Del Examen Físico Segmentario
Examen ginecológico
Se presentan a continuación algunos conceptos para efectuar un examen ginecológico en sus aspectos másesenciales.
Conceptos de anatomía y fisiología
En el aparato ginecológico destacan los
genitales externos
, representados por la vulva, los labios mayores ymenores, el clítoris y la parte externa de la vagina, y los
genitales internos
, representados por el resto de lavagina, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios.Entre el clítoris y la vagina desemboca el meato uretral. Los labios menores, por detrás del clítoris, delimitanun espacio llamado
vestíbulo
. La vagina es un tubo que se orienta hacia arriba y atrás, y en el fondo se uneal cuello uterino (
cérvix
); entre éste y la vagina se forman fondos de saco (
fórnix
anterior, posterior ylaterales). La entrada de la vagina es el
introito vaginal
. En mujeres vírgenes se puede encontrar unrepliegue membranoso que ocluye parcialmente la entrada y que se conoce como
himen
. En el extremoposterior de los labios menores desembocan las
glándulas de Bartolino
.El útero normalmente está en una posición de
anteroversión,
formando un ángulo recto con la vagina. Tieneuna forma de pera invertida y lo forman principalmente el cuerpo y el cérvix. En cada lado del cuerpo delútero, en el ángulo superior, se unen las
trompas de Falopio
. Éstas terminan, en el otro extremo, en unasdigitaciones (
fimbrias
) que pueden tomar contacto con los ovarios para recibir el óvulo. El peritoneo cubreel cuerpo uterino parcialmente en su cara anterior y posterior y, al continuar hacia el recto, deja un bolsillorecto-uterino o
fondo de saco de Douglas
.En el cuello uterino destaca un orificio externo, el
os cervical
. El interior de este orificio cervical externoestá cubierto por un epitelio columnar y el resto del cuello, por un epitelio escamoso. El os cervical puedetener una forma circular (en nulíparas), ovalada, como una hendidura, y presentar rasgos cicatrizados deantiguas laceraciones (en multíparas).Los
anexos
comprenden los ovarios, las trompas de Falopio y las estructuras de sostén con las que serelacionan (ligamento redondo y ligamento ancho).Los linfáticos de la vulva y la vagina inferior drenan hacia los ganglios inguinales, y los linfáticos de losgenitales internos y vagina superior drenan hacia los ganglios pélvicos y abdominales.
Examen Ginecológico
Antes de efectuar el examen ginecológico es necesario adaptarse a la situación de cada paciente. Es normalque la mujer pueda tener algún grado de temor, más aún, si es primera vez o si en otras ocasiones le haresultado doloroso. Es muy importante tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que puedan sernecesarias, lograr que se relaje y sienta confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. Los
examinadores hombres conviene que estén acompañados por una asistente femenina.Se debe contar con una mesa ginecológica, una lámpara con luz focal, espéculos vaginales de distintotamaño, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estén contaminadas, implementos para tomarextendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos.Los
espéculos
vaginales son instrumentos de metal o plástico, formados fundamentalmente por dos hojas yun mango. Las hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden separar dentro de la vagina parapermitir una buena visión y tomar muestras. Antes de intentar usar un espéculo es necesario familiarizarsecon ellos y dominar cómo abrir y cerrar sus hojas.Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa interior. Luego secoloca en la mesa en posición ginecológica (
posición de litotomía
). Según el tipo de estribos, sus piernaspodrán quedar apoyadas en los talones o en la corva (región poplítea). Los muslos quedan flectados,abducidos y en rotación externa. Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa. El abdomen y laparte proximal de los muslos se cubren con una sabanilla, aplastando el género entre las piernas de modo demantener contacto visual cara a cara con la paciente. Se debe contar con una buena iluminación. Losinstrumentos y las manos deben estar templadas.Se comienza examinando los
genitales externos
. Las manos deben estar enguantadas, especialmente la quetoca directamente los genitales.Se puede tocar primero la cara interna de los muslos para ubicar a la pacienteque se está comenzando el examen.Se debe observar:
caracteres sexuales secundarios
desarrollo del clítoris
desembocadura de la uretra
aspecto de los labios mayores y menores
coloración de las mucosas
si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormalCon los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del vestíbulo.
Se introduce el dedo índice
en la vagina lubricado sólo con agua
. Mientras no se hayan tomado lasmuestras cervicales y los cultivos no conviene usar otros lubricantes. Esta maniobra permite conocer laorientación, largo y ancho de la vagina de modo de poder elegir el espéculo más adecuado e introducirlo dela mejor forma. En general, la posibilidad de producir dolor aumenta al ser brusco, usar instrumentos muygruesos y presionar hacia la pared anterior donde pasa la uretra. Por esto, la introducción del espéculo y delos dedos se efectúa ejerciendo más presión sobre la pared posterior de la vagina.
El espéculo vaginal se introduce lubricado sólo con agua tibia
. La punta del instrumento se acerca alvestíbulo de la vulva en una posición oblicua. Con el dedo índice y medio de la otra mano se separan loslabios menores ejerciendo una presión hacia los lados y hacia atrás. Se introduce el espéculo ejerciendopresión sobre la pared posterior y en el interior de la vagina se gira de la posición oblicua inicial al planohorizontal. Se debe tener cuidado de no pellizcar los labios menores ni traccionar pelos. El instrumento debeseguir la inclinación hacia dorsal de la vagina. Al llegar al fondo, se abren las hojas del espéculo. Éste sedebe ubicar de tal modo que el cuello uterino quede claramente a la vista. A veces, es necesario retirarlo unpoco para luego reintroducirlo o cambiar su inclinación. Una vez que el cérvix está a la vista, se deja fija laapertura del instrumento. Teniendo una buena iluminación, se observan las características de las estructuras
que están a la vista, se inspecciona si hay secreciones y se toman las muestras que correspondan.En el
cuello cervical
se observa el aspecto de la mucosa, formada por un epitelio columnar en el os externoy escamoso alrededor.Interesa fijarse en:
Color
Suavidad de las superficies
Si existen lesiones, úlceras, proliferaciones anormales
Cambios de coloración localizadosSi por el os externo sale alguna secreción se deben tomar muestras para su estudio.Las cervicitis mucopurulentas se deben a infección por
Chlamydia
,
Neisseria gonorrhoeae
o
Herpes simplex
.Uno de los estudios más importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el extendido citológico(
tinción de Papanicolaou
), que ha permitido disminuir significativamente la incidencia de cáncer de estazona. La paciente no debe estar menstruando ni haber tenido relaciones sexuales o usado anticonceptivosvaginales en las 24 a 48 horas anteriores.Con una espátula especial se raspa con un movimiento circular el os cervical y se hace un extendido queluego se fija para enviarlo al laboratorio. Lo que se observa son las características de las células. Esteexamen se debe efectuar en forma anual.Al retirar el espéculo vaginal se aprovecha de observar las características de las paredes de la vagina. Esnecesario soltar la fijación que mantenía abiertas las hojas y retirarlo con delicadeza. A veces debe rotarse unpoco para observar zonas que estaban ocultas por las hojas del instrumento.
Examen bimanual
Una de las manos, que debe estar enguantada, se usará para efectuar el examen pélvico. Los dedos índice ymedio deben estar estirados, el anular y el meñique flectados, y el pulgar abducido. Se lubrican los dos dedosque penetrarán la vagina con un
lubricante soluble en agua
que no esté contaminado por tactos anteriores.Si el lubricante viene en un tubo, conviene dejar caer una cierta cantidad en el guante.Los dedos índice y medio entran a la vagina. A la entrada se abren un poco los labios menores con los otrosdedos. Se penetra ejerciendo más presión sobre la pared posterior que la anterior. Se debe avanzar hastapalpar el cuello cervical y los fondos de saco que lo rodean.En primer lugar se identifican las características del
cuello uterino
:
Posición
Tamaño
Consistencia
Movilidad y sensibilidad a los movimientos(Normalmente la movilización del cuello no debe producir dolor)Para efectuar el examen bimanual, teniendo ya introducidos los dedos en la vagina, se pone la otra manosobre el abdomen, unos centímetros sobre la sínfisis púbica, y se presiona tratando de enganchar el
útero
. Se
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