+

enrique gaviln
mdico de familia

VI jornadas uso adecuado

medicamentos Plasencia 3 nov 2011

responsable investigacin laboratorio del

polimedicado

www.polimedicado.com / enrique.gavilan@yahoo.es

qu es la desprescripcin? en qu consiste desprescribir? en qu se basa? cmo desprescribir? a quin? por quin? sirve esto para algo? qu riesgos / barreras / amenazas puede tener? casos prcticos y ejemplos

+ discontinuacin abandono / cese farmacotectoma de la polimedicacin a la oligofarmacia

+
recortes

poda

tala

+
extirpacin

decoracin gtica

minimalismo

jubilaciones teraputicas

diagnstico indicacin prescripcin dispensacin seguimiento desprescripcin

cadena del medicamento

prescripcin

desprescripcin

+
proceso

de adaptacin del rgimen teraputico de un paciente: reduccin de dosis, sustitucin o eliminacin de unos frmacos tener en cuenta las evidencias cientficas disponibles, la funcionalidad fsica y social, la calidad de vida, la comorbilidad y las preferencias del paciente

debe

+
1. 2. 3. 4. 5.

revisar, revisar y revisar replantear plan teraputico quitar, reducir dosis, sustituir acordar con el paciente / cuidador seguimiento

Hardy JE, Hilmer SH. J Pharm Pract Research. 2011;41:146-51. Bain KT, et al. JAGS. 2008;56:1946-52. Woodward MC. J Pharm Pract Research. 2003;33:323-8.

+
revisar Ojo

listado completo medicamentos

con medicamentos de venta libre, no slidos, fitoterapia, etc. listados en las transiciones

conciliacin

asistenciales
congruencia

con paciente: habitualmente

baja (58%)
Bikosky RM et al. JAGS. 2001;49:1353-7

Holmes H, et al. Arch Intern Med. 2006;166:605-9

+
revisar

indicacin (activa?, objetivos?, tiempo hasta beneficio?) grado de adherencia efectos adversos (presencia y

valorar

detectar

riesgo)

interacciones

medicamentomedicamento y medicamentoenfermedad

Hardy JE, Hilmer SH. J Pharm Pract Research. 2011;41:146-51

+
los

que ya no se usan

frmacos los los

para enfermedades ya curadas o inactivas que causan efectos adversos que potencialmente pueden causar daos relevantes teraputicas viciosas
Woodward MC. J Pharm Pract Research. 2003;33:323-8

cascadas

+
criterios

Beers

Ejemplos:
-

digoxina a dosis de 1 comp de 0,25 mg/d en insuf. card. amitriptilina efectos anticolinrgicos y sedativosbenzodiacepinas larga vida media -riesgo cadas y sedacinFick DM, et al. Arch Intern Med. 2003;163:2716-24

+
criterios

STOPP-START

Ejemplos:
- -

tiazdicos si antecedentes de gota AINE si HTA descontrolada, insuf. renal o antecedentes hemorragia digestiva antimuscarnicos vesicales si antecedentes de demencia o glaucoma
Gallagher P, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46:72-83

Maddison AR, et al. Prog Palliat Care. 2011;19:15-21

+
explicar hablar,

e implicar

y, sobre todo, escuchar expectativas, creencias

preferencias, adaptar

ritmo a posibilidades reales

+
adherencia resaltar apoyar detectar

logros

reaparicin sntomas o agravamiento procesos clnicos

+
polimedicacin

inadecuada como

problema
ausencia

evidencias cientficas para determinados frmacos ticos de pacientes

criterios

preferencias

+
el

40 % ancianos institucionalizados y el 25% ambulatorios tiene al menos un frmaco inadecuado 20% >70 aos toman 5 o ms frmacos

el

dificultad

adherencia, efectos adversos, interacciones, cadas, morbilidad, ingresos hospitalarios

Wilcox SM, et al. JAMA. 1994;272:292-6. Rollason V, Vot N. Drugs Aging. 2003;20:817-32

Fulton MM, Allen ER. J Am Acad Nurse Pract. 2005;17:123-31

N = 339. Edad > 80 aos Jyrkk et al. Drugs Aging. 2009; 26:1039-48

hay evidencias?

qu dicen los estudios? y las guas?

hay ancianos en los estudios?

Lee PY, et al. JAMA. 2001;286:708-13

Pacientes incluidos en ensayos %

30 20 10

Poblacin general con demencia

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

90-94

edad (aos)
Schoenmaker N, Van Gool WA. Lancet Neurol. 2004;3:627-30

RR = 0,82 (0,69-0,99) NNT = 46 (637- 24)

HYVET Study. Beckett NS, et al. NEJM. 2008;358:1887-98

Dependencia higiene: 1 punto Dependencia vestirse: de 1 a 3 puntos Enfermedad maligna: 2 puntos Insuf. Card. Congestiva: 3 puntos EPOC: 1 punto Insuf. Renal: 3 puntos

Carey EC et al. JAGS. 2008; 56:6875

+
insuficiencia cardaca congestiva que requiera diurticos o IECA insuficiencia renal (creatinina srica > 1,5) enfermedad o proceso terminal o que recorte expectativa vida diagnstico clnico de demencia vivir en residencia asistidos (dependencia) incapacidad para permanecer de pie o andar clinicaltrials.gov/

Van Bemmel T, et al. J Hypertens. 2006;24:287-92

Iyer S, et al. Drugs Aging. 2008;25:1021-31

Walma EP, et al. BMJ 1997;315:4648

N = 5804, 70-82 aos Shepherd J, et al. Lancet. 2002;360:162330. Mangin D, et al. BMJ. 2007;335:285-7

+
La falacia de la muerte burlada ha sido promulgada por los apstoles de los cambios en los estilos de vida. En su entusiasmo les ha faltado destacar que escapar de una muerte por infarto de miocardio permite la posibilidad de morir por cncer, ACV o enfermedad de Alzheimer
Mc Cormick JS, Skrabanek P. Lancet. 1984;2:1455-6

si

ocurre en pacientes jvenes: muerte rpida y sin sufrimiento si ocurre en ancianos: algo natural, es una buena forma de morir

Emslie C, et al. Coronary Health Care. 2001;5:25-32 Mangin D, et al. BMJ. 2007;335:285-7

+
ibandronato, etidronato
no hay estudios realizados en ese grupo de edad

alendronato
slo un estudio que incluye mujeres por encima de 80 aos: RRR 46% Fx. no vertebral, no end point (Pols 1999)

risedronato
- prevencin secundaria: RRR 81% Fx. vertebrales radiolgicas, no efecto en las no-vertebrales (Boonen 2004) - prevencin primaria bajo riesgo con osteoporosis: no reduccin Fx. cadera (McClung 2001)

zoledronato
- prevencin secundaria, 55% >75 aos: RRR 35% cualquier nueva fractura, no reduce Fx. cadera (Lyles 2007) - prevencin primaria, 37% > 75 aos: RRR 70% Fx. morfolgicas vertebrales y 41% Fx. cadera (Black 2007) Inderjeeth CA. Bone. 2009;44:744-51. Parikh S. J Am Geriatr Soc. 2009;57:32734. Chua WM. Ther Adv Chonic Dis. 20011;2:279-86

RR = 0,6 (0,40,9), p = 0,009

RR = 0,8 (0,61,2), p = 0,35

McClung MR, et al. NEJM 2001;344:33340

Se estima que la aplicacin de las guas de la NOF a la poblacin provocara poner tratamiento farmacolgico al 34% de los hombres blancos estadounidenses por encima de 65 aos y el 49% de los que estn en o por encima de 75 aos
Donaldson MG, et al. J Bone Mineral Res. 2010;25:150611

Black DM, et al. JAMA. 2006;296:2927-38

Lai SW, et al. Medicine. 2010;89:295-99

+
Informacin sobre pacientes mayores? Si Si Si No No Si Si Si Si Hipertensin Artrosis Osteoporosis EPOC Fibrilacin auricular Insuf. Cardaca crnica Angina Hipercolesterolemia Informacin sobre comorbilidad mltiple? Si No Si No No Si Si Si Si Informacin sobre personas mayores con comorbilidad mltiple? Si No Si No No Si No Si No

enfermedad

Diabetes mellitus

Boyd CM, et al. JAMA. 2005; 294:716-24

paciente hipottica de 79 aos, hipertensa, con EPOC, diabtica tipo 2, con osteoporosis y artrosis

Boyd CM, et al. JAMA. 2005; 294:716-24

+
Necesidad de ajustar o readaptar la medicacin

autonoma no maleficiencia beneficiencia justicia

Deterioro cognitivo Capacidad balancear beneficio/riesgo Decisores filiares o sustitutivos Estudios cohortes, farmacovigilancia, Evitar efectos adversos Evitar polimedicacin Problemas generalizabilidad resultados ECA (sesgos seleccin excluyendo ancianos frgiles)

Justicia social Justicia distributiva No caer en la discriminacin por edad

Le Couteur DG, et al. J Pharm Pract Res. 2010; 40: 148-52

+
pacientes terminales: sntomas y cuidados personales (no dolor, no ansiedad, no disnea, aseo personal), preparacin para la muerte, mantenerse mentalmente alerta ancianos: deseabilidad de tomar medicamentos preventivos es poco sensible a beneficios pero muy sensible a efectos adversos reducir medicamentos no soluciona todos los problemas y preocupaciones de los ancianos

Steinhauser KE. JAMA. 2000; 284:2476-82. Fried TR. Arch Intern Med. 2011;171(10):923-8. Moen J. Patient Educ Couns. 2009;74:135-41

+
a

un paciente concreto, reconsiderar su rgimen teraputico, desprescribiendo lo innecesario

poda

ms individualizable

ms tiempo

+
superan supera

los beneficios los riesgos?

la expectativa de vida de este paciente el tiempo que el medicamento tarda en alcanzar su beneficio? una pieza lgica en su tratamiento actual? Compara la indicacin y fines del medicamento con los objetivos del cuidado de este paciente

es

Garfinkel D, Mangin D. Arch Intern Med. 2010;170:1648-54

+
dado

un frmaco concreto inadecuado, revisar a todos los pacientes que lo tengan y actuar en consecuencia

ms factible
menos flexible

tala

+
dos

tipos de pacientes: terminales y frgiles terminales es ms habitual y aceptado

en

+
agente

externo: mayor objetividad, peor conocimiento real medio de cabecera: mayor aceptacin (confianza, longitudinalidad, accesibilidad, tiempos de atencin)
Moen J. Patient Educ Couns. 2009;74:135-41

profesional

reduccin medicamentos (media 0,5-2,8/paciente)

(12% Vs 30%)

derivacin a urgencias menor que grupo control mortalidad menor que grupo control (21% Vs 45%) no afecta calidad vida ni estado mental no efectos adversos relevantes
disminuye costes: 0,46 $ persona/da

no evaluacin ciega, sesgos seleccin

limitaciones: estudios pequeos, no bien aleatorizados,

Garfinkel D, et al. Isr Med Assoc J. 2007;9:430-4. Garfinkel D, Mangin D. Arch Intern Med. 2010;170:1648-54. Beer C, et al. Ther Adv Drug Safe. 2011;2:37-43

+
medicamento alfabloqueantes betabloqueantes nitratos benzodiacepinas anticolinrgicos antidepresivos antipsicticos digoxina efectos adversos cese hipertensin rebote taquicardia de rebote episodios angor mono, convulsiones ansiedad, vmitos, mareos agitacin, cefalea, disforia discinesia, agitacin recada fibrilacin auricular

Hardy JE, Hilmer SH. J Pharm Pract Res. 2011;41:146-51

+
Al final no saba qu era peor, si los efectos del abandono de las medicinas o la propia enfermedad Sigo tomando las medicinas aunque no creo que me hagan efecto, es slo que quiero evitar volver a tener problemas por dejar de tomarlas. Me tendr que aguantar con ellas

Leydon GM, et al. Fam Pract. 2007;24:570-5

quitar o reducir gradualmente mejor en aquellos que tienen pocos medicamentos para un proceso concreto
cuando aparecen problemas)

seguimiento cercano al principio (que es puerta abierta decisiones compartidas e involucrar flexibilidad: ningn cambio es irreversible
Leydon GM. Fam Pract. 2007;24:570-5

+
barreras del propio sistema sanitario

receta electrnica guas intervencionistas prescripcin inducida

barreras del mdico

prescripcin asociada a acto clnico sobremedicalizacin e inercia sobreteraputica no estamos programados para desprescribir falta de destrezas para cambiar actitudes

+
barreras en la relacin M-P

no discutir esta posibilidad con paciente/familia no tener en cuenta perspectiva paciente

barreras del paciente

lleg

la hora / percepcin de abandono

miedos, vivencias pasadas desagradables

Leydon GM. Fam Pract. 2007;24:570-5. Hardy JE. J Pharm Pract Res. 2011;41:146-51

+
discriminacin paternalismo

por la edad

o asimetra en decisin (yo decido, luego te informo) los aspectos no farmacolgicos de la medicacin (contexto social y familiar, aspectos psicolgicos, funcionamiento sistema sanitario, expectativas, relacin M-P)
Barsky AJ. Arch Intern Med. 1983;143:1544-8

olvidar

+
lo primero, buscar alternativas sin medicamentos

buscar las causas de las causas wait and see pocos pero bien lo nuevo no siempre es bueno cambios, uno a uno efecto adversos, en el filo de la sospecha

anticipar posibles efectos adversos (in)formacin no sesgada reforzar adherencia resultados reales en salud, no intermedios quitar lo superfluo potenciar sana crtica en los pacientes

Schiff GD, et al. Principles of conservative prescribing. Arch Inter Med. 2011

98 aos. No estudios. Campo

FA permanente, hipertensin con mal control, episodios ACVA isqumicos transitorios, de HDB y de ICC hiperparatiroidismo, hipotiroidismo subclnico limitaciones fsicas por fractura hmero derecho, hipoacusia grave (colesteatoma), problemas visuales, incontinencia urinaria grave

demencia senil avanzada con dependencia muy alta a actividades instrumentales, alta para actividades bsicas

vida cama-silln comunicacin compleja

+
medicacin crnica activa
medicamento levotiroxina 25 mg digoxina 0,25 mg trazodona 100 mg omeprazol 20 mg ramipril 2,5 mg torasemida 10 mg acenocumarol 1 mg haloperidol gotas 2 mg/ml posologa 1/24 h 1/48 h 1/48 h 1/24h 1/24h 1/24h 1/24 h demanda

+
superan

riesgos?

los beneficios los potenciales

supera

la expectativa de vida de este paciente el tiempo que el medicamento tarda en alcanzar su beneficio? una pieza lgica en su tratamiento actual? Compara la indicacin y fines del medicamento con los objetivos del cuidado de este paciente

es

90 aos. Estudios primarios. Ama de casa

hiperuricemia, hiperlipemia, diabetes tipo 2 e hipertensin sin afectacin rganos diana, salvo enfermedad renal estadio III limitaciones fsicas por artrosis cadera, prtesis rodilla derecha con fractura periprotsica, degeneracin macular asociada edad, incontinencia urinaria grave

dependencia moderada a actividades instrumentales, baja para actividades bsicas

medicacin crnica activa

medicamento trimetazidina 20 mg carbonato calcio 1500 mg/400 UI colecalciferol pantoprazol 20 mg ibandronato 150 mg valsartan 80 mg/ 12,5 mg hidroclorotiazida posologa 1/24 h 1/24 h 1/24h 1/mes 1/24 h

+
superan

riesgos?

los beneficios los potenciales

supera

la expectativa de vida de este paciente el tiempo que el medicamento tarda en alcanzar su beneficio? una pieza lgica en su tratamiento actual? Compara la indicacin y fines del medicamento con los objetivos del cuidado de este paciente

es

Es un arte de no poca importancia saber administrar bien los medicamentos; pero es un arte mucho mayor y de ms dificultosa adquisicin saber cundo suspender o siquiera omitirlos Philippe Pinel, Un tratado sobre la locura. 1806 +
Antonio Villafaina Rafa Bravo Sergio Minu Beatriz Gonzlez Marc Jamoulle y a todos vosotros