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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de tratamiento con insulina

J. Cabezas-Cerratoa,b y J.M. Cabezas Agrcolab
a Departamento Universitario de Medicina. Universidad de Santiago de Compostela. bServicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Clnico Universitario de Santiago. SERGAS-USC.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
De la secrecin basal de insulina (5-15 U/ml) depende el control de la produccin heptica de glucosa en el estado post-absortivo (perodos interprandiales y nocturno) y el de la lipomovilizacin. De la secrecin posprandial (60-80 U/ml) depende, a su vez, la captacin de glucosa por los tejidos dianas (msculo e hgado) y la inhibicin de la lipomovilizacin1. Con el tratamiento de la DM con insulina se intenta simular este patrn de secrecin normal. La mxima aproximacin actual (si bien todava alejada de la normalidad descrita) slo se consigue con las bombas de infusin de insulina y con la pauta de insulina glargina, para imitar la secrecin basal, combinada con la administracin preprandial de anlogos de accin rpida.

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Dosificacin de insulina
DM tipo 1 (adultos)
1. La dosis inicial es de 0,45 unidades/kg. Ajustes2: si se utiliza insulina NPH, NPL o glargina: aumento del 20% (si fuera necesario). Si se trata de insulina regular (IR) o anlogos de accin rpida: Glucemia actual - glucemia deseada 1.500/dosis total INS/24 h 2. Dosis media final: 0,65 unidades/kg.
TABLA 1

glargina, NPH o NPL, y un 30%-35% de IR o anlogo de accin rpida). 2. Ajustes: iguales a la DM tipo 1 Dosis media final: 0,65 unidades/kg. Llamamos la atencin de que se trata de dosificaciones aproximadas que aunque han proporcionado buenos resultados (34. ADA), los resultados del autoanlisis del paciente marcarn la pauta posterior. Las pautas ms utilizadas en insulinoterapia intensiva (para ambos tipos de diabetes), y algunos de los factores que modifican la farmacocintica se resumen en las tablas 1, 2 y 3.

Farmacocintica aproximada* de los distintos tipos de insulina por va subcutnea

Insulina Regular LisPro** (lisina B28; prolina B29) Inicio accin 30-60 min 10-15 min 10-20 min 2-4 horas 2-4 horas 30 min 10-20 min 1-5 horas Mxima accin (horas) 2-4 1-2 1-3 5-7 5-7 2-8 1-3 No tiene Duracin (horas) 6 3-5 3-5 13-18 13-18 18 18 24

DM tipo 2 (adultos)
Combinacin con ADO 8-10 unidades de insulina glargina, NPH o NPL antes de la cena puede ser una forma prudente de comenzar la insulinoterapia. Insulinoterapia aislada 1. Dosis inicial: 0,25 unidades/kg/24 h (con un 65%-70% de
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Medicine 2004; 9(16): 1016-1017

Aspart** (c. asprtico B28) NPH*** NPL (ispro)*** Mezclas (Regular+NPH) Mezclas(a) (LisPro+NPL; Aspart+Aspart- Protamina) Glargina** (glicina A21; arginina/arginina B30)

* Los tiempos sealados para la insulina y anlogos son slo aproximados, y slo vlidos para la administracin subcutnea habitual de los mismos (en la tabla 2 se sealan los principales factores que afectan a su biodisponibilidad). Pese a su existencia en Espaa, las insulinas Lente y Ultralente no figuran en la tabla ya que los autores, aun siendo consciente de su limitado uso actual, estiman que ste es todava excesivo para el beneficio que puedan aportar. ** Recurdese que en la insulina humana la secuencia normal de aminocidos es asparraginaA21, arginina B30, prolinaB28 y lisinaB29. *** La adicin de protamina retrasa el comienzo de accin y prolonga el espectro de la insulina y anlogos. (a) Mezclas hoy disponibles en Espaa: Regular/NPH (10/90, 20/80, 30/70, 40/60, 50/50); LisPro/NPL (25/75, 50/50); Aspart/Aspart-Protamina (30/70). Modificada de Cabezas-Cerrato J, Cabezas Agrcola JM. Tratamiento farmacolgico de la diabetes mellitus tipo 2. Medicine 2003;8:6396-404.

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PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON INSULINA

TABLA 2 TABLA 4

Factores que afectan a la biodisponibilidad de la insulina y anlogos en administracin subcutnea

Lugar de la inyeccin: velocidad decreciente de absorcin: abdomen>deltoides>muslos>nalgas Profundidad de la inyeccin: la absorcin es ms rpida debajo de la piel (rete cutis) que en grasa subcutnea Calor local: acelera la absorcin Ejercicio fsico: acelera la absorcin Dosis: el aumento de la dosis (insulina regular, NPH y NPL) retrasa el momento de mxima accin Mezclas de insulina: la mezcla de insulina regular y lente o ultralente retrasa la absorcin de la primera Presencia de anticuerpos antiinsulina: inducen RI, y elevan el riesgo de hipoglucemias al actuar como reservorio de insulina Degradacin local: hasta el 50% de la insulina puede ser degradada por accin de proteasas, induciendo una situacin de pseudo-RI.
RI: resistencia insulnica. Cabezas-Cerrato J, Cabezas Agrcola JM. Tratamiento farmacolgico de la diabetes mellitus tipo 2. Medicine 2003;8:6396-404.

Escala (simplificada) para la infusin de insulina en el paciente hospitalizado por algunos de los supuestos indicados (aunque vlida para otros muchos)
Glucemia 120-150 151-180 181-210 211-240 241-270 271-300 301-330 > 331 Unidades/h (equivalencia en ml/h) 1 (10 ml/h) 1,5 2 (20 ml/h) 2 3 3 4 (40 ml/h) 5

TABLA 3

Pautas ms comunes de insulinoterapia intensiva

Desayuno Regular/Lispro/Aspart* Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart + NPH/NPL/Aspart-P Regular/Lispro/Aspart + NPH/NPL/Aspart-P Regular/Lispro/Aspart + NPH/NPL/Aspart-P Regular/Lispro/Aspart Comida Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart + NPH/NPL/Aspart-P Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart Cena Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart + NPH/NPL/Aspart-P** Regular/Lispro/Aspart + NPH/NPL/Aspart-P Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart + NPH/NPL/Aspart-P Regular/Lispro/Aspart + Glargina***

*Los componentes de insulina rpida e intermedias se pueden administrar de forma separada o en preparaciones premezcladas. La barra / equivale a . **Aspart-P: Aspart con Protamina. *** El anlogo Glargina, debido a su absorcin uniforme, puede administrarse (administracin nica) en cualquier momento del da (habitualmente antes del desayuno, comida, merienda o en la cena, como se indica en la tabla). En la DM tipo 2, aisladamente o en combinacin con ADO, puede ser la primera opcin (o bien la NPH y NPL). Cuando la dependencia a la insulina sea completa, sern vlidas cualquiera de las pauta de la tabla. Cabezas-Cerrato J, Cabezas Agrcola JM. Tratamiento farmacolgico de la diabetes mellitus tipo 2. Medicine 2003;8:6396-404.

Paciente hospitalizado (ambos tipos de diabetes)

Existen tres situaciones clnicas frecuentes en la evolucin del paciente diabtico que exigen tratamiento insulnico y ajuste del mismo: parto, preoperatorio y postoperatorio inmediato (ciruga mayor) e infarto agudo de miocardio (IAM). Existen bsicamente dos sistemas de infusin de insulina: el sistema de infusin glucosado-insulina-potasio (500 ml suero glucosado 5% + 20 mEq ClK + insulina regular /6-8 h; 500 ml suero isotnico al 0,9% en y /12-24 h. La cantidad de insulina regular en el glucosado variar en funcin de la glucemia realizada [por ejemplo, < 100 mg/dl: 4 unidades; 101130 mg/dl: 6 unidades, etc.]) y el sistema de infusin de insulina en reservorio independiente. El primero es ms cmodo, pero el segundo (auque precisa de una bomba de infusin) ofrece una mayor flexibilidad, pone a la insulina al

abrigo de interferencia y permite un ajuste mejor de la glucemia. La cantidad de insulina a infundir depender del grado de resistencia a la insulina (RI) que se sospeche pueda existir. Ejemplo de infusin: objetivo glucmico a mantener: < 150 mg/dl. Reservorio de insulina: en 500 cc de suero salino al 0,9% (fisiolgico) aadir 50 unidades de insulina regular. Por otra va infundir suero glucosado al 5% o al 10% ( 500 ml = 25 g o 50 g de glucosa, respectivamente) a un ritmo de 5-10 g/h (100 ml/h). Iniciar infusin de insulina con el algoritmo de la tabla 4. Si se prev un grado importante de RI (por ejemplo diabtico obeso y con IAM) la dosis necesaria puede ser hasta cuatro veces superior. Ha de determinarse la glucemia capilar cada hora, y al menos antes del cambio del suero glucosado, la kalemia. En caso de hipoglucemia se suspender la infusin de insulina y se inyectar por va venosa glucosa hipertnica al 50%, chequeando de nuevo la glucemia a los 20 minutos; y si sta fuera mayor de 120 mg/dl (comprobada dos veces), reiniciar la infusin. Las filas en negrita pretenden llamar la atencin sobre dos situaciones: el IAM, donde se ha de intentar mantener una glucemia menor de 140 mg/dl, tratando, con una mxima vigilancia, de no inducir hipoglucemia. Las glucemias mayores de 180 mg/dl inducen una disfuncin neutrfila importante, incrementando el riesgo de infecciones en todo paciente diabtico hospitalizado, y ms con heridas abiertas (parto normal o por cesrea, postoperatorio inmediato, etc.).

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
1. BJ, Khan tion Wallumnormal andSE, McCulloch DK, Porte D. Insulin secrein the diabetic human. En: Alberti KGMM, DeFronzo RA, Keen H, Zimmet P, editors. International textbook of Diabetes Mellitus. Chichester: John Wiley & sons, 1997;1:338-53. 2. Bode BW, Davidson PC, Steed RD, Robertson DG, Skyler JS. How control and manage Diabetes Mellitus. ADA 2001.

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Medicine 2004; 9(16): 1016-1017

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