Welcome to Scribd, the world's digital library. Read, publish, and share books and documents. See more
Download
Standard view
Full view
of .
Save to My Library
Look up keyword
Like this
19Activity
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
02.052 Hipofosfatemia e hiperfosfatemia concepto, fisiopatología, etiopatogenia, clínica, diagnóstico y tratamiento

02.052 Hipofosfatemia e hiperfosfatemia concepto, fisiopatología, etiopatogenia, clínica, diagnóstico y tratamiento

Ratings: (0)|Views: 4,593|Likes:
Published by Gustavo Araujo

More info:

Published by: Gustavo Araujo on Oct 24, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/24/2013

pdf

text

original

 
Introducción
El fósforo es el anión intracelular más abundante, represen-tando el 1% del peso corporal. Interviene en el metabolismomineral y óseo, en el metabolismo energético e intermedia-rio celular, es un constituyente de los fosfolípidos de lasmembranas celulares, así como del ADN y ARN. Se localizaprincipalmente en el hueso (80%) y en el músculo esqueléti-co (9%) y en menor proporción en vísceras, líquidos extra-celulares y circulante en sangre (< 1%)
1
. Su concentraciónplasmática normal en el adulto es de 2,5 a 4,5 mg/dl (0,81-1,45 mmol/l). Los niveles son superiores en la infancia, en elembarazo y en período posprandial inmediato e inferiores enel anciano y en el período posprandial tardío
2
. Su papel esen-cial en la fisiología celular justifica la existencia de complejosmecanismos homeostáticos.
Homeostasis del fosfato
La concentración plasmática de fósforo se mantiene en unestrecho rango mediante cambios interrelacionados en la ab-sorción intestinal, la redistribución entre compartimentos(intracelular, extracelular y óseo) y la reabsorción tubularrenal.Los alimentos más habituales de la dieta (carnes, pesca-dos, lácteos, legumbres, cereales, bebidas refrescantes, etc.)
 Medicine 2004; 9(17): 1063-1069
1063
59
 ACTUALIZACIÓN 
Hipofosfatemiae hiperfosfatemia:concepto,fisiopatología,etiopatogenia,clínica, diagnóstico y tratamiento
I. Bernabéu Morón
Servicio de Endocrinología y Nutrición.Hospital Clínico Universitario de Santiago. SERGAS-USC.
PUNTOSCLAVE
Homeostasis del fosfato.
El nivel plasmáticode fósforo está estrechamente regulado porcambios en su absorción intestinal, su distribuciónentre los diversos compartimentos corporalesy su eliminación renal
El fósforo de la dieta,la parathormona (PTH) y la vitamina D sonlos factores de regulación más importantes.
Hipofosfatemia. Etiopatogenia.
La hipofosfatemiaaguda suele ser debida a redistribución delfósforo entre los diversos compartimentoscelulares y la crónica a alteraciones de lareabsorción tubular de fósforo, habitualmentepor la existencia de un hiperparatiroidismo ymenos frecuentemente por enfermedadeshipofosfatémicas familiares o defectos del túbulo renal.
Clínica.
Depende de su carácter crónico o agudo,de su intensidad y de la existencia o no de unadepleción corporal de fósforo
Es inespecíficacon sintomatología básicamente neuromusculary cardiorrespiratoria y en algunos casospuede constituir una urgencia médica
La hipofosfatemia crónica provoca raquitismoen los niños y osteomalacia en los adultos.
Diagnóstico.
El contexto clínico, el estudio delmetabolismo fosfocálcico, la valoración de lafunción del túbulo renal, los estudios genéticos ylas pruebas de imagen nos permitiránhabitualmente identificar la etiología.
Tratamiento.
La hipofosfatemia aguda graveprecisa tratamiento con fósforo intravenoso
En las formas menos marcadas los suplementospor vía oral son eficaces
En los cuadros deraquitismo hereditario deben asociarsesuplementos de vitamina D para evitarel desarrollo de hiperparatiroidismo secundario.
Hiperfosfatemia.
Puede ser consecuencia deun aporte excesivo de fósforo exógeno (enemascon fósforo) o endógeno (rabdomiólisis, lisiscelular) o bien por la disminución de la capacidadde excreción renal (insuficiencia renal agudao crónica)
La clínica depende básicamentede la hipocalcemia que induce
Debe tratarsecon restricción dietética, quelantes del fósforoy en algunos casos con hemodiálisis.
Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
 
son ricos en fósforo, por ello el aporte dietético y la cantidadabsorbida es habitualmente superior al requerimiento mediodiario (580-1.055 mg/día)
3
. El 60%-70% del fósforo se ab-sorbe en el intestino delgado, especialmente en yeyuno, pordifusión pasiva paracelular. Existe un segundo mecanismo deabsorción, activo y saturable, estimulado por el calcitriol,que predomina cuando la concentración de fosfato en la luzintestinal es inferior a 2 mM, teniendo escaso significado conconcentraciones mayores. Así en situaciones de déficit de vi-tamina D, la absorción de fosfato se reduce sólo en un 10%-15%
1
.La excreción renal representa la principal vía de elimina-ción y constituye el mecanismo básico de regulación. Apro- ximadamente el 80%-90% del fosfato filtrado en el glomé-rulo se reabsorbe, básicamente, en el túbulo contorneadoproximal y en menor cuantía en el túbulo contorneado distal y en el túbulo colector cortical. No existe evidencia de se-creción tubular de fosfato en el ser humano. La reabsorciónse realiza por un mecanismo activo y saturable contra gra-diente electroquímico con la intervención de un cotranspor-tador sodio-fosfato (NPT2a) presente en el borde en cepillode la célula tubular. La regulación de la reabsorción se llevaa cabo mediante cambios en la actividad, el número y la lo-calización intracelular de este cotransportador
4
. El aporte defósforo en la dieta, la parathormona (PTH) y el calcitriol sonlos principales factores reguladores. Una restricción dietéti-ca de fósforo provoca de forma directa (no mediado por la vi-tamina D ni la PTH) un aumento de la actividad del co-transportador y de la reabsorción tubular de fosfato (RTP)que puede llegar a ser del 100%. La PTH provoca endocito-sis, degradación lisosómica y disminución de la expresión delcotransportador, disminución de la RTP e induce fosfaturia.La vitamina D aumenta la reabsorción básicamente por susefectos indirectos sobre el calcio y la PTH. Otras muchashormonas y citocinas, así como algunos factores no hormo-nales influyen en la reabsorción. La hormona del crecimien-to (GH), el factor de crecimiento similar a la insulina-1(IGF-1), la insulina, el factor de crecimiento epidérmico(EGF), la tiroxina, el calcitriol, la alcalosis y el calcio estimu-lan la reabsorción. La PTH, la PTH-
related protein
(PTH-rP),la calcitonina, el factor natriurético atrial, los factores trans-formadores del crecimiento (TGF)
α
 y 
β
, el
β
estradiol, losglucocorticoides, el ayuno, la acidosis y la expansión de vo-lumen la inhiben
4
.Los estudios realizados en los raquitismos hereditarioshan aportado evidencia de la existencia de un nuevo eje decontrol de la homeostasis del fosfato y de la mineralizaciónósea que posteriormente comentaremos brevemente
5
.
Hipofosfatemia
Etiopatogenia
Existen múltiples causas de hipofosfatemia reseñadas en latabla 1. La hipofosfatemia aguda suele ser debida a fenóme-nos de redistribución del fósforo y la crónica a alteración desu reabsorción tubular. La depleción del fósforo corporal to-tal es consecuencia de una alteración prolongada de su apor-te/absorción intestinal o por pérdidas digestivas o renales.
Hipofosfatemia aguda
 Afecta a un 1%-5% de los pacientes hospitalizados. En algu-nas situaciones clínicas (tabla 2) existe un mayor riesgo conuna incidencia de un 20%-40%. El 60%-80% de los pacien-tes sépticos ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos(UCI) presentan hipofosfatemia que es intensa en un 5%-28%de los casos, asociándose a una mayor mortalidad (30%)
6,7
.
Por redistribución del fósforo hacia el espacio intracelu-lar.
Diversas situaciones o tratamientos pueden provocar unestímulo de la glucólisis con aumento de la captación celularde fosfato y/o consumo de fosfato por aumento del anabolis-mo. Este transvase del fósforo al interior celular puede pro- vocar hipofosfatemia en casos de administración intravenosade carbohidratos (glucosa) como única fuente enérgetica,nutrición enteral o parenteralprolongada, tratamiento insu-línico, alcalosis (especialmenterespiratoria), alcoholismo cró-nico o deprivación alcohólica,situaciones de rápida prolife-ración celular (neoplasias he-matológicas), en quemados, enperíodos posquirúrgicos opostinfarto, etc. La intensidad y repercusión clínica de la hi-pofosfatemia es mayor si exis-te una depleción previa de fos-fato tal y como puede ocurriren la diabetes descompensada(por diuresis osmótica, déficit
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS(V)
1064
 Medicine 2004; 9(17): 1063-1069
60
TABLA 1
Causas de hipofosfatemia
Defecto nutricional o de la absorción intestinal de fósforo 
Déficit nutricionalAntiácidos con aluminio y magnesio, vómitos o aspiración gástrica prolongada
Alteración de la reabsorción tubular de fósforo 
Hiperparatiroidismos e hipercalcemia PTH-rP dependientePor factores fosfatúricos circulantes (FGF-23, MEPE y otros)Raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma XRaquitismo hipofosfatémico autosómico dominanteOsteomalacia oncogénicaPor defecto del túbulo renalRaquitismo hipofosfatémico hereditario con hipercalciuriaHipofosfatemia recesiva ligada al cromosoma XSíndrome de Fanconi y otras tubulopatías
Intercambios del fosfato entre los espacios extracelular, intracelular y óseo 
Transvase al interior celularAlcalosis respiratoria, glucosa intravenosa, nutrición parenteral total, tratamientoinsulínico de descompensaciones hiperglucémicas, catecolaminas, proliferacióncelular rápida, sepsis por gramnegativos, intoxicación por salicilatos, gota agudaFormación ósea aceleradaSíndrome de hueso hambriento, tratamiento del déficit de vitamina D, metástasisosteoblásticas
PTH-rP: parathormona-
related protein 
; FGF-23: factor de crecimiento fibroblástico 23; MEPE:fosfoglucoproteína de matriz extracelular.
TABLA 2
Situaciones clínicascon mayor riesgode hipofosfatemia
Cetoacidosis diabéticaEnfermedad pulmonar crónicaNeoplasiasNutrición parenteral totalGlucosa intravenosa comoúnica fuente energéticaAlcoholismo/deprivaciónalcohólicaEnfermedad inflamatoriaintestinalAnorexiaSepsis
Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
 
de insulina, acidosis metabólica, competición entre el aceto-acetato y el fosfato por la reabsorción tubular) o en el alco-holismo (por malnutrición previa, malabsorción y/o déficitde vitamina D con hiperparatiroidismo secundario, deple-ción de magnesio).
Por redistribución del fósforo hacia el hueso.
Las metás-tasis osteoblásticas, el inicio del tratamiento de un déficit de vitamina D y en el “síndrome del hueso hambriento” seacompañan de aumento de la deposición ósea de fosfato conhipofosfatemia.
Hipofosfatemia crónica
Hipofosfatemia por defecto nutricional o alteración dela absorción intestinal.
La hipofosfatemia por déficit nutri-cional de fósforo es excepcional. Puede existir una alteraciónde su absorción como consecuencia de la utilización excesiva y prolongada de antiácidos con magnesio o aluminio (forma-ción de sales insolubles con el fosfato) o por la existencia de vómitos o aspiración gástrica prolongada
6
.
Por alteración de la reabsorción tubular de fosfato.
El30% de los pacientes con hiperparatiroidismo (ya sea prima-rio o secundario) presentan hipofosfatemia debido a los efec-tos de la PTH sobre la reabsorción tubular, siendo ésta lacausa más frecuente de hipofosfatemia crónica.La hipofosfatemia mediada por factores humorales (fosfa-tonina) es la causa del raquitismo hipofosfatémico dominanteligado al cromosoma X y autosómico dominante y de la oste-omalacia oncogénica. En estas enfermedades existen tres he-chos fisiopatológicos básicos
5,8
: a) disminución de la actividaddel cotransportador NPT2a de la célula tubular debido a laexistencia de algún factor o factores fosfatúricos circulantes; b)distorsión del metabolismo renal de la vitamina D con dismi-nución de la actividad 1-
α
hidroxilasa y de la síntesis de calci-triol, y aumento de la actividad catabólica de la 24 hidroxilasa, y c) defecto de la mineralización ósea no sólo por la hipofos-fatemia sino por un defecto intrínseco del osteoblasto o laexistencia de un inhibidor de la mineralización
9,10
.El raquitismo hipofosfatémico dominante ligado al cro-mosoma X (RHLX) es la forma más frecuente de raquitismohereditario, y afecta a uno de cada 20.000-25.000 recién na-cidos. Está causado por mutaciones del gen PHEX
11
locali-zado en Xp22.1
12
. Este gen se expresa en osteoblastos, odon-toblastos, ovario, pulmón, paratiroides, cerebro y músculo,pero no en el riñón. Codifica la síntesis de una endopeptida-sa que probablemente ejerce un efecto inactivador de su sus-trato que, por mecanismo desconocido, regula la homeosta-sis del fosfato y la mineralización ósea
5
.El raquitismo hipofosfatémico autosómico dominante(RHAD)
13
, está provocado por un defecto en un gen en elcromosoma 12p13
14
que provoca una mutación activadoradel factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF-23) hacién-dolo resistente a la degradación
5,8,15,16
. El FGF-23 se expresadébilmente en diversos tejidos, no se expresa en el hueso y lohace intensamente en los tumores productores de osteoma-lacia
17,18
. Su administración prolongada a animales de experi-mentación produce hipofosfatemia, osteomalacia y disminu-ción de la expresión de la 1-
α
hidroxilasa renal
17
.
 In vitro
seha demostrado que la endopeptidasa codificada por el genPHEX degrada el FGF-23, pero no el FGF-23 mutado
19
.La osteomalacia oncogénica (OO) está provocada por di- versos tipos de tumores mesenquimales y a veces epidérmi-cos o endodérmicos, que hiperexpresan FGF-23, y producen y secretan cantidades excesivas de FGF-23 y otros factoresfosfatúricos y/o inhibidores de la mineralización (MEPE[fosfoglucoproteína de matriz extracelular], FRP4, stannio-calcinas)
5,8,16-18
. La extirpación del tumor se sigue de dismi-nución del FGF-23 y resolución del cuadro clínico. Ocasio-nalmente se han descrito las mismas alteraciones enpatología no tumoral como la displasia ósea fibrosa (McCu-ne Albrigth), la neurofibromatosis y el síndrome del
nevus 
epidérmico.Hay datos que indican que el FGF-23 puede ser uno delos factores humorales fosfatúricos (“fosfatonina”) y que ac-túa probablemente regulando la secreción de otros factoresfinalmente activos
5,8,16-18,20
.Una hipótesis patogénica común para estos tres procesossugiere que el aumento de las concentraciones de FGF-23 y  MEPE circulante, ya sea por: a) alteración de su degradación(mutación PHEX en el RHLX: el sustrato de la endopeptida-sa codificada por el gen PHEX controlaría la concentración deFGF-23 y MEPE); b) por la presencia de FGF-23 mutado re-sistente a la proteólisis (RHAD), o c) por una hipersecreciónectópica tumoral de FGF-23, MEPE y otros factores (OO)daría lugar a todos los cambios fisiopatológicos
5,8
.Otras enfermedades con hipofosfatemia por defecto de lareabsorción túbular son el raquitismo hipofosfatémico here-ditario con hipercalciuria (RHHH), la hipofosfatemia rece-siva ligada al cromosoma X (HRLX) y el síndrome de Fan-coni. En el cromosoma RHHH, existe hipofosfatemia porpérdida renal pero el metabolismo de la vitamina D es nor-mal y por ello está aumentada la absorción intestinal de cal-cio y suprimida la PTH, lo que provoca hipercalciuria. Eldefecto genético es desconocido, la sospecha de una muta-ción del gen que codifica el NPT2a
21
no se ha confirmado
22
.En la HRLX las alteraciones bioquímicas son similares.Puede cursar con nefroliatisis, nefrocalcinosis, proteinuria y fa-llo renal. La mujeres portadoras presentan únicamente hiper-calciuria. Es debido a una mutación del gen CLCN5 que codi-fica un canal de cloruro voltaje dependiente. Hay otros tressíndromes relacionados con esta mutación: la nefrolitiasis rece-siva con fallo renal, la enfermedad de Dent y la proteinuria debajo peso molecular con hipercalciuria y nefrocalcinosis
23
.El síndrome de Fanconi representa un grupo de enfer-medades, genéticas o adquiridas, caracterizadas por una dis-función generalizada del túbulo proximal que provoca hiper-fosfaturia e hipofosfatemia asociada a pérdida urinaria deaminoácidos, glucosa, ácido úrico y bicarbonato.
Clínica
Hipofosfatemia aguda
En los casos más graves con depleción previa de fósforo, lahipofosfatemia provoca dos alteraciones críticas: déficit deadenosina trifosfato (ATP) con alteración del metabolismo
HIPOFOSFATEMIA E HIPERFOSFATEMIA: CONCEPO, FISIOPATOLOGÍA, ETIOPATOGENIA, CLÍNICA,DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
 Medicine 2004; 9(17): 1063-1069
1065
61
Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Activity (19)

You've already reviewed this. Edit your review.
1 thousand reads
1 hundred reads
StefanyMG liked this
Balam Rojas R liked this
George Rodriguez liked this
Lau Urb liked this
Patrick Sadler liked this
Jhon Bellido liked this

You're Reading a Free Preview

Download
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->