CASE REPORT SESSION

DELIRIUM

Preseptor : HM Zainie Hassan A.R, dr., SpKJ (K)

Disusun Oleh : Nor Izdihar binti Abd. Jalil 1301-1210-0195 Rubiatun Aduwiyah binti Ibrahim 1301-1206-0203

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RSUP DR HASAN SADIKIN BANDUNG 2011

I.

KETERANGAN UMUM

Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat : Tn. E.L : 25 tahun : Laki-laki : Bojangkoang, Bandung

Pendidikan terakhir: : STMA Perkerjaan Status Marital Agama : Karyawan Pabrik : Belum menikah : Islam

Tanggal Pemeriksaan : 14 September 2011

Penanggungjawab Pasien Heteroanamnesa diperoleh dari, Nama Umur Alamat : Ny S : 48 tahun : Kp Bojangkoang, Bandung

Hubungan dengan penderita : Ibu Kebenaran Anamnesa : Dapat dipercaya

II.

ANAMNESIS

A. Heteroanamnesa: Keluhan utama: Sering melamun1

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Sejak 2 bulan SMRS pasien diperhatikan sering melamun setelah 1. Autistik dimarahi oleh atasannya karena kesiangan masuk kerja. Pasien tampak 2. Afek tidak sesuai sedih, namun tidak menangis.2 Pasien masih bisa melakukan aktivitas ( Inappropriate) harian seperti mandi dan makan sendiri, tanpa dibantu. Keluhan disertai panas badan keesokan harinya dan pasien mengobati sendiri dengan Bodrex. Karena panas badan masih berlanjut, pasien akhirnya berobat ke dokter umum dan dikatakan menghidap deman thyphoid. Pasien diberi pengobatan dan disarankan untuk istirahat di rumah.

Setelah kondisi membaik, pasien masih sering melamun. Kegiatan sehari- 3.Hipersomnia hari juga berkurang berbanding sebelumnya dan pasien lebih suka tidur.3 Keluhan semakin bertambah berat sejak 2 minggu kebelakangan 4. Alogia

ini. Pasien diperhatikan lebih sering melamun, perilakunya berubah 5. Akinesia menjadi aneh serta kurang berbicara berbanding sebelumnya. Bicara pasien juga kadang kurang nyambung4 dan pasien lebih suka diam. Pasien hanya memberi respon jika ditanya dan responnya kurang. Pasien tidak bisa melakukan sesuatu tanpa dibantu oleh kedua ibu bapanya karena merasakan lemah anggota tubuh.5 Pasien makan disuapi dan harus dimandikan oleh ibunya. Pasien sering muntah jika diberikan makanan. Selain itu, pasien mempunyai keluhan nyeri kepala yang dirasakan berdenyut-denyut dan menyebar ke tengkuk. Ada keluhan sering demam yang hilang timbul dan kejang. Pasien juga sering ngompol dan BAB di tempat tanpa memberitahu kepada ibunya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya tidak ada. Pasien mempunyai riwayat tuberculosis (TB) sejak awal tahun 2011. Terdapat keluhan batuk lama, penurunan berat badan serta keringat malam. Pasien menerima pengobatan OAT selama 4 bulan. Pasien berhenti berobat karena sering mual dan muntah. Riwayat DM, hipertensi dan penyakit jantung tidak ada. Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan menggunakan obat-obat terlarang.

RIWAYAT KELUARGA Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama.

RIWAYAT HIDUP PENDERITA Masa dikandung dan sekitar persalinan

Tidak diketahui
Masa bayi

Tidak diketahui

Masa pra-sekolah

Tidak diketahui
Masa sekolah dan pra-pubertas

Tidak diketahui
Masa pubertas

Tidak diketahui
Masa dewasa Pendidikan terakhir pasien adalah STMA. Pasien berkerja sebagai karyawan pabrik Kahatex. Pasien belum menikah, namun sudah mempunyai pacar.

KEPRIBADIAN SEBELUM SAKIT Pasien adalah seorang yang pendiam dan tidak berkongsi masalah dengan orang lain.

III.

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital Keadaan Umum Tekanan darah Respirasi Keadaan Gizi Bentuk Tubuh : Tenang : 110/60 mmHg : 20 x/menit : Kurang : Tidak ada deformitas Kesadaran Nadi Suhu : Somnolen : 80 x/menit, regular, isi cukup : 36.9oC

Status Interna Kepala mm Leher Toraks : KGB tidak teraba pembesaran, JVP 5+2cm H2O : Bentuk dan gerak simetris Jantung Paru Abdomen Ekstremitas : Bunyi jantung S1-S2 normal, S3(-), S4(-), murmur(-) : Sonor, VF Ki=Ka VBS Ki=Ka : Datar, lembut, BU (+) normal, hepar dan lien tidak teraba : Normal 3 :Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, Pupil bulat, Isokor ODS 3

Neurologis

: Kaku kuduk (+), Laseque dan Kernig terbatas, Brudzinsky II (+) Parese nervus facialis (VII) sentral Tetraparese 4 4 2 2 Refleks fisiologis /, Patologis Babinski +/+, Primitif Palmomental +/+

Status Psikiatrikus Roman Muka Kesadaran Kontak / Rapport Orientasi : Bingung : Somnolen : Ada / Kurang adekuat : Tempat Waktu Orang Perhatian Persepsi : Kurang : Halusinasi Ilusi Ingatan : Masa kini Masa dulu Segera Pikiran Penilaian Emosi Dekorum : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Mood: Sulit dinilai Afek: Datar : Sopan santun Cara berpakaian Kebersihan Tingkah laku Bicara Tilikan : Sulit dinilai : Kurang : Kurang : (+), raba : (-) : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinila : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai

: Hipoaktif, tidak spontan : Tidak pontan, irrelevant : Sulit dinilai

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Lekosit Trombosit Ureum Kreatinin Gula Darah Sewaktu Natrium Kalium Pungsi Lumbar Warna Sel PMN Monosit Protein Glukosa Hasil 13.2 g/dl 37% 9600/mm3 300,600/mm3 15 mg/dL 0,51 mg/dL 143 mg/dL 128 mEq/L 3,4 mEq/L Kuning jernih, menetes cepat 458 10 90 535 25

Rontgen Thorak Kesan : Tidak ada kardiomegali Tidak ada TB paru aktif

V.

FOLLOW UP
Status Psikiatrikus Roman Muka Kesadaran Kontak / Rapport Orientasi Perhatian Persepsi Ingatan Pikiran Penilaian Emosi Mood Afek 15/9/2011 Bingung CM, kontak tidak adekuat +/ Kurang Kurang Kurang Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

Sulit dinilai Datar

Dekorum Tingkah laku Bicara Tilikan

Kurang Sulit dinilai Alogia Sulit dinilai

VI.

PATOMEKANISME a. PSIKODINAMIKA Faktor predisposisi Faktor presipitasi b. BIOLOGIK Faktor presipitasi

Sifat pasien - pendiam - tidak suka berkongsi masalah dengan orang lain

Dimarahi atasan di tempat kerja

TB Paru

Pengobatan Tidak tuntas Efek samping obat (INH)

STRESSOR

Penurunan sistem imun tubuh Penyebaran infeksi TB ekstrapulmonal MENINGITIS TB

Depresi

INH + pyridoxal-5phosphate INHpyridoxal hydrazones.

cofactor GABA synthetic pathway Overdose INH pyridoxal-5phosphatGABA synthesis

GAMBARAN KLINIS Memori , Emosi , Autisik, Alogia, Ataksia, Fungsi vegetative , Orientasi kurang, Halusinasi, Lemah badan, Nyeri kepala, Kejang, Perubahan perilaku.

Gangguan fungsi otak Kognitif, Motorik, Sensorik

GAMBARAN KLINIS irritability, euphoria, restlessness, insomnia, nyeri kepala, kejang, lethargi, drowsiness, depresi,labil, memori, gangguan sensorik dan motorik.

VII.

DIAGNOSIS Axis I Axis II Axis III Axis IV Axis V : Delirium akibat meningitis TB Grade II : Meningitis TB Grade II : Belum dapat ditentukan : Masalah psikososial (Dimarahi atasan di tempat kerja) : GAF 50-41

VIII. PENATALAKSANAAN (sesuai dengan diagnosis Meningitis TB) Umum : Bedrest Kateter & Infus NaCL Edukasi Diet tinggi kalori dan protein

Khusus : Dexamethasone Oral Anti Tuberculosis Kategori I

IX.

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : dubia ad bonam

GANGGUAN MENTAL ORGANIK

A. PENDAHULUAN

Gangguan otak organik didefinisikan sebagai gangguan dimana terdapat suatu patologi yang dapat diidentifikasi (contohnya tumor otak. penyakit cerebrovaskuler, intoksifikasi obat).1,2,3 Sedangkan gangguan fungsional adalah gangguan otak dimana tidak ada dasar organik yang dapat diterima secara umum (contohnya Skizofrenia. Depresi) Didalam DSM IV diputuskan bahwa perbedaan lama antara gangguan organik dan fungsional telah ketinggalan jaman dan dikeluarkan dari tata nama. Bagian yang disebut Gangguan Mental Organik dalam DSM III-R sekarang disebut sebagai Delirium, Demensia, Gangguan Amnestik Gangguan Kognitif lain, dan Gangguan Mental karena suatu kondisi medis umum yang tidak dapat diklasifikasikan di tempat lain.1 Menurut PPDGJ III gangguan mental organik meliputi berbagai gangguan jiwa yang dikelompokkan atas dasar penyebab yang lama dan dapat dibuktikan adanya penyakit, cedera atau ruda paksa otak, yang berakibat disfungsi otak Disfungsi ini dapat primer seperti pada penyakit, cedera, dan ruda paksa yang langsung atau diduga mengenai otak, atau sekunder, seperti pada gangguan dan penyakit sistemik yang menyerang otak sebagai salah satu dari beberapa organ atau sistem tubuh.4

B.

PENGGOLONGAN DIAGNOSIS GANGGUAN MENTAL ORGANIK

Menurut PPDGJ III, klasifikasi gangguan mental organik adalah sebagai berikut : 1. Demensia pada penyakit Alzheimer 2. Demensia Vaskular 3. Demensia pada penyakit lain yang diklasifikasikan di tempat lain (YDK) 4. Demensia YTT. 5. Sindrom amnestik organik bukan akibat alkohol dan zat psikoaktif lainnya 6. Delirium bukan akibat alkohol dan psikoaktif lain nya Delirium, tak bertumpang tindih dengan demensia Delirium, bertumpang tindih dengan demensia Delirium lainnya. DeliriumYTT.

7. Gangguan mental lainnya akibat kerusakan dan disfungsi otak dan penyakit fisik. 8. Gangguan keperibadian dan prilaku akibat penyakit, kerusakan dan fungsi otak 9. Gangguan mental organik atau simtomatik YTT

C.

DELIRIUM

DEFINISI Delirium adalah suatu sindrom dengan gejala pokok adanya gangguan kesadaran yang biasanya tampak dalam bentuk hambatan pada fungsi kognitif.1,3

ETIOLOGI Delirium mempunyai berbagai macam penyebab. Penyebab utama dapat berasal dari penyakit susunan saraf pusat seperti ( sebagai contoh epilepsi ), penyakit sistemik, dan intoksikasi atau reaksi.3 putus obat maupun zat toksik. Penyebab delirium terbanyak terletak di luar sistem pusat, misalnya gagal ginjal dan hati. Neurotransmiter yang dianggap berperan adalah asetilkolin, serotonin, serta glutamat Area yang terutama terkena adalah formasio retikularis.1

Penyebab Delirium: a. Penyakit intrakranial 1. Epilepsi atau keadaan pasca kejang 2. Trauma otak (terutama gegar otak) 3. Infeksi (meningitis.ensetalitis). 4. Neoplasma. 5. Gangguan vaskular

b. Penyebab ekstrakranial 1. Obat-obatan (di telan atau putus), Obat antikolinergik Antikonvulsan Obat antihipertensi Obat antiparkinson. Obat antipsikotik Cimetidine 9

Klonidine Disulfiram Insulin Opiat Sedatif(termasuk alkohol) dan hipnotik Steroid.

2. Racun Karbon monoksida Logam berat Racun industri lain

3. Disfungsi endokrin (hipofungsi atau hiperfungsi) Hipofisis Pankreas Adrenal Paratiroid Tiroid

4. Penyakit organ nonendokrin. Hati (ensefalopati hepatik) Ginjal dan saluran kemih (ensefalopati uremik) Paru-paru (narkosis karbon dioksida, hipoksia) Sistem kardiovaskular (gagal jantung, aritmia, hipotensi). Penyakit defisiensi (defisiensi tiamin, asam nikotinik, B12 atau asain folat) Infeksi sistemik dengan demam dan sepsis. Ketidakseimbangan elektrolit dengan penvebab apapun Keadaan pasca operatif Trauma (kepala atau seluruh tubuh) Karbohidrat: hipoglikemi.1,3,4

FAKTOR PREDISPOSISI

Usia 10

Kerusakan otak Riwayatdelirium Ketergantungan alkohol Diabetes Kanker Gangguan panca indera Malnutrisi.3

DIAGNOSIS Kriteria Diagiostik untuk Delirium Karena Kondisi Medis Umum: Gangguan kesadaran (yaitu, penurunan kejernihan kesadaran terhadap lingkungan) dengan penurunan kemampuan untuk memusatkan, mempertahankan, atau mengalihkan perhatian. Gangguan timbul setelah suatu periode waktu yang singkat (biasanya beberapa jam sampai hari dan cenderung berfluktuasi selama perjalanan hari. Perubahan kognisi (seperti defisit daya ingat disorientasi, gangguan bahasa) atau perkembangan gangguan persepsi yang tidak lebih baik diterangkan demensia yang telah ada sebelumnya, yang telah ditegakkan, atau yang sedang timbul. Terdapat bukti-bukti dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan Iaboratorium bahwa gangguan adalah disebabkan oleh akibat fisiologis langsung dan kondisi medis umum.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM a. Kimia darah (termasuk elektrolit, indeks ginjal dan hati, dan glukosa) b. Hitung darah lengkap (CBC) dengan defensial sel darah putih c. Tes fungsi tiroid d. Tes serologis untuk sifilis e. Tes antibodi HIV (human Immunodeficiency virus) f Urinalisa f. Elektrokardiogram (EKG) g. Elektroensefalogram (EEG) h. Sinar X dada i. Skrining obat dalam darah dan urin j. Tes tambahan jika diindikasikan :

11

o Kultur darah, urin, dan cairan serebrospinalis o Konsentrasi B 12, asam folat o Pencitraan otak dengan tomografi komputer (CT) atau pencitraan resonansi magnetik (MRI) o Pungsi lumbal dan pemetiksaan cairan serebrospinalis

GAMBARAN KLINIS 1. Kesadaran (Arousal) Dua pola umum: o Hiperaktivitas o Berhubungan dengan putus zat o Dapat disertai dengan tanda otonomik, seperti kemerahan kulit, pucat, berkeringat, takikardia, pupil berdilatasi, mual, muntah, dan hipertermia b. Penurunan kesiagaan. o Gejala hipoaktif o Kadang-kadang diklasifikasikan sebagai depresi, katatonik atau mengalami demensia.1

a. Peningkatan kesiagaan

2. Orientasi Orientasi terhadap waktu, tempat dan orang Orientasi terhadap waktu seringkali hilang Orientasi terhadap tempat dan kemampuan untuk mengenali orang lain mungkin juga terganggu pada kasus yang berat Pasien delirium jarang kehilangan orientasi terhadap dirinya sendiri

3. Bahasa dan Kognisi Kelainan dapat berupa: o Bicara yang melantur o tidak relevan, atau membingungkan (inkoheren) o gangguan kemampuan untuk mengerti pembicaraan o Gangguan fungsi ingatan dan kognitif umum:

12

Kemampuan untuk menyusun, mempertahankan dan mengingat kenangan Gangguan kemampuan memecahkan masalah

4. Persepsi Ketidak mampuan umum untuk membedakan stimuli sensorik dan untuk mengintegrasikan persepsi sekarang dengan pengalaman masa lalu Halusinasi paling sering adalah visual atau auditoris walaupun halusinasi dapat taktil atau olfaktoris. Ilusi visual dan auditoris adalah sering pada delirium.

5. Suasana Perasaan Gejala yang paling sering adalah kemarahan, kegusaran, dan rasa takut yang tidak beralasan. Kelainan suasana perasaan lain adalah apati, depresi, dan euforia.

6. Gejala Penyerta : Gangguan tidur-bangun Seringkali keseluruhan siklus tidur-bangun pasien dengan delirium semata mata terbalik. Pasien seringkali mengalami eksaserbasi gejala delirium tepat sebelum tidur, situasi klinis yang dikenal luas sebagai sundowning.1

7. Gejala neurologis Disfagia Tremor Asteriksis Inkoordinasi Inkontinensia urin.

DIAGNOSIS BANDING a. Demensia b. Psikosis atau Depresi

13

PENGOBATAN Tujuan utama: Mengobati gangguan dasar yang menyebabkan delirium. Tujuan pengobatan lainnya: Memberikan bantuan fisik, sensorik, dan lingkungan. Dua gejala utama yang mungkin memerlukan pengobatan farmakologis adalah: a. Psikosis o Obat yang terpilih untuk psikosis adalah haloperidol (Haldol), suatu obat antipsikotik golongan butirofenon, dosis awal antara 2 10 mg IM, diulang dalam satu jam jika pasien tetap teragitasi, segera setelah pasien tenang, medikasi oral dalam cairan konsentrat atau bentuk tablet dapat dimulai, dosis oral +I,5 kali lebih tinggi dibandingkan dosis parenteral Dosis harian efektif total haloperidol 5 50 mg untuk sebagian besar pasien delirium. Droperidol (Inapsine) adalah suatu butirofenon yang tersedia sebagai suatu formula intravena alternatif monitoring EKG sangat penting pada pengobatan ini b. Insomnia o Insomnia diobati dengan golongan benzodiazepin dengan waktu paruh pendek, contohnva. hidroksizine (vistaril) dosis 25 100 mg.

PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS Onset delirium biasanya mendadak, gejala prodromal (kegelisahan dan ketakutan) dapat terjadi pada hari sebelum onset gejala yang jelas. Gejala delirium biasanya berlangsung selama faktor penyebab yang relevan ditemukan, walaupun delirium biasanya berlangsung kurang dari I minggu setelah menghilangnya faktor penyebab, gejala delirium menghilang dalam periode 3 7 hari, walaupun beberapa gejala mungkin memerlukan waktu 2 minggu untuk menghilang secara lengkap. Semakin lanjut usia pasien dan semakin lama pasien mengalami delirium, semakin lama waktu yang diperlukan bagi delirium untuk menghilang.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan.H.I, Sadock. B.J, Sinopsis Psikiatri : Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis, Edisi ketujuh, Jilid satu 2. Ingram.I.M, Timbury.G.C, Mowbray.R.M, Catatan Kuliah Psikiatri, Edisi keenam, cetakan ke dua, Penerbit Buku kedokteran. 3. Diagnosis Gangguan Jiwa, rujukan ringkas dari PPDGJ-III, editor Dr, Rusdi Maslim.1993. 4. http://emedicine.medscape.com/article/815298-overview 5. http://www.springerlink.com/content/r212089321657050/ 6. http://www.rxmed.com/b.main/b2.pharmaceutical/b2.1.monographs/CPS%20Monographs/CPS-%20(General%20Monographs-%20I)/ISONIAZID.html

7. http://chestjournal.chestpubs.org/content/62/1/71.full.pdf 8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9762376

15