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Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. 07 Protocolo (CL)/(LML)

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico de la hipercolesterolemia

A. Martnez-Berganzaa,b, J. A. Garca Noainb y P. Ca Blasco
a

Servicio de Medicina Interna. bUnidad de HTA y Riesgo vascular. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

Criterios de introduccin de medidas teraputicas ...............................................................

c-LDL y los puntos de corte para la introduccin de La cifra de colesterol LDL (c-LDL) es el objetivo princeps medidas higinico-dietticas e inicio de tratamiento con para el tratamiento de la hipercolesterolemia. Si los frmacos, van a ser diferentes en las distintas categoras de cambios en el estilo de vida, incluyendo las medidas riesgo, segn se recoge en la tabla 1. dietticas, durante un perodo preestablecido en la mayora de las situaciones de tres meses, no consiguen alcanzar dicho objetivo, TABLA 1 es necesario iniciar tratamiento Recomendaciones del ATP III para el tratamiento de las dislipidemias farmacolgico. En algunas ocasiones, que se exponen ms c-LDL objetivo c-LDL inicio medidas c-LDL inicio Categora de riesgo (mg/dl) higinico-dietticas frmacos (mg/dl) adelante y con dependencia del CI* o riesgo equivalente < 100 100 130 riesgo vascular del sujeto, se (riesgo a 10 aos > 20%) (120-129 opcionales) deben iniciar simultneamente 2 + factores de riesgo < 130 130 10%-20%: 130 ambas medidas teraputicas. (riesgo a 10 aos 20%) < 10%. 160 Siguiendo las recomendaciones 0-1 factor de riesgo < 160 160 190 (160-189: opcionales del ATP III1 los objetivos para

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Valoracin de resultados
Cuando, a pesar de las medidas dietticas, no se ha conseguido el objetivo de cifra de c-LDL, es el momento de iniciar de forma coadyuvante el tratamiento con frmacos, habitualmente las estatinas, que son la clase de frmacos hipocolesterolemiantes ms efectivos y utilizados hasta la fecha. La dosis inicial depender de la cifra basal de c-LDL, precisando dosis altas cuando la diferencia con el objetivo de c-LDL sea ms elevada. Como alternativa a las mismas y en ocasiones como tratamiento sobreaadido tendramos los secuestradores de cidos biliares o resinas (colestiramina, colestipol...), el cido nicotnico, los fibratos (gemfibrozilo, fenofibrato...) y ms recientemente los inhibidores de la absorcin de colesterol (ezetimibe). Con una buena adherencia al tratamiento la mxima eficacia hipolipidemiante se alcanza a las 6-8 semanas, momento en el cual se debe monitorizar la respuesta inicial al mismo. El esquema general de inicio y seguimiento del tratamiento se recoge en la figura 1.
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Situaciones de riesgo
Prevencin secundaria. Cardiopata isqumica ya presente y equivalentes: diabetes mellitus, enfermedad arterioesclertica, etc. (riesgo > 20% a los 10 aos)
Una proporcin elevada de pacientes va a precisar tratamiento con frmacos para llegar al objetivo de c-LDL inferior a 100 mg/dl. Colesterol LDL basal 130 mg/dl Se deben iniciar simultneamente las medidas higinico-dietticas junto con el tratamiento con frmacos, habitualmente una estatina. Si el c-LDL de partida es muy elevado se necesitarn dosis altas de estatinas o una combinacin de frmacos.
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Tratamiento de la hipercolesterolemia

Valorar riesgo vascular (ver puntuacin de Framinghan)

Cl o riesgo equivalente (riesgo a 10 aos > 20%)

Dos o ms factores de riesgo (riesgo a 10 aos 20%)

Ninguno o 1 factor de riesgo

c-LDL > 100 mg/dL?

No c-LDL < 100 mg/dL

Riesgo a 10 aos entre 10% y 20%

Riesgo a 10 aos menor del 10%

c-LDL > 190 mg/dL

No c-LDL < 160 mg/dL

S c-LDL > 130 mg/dL? Tratamiento: Higinico/ diettico Farmacolgico Tratamiento: Higinico/ diettico No S Tratamiento: Higinico/ diettico Farmacolgico No S c-LDL > 160 mg/dL

Si

Tratamiento: Higinico/ diettico Farmacolgico

Tratamiento: Higinico/ diettico

Valorar alcance de objetivo (c-LDL < 100 mg/dl)

Valorar alcance de objetivo (c-LDL < 130 mg/dl) c-LDL < 130 mg/dL Tratamiento: Higinico/ diettico c-LDL < 130 mg/dL

Valorar alcance de objetivo (c-LDL < 160 mg/dl)

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo para el tratamiento de la hipercolesterolemia basado en el riesgo vascular y los niveles de colesterol.
CI: cardiopata isqumica.

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PROTOCOLO TERAPUTICO DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA

Colesterol LDL basal entre 100-129 mg/dl Segn el estudio NHANES III2, ms del 30% de los sujetos con cardiopata isqumica se encontraran en este rango de c-LDL basal. Aunque el ATP III recomienda individualizar en cada caso el inicio del tratamiento con frmacos, nos inclinamos, a la vista de los resultados del estudio HPS3, a tratar con frmacos todas las situaciones clnicas4.

TABLA 2

Criterios de seguimiento y parmetros de monitorizacin

Frmaco Resinas cido nicotnico Parmetros a monitorizar Molestias gastrointestinales Flushing y ulcus pptico Glucemia y cido rico AST y ALT Estatinas CK ALT y AST Fibrato Dolor abdominal y clico biliar Criterios de seguimiento Al inicio y en cada visita Al inicio y en cada visita A las 6-8 semanas y luego manualmente A las 6-8 semanas de la mxima dosis y luego anualmente Con sntomas musculares, en asociacin con otros frmacos que aumenten el riesgo o insuficiencia renal Al inicio, a las 12 semanas y luego anual Al inicio y en cada visita

Colesterol LDL basal < 100 mg/dl Slo son necesarias las medidas higinico-dietticas, haciendo hincapi en el control de peso corporal y la realizacin de ejercicio fsico.

Prevencin primaria
Varios factores de riesgo cardiovascular. El ATP III difiere del ATP II5 al distinguir tres subcategoras en funcin del riesgo cardiovascular estimado a 10 aos. Riesgo a 10 aos mayor del 20%. Se considera como riesgo equivalente a cardiopata isqumica establecida, diabetes o enfermedad ateroesclertica no coronaria. Manejo similar al punto de la prevencin secundaria. Riesgo a 10 aos entre 10% y 20%. Si el c-LDL est igual o por encima de 130 mg/dl y no se consigue su reduccin despus de 3 meses con medidas dietticas iniciar frmacos. Riesgo a 10 aos menor del 10%. Si el c-LDL est por encima de 160 mg/dl y no se consigue su reduccin despus de 3 meses con medidas dietticas iniciar frmacos. Con uno o sin factores de riesgo cardiovascular (riesgo < 10% a los 10 aos) Si el c-LDL est por encima de 190 mg/dl y no se consigue su reduccin despus de 3 meses con medidas dietticas, hay que iniciar frmacos.

lesterol y sus fracciones, y lipoprotenas), enzimas hepticas y CK, para valorar la eficacia y la seguridad del mismo. Salvo en situacin de hospitalizacin aguda, el perfil lipdico de partida, se obtendr del promedio de 2 determinaciones separadas entre 1 y 4 semanas, bajo una dieta hipograsa. El seguimiento de la respuesta teraputica debe establecerse despus de 6-8 semanas tras introducir una nueva modificacin teraputica, y distanciarse 4-6 meses una vez alcanzado el objetivo de c-LDL (tabla 2).

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. National Cholesterol Education Program Third report of the detection,evaluation, and tratment of high (NCEP) expert panel on
2. 3. 4. blood cholesterol in adults (Adukt Treatment Panel III). Finall Report. Circulation 2002;106:3143-421. Population frequency distribution of non-high-density lipoprotein cholesterol (Third National Health and Nutrition Examination Survey [NHANES III], 1988-1994). Am J Cardiol 2000;86(3): 299-304. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7-22. Cia Gmez P. Resultados del estudio Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average colesterol cobcentrations, in the Anglo-Scandnavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Clin Invest Arterioscl 2004;16(1):23-5. National Institutes of Health: National Cholesterol Education Program: second report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of high blood cholesterol (ATP II). Circulation 1994;89:1333-45.

Criterios de seguimiento y pruebas complementarias

Antes de iniciar el tratamiento farmacolgico es necesario una determinacin basal de perfil lipdico (triglicridos, co-

5.

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