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1. INTRODUCCIN. LA DISFEMIA DENTRO DE LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE Entre las diferentes alteraciones del lenguaje recogemos en esta categora, disfemia o tartamudez, a sujetos que presentan elementos y frases. un marcado deterioro en la fluidez verbal, caracterizado por repeticiones y/o prolongaciones de los del habla tales como sonidos, slabas, palabras Definindola as, como un trastorno en la 1995).
El lenguaje y el habla son fenmenos, manifestaciones, complejas que hacen de sus trastornos, fenmenos igualmente complicados. Este es el caso de la tartamudez, que ha venido manifestndose de forma sistemtica como una de las perturbaciones ms rebeldes e inciertas de la patologa del Lenguaje. En torno a esta dificultad del habla se suscitan
mltiples interrogantes, que desembocan en diversidad de respuestas, las cuales dependen no ya del campo terico que las sustenta, sino principalmente del profesional que las postula, si bien la unanimidad entre los especialistas es total al sealar la dificultad de ofrecer una acotacin conceptual del trmino y de postular una intervencin teraputica eficaz. Cuando hablamos de disfemia o tartamudez hemos de
subrayar que nos encontramos ante un trastorno funcional de la comunicacin oral, que afecta al ritmo articulatorio de la palabra y que no deriva de ningn tipo de anomala de 1
los rganos fonatorios. Se trata, adems, de un trastorno que exige la presencia de uno o varios interlocutores para que pueda evidenciarse que est exento de un marco sintomatolgico preciso, por lo que son muchos los autores que sealan que no hay disfemias sino sujetos tartamudos. El trmino disfemiao tartamudez ha experimentado notables transformaciones a su conceptualizacin. El DSM-IV entiende el tartamudeo como una alteracin de la fluidez y de la organizacin temporal normales del habla (inadecuadas para la edad del sujeto), caracterizada por la concurrencia frecuente de uno o ms de los siguientes fenmenos: a lo largo del tiempo en cuanto
Repeticiones de sonidos y slabas. Prolongaciones de sonidos. Interjecciones. Palabras fragmentadas por pausas. Bloqueos audibles o silenciosos. Circunloquios para sustituir palabras problemticas. Palabras producidas por un exceso de tensin fsica. Repeticiones de palabras monosilbicas.
Clsicamente, la tartamudez se defina como un problema del ritmo del habla. De una manera ms moderna, se dice ahora que se trata de una alteracin de la fluencia verbal. La palabra fluencia viene del latn "fluere", que
significa fluir, pero, el problema de la tartamudez no se limita en modo alguno a una dificultad en el ritmo del habla, la tartamudez implica a menudo mucho sufrimiento, 2
por lo que tenemos derecho a plantear muchas cuestiones sobre ella teniendo en cuenta el punto de vista de la persona que la padece, aspecto este ltimo generalmente descuidado u olvidado a la hora de definir el concepto de esta patologa. Para el hablante disfmico, tartamudear significa no tener control sobre la propia emisin de la palabra, perder la espontaneidad expresiva y el contacto con los que le escuchan; en definitiva, carecer de una real posibilidad de comunicacin. de la lucha Es evidente lo que llama la atencin contra la las slabas y que las esto palabras y la el El tartamudez desde el primer momento, se trata de la batalla, perjuicio para comunicacin conlleva.
combate que el individuo parece mantener contra s mismo, ms bien, contra una parte de s mismo que tiene adems la necesidad de disimular, de ocultar la dificultad, empujado por el temor a que los dems puedan intervenir de manera poco afortunada en el conflicto. Para la persona tartamuda, el ncleo del problema se halla tambin en la incertidumbre del desenlace de este combate. Es importante no olvidar el punto de vista del que padece la tartamudez a la hora de ofrecer una definicin de la misma.
3. ETIOLOGA Pese a las numerosas investigaciones realizadas en este campo, aun no se conocen con exactitud las causas de la disfemia.
Muchas
son
las
teoras
propuestas
(neurolgicas, aunque
psicogenticas,
lingsticas,
psicolgicas,...)
parece ser una realidad la no existencia de un nico factor responsable. Mas bien se trata de un conjunto de factores asociados; podramos hablas de una etiologa
multifactorial. Como posibles causas de la disfemia podemos sealar las siguientes: a) Herencia: El papel de la herencia es comnmente
aceptado como una posible causa del tartamudeo. b) Sexo: Hay coincidencia entre los investigadores en que el porcentaje de varones tartamudos es muy superior al de mujeres (75% de varones), sin que se pueda dar una explicacin satisfactoria. c) Trastornos de lateralizacin: Existe una relacin entre la tartamudez y los sujetos zurdos, sobre todo los mal lateralizados. Para Kovarsky (1950) la disfemia se presenta en los zurdos contrariados. d) Trastornos neurolgicos: consiste provocado violentos. e) Trastornos de la en la estructuracin del espacio temporoespacial: generar una en una por las Para M. Seeman del o sistema los la tartamudez palioestriado, afectivos
modificacin emociones
estados
f) Alteraciones causa-efecto
lingsticas: el
entre
desarrollo
alteracin en la fluidez verbal, pues la mayora de los nios y nias con retrasos del lenguaje no tartamudean y, por otro lado, la mayora de los nios y nias con disfemia han seguido un desarrollo del lenguaje aparentemente normal. Sin embargo, se acepta el hecho de que la mayora de los nios y nias disfmicos han tenido dificultades en la estructuracin sintctica, la adquisicin semntica y las primeras articulaciones de los fonemas. Pichn y Borel-Maisonny inmediatez lingstica especulativa del disfmico. Ajuriaguerra (1980) seala que difcilmente tartamudez y dislexia o disgrafa estn asociadas, mientras que tanto en una como en la otra coexisten trastornos del lenguaje. Dinville implican (1982) que las alteraciones motriz, lo lingsticas cual incide (1979) como una destacan la
falta de linguo
caracterstica
acarrean desrdenes en la estructuracin del lenguaje que una desorganizacin directamente sobre el habla del sujeto. Rodrguez (1987) afirma que la disfemia no afecta a la competencia lingstica, sino a la actuacin del hablante, por lo que no puede ser considerada como un trastorno en la organizacin global del lenguaje. Dinville algunos y Gaches (1989) capaces reconocen de la existencia un de
disfmicos
utilizar
excelente 5
lenguaje siempre
escrito, el
siendo
en en es
la la
expresin fluidez.
cuando no mala
experimentan
alteraciones tartamudeo
ello,
consecuencia
organizacin del lenguaje interior. g) Alteraciones causa del psicolgicas: en los a Perdoncini casos de e Yvon (1968)
mantienen que los factores psicolgicos pueden ser la nica tartamudeo siendo perturbaciones una autntica, bsicas, necesaria, veces,
psicoterapia. Crystal (1983) estima que toda esta variedad de factores etiolgicos se deben a la existencia de una nica causa generadora del problema, agrupadas de la siguiente manera:
TEORAS EXPLICATIVAS DE LA DISFEMIA Herencia, alteraciones del mecanismo de Teoras orgnicas feedback auditivo entre los rganos vocales, odo y cerebro, literalidad... Personalidad, alteraciones emocionales, Teoras de la neurosis conductas de sobreproteccin, deteriore de las relaciones interpersonales... Inseguridad, ansiedad... Teoras de la ansiedad Motivacin, estimulacin... Teoras del aprendizaje
Dinville y Gaches (1968) sealan la evidente relacin entre disfemia una y situaciones psicolgicas, aunque difcilmente etiologa exclusivamente psicogentica
puede explicar todas las causas de la disfemia. De todos modos, no la podemos mayora olvidar de la disparidad no dan
evolutiva en el desarrollo de la personalidad de estos sujetos. Mientras disfmicos importancia a su habla, otros toman conciencia inmediata de su tartamudez y reaccionan contra su trastorno.
perspectivas: etiolgica,
siguientes:
Tartamudez causas : -
psicolgico:
el
origen
se
achaca
Tartamudez neurolgico: causas orgnicas estn en el origen del trastorno (imperfecciones en el mecanismo del feed-back auditivo, interferencias en el proceso
natural
de
codificacin,
problemas
en
la
lateralidad.)
Clnica. contine
Repeticiones la emisin
silbicas de una
y/o y
de
elementos ligeros
fnicos mnimos, producidos antes de que se inicie o frase, los espasmos repetitivos. El ritmo articulatorio tiene una apariencia normalizada y las contracciones de la musculatura rpida. labial se suceden de forma breve y
Tnica.
Caracterizada
por
bloqueos
iniciales
fuertes espasmos, el sujeto se muestra incapaz de emitir sonidos cuando empieza a hablar y luego lo hace de forma entrecortada y con un ritmo rpido. Se aprecia un estado inicial de inmovilidad muscular que impide el habla, el cual cesa rpidamente para que la emisin del discurso salga precipitadamente. La tensin muscular es prolongada.
Mixta.
Tnico-clnica.
4.3. Perspectiva evolutiva Fisiolgico, primario o de desarrollo, caracterizado por su aparicin temprana y escasa duracin.
Real
tartamudeo,
de
tipo
crnico,
que
se
da
en
adolescentes, jvenes y adultos. 4.4. Otras clasificaciones que nos podemos encontrar a) Pichon y Borel-Maisonny (1979)
Tartamudeo
coreico
(clnico):
repeticin
silbica
Primaria: Repeticiones cortas y sin esfuerzo y las prolongaciones inconscientes ( el sujeto no es consciente de las anomalas de su habla).
Transicional en tres fases: 1 Repeticiones rpidas e irregulares, consciencia espordica del problema y gusto por la comunicacin. 2 3 Aumento consciencia. Frustracin. de las repeticiones, tensin,
5. EXPLORACIN
ESCALAS DE VALORACIN
Entre
los
distintos destacamos
instrumentos los
disponibles
para
la y
exploracin
siguientes
cuestionarios
Cuestionario para la recogida (Santacreu y Fdez. Ziga, 1991) Cuadro-gua tartamudez. para la evaluacin (Wingate, 1977) 1. de
inicial
de
datos.
la
gravedad
de
la
Cuestionario para el colegio. (Tough, 1987) 1. Cuestionario de actitudes hacia el habla en los nios. (Brutten, 1985) 1. Cuestionario de tartamudez para padres. (Cooper, 1979) 1. Planificacin de las sesiones y evaluaciones peridicas. (Monge y Peralta, 1997). Escala de Ericson: media de las actitudes comunicacin. (Andrews y Culter, 1974) 1. Evaluacin de la tartamudez. (Wingate, 1977) 1. Disfemia. Gua de deteccin y encuadre. (Moreno, 2001. Proyecto Aidex). ante la
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etc.) es de suma importancia, tanto en lo referente a la actitud a mantener ante el nio o la nia que tartamudean, como a la colaboracin para su rehabilitacin. As, resulta importante disponer de unas orientaciones precisas sobre este respecto: Qu debe hacer el adulto para evitar que las dificultades del nio en su habla se afiancen?
Es
fundamental
no
reaccionar
negativamente
ante
las
dificultades del nio, debemos evitar manifestar signos de ansiedad o impaciencia. Las regainas, crticas y censuras en este aspecto deben olvidarse por completo.
Potenciar situaciones para conversar y hablar ambiente lo que relajado el que nio Se al y tranquilo, y le sin prestar a las eso,
en un
demasiada no a su o las
atencin a sus fallos. Deberemos escuchar con atencin dice nio responder evitar produzcan tartamudez. personas procurar situaciones pues
tensin,
alusiones negativas son respecto al modo de hablar del nio por parte de familiares y amigos no lo benefician en nada. 11
Conservar el contacto visual natural cuando el nio est hablando reforzando la conversacin con el lenguaje gestual movimientos de cabeza, sonrisas, titubeos...)
Evitar
las
correcciones
continuas
exigiendo
la
repeticin de las palabras o frases problemticas. No tenemos que pedirle que hable ms tranquilo o despacio, pues lo nico que conseguiremos es aumentar su ansiedad y nerviosismo.
Se le dar el tiempo que necesite para expresarse, no adelantndose adivinando qu quiere decir y no interrumpindolo a cada momento, evitaremos completar o expresar las ideas que quiere trasmitirnos dejando que l lo haga utilizando sus propias palabras.
Es importante hablar al nio despacio, con tranquilidad, pronunciando claramente y formulando frases sencillas.
Las actividades y los ejercicios que tendr que realizar en casa lo las indicar que en cada momento el/la de logopeda modo y es siempre se tendr mucho cuidado de no atosigar al nio, pues nico podemos conseguir o incluso ese aburrimiento, desmotivacin mayor ansiedad
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6.2. Intervencin directa Las distintas teoras existentes sobre la tartamudez han dado lugar al desarrollo de diversas tcnicas de tratamiento,
TEORAS Teoras que inciden en el error de retroalimentacin seoarea. Tartamudeo como respuesta aprendida. Teoras en base a la reduccin de la ansiedad. El patrn de habla tartamudo como responsable de los errores de diccin. -
TIPO DE TRATAMIENTO Seguimiento. Encubrimiento. Habla rtmica: silabeo o metrnomo. Retroalimentacin auditiva demorada (RAD). Refuerzo positivo a respuestas alternativas a la tartamudez. Extincin. Tiempo fuera. Contracondicionamiento. Desensibilizacin sistemtica. Condicionamiento encubierto. Entrenamiento en habilidades sociales. Control de la respiracin. Relajacin. Habla rtmica: silabeo o metrnomo. La RAD como sistema para enlentecer y cambiar el patrn del habla. Patrn de habla alternativo, de tono y ritmo especfico. (Santacreu y Forjan, 1997).
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TCNICA DE SEGUIMIENTO, HABLA EN SOMBRA O ECO. Se intenta que es la persona tartamuda repita las palabras dichas por el conseguir que la persona tartamuda atienda logopeda mientras habla o lee un texto. Lo que se pretende prioritariamente a la informacin que le llega por el
canal auditivo de lo que esta leyendo o diciendo el modelo. Por otra parte, el tartamudo al imitar parece olvidarse de sus dificultades y deja de cometer errores. TCNICA DE ENCUBRIMIENTO O ENMASCARAMIENTO. 1975). (Yates, 1970 y
con una amplia gama de tonos) mediante unos auriculares al tiempo que lee o habla, por lo que no puede orse a s mismo. desfase De esta forma se consigue no podemos eliminar la retroalimentacin auditiva y sea y, en consecuencia el entre ambas. Cuando escucharnos modificamos nuestro patrn de habla relentizndolo y en los tartamudos se produce una reduccin de sus errores. EL HABLA RTMICA, SILABEO O METRNOMO. Lo que se pretende
es ensear a hablar a la persona tartamuda con un ritmo determinado, generalmente ms lento que el suyo habitual, que se le va marcando. La introduccin de un ritmo en el habla reduce en gran ritmo medida se las dificultades producir de la un tartamudez, este puede mediante
metrnomo, balanceo rtmico de los brazos (como un juego), palmadas...El ritmo permite la distraccin del nio, y ste deja de atender a su propio tartamudeo. Brady (1968, 1971), ha sido uno de los autores que ms se ha preocupado de enfrentar los problemas de modelado y 14
generalizacin del habla. Considera que el metrnomo es un buen mtodo para conseguir cambiar el patrn de habla tartamuda, pues presenta entre otras ventajas el ser ligero y manejable. Permite dotar al disfmico de un ritmo al hablar, haciendo coincidir sus slabas, palabras o frases con el golpeteo regular de un aparato (metrnomo). El tratamiento consta de varias etapas: 1 Se le demuestra al sujeto que puede hablar sin
tartamudear (lo cual acontece en el mismo momento en que empieza a emplear el metrnomo). 2 Se incrementa la tasa de habla usando el metrnomo de forma gradual, segn una jerarqua de ansiedad. 3 Una vez conseguida un habla normal, se desvanece
progresivamente el uso del metrnomo. Sealemos la existencia de metrnomos electrnicos con audfono, que pueden ser usados en el entrenamiento bajo cualquier metrnomos condicin. de pulsera Tambin que se hallan en el mercado y emiten impulsos visuales
auditivos (personalmente empleamos uno de estos ltimos, Zen-On Metrina Multi, fcil de hallar en tiendas de msica, para los tratamientos que efectuamos). Un riesgo inherente a cualquier tratamiento de la disfemia es que el nio elimine las repeticiones mientras est con el terapeuta, pero que reincida una vez colocado en su medio normal. De ah la necesidad de entrenar el mtodo en condiciones lo ms normales posible, y la utilidad de los artilugios de pulsera que antes comentbamos.
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RETROALIMENTACIN RETARDADA. auriculares escuchando despus. REFUERZO conducta Mundy, nios, reducir POSITIVO adquirida como el de
O de de
Consiste esta
presentar su
manera
propia
A por
LA como y en
TARTAMUDEZ.
Siguiendo
(Richard helado
1965), as el
grfica, padres
para eran
terapia.
refuerzo,
resultados
fueron
En
esta
tcnica,
cuando
los
sujetos que se
tartamudean,
situacin
teraputica
permite
encienda una luz roja durante diez segundos, y en este tiempo no se puede hablar. La base terica de esta tcnica es el supuesto de que el TF es una consecuencia aversiva; sin embargo, Adams y Popelka (1971), afirman que sus tartamudos los encontraron relajante. CONTRACONDICIONAMIENTO. fundamentalmente en (Azrin la y Nunn, 1974). de Consiste
produccin
respuestas
incompatibles con la conducta de tartamudeo. Los autores Describen la tcnica al completo en el captulo dedicado a tics. En el caso para del tartamudeo, su el sujeto en el El debe ser de entrenado para interrumpir inspirar habla momento
tartamudear,
profundamente.
programa
incluye otros aspectos: formulacin de pensamientos antes de hablar, identificacin de situaciones favorables al tartamudeo, perodos de habla cortos, ejercicios diarios de 16
respiracin, procedimientos de relajacin, exhibicin de las mejoras corregidas y apoyo de los familiares y personas prximas. El trabajo original de Azrin ha sido recientemente traducido al espaol (Azrin y Nunn, 1987). DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA. Consistente en descubrir a la persona tartamuda, durante las sesiones de tratamiento, las situaciones que le producen mayor ansiedad y por lo tanto mayor nmero de disfluencias, simulando y analizando cada situacin. ENTRENAMIENTO que le van a EN HABILIDADES como SOCIALES. recursos Supone el para
entrenamiento en
desenvolverse en aquellas situaciones que ms tensin le provocan. CONTROL DE LA RESPIRACIN. una parte Aprender importante en a respirar todos en los el
supone e un
tratamientos logopdicos, numerosos estudios demuestran la patrn la respiratorio cantidad de alterado aire tartamudeo ( los sujetos expulsan el aire con rapidez, bruscamente retenida, hablar cuando carecen de aire en los pulmones y
en algunos casos respiran superficialmente y con jadeos), el tratamiento pretende que el nio aprenda a controlare la respiracin mientras habla o lee. Veamos algunos ejercicios. Ejercicio 1: El objetivo es que el aire inspirado se dirija a la parte inferior de los pulmones.
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Tumbado, colocar una mano sobre el vientre (por debajo del ombligo) y la otra sobre el estmago. En cada inspiracin, se ha de intentar dirigir el aire a llenar la parte inferior de los pulmones, lo que debe hacer que se mueva la mano colocada sobre el vientre pero no la colocada sobre el estmago, ni el pecho. Ejercicio pulmones. Tumbado, colocar una mano sobre el vientre (por debajo del ombligo) y la otra sobre el estmago. En primer lugar, se ha de intentar dirigir el aire a cada inspiracin a la parte inferior de los pulmones (como en el ejercicio 1), y despus, en la misma inspiracin pero marcando un tiempo diferente, dirigir el aire a la parte media, notando cmo se hincha la zona bajo la segunda mano (estmago). Ejercicio completa: Tumbado, colocar una mano sobre el vientre (por debajo del ombligo) y la otra sobre el estmago. Se hace una inspiracin en tres tiempos dirigiendo el aire primero al vientre (se levanta la mano colocada en esta zona), luego al estomago (se eleva la segunda mano) y, finalmente al pecho. Ejercicio 4: El objetivo es conseguir una espiracin ms 3: El objetivo conseguir una inspiracin 2: El objetivo es conseguir que el aire
completa y regular
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Tumbado, colocar una mano sobre el vientre (por debajo del ombligo) y la otra sobre el estmago. Se ha de efectuar la inspiracin como se ha aprendido en el ejercicio 3 y a continuacin comenzar la espiracin cerrando bastante los labios (para que el aire produzca un leve ruido que sirve de feedback para ir ajustando el ritmo de la espiracin). Ejercicio 5: El objetivo es conseguir una adecuada
alternancia respiratoria. Similar al ejercicio 4, pero ahora no se marcan los tres tiempos de inspiracin, sino que se realiza como un continuo (pero manteniendo el recorrido habitual). Se van eliminando los sonido que acompaan a la espiracin para progresar hacia un ciclo respiratorio completamente normal. Ejercicio 6: El objetivo es generalizar la respiracin
situaciones,
incrementando
gradualmente
dificultad. (sentado, de pie, con ruido, etc.) RELAJACIN. Los recursos con los que el logopeda cuenta a
la hora de contribuir a que el nio o nia encuentre el grado de elasticidad, flexibilidad y relajacin adecuados son variados, y lo ms habitual es emplearlos de forma combinada diseando un plan especfico de intervencin para cada caso teniendo en cuenta sus necesidades. Dichos recursos abarcan las manipulaciones, movilizaciones, masajes y estiramientos que persiguen el objetivo general de tonificar la musculatura corporal y, ms 19
la
vinculada una
con
la
fonacin Todas
ya
sea estas
colaborando activamente el alumnado o, por el contrario, actitud pasiva. actuaciones, dirigidas a la disminucin del tono muscular en una, varias o en todas las partes del cuerpo, resultan de la consideracin de que una de las caractersticas que mejor identifica a la tartamudez es, precisamente, el excesivo tono muscular del cuerpo en musculatura larngea en particular. Algunos ejercicios significativos en el entrenamiento en relajacin, entre otros, son: el bostezo, bostezo con la boca cerrada, relajacin del cuello, relajacin de la cara, relajaciones breves, secuencias de relajacin semilarga, etc. general y de la
de
psiquiatra
infantil.
AZRIN y NUNN. (1987). Tratamiento de hbitos nerviosos: tartamudez, tics, morderse las uas, arrancarse el cabello, etc. Madrid. Martnez Roca. COUNTURE, E. G (1987). Tratamiento de la disfemia en el nio. Salamanca. Amar. CRYSTAL, D. (1983). Patologa del lenguaje. Madrid. Ctedra. DINVILLE, C. (1982). La tartamudez. tratamiento. Barcelona. Masson. Sintomatologa y
DINVILLE, C. y GACHES (1989). La disfemia. En Launay, CL y Borel-Maisonny, S. (Eds). Trastornos del lenguaje, la palabra y la voz en el nio. Barcelona. Masson.
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MULVANEY, A. Mira quien habla. Ed. Diana. NARVONA, J y CHEVRIE-MULLER, C. El lenguaje del nio. Desarrollo, evolucin y trastornos. Barcelona. Masson. PAYUELO, M. Y otros. (1997). Barcelona. Masson. Casos clnicos de logopedia.
de
psicologa
PERELL, J. (1990). Trastornos del habla. Barcelona. Masson. SANTACREU, J y FERNNDEZ-ZUIGA, A. (1991). Tratamiento de la trartamudez. Valencia. Promolibro. SANTACREU, J y FORJAN. (1997). La tartamudez. Gua prevencin y tratamiento infantil. Madrid. Pirmide.) SANTACREU, J y FORJAN. (1997). La tartamudez. Gua prevencin y tratamiento infantil. Madrid. Pirmide. de
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21
TTULO DISFEMIA
TARTAMUDEZ
LA TARTAMUDEZ
http://www.aidex.es/lenguaje/index.html
http://www.tach.ula.ve/on_line/tartamudez/tratam iento.htm
http://www.logopedia.net/
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http://www.xtec.es/~maguirre/in dexcas.htm
http://www.espaciologopedico.co m/
Es una iniciativa de un grupo de profesionales de la logopedia y otras disciplinas relacionadas, motivados por las necesidades del sector y como respuesta a la creciente y cada vez ms selecta demanda de servicios en ste campo. Seccin dedicada a la logopedia dentro de la pgina que se autodefine como Comunidad Virtual sobre la Infancia y desarrollo, maduracin y alteraciones
http://paidos.rediris.es/needir ectorio/logopedia.htm
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