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actualizacion datos essalud

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Datos EsSalud
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Apellido PaternoApellido MaternoNombresDOMICILIO (sólo debe ser llenado por quienes se identifiquen con documentos de identificación diferentes al DNI).Cod. Nombre de la VíaCod.Nombre de la Zona
CÓNYUGECONCUBINA (O)
(Marcar con una "X", según corresponda)
Apellido PaternoApellido MaternoNombresDOMICILIO (consigne esta información sólo si el domicilio del cónyuge o concubina(o) es diferente al del TITULAR)Cod. Nombre de la VíaCod. Nombre de la ZonaApellido PaternoApellido MaternoNombresDOMICILIO (consigne esta información sólo si el domicilio del hijo es diferente al del TITULAR)Cod.Nombre de la VíaCod.Apellido PaternoApellido MaternoNombresDOMICILIO (consigne esta información sólo si el domicilio del hijo es diferente al del TITULAR)Cod. Nombre de la VíaCod.
HIJO 2HIJO 1
MesAñoNúmeroocumento e entcacn ver aaSexo
N°/KM/MZAINT/DPTO/LOTEREFERENCIAS
Cod. Doc.
DISTRITO
Fecha de Nacimiento
N° Certificado Médico
(de existir incapacidad)
PROVINCIA
Día
PROVINCIADISTRITODEPARTAMENTO
NúmeroCod. Doc.Documento de Identificación (ver Tabla
4
)SexoFecha de NacimientoDEPARTAMENTOPROVINCIADISTRITODíaMesAñoREFERENCIASNúmeroVIA (ver Tabla
2
)ZONA (ver Tabla
3
)DíaINT/DPTO/LOTEN°/KM/MZA
N° Certificado Médico
FICHA DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS
MesAñoCod. Doc.Documento de Identificación (ver Tabla
1
)Fecha de NacimientoSexo
N°/KM/MZAINT/DPTO/LOTE
SexoFecha de NacimientoNombre de la ZonaZONA (ver Tabla
3
)
TITULAR
VIA (ver Tabla
2
)REFERENCIASVIA (ver Tabla
2
)ZONA (ver Tabla
3
)MesAño
(de existir incapacidad)
VIA (ver Tabla
2
)ZONA (ver Tabla
3
)
DEPARTAMENTOPROVINCIADISTRITOREFERENCIASN°/KM/MZAINT/DPTO/LOTE
Documento de Identificación (ver Tabla
4
)
DEPARTAMENTO
Cod. Doc.NúmeroNombre de la ZonaDía
 
Teléfono PersonalTeléfono Personal
MFMFMFMF
 
Apellido PaternoApellido MaternoNombresDOMICILIO
(consigne esta información sólo si el domicilio del hijo es diferente al del TITULAR)
Cod. Nombre de la VíaCod.Apellido PaternoApellido MaternoNombresDOMICILIO
(consigne esta información sólo si el domicilio del hijo es diferente al del TITULAR)
Cod. Nombre de la VíaCod.APELLIDOS Y NOMBRES DEL TITULAR:
Cod.Cod.Cod.
0101
Cod.
010202010203030203040403040505040706060708070708080810090911101011111212
N° Certificado Médico
(de existir incapacidad)
Carné de FFAACarné de Extranjería
FIRMA
TABLAS ANEXAS
Nombre de la Zona
PROVINCIA
VIA (ver Tabla
2
)Fecha de Nacimiento
(de existir incapacidad)
N°/KM/MZAINT/DPTO/LOTEREFERENCIASDISTRITO
HIJO 3
HIJO 4
N°/KM/MZAINT/DPTO/LOTEREFERENCIAS
Documento de Identificación (ver Tabla
4
)Sexo
DEPARTAMENTO
ZONA (ver Tabla
3
)VIA (ver Tabla
2
)ZONA (ver Tabla
3
)
DEPARTAMENTOPROVINCIADISTRITO
Nombre de la ZonaDocumento de Identificación (ver Tabla
4
)SexoFecha de Nacimiento
N° Certificado Médico
DíaMesAñoCod. Doc.NúmeroNúmeroCod. Doc.DíaMesAño13
DOCUMENTO DE IDENTIDADVIA(titular)
TABLA 1
Descripción
L.E.O DNICarné de FFPP
* Cónyuge o concubina(o) e hijos.
DOCUMENTO DE IDENTIDAD(derechohabientes) *ZONA
L.E.O DNIGrupoCaserioFundoOtrosDoc. Prov. IdentidadDoc. Prov. IdentidadTrab.MenordeEdad-Interdicto.
TABLA 2
JirónCallePasajeAlamedaMalecónÓvaloPasaporte
TABLA 3TABLA 4
Avenida
Descripción
ParquePlazaCarreteraBlockOtros
Descripción
UrbanizaciónPueblo JovenUnidad VecinalConj. HabitacionalAsentamiento HumanoCooperativaResidencialZona IndustrialAutogeneradoPart.Nac - Ident.
Descripción
Carné de FFPPCarné de FFAACarné de ExtranjeríaPasaporte
 
MFMF
SEÑOR TRABAJADOR RECUERDE QUE:
1.- Esta ficha deberá ser entregada en las oficinas de su empleador.2.- Consigne sus datos (apellidos y nombres, fecha de nacimiento y número de documento de identidad) y los de susderechohabientes, tal y como se detallan en su documento de identificación.3.- En caso tuviera más de cuatro (4) hijos, favor emplear adicionalmente el anexo de este formulario.

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