CEFAC

CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA

MOTRICIDADE ORAL

DISFUNES DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR UMA VISO ETIOLGICA E TERAPUTICA MULTIDISCIPLINAR

ERIKA KARINA FAVERO

SO PAULO 1999

RESUMO

As disfunes da articulao temporomandibular

( DTMs )

tm sido muito pesquisadas e discutidas devido s grandes controvrsias existentes nesta rea. Neste trabalho terico, sero mostrados os componentes

anatmicos e fisiolgicos da articulao temporomandibular

( ATM ), a terminologia

e classificao das disfunes temporomandibulares, seus principais sinais e sintomas, as bases etiolgicas e os tratamentos envolvidos nesta patologia. Atualmente parece ser consenso que fatores estruturais,

funcionais e psicolgicos estejam reunidos, caracterizando multifatoriedade origem dessa disfuno. O tratamento de casos de disfuno da ATM exige um conhecimento profundo da etiologia do problema pois alguns recursos multidisciplinares so necessrios. Esta monografia poder ser til para vrios profissionais como fonoaudilogos, odontlogos, psiclogos, otorrinolaringologistas, fisioterapeutas e psiquiatras pela prpria determinao multifatorial da patologia e a busca do tratamento multidisciplinar.

ABSTRACT

The temporomandibular joint dysfunctions ( TMD ) have been very investigated and debated due to great controversies that exist in this area. In this theoretical research, it will be showed the anatomical and physiological components of temporomandibular joint, the terminology and classification of temporomandibular joint dysfunctions, theirs main signs and symptons, the aetiologics basis and the treatments involved in this pathology. At this moment concepts be consensus that structurals, functionals and psychologicals factors is reunited, caracterizing multifactorial to the origen of this dysfunction. The treatment of temporomandibular joint dysfunction' cases claims an intense knowledge of the problems' aetiology because some multidisciplines resourses are necessary. This monograph may be useful to many professionals as Speech Language Pathologists, Dentists, Psychologists, Nose and Throat Doctors,

Physiotherapists and Psychiatrists for own multifactorial determination of the pathology and the research of the multidisciplinary treatment.

SUMRIO

1. INTRODUO

2. DISCUSSO TERICA 2.1 - Articulao Temporomandibular 2.1.1 - Anatomia 2.1.2 - Biomecnica Normal da ATM 2.2 - Disfunes Temporomandibulares 2.2.1 - Terminologia e Classificao 2.2.2 - Sinais e Sintomas 2.2.3 - Diagnstico das Condies Clnicas 2.3 - Etiologia das Disfunes Temporomandibulares 2.4 - Tratamento das Disfunes Temporomandibulares 2.4.1 - Medicamentos 2.4.2 - Terapia Fonoaudiolgica 2.4.3 - Meios Fisioterpicos no Tratamento das DTMs 2.4.4 - Acupuntura 2.4.5 - Tratamento Psicolgico 2.4.6 - Teraputica Prottica - Ocluso 2.4.7 - Teraputica Cirrgica

3. CONSIDERAES FINAIS

4. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

5. ANEXOS

1- INTRODUO

A articulao temporomandibular ( ATM ) uma das mais nobres articulaes do corpo humano. Por sua complexidade, est sujeita a uma srie de interferncias e depende da estabilidade anatmica e funcional de todo o sistema estomatogntico. O sistema estomatogntico compreende, alm da ATM, ossos ( maxila e mandbula ), msculos, dentes, espaos, vasos sanguneos, nervos, rgos, glndulas que, ao receberem informaes do sistema nervoso central, atuam conjuntamente na execuo das funes neurovegetativas deglutio, respirao e fala ) e manuteno da postura. Todo este complexo sistema, trabalhando de forma integrada, necessita de sincronia e organizao. Qualquer alterao em um de seus componentes pode determinar um desequilbrio de seu funcionamento. As consequncias do desequilbrio so variadas e podem resultar em uma disfuno temporomandibular. Nos E.U.A., mais de 10 milhes de pessoas sofrem dos Distrbios da Articulao Temporomandibular. O termo Disfuno da Articulao Temporomandibular representa uma srie de problemas clnicos envolvendo a ATM e/ou a musculatura mastigatria. Apesar de ser, tradicionalmente, vista como uma sndrome, atualmente considerada como um conjunto de desordens relacionadas ao sistema mastigatrio. Seu diagnstico depende da avaliao dos sintomas, que so revelados pelo paciente durante a anamnese, e dos sinais, que so pesquisados pelo profissional durante o exame clnico. O sintoma inicial mais comum a dor localizada nos msculos mastigatrios ou na regio da ATM, geralmente agravada durante a mastigao ou movimentos mandibulares. Outros sintomas incluem dores de ouvido, cefalia e dores na face. Rudos na articulao e limitaes durante os movimentos ( suco, mastigao,

mandibulares representam os sinais clnicos mais frequentemente observados. As articulaes temporomandibulares como parte integrante do sistema estomatogntico tm sido motivo de exaustivos estudos. Ao longo dos anos, tem sido grande o avano alcanado nas pesquisas dos problemas da disfuno temporomandibular. Com o advento das Academias Americana e Europia de Desordens Craniomandibulares, o enfoque cientfico sobre o assunto tornou-se mais efetivo e atualmente, mais difundido em todas as partes do mundo. No entanto, grande ainda a controvrsia que cerca o tema no apenas em bases conceituais como em bases etiolgicas e teraputicas. Em decorrncia das divergncias de opinio dentro desta temtica, propsito deste estudo terico demonstrar a etiologia multifatorial das DTM e os diversos tratamentos envolvidos nesta patologia.

2 - DISCUSSO TERICA

2.1 - Articulao temporomandibular 2.1.1 - Anatomia

Maciel ( 1996 ) afirma que os ossos unem-se uns aos outros para compor o esqueleto. Esta unio no tem a finalidade restrita de coloc-los em contato, mas tambm a de permitir movimento. Como esta unio no se faz da mesma maneira entre todos os ossos, a maior ou menor possibilidade de movimento muda com o tipo de unio existente. Para indicar estas conexes entre quaisquer partes rgidas do esqueleto quer sejam ossos, quer sejam cartilagens, empregam-se os termos juntura ou articulao. Segundo Solberg ( 1989 ), a articulao temporomandibular, tambm conhecida como articulao craniomandibular, filogeneticamente recente, peculiar aos mamferos e tem muitas caractersticas distintas.

Molina ( 1995 ) refere que a ATM est localizada entre a regio distal e superior terminal da mandbula e a regio inferior e lateral do osso temporal. Est delimitada posteriormente pela espinha ps-glenide, a regio escamosa do temporal, o conduto auditivo externo e a regio posterior da fossa glenide, anteriormente pelo tubrculo articular, medialmente pela espinha do esfenide, lateralmente pela parede lateral externa da fossa glenide e o msculo masseter e superiormente pelo osso temporal e arco zigomtico. A descrio anatmica a seguir est totalmente baseada em Cabezas( 1997 ), Molina ( 1995 ) e Solberg ( 1989 ) ( Figs. 1 e 2 ) .

COMPONENTES ARTICULARES

A ATM um componente do aparelho estomatogntico, constituindo um sistema dinmico. Sendo considerada a juntura mais complexa do corpo humano, composta principalmente pelo cndilo mandibular, parte mvel que se desloca, e pelo osso temporal, parte fixa. Separando completamente estes dois ossos para que no se articulem diretamente existe um tecido fibrocartilaginoso, resistente, denominado disco articular que divide o espao virtual entre o cndilo e o osso temporal em superior e inferior. A articulao superior localiza-se entre a fossa mandibular do temporal e a eminncia articular e o disco. A mesma funciona com movimento de deslocamento, onde se tem a translao. A articulao inferior, sendo uma articulao giratria, apresenta um movimento de rotao. A ATM difere das outras articulaes por no estar revestida por cartilagem hialina, mas por uma camada de tecido fibroso avascular, sendo este tecido resistente s foras compressivas. Todas as superfcies articulares e o disco esto

recobertos por tecido fibrocartilaginoso no possuindo sistema vasculonervoso nas reas que suportam presso, como o disco, principalmente, em sua poro central fibrosa densa. O teto da fossa mandibular do osso temporal bastante fino, o que demonstra no ser uma rea que suporta presso, uma vez que o cndilo no se articula neste lugar.

CNDILO MANDIBULAR

O cndilo da mandbula composto pela cabea e pescoo. A cabea tem o formato ovide e muito mais convexa no sentido ntero-posterior do que no sentido mediolateral e com convexidade aumentando ao redor do plo medial. A parte superior do cndilo a superfcie que articula junto ATM, apresentando o eixo perpendicular ao ramo da mandbula. O tamanho do cndilo no adulto de aproximadamente 15 a 20 mm de comprimento e 8 a 10 mm de largura e sua margem lateral externa est s a 1mm abaixo da pele, o que facilita a palpao durante o movimento mandibular. Anteriormente, o cndilo apresenta uma zona rugosa que se une com o colo do cndilo, chamada fossa pterigidea, na qual se insere o feixe inferior do msculo pterigideo lateral. O polo lateral do cndilo , s vezes, pontiagudo, projeta-se discretamente para o plano dos ramos e apresenta uma rea rugosa, onde se une ao disco articular e ao ligamento temporomandibular ou lateral. O plo medial frequentemente arredondado e estende-se para dentro do plano dos ramos da mandibula.

FOSSA MANDIBULAR

A poro do osso temporal que aloja o cndilo mandibular composto de uma concavidade chamada fossa mandibular, tambm denominada

cavidade glenide ou articular. A fossa recoberta por tecido fibrocartilaginoso, assim como o processo condilide da mandbula em sua superfcie articular. composta inteiramente pela poro escamosa do osso temporal, situada na face inferior do osso temporal , anterior aos elementos do tmpano do complexo temporal, sendo, na parte posterior, cncava tanto no sentido ntero-posterior quanto lateral. Na parte anterior localiza-se a eminncia articular, que anatomicamente apresenta duas vertentes ou paredes, uma anterior mais rasa e outra posterior frequentemente mais ngreme e uma crista, denominada crista da eminncia articular. A inclinao anatmica da parede posterior da eminncia determina a trajetria dos movimentos condilares. A parte cncava da fossa mandibular no constitui um componente funcional da mesma, servindo apenas como receptor para o cndilo , quando se aproxima a mandbula da maxila. A parte superior est constituda pela superfcie cncava superior do disco e o cndilo da mandbula. Ao relacionar as superfcies articulares tanto da eminncia articular quanto do cndilo mandibular, estas apresentam as superfcies articulares convexas demonstrando uma relao incongruente que torna necessria a existncia do disco que passa a ser a compensao funcional desta incongruncia. A fossa mandibular situa-se abaixo e na frente do meato acstico externo, sendo limitada, no meio, pela fissura escamotimpnica e atrs pelo tubrculo ps-glenide do osso temporal que faz o limite posterior da fossa mandibular. A poro timpnica do osso temporal encontra-se atrs da ATM, e com o tubrculo ps-glenide impede-se um deslocamento posterior que traumatizaria esta rea.

DISCO ARTICULAR

O disco articular uma placa de forma ovalada, com perfil em S itlico nos cortes sagitais. O disco separa a ATM em dois compartimentos, que alm de dividir em duas cavidades por intermdio das superfcies bicncavas, estas so

recprocas e congruentes nos dois compartimentos, de tal modo que, tanto o cndilo como a eminncia articular do osso temporal encontram-se em contato, no entre si, mas contra a superfcie oposta do disco. A poro central ou intermediria do disco de pequena espessura em torno de 1 a 2 mm e est localizada entre as superfcies articulares que suportam presso. Esta poro do disco constituida de um tecido conjuntivo denso fibroso, totalmente avascular e aneural e, como consequncia, sob qualquer leso apresenta carter de irreversibilidade. O disco se insere dentro das margens laterais rugosas do cndilo pela parte medial e lateral. Nesse sentido, o disco e a cpsula esto separadamente unidos medial e lateralmente em inseres independentes da cpsula, o que permite que o disco se movimente com o cndilo. Na parte posterior, o disco est ligado cpsula por um coxim esponjoso retrodiscal, mostrando uma rea de tecido frouxo ricamente vascularizado denominado zona retrodiscal. Ele est constituido por uma camada superior e inferior de feixes alargados de tecido conjuntivo que emergem e divergem do disco para o fuso com a cpsula articular acima e abaixo, denominada zona bilaminar. A lmina superior liga-se ao processo ps-glenide e fixada por fibras elsticas que exercem um efeito retrtil no disco, sob certas condies. Sua borda medial o verdadeiro limite posterior da articulao. A lmina inferior curva-se inferiormente ao lado do cndilo, unindo-se cpsula no limite inferior do espao articular, no colo condilar. Pela frente, o disco encontra-se em conexo com a cpsula, onde o feixe superior do msculo pterigide lateral se insere, atravs da cpsula na parte mdia do bordo anterior do disco. O disco estabilizado pelos ligamentos do cndilo, de tal forma que este fique fixo em posio, evitando que se movimente para trs e para cima, quando a mandbula exerce uma grande presso.

CPSULA ARTICULAR

A cpsula ou ligamento articular uma membrana fibrosa e fina que circunda a articulao e une suas partes. constituda de tecido conjuntivo, cujas fibras ricas em colgeno no se estiram. Apresenta-se em duas camadas, uma membrana fibrosa um pouco frouxa e bem resistente que externa e a membrana sinovial que constitui a camada interna da cpsula. A cpsula insere-se no osso temporal nos limites mdio e lateral da fossa mandibular e na frente, at a eminncia articular, e atrs, aparece na superfcie anterior da apfise ps-glenide, inserindo-se no colo do cndilo mandibular. Atua para resistir a qualquer presso mediana, lateral ou inferior que tende a separar ou deslocar as superfcies articulares, e desta forma, define os limites anatmicos e funcionais da ATM, entre a fossa mandibular, eminncia articular e nos polos medial e lateral do cndilo, abaixo da insero dos ligamentos colaterais. A cpsula um pouco fina, mas a superfcie lateral reforada pelo ligamento lateral ou temporomandibular.

LIGAMENTOS

O ligamento temporomandibular um ligamento denominado colateral, e apresenta suas fibras orientadas de tal maneira, que nos movimentos da articulao estas fibras no so distendidas ou relaxadas o que indica que os ligamentos da ATM no restringem o movimento normal da mandbula e no so necessrios para o funcionamento da articulao. Embora acredite-se que este ligamento limite os movimentos retrusivos da mandbula, protegendo os tecidos da regio posterior da ATM. O ligamento esfenomandibular um resqucio da cartilagem de Meckel. Eleva-se a partir da espinha angular do osso esfenide e da fissura petrotimpnica e depois corre em direo posterior e externamente at inserir-se na

lngua da mandbula. Este ligamento passivo durante os movimentos da mandbula, mantendo relativamente a mesma intensidade de tenso durante a abertura e o fechamento da boca. O ligamento estilomandibular uma densa concentrao

localizada na fscia cervical, estendendo-se a partir do processo estilide para o ngulo mandibular, cobrindo a superfcie externa do processo e do ligamento estilide e ligando-se ao osso na parte posterior do ngulo mandibular, difundindo-se anteriormente como ampla lmina fascial cobrindo a superfcie interna do msculo pterigide medial. O ligamento estilomandibular est frouxo quando as arcadas esto fechadas ou quando a mandbula est em repouso e relaxa-se notoriamente quando a boca est aberta, porque o ngulo da mandbula oscila para cima e para trs e ao mesmo tempo o cndilo desliza para baixo e para frente.

MEMBRANA SINOVIAL

A membrana sinovial a camada mais interna da cpsula fibrosa e ocupa virtualmente todas as reas de no suporte de tenso dentro da articulao. A camada interna da cpsula revestida de clulas endoteliais especficas que formam a estrutura da membrana sinovial, ricamente vascularizada e inervada, cuja funo produzir lquido sinovial e prover nutrientes aos tecidos intracapsulares e capacidade imunolgica. Esta membrana especialmente abundante nos setores mais vascularizados e inervados das superfcies superior e inferior da zona retrodiscal, sempre se apresentando nas regies perifricas rea funcional. O lquido sinovial uma ultrafiltragem de plasma sanguneo composto principalmente de cido hialurnico altamente polimerizado, que responsvel pela qualidade viscosa escorregadia e deslizante. A quantidade de lquido sinovial aumenta quando a articulao

encontra-se sob maior presso e o nmero de movimentos mandibulares tambm aumentado, promovendo lubrificao e nutrio a todas as superfcies da ATM. Um mecanismo de lubrificao saturada encontrado quando as superfcies so sujeitas a foras de compresso, sem movimento, evitando frico acentuada. No entanto, numa compresso prolongada, a capacidade de liberao do lquido pode ser esgotada resultando em alteraes nos tecidos intracapsulares. Estes aspectos so comuns em indivduos que apresentam hbito parafuncional de apertamento dental crnico.

VASCULARIZAO E INERVAO TEMPOROMANDIBULAR

A ATM vascularizada pela circulao colateral de todos os vasos sanguneos na rea da articulao. A poro anterior da ATM obtm sua irrigao das artrias profundas, temporal posterior e massetrica. As faces posterior e mdia da ATM so irrigadas por ramos da artria maxilar, artrias timpnicas anterior, auricular profunda e menngea mdia. As faces posterior e lateral da articulao so irrigadas por ramos da artria temporal superficial. As veias que drenam a ATM desembocando no plexo pterigideo, temporal superficial e maxilar correspondem s artrias que a irrigam. Estas mesmas reas se encontram inervadas, inclusive a cpsula articular, o tecido subsinovial e a periferia do disco articular, porm, as reas de presso que so a poro central do disco articular, as superfcies articulares do cndilo e do osso temporal parecem no ter inervao. O nervo trigmio, com seu ramo do nervo mandibular, desvia ramos articulares de suas divises anterior e posterior para a ATM. Estes ramos so do mesmo tronco nervoso que enervam os msculos mastigatrios. A poro anterior da ATM est inervada pelo ramo anterior do nervo mandibular ( ramo do trigmio ) e ramos do nervo massetrico. A poro posterior da ATM est inervada pelos ramos do nervo aurculo-temporal da diviso posterior do

ramo mandibular do nervo trigmio. A ATM possui terminaes de Ruffini, rgos tendinosos de Golgi, terminaes de Paccini e terminaes livres, sendo estas ltimas as mais numerosas.

2.1.2 - BIOMECNICA NORMAL DA ATM

Segundo Maciel ( 1996 ), em uma posio postural, sem interferncias da condio oclusal, o cndilo estabilizado por uma contrao moderada de alguns msculos, o que caracteriza a tonicidade normal do sistema. Os principais msculos envolvidos nesta condio so os temporais, que posicionam os cndilos superiormente na fossa, os masseteres e os pterigideos mediais, ntero-superiormente so os pterigideos laterais inferiores que posicionam os cndilos horizontalmente na parede posterior da eminncia articular. Cabezas ( 1997 ) refere que a ATM o nico osso mvel do crnio, ligando-se base craniana atravs de uma articulao dupla bilateral, que se movimenta sinergicamente. Os componentes sseos da articulao esto separados por uma estrutura composta de tecido conjuntivo fibroso denso que o disco articular, e a limitao e integridade so mantidas pelos ligamentos, que so compostos por fibras colgenas que tm comprimento especfico. Molina ( 1995 ) acredita que os ligamentos atuam como guias para restringir certos movimentos mandibulares de rotao e translao, bordejantes e intrabordejantes dentro dos limites estabelecidos pela cpsula, ligamentos, msculos e proprioceptores. Okenson ( 1991 ) afirma que o esforo constante dos ligamentos atravs de movimentos bordejantes poder alterar seu comprimento uma vez que tm pouca habilidade para esticar-se. Quando isto ocorre frequentemente se alongam, criando mudanas na biomecnica da ATM que podem levar a mudanas patolgicas. O mesmo autor ressalta que a ATM capaz de movimentos de

dobradia

de

deslocamento

e,

portanto,

conhecida

como

articulao

ginglimoartrodial e para simplificar o mecanismo desta articulao complexa, separa-se em duas distintas articulaes. A articulao inferior constituda pelo cndilo e pelo disco articular inserido por ligamentos e que formam o complexo cndilo-disco onde ocorre o movimento de rotao. A articulao superior formada pelo complexo cndilo-disco que se articula com a fossa mandibular, ocorrendo nela o movimento de translao. Douglas ( 1988 ) refere que os movimentos mandibulares de abertura e fechamento bucal so produzidos pelos msculos elevadores e depressores da mandbula. Os msculos elevadores tm como funo bsica a elevao da mandbula, mas tambm participam de outros movimentos mandibulares. Dividem-se em: - Temporal: alm da elevao, contraem-se os feixes anteriores, na abertura mxima e os feixes posteriores, na retrao da mandbula e age no deslocamento contralateral. Seus fascculos dorsais se contraem na translao com ocluso e os ventrais na rotao com ocluso. Este msculo o fundamental na determinao do tnus muscular na posio postural da mandbula ( Fig. 3.1 ). - Masseter: alm de ser elevador, contribui significativamente para a projeo anterior da mandbula, como tambm para sua lateralidade ( Fig. 3.2 ). - Pterigideo medial: paralelo ao masseter, tambm elevador e age de conjunto com o masseter na protruso e no movimento de lateralidade da mandbula com boca fechada ( Fig. 3.3 ). Os msculos depressores tm como funo bsica a depresso da mandbula e cumprem tambm outras funes secundrias Dividem-se em: - Pterigideo lateral: alem da depresso, determina projeo da mandbula para frente, e movimentos de lateralidade, com contrao unilateral ( do lado ativo ) e relaxamento contralateral ( do lado passivo). - Digstrico: faz parte dos msculos supra-hiideos. basicamente depressor, como ( Figs. 3.4 e 3.5 ).

todos os msculos supra-hiideos, produzindo, ademais retropulso da mandbula. Deve-se salientar que na abertura bucal, o iniciador o pterigideo lateral e o digstrico segue-o. - Geniideo: tambm supra-hiideo e depressor da mandbula. Quando a boca est fechada, puxa o hiide para cima, diminuindo o soalho da boca e facilitando a deglutio. ainda retropulsor da mandbula. - Milideo: deprime a mandbula quando o hiide est fixo, caso contrrio, favorece a deglutio puxando o hiide para cima, como o faz o geniideo. Osborn, citado por Cabezas ( 1997 ), refere que o cndilo articulase na zona intermediria do disco e mantido nesta posio pela presso interarticular constante dada pelos msculos elevadores da mandbula ( masseter, temporal e pterigideo medial ) e ligamentos articulares. Apesar da presso entre o cndilo, disco e fossa mandibular estar de acordo com a atividade dos msculos elevadores, sempre alguma presso mantida para prevenir separao das superfcies articulares. Se o contato entre elas for perdido, a possibilidade de deslocamento existir. Solberg ( 1989 ) relata que durante a abertura bucal, o disco articular gira posteriormente prximo ao cndilo, enquanto o complexo disco-cndilo se move para frente e para baixo, prximo eminncia articular. A forma de tenso do ligamento posterior, em meia abertura, auxilia a trazer para trs o disco em rotao prximo ao cndilo. Cabezas ( 1997 ) refere que anterior ao complexo disco- - cndilo est o msculo pterigideo lateral com seus feixes superior e inferior. Acredita-se que o feixe inferior do pterigideo seja ativado juntamente com os msculos depressores da mandbula durante a abertura bucal. Barros & Rode ( 1995 ) consideram que durante a abertura total da boca, o deslize do disco anulado pela limitao do estiramento do msculo, pela resistncia na cpsula e pela falta de superfcie articular disponvel. O exagero movimento de abertura da mandbula alm deste ponto causar subluxao, tal como o movimento irregular, espasmdico, do complexo disco - cndilo sobre as superfcies

no articulares. Quando a boca aberta completamente, o tecido mole sugado nos lados pstero-laterais da articulao. Segundo Solberg ( 1989 ), durante o fechamento a articulao recebe o mximo de tenso. Neste ponto, repentinas foras perturbadoras so criadas sobre o cndilo, pela resistncia do bolo alimentar. A atividade no feixe superior do msculo pterigideo lateral juntamente com os msculos elevadores da mandbula produz um componente anterior de tenso sobre o disco e faz com que este se mova para frente. O mesmo autor refere que no fechamento, o disco funciona como uma cunha em movimento, para assegurar um contato total entre os componentes da articulao, durante a mxima funo. Durante a abertura e fechamento da mandbula, o disco e o cndilo movimentam-se juntos no pela insero dos ligamentos mas por duas razes fundamentais: morfologia do disco e presso interarticular. Maciel ( 1996 ) relata que na primeira fase de abertura ocorre um pequeno movimento do cndilo, que ao girar em torno de seu prprio eixo determina a chamada rotao. Na sequncia de abertura, o conjunto cndilo - disco desliza pela parede posterior da eminncia articular, caracterizando o movimento de translao. Afirma ainda que no fechamento bucal, a funo bsica da contrao dos msculos pterigideos laterais superiores parece ser a de coordenar o retorno do disco articular de forma suave sua posio de repouso. Cabezas ( 1997 ) ressalta que a morfologia do disco e a presso interarticular sempre presentes garantem a manuteno do cndilo na zona intermediria mais fina do disco. Se existir alguma mudana na morfologia do disco ou uma alterao na presso interarticular, o movimento disco - cndilo pode ser alterado e, de fato, o comeo de uma desordem de interferncia do disco.

2.2 - DISFUNES TEMPOROMANDIBULARES

2.2.1 - TERMINOLOGIA E CLASSIFICAO

Okenson , citado por Paiva, Vieira, Costa, Maia (1993), refere que ao longo dos anos os distrbios funcionais do sistema mastigatrio tm sido identificados com as mais variadas expresses. Assim, Distrbios da Articulao Temporomandibular tornou-se uma designao popular at que em 1959 Shore introduziu o termo Sndrome de Disfuno da Articulao Temporomandibular. Anos mais tarde Ramfjord e Ash criaram a expresso Distrbios Funcionais da Articulao Temporomandibular. Outras denominaes foram ainda criadas, enfatizando os aspectos etiolgicos tais como: Distrbio Oclusomandibular e Mioartropia da Articulao Temporomandibular. Outras ainda, evidenciando o aspecto dor como por exemplo: Sndrome Dor Disfuno e Sndrome Dor Disfuno da Articulao

Temporomandibular. Paiva, Vieira, Costa, Maia ( 1993 ) relatam que uma vez que os sintomas nem sempre so restritos articulao temporomandibular, alguns autores acreditam que um termo mais coletivo deveria ser usado, passando ento a existir a expresso Desordens Craniomandibulares. Os mesmos autores referem que em 1982, Bell sugeriu ento o termo Disfunes Temporomandibulares que tem ganho popularidade em todo o mundo. De modo semelhante terminologia e etiologia, muito diversificada tambm tem sido a classificao das disfunes temporomandibulares. Com base na literatura, a classificao que parece estar sendo mais aceita aquela proposta por Bell ( 1990 ), que divide as desordens temporomandibulares em: A - Desordens musculares agudas ( espasmo muscular, miosite ); B-

Desordens do complexo cndilo-disco; C- Desordens inflamatrias da ATM; D Alteraes da mobilidade mandibular e E - Alteraes de crescimento -desenvolvimento.

2.2.2 - SINAIS E SINTOMAS

Takahashi & Arajo ( 1995 ) verificaram que os principais sinais e/ou sintomas da DTM so: dores nos msculos da mastigao ou nas articulaes temporomandibulares ou em reas vizinhas. As dores so espontneas ou mastigao. Apresentam tambm rudos articulares, limitao de abertura,

incoordenao de movimentos mandibulares, abrases dentrias acentuadas ou fraturas frequentes de dentes e/ou de restauraes. Rhoden, Nicolini, Sordi, Rambo ( 1992 ) referem que os principais sinais e sintomas so: * Dor na regio auricular, podendo irradiar-se para o ngulo mandibular. * Sensibilidade muscular em nvel do temporal, pterigideo e masseter. * Clic e estalido na articulao temporomandibular. * Limitao do movimento da mandbula. * Sensibilidade em toda musculatura do sistema estomatogntico e cervical. Sovieiro, Abreu, Castro, Bastos, Souza ( 1997 ) relatam que o sintoma inicial mais comum a dor localizada nos msculos mastigatrios ou na regio da ATM, geralmente agravada durante a mastigao ou durante movimentos mandibulares. Outros sintomas incluem dores de ouvido, cefalia e dores na face. Rudos na articulao e limitaes durante os movimentos mandibulares representam os sinais clnicos mais frequentemente observados. Outros sinais incluem a tenso dos msculos mastigatrios e travamento ou luxao mandibular. Aguiar ( 1988 ) enfatiza que os principais sinais e sintomas so: dor de cabea, dificuldade para deglutir, desvios da mandbula durante abertura, modificao no encaixe dos dentes, pequenos estalos ao abrir e fechar a boca, sensao de travamento da mandbula, dores na articulao, face, ombros e pescoo, assimetria da mandbula, assimetria da face, macrognatismo ( mandbula grande ) e micrognatismo ( mandbula pequena ). O mesmo autor afirma que, muitas vezes, as disfunes na ATM

no causam dores no local lesionado, mas sim em outras reas da cabea. Isto acontece porque o crebro no consegue interpretar qual a origem do problema e provoca reaes nas musculaturas mais comprometidas. Considera ainda que dores nas tmporas e atrs da cabea podem ser provocadas pela musculatura fatigada do msculo do pescoo usado em excesso devido s DTMs. Dores atrs dos olhos e no topo da cabea podem ser provocadas pela musculatura fatigada da parte posterior da cabea. As dores de cabea na lateral do crnio, provocadas por contratura dos msculos da mastigao, tm uma ocorrncia em torno de 70 a 80 % na populao. Costen, citado por Aguiar ( 1988 ), refere que os primeiros sintomas seriam: otalgia, zumbido, sensao de bloqueio nos ouvidos, dor na regio occipital e vrtex, sensao de queimaduras na faringe e na lngua, secura na boca, gosto metlico, entre outras, que se conhece como Sndrome de Costen. Para Rhoden, Nicolini, Sordi, Rambo (1992 ), os sintomas cruciais so dor nos msculos mastigadores ( mialgia ) e disfuno mastigatria. A dor, geralmente unilateral, descrita pelo paciente como dor surda nas regies temporal, pr-auricular, gonaca e cervical. Pode ser relativamente constante, porm mais frequentemente o paciente relata que a dor pior pela manh, outros relatam que relativamente suave pela manh e aumenta gradativamente tarde, exacerbando-se na hora das refeies. Barros & Rode ( 1995 ) afirmam que a dor decorrente dos distrbios da ATM decorrem da inervao do nervo trigmio. O nervo trigmio tem componentes motores e sensoriais. Apresenta trs ramos com fibras aferentes para o gnglio trigeminal ( Gasser ): oftlmico, maxilar e mandibular. As fibras de dor e temperatura tm neurnios secundrios que procedem do gnglio para os ncleos sensrio e espinal. A aferncia central desses neurnios no crtex sensorial cerebral ( giro ps-central e sistema reticular ativador ascendente ). Essa associao enfatiza os inexplicveis componentes fsico e emocional que caracterizam a dor. Segundo os mesmos autores, as outras estruturas so inervadas

pelas segunda e terceira divises do trigmio: dura mater, rbita, seios paranasais, membrana timpnica, cavidade oral e dentio, o que explica a dor irradiada apresentada pelos pacientes. Czlusniak & Feres ( 1993 ) relatam que os sintomas otolgicos vistos em DTMs so provavelmente devido s relaes anatmicas, uma vez que o ouvido mdio e externo esto separados da ATM somente pela lmina timpnica. Muitas vezes o paciente confunde dor na ATM com otalgia, j que otalgia muito mais frequente e reconhecida. Garcia, Madeira, Oliveira ( 1995 ) demonstraram que os sinais e sintomas da ATM so variveis de acordo com o grupo de indivduos estudados, o que justifica a existncia de resultados diferentes, encontrados nos vrios estudos descritos na literatura.

2.2.3. - DIAGNSTICO DAS CONDIES CLNICAS

Segundo Cabezas ( 1997 ), a seguir esto apresentados os principais diagnsticos de acordo com a American Academy of Oral Pain ( 1993 ).

As DTMs compreendem dois grandes grupos de pacientes: os que apresentam patologias da ATM propriamente dita e os que apresentam distrbios relacionados aos msculos da mastigao. A ATM passvel s mesmas patologias que as outras articulaes do corpo: anormalidades congnitas e do desenvolvimento como deslocamentos, trauma, articular. anquilose, artrites, tumores e alteraes do disco intra-

Desordens internas - Anomalias congnitas e do desenvolvimento

Agenesia condilar

Na agenesia condilar pode-se ter outras anomalias associadas como em outras partes da mandbula, ouvido mdio e interno, osso temporal, partida, msculos da mastigao e nervo facial. O Rx da mandbula e ATM mostra o grau de envolvimento do osso e ainda outras anomalias. O tratamento cirrgico seguido de tratamento ortodntico, devendo ser precoce a fim de evitar maior deformidade da face, estabelecendo-se a altura normal da mandbula e restaurao da parte de crescimento ausente.

Hipoplasia condilar

Pode ser de origem congnita, no entanto geralmente decorrente de infeco, trauma ou irradiao durante o perodo ps-natal de crescimento. Essa anomalia gera uma deformidade facial caracterizada por diminuio do corpo mandibular e desvio de queixo para o lado afetado. Do lado contralateral temos um alongamento da mandbula e a face achatada. O diagnstico feito a partir da anamnese, exame fsico e sinais radiolgicos de deformidade. O tratamento cirrgico com aumento do lado hipoplsico ou diminuio do lado normal no adulto, seguido de tratamento ortodntico, para estabelecer uma ocluso dentria normal.

Leses traumticas

O teto da fossa glenide uma camada muito fina de osso separando esta da fossa craniana mdia. Este osso raramente fraturado, apesar de em injrias severas o

cndilo poder ser dirigido contra esta barreira fina. Isto verdade por trs razes: * o disco articular absorve o shock. * a cabea do cndilo angulada para adiante sobre o pescoo do ramo mandibular. * o pescoo do cndilo, sendo muito mais fino que o ramo ou o cndilo, tende a fraturar primeiro, desta forma protegendo o teto fino e a fossa craniana mdia. Os sinais e sintomas encontrados so: * dor pr-auricular. * dificuldade para abrir a boca. * se apenas um lado for acometido, h um desvio da mandbula para o lado afetado. * frequentemente uma mordida anterior. O diagnstico baseado em achados fsicos e radiolgicos. O tratamento constitui-se de fixao maxilomandibular e s vezes reduo cruenta.

Luxao

A mandbula permanece em posio aberta da boca quando luxada. Podem ser definidas trs formas: * episdio simples agudo. * luxao crnica recorrente. * luxao crnica permanente. A primeira requer reduo manual sob anestesia local e sedao ou anestesia geral. A luxao crnica recorrente e luxao crnica permanente requerem tratamento cirrgico.

Anquilose

As causa mais comuns so: trauma e artrite reumatide, eventualmente anormalidades congnitas, infeces e neoplasias. Pode-se encontrar dois tipos de anquilose:

* envolvimento da articulao. * envolvimento das estruturas extra-articulares. Ao Rx pode-se observar: deformidade condilar, estreitamento e irregularidade do espao interarticular ou obliterao da morfologia normal do osso. O tratamento cirrgico.

Artrite

So as patologias mais frequentes da ATM, podendo ter vrias etiologias: * Traumtica: pode ser consequncia de traumas de mandbula sem fratura. O sinais e sintomas so endurecimento, dor e limitao do movimento da articulao. A radiografia pode ser negativa ou mostrar alargamento do espao interarticular ou hemorragia. Nos casos de crianas, os pais devem ser orientados quanto ao possvel retardamento do crescimento mandibular. O tratamento sintomtico com restrio da movimentao da ATM.

* Infecciosas: so raras na ATM. Podem estar associadas a infeces sistmicas como sfilis, gonorria ou tuberculose, por infeco local ou hematognica. Caracteriza-se por sinais flogsticos e trismo. O tratamento feito com antibiticos e antiinflamatrios, eventualmente pode ser necessria drenagem cirrgica.

* Artrite reumatide: nem sempre se apresenta como primeiro sintoma. Clinicamente apresenta-se com dor bilateral, endurecimento e edema da articulao e limitao do movimento. O tratamento feito com AINH, corticide e eventualmente hidroxicloriquina e penicilamida. A cirurgia pode ser necessria na presena de anquilose.

Neoplasias

So incomuns. Entre os tumores benignos, pode-se encontrar: condroma, osteocondroma e osteoma. Mais raramente entre os tumores benignos encontra-se: mixoma, displasia fibrosa, granuloma de clulas gigantes, sinovialoma, condroblastoma, osteoblastoma e hemangioma sinovial. Tumores malgnos so ainda mais incomuns: fibrossarcoma, condrossarcoma e mieloma mltiplo. Pode haver invaso da ATM por tumores da bochecha ou partida. Os sinais e sintomas so: dor, movimento limitado da mandbula e dificuldade de ocluso dentria. A radiografia mostra destruio ssea, com imagens de aposio e reabsoro. O tratamento cirrgico.

Deslocamentos do disco articular

So causados pelo rompimento ligamentar entre o disco interarticular e o cndilo da mandbula com consequente deslocamento do msculo pterigideo lateral. O deslocamento mais comum antero-medial devido a orientao do msculo pterigideo lateral. Pode-se dividir os deslocamentos em trs tipos:

* Deslocamento do disco com reduo - O disco est deslocado da sua posio em direo anterior e medial ou lateral, com reduo em abertura total, geralmente resultando em um rudo.

Sinais e sintomas principais

* clique recproco na ATM tanto em abertura como em fechamento, que ocorre num ponto a pelo menos 5 mm a mais na abertura da distncia interincisal do que no fechamento e eliminado em abertura protrusiva.

* clique na ATM nos movimentos de abertura e fechamento e reproduzvel em duas ou trs tentativas consecutivas e clique durante excurso lateral ou protruso em duas ou trs tentativas consecutivas.

* Deslocamento de disco sem reduo e com abertura limitada - O disco est deslocado da sua posio normal para uma posio anterior e medial ou lateral, com abertura mandibular limitada.

Sinais e sintomas principais

* histria de limitao significativa de abertura. * excurso contralateral menor que 7 mm e/ou desvio no-corrigido para o lado ipsilateral na abertura. * distenso passiva aumenta a abertura por 4 mm ou menos, alm da abertura mxima no-assistida. * ausncia de rudo articular ou presena de rudo articular no satisfazendo critrios de deslocamento de disco com reduo.

* Deslocamento de disco sem reduo e sem abertura limitada - Uma condio em que o disco deslocado da sua posio entre o cndilo e a eminncia para uma posio anterior e medial ou lateral, no-associada abertura limitada.

Sinais e sintomas principais

* histria de limitao significativa da abertura mandibular. * mxima abertura no-assistida maior que 35 mm. * distenso passiva aumenta a abertura em 5 mm ou mais, alm da abertura mxima no-assistida. * excurso contralateral maior que 7 mm.

* presena de rudos articulares no satisfazendo critrios de deslocamento de disco com reduo. * nos casos que permitem exame por imagens, pode-se utilizar a artrografia ou ressonncia magntica que revelam a posio do disco articular sem reduo.

Desordens musculares

At pouco tempo, os distrbios musculares eram classificados como Disfuno Miofascial Dolorosa, para classificar as dores dos msculos da mastigao. No entanto recentemente com a considerao de inmeros fatores, a ela associados, preferiu-se nomear esta sndrome como fibromialgia, sendo o distrbio da ATM mais comum. Os sinais e sintomas encontrados so dor na ATM, geralmente referida como dor mal localizada que se irradia para a orelha ( rea pr-auricular e

dentro do ouvido ), mandbula, tmporas, face, em repouso ou durante funo e tambm em resposta palpao. Pode limitar a abertura de boca e acomete na maioria das vezes uma das articulaes apenas. Podem estar associados a outros sintomas como: cefalia ( do tipo tensional ), diminuio da audio, zumbido e dor neurlgica, mas que no so explicadas fisiopatologicamente. Esse distrbio acomete

principalmente mulheres entre os 20 e 40 anos de idade. Muitos pacientes apresentam bruxismo diurno ou noturno e distrbios do sono. O diagnstico difcil uma vez que deve-se afastar primeiramente todas as possibilidades de causas orgnicas. Radiografias simples ( transcraniana, transfarngea ou panormica ), tomografia computadorizada e ressonncia nuclear magntica para determinar a posio do disco interarticular podem ajudar no diagnstico. Os exames laboratoriais tambm podem ser teis para se afastar doenas sistmicas como por exemplo a artrite reumatide. .

2.3 - ETIOLOGIA DAS DISFUNES TEMPOROMANDIBULARES

Sovieiro, Abreu, Castro, Bastos, Souza ( 1997 ) referem que apesar de as DTMS no apresentarem etiologia definida, acredita-se que fatores funcionais, estruturais e psicolgicos estejam reunidos, caracterizando multifatoriedade origem dessa disfuno. Umaa ( 1986 ) afirma que os fatores etiolgicos da disfuno so definidos segundo teorias diversas. No mesmo estudo, cita as causas mais frequentes em ordem decrescente: ranger de dentes noturno, ranger de dentes diurno, apertamento dental, mastigao unilateral, onicofagia e hbitos de morder lbios, lpis e outros. De acordo com Vanderas ( 1987 ), malocluso e disfuno no representam uma relao de simples causa e efeito. Assim sendo, o tratamento precoce de malocluses no pode garantir a preveno do desenvolvimento de problemas na ATM. O mesmo autor refere que dos hbitos parafuncionais, o bruxismo tem sido o mais investigado nos estudos que avaliam os fatores relacionados com a DTM. No entanto, ainda no se tem subsdios para determinar at que ponto o bruxismo, por si s, seria suficiente para provocar o aparecimento da DTM. Afirma, ainda, que o desenvolvimento dos sinais e sintomas da disfuno vai depender tambm da frequncia, da durao e da intensidade do hbito parafuncional, que pode variar de indivduo para indivduo e, at mesmo, de uma noite para a outra na mesma pessoa. Molina ( 1989 ), num estudo sobre ocluso e articulao temporomandibular, considera que a disfuno da ATM podia estar presente com maior frequncia em pacientes com as seguintes caractersticas na ocluso: * indivduos portadores de mordida cruzada posterior uni ou bilateral. * indivduos portadores de malocluso Classe II - 2 diviso de Angle. * pacientes que apresentam ocluses mutiladas. * indivduos com curva de Spee exagerada, combinada com interferncias grosseiras do

lado do balanceio. Mostra ainda um resumo da etiologia da disfuno da ATM exposto no Quadro 1 atravs de um breve histrico. Na opinio de Moyers ( 1991 ) h uma grande evidncia de que os sinais e sintomas precoces so, frequentemente, associados com malocluses morfolgicas de Classe II, mordida cruzada, sobremordida profunda e talvez mordida aberta. Rhoden, Nicolini, Sordi, Rambo ( 1992 ) refletem que grande nmero dos seres humanos passam a vida com malocluso, sem apresentar a sintomatologia da disfuno muscular da articulao temporomandibular. No mesmo estudo, citam as causas mais comuns em ordem decrescente: perda precoce dos dentes, ausncia parcial ou total dos elementos dentrios, perda da dimenso vertical ( prteses totais inadequadas ), presena de contato prematuro, mordidas cruzadas, migrao dentria, mastigao unilateral, bruxismo e prognatismo e laterognatismo ( malocluso esqueltica ). Czlusniak & Feres ( 1993 ) afirmam que as desarmonias oclusais esto diretamente relacionadas s patologias que envolvem a articulao

temporomandibular. Ricketts, citado por Czlusniak & Feres ( 1993 ), relacionou quatro possveis fatores etiolgicos de distrbios articulares, causados por condies de problemas de ocluso, como funo excessiva, posicionamento distal, interferncia e perda de apoio posterior. Paiva, Vieira, Costa, Maia ( 1993 ) realizam uma ampla discusso com diversos autores em seus estudos, dos quais irei citar quatro autores a seguir: Laskin ( 1969 ) explicando a sua teoria psico-fisiolgica das disfunes da ATM sugere a designao de Sndrome Dor - Disfuno - Miofascial comentando o envolvimento primrio dos msculos da mastigao e sua respectivas fascias no estgio inicial do quadro disfuncional. Para o autor, o estresse emocional seria o fator principal na etiologia da disfuno.

Krough - Poulsen ( 1980 ) relata que fatores oclusais associados s respostas dos msculos e articulaes temporomandibulares e s condies gerais e emocionais do paciente, podem deflagrar o quadro. Gelb ( 1988 ) refere que os fatores etiolgicos das desordens craniomandibulares so mltiplos incluindo fatores genticos, desenvolvimentais, fisiolgicos, traumticos, patolgicos, ambientais, mentais e comportamentais. Solberg ( 1989 ) afirma que compreender a etiologia das disfunes temporomandibulares no simples. Tanto os fatores centrais como os perifricos parecem ser importantes juntamente com os fatores morfo-funcionais ( ocluso e bruxismo ) e psicolgicos ( ansiedade e tenso ). Okeson ( 1995 ), num breve histrico, coloca que em 1987 Seligman & Pullinger realizaram um estudo no convincente das relaes entre ocluso e desordens funcionais do sistema mastigatrio. Cita em seguida os mesmos autores ( 1988 ), numa segunda reviso, os quais afirmam que as mais controladas pesquisas falharam em demonstrar qualquer relao entre o lado de trabalho e no trabalho e sinais ou sintomas das DTM. Por fim, numa terceira reviso ( 1991 ), consideram os achados sobre os fatores oclusais relacionados a DTM inexpressivos se considerados isoladamente e concluem que importante investigar a relao entre as DTMs e uma combinao de fatores no indivduo. O mesmo autor relata que existem dois caminhos para a condio oclusal afetar a ATM. O primeiro se relaciona com o aparecimento de mudanas repentinas na condio oclusal. Embora mudanas repentinas possam criar respostas dolorosas no msculo, muito frequentemente novos engramas musculares so desenvolvidos e o paciente se adapta com pequenas consequncias. A segunda maneira pela qual a condio oclusal pode afetar a ATM na presena de instabilidade ortopdica. A instabilidade ortopdica deve ser significante e a sobrecarga deve estar presente para acarretar respostas nos msculos mastigatrios e consequentemente na ATM. Garcia, Madeira, Oliveira ( 1995 ) afirmam que a musculatura em

hiperatividade, devido malocluso, associado a perodos de estresse e fadiga, pode provocar o aparecimento de sintomas dolorosos na musculatura do complexo condilar. Dawson, citado por Takahashi & Arajo ( 1995 ), destaca que menos de 3% de todos os DTMs so problemas primrios de patologias da prpria articulao, sendo quase todos os demais distrbios articulares resultados da incoordenao dos msculos mastigatrios, podendo ou no estar relacionados com vrios graus de trauma. Barros & Rode ( 1995 ) enfatizam que tratamento ortodntico prvio tambm tem sido observado em mais de 40% de 150 indivduos que apresentam sintomas e sinais de distrbios funcionais da ATM. O tratamento ortodntico pode contribuir para a disfuno e induzir a sequelas ainda maiores como por exemplo alteraes articulares degenerativas muitos anos aps o tratamento ortodntico. Portnoi ( 1995 ) cita estudos que mostram que a influncia de fatores emocionais no sistema mastigatrio tem sido explicada por induzir atividades parafuncionais e por causar aumento da tenso muscular. Takahashi & Arajo ( 1995 ) em pesquisa realizada no encontram um nmero significativo de pacientes com quadro clnico que os classifiquem como portadores de DTM, de origem oclusal. Ainda referem que alm da questo bastante discutida da relao oclusal com ATM, o envolvimento emocional tem sido apresentado como fator relevante no desencadeamento e/ou agravamento dos problemas de DTM. Maciel ( 1996 ) refere que a disfuno da articulao temporomandibular tem sido observada com muita frequncia em cantores

profissionais, tocadores de violino, datilgrafas, em indivduos com hbitos viciados para dormir, telefonistas, em indivduos com hbitos de sexo oral prolongado, entre outros. O fator etiolgico mais importante, nestes casos, reside no uso e estiramento prolongado de grupos musculares de cabea, pescoo, coluna cervical, entre outros. Segundo Sovieiro, Abreu, Castro, Bastos, Souza algumas condies, como malocluses e parafunes ( 1997 ), ( principalmente

bruxismo e travamento dos dentes ), esto presentes com certa frequncia em

pacientes com sinais de disfuno. No entanto, no se pode afirmar at que ponto estes fatores podem ser considerados predisponentes ou , apenas, coincidentes. Egermark - Ericsson et al, citados por Sovieiro, Abreu, Castro, Bastos, Souza ( 1997 ), consideram que a presena de malocluso possa atuar como um dos fatores etiolgicos da disfuno da ATM. Os autores observam uma correlao estatisticamente significante entre a presena de mordida cruzada posterior e o aumento da tenso da musculatura mastigatria, seguida do surgimento de sintomatologia dolorosa. Em contrapartida, os estudos de Gunn et al e de Boever & Berghe, citados pelos mesmos autores ( 1997 ), no constataram relao entre malocluso e distrbios da ATM. Ferreira ( 1997 ) em estudo realizado nos operadores de Prego da BM&F refere que o nvel de stress ao qual o operador est submetido desencadeia alto nvel de contrao muscular, o que ajudaria na determinao da DTM. Segundo Bianchini ( 1998 ), existem fatores traumticos na regio da ATM, problemas degenerativos, fatores oclusais, efeitos de radioterapia na regio de cabea e pescoo, alteraes esquelticas, perdas dentrias, alteraes musculares, hbitos nocivos parafuncionais, problemas emocionais e estresse que podem diminuir a capacidade adaptativa deste sistema de forma a levar caracterizao de disfuno. De acordo com a mesma autora, parece ser consenso atualmente que uma etiologia nica para a DTM no existe, sendo um problema de etiologia multifatorial e dessa forma, na maioria das vezes so necessrios tratamentos multidisciplinares.

2.4 - TRATAMENTO DAS DISFUNES TEMPOROMANDIBULARES

Barros & Rode ( 1995 ) enfatizam que da mesma forma que o diagnstico das DTMs e da ATM apresenta um enfoque multifatorial, com muito mais

propriedade este fato ocorre no seu tratamento. O tratamento destas disfunes varia enormemente, tanto quantas so as especialidades envolvidas. Necessita-se de uma abordagem multidisciplinar por especialidades como Odontologia, Medicina,

Fonoaudiologia, Psicologia e Fisioterapia, e dentro delas as suas subdivises. Segundo Maciel ( 1996 ), em funo da etiologia e o interrelacionamento de vrios problemas temporomandibulares serem frequentemente complexos, so sugeridas teraputicas iniciais cuidadosas e conservadoras.

Tratamentos ortodnticos, reabilitadores, por desgastes, ou cirrgicos, no devem ser estabelecidos antes de se assegurar que sero benficos ao longo prazo aos pacientes.

2.4.1. - Medicamentos

Solberg ( 1989 ) acredita que o primeiro objetivo controlar a dor. A finalidade no eliminar toda a dor, j que isto apenas encorajaria o uso indevido da parte injuriada. Sendo assim, os analgsicos narcticos, que extinguem a dor so contra - indicados. A dor funcional serve para lembrar o paciente que deve evitar uma determinado movimento, permitindo que os tecidos traumatizados se recuperem. O autor tambm afirma que os analgsicos que no viciam, ou os medicamentos anti - inflamatrios no esterides, so teis para combater a dor contnua. O Diazepan indicado como uma terapia a curto prazo, quando a ansiedade e o espasmo muscular so predominantes. Jorge & Tortamano ( 1995 ) definem medicamentos ansiolticos como drogas que reduzem a ansiedade. Os ansiolticos tipo Amplictil e Neozine podem causar efeitos diversos, como queda da presso arterial, galactorria, produo de dependncia em enfermidade, com o Lorax, Tranxilene e Lexotan. Os mesmos autores ainda referem que dentre os ansiolticos que possuem pequeno efeito sedante ou calmante, alm de discreta ao miorrelaxante, o que os indica nas DTMs, se destacam o Valium e o Dienpax. Tambm destacam os medicamentos relaxantes musculares com pequeno efeito calmante, como o Beserol,

Glifarelax, Mioflex e Paralon.

2.4.2 - Terapia Fonoaudiolgica

Segundo Bianchini ( 1998 ), a atuao fonoaudiolgica interdisciplinar, podendo abranger vrios aspectos, assim divididos: - conscientizao e propriocepo - termoterapia - massagem - mioterapia - terapia miofuncional

Conscientizo e Propriocepo

conscientizao

conhecimento

do

problema

so

indispensveis para que o paciente colabore. As explicaes sobre: o que ATM, como funciona, que movimentos esto envolvidos e, o que determinado hbito parafuncional provoca na articulao, buscam trazer a conscientizao daquilo que se pode ou no fazer em determinadas fases da teraputica proposta. O trabalho proprioceptivo tem como objetivo que o paciente perceba suas tenses, modificaes posturais ou funcionais e seus hbitos. Aps a percepo e repetio voluntria da situao inadequada, o paciente pode ser capaz de descrev-la e evit-la. O treino sugerido prope repeties constantes por mnimos perodos. Desta forma, a musculatura estaria sendo constantemente estimulada, buscando sua real modificao.

Termoterapia

termoterapia

constitui-se

basicamente

na

utilizao

de

compressas quentes e/ou frias com o objetivo de propiciar mudanas na oxigenao da musculatura e relaxamento. O calor essencialmente indicado em casos crnicos em que exista tenso muscular aumentada e crises de algia. Seu efeito relaxante e relativamente analgsico. O tempo recomendado de quinze vinte minutos. Pode-se utilizar calor mido sobre a regio da ATM, dos msculos masseteres e temporais bilateralmente, seguido de massagens. A aplicao de calor contra-indicada em casos agudos, na ocorrncia de processos inflamatrios, bem como em casos de alteraes neurolgicas. A utilizao de baixas temperaturas, ou crioterapia tem sua indicao nos casos de limitaes articulares ps-traumticas e ps-operatrias, relaxamento de espasmos musculares e processos dolorosos agudos. Sua aplicao contra-indicada em casos de hipersensibilidade ao frio, doena vascular perifrica ou casos de circulao sangunea deficiente.

Massagem

A musculatura da cintura escapular e regio cervical costuma apresentar-se muito tensa e so facilmente detectados ndulos de tenso. A massagem inicia-se pela regio posterior do pescoo, atravs de compresses em pontos prximos bilateralmente, e , de cima para baixo sobre as vrtebras cervicais. Lateralmente, deve-se pressionar a regio de mastide e deslizar por toda a extenso do msculo esternocleidomastideo. Por fim, deve-se massagear os msculos trapzios. O movimento pode ser de deslizamento pstero-anterior ou de simples presso.

Na regio facial podem ser utilizados toques e deslizamentos desde a regio da rbita. Na regio dos msculos temporais e masseteres so realizados movimentos lentos e rotatrios, porm firmes. Pode ser realizada manipulao bidigital em masseter, iniciando com vibrao para inibir possvel contrao reflexa e segue-se deslizando pelo bucinador. As massagens devem ser realizadas pelo indivduo durante suas atividades dirias e podem ser seguidas por exerccios com movimentos de ombros e cabea que auxiliem o alongamento progressivo desta musculatura. As alteraes posturais globais devem ser observadas e direcionadas para um trabalho especfico de fisioterapia.

Mioterapia

A mioterapia tem indicao clara na maioria dos casos de DTM. Os dados do exame e consequente diagnstico devem direcionar a escolha de exerccios. Uma programao especfica envolvendo exerccios leva ao desenvolvimento e manuteno de um maior controle neuromuscular. Os exerccios podem ser indicados tanto para relaxar os msculos quanto para melhorar tnus e funo. Durante a realizao dos exerccios no pode ocorrer dor. A amplitude, frequncia e velocidade dos movimentos devem respeitar os limites individuais de cada paciente. Os exerccios devem trazer conforto ao paciente. Alguns deles podem ser mantidos mesmo aps ter sido alcanado o objetivo do tratamento para garantir a estabilidade miofuncional a longo prazo. So realizados exerccios com a musculatura cervical, facial, mastigatria e lingual. Seguem-se abaixo algumas sugestes: - musculatura cervical: elevao, abaixamento e rotao dos ombros, hiperextenso e hiperflexo da cabea, lateralizao direita e esquerda da cabea com alongamento e

rotao. - musculatura facial e lingual: existe uma infinidade de exerccios que trabalham esta musculatura. Deve ser indicado o menor nmero de exerccios. A massagem mostra-se mais eficiente e agradvel. Exerccios que envolvem abaixamento da base da lngua ou retruso, com ou sem resistncia devem ser evitados, pois modificam a musculatura supra - hiodea e podem levar contrao simultnea dos msculos masseteres para evitar abertura bucal. - exerccios mandibulares: so treinados movimentos de abertura, fechamento, lateralidade e protrusivo em situao dirigida, lentamente e com preciso. Indicados especialmente em casos onde ocorrem desvios no percurso mandibular e/ou limitao dos movimentos. Considera-se uma restrio de abertura uma amplitude menor que 40 mm. O objetivo do exerccio pode ser organizar o movimento, aumentar a amplitude ou ambos. A lngua auxilia bastante na realizao dos movimentos

mandibulares. Na presena de dificuldade em movimento de lateralidade mandibular, pode-se associar a rotao lingual em lateralidade com esforo para levar ao movimento mandibular. O posicionamento de ponta de lngua em regio retro-incisiva durante o exerccio de abertura e fechamento mandibular leva a facilitao do exerccio, uma vez que direciona o movimento mais facilmente. No entanto, acarreta maior tenso da musculatura supra-hiidea.

Terapia Miofuncional

Um trabalho envolvendo respirao pode beneficiar o paciente e est relacionado diretamente com o trabalho proprioceptivo e a realizao de automassagens. A orientao da mastigao e da dieta alimentar vai sendo modificada no decorrer do tratamento de acordo com a reduo da sintomatologia

dolorosa. A mastigao deve ser treinada somente com alimentos. O uso de garrotes ou qualquer outro material de borracha ou silicone contra-indicada por poder provocar sobrecarga na musculatura mastigatria, sem respeitar a modificao normal de cada ciclo mastigatrio. Solicita-se o padro bilateral alternado assim que o paciente tiver condies de realiz-lo. A deglutio pode no necessitar de um trabalho especfico, uma vez que na maior parte dos casos, costuma ser consequncia da mastigao inadequada. Na persistncia das alteraes, um treino proprioceptivo recomendado. O treino da fala e voz envolve percepo da utilizao de caixas de ressonncia, do abuso vocal e das tenses associadas. Quando a ocluso e

situao articular deixam de interferir possvel que ocorra uma adaptao espontnea da fala e voz. O tratamento fonoaudiolgico deve respeitar sempre as limitaes do paciente impostas pelas etapas do tratamento odontolgico. A prxima abordagem fonoaudiolgica est totalmente baseada em Felcio ( 1994 ) que sugere o incio da terapia pelas tcnicas de relaxamento, alm de todo o dilogo sobre a problemtica com o paciente. O relaxamento tem o objetivo de levar o paciente a desenvolver a percepo do prprio corpo e pontos de tenso, realizar o aumento da circulao sangunea perifrica, a eliminao de resduos metablicos, aliviando assim a hiperatividade muscular e a dor. As tcnicas mais usadas so a de cocheiro e a de ombros, cabea e pescoo baseada em Van Reich. Em seguida trabalha-se com a colocao da respirao

diafragmtica - abdominal, uma vez que grande parte das pessoas com DTM apresentam respirao superior. Alm disso, controle pneumofonoarticulatrio e expanso da capacidade torcica, tambm so importantes para prevenir que durante a fonao aparea hiperatividade muscular na regio larngea e esta se dissipe para a face. Os exerccios miofuncionais orais devem ser praticados com a

pessoa sentada e a cabea ereta, evitando alteraes na postura da mandbula e assimetrias no trabalho muscular. O objetivo final da terapia miofuncional na DTM a adequao das funes estomatognticas, mas um resultado imediato que ela produz o alvio da dor pela melhor irrigao sangunea propiciada pelos exerccios. Dentre os exerccios de lngua esto: alargar e afilar, protruindo-a; tocar com a ponta da lngua os lbios superior e inferior; retirar da lngua um elstico ortodntico de 5/16, retraindo-a; movimentos ntero-posteriores da lngua no soalho da boca ou sugada contra o palato, estimulando a retruso; estalo de lngua; abertura e fechamento de boca com a lngua sugada. Movimentos e postura de lngua na cavidade oral so

fundamentais para a condio postural e funes da mandbula. Estes exerccios trabalham a musculatura intrnseca da lngua ( mudana de forma e movimentos finos ) e extrnseca ( movimentos para cima e para baixo, para os lados, para dentro e para fora ). Os msculos intrnsecos da lngua so: genioglosso e fibras musculares longitudinais inferiores e superiores, transversais e verticais. Os msculos extrnsecos so: estiloglosso, palatoglosso e hioglosso. Lbios em condio postural desocluda e evertidos, e que durante a mastigao e deglutio apresentam um aumento excessivo de atividade, precisam de exercicios para melhorar sua funo e forma. Neste caso, emprega-se exerccios com tubo de ltex ( garrote )

de aproximadamente 15 mm de comprimento e 9 mm de espessura, transferindo-o do vestbulo bucal superior para o inferior e vice - versa, apenas pela ao labial. Se ocorrer rudos na articulao ou dores durante os exerccios, a conduta deve ser modificada. Sugar a chupeta com a aurola no vestbulo, puxando-a com certa fora para fora, a fim de promover a contra-resistncia do msculo orbicular dos lbios; apertar o lbio superior contra o inferior; manter o haltere labial tambm so teis para a

hipofuno dos lbios. Lbios retrados, protrudos ou comprimidos, como comumente so encontrados em apertadores dentais, associados hiperatividade de outros msculos faciais e elevadores da mandbula, precisam de um trabalho de relaxamento. O garrote pode ser utilizado, mantendo-o parado no vestbulo superior e depois no inferior sem contrair os lbios, apenas distendendo-os. Outro recurso colocar gua morna e salgada na boca e pass-la do vestbulo superior para o inferior alternadamente, o que propicia o aumento do suprimento sanguneo, alem de distender e relaxar a musculatura. Este mesmo recurso pode ser usado para os msculos elevadores, passando de uma bochecha para a outra. O exerccio com a chupeta utilizado mesmo com adultos pela facilidade de exercitao de diversos msculos, como por exemplo ativao de temporal, masseter, supra-hiideos ( abaixadores da mandbula ), pterigideo medial ( elevadores ), alternando contrao e relaxamento, alm de alongamento sem abertura excessiva e trabalho com os bucinadores, orbicular dos lbios e a lngua. A suco da chupeta provoca uma sensao de alvio e relaxamento da musculatura elevadora, uma vez que no se pretende elevar o tnus, tampouco provocar fadiga. Com o objetivo de treinar movimentos simtricos de abertura e fechamento da boca, percepo da fora de mordida e alongamento dos msculos elevadores, realiza-se a mordedura suave de um tubo de ltex de 9 ou 5 mm de espessura, colocado transversalmente na boca, o qual deve ser tocado pelos caninos bilateralmente. A mordedura feita pelos caninos porque quanto mais posterior for a mordida, maior fora chegar s ATMs. Esse exerccio pode ser feito com a pessoa usando a placa oclusal. Nem sempre os estmulos vibratrios proporcionam relaxamento dos msculos elevadores, pois foi comprovado que uma vibrao mecnica de 120 a 160 Hz causa mudanas no tnus, ocasionando elevao da fora de contrao dos

elevadores e decrscimo dos antagonistas. Quando a lateralizao da mandbula no provoca rudos nas ATMs, pode-se iniciar uma preparao para a mastigao bilateral, que consiste em colocar um garrote de 15 mm de comprimento na cavidade oral, fechar os lbios e pass-lo de um lado para o outro sucessivamente. Como os movimentos mastigatrios so relativamentes

automticos e resistentes a mudana, aps as correes oclusais, possibilitando a correta mastigao, realiza-se o treino com alimentos. A adequao da ocluso no garante a coordenao da deglutio e respirao nem a mastigao do alimento at uma consistncia ideal. Por isso, tornase importante o treino com alimentos slidos, como coco, po e ma. O processo teraputico no pode desvincular-se da importncia da tomada de conscincia pela pessoa que se trata sobre esses aspectos. Os exerccios orofaciais, a respirao e o relaxamento criam condies para uma boa articulao da fala e produo da voz. preciso explicar que a articulao da fala fechada e tensa pode levar hipertonicidade e encurtamento dos msculos elevadores da mandbula. J a funo adequada preserva e cria condies que beneficiam a sade do sistema.

2.4.3 - Meios Fisioterpicos no Tratamento das DTM

Segundo Lopes & Rode ( 1995 ), o tratamento neuromuscular pela fisioterapia tem como objetivo devolver musculatura sua condio de tnus, relaxando os msculos em hiperatividade e trabalhando aqueles em desuso. As tcnicas auxiliares fisioterpicas para ATM descritas abaixo esto totalmente baseadas em Lopes & Rode ( 1995 ).

Eletroterapia uma tcnica onde se utiliza ondas eletromagnticas ( ultra-

snicas ou correntes eltricas contnuas, alternadas, sinudoidais ou exponenciais ) com o objetivo de se obter relaxamento muscular e melhora das condies circulatrias e inflamatrias.

Ultra - som Equipamento que se utiliza de frequncias de ondas com oscilaes de 500.000 a 3.000.000 de ciclos por segundo. O mais comumente usado so 1.000.000 de ciclos por segundo ( Fig. 4.1 ). Efeitos fisiolgicos e teraputicos * Efeito trmico - maior irrigao sangunea, eliminao dos catablitos e reduo do processo inflamatrio. * Efeito mecnico - aumento da permeabilidade das membranas, acelerando as trocas de fluidos e a absoro celular. * Diminuio da dor - o efeito trmico o grande responsvel pela diminuio da dor, a ao das ondas sobre os nervos promove uma analgesia. * Efeito qumico - acelera as reaes qumicas.

Ondas Curtas Equipamento que se utiliza de calor profundo, atravs de ondas curtas de alta frequncia ( 27.120.000 ciclos por segundo ) ( Fig. 4.2 ). Efeitos fisiolgicos e teraputicos: * Aumento do metabolismo - o aquecimento tecidual acelera as trocas qumicas e o metabolismo, havendo aumento do consumo de substncias nutritivas e de oxignio. * Aumento da irrigao sangunea - o calor produz uma vasodilatao, principalmente nos tecidos superficiais. A estimulao das terminaes nervosas sensoriais superficiais pode levar a vasodilatao reflexa nas arterolas, gerando um aumento do aporte sanguneo na zona tratada com aumento de afluxo de substncias nutritivas e oxignio.

* Efeitos sobre o tecido muscular - a elevao da temperatura produz relaxamento muscular e eleva com eficcia a sua ao. * Efeitos sobre processo inflamatrios - em estados agudos devese ter cuidado porque a elevao da temperatura pode agravar os sintomas. Em estados subagudos podem-se aplicar doses mais fortes e obter melhores resultados. * Efeitos sobre processos traumticos e infecciosos - facilita o processo de recuperao, uma vez que favorece a eliminao de catablitos e aumenta a irrigao sangunea. * Diminuio da dor - calor produz um efeito de alvio da dor, pela analgesia dos nervos sensitivos.

Infravermelho Os raios infravermelhos so ondas eletromagnticas emitidas por um material incandescente ( Fig. 4.3 ). Efeitos fisiolgicos e teraputicos: Quando os tecidos absorvem os raios infravermelhos mais curtos penetram at as camadas mais profundas da derme ou at o tecido subcutneo. * Aumento do metabolismo - lei de Vant't Hoff: " Qualquer

reao qumica pode ser acelerada pelo calor, se for acelerada pelo aumento da temperatura. " * Vasodilatao e efeitos sobre nervos sensitivos - h dilatao de arterolas e capilares, devido ao efeito direto do calor e ao de metablitos. * Efeito sobre o tecido muscular - facilita o relaxamento muscular e aumenta a eficcia da ao muscular. * Diminuio da dor - a radiao infravermelha um meio efetivo para diminuir a dor. * Aumento do fluxo sanguneo - intenso nos tecidos superficiais. Pode-se aplicar no tratamento de infeces e feridas superficiais.

TENS ( Estimulao Eltrica Nervosa Transcutnea ) Os estimuladores clssicos de TENS geram pulsos bifsicos de durao muito reduzida e tm frequncias variveis entre 2 e 200Hz ( Fig. 4.4 ). Efeitos fisiolgicos e teraputicos: * Bloqueio de conduo nervosa - o que aumenta a atividade da substncia gelatinosa, a frequncia de 200Hz produz ao analgsica. * Contrao isomtrica - aumenta o trofismo e a circulao local. * Massagem de corrente excitante - leva a uma destonificao dos msculos e reduo da dor. * Treinamento cintico - para o tratamento de extremidades imobilizadas e de musculaturas que necessitam de eletroginstica isomtrica.

Massoterapia o conjunto de manipulaes teraputicas, baseadas no movimento e presso, adaptadas s caractersticas de cada regio a ser trabalhada. Efeitos fisiolgicos e teraputicos: * Ao reflexa - o estmulo ttil produz ao reflexa sobre as estruturas profundas. * Ao mecnica - dada pela presso e compresso produzindo efeitos sobre a circulao linftica e sangunea e tecidos contraturados e retrados. * Na pele - aumenta a temperatura, devido ao efeito mecnico e ao vasomotora. * Nos msculos - hiperemia ativa , facilitando a nutrio, a circulao e eliminao dos produtos txicos. * No domnio psquico - favorvel mente do paciente. No sistema nervoso - depende do tipo de manipulao, durao e fora.

Tcnica de classificao sueca - Mennel * Deslizamento - consiste em deslizar a mo sobre a rea a ser tratada, com uma presso constante. - Superficial: presso ligeira, empregando toda a mo, que deve fazer um movimento suave e uniforme em todos os pontos. A direo do movimento aleatria, mas aps estabelecida no dever mudar durante todo o tratamento. O ritmo deve ser uniforme e a velocidade constante ( Fig. 4.5 ). - Profundo: ajuda na circulao venosa e linftica. Pode ser usado com uma ou ambas as mos. Deve-se aplicar presso na mesma direo da circulao nervosa e linftica, sem utilizar fora. O ritmo deve ser uniforme ( Fig. 4.6 ).

* Amassamento - consiste em comprimir ou prensar um grupo muscular, um s msculo ou parte dele ( Fig. 4.7 ). - Pode ser usado com uma ou ambas as mos, utilizando a face palmar dos dedos, ficando o polegar contra os outros. - A direo importante. Deve-se fazer na maior parte das vezes em direo centrpeta. - Ritmo e velocidade devem ser uniformes.

* Frico - aplica-se com as falanges distais do primeiro, ou do segundo, terceiro e quarto dedos ( Fig. 4.8 ). - aplicada para liberar aderentes e evitar aderncias em estruturas profundas. - Auxiliar a absoro de derrame local ao redor das articulaes. - A presso forte, mas no intensa e a velocidade uniforme. - A direo do movimento circular e de acordo com a finalidade do tratamento.

* Percusso - consiste em uma pequena srie de golpes rpidos,

empregando as mo alternadamente. Pode ser com a mo em atitude de aplaudir ou em concha, com a ponta dos dedos ou com golpes de punho ( Fig. 4.9 ).

* Vibrao - consiste em vibrar a mo em forma de concha ( Fig. 4.10 ).

Tcnica de massagem Reichiana a flexibilidade entre a tenso e a distenso das couraas musculares. Consiste do seguintes passos: * Deslizamento superficial. * Amassamento. * Pregas cutneas: uma manobra realizada na mesma direo das fibras musculares, depois transversalmente. * Frico. * Percusso. * Vibrao. O trmino da massagem na periferia com a inteno de dar vazo energtica a todos os anis descritos na teoria das couraas musculares. Esta tcnica muito til a todas as tipologias de personalidade.

Tcnica de massagem de manipulao da ATM * Deve-se buscar os pontos dolorosos, para dedicar a estes locais a maior ateno. * Deslizamento superficial, de acordo com cada grupo muscular, em toda a face, seguindo a direo das fibras musculares da mmica ( Figs. 4.11 e 4.12

). * Pregas cutneas em regio de masseter e zigomtico 4.13 e 4.14 ). * Virar a cabea do paciente para um dos lados, localizar os trs feixes do msculo masseter, realizando uma digitopresso no centro de cada feixe e percorrendo-o fazendo crculos. * Com dedo em gancho, realizar presso digital em ponto de drenagem linftica da poro interna do ngulo da mandbula * Repetir no lado no trabalhado. * Efetuar digitopresso no ponto ps-auricular e na poro posterior do ngulo mandibular prximo ao occipital ( Fig. 4.16 ). * Massagear e manipular a mandbula, tentando levar o paciente em relao central ( Fig. 4.17 ). * Deslizamento superficial. * Pontos de drenagem linftica na face. ( Fig. 4.15 ). ( Figs.

Cinesioterapia o conjunto de procedimentos dirigidos proteo e recuperao das funes da estruturas mveis, mediante o uso de propriedades profilticas e teraputicas dos movimentos passivos ou ativos. Efeitos fisiolgicos e teraputicos: A ao do movimento permite obter: - Em nvel local * Aumento da amplitude articular, melhorando a nutrio e a mobilidade da cpsula. * Relaxamento muscular. * Hiperemia e hipertermia

- Em nvel geral * Podem influenciar os sistemas respiratrio e cardiovascular. * Os movimentos trabalham a musculatura atravs de contraes musculares que podem ser do tipo isomtricas e/ou isotnicas. * Os exerccios podem ser classificados em: passivos ou autopassivos, ativo assistido e ativos ou livres. * Os exerccios contra resistncia iniciam-se sempre com uma resistncia mnima, que deve ser aumentada gradativamente.

Exerccios Teraputicos Exerccio 1 Produzem relaxamento cervical e dos ombros 4.18 e 4.19 ): * Sentar com os ps apoiados no cho e os dois ossos da bacia ( squios ) bem apoiados. * Colocar a mo direita sobre o ombro esquerdo e deixar pender o brao esquerdo. * Levantar o ombro esquerdo, com pequenos e leves movimentos. * Girar o ombro para frente e para trs. * Repetir para o outro lado. ( Figs.

Exerccio 2 Produz relaxamento da musculatura do pescoo 4.20 e 4.21 ): * Virar a cabea para o ombro esquerdo e depois para o direito. * Segurar com a mo a pele e os msculos da nuca, soltando os maxilares e a lngua. * Fazer pequenos movimentos verticais com a cabea, tipo sim. ( Figs.

* Fazer crculos com a cabea. * Soltar a nuca e virar a cabea novamente para a direita e esquerda.

Exerccio 3 Trabalha-se os msculos risrio e zigomtico ). Realizar um sorriso forado, contar at dez e relaxar, contar at dez e reiniciar. Repetir de trs a cinco vezes. ( Fig. 4.22

Exerccio 4 Trabalha-se os msculos orbicular dos lbios, dos olhos e levantador dos lbios ( Fig. 4.23 ). Enrugar toda a face, lbios, nariz, olhos, contar at dez, relaxar, contar at dez e reiniciar. Repetir de trs a cinco vezes.

Exerccio 5 Trabalha-se os msculos supra - hiideos ( Fig. 4.24 ). Abrir lentamente a boca ao mximo, liberando toda a expresso, contar at dez, relaxar, contar at dez e reiniciar o exerccio. Repetir de trs a cinco vezes.

Exerccio 6 Trabalha-se os msculos pterigideo medial e lateral 4.25 ). Abrir a boca, levar a mandbula para a esquerda e para a direita, cinco vezes de cada lado, forando ao mximo o movimento lateral. Relaxar, contando at dez e reiniciar, repetindo de trs a cinco vezes. ( Fig.

Exerccio 7 Trabalha-se com os msculos da lngua e masseter ). Realizar movimento lingual, passando a lngua nas bochechas, gengivas e toda a regio interna da boca. Relaxar alguns segundos e repetir de trs a quatro vezes. ( Fig. 4.26

Exerccio 8 Trabalha-se os msculos bucinador e orbicular dos lbios ( Fig. 4.27 ). Com os lbios entreabertos, inspirar pelo nariz e expirar pela boca, fazendo com que o ar leve fibrilao dos lbios. Relaxar e repetir de trs a cinco vezes.

Exerccio 9 Trabalha-se com os msculos da lngua e o platisma 4.28 e 4.29 ). Com a boca entreaberta, colocar a lngua para fora, tentando encostar a ponta no queixo. Contar at cinco e repetir de trs a quatro vezes. ( Figs.

Exerccio 10 Trabalha-se com os msculos da coluna cervical superior ( C1, C2 ), msculo reto posterior menor da cabea, msculo reto posterior maior da cabea, relaxando a musculatura cervical superior. Em p: posio relaxada, ps paralelos e braos soltos ao longo do corpo. Realizar pequenos movimentos da cabea, com a ponta do nariz como se desenhasse uma gota. Repetir de trs a quatro vezes. Nesta mesma posio, realizar pequenos movimentos coma cabea como se quisesse crescer, lembrando uma expresso de talvez.

2.4.4 - Acupuntura

As consideraes abaixo esto totalmente baseadas em Bauer ( 1995 ). A acupuntura consiste na introduo de agulhas em pontos privilegiados da pele, tendo em vista a obteno de uma resposta teraputica bem determinada. A energia vital flui pelo nosso organismo atravs dos meridianos de uma forma cclica, com ritmo circadiano, ou de 24 horas. Alm disso, as energias yin e yang ciclam ao longo dos meridianos, na medida em que uma se transforma na outra. De acordo com a perspectiva da acupuntura, o estado de sade corresponde a uma condio de equilbrio e harmonia na circulao da energia, enquanto a doena seria exatamente o contrrio, a desarmonia. O acupuntor deve detectar no seu paciente as possveis desarmonias no fluxo da energia. Ele observa as mudanas mais sutis que possam ocorrer na superfcie da pele e da boca, olhos, nariz e orelhas. capaz de detectar muito mais informaes do que qualquer mdico tradicional, devido ao fato de que todos os rgos, atravs de seus meridianos, se exteriorizam na superfcie da pele. Quando a queixa principal de um paciente caracteriza um quadro de DTM, deve-se identificar qual dos meridianos que se projeta para essa regio est afetado pelo desequilbrio energtico. Os meridianos cujos trajetos passam pela vizinhana da ATM e dos msculos mastigadores so: vescula biliar, intestino grosso, estmago, triplo aquecedor e intestino delgado. Outra opo teraputica, para alvio das dores relacionadas com a DTM, a utilizao da analgesia atravs da acupuntura ( Fig. 5 ).

Existem vrios tipos de aparelhos eletrnicos para se proceder estimulao eltrica das agulhas que devem oferecer possibilidades de controle de voltagem, da intensidade, da frequncia, da formada onda e possibilitar a interposio

de intervalos de repouso. Geralmente, a utilizao de uma sesso de eletroacupuntura por semana o suficiente para que se consiga eliminao completa, ou tima melhora do quadro doloroso. A utilizao concomitante da auriculopuntura, atravs da colocao de agulhas semipermanentes, auxilia consideravelmente.

2.4.5 - Tratamento Psicolgico

Molina ( 1995 ) refere que o objetivo principal do tratamento reduzir ou eliminar a tenso. Muitos pacientes com distrbios funcionais do aparelho mastigador apresentam problemas emocionais to severos que o melhor seria encaminh-los primeiro para um especialista, para depois eliminar a malocluso. O mesmo autor ainda relata ter observado casos de pacientes que estavam sendo tratados por causa do bruxismo e que se suicidaram durante o perodo de tratamento com dentistas. Sendo assim, casos de pacientes neurticos e com problemas emocionais profundos no devem ser tratados sem o auxlio de psiclogos. Barros ( 1995 ) recomenda a tcnica de relaxamento por sugesto. As tcnicas do chamado tratamento autgeno apresentam uma soluo bastante eficaz e colaboram na instituio do tratamento. Lazarus & Folkman, citados por Portnoi ( 1995 ), afirmam que para compreender e atender suas prprias necessidades, assim como as solicitaes do ambiente onde vivem, os indivduos utilizam todo o conhecimento que podem conseguir atravs dos recursos intelectuais e emocionais que possuem, realizando uma avaliao cognitiva. Portnoi ( 1995 ) afirma que a avaliao cognitiva se compem de trs etapas: * avaliao primria - avalia se a situao tem implicaes relevantes ou irrelevantes, benignas ou malignas, estressoras ou no. * avaliao secundria ou avaliao de coping - realiza o

levantamento dos recursos que possui para lidar com a situao, ou seja, quais so as opes disponveis para controlar ou diminuir os possveis prejuzos envolvidos na situao. * reavaliao - as informaes obtidas nas etapas anteriores podem resultar em mudanas avaliativas e na retomada de todo o processo.

2.4.6 - Teraputica Prottica - Ocluso

Articuladores Rodi & Zani ( 1995 ) afirmam que no Glossary of Prosthodontic Terms ( 1977 ) a definio de articulador : " um dispositivo mecnico que representa as ATM's e os maxilares, aos quais podem fixar-se os modelos superior e inferior ". Heartwell Jr. & Rahn, citados por Rode & Zani ( 1995 ), referem que os propsitos primrios do articulador so: * ter movimentos similares ou reproduzir os movimentos da mandbula a fim de auxiliar no estudo da ocluso existente na dentio natural. * auxiliar no diagnstico de problemas dentrios existentes nas denties natural e artificial. * ajudar no planejamemto dos procedimentos dentrios que envolvam a posio e o contorno de dentes naturais e artificiais, assim como o seu relacionamento na ocluso ou articulao. Bergstrom, citado por Rode & Zani ( 1995 ), classifica os articuladores de acordo com a articulao condilar em: * ARCON - com articulao condilar. Ex: Whip - Mix * NO - ARCON - sem articulao condilar. Ex: Hannau Weinberg, citado por Rodi & Zani ( 1995 ), classifica os articuladores em quatro grupos: ( Fig. 6 ).

* Arbitrrios ou de MONSON * Posicionais ou estticos ( oclusores ). * Semi - ajustveis. * Totalmente ajustveis.

Placas e Frulas Molina ( 1995 ) afirma que as placas e frulas de mordida so dispositivos intrabucais que so colocados sobre as superfcies dentrias com a finalidade de diminuir os sinais e sintomas de disfuno muscular, articular ou inibir a presena de atividades parafuncionais. Os tipos de placas, frulas e outros dispositivos de mordida encontrados so: Jig de mordida, Front platteau, Frula estabilizadora superior, Placa de mordida superior, Frula reposicinadora mandibular, Placa de Sved, Placa de Lerman, Frula estabilizadora inferior, Placa inferior e Placa de Gelb. O mesmo autor ainda refere que as maiores vantagens na utilizao desses dispositivos teraputicos so: * custo bastante reduzido. * facilidade na confeco. * confortveis quando bem ajustados. * efeitos colaterais mnimos. * resposta positiva rpida dos sinais e sintomas. * constituem uma forma no invasiva e conservadora de tratamento. * perodo de uso relativamente curto: semanas ou meses. * efeitos estticos indesejveis ausentes. * a eficincia tem sido comprovada em estudos clnicos e experimentais. * podem ser utilizados com outras formas de tratamento. * podem ser usados numa diversidade de sinais e sintomas. * os efeitos teraputicos sobre msculos e articulaes so obtidos

rapidamente. * as funes de mastigao, fonao e outras podem ser realizadas com pouca interferncia do aparelho. As placas de mordida tm sido indicadas nas seguintes situaes clnicas: * para eliminao temporria das interferncias oclusais. * para obter relaxamento muscular. * para diminuir ou eliminar temporariamnete o nvel de informao ttil e proprioceptiva a partir da membrana periodontal e cpsula articular. * para diminuir a hiperatividade muscular. * no tratamento dos distrbios articulares, inclusive a dor e a inflamao local. * para reposicionar o disco articular deslocado anterior e internamente. * para eliminar a miosite. * no tratamento da contratura e imobilizao muscular protetiva. * no tratamento dos sinais e sintomas de bruxismo. * para favorecer a cicatrizao e remodelamento na ATM. * no tratamento dos sinais e sintomas da sndrome da dor e disfuno miofascial. * como pr - requisito para iniciar o procedimento de ajuste oclusal. * para alterar as relaes do cndilo com o disco e cavidade glenide. * para diminuir a frequncia de mordida de lbio e bochecha. * para melhorar a eficincia mastigatria.

Ajuste Oclusal Segundo Cardoso & Baratieri, citados por Netto, Arajo, Rego ( 1995 ), ajuste oclusal o estabelecimento da relao funcional da dentio, para o

perfeito equilbrio com as demais estruturas do sistema estomatogntico, atravs de desgaste, melhorando a eficincia e a funo desse sistema. Okeson, citado pelos mesmos autores ( 1995 ), afirma que desgaste seletivo um procedimento atravs do qual as superfcies oclusais dos dentes so precisamente alteradas para melhorar os padres de contatos dentrios. A estrutura dentria e seletivamnete removida at que o dente, assim recontornado, tenha contatos oclusais que preencham o objetivo do tratamento. Netto, Arajo, Rego ( 1995 ) referem que o primeiro dos princpios que orientam o ajuste oclusal estabelece que o desgaste seletivo deve ser realizado em duas etapas bem definidas e separadas por um perodo mnimo de uma semana: * em relao cntrica mandibular. * nos movimentos de lateralidades direita e esquerda ( lados de trabalho e balanceio ). * movimento de protruso. Molina ( 1995 ) relata que o ajuste oclusal tem sido indicado nas seguintes situaes clnicas: * para eliminar o trauma por ocluso que est presente sobre um ou mais dente. * como terapia coadjuvante no tratamento de alguns casos de bruxismo em que o fator oclusal est envolvido. * quando a estabilidade em determinada posio e movimento mandibular encontra-se comprometida seriamente. * como terapia coadjuvante na presena de distrbios musculares e articulares. * antes de iniciar um tratamento prottico. * aps tratamento ortodntico. * para melhorar a posio postural mandibular e aumentar o nvel de coordenao e repouso dos msculos mastigadores disfuncionais. * na presena de pequenas mordidas abertas.

Terapia Ortodntica Molina ( 1995 ) considera que a ortodontia s utilizada aps ter finalizado a terapia oclusal principal e coadjuvante, por exemplo, placas e frulas de mordida e ajuste oclusal. Geralmente utilizada quando os principais sinais e sintomas de dor e disfuno miofascial e/ou temporomandibular foram aliviados ou eliminados e o paciente encontra-se bastante estvel. O mesmo autor ainda cita os principais objetivos da terapia ortodntica como tratamento coadjuvante das DTM: * eliminao da mordida cruzada. * extruso de dentes posteriores. * verticalizao de dentes posteriores. * obteno de movimento mesial ou distal de dentes posteriores para aumentar o nmero de dentes de suporte no segmento posterior. * extruso de dentes anteriores para melhorar a guia protrusiva. * eliminao da rotao de dentes, principalmente no segmento posterior. * aumentar a estabilidade do sistema. * melhorar o nmero de guias oclusais. * diminuir ou aumentar o overjet e o overbite de acordo com a ocluso presente no indivduo.

2.4.7 - Teraputica Cirrgica Molina ( 1995 ) refere que a conferncia da Associao Dental Americana ( Chicago, 1982 ) e o Encontro dos Especialistas na reunio anual da Sociedade Americana de Equilbrio Oclusal ( Chicago, 1987 ) se

manifestam da seguinte maneira com relao ao tratamento cirrgico dos distrbios internos aticulares: * os pacientes devem ser submetidos a cirurgia articular apenas

quando outras formas de tratamento foram utilizadas e os resultados considerados insatisfatrios. * as formas de tratamento pr-cirrgico devem ter seguido critrios racionais e adequados, e vrios tipos de terapia devem ter sido utilizadas antes de encaminhar para cirurgia. * pacientes que apresentam sinais e sintomas crnicos ou agudos persistentes, nos quais a dor o componente principal e os sinais e sintomas so resistentes terapia convencional. Garcia, Garcia, Souza, Rodrigues ( 1988 ) relatam que a cirurgia de ATM pode ser dividida em duas categorias, a fechada a aberta ( artrotomia ): * Artroscopia As indicaes para a artroscopia so falha do tratamento conservador ou dvida diagnstica. Est contra-indicada em infeco regional ou em caso de audio em um nico ouvido, devido ao risco de perda auditiva durante este procedimento. Na artroscopia introduzida uma cnula com uma lente para vdeo no espao articular superior. Pode ser feita uma inciso lateral para permitir a introduo de instrumentos para bipsia, remodelao de disco articular e lise de adeses. O aspecto mais importante a melhora da abertura da boca. As complicaes so raras. A sequela mais comum a persistncia dos sintomas. Pode ocorrer infeco, fstula sinovial, m ocluso, leso do ramo temporal do nervo facial, leso articular e creptao. Das complicaes mais graves , as mais comuns so perda auditiva e paralisia facial. * Artrotomia As indicaes incluem sintomas intolerveis, sem respostas ao tratamento conservador. Os procedimentos bsicos so reparar o mecanismo deslocado ou meniscectomia. A deciso entre reparar ou remover o disco durante o ( artroscopia ) e

ato cirrgico. Os pacientes devem ser advertidos quanto possibilidade de persistncia de creptao, desordens mastigatrias e dor ocasional, alm da paresia facial. Luz ( 1995 ) refere que as principais indicaes cirrgicas so:

Hiperplasia Unilateral do Processo Condilar da Mandbula Representa um aumento de volume lento e progressivo da cabea da mandbula, resultando em assimetria facial. Frequentemente encontada m ocluso importante, em geral manifestada por mordida aberta posterior unilateral, podendo haver disfuno articular. O tratamento varia de acordo com a extenso da hiperplasia, sendo usualmente indicada condilectomia. Esta modalidade de tratamento visa a resoluo da m ocluso e da assimetria facial. H variantes da hiperplasia do processo condilar que atingem toda a hemimandbula, causando espessamento na regio do corpo. Existe a possibilidade de rotao da maxila. Sendo assim, osteotomias da mandbula e da maxila podem ser associadas ao tratamento.

Sndrome do Primeiro e Segundo Arcos Branquiais um distrbio de desenvolvimento em que h hipoplasia, geralmente unilateral. Esta sndrome apresenta expressividade varivel, com hipodesenvolvimento de ouvido, complexo zigomtico, processo condilar e ngulo mandibular, msculo e glndula partida. As malformaes da mandbula podem ir desde discretas alteraes na ATM at agenesia do ramo mandibular. Ocorrem assimetria mandibular, com desvio para o lado afetado, m ocluso e micrognatismo. O tratamento varia de acordo com a extenso do distrbio. Quando as estruturas articulares estiverem presentes, so indicadas osteotomias na regio do ramo mandibular, a fim de corrigir a assimetria, ou osteotomias da maxila. Se houver ausncia da cabea do cndilo da mandbula, enxerto autgeno costocondral indicado, visando a construo de uma nova articulao.

Osteoartrite uma artropatia originria das superfcies articulares e que envolve secundariamente o osso subjacente. O procedimento cirrgico indicado a condilectomia alta, sendo que de grande valor para o bom resultado ps-operatrio a reabilitao prottica.

Artrite Reumatide Doena sistmica, representada por poliartrite decorrente de sinovite proliferativa difusa. Pode haver sintomatologia dolorosa e limitao abertura da boca, podendo evoluir para anquilose. Artroplastias podem ser necessrias diante do quadro de anquilose.

Luxao a perda de contato entre as superfcies articulares, com deslocamento da cabea do cndilo da mandbula numa posio anterior ao tubrculo articular, onde fica contido. O trauma ou a solicitao extrema durante a abertura mxima da boca so os fatores desencadeantes mais comuns, podendo ocorrer durante tratamento dentrio prolongado e intubao orotraqueal . Existem basicamente dois tipos de tratamento cirrgico para as luxaes nas quais no ocorreu fratura: para as irredutveis e para as recidivantes. Para as irredutveis podem-se destacar como exemplos: Hayward ( 1963 ) e Lewis ( 1981 ). Para as luxaes recidivantes pode-se citar: eminectomia, condilectomia, osteotomia, cirurgia artroscpica, entre outras.

Fraturas Podem ser extra ou intracapsulares. Os mtodos cirrgicos utilizados so: via ps-auricular, vias sub-

angular de Risdon, pr-auricular e intra-oral. A osteossntese pode ser com fios de ao ou placas, com ou sem presso.

Anquilose Representa a limitao parcial ou total do movimento mandibular e decorrente de unio ssea ou fibrosa entre as superfcies articulares. Quanto tcnica cirrgica, pode-se realizar uma reseco ssea em diferentes regies do ramo ascendente, sendo a mais adequada e sobretudo a mais funcional aquela que passa atravs da massa anquilosada, portanto o mais alto possvel.

Disfunes com Envolvimento do Disco Articular Representam uma relao anormal do disco articular com a cabea da mandbula. Em geral, ocorre deslocamento anterior e medial do disco. Quando os procedimentos conservadores no levam melhora, h indicao de tratamento cirrgico. A discoplastia preconizada e a condilectomia alta pode ser utilizada em casos de alteraes degenerativas. A meniscectomia dever ser utilizada somente nos casos de perfurao extensa.

3 - CONSIDERAES FINAIS

O objetivo desse trabalho terico foi pesquisar a etiologia e tratamento das DTMs. As controvrsias existentes e os questionamentos que surgem

perante um paciente com DTM que procura o atendimento fonoaudiolgico, foram as principais motivaes para esta pesquisa. Ao se considerar a etiologia do problema, que normalmente norteia os procedimentos de tratamento, possvel encontrar dois perodos bastante distintos na literatura. O primeiro, iniciado conjuntamente com os relatos de Costen, na dcada de 30, onde os fatores oclusais eram considerados como sendo os causadores dos sintomas de DTM. Tal grupo acreditava que a presena de contatos prematuros teriam a capacidade de alterar a posio mandibular e condilar, causando contraes musculares anormais e consequente dor. Partindo-se desses conceitos, tornaram-se bastante populares procedimentos irreversveis de correo oclusal como desgaste seletivo e Reabilitao Oral. Porm, com o passar do tempo e o surgimento de novas instituies voltadas especificamente para o estudo das DTM, passou-se a observar que esses mesmos pacientes , tratados com correo oclusal, voltavam a apresentar os mesmos sintomas. Dessa forma, foi inaugurado um novo perodo na literatura, onde se considerava vrios outros fatores contribuintes como a presena de hbitos parafuncionais, condies sistmicas, condies psicolgicas e posturais. Tornou-se bastante popular, ento, a aplicao de modalidades teraputicas no invasivas, como a utilizao de placas oclusais, fisioterapia, medicao, entre outras. Esse ltimo grupo de pensamento tem se tornado bastante fortalecido ultimamente, resultado de concluses de pesquisas bem elaboradas, seguindo metodologias aceitas internacionalmente. Apesar do aumento do nmero de estudos realizados nesta rea, ainda existem muitas controvrsias, principalmente em relao sua etiologia e tratamento. No entanto, parece ser consenso atualmente que uma etiologia nica no

existe, sendo um problema de etiologia multifatorial e consequentemente, muitas vezes so necessrios tratamentos multidisciplinares. Existem fatores traumticos na regio da ATM, efeitos de radioterapia na regio da cabea e pescoo, problemas degenerativos, perdas dentrias, fatores oclusais, alteraes esquelticas, alteraes musculares, hbitos parafuncionais, estresse e problemas emocionais que podem reduzir a capacidade adaptativa deste sistema de forma suficiente a levar caracterizao da disfuno. O tratamento de casos de DTM exige um conhecimento profundo da etiologia do problema. Um conhecimento adicional sobre anatomia, biomecnica normal da ATM, classificao, sinais e sintomas, diagnstico, faixa etria onde a sndrome ocorre com maior frequncia , sexo mais afetado e mtodos de tratamento mais eficiente tambm indispensvel. A partir do diagnstico correto, passo inicial e fundamental para o sucesso do tratamento, deve-se indicar a especialidade mais apropriada para atender a disfuno, sempre com o acompanhamento do cirurgio-dentista, que deve ser a mola mestra do tratamento. O estresse parece ser um fator primordial, sendo assim torna-se necessrio no s um enfoque psicolgico, mas tambm um relaxamento fsico e mental, a fim de controlar o estado emocional e at melhorar o relacionamento entre profissional e paciente. Pela evoluo natural, tcnicas alternativas so aceitas

cientificamente, como o caso da Acupuntura, milenar tcnica chinesa, hoje reconhecida pela Medicina. O tratamento de suporte, ou seja, aquele que vai atuar no sintoma e no necessariamente na etiologia, consta do alvio dos sintomas atravs da administrao de um analgsico que minimiza a dor. Os primeiros pesquisadores reconheceram a ocluso como uma das causas principais do problema, dessa forma, diversos tipos de tratamento tm sido sugeridos: extrao dos dentes, placas e frulas oclusais, desgaste seletivo, cirurgia da

ATM e outros tm sido utilizados com relativo sucesso. frequente a utilizao de tcnicas auxiliares fisioterpicas para o tratamento da ATM como a eletroterapia. Utilizando ondas eletromagnticas obtm-se relaxamento muscular e melhora das condies circulatrias e inflamatrias. Em alguns casos, a atuao do fonoaudilogo, torna-se importante coadjuvante no tratamento global do indivduo. Este tratamento vai depender da fase de tratamento odontolgico que o paciente se encontra e de quais so seus sintomas atuais. Todas as informaes contidas neste trabalho so de suma importncia queles que pretendem encaminhar-se para o complexo caminho do diagnstico e tratamento das DTM.

4 - REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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