Prevalncia e fatores de risco para tabagismo em adolescentes na Amrica do Sul: uma reviso sistemtica da literatura

Maura C. Malcon,1 Ana Maria B. Menezes,2 Maria de Ftima S. Maia,1 Moema Chatkin 2 e Csar G. Victora 3

RESUMO

Objetivo. Descrever a prevalncia do tabagismo em adolescentes e os fatores associados ao tabagismo nesse grupo etrio na Amrica do Sul. Mtodos. Foram pesquisadas as bases de dados MEDLINE (19662002) e Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciencias da Sade (Lilacs) (19822002), alm de documentos governamentais e no-governamentais e sites na Internet. Foram identificados 315 artigos, dos quais 45 foram considerados relevantes para o presente trabalho. Resultados. Em todos pases estudados, foi grande a variao nos nveis de prevalncia; tal variao dependeu, em parte, do grupo etrio enfocado e da definio de fumante utilizada no estudo. O hbito de fumar entre irmos e amigos foi o principal fator de risco para tabagismo na adolescncia. O baixo rendimento escolar, a idade mais avanada, o sexo masculino, o trabalho remunerado e a separao dos pais tambm foram identificados como fatores de risco. Concluso. So necessrios mais estudos de base populacional representativos dessa faixa etria e critrios uniformes para definir os fumantes.

Palavras--chave

Tabagismo, adolescncia, Amrica do Sul.

O tabaco uma droga lcita largamente utilizada em todo o mundo. Atualmente, nos pases desenvolvidos, a principal causa de enfermidades evitveis e de mortes prematuras (13). Considera-se que a nicotina, substncia prpria do cigarro, causa adio e tabaco-dependncia (2, 4, 5). Entre 33 e
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Universidade Federal de Pelotas. Correspondncia e pedidos de separatas devem ser enviados a Maura C. Malcon no seguinte endereo: Rua Flix da Cunha 916/1001, CEP 96010-000, Pelotas, RS, Brasil. E-mail: mmalcon@zaz.com.br Universidade Federal de Pelotas, Departamento de Clnica Mdica. Universidade Federal de Pelotas, Departamento de Medicina Social.

50% dos adolescentes nor-te-americanos que experimentaram o cigarro tornaramse drogaditos (6); aproximadamente 90% dos adultos fumantes adquiriram o vcio na adolescncia (7, 8). Nos ltimos anos, a indstria do tabaco tem concentrado seus esforos de venda nos adolescentes, visto que estes sero os novos consumidores (6, 7, 9). A reviso sistemtica da literatura aqui apresentada tem como objetivo delinear o panorama do tabagismo na adolescncia em pases da Amrica do Sul, com nfase na prevalncia e fatores de risco para tabagismo em adolescentes.

MATERIAIS E MTODOS
A reviso sistemtica da literatura foi realizada a partir das bases de dados on-line Medline (19662002) (10) e Lilacs (19822002) (11), utilizando os seguintes descritores: tabagismo, adolescncia, criana, Amrica do Sul. Os descritores em ingls foram: smoking, adolescence, child, South America. A reviso foi ampliada atravs de busca em outras fontes, tais como documentos governamentais (1214) e no governamentais (15), estatsticas de sade (14), sites na Internet sobre tabagismo (13, 16), referncias citadas nos artigos obtidos e contatos com autores. O total de

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artigos obtidos atravs dessa busca foi de 315. Os artigos selecionados preenchiam os seguintes critrios: populao com idade de 10 a 19 anos, amostra representativa da populao escolar ou da populao em geral (tambm foram selecionados os estudos sobre tabagismo em adultos que inclussem adolescentes); ter sido realizados em pas da Amrica do Sul e na zona urbana; conter definio clara de fumante; ter sido publicados em portugus, ingls ou espanhol; incluir resumo; ter como foco o uso de tabaco na forma de cigarros. O total de artigos selecionados, atendendo a esses critrios, foi de 45.

Fatores de risco para tabagismo em adolescentes

Os fatores de risco identificados foram: sexo, idade do adolescente, nvel socioeconmico, rendimento escolar, presena de tabagismo nos pais, nos irmos e amigos, separao dos pais e trabalho (tabela 3). O sexo masculino apresentou-se como fator de risco em seis estudos na Amrica do Sul (18, 20, 21, 28, 35, 37), enquanto o sexo feminino foi apontado em trs estudos (23, 25, 27). Horta et al. (44) e Malcon (41), no Brasil, e Ivanovic et al. (22), no Chile, no demonstraram diferenas significativas entre os sexos. No h, portanto, uma consistncia entre os estudos quanto diferena de prevalncia entre os sexos. A maioria dos estudos mostrou que o aumento da prevalncia de tabagismo entre os adolescentes est diretamente associado idade (2023, 27, 30, 31, 41). Malcon (41), mediante anlise multivariada, demonstrou razo de chances (odds ratio, OR) para tabagismo de 9,9 no grupo de 14 a 16 anos e de 28,7 no grupo de 17 a 19 anos, em relao aos jovens 10 a 13 anos. Na literatura, o hbito de fumar dos pais foi, freqentemente, identificado como fator de risco para tabagismo na adolescncia, embora nem sempre isso tenha sido demonstrado. Barbosa et al. (20) observaram associao com o hbito de fumar em ambos os pais, e outros autores com hbito em um dos pais (18, 27). Muza e Costa (45), em Braslia, no demonstraram associao entre tabagismo na adolescncia e tabagismo dos pais. No estudo de Malcon (41), aps controle dos fatores de confuso, o hbito de fumar da me revelou OR de 1,6 para tabagismo na adolescncia, mas o valor de P ficou no limiar da significncia (P = 0,06). Tabagismo da me, no estudo de Segat et al. (29), em Santa Maria (Estado do Rio Grande do Sul), resultou em risco relativo (RR) de 1,8 para desenvolvimento de tabagismo na adolescncia em comparao com adolescentes cujas mes no fumavam. Tabagismo entre os amigos ou entre os irmos foi apontado como fator de risco para hbito de fumar em adolescentes na maioria dos estudos (22, 27, 29, 35, 36, 41). Malcon (41) mostrou OR de 2,4 quando havia irmos fumantes; de 4,0 para

RESULTADOS Prevalncia de tabagismo em adolescentes

No Brasil foram encontrados 16 estudos, sendo que 11 utilizaram delineamento transversal de base escolar e cinco de base populacional. De todos os demais pases da Amrica do Sul, obtiveram-se 29 estudos com delineamento transversal, sendo 19 de base escolar e 10 de base populacional. Desses 29 estudos, 13 foram do Chile. Na tabela 1 esto listados os estudos sobre tabagismo entre escolares na Amrica do Sul. No Brasil, as freqncias variaram de 3 a 15,8% (12, 1721), com ampla diversidade na definio de fumante e na faixa etria. Nos demais pases da Amrica do Sul, houve predominncia de publicao de estudos no Chile. Os estudos que utilizaram o uso dirio como definio para fumante (embora em diferentes faixas etrias) apontaram prevalncias variando de 10,6 a 58,3% (2225). A tabela 2 mostra os estudos de base populacional sobre tabagismo na Amrica do Sul. No perodo de 1989 a 2000, no Brasil, foram realizados cinco estudos de base populacional. No Chile, quatro estudos populacionais foram realizados (13) utilizando o mesmo critrio para fumante e faixa etria.

adolescentes com at dois amigos fumantes; e de 17,5 para aqueles com trs ou mais amigos fumantes, tomando como grupo de referncia os adolescentes sem amigos fumantes. O estudo de Segat et al. (29) apontou um RR de 2,3 para ter irmo fumante em relao a no ter irmo fumante, e RR de 5,2 para ter pelo menos um melhor amigo fumante em comparao com no ter nenhum amigo fumante. O tabagismo dos amigos esteve associado a um RR de 9,8 em relao a no ter amigos fumantes no estudo de Ivanovic et al. (22), em Santiago, Chile. No Equador, Padgett et al. (36), demonstraram um RR de 8,2 para menina com irm fumante e RR de 1,6 para menino com irmo fumante, em comparao a no ter irmos fumantes. No mesmo estudo, ter amigos fumantes mostrou RR de 5,4 para o sexo feminino e RR de 2,5 para o sexo masculino em comparao a no ter amigos fumantes. A associao entre o tabagismo e o nvel socioeconmico no demons-trou resultados consistentes. O nvel socioeconmico alto foi fator de risco para tabagismo no estudo de Ivanovic et al. (22), no Chile, e no de Londoo (35), na Colmbia; no Brasil, o nvel socioeconmico baixo foi fator de risco para hbito de fumar no estudo de Muza e Costa (45), em Braslia, enquanto que, em Ribeiro Preto, Muza et al. (46) no observaram associao entre o nvel socioeconmico e o hbito de fumar. Malcon (41) e Horta et al. (44), em Pelotas, tambm no demonstraram associao entre o tabagismo e o nvel socioeconmico, aps o controle para fatores de confuso. A repetncia escolar foi apontada por Schio et al. (27), em Porto Alegre, Brasil, como fator de risco para tabagismo na adolescncia. Na Colmbia (35), aps anlise multivariada, a OR para a associao entre o hbito de fumar e o baixo rendimento escolar foi de 1,7, tendo como referncia ter bom rendimento escolar. Em Pelotas, Malcon (41) registrou OR de 3,5 para tabagismo em adolescentes com 0 a 4 anos de escolaridade comparados a adolescentes com 9 anos ou mais de escolaridade, atravs de regresso logstica. Esse estudo demonstrou uma prevalncia de tabagismo de 36,2% entre adolescentes que no freqentavam a escola. Nos que freqentavam a escola, a prevalncia de tabagismo foi de 7,7%. Horta et al. (44), na

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TABELA 1. Estudos de base escolar sobre prevalncia de tabagismo em adolescentes na Amrica do Sul, 1966 a 2002
Pas Brasil Porto Alegre, RS (26) 1980 1984 Belm, Braslia, Belo Horizonte, Curitiba, Fortaleza, Porto Alegre, Recife, Rio de Janeiro, Salvador e So Paulo (20) 1987 Distrito Federal (17) 1988 Araraquara, SP (19) 1988 Ribeiro Preto, SP (21) 1990 Rio Grande, RS (12) 1990 Sapiranga, RS (18) 1991 Porto Alegre, RS (27) 1992 Rio Grande, RS (28) 1992 e 1993 Santa Maria, RS (29) 1997 Pelotas, RS (30) 1998 Chile Santiago (25) 1979 Santiago (24) 1982 Santiago (22) 1986 Santiago (31) 1986 Santiago (23) 1991 Valparaso e Via del Mar (32) 1992 Sexo masculino Sexo feminino Regies IV, V e Metropolitana (16) 2000 Estudo nacional (13) 1991 2001 Colmbia Cali (33) 1985 Escolas pblicas Escolas privadas Cali, Bogot, Medelln e Barranquilla (34) 1987 Medelln (35) 1992 Peru (16) 2000 Huancayo Lima Tarapato Trujillo Argentina Buenos Airesa 1999 Buenos Aires (16) 2000 Venezuela (16) 1999 2000 Equador Tungurahua, Cotopaxi e Azuay (36) 1994 Uruguai Montevidu, Colnia, Rivera e Maldonado (16) 2000 n Definio de fumante Idade (anos) Prevalncia (%)

Uso regular 5 262 1 247

10 a 19 12,8 10,5

16 149 1 441 1 918 1 025 9 954 864 1 521 2 469 1 019 2 410 312 2 172 2 967 1 383 1 904 1 959

Uso no ltimo ms Uso dirio Uso atual Uso no ltimo ms Uso atual Um cigarro por dia durante 6 meses Um cigarro por dia durante 6 meses Um cigarro por dia durante 6 meses Um cigarro por semana Seis ou mais vezes nos ltimos 30 dias Um cigarro ou mais por dia Um cigarro ou mais por dia Uso dirio Uso regular Uso mensal, semanal ou dirio Uso nos ltimos 6 meses

10 a 18 10 a 19 10 a 20 13 a 19 10 a 16 12 a 18 14 a 20 10 a 21 10 a 19 10 a 19 15 a 20 15 a 22 8 a 22 9 a 18 10 a 19 10 a 19

7,7 3,3 6,0 15,8 3,0 3,2 8,4 4,0 10,3 11,6 58,3 52,0 10,6 20,5 28,0 33,5 36,2 37,8 43,0 39,2

6 204 46 908 58 722 512

Uso no ltimo ms Uso no ltimo ms

13 a 15 13 a 18

Uso no momento

17 (mdia) 6,1 16,4

2 800 600 5 268

Uso no momento Uso dirio Uso no ltimo ms

12 a 15 16 a 19 18 (mdia) 13 a 15

4,6 24,9 7,0 16,7 20,3 16,2 19,2

1 304 2 254 3 650 1 834 2 625

Uso atual Uso no ltimo ms Uso no ltimo ms

15 a 24 13 a 15 13 a 15

35,3 28,7 6,8 8,4

Uso ocasional ou uma vez na semana

9 a 15

8,6

4 857

Uso no ltimo ms

13 a 15

24,1

Fonte: Medline (1966 a 2002); Lilacs (1982 a 2002). a Conforme comunicao pessoal de Isidoro Hasper, Secretaria de Salud, Prefeitura de Buenos Aires.

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Malcon et al. Prevalncia e fatores de risco para tabagismo em adolescentes na Amrica do Sul

TABELA 2. Estudos de base populacional sobre prevalncia de tabagismo em adolescentes na Amrica do Sul, 1966 a 2002
Regio Bogot, Caracas, Guatemala, La Plata, Lima, Mxico, Santiago, So Paulo (37) 1972 Sexo masculino Sexo feminino Brasil Araraquara, SP (38) 1987 Pesquisa nacional (14) 1989 n Definio de fumante Idade (anos) Prevalncia (%)

1 600

Uso no momento

15 a 24 40,0 18,0

1 199 13 992

Uso dirio por 6 meses Uso atual

Pelotas, RS (39) 1997 Pelotas, RS (40) 1998

633 4 924

Um cigarro por semana no ltimo ms Uso atual

Pelotas, RS (41) 1999 a 2000

1 187

Um cigarro ou mais no ltimo ms

15 a 24 10 a 19 10 a 14 15 a 19 12 a 18 10 a 17 10 a 13 14 a 16 17 10 a 19 10 a 13 14 a 16 17 a 19 12 a 18

27,6 8,9 1,1 15,6 11,1 6,2 0,9 10,3 17,2 12,1 1,2 10,9 25,8

Chile Pesquisa nacional (13) 1994 1996 1998 2000 Peru Pesquisa nacionala 1999

Uso no ltimo ms 8 271 12 421 31 665 44 421 Uso no ltimo ms

24,3 28,9 25,9 29,7 12 a 13 14 a 16 14 a 19 18 12 a 17 12 a 17 9 a 15 1,6 13,8 26,8 33,2 8,6 0,3 16,0

Argentina Buenos Aires (39) 1994 (sexo masculino) Bolvia (42) 1992 Paraguai (43) 1991 Venezuela Pesquisa nacionalb 1998

5 879 2 504 1 200

Uso no ltimo ms Uso no ltimo ms Uso regular Uso dirio nos ltimos 6 meses

Fonte: Medline (1966 a 2002); Lilacs (1982 a 2002). a Conforme comunicao pessoal de Alfonso Zavaleta Martnez-Vargas, Centro de Prevencin y Educacin para la Prevencin del Abuso de Drogas (CEDRO), Lima, Peru. b Conforme comunicao pessoal de Natasha Herrera, Organizacin Panamericana de la Salud.

mesma cidade, apontaram OR de 7,4 para adolescentes que no estavam estudando, tendo como referncia os jovens que freqentavam a escola. Em trs estudos (20, 27, 45), o trabalho remunerado foi apontado como fator de risco para tabagismo em jovens. Alm disso, Muza e Costa demonstraram associao entre o hbito de fu-mar e a separao dos pais (45), enquanto que a prtica de esportes e a religio foram apontados como fatores de proteo para tabagismo na adolescncia (45). Malcon (41) no encontrou associao entre a prtica de esporte e o tabagismo em adolescentes, aps anlise multivariada.

DISCUSSO
A diversidade entre as definies utilizadas para a medida do desfecho (tabagismo em adolescentes) e as diferentes faixas etrias empregadas nos diversos estudos analisados foram limitaes metodolgicas importantes que impediram estabelecer uma evoluo temporal para a freqncia de fumo em adolescentes no Brasil e demais pases da Amrica do Sul, assim como limitaram a comparao entre os estudos. Houve dificuldade em obter pesquisas de mbito nacional em pases fora do Brasil, por serem poucas ou por no

estarem disponveis nas bases de dados eletrnicas. Os estudos em escolares no Brasil que utilizaram como definio para fumante o uso regular de cigarros e o uso no ltimo ms mostraram prevalncias consistentes entre 10% e 16%; j com a definio uso de um cigarro por dia nos ltimos 6 meses, as prevalncias relatadas foram inferiores. No Chile, com o critrio uso regular ou uso no ltimo ms o percentual de escolares fumantes variou de 20 a 43%, prevalncias superiores s relatadas para o Brasil. No Brasil, as pesquisas de base populacional que utilizaram o critrio uso nos

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TABELA 3. Fatores de risco associados ao tabagismo em adolescentes, Amrica Latina, 1966 a 2002
Regio Brasil Belm, Braslia, Belo Horizonte, Curitiba, Fortaleza, Porto Alegre, Recife, Rio de Janeiro, Salvador e So Paulo (20) 1987a Braslia, DF (45) 1988a Braslia, DF (17) 1988a Ribeiro Preto, SP (46) 1990a Sapiranga, RS (18) 1991a Porto Alegre, RS (27) 1992a Pelotas, RS (44) 1997b Santa Maria, RS (29) 1997a Pelotas, RS (30) 1998a Pelotas, RS (41) 1999 a Chile Santiago (25) 1979a Santiago (22) 1986a Santiago (31) 1986a Santiago (23) 1991a Colmbia Medelln (35) 1992a Equador Tungurahua, Cotopaxi, Azuay (36) 1994a Amrica Latina Bogot, Caracas, Guatemala, La Plata, Lima, Mxico, Santiago, So Paulo (37) 1972b
Fonte: Medline (1966 a 2002); Lilacs (1982 a 2002). a Estudos de base escolar. b Estudos de base populacional.

n 16 149

Idade (anos) 10 a 18

Fatores de risco Trabalho, curso noturno, defasagem escolar, tabagismo dos pais, sexo masculino, aumento da prevalncia com a idade (anlise bruta); na anlise multivariada, defasagem escolar (turno da noite) e tabagismo dos pais (turno do dia). Baixo nvel socioeconmico, famlias separadas, trabalho remunerado. Foram identificados como fatores de proteo a religio e os esportes. Em ambos os sexos, a prevalncia aumentou com a idade. Sexo masculino, aumento da prevalncia com a idade. Sexo masculino, aumento da prevalncia com a idade, tabagismo do pai e irmo mais velho. Sexo feminino, trabalho, repetncia escolar, tabagismo da me e irmo mais velho, aumento da prevalncia com a idade. Idade entre 17 e 18 anos, no ter estudado, repetir o ano escolar duas vezes ou mais, pais separados, beber e abusar de bebida alcolica. Tabagismo do irmo, tabagismo do melhor amigo, tabagismo da me. Em ambos os sexos, a prevalncia aumentou com a idade. Mais idade, baixa escolaridade, tabagismo em trs ou mais amigos, tabagismo dos irmos (anlise multivariada). Sexo feminino, aumento da prevalncia com a idade. Nvel socioeconmico alto, tabagismo dos amigos, defasagem escolar, aumento da prevalncia com a idade. Sexo masculino, tabagismo dos pais e irmos, aumento da prevalncia com a idade. Sexo feminino, aumento da prevalncia com a idade. Sexo masculino, tabagismo dos amigos, tabagismo do melhor amigo, baixo rendimento escolar. Tabagismo do irmo (em meninos), tabagismo da irm (em meninas), tabagismo dos amigos (em meninas e meninos). Sexo masculino.

1 232 1 441 1 025 864 1 521 633 1 019 2 410

10 a 20 10 a 20 13 a 19 12 a 17 14 a 20 12 a 18 10 a 19 10 a 19 10 a 19

2000b

1 187

312 2 967 1 383 1 904 600 2 625

15 a 20 8 a 22 9 a 18 10 a 19 18 (mdia) 9 a 15

1 600

15 a 24

ltimos 30 dias para definir o fumante mostram uma prevalncia de 11,1 a 12,1% para tabagismo entre adolescentes, enquanto que, no Chile, a prevalncia observada por esse tipo de estudo foi de 29,7%. Dos 17 estudos na Amrica do Sul que avaliaram fatores de risco para tabagismo em jovens, somente cinco realizaram anlise multivariada para controle de fatores de confuso (20, 22, 35, 41, 44). Cabe ainda lembrar que o vis de publicao

sempre pode afetar os resultados dos artigos de reviso; ou seja, estudos com achados negativos como a falta de associao entre o tabagismo na adolescncia e alguns de seus fatores determinantes podem no ter sido publicados na literatura, de forma que tais resultados negativos no estariam sendo considerados na avaliao do todo. A maioria dos estudos sobre tabagismo na adolescncia utilizou

questionrios como instrumento para medir o desfecho, tanto em escolas como em residncias. Embora muitos estudos tenham aplicado os questionrios de forma confidencial e individual, no se pode descartar a possibilidade de o adolescente ter ocultado o fato de fumar. A utilizao de marcadores biolgicos pode ser usada para validar questionrios (47, 48), mas, devido ao alto custo dessas medidas, a maioria dos estudos no as utiliza.

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Malcon et al. Prevalncia e fatores de risco para tabagismo em adolescentes na Amrica do Sul

De qualquer forma, se houve omisso de respostas afirmativas por parte desses adolescentes, a prevalncia real pode ainda ser maior do que a encontrada.

CONCLUSES
A realizao de pesquisas multicntricas ou regionais de base populacional utilizando critrios uniformes para definir fumantes e faixas etrias padronizadas para os

adolescentes permitir acompanhar a evoluo temporal do tabagismo neste grupo e a comparao entre os estudos. Sugere-se a utilizao de critrios mltiplos (por exemplo, hbito de fumar dirio nos ltimos 6 meses, hbito de fumar alguma vez na vida, hbito de fumar no ltimo ms) para permitir a comparabilidade com estudos passados. A reviso bibliogrfica mostrou que as pesquisas devem melhorar a qualidade metodolgica, incluindo anlise com ajuste para os fatores de

confuso para identificar fatores de risco. A dosagem de marcadores biolgicos como a cotinina seria til na validao dos questionrios aplicados em adolescentes. Campanhas preventivas enfocando os malefcios do tabagismo na adolescncia so necessrias, assim como a monitorizao peridica do efeito de tais campanhas atravs de pesquisas de base populacional. As entidades mdicas e os rgos de sade devem garantir a aplicao das leis antitabaco.

REFERNCIAS
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Manuscrito recebido em 11 de fevereiro de 2002. Aceito em verso revisada em 26 de agosto de 2002.

ABSTRACT

Prevalence of and risk factors for cigarette smoking among adolescents in South America: a systematic literature review

Objective. To describe the prevalence of teenage smoking and the factors associated with smoking in this age group in South America. Methods. Searches for articles concerning teenage smoking in Latin America were conducted in two bibliographic databases: MEDLINE (19662002) and Latin American and Caribbean Literature on the Health Sciences (LILACS) (19822002). We also reviewed governmental and nongovernmental documents and Web sites. From the 315 articles that we identified, we considered 45 to be relevant for this paper. Results. In each of the countries that we studied, there was often a wide range found in prevalence levels, depending in part on the particular age range studied and on the definition of smokers that was used. The leading risk factor for teenage smoking was smoking among siblings and friends. Additional risk factors were poor academic performance, being older, male gender, having paid work, and having parents who were separated. Conclusions. Additional population-based studies with teenagers should be carried out, and more uniform criteria for defining smokers should be developed.

La epidemia de tabaquismo: Los gobiernos y los aspectos econmicos del control del tabaco
Este informe ofrece una evaluacin de los aspectos econmicos del control del tabaco en el que se revisa la experiencia internacional. Las conclusiones del mismo son que la elevacin de los impuestos sobre el tabaco puede salvar millones de vidas y aumentar, al mismo tiempo, los ingresos estatales a mediano plazo, y que otras medidas no relacionadas con el precio, como la prohibicin completa de la publicidad y de la promocin de los cigarrillos, tambin reduciran de manera importante el consumo de tabaco. Se examinan los efectos que las polticas de control del tabaco tienen sobre el empleo y se llega a la conclusin de que la mayora de los pases no sufriran prdidas permanentes de puestos de trabajo. El informe examina tambin los costos de las polticas de control y establece un calendario para la accin de los gobiernos, incluida la ayuda a los cultivadores de tabaco ms pobres. Seala asimismo el papel que deben desempear los organismos internacionales en la reduccin de la carga evitable de muertes prematuras y discapacidades relacionadas con el tabaco.

2000 133 pp. ISBN 92 75 31577 9 Cdigo: PC 577 Precio: US$ 25.00/ US$ 18.00 en Amrica Latina y el Caribe

Para adquirir esta publicacin: http://publications.paho.org; E-mail: paho@pmds.com; Fax: (301) 209-9789; Tel: (301) 617-7806; (1-800) 472-3046

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Malcon et al. Prevalncia e fatores de risco para tabagismo em adolescentes na Amrica do Sul