tahun Anggaran 2011, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan
kelengkapan persyaratan :
1. Surat keterangan Masih Aktif Kuliah Asli dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (1 lembar)
2. Foto copy KHS Semester II (Dua) sampai dengan semester VII (Delapan) program Sarana (/S1) IP Eksata
minimal 2,75 Ilmu Sosial 3,00 yang dilegalisir oleh Dekan, Ketua Jurusan DII (1 Lembar)
3. Surat dalam keadaan tidak dalam menerima /akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun
Anggaran 2011 yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut.
4. Foto copy legalitas ijin penyelenggaraan dari Dirjen Diknas RI dan Dirjen Binbaga Depag RI yang telah
dilegalisir oleh pengelola di setiap Perguruan Tinggi
5. Bagi Mahasiswa Tugas Akhir (T.A) melampirkan Surat Keterangan Bebas Teori, Ijin Penelitian, Judul Proposal
yang telah disetujui dan Transkip Nilai (1 Lembar)
6. Foto copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku dan disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (1
lembar)
7. Foto copy KTP Nasional yang telah diligalisir pihak kecamatan ( 1 Lembar)
8. Faoto copy Kartu Keluarga yang telah diligalisir pihak Kecamatan ( 1 Lembar )
9. Foto copy Buku Tabungan aktif / yang berlaku ( Bank Kaltim (BPD) Non Syariah), BRI dan BTN) atas nama
Pemohon (1 Lembar)
Demikin permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.
Pemohon

(
)
Catatan :
*) Program Sarjana (S1) menggunakan Map Hijau
*) Bantuan Biaya Penunjang Pendidikan Hanya diberikan Kepada Mahasiswa/I dari semester III-IX
(Program S1)

SURAT PERNYATAAN

Nama

: ...........................................................................

Tempat/Tanggal Lahir

: ...........................................................................

Alamt Rumah/Kost/Sewa,No. Telp./HP

: ...........................................................................

Univ./Institut/Sek .Tinggi/Akademi

: ...........................................................................

Jurusan/Program Studi

: ............................................................................

NIM

: ...........................................................................

IP Semester Terakhir /IPK (T.A)

: ...........................................................................

Nama Ayah

: ...........................................................................

Nama Ibu

: ...........................................................................

Alamat Ayah dan No.Telp./HP

: ...........................................................................

Alamat Ibu dan No.Telp/HP

: ...........................................................................

Pekerjaan Ayah

: ...........................................................................

Pekerjaan Ibu

: ...........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak sebagai penerima/ akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun 2011;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan
dan tekanan pihak manapuan serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
ketentuan/peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang
diterima,apabila tidak memenuhi /tidak sesuai dengan salah satu point tersebut diatas.
Tenggarong,
Mengetahui;
A.n. Rektor/Ketua/Direktur
Pembantu Rektor III,

..

Yang membuat pernyataan,