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Protocolo Riñón-Páncreas

Protocolo Riñón-Páncreas

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PROTOCOLO DE ATENCION POSOPERATORIA INMEDIATA DEL PACIENTE DE TRASPLANTE RENAL-PANCREATICO EN CUIDADOS CRITICOS
1. DEFINICION Procedimiento a seguirse para el manejo postoperatorio inmediato del paciente sometido a Trasplante de Riñón y Páncreas en el DCC-HNGAI, tributario de ingreso para monitoreo y terapia activa, en conjunto con el Departamento de Trasplantes, Servicio de Trasplante Renal y Equipo de Trasplante de Páncreas. 2. ACTIVACION DEL OPERATIVO E INICIO DEL PROTOCOLO a. Activación del
PROTOCOLO DE ATENCION POSOPERATORIA INMEDIATA DEL PACIENTE DE TRASPLANTE RENAL-PANCREATICO EN CUIDADOS CRITICOS
1. DEFINICION Procedimiento a seguirse para el manejo postoperatorio inmediato del paciente sometido a Trasplante de Riñón y Páncreas en el DCC-HNGAI, tributario de ingreso para monitoreo y terapia activa, en conjunto con el Departamento de Trasplantes, Servicio de Trasplante Renal y Equipo de Trasplante de Páncreas. 2. ACTIVACION DEL OPERATIVO E INICIO DEL PROTOCOLO a. Activación del

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PROTOCOLO DE ATENCION POSOPERATORIA INMEDIATA DEL PACIENTE DETRASPLANTE RENAL-PANCREATICO EN CUIDADOS CRITICOS
1.DEFINICION
Procedimiento a seguirse para el manejo postoperatorio inmediato del pacientesometido a Trasplante de Riñón y Páncreas en el DCC-HNGAI, tributario de ingresopara monitoreo y terapia activa, en conjunto con el Departamento de Trasplantes,Servicio de Trasplante Renal y Equipo de Trasplante de Páncreas.
2.ACTIVACION DEL OPERATIVO E INICIO DEL PROTOCOLO
a.
Activación del Operativo: Al anuncio de receptor en SOP por la coordinación detrasplante del DCC.b.Notificaciones:
Jefatura del DCC y SCI
Jefatura de Enfermería 10 y Coordinación de Trasplante deEnfermería del DCC
Banco de Sangre
Laboratorio: Hematología, Bioquímica, Inmunología
Terapia Respiratoria
c.
Inicio del Protocolo: Al anuncio de receptor, a quien se le asignará prioridad Ide ingreso a DCCd.Disposiciones adicionales:
Enviar a SOP cama de UCI, ventilador portátil con manómetro de altoflujo con balón de oxígeno recién trasegado y pulsioxímetro o monitor portátil,según disponibilidad y solicitud, al pedido del Anestesiólogo.
3.
RECEPCION DEL PACIENTE
a.
Area de Recepción: Ambiente aislamiento del DCC (Camas Nº 12, 13 ó 14)b.Medidas de Aislamiento: Estrictasc.Personal disponible:
Primeras 72 horas: 01 Médico Intensivista, 01 Enfermera Intensivista,01 Técnico de áreas críticas.
Estancia mayor de 3 días: Incorporado al manejo global del SCI. Deexistir trasplantado de órganos sólidos bajo operativo en el DCC, será asumidopor el intensivista asignado al mismod.Equipamiento: El habitual de cada ambiente del SCI.e.Información indispensable al ingreso
f.
Paciente trasladado por Anestesiología, reporte verbal completo de Anestesia aCuidado Crítico en la entrega de paciente, reporte del cirujano.g.Verificaciones de rutina de sondas, accesos vasculares, drenajes e infusionesen curso.
h.
Verificación de Cirujano de retén y trasplantólogo a cargo
Paciente : Peso:Talla :SS :UCI 12 13 14 HCl:Dirección :Teléfono:Familiar responsable:Procedimiento quirúrgico:Tiempo total de anestesia:Tiempo operatorio total:Tiempo de isquemia fría páncreas:Tiempo de isquemia caliente páncreas:Tiempo de isquemia fría riñón:Tiempo de isquemia caliente riñón:Creatinina/urea basales:Requerimiento previo de insulina:Fecha :Hora:
 
i.
Elaboracn de Historia de Ingreso del DCC y de nota de ingresopostrasplante..
j.
Indicaciones postoperatorias según protocolo. Coordinar inmunosupresión contrasplantólogo.
4.MONITORIZACION
a.
Neurológica: Verificación continua de sensorio (GCS), analgesia convencional yde requerir soporte ventilatorio sedoanalgesia condicional para Ramsay 2-3 (ver acápite de sedoanalgesia y referencia a protocolo de sedación en SCI), evaluaciónde efectos tóxicos de inhibidores de calcineurina, evaluación de encefalopatías decausa metabólica (sodio).
b.
Respiratoria: Pulsioximetría mantener SpO2 > 92%, FR 10-20,xmin. Enpacientes ventilados además capnografía continua, mecánica ventilatoria completasegún hoja de monitoreo del DCC, gases arteriales al ingreso y cada 12 horashasta destete del ventilador mecánico. Luego gasometría diaria o según evolución.c.Hemodinámica :
Accesos vasculares:
-
Línea arterial media: Verificar el estado para mantener lamonitorización y toma de muestras. Retiro cuando el paciente esté fuera deventilador mecánico, con estabilidad hemodinámica.
-
Catéter venoso central multilumen. Se mantiene el instalado en SOPdurante las primeras
72 horas
, para monitoreo y administración deinfusiones y medicación. Cambio y cultivos según protocolo del DCC.
Electrocardiografía continua, alarmas 50-100, mantener FC 60-90.
Dos presiones invasivas continuas (PAM y PVC) (soluciones SINHEPARINA), monitoreo hemodinámico completo según hoja de protocolo delDCC cada 4 horas. Mantener PAM 70-110 mm Hg, PVC 10-14 mm Hgprimeras 24-48 horas posoperatorio inmediato trasplante, lactato en descenso,nitrogenados en descenso, gasto urinario > 100 cc/h.
Retiro de monitoreo invasivo con paciente fuera de ventilador y establehemodinámicamente 24 últimas horas. Mantener monitoreo no invasivo parasalida a postoperatorio de Trasplante estables.
d.
Metabólico: Hemoglucotest o glicemia cada hora – 2 horas hasta que glicemiasestabilicen, luego espaciar los controles. Meta de estabilización similar a protocoloDCC 90 a 140 mg/dL. Si ingresa a insulina en infusión: hemoglucotest horario oglicemias q2h. Electrolitos q2-4h primeras 24 horas, luego diario o según evolución.
e.
Renal-hidroelectrolítico: Diuresis horaria, mantener gasto urinario de 100-200cc/h. primeras 72 horas, luego 50-100/hora. Balance según protocolo de enfermeríaDCC. Verificar periódicamente permeabilidad de sonda foley.
f.
Hematológico : Verificar sangrados y controles de laboratorio, perfil decoagulación y/o tromboelastograma (TEG). Si sangrado por hemovac > 100 cc/h,evaluación por cirujano de trasplante.
g.
Digestivo: Verificar residuo gástrico volumen total de 6 horas. Perfil hepáticobasal y según evolución.
5.DRENAJES
a.
SNG: Si está presente: A succión continua 20-40 mm Hg, cuantificar cada 6horas. Clampaje para administración de medicación por 1-2 horas. Interrumpir lasucción si residuo menor de 50 cc/6h. Retiro post extubación o posoperatorioprecoz si RG < 100 cc/12 horas y/o adecuada tolerancia oral.
b.
Foley: A gravedad, diuresis horaria. Una vez estable hemodinámicamente ycon gasto urinario uniforme y nitrogenados normalizados o estables, reeducación yretiro. Mantener control de la diuresis por turnos de 6 horas luego del retiro
c.
Jackson-Pritt: Cuantificar cada 2 horas primeras 24 horas, luego a demanda omínimo cada 6 horas. Retiro y cultivo a criterio del cirujano.
 
6.ACTIVIDAD Y MOVILIZACION
a.
Reposo en cama, obligado primeras 24 horas, luego movilización precoz.b.Cambio postural cada 2 horas mientras reposo obligadoc.Cabeza a 30-45º mientras reposo obligado
d.
Posición sedente a 45-90º durante el destete del VM si lo tuvierae.Movilización espontánea luego de primeras 24 horas y/o destete de ventilaciónmecánicaf.Vendaje elástico miembros inferiores hasta iniciar deambulación
7.SOPORTE NUTRICIONAL
a.
NPO durante primeras 06 horas salvo medicación
b.
De encontrarse en ventilador con sonda digestiva: Nutrición enteral progresivasi RG < 100 cc/06 horas, no sangrado digestivo y estable hemodinámicamente(referencia a protocolo de NE del DCC). Iniciar nutriente 25 cc/h y progresar segúnprotocolo de nutrición enteral precoz del DCC. Mantener nutrición enteral por sondasi sensorio deteriorado o soporte ventilatorio prolongado, dieta poliméricaisoosmolar, calorías 25-30/Kg/día y proteínas 1-1.5 gr/Kg/día, electrolitos segúncontroles. Incremento de alorías una vez fuera de la condición crítica. Instalaciónde SNY en SOP si se prevén dificultades en la progresión enrica delpostoperatorio.
c.
Si paciente sale extubado de SOP: Vía oral precoz, suplementos poliméricaconvencional. Post destete de VM: Nutrición VO progresiva 6 horas luego deextubación, suplementos polimérica convencional, con sensorio GCS 15, establehemodinámicamente y RG< 100/12 horas
Nutrición parenteral bajo condiciones excepcionales (sólo anteaccidente con disrupción de intestino que no permita viabilidad del mismo)
8.SOPORTE RESPIRATORIO
a.
Soporte ventilatorio (posoperatorios prolongados o complicados):
Ventilador de cuarta generación, ciclado por flujo, opciones de limitación por volumen o presión
Modo de ventilación mecánica: A/C limitado por volumen o presiónsegún la patología predominante
Frecuencia inicial: 10 rpm. Permitir pCO2 hasta 50 mm Hg si pH no <7.30. Disminución progresiva rápida según tolerancia hasta 2.5 rpm
Volumen tidal: 10 cc/Kg
PEEP/CPAP 5-7 cm H20
FiO2 mínimo reportado por Anestesia, disminución rápida progresivapara SpO2 > 92%
PSV 5-8 cm H20 para Vt no < 5 cc/Kgb.Criterios de destete
VERIFICAR CONTINUAMENTE CRITERIOS DE DESTETE PRECOZ DE VM 
FiO2 < 35% y SpO2 > 95%
SIMV <2.5, PSV<5, CPAP<5 y VT > 5cc/Kg y FR< 25 rpm
Fuera efecto sedación, sensorio alerta
Criterios gasométricos convencionales
Estable hemodinámicamente sin inotrópicosc.Técnica de destete
Posición sedente a 45-90º

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