Cefalia na Ateno Primria

Fabrcio Casanova Mdico de Famlia e Comunidade (sem conflitos de interesse)

Cefalia: um problema...
Entre os 12 problemas mais comuns da Ateno Primria Acometer 80% das pessoas, ao longo da vida 9% das consultas por problemas agudos A preciso diagnstica depende do contexto Em geral, no h necessidade absoluta de diagnstico preciso em cada cefalia

Cefalia: um problema...
Consulta bem-sucedida: entendimento do significado das cefalias (preocupao causal) e um diagnstico suficiente para tranquilizar a pessoa de que no tem algo grave. Pode explicar por que a maioria no volta para reavaliao Muitos esto ansiosos e deprimidos: transtornos somatoformes: ouvir! Vrias classificaes (IHS 2004), e uma mesma pessoa pode ter mais de 1 tipo de cefalia

Diagnsticos finais APS Headache Study Group

Tensional e de contrao muscular: 47% (16% procuram ajuda, 4% so encaminhados a especialistas focais)
Enxaqueca comum: 25% (56% procuram ajuda, 16% so encaminhados a especialistas focais) Sinusite: 6% Enxaqueca clssica: 5% Cefalia ps-trauma: 3% Por uso de anticoncepcional: 2,5%

Diagnsticos finais APS Headache Study Group

Por uso de medicamentos: 1,9%
Cefalia em salvas: 1,9% Ocular: 1,5% Coluna vertebral: 1,5%

Diagnsticos finais APS Headache Study Group

Arterite temporal: 0,4% Meningite: 0,4%

Leso intracraniana: 0,4%

Anormalidades vasculares: 0,4% Outras (3,5%)

Avaliao da pessoa com cefalia

Permitir descrio da dor, ininterruptamente

Local
Tempo de evoluo Modo de incio Frequncia

Avaliao da pessoa com cefalia

Severidade

Durao dos episdios

Fatores precipitantes Estratgias para lidar com o problema Histrico de trauma

Avaliao da pessoa com cefalia

Percepo da causa
Medicaes atuais e expectativas quanto ao tratamento Histria familiar de cefalia Qual o modelo familiar de expressar dor?

Avaliao da pessoa com cefalia

Permitir que expresse sentimentos e medos Se tempo estiver limitado, a prioridade a pessoa se expressar. Se necessrio, construir o quadro geral em 2 ou mais consultas

Avaliao da pessoa com cefalia

Juntar em uma categoria uma abstrao de um quadro muito maior Considerar o sintoma no contexto amplo da pessoa Conhecer problemas atuais na vida da pessoa, o padro de suas experincias com doenas anteriores e automedicao Histria de sndromes de dor e tendncia a formar sintomas.

Avaliao da pessoa com cefalia

Ao fim da histria clnica: qual a ideia de ser primria ou secundria? Etiologia especfica de abordagem?

Exame neurolgico completo? No bom conselho para mdicos da ateno primria.

Por que? Provavelmente redundante, e reduz o tempo disponvel para a escuta. O exame fsico ser guiado pelas hipteses levantadas durante a entrevista

Avaliao da pessoa com cefalia

Exemplo: se hiptese de sinusite, direcionar para nariz e face

Cefalia recente e sbita, com febre: checar rigidez cervical

Histria de sintomas neurolgicos: exame neurolgico adequado situao Cefalia em faixa (leva a mo em volta da cabea) e comea a chorar > necessita provavelmente de mnimo exame fsico

Avaliao da pessoa com cefalia

Montar rotina geral que ser individualizada Ex; presso arterial, fundo de olho, alguns nervos cranianos selecionados, movimentos do pescoo, palpao cervical, da ATM e couro cabeludo, ausculta globo ocular, VHS em >50a Justificar a si mesmo o que fazer e o que no, em cada caso

Papiledema

Desafio 1: identificar ameaas: meningite, hemorragia subaracnide, hematoma subdural, massas, mas no exagerar

Avaliao da pessoa com cefalia: sinais de alerta

Incio > 50 anos Cefalia intensa sem histria prvia

Modificao do padro de dor

Incio no exerccio, sexo ou Valsalva Subagudo com piora progressiva Com febre, nusea e vmito

Avaliao da pessoa com cefalia: sinais de alerta

Agravamento da dor durante a observao

Sinais neurolgicos
Histria de trauma ou CA ou coagulopatia HIV+ Cefalia sem etiologia definida

Cefalia Tensional e no especfica recorrente

So mais variveis em durao, mais constantes, menos severas, mais bilaterais e menos associadas a nuseas, com ou sem distrbios dos msculos pericranianos Base desconhecida, difcil diferenciar com enxaqueca comum, podem ser um contnuo, e a pessoa pode sofrer das 2. Severidade moderada Bilateral

Cefalia Tensional e no especfica recorrente

Durao mais prolongada

Ausncia de nusea ou fotofobia Se mais de seis meses: crnica Com ou sem dor pericraniana desencadeada palpao

Cefalia Tensional e no especfica recorrente

Aps reviso do headache study group: 50% no conseguiu classificar com segurana

30% provvel cefalia por contraes musculares

22% provvel enxaqueca comum Em 60% a ansiedade estava associada Em 25%, sintomas depressivos

Cefalia Tensional e no especfica recorrente

Becker: 1331 pessoas atendidas em ateno primria por novas cefalias 1131 no retornaram (85%) dentro do perodo de 14 meses do estudo Sugere condio auto-limitada, respondendo bem a medidas como aconselhamento ou tranquilizao

Cefalia Tensional e no especfica recorrente

Algumas pessoas evoluem de cefalias intermitentes por anos at chegarem a cefalias dirias crnicas Frequentemente esto deprimidas Dormem mal

Fazem uso recorrente de analgsicos

Mecanismo mal compreendido

Conceito possvel: enxaqueca comum intermitente em 8 a 10 anos pode se transformar em cefalia tensional crnica

Cefalia Tensional e no especfica recorrente

Que percepo a pessoa tem do problema? O que ela acha que causa as cefalias? O que levou a pessoa a consultar com um mdico? Medo das causas das cefalias, especialmente tumores? Est deprimida? Ansiedade crnica ou recorrente?

Avaliar sentimentos, experincias de vida, relacionamentos

Mesmo assim, pode no haver relao clara

Cefalia Tensional e no especfica recorrente

Fatores aliviantes? Pode ser feito um dirio da cefalia O que acontece quando tem a dor? Medicaes utilizadas Abordagem sistmica contextual (A) Analgsicos (C), AINEs (C), tricclicos (D), opiides, tranquilizantes: cuidado

Tenso em diversos aspectos da vida...

Enxaqueca

Processos biolgicos e comportamentais em relao complexa e no linear Causas multifatoriais (externas, estados fisiolgicos e emocionais) Agora hora de os mdicos reconhecerem que a enxaqueca distrbio neurobiolgico, no psicognico > uma coisa OU outra? ORGNICO E PSQUICO SO SIMULTNEOS!

Enxaqueca

Podem ser precedidos por sintomas premonitrios ou prodrmicos como inquietude, insnia, agitao emocional, alteraes de humor, sede, reteno de lquidos e distrbios gastrintestinais Sintomas prodrmicos preparam para a crise, mas podem ter efeito perturbador na famlia.

Enxaqueca com aura

Aura: fluxo posterior reduzido, disparo de ondas de despolarizao Dor por interaes entre neurotransmissores e terminaes nervosas

Pode ser explicada a dor mas no o por que o mecanismo foi ativado
Papel da serotonina pelo efeito do sumatriptano Liga-se a receptores 5-HT1D, bloqueando a liberao, tem efeito na enxaqueca com e sem aura

Enxaqueca com aura

Aura: pequena rea de imagens brilhantes e falhas no campo visual

Gradualmente surge anel de linhas em ziguezague, forma de fortificao de um castelo antigo (espectro de fortificao)
O anel que aumenta de tamanho seguido de escotoma crescente e ento se restaura a viso, numa sequncia de 15 a 20 min Ento, comea a cefalia

Enxaqueca com aura

Cefalias em geral recorrentes Precedidas ou acompanhadas por distrbios neurolgicos focais (visuais so os mais comuns) e/ou nuseas e vmitos Latejante, severa, uni ou bilateral, frequncia varia muito Outros sintomas: luzes cintilantes, escotomas, hemianopsia, parestesias (lngua, mos, ps, centrpetas, lentas em relao aura epilptica), vertigens, afasia. Se alteraes neurolgicas como hemiplegia ou oftalmoplegia: investigar.

Enxaqueca com aura

Comea na infncia ou incio idade adulta. Incio aps 50 raro

Padro varia entre pessoas e entre diferentes perodos de vida Algumas com episdios ocasionais

Outras, com episdios ocasionais em uma poca e ataques frequentes durante outra, etc.

Enxaqueca com aura

Os AITs iniciam no mximo e diminuem de intensidade, e a distribuio anatmica corresponde distribuio das artrias A enxaqueca crescente em intensidade Rastreamento: limitao de atividades + foto e fonofobia: S81%, E75%, VPP:93,3%

Enxaqueca sem aura

Sintomas comuns acompanhantes: nuseas, vmitos, fotofobia, fonofobia, excitabilidade sensria generalizada

Outros: tontura, sonolncia, dor abdominal, diarria e congesto nasal

Em grupo de estudo, 6 em 65 confirmaram aps 1 ano acompanhamento Enxaquecas muito frequentes (>15 dias por ms por pelo menos 3m) so chamadas crnicas (desde que no haja uso excessivo analg)

Enxaquecas crnicas, persistentes e incapacitantes

O tipo de resposta s crises pode reforar a tendncia recorrncia
Sacks: As pessoas mais severamente atingidas derrotaram todos os meus esforos taraputicos at que comecei a perguntar em detalhes e persistentemente sobre suas vidas emocionais. Tornou-se ento aparente para mim que muitos ataques de enxaqueca estavam encharcados de significados emocionais e no poderiam ser considerados de forma til a no ser que seus antecedentes e efeitos emocionais fossem expostos em detalhes

Enxaquecas crnicas, persistentes e incapacitantes

Tenso emocional crnica tm efeitos concomitantes fisiolgicos involuntrios >>>> condicionando sistema vegetativo! Converso (Freud): sintomas somticos (dor, etc) so substituto para emoes reprimidas c/ funes (evitao, regresso, autopunio) Decifra-me ou te devoro

A associao simblica, no fisiolgica

A disfuno a imagem que a pessoa tem do corpo, no a estrutura anatmica do sistema nervoso.

As tenses reprimidas e o papel hormonal...

Tratamento da enxaqueca
Iniciar o mais cedo possvel da crise Dieta, sono, hbitos de vida Relaxamento (biofeedback, yoga, outros) e qualidade de vida (A) Anticoncepcional Leve, com e sem aura: AAS (C), analgsicos (C), antiespasmticos (C), AINE (D), antiemticos: domperidons, metoclpramida (D) Moderadas a intensas: triptanos (A)

Tratamento da enxaqueca

Sumatriptano efetivo na enxaqueca severa com e sem aura e cefalias em salvas Sumatriptano subcutneo 6mg aborta em 2h mais de 80% dos casos (para quem no responde ao oral)

Em 1/3, recorre em 4 a 5h, mas a resposta positiva na 2 dose

Dose mxima em 24h: 300mg oral e 12mg subcutnea

Tratamento da enxaqueca
Sumatriptano contra-indicado em histria de doena cardaca isqumica, HAS no controlada, IRC, insuficincia heptica, gravidez No us-lo com ergotamina ou inibidores seletivos de recaptao da serotonina (sndrome serotoninrgica)

Via subcutnea prefervel no cluster (dor severa e rpida)

Ergotamina alternativa, 2mg no incio, at 6mg/d e 12mg em 1 semana

Tratamento da enxaqueca

Reviso sistemtica Cochrane nov/2010 (Derry et cols): pct 1g+ metoclopramida teve eficcia semelhante ao sumatriptano 100mg, com menos efeitos adversos, na enxaqueca no complicada.

Profilaxia da enxaqueca
Uso excessivo pode resultar em rebote e risco de cronicidade Reduzir a frequncia de episdios graves recorrentes (>4/ ms, no usar >6 ao ms!) Betabloqueadores (A), amitriptilina (A), valproato (A), metisergida (D, cuidado com fibrose retroperitonial e cardaca) Acupuntura (A) Homeopatia (C)

Desafio 2: 16% das cefalias primrias evoluem p/ cronicidade > a avaliao e manejo iniciais podem ser decisivos

Tratamento da cefalia crnica

Prevenir a cronicidade pelo manejo efetivo dos estgios precoces

O melhor preditor de resultado satisfatrio (HSG) aps 1 ano a afirmao das pessoas depois da 1 consulta de que havia sido possvel discutir sua cefalia e problemas associados de forma completa com o mdico.
Outros, desenvolvero cefalia crnica de qualquer jeito Outros j tm na 1 consulta

A razo original a mesma que a torna crnica?

Cefalias que comeam em resposta ao estresse podem se tornar sintomas autnomos, perpetuados por combinao de mecanismos fisiolgicos e respostas inadequadas dor, tanto cognitivas quanto emocionais Ento, a busca por problemas na vida da pessoa, nesse estgio, pode no ajudar
Podem estar associadas a tenses emocionais reprimidas ou conflitos Ao se condicionarem, se tornam resposta substituta ao estmulo original

A eliminao completa um objetivo realista?

O sucesso: habilidade da pessoa em suas funes, avaliao da gravidade e frequncia das cefalias, uso de medicao e a extenso em que a dor deixa de dominar a vida A pessoa como participante ativo do tratamento Tenses familiares no resolvidas podem ser causas iniciais e as razes da cronicidade Individualizar tratamento. Para uma pessoa, relaxar pode aliviar, para outra, manter-se ativa e ocupada pode aliviar

Tratamento das cefalias

Obter pensamentos e sentimentos da pessoa a respeito Partir da a explicao das cefalias e tranquilizar a pessoa quanto sua condio Trabalhar medos especficos e concepes erradas e o quanto podem aumentar o sintoma

Dirio sobre cefalias (intensidade em escala, local, durao, pensamentos, sentimentos e fatores desencadeantes e estratgias)
O dirio aumenta o entendimento de si (condio para autocontrole)

Sinusite
6% das cefalias, incidncia de 21 a 25 episdios por 1.000 pessoas Incio como resfriado comum, rinorria purulenta, dor ao abaixar a cabea, dor maxilar unilateral e dor nos dentes Cefalia desaparece em 7 dias aps tratamento adequado Tendncia a ser diagnosticada excessivamente se baseada apenas em dados clnicos: 55 a 65% de acertos (Van Buchen) Provavelmente a melhor indicao para antibioticoterapia a gravidade dos sintomas e no o rtulo diagnstico

Cefalia ps-trauma
3% Cefalia sintoma mais frequente no trauma leve na cabea Componentes: vascular, contrao muscular, dor localizada O trauma pode ter sido mental e fisicamente desgastante, causando depresso, culpa, ressentimento Longo processo judicial: tentar agiliz-lo.

Cefalia ps-trauma

o resultado de hemorragia intracraniana? Identificar diferentes fatores que contribuem para a dor e abord-los Tontura, fadiga, nusea, fraqueza, depresso, insnia e dano cognitivo

H melhora nos primeiros 6 meses para a maioria das pessoas

Em 15 a 30% h cronificao (> 6 meses)

Cefalia ps-trauma
Escutar a pessoa e entender seus medos e sentimentos Infiltrao com anestsico, bolsas de gelo ou calor, fisioterapia, acupuntura so teis na dor localizada Imediatamente aps trauma: avaliar e observar Fundo de olho, pupilas, nervos cranianos, estado de conscincia, especialmente se sonolncia Se sem sinais neurolgicos e nenhum estado alterado de conscincia, e dor no severa, pode ter alta desde que possa ser observada e informado ao mdico

Cefalia ps-trauma
Se sozinha, pedir que informe o progresso

Se houver familiares, irformar se qualquer mudana no nvel de conscincia ou qualquer novo sintoma, como vmito
Se persistir ou piorar, deve ser examinada a intervalos curtos para que novos sinais neurolgicos sejam avaliados. Se circunstncias em casa no forem adequadas, observar no servio hospitalar.

Dvidas...

Cefalia por uso excessivo de medicao

1,9%

Uso de ergotamina, triptanos ou opiides por mais de 10 dias em 1 ms, ou por mais de 15 dias para analgsicos simples
Raramente respondero s medidas preventivas Podem ser erroneamente diagnosticadas com enxaqueca crnica ou cefalias tensionais e recorrentes

Cefalia em salvas
1,9% Periodicidade Grande severidade, a pessoa no consegue ficar parada Preponderncia entre 20 a 40 anos, homens 6:1 Dor de durao 2 a 12 semanas, intervalos sem dor de meses a anos

Cefalia em salvas
1 ou mais vezes ao dia, com grande regularidade Unilateral Periocular, lacrimejamento no olho afetado, congesto conjuntival, ptose palpebral e miose nas crises

O2 100% (D), ergotamina 1mg at 3mg/d (D), triptanos (D)

Se cronicidade, prednisona 40mg/d (D), verapamil (D)

Hemorragia subaracnide, hematoma subdural e massa IC

So raros no ambulatrio geral primrio Incidncia em 58 servios EUA por 100mil: 1,9 para HSA, 4,1 HSD, 6,1 para TIC e 70% dos diagnsticos foram feitos por MFC! Leses intracranianas em pessoas que consultaram com mdicos de famlia por cefalias de incio recente: 0,4% (HSG, Becker) Em servios neurolgicos: 2,4% (Frishberg, 1994)

Hemorragia Subaracnide

Cefalia forte, repentina, vmitos, prostrao, sncope, rigidez nuca, perda da conscincia > grande probabilidade de neuropatia grave Mortalidade 50%, 36% antes de chegar ao hospital 40 a 60% com sinais de alerta por pequenas perdas durante vrios dias ou semanas antes da hemorragia principal (retrospectivo) 2 entre 37 mostraram sintomas antes do sangramento (prospectivo)

Hemorragia Subaracnide

TC negativa em 6% das pessoas com HSA (Becker), ento, so candidatas a puno lombar se indcios fortes RMN: sensibilidade de mais de 90% na identificao leses de tecidos moles

Massa intracraniana
Indicaes de TC so menos claras para massa intracraniana Cefalia e anormalidades neurolgicas, presso intracraniana elevada, convulses: fcil Metade das pessoas com TIC, HSA, HSD e cefalia tem pelo menos um sintoma adicional Se enxaqueca tpica ou cefalias tensionais e episdicas, no precisa passar por outros exames a no ser por outros motivos, como ansiedade da pessoa

Massa intracraniana

TC til na cefalia origem recente, persistente, que mostra piora, mesmo sem sinais ou sintomas neurolgicos, e nos casos de alterao do padro.

TC com contraste oferece mais informaes

Em estudo, foram solicitadas TC para 3% das pessoas com cefalia

Reviso 293 TC crnio

83% foram negativos

14 sugeriam TIC, HSA ou HSD, 2 eram falso-positivos

15% com achados incidentais de pequena significncia (alguns com capacidade ansiognica de longa durao, como atrofia cerebral) 17% das TC foram solicitadas por expectativas das pessoas ou de preocupaes mdico-legais

Indicao de avaliao detalhada

Evidncia clara de benefcio: cefalia forte e repentina ou cefalia associada a outros sinais e sintomas neurolgicos
Histria de 2 familiares com aneurisma (10% h histria familiar)

Nos outros tipos, o bom julgamento clnico deve orientar a seleo

Benefcio precisa ser maior que o risco

Arterite temporal
Incomum na APS

Cefalia sintoma comum

Idosos (virtualmente desconhecida em <50a) Intimamente relacionado polimialgia reumtica (variantes do mesmo processo) Acompanham: mal-estar, sudorese, mialgia, artralgia Alguns: febre alta, vmito, vertigem, distrbios visuais, outros sintomas neurolgicos Complicaes se no diagnosticada: cegueira e AVC (artrias intracranianas) Resposta dramtica a esterides (inicar assim que diagnosticado)

Arterite temporal
Sugere-se VHS para pessoas mais velhas com cefalia, dores articulares e mialgias teste sensvel, geralmente >50 (excluir mieloma, lpus, carcinomatose, anemia perniciosa) Exames: dor e espessaento das artrias afetadas no couro cabeludo, porm no tem sensibilidade de 100% Bipsia da temporal, mas no muito sensvel. No retardar incio do tratamento esperando bipsia

Neuralgia trigmeo
Dor caracterstica, que deixa menos difcil o diagnstico

Geralmente idoso
Dor no ponto de distribuio do trigmeo, muito forte, um choque, pouca durao, apesar da recorrncia

Zonas de gatilho (evitar lavar ou depilar ou mastigar ou morder no local)

Exame dos nervos cranianos negativo Geralmente responde carbamazepina. Difenilidantona e gabapentina so opo. Cirurgia estereottica do gnglio do trigmeo (efeitos colaterais so risco)

Obrigado

fcasanova7@yahoo.com.br