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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la neutrofilia

M.E. Snchez-Valle y F. Hernndez Navarro
Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Se considera neutrofilia el aumento del nmero de cayados y segmentados en sangre en al menos dos desviaciones estndar por encima de la media esperable para la edad y el grupo tnico; en la prctica por encima de 7,5 x 109/l1. Los leucocitos son el principal componente celular de las respuestas inflamatoria e inmune2, y los neutrfilos suponen ms del 50% (entre el 40% y el 75%) del total de leucocitos, de modo que, dejando aparte las causas tumorales primarias de neutrofilia (leucemia mieloide aguda y crnica, leucemia neutroflica crnica y otros sndromes mieloproliferativos) son numerosas las causas de leucocitosis por neutrofilia secundaria o reactiva, tanto de origen infeccioso (causa ms frecuente en la prctica clnica diaria, especialmente las de origen bacteriano, que habr que sospechar especialmente en los casos de neutrofilia moderada acompaada de fiebre) como de origen farmacolgico, inflamatorio e incluso tumoral secundario, de modo que en la mayor parte de las ocasiones su hallazgo es inespecfico3. Un dato importante a valorar en los casos de neutrofilia es que el recuento de neutrfilos observado en el hemograma corresponde a los neutrfilos circulantes (con variaciones fisiolgicas circadianas), si bien el nmero mayor de los mismos se encuentra en la mdula sea en forma de reserva y existe tambin una proporcin similar a la circulante en los tejidos. Adems de los neutrfilos circulantes, existe en sangre un compartimento marginal adherido al endotelio vascular1,2. En consecuencia, diversas situaciones pueden movilizar neutrfilos aumentando de este modo de forma brusca los recuentos, a veces en cuestin de minutos como es el caso de la neutrofilia de estrs, a partir de neutrfilos de pulmn, bazo y adheridos al endotelio, y en otras ocasiones en cuestin de horas por movilizacin de las reservas medulares, como es en parte el caso de la respuesta ante agresiones infecciosas o inflamatorias. Por otro lado la causa puede no manifestarse al inicio, sino en el seguimiento, e incluso existen casos de neutrofilia crnica idioptica, en los que tras un estudio completo y seguimiento adecuado no se llega a identificar ninguna causa4. En estos casos conviene recordar que, por definicin, el 2,5% de las personas tendrn un recuento de neutrfilos superior al lmite mximo sealado. En el estudio de la neutrofilia es importante conocer los antecedentes personales, por ejemplo en los casos de neutrofilias crnicas, a veces congnitas, o secundarias a procesos patolgicos previos ya diagnosticados, o a sus tratamientos, o estudiar posible estrs, fiebre y/o focalidad infecciosa, o sndrome constitucional que lleve a la sospecha de un tumor. Es importante tambin conocer la evolucin de la neutrofilia para discriminar etiologa aguda que lleve a resolucin en el tiempo en comparacin a causas tumorales primarias que conllevan un aumento progresivo o incluso a infecciones sin respuesta al tratamiento instaurado. Es importante tambin considerar el nmero total de neutrfilos ya que en el caso de leucocitosis extremas el origen ms frecuente es el tumoral5.

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Pruebas complementarias para el diagnstico (fig. 1)

Estudio del hemograma
Siempre es conveniente realizar un hemograma de confirmacin, especialmente en el caso de que los hallazgos analticos no sean esperables en el contexto clnico. La morfologa del frotis sanguneo perifrico nos permite valorar la
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presencia de blastos, de rasgos displsicos, la observacin de cuerpos de Dhle, granulacin txica y/o la vacuolizacin de neutrfilos en casos de infecciones graves, o la reaccin leucemoide y los cuadros leucoeritroblsticos.

Fosfatasa alcalina granuloctica

La determinacin del ndice de fosfatasa alcalina granuloctica (FAG) es til ante la sospecha de leucemia mieloide crnica en
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Neutrofilia
Confirmacin analtica Historia clnica / afectacin de otras series

Morfologa frotis sanguneo

Menos de 50 x 109/l Morfologa frotis sanguneo

Ms de 50 x 109/l Morfologa frotis sanguneo

Fosfatasa alcalina granuloctica

Fosfatasa alcalina granuloctica Citogentica t(9;22)

Reaccin leucemoide Normal o aumentada Disminuida Leucemia mieloide crnica Otros sndromes mieloproliferativos Etiologa clara, patologa previa, no alarmas?

No

Bsqueda patologa infecciosa y tumoral

Vigilar evolucin Aspirado y biopsia de mdula sea Inmunofenotipo. Citoqumica. Citogentica No etiologa identificada

Valorar neutrofilia crnica idioptica

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico del paciente con neutrofilia.

(radiografa de trax, hemocultivos y urocultivos) y la solicitud de serologas especficas.

caso de estar disminuida, aunque para el diagnstico ser preciso el estudio citogentico y molecular para confirmar la presencia del cromosoma Philadelphia o del gen de fusin BCR/ABL.

Bsqueda infecciosa
Por su frecuencia clnica es especialmente importante la valoracin de etiologa infecciosa, por lo que ante su sospecha pueden ser tiles tcnicas que permitan la deteccin del foco
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Marcadores tumorales
Si existe sospecha clnica de enfermedad inflamatoria crnica o etiologa tumoral adems de otras tcnicas de despistaje puede ser til la determinacin de velocidad de sedimentacin y marcadores tumorales.
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA NEUTROFILIA

Estudio de mdula sea

En ocasiones ser necesaria la realizacin de aspirado y/o biopsia de mdula sea para el diagnstico de determinados sndromes mieloproliferativos y para despistaje de leucemias agudas u otras posibles causas de neutrofilia.

Reaccin leucemoide
Se habla de la misma cuando el recuento de leucocitos supera los 50 109/l, ms frecuentemente por aumento del nmero de neutrfilos con presencia de formas inmaduras en sangre, de carcter reactivo. Entre las posibles causas se incluyen tumores (de pulmn, de rin, de estmago o de mama), infecciones graves (osteomielitis, septicemia, empiema, tuberculosis miliar) y determinadas intoxicaciones. En caso de mieloptisis (invasin directa de la mdula sea por tumores, fibrosis idioptica o secundaria, enfermedades granulomatosas) pueden aparecer eritroblastos, hemates nucleados, y dacriocitos en sangre (reaccin leucoeritroblstica).

Neutrofilia reactiva (tabla 1)

Neutrofilia infecciosa
Es la causa ms frecuente en la prctica clnica, generalmente por infecciones de origen bacteriano y se produce por diferentes mecanismos, incluyendo factores estimulantes y factores mediados por el dao tisular. En la mayor parte de las ocasiones existe fiebre y se trata de neutrofilia moderada con desviacin izquierda (aumento de neutrfilos inmaduros).

Neutrofilia primaria (tabla 1)

Sndromes mieloproliferativos crnicos

Neutrofilia de estrs
El ejercicio fsico vigoroso, una situacin de fuerte estrs emocional, hemorragia importante, o cualquier situacin que suponga liberacin de catecolaminas, puede aumentar rpidamente el nmero de neutrfilos circulante, que generalmente se acompaa de aumento simultneo de linfocitos y monocitos.

TABLA 1

Causas de neutrofilia
Primarias Formas congnitas Neutrofilia crnica idioptica Leucemia mieloide aguda Sndromes mieloproliferativos crnicos: leucemia mieloide crnica; leucemia neutroflica crnica; otros Reactivas agudas Infecciones, principalmente de origen bacteriano Frmacos: glucocorticoides, factores estimulantes de progenitores granulocticos, adrenalina Estrs fsico, metablico o emocional: convulsiones, ejercicio, embarazo, parto, dolor, ciruga, cetoacidosis diabtica, hipertiroidismo, otros Inflamacin o necrosis tisular: infarto, quemaduras, otros Reactivas crnicas Infecciones crnicas Inflamacin crnica: vasculitis, colitis, dermatitis, hepatitis, hemlisis o hemorragia crnica, otras Tumores: gstricos, pulmonares, renales, linfomas, otros Hipoesplenismo, esplenectoma Frmacos: litio. Otros Sndrome de Down Tabaquismo Otras causas

Se trata de trastornos clonales de la clula progenitora hematopoytica caracterizados por la proliferacin en mdula sea de una o ms lneas celulares mieloides con maduracin relativamente normal y efectiva. Entre las causas ms frecuentes de neutrofilia primaria destaca la leucemia mieloide crnica, caracterizada adems por basofilia y disminucin de la fosfatasa alcalina granuloctica, cuyo diagnstico exige la deteccin de la translocacin (9;22) (cromosoma Philadelphia) o del gen de fusin BCR/ABL, ausente en otros sndromes mieloproliferativos crnicos como la leucemia neutroflica crnica.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
1. and neutrophilia. En: Beutler E, Licht Dale DC. Neutropenia TJ, Seligsohn U, editors. Williams Heman MA, Coller BS, Kipps 2. 3. 4. 5. matology. 6th ed. Estados Unidos de Amrica: McGraw-Hill, 2001; p. 823-34. Holland SM, Gallin JI. Trastornos de los granulocitos y monocitos. En: BraunWald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison Principios de Medicina Interna. 15 ed. Espaa: McGraw-Hill-Interamericana, 2002; p. 431-41. Shapiro MF, Greenfield S. The complete blood count and leukocyte differential count. Ann Intern Med 1987;106:65-74. Ward HN, Reinhard EH. Chronic idiopathic leukocytosis. Ann Intern Med 1971; 75: 193-8. Reding MT, Hibbs JR, Morrison VA, Swaim WR, Filice GA. Diagnosis and outcome of 100 consecutive patients with extreme granulocytic leukocytosis. Am J Med 1998;104:12-6.

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