R 0 V N l A - VlNl3TERuL A0VlNl3TRA|lEl $l

lNTERNEL0R
ANEXA Nr.
1

lN3PECT0RATuL 0E P0Ll|lE AL Ju0E|uLul
........ H00EL
F 0 T 0
3,5 x 1,5
cr


Nr. ......... d|r
.........
( 3e corp|eleaza de calre orgaru| de po||[|e )






C E R E R E




3uoserral
u|
( rure|e de lar|||e ) ( prerure|e )

losl
(a) , l|u| / l||ca |u|
;
|
( rure arler|oare )
( lala
)
( rara )

rascul(a) ir
dala de ir ,
( z|ua, |ura, aru| )
(
|oca||lalea
)
( jude[u| / secloru| )

cu
dor|c|||u| ir
,

( |oca||lalea ) ( $os. / 8-du| / 3lr. / A|eea / lrlrarea )
,
,
, , ,

( ruraru|
)
( o|ocu| )
( scara
)

( apl.
)
( codu| po;la| ) ( jude[u| / secloru| )



A|te date :
Cela[er|
e
,
ra[|ora||lale


Acl de |derl|lale
ser|a rr.
,
CN
P
3 A A L L Z Z N N N N N C
Re;ed|r[a
,

( |oca||lalea ) ( $os. / 8-du| / 3lr. / A|eea / lrlrarea )
,
,
, , ,


( ruraru|
)
( o|ocu| )
( scara
)

( apl.
)
( codu| po;la| ) ( jude[u| / secloru| )

Proles|
a

|ocu| de
rurca

lurc[|
a



74 a fi aut47izat n 70im normal p0nt7u /0xn0r0a

/0 urg0nxg
portul
folosr0a



un0i a7m0 cu d08tina|ia* agr0m0nt () tr sport; (4)

utltarg ()
;ngtoar0
(5)




col0cx0 (3)
apgrar0 pazg
(6)





i a mi 80 0ib07a 4 aut47izati0 p0nt7u p74cu7a70a a7m0i.

0 a l a .............
3erralura
..............



* Corlorr arexe| |a Legea rr. 295/2001 pr|v|rd reg|ru| arre|or ;|
rur|[|||or

Cererea se corp|eleaza cu ||lere rajuscu|e |ar s|lua[|||e corespurzaloare se
rarcreaza cu X.

Cererea corp|elala cu dale |rexacle sau cu or|s|ur|, precur ;| cererea care ru esle irso[|la de docurerle|e prevazule de |ege
surl ru|e