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enrique gaviln
mdico de familia
www.polimedicado.com / enrique.gavilan@yahoo.es
qu es la desprescripcin? en qu consiste desprescribir? en qu se basa? cmo desprescribir? a quin? por quin? sirve esto para algo? qu riesgos / barreras / amenazas puede tener? casos prcticos y ejemplos
+
recortes
poda
tala
+
extirpacin
decoracin gtica
minimalismo
jubilaciones teraputicas
prescripcin
desprescripcin
+
proceso
de adaptacin del rgimen teraputico de un paciente: reduccin de dosis, sustitucin o eliminacin de unos frmacos tener en cuenta las evidencias cientficas disponibles, la funcionalidad fsica y social, la calidad de vida, la comorbilidad y las preferencias del paciente
debe
+
1. 2. 3. 4. 5.
revisar, revisar y revisar replantear plan teraputico quitar, reducir dosis, sustituir acordar con el paciente / cuidador seguimiento
Hardy JE, Hilmer SH. J Pharm Pract Research. 2011;41:146-51. Bain KT, et al. JAGS. 2008;56:1946-52. Woodward MC. J Pharm Pract Research. 2003;33:323-8.
+
revisar Ojo
con medicamentos de venta libre, no slidos, fitoterapia, etc. listados en las transiciones
conciliacin
asistenciales
congruencia
baja (58%)
Bikosky RM et al. JAGS. 2001;49:1353-7
+
revisar
indicacin (activa?, objetivos?, tiempo hasta beneficio?) grado de adherencia efectos adversos (presencia y
valorar
detectar
riesgo)
interacciones
medicamentomedicamento y medicamentoenfermedad
+
los
que ya no se usan
para enfermedades ya curadas o inactivas que causan efectos adversos que potencialmente pueden causar daos relevantes teraputicas viciosas
Woodward MC. J Pharm Pract Research. 2003;33:323-8
cascadas
+
criterios
Beers
Ejemplos:
-
digoxina a dosis de 1 comp de 0,25 mg/d en insuf. card. amitriptilina efectos anticolinrgicos y sedativosbenzodiacepinas larga vida media -riesgo cadas y sedacinFick DM, et al. Arch Intern Med. 2003;163:2716-24
+
criterios
STOPP-START
Ejemplos:
- -
tiazdicos si antecedentes de gota AINE si HTA descontrolada, insuf. renal o antecedentes hemorragia digestiva antimuscarnicos vesicales si antecedentes de demencia o glaucoma
Gallagher P, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46:72-83
+
explicar hablar,
e implicar
preferencias, adaptar
+
adherencia resaltar apoyar detectar
logros
+
polimedicacin
inadecuada como
problema
ausencia
criterios
preferencias
+
el
40 % ancianos institucionalizados y el 25% ambulatorios tiene al menos un frmaco inadecuado 20% >70 aos toman 5 o ms frmacos
el
dificultad
Wilcox SM, et al. JAMA. 1994;272:292-6. Rollason V, Vot N. Drugs Aging. 2003;20:817-32
N = 339. Edad > 80 aos Jyrkk et al. Drugs Aging. 2009; 26:1039-48
hay evidencias?
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
90-94
edad (aos)
Schoenmaker N, Van Gool WA. Lancet Neurol. 2004;3:627-30
Dependencia higiene: 1 punto Dependencia vestirse: de 1 a 3 puntos Enfermedad maligna: 2 puntos Insuf. Card. Congestiva: 3 puntos EPOC: 1 punto Insuf. Renal: 3 puntos
+
insuficiencia cardaca congestiva que requiera diurticos o IECA insuficiencia renal (creatinina srica > 1,5) enfermedad o proceso terminal o que recorte expectativa vida diagnstico clnico de demencia vivir en residencia asistidos (dependencia) incapacidad para permanecer de pie o andar clinicaltrials.gov/
N = 5804, 70-82 aos Shepherd J, et al. Lancet. 2002;360:162330. Mangin D, et al. BMJ. 2007;335:285-7
+
La falacia de la muerte burlada ha sido promulgada por los apstoles de los cambios en los estilos de vida. En su entusiasmo les ha faltado destacar que escapar de una muerte por infarto de miocardio permite la posibilidad de morir por cncer, ACV o enfermedad de Alzheimer
Mc Cormick JS, Skrabanek P. Lancet. 1984;2:1455-6
si
ocurre en pacientes jvenes: muerte rpida y sin sufrimiento si ocurre en ancianos: algo natural, es una buena forma de morir
Emslie C, et al. Coronary Health Care. 2001;5:25-32 Mangin D, et al. BMJ. 2007;335:285-7
+
ibandronato, etidronato
no hay estudios realizados en ese grupo de edad
alendronato
slo un estudio que incluye mujeres por encima de 80 aos: RRR 46% Fx. no vertebral, no end point (Pols 1999)
risedronato
- prevencin secundaria: RRR 81% Fx. vertebrales radiolgicas, no efecto en las no-vertebrales (Boonen 2004) - prevencin primaria bajo riesgo con osteoporosis: no reduccin Fx. cadera (McClung 2001)
zoledronato
- prevencin secundaria, 55% >75 aos: RRR 35% cualquier nueva fractura, no reduce Fx. cadera (Lyles 2007) - prevencin primaria, 37% > 75 aos: RRR 70% Fx. morfolgicas vertebrales y 41% Fx. cadera (Black 2007) Inderjeeth CA. Bone. 2009;44:744-51. Parikh S. J Am Geriatr Soc. 2009;57:32734. Chua WM. Ther Adv Chonic Dis. 20011;2:279-86
Se estima que la aplicacin de las guas de la NOF a la poblacin provocara poner tratamiento farmacolgico al 34% de los hombres blancos estadounidenses por encima de 65 aos y el 49% de los que estn en o por encima de 75 aos
Donaldson MG, et al. J Bone Mineral Res. 2010;25:150611
+
Informacin sobre pacientes mayores? Si Si Si No No Si Si Si Si Hipertensin Artrosis Osteoporosis EPOC Fibrilacin auricular Insuf. Cardaca crnica Angina Hipercolesterolemia Informacin sobre comorbilidad mltiple? Si No Si No No Si Si Si Si Informacin sobre personas mayores con comorbilidad mltiple? Si No Si No No Si No Si No
enfermedad
Diabetes mellitus
paciente hipottica de 79 aos, hipertensa, con EPOC, diabtica tipo 2, con osteoporosis y artrosis
+
Necesidad de ajustar o readaptar la medicacin
Deterioro cognitivo Capacidad balancear beneficio/riesgo Decisores filiares o sustitutivos Estudios cohortes, farmacovigilancia, Evitar efectos adversos Evitar polimedicacin Problemas generalizabilidad resultados ECA (sesgos seleccin excluyendo ancianos frgiles)
+
pacientes terminales: sntomas y cuidados personales (no dolor, no ansiedad, no disnea, aseo personal), preparacin para la muerte, mantenerse mentalmente alerta ancianos: deseabilidad de tomar medicamentos preventivos es poco sensible a beneficios pero muy sensible a efectos adversos reducir medicamentos no soluciona todos los problemas y preocupaciones de los ancianos
Steinhauser KE. JAMA. 2000; 284:2476-82. Fried TR. Arch Intern Med. 2011;171(10):923-8. Moen J. Patient Educ Couns. 2009;74:135-41
+
a
ms individualizable
ms tiempo
+
superan supera
la expectativa de vida de este paciente el tiempo que el medicamento tarda en alcanzar su beneficio? una pieza lgica en su tratamiento actual? Compara la indicacin y fines del medicamento con los objetivos del cuidado de este paciente
es
+
dado
un frmaco concreto inadecuado, revisar a todos los pacientes que lo tengan y actuar en consecuencia
ms factible
menos flexible
tala
+
dos
en
+
agente
externo: mayor objetividad, peor conocimiento real medio de cabecera: mayor aceptacin (confianza, longitudinalidad, accesibilidad, tiempos de atencin)
Moen J. Patient Educ Couns. 2009;74:135-41
profesional
derivacin a urgencias menor que grupo control mortalidad menor que grupo control (21% Vs 45%) no afecta calidad vida ni estado mental no efectos adversos relevantes
disminuye costes: 0,46 $ persona/da
Garfinkel D, et al. Isr Med Assoc J. 2007;9:430-4. Garfinkel D, Mangin D. Arch Intern Med. 2010;170:1648-54. Beer C, et al. Ther Adv Drug Safe. 2011;2:37-43
+
medicamento alfabloqueantes betabloqueantes nitratos benzodiacepinas anticolinrgicos antidepresivos antipsicticos digoxina efectos adversos cese hipertensin rebote taquicardia de rebote episodios angor mono, convulsiones ansiedad, vmitos, mareos agitacin, cefalea, disforia discinesia, agitacin recada fibrilacin auricular
+
Al final no saba qu era peor, si los efectos del abandono de las medicinas o la propia enfermedad Sigo tomando las medicinas aunque no creo que me hagan efecto, es slo que quiero evitar volver a tener problemas por dejar de tomarlas. Me tendr que aguantar con ellas
quitar o reducir gradualmente mejor en aquellos que tienen pocos medicamentos para un proceso concreto
cuando aparecen problemas)
seguimiento cercano al principio (que es puerta abierta decisiones compartidas e involucrar flexibilidad: ningn cambio es irreversible
Leydon GM. Fam Pract. 2007;24:570-5
+
barreras del propio sistema sanitario
prescripcin asociada a acto clnico sobremedicalizacin e inercia sobreteraputica no estamos programados para desprescribir falta de destrezas para cambiar actitudes
+
barreras en la relacin M-P
Leydon GM. Fam Pract. 2007;24:570-5. Hardy JE. J Pharm Pract Res. 2011;41:146-51
+
discriminacin paternalismo
por la edad
o asimetra en decisin (yo decido, luego te informo) los aspectos no farmacolgicos de la medicacin (contexto social y familiar, aspectos psicolgicos, funcionamiento sistema sanitario, expectativas, relacin M-P)
Barsky AJ. Arch Intern Med. 1983;143:1544-8
olvidar
+
lo primero, buscar alternativas sin medicamentos
buscar las causas de las causas wait and see pocos pero bien lo nuevo no siempre es bueno cambios, uno a uno efecto adversos, en el filo de la sospecha
anticipar posibles efectos adversos (in)formacin no sesgada reforzar adherencia resultados reales en salud, no intermedios quitar lo superfluo potenciar sana crtica en los pacientes
Schiff GD, et al. Principles of conservative prescribing. Arch Inter Med. 2011
FA permanente, hipertensin con mal control, episodios ACVA isqumicos transitorios, de HDB y de ICC hiperparatiroidismo, hipotiroidismo subclnico limitaciones fsicas por fractura hmero derecho, hipoacusia grave (colesteatoma), problemas visuales, incontinencia urinaria grave
demencia senil avanzada con dependencia muy alta a actividades instrumentales, alta para actividades bsicas
+
medicacin crnica activa
medicamento levotiroxina 25 mg digoxina 0,25 mg trazodona 100 mg omeprazol 20 mg ramipril 2,5 mg torasemida 10 mg acenocumarol 1 mg haloperidol gotas 2 mg/ml posologa 1/24 h 1/48 h 1/48 h 1/24h 1/24h 1/24h 1/24 h demanda
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superan
riesgos?
supera
la expectativa de vida de este paciente el tiempo que el medicamento tarda en alcanzar su beneficio? una pieza lgica en su tratamiento actual? Compara la indicacin y fines del medicamento con los objetivos del cuidado de este paciente
es
hiperuricemia, hiperlipemia, diabetes tipo 2 e hipertensin sin afectacin rganos diana, salvo enfermedad renal estadio III limitaciones fsicas por artrosis cadera, prtesis rodilla derecha con fractura periprotsica, degeneracin macular asociada edad, incontinencia urinaria grave
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superan
riesgos?
supera
la expectativa de vida de este paciente el tiempo que el medicamento tarda en alcanzar su beneficio? una pieza lgica en su tratamiento actual? Compara la indicacin y fines del medicamento con los objetivos del cuidado de este paciente
es
Es un arte de no poca importancia saber administrar bien los medicamentos; pero es un arte mucho mayor y de ms dificultosa adquisicin saber cundo suspender o siquiera omitirlos Philippe Pinel, Un tratado sobre la locura. 1806 +
Antonio Villafaina Rafa Bravo Sergio Minu Beatriz Gonzlez Marc Jamoulle y a todos vosotros