SOPORTE BSICO DE VIDA

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Cdigo Azul y Reanimacin Cardiopulmonar Bsica Adultos y Nios

SOPORTE BSICO DE VIDA

Cdigo Azul y Reanimacin Cariopulmonar Bsica Adultos y Nios Hospital Pablo Tobn Uribe Medelln - Colombia Reservados todos los derechos Marzo 2010 Prohibida la reproduccin total o parcial de esta cartilla, por cualquier medio. Editor: Hospital Pablo Tobn Uribe Diagramacin e impresin: Editorial Clave Autores: Marisol Zuluaga Giraldo Mayla Andrea Perdomo Amar Mnica Cecilia lvarez Seplveda Mnica Mara Parra Jaramillo Diego Alejandro Muoz Rincn Ilustraciones: Alejandro Eusse Editorial Clave Fotografa: Catalina Palacio Ortiz

Calle 78B No. 69-240 Telfono (4) 445 90 00 / Fax (4) 441 14 40 E-mail: hptu@hptu.org.co Sitio Web www.hptu.org.co

ndice

Cdigo Azul y Reanimacin Cardiopulmonar Bsica

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Reanimacin Cardiopulmonar Bsica en Nios

Reanimacin Cardiopulmonar Bsica en Adultos

Lecturas Recomendadas

Cdigo Azul y Reanimacin Cardiopulmonar Bsico

El manejo de pacientes que se encuentran en estado crtico y/o en Paro Cardiorrespiratorio constituye un gran reto para el cuerpo mdico y exige medidas teraputicas urgentes y efectivas. Dado que los primeros segundos que transcurren desde que se identifican estos tipos de emergencias son los ms valiosos para poder reestablecer adecuadamente la funcin cardiorrespiratoria normal; nosotros debemos orientar toda nuestra atencin como personal de la salud en el inicio de un manejo teraputico rpido, ordenado y efectivo. Con tal fin se ha diseado el Cdigo Azul, que es la activacin del sistema de emergencias y la atencin de este tipo de pacientes por parte de un cuerpo mdico calificado y capacitado, con funciones previamente establecidas en el proceso de Reanimacin Cardiopulmonar para realizar un manejo ms rpido y coordinado, que se traduce en un mayor xito de retorno a las funciones cardiovasculares previas y reduce la morbmortalidad tanto a corto como a largo plazo.

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El Cdigo Azul, es la activacin del sistema de emergencias

Situaciones que ameritan la activacin del Cdigo Azul 1. Paciente que no responde al llamado. 2. Paro respiratorio (ausencia de respiracin) . 3. Paro cardiorrespiratorio: ausencia de respiracin y pulso o signos indirectos de circulacin (no tose, no se mueve, no respira). 4. Obstruccin de la va area.

Activacin del Cdigo Azul

1. Cercirese que el paciente no responde al llamado. 2. Marque la extensin #90 del telfono ms cercano y diga: Cdigo Azul definiendo lugar de ocurrencia del evento, (servicio o habitacin), repita una vez. Ejemplo: "Cdigo Azul en habitacin 650 y repita" Cdigo Azul en ayudas diagnsticas sur y repita Si el paciente es un nio se debe activar as: Cdigo Azul PEDITRICO en radiologa y repita" 3. Cuelgue el telfono. 4. Inicie maniobras de reanimacin bsicas Siempre que se active un CDIGO AZUL PEDITRICO por fuera de las reas de pediatra debe asistir el personal asignado del rea y adems el pediatra de turno de urgencias tanto en el da como en la noche.

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Introduccin

Reanimacin Cardiopulmonar Bsica en Nios

La sobrevida funcional de las emergencias cardiorrespiratorias en la poblacin adulta y peditrica depende de la atencin oportuna y apropiada de medidas de soporte bsico y avanzado. Para el logro de este objetivo la Asociacin Americana del Corazn ha propuesto una serie de pasos fundamentales llamada la cadena de supervivencia, la cual es diferente en adultos y nios. El seguimiento ordenado de estos eslabones ha demostrado obtener mejores resultados en ambas poblaciones. Para efecto de la Reanimacin Cardiopulmonar, se considera adulto toda persona mayor de 8 aos, recin nacido al nio en sus primeras horas de vida, lactante a todos los pacientes menores de 1 ao y nios(escolares) aquellos de 1 a 8 aos de edad. En los adultos, la mayora de los paros cardiorrespiratorios sbitos no traumticos son de origen cardaco. El ritmo ms frecuente es la Fibrilacin Ventricular o la Taquicardia Ventricular sin pulso. Para estas vctimas el tiempo, desde el colapso hasta el momento de la desfibrilacin es el principal determinante de sobrevida, disminuyendo 7-10 % por cada minuto de retraso.

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La sobrevida de un nio, despus de un paro cardiorrespiratorio, flucta entre 3-17% y los que sobreviven generalmente presentan trastornos neurolgicos severos.

Por lo tanto la cadena de supervivencia del paciente adulto, se inicia con la activacin temprana del cdigo azul y la desfibrilacin precoz. Los eslabones de la cadena de supervivencia en el paciente adulto son:

Activacin Cdigo Azul

RCP Bsica

Desfibrilacin Precoz

RCP Avanzada

? del Cdigo Azul. Activacin ? Reanimacin Cardiopulmonar Bsica temprana. ? Desfibrilacin precoz. ? de vida avanzado temprano Soporte

En contraste con los adultos, en los nios la mayora de los paros cardacos no son de origen cardaco, ni se presentan como un evento sbito. Este estado es el resultado final de la progresin de hipoxemia e hipercapnia a paro respiratorio y bradicardia, que desencadena, en ltima instancia, el paro cardaco en asistolia. La fibrilacin ventricular y la Taquicardia ventricular sin pulso se presentan en menos de 15% en la

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poblacin peditrica y generalmente en pacientes con factores de riesgo como enfermedad cardaca congnita, miocarditis e intoxicacin por drogas o txicos. La sobrevida de un nio, despus de un paro cardiorrespiratorio, flucta entre 3-17% y los que logran sobrevivir generalmente presentan trastornos neurolgicos severos. Sin embargo el pronstico es ms favorable cuando el paro es nicamente respiratorio, caso en el cual la sobrevida con funcin neurolgica intacta es mayor del 50%. Por esta razn es necesario identificar los pacientes con problemas ventilatorios y proporcionar un tratamiento efectivo para prevenir el paro cardaco.
La cadena de supervivencia

La instauracin rpida y efectiva de las ventilaciones de rescate y las compresiones torcicas han demostrado aumentar el retorno a la circulacin espontnea y la sobrevida de los pacientes peditricos con funcin neurolgica intacta. Por lo tanto, la cadena de supervivencia en los nios, prioriza la prevencin y la reanimacin bsica temprana antes de activar el sistema mdico de emergencias (Cdigo Azul). Esto es vlido en el caso de un solo reanimador; cuando hay varios reanimadores los pasos de la cadena de supervivencia se realizan simultneamente, un reanimador inicia la reanimacin bsica mientras que el otro activa el Cdigo Azul.

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La cadena de supervivencia en los nios, prioriza la prevencin y la reanimacin bsica temprana antes de activar el sistema mdico de emergencias (Cdigo Azul).

La diferencia en las cadenas de supervivencia en los adultos y en los nios se refleja nuevamente en los conceptos, llamar primero y llamar rpido. En adultos se prioriza el llamar primero- activar el Cdigo Azul antes de iniciar cualquier maniobra de reanimacin. Esta accin es apropiada para el colapso sbito pues generalmente su causa es una fibrilacin o una taquicardia ventricular sin pulso y con esto se asegura la llegada temprana de un desfibrilador al sitio de la emergencia. En el nio el primer paso es dar reanimacin bsica durante 2 minutos antes de activar el Cdigo Azul, llamar rpido es generalmente apropiado para los lactantes y nios quienes tpicamente desarrollan paro cardaco secundario a problemas de origen respiratorio. Se debe activar primero el Cdigo Azul en: ? Nios menores de 8 aos con colapso sbito y antecedente de enfermedad cardaca. ? Nios mayores de 8 aos. ? Adultos. Se deben iniciar maniobras de Reanimacin Cardiopulmonar bsica antes de activar el Cdigo Azul en: ? Nios menores de 1 ao. ? 1a 8 aos. Nios de ? adultos con trauma, ahogamiento o intoxicacin. Pacientes

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Eslabones de la cadena de supervivencia peditrica

Prevencin

RCP bsica Temprana

Activacin Cdigo Azul

RCP Avanzada

Prevencin:
Se utiliza el trmino lesin y no accidente, porque la lesin es prevenible mientras que el trmino accidente significa que nada se pudo hacer para evitarlo. En general, la mayora de las lesiones en pediatra son prevenibles; desafortunadamente son manejadas por personas con pobre entrenamiento en reanimacin. En el paro cardaco extrahospitalario, el Sndrome de Muerte Sbita del Lactante es la causa ms comn de muerte en los nios menores de 6 meses. Su incidencia ha disminuido a nivel mundial por las campaas de educacin masiva a los padres de familia para que acuesten a sus hijos a dormir en posicin supina (boca arriba) o lateral y no en prono (boca abajo), esta posicin se ha asociado a un mayor riesgo de sndrome de muerte sbita del lactante. Otros factores de riesgo involucrados son: bajo nivel socioeconmico, el sexo masculino, los

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En el paro cardaco extrahospitalario, el sndrome de muerte sbita del lactante es la causa ms comn de muerte en los nios menores de 6 meses.

hijos de madres fumadoras o drogadictas, el bajo peso al nacer y los meses de invierno. El trauma es la principal causa de muerte en nios mayores de 6 meses hasta los 14 aos; dentro de este grupo los accidentes de trnsito constituyen la causa ms frecuente de trauma; los factores contribuyentes son: la falta de uso de sillas especiales para nios segn la edad y el peso; los conductores adolescentes inexpertos y el abuso de alcohol. El uso apropiado de cinturones de seguridad y sillas especiales, previene las lesiones graves entre 65-75% y la muerte entre 4555% en menores de 4 aos.

Otras lesiones prevenibles son los accidentes de trnsito como peatn, los accidentes en bicicleta, la obstruccin por cuerpo extrao, la sumersin, las quemaduras y las heridas por arma de fuego. Todos los nios, deben usar siempre casco para montar en bicicleta y no deben jugar con objetos pequeos porque aumenta el riesgo de obstruccin de la va area por cuerpo extrao. Todo nio mayor de 5 aos debe aprender a nadar, estar bajo la vigilancia de un adulto. No se deben tener armas de fuego en la casa ya que aumenta la incidencia de suicidio y homicidio.

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En el mbito hospitalario las causas ms comunes de paro cardiaco son: sepsis, falla respiratoria, toxicidad por drogas, trastornos metablicos y arritmias. Como el resultado final del paro cardiorrespiratorio, es pobre y representa el evento terminal de la progresin de una falla respiratoria o shock, es importante reconocer los pacientes en riesgo para hacer una intervencin adecuada y prevenirlo. El paro cardiorrespiratorio se caracteriza por:
? de respuesta. Ausencia ? de respiracin. Ausencia ? de pulso. Ausencia

Reanimacin Cardiopulmonar bsica temprana

La reanimacin bsica describe una serie de pasos que se realizan de forma secuencial mediante la aplicacin de maniobras de ventilacin y compresin torcica durante ciclos intermitentes con el fin de reestablecer la circulacin espontnea. Estas maniobras se basan en el ABCD primario A. Va area B. Respiracin C. Circulacin D. Desfibrilacin

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Si al estimular suavemente, el nio no responde y usted es el nico reanimador grite pidiendo ayuda y preprese para iniciar la reanimacin cardiopulmonar bsica.

Verificar ? respuesta. Lo primero que se verifica es el nivel de respuesta del paciente. Si al estimular suavemente, el nio no responde y usted es el nico reanimador, grite pidiendo ayuda y preprese para iniciar la reanimacin cardiopulmonar bsica. Si no obtiene ayuda usted debe activar el Cdigo Azul despus de 2 minutos de reanimacin bsica. Si usted se encuentra con otro reanimador pdale que active el Cdigo Azul . A. Va area. Se abre, se permeabiliza y se estabiliza la va area con la maniobra extensin o inclinacin de la cabeza hacia atrs y elevacin del mentn (Fig. 1), debido a que la lengua es la causa ms comn de obstruccin de la va area en una vctima inconsciente. Frente a un paciente con sospecha de trauma cervical se debe hacer la maniobra de traccin mandibular que consiste en protruir el maxilar inferior con la cabeza en posicin neutra (Fig 2).

Fig 1. Extensin de la cabeza/elevacin del mentn

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Fig. 2 Maniobra de traccin mandibular

B. Respiracin. La presencia o no de respiracin espontnea se verifica con la sigla MES: Mire, Escuche y Sienta. (Coloque el odo cerca de la boca y nariz de la vctima) (Fig. 3).
?el trax se expande Mire si ? si hay salida de aire Escuche

durante la espiracin ? flujo de aire. Sienta el Esta evaluacin no debe tardar ms de 10 segundos.

MES

Fig. 3 Evaluacin de la respiracin (MES)

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La ventilacin con bolsa-mscara hace parte del soporte bsico.

La presencia de respiraciones agonales no se consideran respiraciones efectivas. Si el paciente respira adecuadamente y no hay evidencia de trauma, coloque al paciente en posicin de recuperacin y monitorelo constantemente (Fig. 4). Si hay trauma craneoenceflico o cervical, mantenga el paciente en posicin decbito supino (acostado boca arriba).

Fig. 4 Posicin de recuperacin

Si no hay respiracin espontnea o sta es inadecuada, se dan dos ventilaciones de rescate con expansin torcica visible utilizando bolsa-mscara y si sta no est disponible se dan con

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boca a boca en el nio mayor (1-8 aos). Siempre, el reanimador debe usar medidas protectoras como el uso de guantes y mascarillas de bolsillo (Fig. 5). Si no hay expansin torcica adecuada, se debe reposicionar la cabeza, hacer mejor sello de la mscara y volver a intentar. La ventilacin con bolsa-mscara hace parte del soporte bsico. Se debe usar nicamente la presin necesaria para que haya una expansin torcica visible. La bolsa debe tener un volumen mnimo de 450-500 cc. y tener oxgeno suplementario a 10-15 L/min.

Fig. 5 Ventilacin bolsa-mscara con dos reanimadores

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Una vez la va area est asegurada, las compresiones y las ventilaciones pueden ser asincrnicas.

C. Circulacin. Despus de las dos ventilaciones de rescate debe buscarse la presencia de pulso braquial en el lactante menor de 1 ao (Fig. 6) y carotdeo en los nios de 1-8 (Fig. 7) aos en un tiempo menor de 10 segundos. Simultneamente se evalan otros signos indirectos de circulacin como respiracin, tos o movimiento.

Fig. 6 Palpacin de pulso braquial en lactantes menores de 1 ao

Fig. 7 Palpacin de pulso carotdeo en nios de 1-8 aos

Si no hay pulso ni signos de circulacin o la frecuencia cardaca es menor de 60 latidos por minuto en un lactante o nio con signos de hipoperfusin sistmica, se deben iniciar las compresiones torcicas, las cuales deben ser rtmicas y seriadas, con el fin de mantener el flujo sanguneo a rganos vitales como corazn, pulmn y cerebro. Para las compresiones torcicas se debe comprimir la mitad inferior del esternn con una profundidad de 1/3-1/2 del

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dimetro anteroposterior del trax a una frecuencia de mnimo 100 por minuto. Asegrese de no comprimir el apndice xifoides. Compresin Torcica en los lactantes (menores de 1 ao) ? Existen dos tcnicas: Tcnica con dos manos (Fig. 8) y tcnica con dos dedos (Fig. 9). Tcnica con dos manos

Fig. 8 Tcnica de compresin torcica con dos manos

Es la tcnica de eleccin cuando hay dos reanimadores del rea de la salud. Pasos: Un primer ? reanimador se encarga del manejo de la va area y la ventilacin con bolsa-mscara.

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La Compresin Torcica en los nios de 1-8 aos se hace con una o dos manos.

El segundo reanimador coloca sus manos alrededor del ? trax del paciente y los dedos pulgares en la 1/2 inferior del esternn aproximadamente 1 travs de dedo por debajo de la lnea intermamaria. Luego se ? comprime el esternn a una frecuencia de 100 por minuto con un tiempo igual para la fase de compresin y relajacin. Se contina con compresiones torcicas y ventilaciones con ? una relacin de 15:2 (con dos reanimadores) haciendo una pausa despus de las compresiones para dar la ventilacin. Una vez la va area est asegurada, las compresiones y las ventilaciones pueden ser asincrnicas. Tcnica con dos dedos

Fig. 9 Tcnica con dos dedos

Es la tcnica de eleccin cuando hay un solo reanimador.

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Se colocan los dos dedos medios de una mano en la 1/2 inferior del esternn aproximadamente un travs de dedo por debajo de la lnea intermamaria. Luego se siguen los dems pasos descritos anteriormente. Realizando las compresiones torcicas y ventilaciones con una relacin 30:2.
? Compresin Torcica en los nios de 1-8 aos. En esta

edad se hacen las compresiones torcicas con una mano. Se coloca el taln de una mano sobre la inferior del esternn como en el paciente adulto (Fig. 10). Si el nio es grande se puede asumir la misma posicin que en el paciente adulto (dos manos). Luego se siguen los mismos pasos.

Fig. 10 Compresin torcica con una mano

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El Cdigo Azul debe ser activado despus de 2 minutos de maniobras bsicas (5 ciclos) en el caso de reanimador nico

D. Desfibrilacin. Los ritmos de paro mas frecuentes en la poblacin peditrica son la asistolia y la actividad elctrica sin pulso. En estos ritmos NO est indicada la desfibrilacin. Slo en el 15% de los pacientes se puede encontrar Fibrilacin Ventricular (FV) y Taquicardia Ventricular Sin Pulso (TVSP) en los cuales es necesaria la desfibrilacin con un desfibrilador externo automtico (DEA) o un desfibrilador manual. (ver pg. 41).

Activacin del Cdigo Azul:

Como ya se ha indicado, este debe ser activado despus de 2 minutos de maniobras bsicas (5 ciclos) en el caso de reanimador nico y simultneamente a las maniobras en el caso de dos o ms reanimadores.

Reanimacin cardiopulmonar avanzada:

Se debe continuar la reanimacin bsica hasta la llegada del equipo de Cdigo Azul quien se encargar de la reanimacin avanzada.

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Algoritmo del soporte vital bsico peditrico
INICIO Verificar respuesta Abrir la va area Verificar respiracin
NO
El nio o lactante respira?

SI

Dar 2 ventilaciones de Rescate-expansin trax

Poner en posicin de recuperacin

Verificar pulso y signos de circulacin 10 seg.

NO
El nio o lactante tiene pulso?

SI

Suministrar compresiones Torcicas 1 reanimador 30:2 (30 compresiones por 2 ventilaciones 100/min.) 2 reanimadores 15:2 Verificar pulso y signos de circulacin cada 2 minutos Llamar al Cdigo Azul, pedir ayuda y un Desfibrilador Externo Automtcio (DEA), si no lo ha hecho

Asistir la ventilacin cada 3 seg. Reevaluar pulso cada 2 min

NO

El nio o lactante es menor de un ao?

SI

Verificar ritmo desfibrilable Suministrar una descarga y continuar inmediatamente RCP por 5 ciclos

Continuar reanimacin

Presenta ritmo desfibrilable?

SI

FIN

NO

Continuar reanimacin

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Obstruccin va area cuerpo extrao (OVACE) La mayora de las obstrucciones de va area por cuerpo extrao en nios y lactantes se producen durante el juego o durante la comida siendo generalmente presenciado por los padres o por la persona adulta que est a cargo. Signos de obstruccin grave o completa de la va area por cuerpo extrao. En una persona consciente que se asfixia, los siguientes signos indican una obstruccin grave o completa de la va area que exige accin inmediata: 1. Seal universal de asfixia: la vctima se toma el cuello con el pulgar y el dedo ndice (Fig. 11). 2. Tos dbil o inefectiva. 3. Sonidos agudos o ausencia de sonido durante la inspiracin. 4. Dificultad respiratoria creciente. 5. Color azulado de la piel (cianosis). 6. Incapacidad para hablar. -Pregntele a la vctima: Se est asfixiando? o Puede hablar? - Si la vctima no puede hablar, hay obstruccin grave o completa de la va area, usted debe actuar.
Fig. 11 Seal universal de asfixia

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Nota: No necesita actuar si la vctima puede toser enrgicamente y hablar. No interfiera en este momento, porque una tos enrgica es la manera ms eficaz de eliminar un cuerpo extrao. Qudese con la vctima y controle su estado. Si persiste la obstruccin parcial, active el Cdigo Azul o pida ayuda. Liberacin de cuerpo extrao en lactante consciente 1. Evaluar si hay obstruccin. 2. Colocar una mano en el mentn del lactante para asegurar el control de la cabeza. 3. Colocar la otra mano en la espalda del lactante y voltearlo a la posicin decbito prona (boca abajo) con su cabeza ms abajo que el tronco. 4. Descanse su antebrazo en sus muslos para apoyar el tronco del lactante contra su rodilla y muslo. 5. De 5 golpes en la espalda del lactante con la cabeza apoyada pero ms baja que el tronco (Fig. 12). 6. Si los golpes en la espalda son ineficientes, voltelo a posicin decbito supina (boca arriba) siempre con la cabeza ms baja que el tronco. 7. Realice 5 compresiones de trax (Fig. 13). 8. Repita los pasos del 5-7 hasta que el lactante expulse el cuerpo extrao o se torne Fig. 12 Fig. 13 Maniobra para la liberacin de inconsciente. cuerpo extrao en lactante consciente

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Si no hay signos de circulacin, inicie compresiones torcicas y continu con el algoritmo de reanimacin cardiopulmonar bsica mientras llega el personal del Cdigo Azul.

Maniobras para liberar la obstruccin de la va area en el lactante inconsciente. Si el lactante pierde el conocimiento practique la siguiente secuencia: Si usted observa que un paciente pierde el conocimiento y sabe que la causa es una obstruccin de la va area por cuerpo extrao, se recomienda la siguiente secuencia de acciones:

1. Si hay otro reanimador, envelo a activar el Cdigo Azul mientras usted permanece con el paciente. Asegrese de que est en decbito dorsal (boca arriba). Si est solo inicie maniobras. 2. Abra la va area del lactante con una elevacin de lenguamandbula y busque un objeto en la faringe. Si v el objeto, extrigalo. No efecte un barrido digital a ciegas. 3. Abra la va area mediante extensin de la cabeza-elevacin del mentn e intente suministrar 2 respiraciones artificiales. Si no puede hacer que el trax se expanda, reposicione la cabeza del lactante, vuelva a abrir la va area e intente ventilar otra vez. 4. Verifique si hay signos de circulacin; si no existen inicie compresiones torcicas y contine con el algoritmo de reanimacin cardiopulmonar bsica mientras llega el personal del Cdigo Azul.

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Maniobra para liberar la obstruccin de va la area por cuerpo extrao en el nio consciente (Maniobra de Heimlich). Prese detrs del paciente, rodee su cintura con los brazos y acte de la siguiente manera:

1. Cierre el puo de una mano. 2. Coloque el lado del pulgar contra el abdomen de la vctima, en la lnea media, ligeramente por arriba del ombligo y bien por debajo del extremo de los apndice xifoides. 3. Sujete su puo con la otra mano y comprmalo hacia el abdomen de la vctima, con un rpido movimiento ascendente. 4. Repita las compresiones hasta que el objeto sea expulsado de la va area o la vctima pierda el conocimiento. 5. Cada nueva compresin debe ser un movimiento independiente, practicado con el propsito de liberar la obstruccin.

Fig. 14 Maniobra de Heimlich

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No necesita actuar si la vctima puede toser enrgicamente y hablar. No interfiera en este momento, porque una tos enrgica es la manera ms eficaz de eliminar un cuerpo extrao.

Maniobras para liberar la obstruccin de la va area por cuerpo extrao en el nio inconsciente. Si el nio pierde el conocimiento, colquelo en decbito dorsal (boca arriba) y practique la siguiente secuencia:

1. Si hay otro reanimador envelo a activar el Cdigo Azul, mientras usted permanece con el paciente. Si est solo inicie las maniobras. 2. Abra la va area del nio con elevacin de lenguamandbula y verifique si hay un objeto en la faringe (Fig. 15). Si ve un objeto, extrigalo. No efecte un barrido digital a ciegas. 3. Abra la va area mediante extensin de la cabeza-elevacin del mentn e intente suministrar 2 respiraciones artificiales. Si no puede hacer que el trax se expanda, reposicione la cabeza del nio, vuelva a abrir la va area e intente ventilar otra vez. 4. Inicie compresiones torcicas y continu con el algoritmo de reanimacin cardiopulmonar bsica mientras llega el personal del Cdigo Azul.
Fig. 15 Elevacin lengua mandbula

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Cuando nos enfrentamos ante un paciente urgente debemos iniciar su atencin basados en la nemotcnia reconocida universalmente como el ABCD primario, que ha sido tradicionalmente aplicada a los pacientes con paro cardiorrespiratorio; facilita la identificacin y resolucin temprana de problemas crticos que amenazan la vida de estos pacientes o que perpetan su situacin de paro. Siempre debe valorarse en orden, sin avanzar al siguiente paso, excepto cuando se adquiere la suficiente experiencia, con un esquema mental muy bien organizado, que permita la realizacin simultanea de maniobras durante la evaluacin y manejo de la secuencia de reanimacin. Como se mencion anteriormente, la mayora de los paros cardiorrespiratorios sbitos no traumticos en los pacientes adultos son de origen cardaco, siendo el ritmo de presentacin ms frecuente la Fibrilacin Ventricular o la Taquicardia Ventricular Sin Pulso. Para estas vctimas el tiempo desde el colapso hasta el momento de la desfibrilacin es el principal determinante de sobrevida, disminuyendo 7-10% por cada minuto de retraso en la reanimacin cardiopulmonar, sin embargo, puede ser del 3-4 % por cada minuto de retraso si las maniobras bsicas de reanimacin se inician tempranamente por la persona que haya presenciado el colapso sbito.

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la mayora de los paros cardiorrespiratorios sbitos no traumticos en los pacientes adultos son de origen cardaco

Por lo tanto la cadena de supervivencia del paciente adulto, se inicia con la activacin temprana del Cdigo Azul y la desfibrilacin precoz. Eslabones de la cadena de supervivencia en el paciente adulto
? temprana del Cdigo Azul. Activacin ? Reanimacin cardiopulmonar bsica temprana. ? Desfibrilacin precoz. ? Reanimacin cardiopulmonar avanzada.

Activacin Cdigo Azul

RCP Bsica

Desfibrilacin Precoz

RCP Avanzada

El mecanismo de paro cardiorrespiratorio en los pacientes con trauma, sobredosis de drogas y ahogamiento, es por hipoxia, por lo que se debe, al igual que en los nios, iniciar la RCP bsica durante 2 minutos antes de activar el Cdigo Azul, si hay un slo reanimador. Si hay dos reanimadores se puede realizar activacin de Cdigo Azul e iniciar maniobras simultneamente.

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Activacin temprana del Cdigo Azul:

Se debe verificar si el paciente adulto responde o no al llamado, si ste no responde (no hay movimiento o respuesta al estmulo) el reanimador nico debe activar el Cdigo Azul y regresar al paciente para iniciar las maniobras bsicas de reanimacin. En el caso de dos reanimadores, uno debe activar el Cdigo Azul mientras que el otro debe iniciar la reanimacin hasta que llegue personal entrenado en reanimacin avanzada con un desfibrilador.

Reanimacin Cardiopulmonar bsica temprana:

La reanimacin bsica describe una serie de pasos que se realizan de forma secuencial mediante la aplicacin de maniobras de ventilacin y compresin torcica durante ciclos intermitentes con el fin de reestablecer la circulacin espontnea. Estas maniobras se basan en el ABCD primario A. Va area B. Respiracin C. Circulacin D. Desfibrilacin

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Si el paciente no tiene pulso, se deben iniciar las compresiones torcicas.

A. Va Area. Se abre, se permeabiliza y se estabiliza la va area con la maniobra extensin e inclinacin de la cabeza hacia atrs y elevacin del mentn, debido a que la lengua es la causa ms comn de obstruccin de la va area en una vctima inconsciente (Fig. 16). Frente a un paciente con sospecha de trauma cervical (paciente politraumatizado, con trauma craneoenceflico o craneofacial) se debe hacer la maniobra de traccin mandibular que consiste en protruir el maxilar inferior con la cabeza en posicin neutra (Fig. 17).

Fig. 16 Maniobra extensin de la cabeza, elevacin del mentn

Fig. 17 Maniobra de traccin mandibular

B. Respiracin. Igual que en el nio, se verifica con la sigla MES: Mire, Escuche y Sienta, por 10 segundos, la presencia o no de respiracin espontnea y efectiva. Las respiraciones agonales ocasionales no son respiracin efectiva.

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Si el paciente respira adecuadamente y no hay evidencia de trauma, coloque al paciente en posicin de recuperacin (ver figura) y monitorcelo constantemente (Fig. 18).

Fig. 18 Posicin de recuperacin

Si hay trauma craneoenceflico o cervical, mantenga el paciente en posicin decbito supino (boca arriba). Si el paciente no respira espontneamente o la respiracin es inefectiva d dos ventilaciones de rescate durante un segundo cada una con el volumen necesario para que haya expansin torcica visible con el dispositivo de bolsa-mscara, si ste no se encuentra disponible, se puede hacer mediante boca-boca utilizando dispositivos de barrera o boca-nariz. (Fig. 19). La bolsa debe tener un volumen de 1-2 Lt, en lo posible tener oxgeno suplementario a 10-12 L/min. con reservorio con el fin de aumentar la fraccin inspirada de oxgeno (FIO2).

Fig. 19 Ventilacin con bolsa mscara

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Las vctimas ms frecuente que se observan en el paro cardaco son la Fibrilacin Ventricular (FV) y la Taquicardia Ventricular Sin Pulso (TVSP).

C. Circulacin. Despus de las dos ventilaciones de rescate se debe buscar la presencia de pulso carotdeo durante mximo 10 segundos. Simultneamente se evalan otros signos indirectos de circulacin como respiracin, tos o movimiento. Si el paciente tiene circulacin espontnea (pulso definitivo) se debe asistir la ventilacin cada 5-6 segundos (10-12 respiraciones por minuto) y reevaluar cada 2 minutos. Cada ventilacin debe producir expansin torcica visible. Si el paciente no tiene pulso, se deben iniciar las compresiones torcicas. Estas compresiones producen un flujo sanguneo crtico para el corazn y el cerebro aumentando las probabilidades de supervivencia. Se debe comprimir rpido y fuerte la mitad inferior del esternn a una frecuencia de aproximadamente 100 por minuto y con una profundidad de 45 cm. dando tiempo para la relajacin completa del trax. Los tiempos deben ser iguales para la compresin y la relajacin. Tcnica El paciente debe estar sobre una superficie firme. ? Ubquese ? al lado derecho del paciente. Coloque ? el taln de su mano en la mitad inferior del esternn entre las dos mamilas. Coloque ? el taln de su otra mano encima de la primera y entrelace los dedos. Sus brazos deben estar perpendiculares al paciente.

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Comprima el esternn aproximadamente 4-5 cm. de ? profundidad. Deje que el trax se relaje completamente despus de cada compresin. Comprima a una velocidad aproximada de 100 por minuto. ? Contine ? con compresin y ventilacin con una relacin de 30:2 (30 compresiones por 2 ventilaciones) ( Fig. 20).

Fig. 20 Compresiones torcicas

D. Desfibrilacin Desfibrilacin temprana La desfibrilacin temprana es fundamental para la supervivencia al paro cardaco en los pacientes adultos por varios motivos: los ritmos ms frecuente que se observan en el paro cardaco son la Fibrilacin Ventricular (FV) y la Taquicardia Ventricular Sin Pulso (TV). El tratamiento es la desfibrilacin con dispositivos elctricos.

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La RCP puede duplicar o triplicar la supervivencia al paro cardaco hasta la desfibrilacin

La probabilidad de que una desfibrilacin sea efectiva disminuye rpidamente con el paso del tiempo; la FV tiende a deteriorarse y a convertirse en asistolia en pocos minutos. Por cada minuto que transcurra entre el colapso y la desfibrilacin, la tasa de supervivencia disminuye entre un 7 10 % si no se administra RCP; cuando un testigo administra RCP, la tasa se reduce a un 3 4 % por minuto, desde el colapso hasta la desfibrilacin. La RCP puede duplicar o triplicar la supervivencia al paro cardaco hasta la desfibrilacin, prolonga el margen de tiempo durante el cual se puede realizar una desfibrilacin y provee un pequeo flujo de sangre que permite mantener el suministro de oxgeno y sustrato al corazn y al cerebro. Para tratar un paro cardaco, los reanimadores deben ser capaces de realizar rpidamente 3 acciones: 1. Activar el sistema de Cdigo Azul. 2. Administrar RCP bsica. 3. Utilizar un desfibrilador: analizar y clasificar el ritmo de paro y administrar descargas (desfibrilacin) en caso de ser necesarias. Los ritmos de paro se clasifican en: ? desfibrilables: en este grupo se encuentran la Ritmos Fibrilacin Ventricular (FV) y la Taquicardia Ventricular sin pulso (TV Sin Pulso). Son los ritmos ms frecuentes en el

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paciente adulto. En estos ritmos es necesario desfibrilar el paciente con un Desfibrilador Externo Automtico (DEA) o un desfibrilador manual.

Fig. 21 Taquicardia Ventricular sin pulso

Fig. 22 Fibrilacin Ventricular

? no desfibrilables: encontramos la asistolia y la Ritmos

actividad elctrica sin pulso. La asistolia es el ritmo ms comn en el paciente peditrico. En estos ritmos NO est indicada la desfibrilacion, se realiza RCP.

Fig. 23 Asistolia: se define como una lnea plana en el monitor

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Cuando un reanimador presencia un paro cardaco fuera del hospital y tiene a su inmediata disposicin un desfibrilador debe usarlo lo ms pronto posible,

AESP Es cualquier ritmo en el monitor (excepto los tres anteriores) en un paciente sin pulso.

Fig. 24 Actividad elctrica sin pulso

En la asistolia y en la AESP se deben buscar causas potencialmente reversibles, las cuales, deben ser identificadas y manejadas rpidamente para mejorar la morbimortalidad. Las causas potencialmente reversibles se han designado bajo la nemotecnia de dos letras: H y T H - Hipoxemia - Hipovolemia - Hidrogeniones: acidosis - Hiper e Hipokalemia - Hipotermia - Hipoglucemia T Taponamiento cardaco Neumotax a Tensin Tromboembolismo pulmonar Toxicidad por medicamentos Trombosis coronaria: IAM Trauma

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Cuando un reanimador presencia un paro cardaco fuera del hospital y tiene a su disposicin un DEA (Desfibrilador Externo Automtico), debe usarlo lo ms pronto posible, el objetivo de esta recomendacin es avalar la RCP y la desfibrilacin tempranas. La desfibrilacin implica la administracin de corriente a travs del pecho hacia el corazn para despolarizar las clulas miocrdicas y eliminar la Fibrilacin Ventricular y la Taquicardia Ventricular Sin Pulso. Las configuraciones de energa de los desfibriladores estn diseadas para aportar la cantidad de energa ms baja necesaria para eliminar una FV/TV Sin Pulso. Tipo de desfibriladores. En la actualidad existen dos tipos de desfibriladores: manuales y automticos. Los desfibriladores manuales necesitan de un operador para su funcionamiento mientras que los automticos (DEA) hacen la descarga automticamente si se necesita, de acuerdo al ritmo que reconozca en el paciente en paro cardaco.
? Desfibriladores Externos Automticos (DEA). Los DEA son

dispositivos computarizados que por medio de comandos visuales y voz, guan a los reanimadores y al personal del equipo de salud a realizar una descarga (desfibrilacin) de manera segura en un paciente con paro cardaco por FV/TV Sin Pulso.

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Los DEA no son tiles en caso de paro cardaco con ritmo diferente a FV/TV.

Los DEA no son tiles en caso de paro cardaco con ritmo diferente a FV/TV. En la mayora de los pacientes se observa un ritmo que no causa perfusin despus de la administracin de una descarga. Por esta razn, el reanimador que use un DEA debe continuar con una adecuada RCP.

Fig. 25 DEA peditrico

Fig. 26 DEA adultos

Colocacin de los electrodos. Los reanimadores deben colocar los parches del DEA sobre el pecho de la vctima en la posicin convencional esternal apical (anterolateral). El parche derecho se coloca en la regin paraesternal derecha infraclavicular y el parche izquierdo en la cara lateral del pecho en la lnea axilar anterior.

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Cuando se encuentra un dispositivo mdico implantable en un rea en la que normalmente se colocara un parche, ste debe situarse al menos a 2.5cms de distancia del dispositivo. Si la vctima tiene colocado un desfibrilador automtico implantable que est administrando descargas (los msculos del paciente se contraen en forma similar a la que se observa durante la desfibrilacin externa) hay que esperar entre 30 y 60 segundos hasta que el dispositivo complete el ciclo de tratamiento antes de conectar un DEA. No se deben colocar los parches del DEA directamente sobre un parche transdrmico para la administracin de frmacos (como parches de nitroglicerina, nicotina, analgsicos, reemplazo hormonal o antihipertensivos) porque esto puede bloquear la administracin de energa desde el parche hacia el corazn y es posible que produzca pequeas quemaduras en la piel. Retire el parche de medicacin y limpie la zona antes de pegar el otro. Si una vctima que no responde se encuentra flotando en el agua, su pecho est cubierto de agua o est sudando excesivamente, squela del agua y limpie rpidamente el pecho antes de pegar los parches e intentar la desfibrilacin.

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No se deben colocar los parches del DEA directamente sobre un parche transdrmico

Si la vctima tiene mucho vello en el pecho, tal vez sea necesario afeitar la zona para que los parches se adhieran adecuadamente a la piel del paciente. Uso del DEA en nios. El paro cardaco es menos comn en nios que en adultos y sus causas son principalmente de origen respiratorio. Aunque la FV/TV sin pulso no es una arritmia comn en nios (aproximadamente 5 -15% de los paros cardacos en esta poblacin), se necesita una desfibrilacin rpida para mejorar los resultados cuando sta se presenta. Los DEA pueden detectar FV/TV sin pulso en nios de todas las edades. Estos equipos poseen sistemas atenuadores que reducen la dosis de energa para la poblacin peditrica. Para los nios de 1 a 8 aos de edad se debe utilizar el sistema atenuador de dosis peditrico. Si el DEA no cuenta con este sistema, se puede usar un DEA convencional. Para los nios mayores de 8 aos se debe usar un DEA de adulto (sin atenuacin). No existen datos suficientes que recomienden o no el uso del DEA en nios menores de 1 ao. Por lo tanto, en este grupo de edad se debe usar un desfibrilador manual.

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Desfibriladores manuales (Fig 27). Los desfibriladores manuales pueden ser de dos tipos segn el tipo de onda que utilicen: monofsica o bifsica. En los de onda monofsica la direccin de la corriente elctrica es en una sola direccin, mientras que los de onda bifsica, la corriente es en dos direcciones (Fig. 28). Cuando se utiliza un desfibrilador monofsico, las descargas se deben hacer siempre con 360 J en los pacientes adultos. Si se utiliza un desfibrilador de onda bifsica, la energa utilizada debe ser de 200 J. Segn las investigaciones, la tasa de xito de eliminacin de una FV/TV sin pulso en la primera descarga es mayor con los desfibriladores de onda bifsica y con un menor riesgo de lesin miocrdica. En los pacientes peditricos, la dosis es segn el peso del nio, as la primera descarga es 2 J/Kg, la segunda descarga 4 J/Kg y de ah en adelante 4 J/Kg. Todos los desfibriladores (DEA y manuales) que se comercializan en la actualidad son de onda bifsica y los niveles de energa dependen del tipo de dispositivo. No hay un tipo de onda especfica (ya sea monofsica o bifsica) que se asocie invariablemente con una tasa de retorno a la circulacin espontnea o de supervivencia hasta el alta hospitalaria despus de un paro cardaco.

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Si se utiliza un desfibrilador de onda bifsica, la energa utilizada debe ser de 200 J.

Fig. 27 Desfibrilador manual

Monophasic

Biphasic

Fig. 28 Tipos de onda de desfibriladores

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Impedancia transtorcica. La impedancia transtorcica es la resistencia que opone la piel al paso de la energa. Cuando es muy alta, un bajo nivel de energa puede no generar una desfibrilacin adecuada. Para reducir la impedancia transtorcica, el operador del desfibrilador debe usar un material conductor como el gel especial para desfibrilar. En pacientes hombres con un trax velludo, el contacto del electrodo con el trax puede ser pobre, y el vello puede causar aire atrapado entre los electrodos y la piel, lo cual puede resultar en una alta impedancia, disminuyendo as la efectividad de la desfibrilacin. Aunque es extremadamente raro, en ambientes ricos en oxgeno, la descarga puede causar fuego y producir quemaduras en la va area de los pacientes, por lo tanto el reanimador encargado de la va area debe retirar el oxgeno cuando se vaya a realizar una descarga. Posicin de los electrodos. Existen palas y parches para realizar una desfibrilacin. La posicin de la pala marcada como esternn es infraclavicular derecho y la marcada como pex es en el quinto espacio intercostal izquierdo con lnea axilar anterior.

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Los electrdos autoadhesivos son tan efectivos como las palas con gel, y pueden ser colocados para monitoreo.

Los electrodos autoadhesivos son tan efectivos como las palas con gel, y pueden ser colocadas antes del paro cardaco para seguir el monitoreo y dar una descarga rpida cuando sea necesario. Tamao de los electrodos. Existen parches (electrodos) de adultos y nios mayores de 8 aos. Los parches peditricos son para nios entre 1-8 aos. Para la desfibrilacin de adultos, nios mayores de 1 ao o con peso mayor de 10 kg, se deben usar palas grandes con un dimetro entre 8 12 cms. para un buen desempeo; aunque el xito de la desfibrilacin puede ser mayor con electrodos de 12 cms. de dimetro ms, que con electrodos de 8 cms. de dimetro. Electrodos pequeos pueden causar necrosis miocrdica. Cuando se usan palas de mano y gel o parches, el reanimador debe asegurarse que el contacto de la pala con la piel sea total. Para los nios menores de un ao o con peso menor de 10 Kg se deben usar las paletas peditricas con dimetro de 4,5 cms. Nmero de descargas. Hasta el ao 2005 se recomendaban 3 descargas iniciales consecutivas frente a una FV/TV sin pulso. Sin embargo, la evidencia demostr que si una sola descarga no

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elimina la FV el beneficio de otra es bajo y probablemente la reanudacin de la RCP sea ms beneficiosa que la aplicacin de otra descarga, por lo tanto, se recomienda una sola descarga lo ms pronto posible, cuanto menos tiempo transcurra entre la prdida de la conciencia y la administracin de una descarga ms, aumentan las probabilidades de xito de sta. En los anlisis que permiten predecir el xito de una desfibrilacin, se documenta, que el reanimador que est administrando compresiones torcicas debe minimizar las interrupciones entre ellas durante el anlisis del ritmo y la administracin de descargas, y debe estar preparado para reanudar la RCP, iniciando con las compresiones torcicas, en cuanto se termine de aplicar la descarga. Cuando dos reanimadores estn presentes, el que utiliza el desfibrilador debe estar listo para administrar una descarga en cuanto retira las manos del pecho de la vctima, el que est administrando las compresiones y todos los reanimadores dejen de tener contacto con el paciente. Peligro de incendio. En varios informes de casos se describen incendios iniciados por chispas causadas por no aplicar correctamente las palas de desfibrilacin en una atmsfera con alto contenido de oxgeno.

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Si el paciente pierde el conocimiento, active inmediatamente el Cdigo Azul

Probablemente la mejor manera de minimizar el riesgo de que se produzcan chispas durante la desfibrilacin sea a travs del uso de parches autoadhesivos para la desfibrilacin. Si se utilizan palas manuales es preferible emplear almohadillas con gel en lugar de pastas y geles para los electrodos, porque estos se pueden mezclar entre las dos palas, lo que conlleva a la posibilidad que se produzcan chispas. No utilice gel o pasta con escasa conductividad elctrica como el gel de ultrasonido.

Reanimacion Cardiopulmonar avanzada

Se debe continuar la reanimacin cardiopulmonar bsica hasta la llegada del equipo de Cdigo Azul quienes continuan con el manejo avanzado.

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Algoritmo de soporte de vida bsico en los pacientes adultos
INICIO

Verificar respuesta
NO

Activar Cdigo Azul o enve a un segundo reanimador Abrir la va area Verificar respiracin (7-10 seg.)

NO

El adulto respira?

SI

Dar 2 ventilaciones de rescate-expansin trax Verificar pulso y signos de circulacin (10 seg.)

Poner en posicin de recuperacin

NO

El adulto tiene pulso?

SI

Suministrar compresiones Torcicas 30:2 (30 compresiones por 2 ventilaciones) Hgalo fuerte y rpido (100/min.)

Asistir la ventilacin cada 5-6 seg. Reevaluar pulso cada 2 min

Presencia del desfibrilador

Verificar ritmo desfibrilable Dar 1 descarga de 360 j y continuar inmediatamente RCP por 5 ciclos

Presenta un ritmo desfibrilable?

NO

SI

Continuar la reanimacin durante 5 ciclos (2 minutos) y reevaluar hasta que llegue el equipo de Cdigo Azul
FIN

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Obstruccin de la va area por cuerpo extrao en el adulto: No se necesita intervenir la vctima si sta es capaz de hablar o toser de forma enrgica, la tos es el mecanismo ms efectivo para expulsar el cuerpo extrao; simplemente apoye dando nimo al paciente y tranquilice a sus acompaantes abordando al paciente por su flanco o espalda luego de explicarle que usted le brindar su ayuda e intervenga solamente en el momento que haya signos de obstruccin completa de la va area; si la vctima pierde el conocimiento, active el Cdigo Azul. Si hay un segundo reanimador, ste activar el Cdigo Azul mientras que el primero se queda para auxiliar a la vctima. Si un adulto o nio consciente (1 a 8 aos) muestra signos de obstruccin grave o completa de la va area, aplique una serie de compresiones abdominales subdiafragmticas en un punto medio entre el apndice xifoides y el ombligo sobre la lnea media (Maniobra de Heimlich). Las compresiones en el trax son una alternativa para cuando la vctima es obesa o cuando sta se encuentra en los ltimos meses de embarazo, en estos casos realice las compresiones en la mitad del esternn. Las compresiones aumentan la presin intratorcica llevando a que se expulse el aire desalojando el cuerpo extrao de la va

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area. Cada compresin debe ser realizada con el propsito de liberar la obstruccin. Las compresiones abdominales rpidas y enrgicas pueden ocasionar ruptura de vsceras abdominales o torcicas, as que para minimizar este riesgo no coloque el puo sobre el apndice xifoides, ni sobre el borde inferior de la caja torcica.

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Pasos para la liberacin de obstruccin por cuerpo extrao 1. Prese detrs de la vctima y coloque los brazos por debajo de las axilas rodeando el torso (Fig. 29). 2. Una de sus piernas debe ubicarla entre las 2 piernas del paciente y se hace un apoyo separando su otra pierna hacia atrs, para recostar sobre su tronco el cuerpo de la vctima. Realizar la maniobra con el paciente inclinado hacia delante, es riesgoso, porque ste puede caer hacia adelante llevndose tambin al auxiliador hacia el piso. 3. Apoye el lado plano del pulgar de un puo contra el abdomen de la vctima, en la lnea media, ligeramente por encima del ombligo y por debajo del apndice xifoides. 4. Sujete el puo con la otra mano y realice una serie de 5 compresiones hacia adentro y hacia arriba con movimientos rpidos y enrgicos. 5. Cada movimiento debe ser bien definido y realizado con el fin de retirar el cuerpo extrao de la va area. Contine realizando series de 5 compresiones hasta que la vctima expulse el cuerpo extrao o hasta que pierda el conocimiento.
Fig. 29 Liberacin de cuerpo extrao

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Si el paciente pierde el conocimiento, active inmediatamente el Cdigo Azul e inicie maniobras de RCP de la siguiente manera:
? va area con elevacin de lengua-mandbula y Abra la

verifique si hay un cuerpo extrao. Si lo v extrigalo. No efecte un barrido digital a ciegas. ? Suministre dos respiraciones artificiales lentas. Inicie compresiones torcicas, contine con el algoritmo universal de reanimacin y verifique circulacin cada dos minutos. ? signos de circulacin y la vctima respira Si hay adecuadamente pngala en posicin lateral de seguridad (o en posicin de recuperacin) (Fig. 30) hasta que llegue el personal del Cdigo Azul.

Fig. 30 Posicin de recuperacin

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Resumen de la Reanimacin Cardiopulmonar Bsica segn la edad
Adulto Escolar (1-8 aos) Lactante (< 1ao)

Ventilaciones rescate

Dos efectivas 2 segundos 12 por minuto Carotideo 1/3 inf. esternn Dos manos 100 por minuto 30: 2 30:2

Dos Efectivas 1-1.5 segundos 20 por minuto Carotideo 1/3 inf. esternn Una o dos manos 100 por minuto 30: 2 15: 2

Dos Efectivas 1-1.5 segundos 20 por minuto Braquial 1/3 inf. esternn 2 dedos (pulgares) 100 por minuto 30: 2 15: 2

Respiracin Circulacin Compresin torcica Mtodo Frecuencia Relacin un reanimador Relacin dos reanimadores

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Lecturas Recomendadas 1. A m e r i c a n H e a r t h A s s o c i a t i o n . G u i d e l i n e s o f Cardiopulmonar y Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulacin. 2005;112 (1-245).

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