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02.072 Desnutrición. Hipovitaminosis

02.072 Desnutrición. Hipovitaminosis

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1186
 Medicine 2004; 9(19): 1186-1195
34
Introducción
El mantenimiento de un adecuado estado nutricional depen-de del balance entre el aporte y el gasto de nutrientes, de larelación entre los nutrientes que se necesitan para el sosteni-miento del metabolismo y del gasto energético corporal, y elaporte a través de la alimentación. Las necesidades del orga-nismo varían dependiendo de múltiples aspectos (crecimien-to, gestación, enfermedad, actividad física,...), por lo que elaporte nutricional debe adaptarse en todo momento a esascircunstancias. La desnutrición se puede definir, por tanto,como una enfermedad provocada por la depleción de nu-trientes, es decir, el ingreso de nutrientes no es suficientepara cubrir los requerimientos del organismo en un momen-to dado. La desnutrición no aparece sólo por una ingesta ali-mentaria depauperada, también puede surgir en situacionesen las que aumentan los requerimientos nutricionales, o hay un aprovechamiento inadecuado de los nutrientes. Por lotanto, no es exclusiva de países en vías de desarrollo o de es-tratos sociales marginados, también forma parte de la evolu-ción de un gran número de enfermedades que cursan con al-teraciones en la ingesta, digestión, absorción o ulteriorprocesamiento de los alimentos, y de enfermedades en lasque existe un incremento en la demanda de nutrientes. A lo largo de los últimos años se han publicado múltiplesestudios acerca de la incidencia de desnutrición en pacienteshospitalizados. Dependiendo del área estudiada (quirúrgica,oncológica,...) la incidencia es variable, pero se estima en un25%-50% de todos los pacientes hospitalizados, lo que hacenecesario un riguroso abordaje de la Nutrición Clínica en elmedio hospitalario. Por otra parte, los avances en el conoci-miento, diagnóstico precoz y tratamiento de muchas enfer-medades, han incrementado el número y la agresividad de losprocedimientos terapéuticos aplicados que, aunque prolon-gan la expectativa y mejoran la calidad de vida de los pacien-tes, pueden suponer un añadido al riesgo de desnutrición quela propia enfermedad de base confiere
1
.Las consecuencias derivadas del estado de desnutriciónson múltiples y dependerán del tipo, tiempo de evolución eintensidad del mismo. En general, la desnutrición deteriorala respuesta del organismo ante la enfermedad y puede dis-minuir la respuesta al tratamiento instaurado, aumentando lamorbimortalidad de forma global. Altera de forma notablela respuesta inmunitaria incrementando el riesgo de infec-ción, deteriora la función cardíaca y respiratoria, así como elfuncionamiento del tracto digestivo, y del sistema endocrino.En pacientes hospitalizados puede prolongar la estancia hos-pitalaria, aumentar el índice de reingresos y favorecer laaparición de complicaciones postoperatorias. Desde unaperspectiva económica, el deterioro del estado nutricionalen pacientes hospitalizados incrementa el gasto sanitario(tabla 1).
Clasificación
La clasificación de los estados de desnutrición se puede rea-lizar atendiendo a distintos criterios. Desde una perspectiva
etiológica
se distingue:
 ACTUALIZACIÓN 
Desnutrición.Hipovitaminosis
C. Silva Froján, F. Payeras Mas y F. Gómez Peralta
Departamento de Endocrinología y Nutrición.Clínica Universitaria de Navarra Pamplona.
PUNTOSCLAVE
Desnutrición.
La desnutrición es una enfermedadprovocada por una depleción de nutrientessecundaria a una disminución del aporte o a unaporte inadecuado en una situación de aumentode los requerimientos.
Etiopatogenia.
No es exclusiva de países del tercer mundo y, en nuestro medio, aparece conuna frecuencia elevada en el contexto de muchasenfermedades
La desnutrición aumentaglobalmente la morbimortalidad
En unasituación de estrés metabólico (sepsis, cirugíamayor,...) se incrementan las necesidadesenergéticas y proteicas del organismo que, si noson cubiertas, pueden llevar al desarrollo dedesnutrición en poco tiempo.
Situaciones de riesgo.
Existen situaciones deriesgo nutricional que es necesario identificarpara tratar o prevenir precozmente un estado dedesnutrición (insuficiencia renal, hepática,cáncer,...).
Hipovitaminosis.
Los cuadros clásicos (beriberi,escorbuto,...) por deficiencia de vitaminas sonraros en nuestro entorno, aunque va en aumentola relación entre los déficits leves y el desarrollode algunas enfermedades (osteoporosis, defectosdel tubo neural,...).
Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
 
1.
La desnutrición primaria,que aparece por un aporte nu-tricional deficiente secundarioa una ingesta alimentaria escasao nula (endémica en países po-bres).
2.
La desnutrición secundaria,en la que la ingesta alimentaria esnormal pero no se adapta al au-mento de requerimientos queacontece en determinadas enfer-medades como síndromes de ma-labsorción intestinal, estados hi-permetabólicos (intervencionesquirúrgicas, sepsis) o enfermeda-des crónicas (hepatopatías, nefro-patías, sida,...).
3.
Una forma mixta resultadode la combinación de las dos ante-riores.El tipo secundario y mixto sonlos más prevalentes en nuestromedio y demandan del médico unconocimiento básico sobre la de-tección de pacientes en riesgo, va-loración del estado nutricional y aproximación terapéutica en si-tuaciones concretas.Sin embargo, en la prácticadiaria se clasifica mediante
crite-rios clínicos,
distinguiéndose en-tonces la desnutrición proteica,calórica, calórico-proteica y losestados carenciales.
Desnutrición proteica
La desnutrición proteica, conoci-da también como kwashiorkor,acontece en situaciones en lasque se produce un desequilibrioentre el aporte calórico depen-diente de proteínas (“caloríasproteicas”) y el aporte calóricodependiente de los demás nu-trientes energéticos, que son lasgrasas y los hidratos de carbono(“calorías no proteicas”). Ocurreen el contexto de un bajo conte-nido proteico en la dieta (carac-terístico de países pobres en losque la alimentación es deficitariaen proteínas y está basada en ali-mentos ricos en hidratos de car-bono) o, más frecuente en nuestro medio, en pacientes cu- yos requerimientos proteicos están aumentados por unasituación de estrés metabólico (sepsis, politraumatismos,intervenciones quirúrgicas) y no reciben un aporte sufi-ciente de proteínas. Se caracteriza fundamentalmente porla presencia de hipoproteinemia más o menos pronunciadasegún la gravedad del cuadro, que puede condicionar el de-sarrollo de edemas (por disminución de la presión oncóti-ca) y el retraso en la cicatrización de heridas. A diferenciade la desnutrición calórica se desarrolla en un corto perío-do de tiempo, de días a pocas semanas y, además, el aspec-to físico del paciente no impresiona como desnutrido, yaque el peso corporal puede ser normal o incluso apareceren pacientes obesos, por lo que el médico debe prestar unamayor atención al posible desarrollo de este tipo de desnu-trición, sobre todo en pacientes hospitalizados sometidos asituaciones de estrés metabólico.
Desnutrición calórica
La desnutrición calórica, denominada también crónica o tipomarasmo, aparece de forma progresiva con la disminucióncompleta o parcial del aporte y/o aprovechamiento de losnutrientes, con un déficit en el aporte de “calorías proteicas” y “no proteicas”. Se desarrolla más lentamente que la desnu-trición proteica, a lo largo de varias semanas o meses, y se ca-racteriza por una disminución del peso corporal secundariafundamentalmente a la depleción de los compartimentosgraso y muscular.
Desnutrición calórico-proteica
La desnutrición calórico-proteica, también llamada mixta,es una combinación de los dos tipos anteriormente descri-tos. Es la más frecuente en nuestro entorno, sobre todo enel medio hospitalario, y aparece en pacientes con una des-nutrición calórica de base sobre la cual se instaura una des-nutrición proteica como resultado de una situación de estrésmetabólico. Un ejemplo característico son las enfermedadesoncológicas, en las que se puede desarrollar una desnutri-ción calórica debido a trastornos del apetito o alteracionesen el procesamiento de los nutrientes (diarreas, vómitos,malabsorción,...) y que, a lo largo de su evolución, puedensufrir intercurrencias que conlleven un incremento en lademanda metabólica de proteínas (infecciones, intervencio-nes quirúrgicas). Estos pacientes requieren, por tanto, unseguimiento estrecho mediante la realización periódica deuna valoración del estado nutricional y la adaptación de laalimentación a las distintas situaciones que se presenten y con frecuencia necesitan un soporte nutricional artificial(tabla 2).
DESNUTRICIÓN. HIPOVITAMINOSIS
 Medicine 2004; 9(19): 1186-1195
1187
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TABLA 1
Consecuenciasde la desnutrición
Generales
Masa grasa y muscular
Peso
Fuerza muscularAsteniaAumento del riesgo deinfecciónEdema
Consolidación fracturas
Cutáneas
Trofismo cutáneoÚlceras por presiónRetraso en cicatrización deheridasCabello frágilOnicólisis
Cardiovasculares
Masa ventricularArritmiasHipotensión
Gasto cardíaco
Digestivas
Función de barreraAtrofia vellositariaDehiscencia de suturasquirúrgicas
Endocrinas
Hipogonadismo-amenorreaSíndrome de T3 bajaRetraso del crecimientoRetraso puberal
Respiratorias
Masa muscular respiratoria
Presiones inspiratoria yespiratoria
Capacidad vital forzada
Tiempo de ventilaciónmecánicaDerrame pleural
Nefrourinarias
Degeneración epitelio tubularAcidosis metabólica
Inmunitarias
InmunodepresiónDéficit de IgA secretoraAlteración hipersensibilidadretardada
Función bactericida
Reactantes de fase aguda
Linfocitos T
Psíquicas
Capacidad de concentraciónIrritabilidadDeterioro cognitivoApatía
TABLA 2
Comparación desnutrición calórica-desnutrición proteica
Desnutrición calóricaDesnutrición proteica
Causa
Aporte calórico total
Aporte calórico proteicoInstauraciónLentaRápidaAspectoEmaciadoNormal. EdemaAnalíticaNormoproteinemiaHipoproteinemia
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Estados carenciales
Los estados carenciales se desarrollan con la depleción de unnutriente determinado aplicándose en concreto al déficit de vitaminas o minerales. Habitualmente aparecen en el con-texto de otros tipos de desnutrición, aunque también puedenhacerlo de forma aislada como la deficiencia de yodo, unproblema sanitario en multitud de países que acarrea conse-cuencias deletéreas sobre la función tiroidea y el desarrolloneurológico del feto durante la gestación.La desnutrición se puede clasificar también según
crite-rios de intensidad 
(leve, moderada, grave) utilizándose en lapráctica médica diaria junto con la clasificación clínica paraasentar el diagnóstico nutricional
2
.
Mecanismos etiopatogénicos
Etiología
Las posibles causas de la desnutrición son múltiples. La in-gesta deficiente por carencia de alimentos, anorexia, dolorabdominal con las comidas o malos hábitos alimentarios,náuseas, vómitos, diarreas, trastornos digestivos que cursancon malabsorción, obstrucciones del tracto gastrointestinal,incremento de los requerimientos nutricionales por hiper-metabolismo (cirugía, procesos infecciosos, politraumatis-mos, grandes quemados), etc. También existen causas que noforman parte de la enfermedad de base pero pueden contri-buir de forma notable al desarrollo de un cuadro de desnu-trición como la ausencia de una valoración del estado nutri-cional inicial y evolutiva que retrase el inicio o reduzca laefectividad de una intervención nutricional, la ausencia de unadecuado abordaje nutricional en pacientes de riesgo, los pe-ríodos de ayuno prolongados para la realización de explora-ciones complementarias, el uso de sueros glucosados de for-ma prolongada como único aporte nutricional o elincremento de los requerimientos nutricionales por los pro-cedimientos terapéuticos empleados. Estas causas son previ-sibles y deberían ser corregidas anticipándose al desarrollode un cuadro de desnutrición.
Fisiopatología
Desde la perspectiva de un modelo bicompartimental, el cuer-po humano se divide en masa grasa y masa libre de grasa. Lagrasa se almacena en forma de triglicéridos y constituye elprincipal reservorio energético del organismo. La magnitudde los depósitos se valora en forma de porcentaje con respec-to al peso corporal y varía según el sexo, considerándose nor-mal un 12%-20% en hombres y un 20%-30% en mujeres.La masa libre de grasa se compone de agua, minerales(fundamentalmente tejido óseo), glucógeno (muscular y he-pático) y proteínas (musculares y viscerales). El glucógeno y las proteínas constituyen la otra reserva energética del orga-nismo mediante la producción de glucosa a través de la glu-coneogénesis y la glucogenólisis.El organismo desarrolla una respuesta metabólica distin-ta durante las situaciones de ayuno o de estrés. El ayuno esuna deprivación absoluta o parcial de nutrientes durante unperíodo de horas a semanas y se caracteriza por una situaciónde disminución del metabolismo (estado hipometabólico),como herramienta para ahorrar energía. Durante una faseprecoz del ayuno, tras 4-6 horas de la última ingesta, se pro-duce una disminución de glucosa e insulina, y se incrementael nivel de hormonas contrarreguladoras (principalmenteglucagón), lo que genera la puesta en marcha de la liberaciónde glucosa hepática (glucogenólisis) con la finalidad de pro- veer al cerebro del aporte energético necesario. Esta fase se ve frenada habitualmente por una nueva ingesta de alimen-tos, pero si se prolonga más de 12-16 horas las reservas deglucógeno se agotan, iniciándose durante este período la sín-tesis hepática de glucosa a partir de aminoácidos provenien-tes de proteínas tisulares (catabolismo proteico), glicerol de-rivado de la hidrólisis de triglicéridos del tejido graso, y lactato y piruvato. Este proceso se denomina gluconeogé-nesis.El resto del organismo se abastecerá de ácidos grasosque se obtienen a partir de la hidrólisis de triglicéridos y decuerpos cetónicos (acetato, acetoacetato y 
β
-hidroxibutira-to) que provienen de la oxidación incompleta de ácidos gra-sos en el hígado. Esta situación se denomina cetogénesis y es propiciada por el descenso del nivel de insulina. El soste-nimiento de este estado necesita una notable cantidad deproteínas y, de mantenerse, se utilizarían proteínas que de-sempeñan un papel vital en el organismo, lo que tendríaconsecuencias catastróficas. Por este motivo, cuando la si-tuación de ayuno se prolonga, se produce una disminuciónprogresiva de la gluconeogénesis a partir de aminoácidos, y el cerebro pasa a nutrirse a expensas fundamentalmente decuerpos cetónicos.En una situación de ayuno prolongado se produce unadisminución de todos los compartimentos energéticos delorganismo (glucógeno, proteínas y grasa).En una situación de estrés (infección, traumatismo, in-tervención quirúrgica, etc.) el organismo incrementa su me-tabolismo (estado hipermetabólico) y se produce un marca-do incremento de la gluconeogénesis a partir de aminoácidoscon el fin de sintetizar glucosa para nutrir y reparar los teji-dos dañados además de sostener la respuesta inflamatoria.De esta forma se genera un aumento del catabolismo pro-teico cuya magnitud dependerá del daño tisular y de la in-tensidad de la respuesta inflamatoria. Existe un aumento dehormonas contrarreguladoras (glucagón, catecolaminas, cor-tisol,...) e insulina, aunque la acción de ésta se ve dificultadapor el incremento de la resistencia periférica (insulinorresis-tencia). La capacidad de adaptación del organismo a una si-tuación de ayuno se ve alterada en estas circunstancias, a di-ferencia del hipometabolismo en el que la adaptación seproduce de forma adecuada (figs. 1 y 2).
Situaciones de riesgo nutricional
La identificación de las situaciones en las que el estado nu-tricional tiene un riesgo mayor de estar comprometido es
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS(VII)
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