Model : Nd

SURAT KETERANGAN MATI

Nomor : . I.Orang yang meninggal dunia 1. Nama lengkap dan alias 2. Bin/Binti 3. Umur 4. Pekerjaan 5. Tempat Tinggal 6. Tanggal/bulan/tahun meninggal 7. Tempat meninggal dunia : : : : : : : :

II.Suami/isteri orang yang telah meninggal dunia 1. Nama lengkap dan alias 2. Bin/Binti 3. Umur 4. Pekerjaan 5. Tempat tinggal

: : : : : :

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat digunakan seperlunya.

Wangunharja,

KEPALA DESA

(.............................................)