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1.3.
Ovario.
1.1.
Hipotlamo.
El ovario contiene unos 500.000 folculos primordiales en la pubertad, de los que slo 400 llegarn a ovular. Vamos a estudiar los cambios que se producen en el ovario en las diferentes fases del ciclo: 1. FASE FOLICULAR. La FSH estimula en el ovario el crecimiento de la cohorte de folculos primordiales seleccionados. La bajada de FSH selecciona el folculo dominante y la atresia simultnea del resto por exceso local de andrgenos. En el folculo seleccionado distinguimos dos capas importantes: a) Teca. Su desarrollo depende de LH. Produce andrgenos, que son aportados a la granulosa. b) Granulosa. Su desarrollo depende de FSH y ambiente estrognico (tiene receptores de FSH). Contiene aromatasa, que emplea los andrgenos de la teca para producir estradiol. Si los andrgenos son excesivos (ambiente andrognico) se atresia. Produce inhibina, que, como recordars, inhibe a la FSH. 2. OVULACIN. Ocurre como consecuencia directa del pico de LH. Aparece el da 14 del ciclo (aunque puede variar entre el 11 al 23). El pico de estradiol dispara el pico de LH, y este pico de LH provoca, 10-12 horas despus, la ovulacin. Ovocito. Es ovocito primario en profase de la 1 meiosis hasta la pubertad. Con la ovulacin se completa la 1 meiosis y pasa a ser ovocito secundario hasta la fecundacin, que estimula la 2 divisin meitica. 3. FASE LTEA. Tras la ovulacin, el folculo se colapsa y se convierte en cuerpo lteo. Es una fase de duracin ja: 13-15 das. Recuerda que al nal comienza ya a elevarse algo la FSH. Cuerpo lteo. El cuerpo lteo es el lugar de produccin de progesterona. Tambin produce otras sustancias, como pequeas cantidades de estrgenos. Es estimulado por LH y HCG. 4. LUTELISIS Y MENSTRUACIN. Los estrgenos inducen la lutelisis, para ello aumentan la concentracin de PG F, que inhibe la sntesis de progesterona y la capacidad de unin de la LH a su receptor.
El hipotlamo produce GnRH (Hormona Reguladora de la secrecin de las Gonadotropinas FSH y LH). Esta GnRH hipotalmica estimula en la hipsis la produccin de las gonadotropinas (LH y FSH). La liberacin se produce de manera pulstil, de tal forma que los pulsos lentos sobreestimulan FSH, los rpidos sobreestimulan LH (como ocurre en el sndrome del ovario poliqustico). La liberacin continua de GnRH desensibiliza las clulas por internalizacin de sus receptores inhibiendo la FSH y la LH, provocando un estado de hipoestrogenismo, por ello los anlogos de la GnRH son tiles en el tratamiento de la endometriosis, miomas uterinos, pubertad precoz y estimulacin ovrica (MIR 03-04, 105). La dopamina, que es el factor inhibidor de la prolactina, inhibe la produccin de GnRH.
1.2.
Hipfisis.
Cuando la GnRH llega a la hipsis anterior (adenohipsis), estimula la produccin de FSH y LH. (Recuerda que la FSH y LH comparten la subunidad alfa con TSH y HCG).
FSH. La liberacin de FSH tiene dos fases: una primera meseta, pequea, se libera en la primera mitad de la fase proliferativa, y tiene como misin el crecimiento de la cohorte folicular y la seleccin del folculo dominante. El segundo pico sucede justo antes de la ovulacin. Sus acciones son: 1. Estimula el crecimiento de la capa granulosa en el folculo que ha seleccionado. 2. Induce actividad aromatasa en la granulosa, que convierte los andrgenos en estradiol (por tanto, la FSH estimula la produccin de estrgenos en el folculo ovrico). 3. Aumenta los receptores de FSH en la granulosa. La FSH es inhibida por la inhibina folicular y los estrgenos. Es decir, los estrgenos producidos gracias a la FSH, inhiben a la propia FSH mediante un feedback negativo.
1.4.
Andrgenos.
Tabla 1. Principales andrgenos en la mujer.
Figura 1.
La LH estimula la teca para que produzca andrgenos. Estos andrgenos son usados por la aromatasa de la granulosa y del cuerpo lteo para la produccin de estrgenos. En cambio, los andrgenos a dosis excesivamente altas, tienen el efecto contrario: inhiben la aromatasa y producen atresia del folculo, disminuyendo as la produccin de
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1.5.
Estrgenos.
Tienen una liberacin bimodal: crecen hasta el pico preovulatorio, 24-36 h antes de la ovulacin, y tienen otro pico menor en la fase ltea. Son trcos para todo el aparato genital. A nivel local inducen receptores de FSH. Niveles bajos y moderados inhiben la FSH y altos tienen efecto gatillo, disparando la produccin de LH. Proceden de la aromatizacin de los andrgenos en la granulosa y tambin se producen en el cuerpo lteo. El estrgeno sintetizado por el ovario de forma ms activa e importante es el estradiol (MIR 96-97, 241). Estimulan el crecimiento y proliferacin de los rganos sexuales femeninos. Bloquean a la PRL en la excrecin de leche.
1.6.
Progestgenos.
Su liberacin es unimodal: tienen un pico en la fase secretora que alcanza el nivel mximo 8 das tras el pico de LH. Se fabrican en el cuerpo lteo. Su misin es la maduracin del endometrio (fase secretora), y producen modicaciones en todo el aparato genital que lo adecan a la gestacin (de ah su denominacin: pro-gestgenos): Preparan las mamas para la lactancia. Deprimen la excitabilidad de las bras miometriales, puesto que las contracciones uterinas impediran la gestacin. Tambin relajan el msculo liso digestivo y ureteral. Elevan el metabolismo y la temperatura corporal: Hasta el da 14 la temperatura es menor de 36,9C. A partir de la ovulacin, la temperatura sube por encima de 37C, debido a la progesterona (MIR 98-99, 169). Disminuyen la cantidad de moco cervical y su contenido en cido silico, aumentando su viscosidad. Al favorecer que el moco sea escaso y viscoso diculta el paso de nuevos espermatozoides. Por tanto, en la fase proliferativa o preovulatoria se segregan fundamentalmente estrgenos, mientras que en el perodo postovulatorio o secretor se producen grandes cantidades de progesterona y tambin de estrgenos (MIR 96-97F, 186).
1.7.
Endometrio uterino.
1. Fase proliferativa: se produce un crecimiento glandular en el endometrio uterino, provocado por el estmulo estrognico. 2. Fase secretora: se produce la maduracin de las glndulas y el estroma endometrial, debido a la produccin de progesterona y tambin de estrgenos.
Figura 2.
Ciclo menstrual.
1.8.
TEMA 2. AMENORREAS.
En la embriognesis, la ausencia del cromosoma Y permite el desarrollo mlleriano y por tanto la formacin de genitales internos femeninos. (Por eso un cariotipo 45, X0 se desarrollara hacia femenino). La ausencia de andrgenos permite el desarrollo de los genitales externos femeninos. Por eso, un cariotipo XX, pero con exceso de andrgenos se desarrolla hacia masculino. La presencia de andrgenos en la pubertad desarrolla el vello axilar y pubiano. La causa global ms frecuente de amenorrea es la amenorrea siolgica del embarazo.
El primer da del sangrado menstrual es el da de comienzo del ciclo. En estos momentos, la secrecin pulstil de GnRH en el hipotlamo estimula en la hipsis la produccin de FSH, que acta en el ovario estimulando el crecimiento de un grupo de folculos. La capa granulosa de estos folculos va a transformar los andrgenos en estradiol por medio de la aromatasa. Este estradiol llega al tero y provoca el crecimiento del endometrio. Adems, el estradiol, junto a la inhibina, provocar un descenso de FSH. Esta disminucin de FSH va a provocar la seleccin de un protagonista entre el grupo de folculos que estaban creciendo: es el folculo dominante, y el resto se atresia. Este folculo fue seleccionado porque presentaba mayor cantidad de aromatizacin y de receptores para FSH. Una vez elegido, comienza a producir estrgenos, y es capaz de elevar, l solo, los niveles sistmicos de estrgenos. Esta elevacin estrognica va a producir un pico de FSH, poco despus, un pico de LH; y este pico de LH da lugar a la ovulacin el da 14 del ciclo (MIR 98-99F, 224). A partir de la ovulacin el folculo sufre una transformacin gracias a la LH, y se convierte en cuerpo lteo, cuya misin es establecer las con-
2.1.
Amenorreas primarias.
Se dene la amenorrea primaria como la ausencia de la menstruacin cuando la mujer ha cumplido los 16 aos. La causa ms frecuente de amenorrea primaria es la disgenesia gonadal (de ellas, la ms frecuente es el sndrome de Turner), le siguen las alteraciones mllerianas e himenales y, en tercer lugar, el sndrome de Morris (feminizacin testicular).
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Ginecologa y Obstetricia
CLASIFICACIN ETIOLGICA. 1. ANOMALIAS GENITALES. a) Disgenesia gonadal. Consiste en la defectuosa formacin de los ovarios, sustituidos por dos cintillas brosas con ausencia de folculos ovricos. Los genitales externos son femeninos pero infantiles. Presentan niveles elevados de gonadotropinas, ya que no se producen las hormonas que llevan a cabo el feedback negativo. Se presentan bajo estas formas: Sd. Turner. Tienen cariotipos 45 X0, 46 XX, y mosaicos. Presentan talla baja y frecuentes malformaciones extragenitales: pliegue cervical (pterigion colli), cubitus valgus, alteraciones renales, cardacas (coartacin artica los cariotipos 45 X0), etc. Son causa de abortos, y a veces se detectan en vida embrionaria por presentar higromas qusticos, que son tumoraciones linfticas visibles en la ecografa desde el primer trimestre. Sd. Swyer. Es una disgenesia gonadal pura, sin malformaciones ni enanismo. El cariotipo es 46 XY. El cromosoma Y no se expresa, por lo que funciona como un 45 X0. Son frecuentes los cnceres de ovario: el ms frecuente es el gonadoblastoma. Disgenesia gonadal mixta. Poseen fenotipo femenino, con una gnada rudimentaria a un lado y un testculo en otro. Puede haber masculinizacin parcial de los genitales. Suelen tener caractersticas somticas similares al Turner, como talla baja. El cariotipo ms comn de la disgenesia gonadal mixta es 45 X0-46 XY (MIR 98-99F, 178).
b) Sndrome de Rokitansky. En este sndrome lo fundamental es una alteracin en la permeabilizacin de los conductos de Mller. El fenotipo es femenino normal. La cromatina sexual es positiva. El cariotipo tambin es femenino normal: 46 XX. Los ovarios son normales. El tero es rudimentario y no est canalizado. Hay agenesia de los 2/3 superiores de vagina, por lo que a la inspeccin se aprecia una vagina corta que termina en fondo de saco ciego. Presenta frecuentes malformaciones renales o urinarias. c) Himen imperforado. El diagnstico se basa en la exploracin genital que debe realizarse a toda nia prepber en la primera visita al pediatra. El acmulo menstrual retenido puede producir dolor abdominal. Cura con la incisin y evacuacin del contenido vaginal. d) Feminizacin testicular, sndrome de Morris o pseudohemarfroditismo masculino. El cariotipo es masculino: 46 XY. Los testculos estn bien conformados, aunque suelen ser intraabdominales, con riesgo de degeneracin en un disgerminoma. Los niveles de testosterona son los normales en el hombre, pero hay un dcit de los receptores intranucleares andrognicos, lo que impide la actuacin de los andrgenos, y esto provoca que estos individuos tengan fenotipo femenino normal, pero con ausencia de vello axilar y pubiano. vara segn el dcit enzimtico (HTA e hipocaliemia, en el dcit de 17 alfa hidroxilasa, sd. pierde sal, etc.) (MIR 99-00F, 178). El dcit ms frecuente es el de 21-hidroxilasa. f) Agenesia de vagina. Es poco frecuente. Se detecta en la exploracin. 2. AMENORREA POR ANOREXIA O DEPORTIVA. a) Anorexia nerviosa. El 25% de las anorxicas desarrollan amenorrea antes de que haya ocurrido prdida importante de peso. Cursa con gonadotropinas disminuidas. La amenorrea se corrige con la ganancia de peso. b) Amenorrea deportiva. Hasta la mitad de las mujeres que practican ejercicio intenso y competitivo pueden presentar amenorrea. Entre las causas que provocan esta amenorrea destacan: disminucin de peso y del porcentaje de grasa corporal, aumento de esteroides sexuales, aumento de andrgenos y prolactina. Tambin aumenta la temperatura corporal y hay elevacin de hormona del crecimiento, ACTH, betaendornas y betalipotropina, que alteraran el patrn de descarga hipotalmica de GnRH. La amenorrea deportiva es ms comn en las actividades como carreras, ballet y gimnasia, que requieren entrenamiento diario y un estricto control del peso corporal. 3. CAUSAS CENTRALES. a) Amenorrea psquica. El estrs, el internamiento, el miedo al embarazo o a la sexualidad pueden producir amenorreas tanto primarias como secundarias, probablemente por la liberacin de CRH, que inhibe la secrecin de gonadotropinas. b) Lesiones hipotlamo-hiposarias. Tumores, traumatismos, hematomas, infartos, granulomas, etc., lesionan el eje hipotlamo-hiposario e impiden el normal funcionamiento del ciclo menstrual. c) Pubertad retrasada. d) Hipogonadismo hipogonadotrpico. e) Degeneraciones neurogerminales. Sd. Kallman. Ocurre una detencin en el crecimiento del SNC desde las primeras semanas de vida intrauterina, con defecto de la lnea media. Cursa con atroa del bulbo olfatorio e infantilismo sexual. Por ello se produce amenorrea primaria acompaada de profundas alteraciones del olfato. Las gonadotropinas estn descendidas. El cariotipo puede ser femenino o masculino (MIR 99-00F, 177). Sd. Laurence-Moon-Bield. Asocia diabetes, oligofrenia e hipogonadismo. Sd. Alstrom. Cursa con retinitis pigmentaria, sordera, nefropata e hipogonadismo. Progeria. Cursa con calvicie prematura, cabello grisceo, cataratas, atroa muscular y del tejido cutneo. Lleva a la muerte en fases tempranas de la vida. Prader-Willi. Cursa con Hipotona, Hipogonadismo, Hipomentia y Obesidad (sndrome HHHO). Responden bien al clomifeno. Rabinowitz. Es un dcit aislado de FSH.
2.2.
Amenorreas Secundarias.
Figura 3.
Amenorrea primaria por alteraciones mllerianas: sinequia congnita de labios menores con himen imperforado.
e) Hiperplasia suprarrenal congnita, sndrome adrenogenital o pseudohemarfroditismo femenino. El cariotipo es normal femenino: 46 XX. Hay una elevacin de andrgenos por hiperproduccin suprarrenal, lo cual produce virilizacin de los genitales externos (observa que este sndrome es, en cierto modo, lo contrario del sd. Morris). La clnica
Se dene como la falta de menstruacin durante al menos 3 meses en una mujer que previamente haba tenido la regla. Entre las causas que la producen estn: Origen uterino: sd. Asherman (sinequias uterinas tras legrados). Insuciencia ovrica: tambin llamado Fallo Ovrico Precoz (FOP) o menopausia precoz. Consiste en un agotamiento folicular antes de los 40 aos, lo que provoca un descenso de estrgenos y, por tanto, una elevacin de gonadotropinas. Incluimos en este grupo el sndrome del ovario resistente (tras radiacin, ciruga), en el cual se produce una elevacin de las gonadotropinas, ya que el ovario es resistente a ellas. Tumores ovricos. Hipogonadismo hipogonadotropo. La ms frecuente es la amenorrea hipotalmica funcional por ejercicio fsico, anorexia nerviosa (MIR 02-03, 240) u otros trastornos psquicos. Hiperprolactinemia. Todas aquellas causas que la produzcan, tanto tumorales (prolactinomas) como no tumorales (traumatismos, sd. Sheehan: amenorrea postparto por infarto hiposario, etc.).
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2.3.
Diagnstico de la amenorrea.
Ante una amenorrea lo primero que descartamos es una gestacin y para ello realizamos en primer lugar un test de embarazo. Si es positivo, pensaremos en gestacin (o, mucho menos frecuente, un coriocarcinoma de ovario productor de HCG). Si es negativo, seguimos el estudio: Determinamos TSH y PRL: si estn alteradas haremos un tratamiento etiolgico (tratamos el hipotiroidismo, diagnosticamos y tratamos la causa de la hiperprolactinemia). Si son normales continuamos el estudio. Damos una pequea cantidad de progesterona (5-10 mg/da de acetato de medroxiprogesterona durante 5 das). Si la paciente produce con normalidad la 1 fase del ciclo, la proliferativa, pero no llega a ovular y por tanto no llega a producir progesterona, al administrarle esta progesterona que le faltaba, tendr la regla y concluimos que la causa era la anovulacin. Si a pesar de la progesterona no tiene la regla, seguimos el estudio.
El sndrome de ovarios poliqusticos es una afeccin muy frecuente, aunque de etiologa desconocida. La incidencia aproximada es del 15%. Es un cuadro clnico caracterizado por: Clnica: aparecen, con diferente frecuencia, sntomas como: esterilidad, oligomenorrea, obesidad, hirsutismo. Alteraciones hormonales: est aumentada la LH con niveles de FSH bajos o inferiores al normal, por lo que aumenta la relacin LH/FSH. (MIR 97-98, 196; MIR 97-98F 36). Hay un aumento leve de andrgenos, , aumento de la estrona y descenso de estradiol. Anatoma: ovarios grandes, nacarados, polimicroqusticos, con hiperplasia de la teca interna (MIR 97-98, 198).
3.2.
Etiopatogenia.
La causa primaria est en discusin. Clsicamente se ha descrito lo siguiente: Hay una elevacin de LH (quizs por pulsos demasiado rpidos en la secrecin hipotalmica de GnRH). Esta LH aumentada estimula en exceso a la teca, produciendo hiperplasia tecal. La hiperplasia tecal da lugar a una sobreproduccin de andrgenos ovricos (recuerda que la principal misin de la teca es la produccin andrognica). Tambin se produce una hiperproduccin de andrgenos suprarrenales. Este aumento de andrgenos puede producir obesidad, hirsutismo y anovulacin. Adems, los andrgenos circulantes son convertidos a estrona en la grasa perifrica. La insulina estimula la actividad aromatasa en las clulas de la granulosa, convirtiendo los andrgenos de la teca en estrgenos. Pues bien, en las mujeres con SOP hay una insulinresistencia, (clave en la etiopatogenia) lo cual contribuye al aumento de andrgenos.
3.3.
Anatoma patolgica.
Macroscpicamente, los ovarios pueden estar aumentados de tamao, la supercie es lisa y son de color grisceo. Microscpicamente, hay engrosamiento y brosis de la albugnea (cpsula que rodea al ovario). La granulosa est poco desarrollada. La hiperplasia de la teca interna es lo ms caracterstico. Hay aumento de la zona medular ovrica.
3.4.
Clnica.
Figura 4.
Administramos entonces una combinacin de estrgenos y progestgenos, durante 3 meses. Si no tiene la regla, a pesar de una adecuada secuencia hormonal, algo falla en el tero (sd. Asherman), en el crvix (estenosis) o en la vagina (estenosis). Si tiene la regla, su endometrio funciona y la menstruacin tiene paso libre hacia el exterior. Ahora hemos acorralado el problema: si tero, crvix y vagina responden a la secuencia hormonal, el problema est ms arriba: el ovario o el eje hipotlamo-hipfisis estn fallando. Para diferenciarlo determinamos gonadotropinas hipofisarias. Si estn elevadas (3-4 veces la cifra normal, que es 10), sospechamos disfuncin ovrica, ya que el eje hipotlamo- hipfisis funciona. Si son bajas, el problema no est en el ovario, sino en el eje (MIR 03-04, 99). Para diferenciar si el fallo est en el hipotlamo o en la hipfisis, damos GnRH: si aumentan las gonadotropinas, est sana la hipfisis y sospechamos alteracin hipotalmica. Si la hipfisis no responde a la GnRH, la causa es hipofisaria. (MIR 94-95, 131).
No hay ningn signo ni sntoma constante, ni patognomnico. Las pacientes suelen acudir por esterilidad, trastornos menstruales o hirsutismo. Esterilidad: es el sntoma ms frecuente (73%). Se debe a la falta de ovulacin. Trastornos menstruales: la menstruacin suele comenzar en la pubertad de forma normal, y varios aos despus comienza el trastorno, en forma de oligomenorrea y de reglas infrecuentes. Hirsutismo: vara en intensidad y frecuencia. Puede acompaarse de signos de virilizacin.
3.5.
Diagnstico.
Clnica: La sintomatologa es muy variable. Laboratorio: el aumento de LH y la disminucin de FSH provocan una relacin LH/FSH >2,5. Tambin se produce un aumento de andrgenos ovricos. Estn elevadas la testosterona libre y DHEA. Disminuye la SHBG. Hay aumento de la estrona. La progesterona est ausente en la 2 mitad del ciclo, por lo cual no aumenta la temperatura en la 2 mitad del ciclo (la curva de temperatura es monofsica).
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Ecografa: la ecografa transvaginal debe cumplir los siguientes criterios para sospechar SOP: presencia de 10 o ms folculos pequeos subcorticales (de 2-10 mm), y aumento del estroma ovrico. La combinacin de los criterios ecogrcos y hormonales (elevacin de LH, disminucin de FSH, y elevacin de andrgenos), permite diagnosticar SOP con alta sensibilidad (98%) y especicidad (93%). Laparoscopia. Nos permite apreciar el aspecto del ovario y tomar biopsias para estudio anatomopatolgico. Anatoma patolgica. Aunque nos da el diagnstico de certeza, es poco habitual realizarla. La tendencia actual para el tratamiento de la esterilidad en el SOP es usar, como primera opcin clomifeno y metformina. Si falla, usar gonadotropinas como 2 opcin y, si nuevamente fracasamos, destruccin parcial del ovario por va laparoscpica.
1. No cclica. Cuando el sangrado es independiente de la regla, no cclico, se llama metrorragia. 2. Cclica. Si el sangrado es cclico, puede ser: a) Hipermenorrea o menorragia: prdidas en una cantidad superior a 180 ml o duracin de ms de 7 das o ambas que ocurren con intervalos regulares. b) Polimenorrea: la menstruacin es ms frecuente (intervalos en la regla de menos de 21 das), pero normales en cantidad y duracin.
4.2.
Causa de la hemorragia.
1. Orgnicas. Tumores malignos, tumores benignos (miomas, plipos), eritroplasia, traumatismos, endometriosis, coagulopatas, congestin venosa secundaria a insuficiencia cardaca, HTA asociada a arteriosclerosis de los vasos uterinos, cirrosis, etc. 2. Disfuncionales. No hay lesin orgnica, sino alteracin en la regulacin endocrina del ciclo. En la mayora de los casos se encuentra un endometrio proliferativo simple o hiperplsico. Son ms frecuente tras la menarquia y en la perimenopausia debidas a ciclos anovulatorios (MIR 02-03, 236).
4.3.
Diagnstico.
Figura 5.
3.6.
Tratamiento.
Depende de la forma de presentacin de este sndrome. 1. Dieta. La primera medida en pacientes con obesidad es la prdida de peso. Con ella podemos llegar a normalizar la ovulacin. 2. Oligomenorrea. Los anticonceptivos orales consiguen regularizar las reglas en estas pacientes. 3. Hirsutismo. Para el tratamiento sintomtico del hirsutismo damos anticonceptivos orales, que disminuyen la produccin de esteroides suprarrenales y ovricos, reduciendo el hirsutismo en 2/3 de las pacientes. A veces se aaden antiandrgenos (espironolactona, acetato de ciproterona, utamida, cimetidina, nasteride, etc.). 4. Insulinresistencia. En pacientes que presenten alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado est demostrada la utilidad de antidiabticos orales sensibilizadores a la insulina (metformina). 5. Esterilidad. El tratamiento se hace de la siguiente manera: a) Induccin de la ovulacin: Citrato de clomifeno. Es el tratamiento ms usado. Induce la ovulacin, incluso, a veces, ovulaciones mltiples. Gonadotropinas. La FSH que aportamos refuerza el dcit de FSH endgena. b) Cabergolina (o bromocriptina, lisuride, etc.) si la PRL est alta. c) Destruccin ovrica parcial con electrocauterizacin o con lser por va laparoscpica (drilling). Ello hace que disminuya la sntesis de andrgenos, estabilizndose la relacin LH/FSH. (Antiguamente se realizaba reseccin cuneiforme del ovario).
Debemos estar alerta ante toda hemorragia genital, ya que es el principal sntoma y habitualmente el ms precoz de la mayora de los tumores genitales. Actualmente, la visualizacin de la cavidad endometrial por histeroscopia permite obtener muestras de biopsias dirigidas que aumentan la sensibilidad del legrado-biopsia fraccionado (MIR 94-95, 135), con lo cual el diagnstico de eleccin ha pasado a ser la biopsia dirigida por histeroscopia. Est indicada sobre todo en la mujer perimenopusica para descartar el cncer de endometrio o lesiones premalignas (hiperplasias). No se debe tratar hasta haber llegado a un diagnstico mediante la exploracin, citologa, colposcopia, ecografa, histeroscopia, laparoscopia, etc.
4.4.
Tratamiento.
El tratamiento debe perseguir los siguientes objetivos: 1. COHIBIR LA HEMORRAGIA. a) Hormonal. Las pautas e indicaciones son complejas y variadas. En general: Estrgenos: los usamos en hemorragias agudas y en endometrios atrcos, ya que al estimular la proliferacin endometrial, frenan el sangrado. Son de eleccin los estrgenos equinos conjugados intravenosos (20 mg/4 horas), aunque tambin se pueden usar preparados orales. Estrgenos ms gestgenos: los usamos en hemorragias moderadas (0,01 mg de etinilestradiol ms 2 mg de acetato de noretisterona cada 6-8 horas). Progestgenos: son tiles en casos de endometrios hiperplsicos proliferativos. Se usan los 10-15 ltimos das del ciclo. Una variante del uso de gestgeno es el DIU con levonorgestrel. Danazol: es un esteroide sinttico que inhibe la esteroidognesis en el cuerpo lteo, bloqueando el pico de FSH y LH, por lo que produce un aumento de andrgenos y descenso de estrgenos.
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Las diferentes series publicadas respecto a la ecacia de los mtodos contraceptivos no siempre coinciden. Lo que se acepta, por orden de ecacia, es: 1. La ESTERILIZACIN QUIRRGICA masculina (vasectoma) y femenina (bloqueo tubrico), son los mtodos ms ecaces, al mismo nivel que los modernos ANTICONCEPTIVOS HORMONALES. 2. El DIU es el siguiente en ecacia (MIR 02-03, 234). 3. Le siguen el DIAFRAGMA Y PRESERVATIVO, a un nivel de ecacia similar entre s. 4. Algo menos ecaz es la ESPONJA. 5. Menos ecaces se muestran los MTODOS NATURALES como los del ritmo, temperatura, etc., y por debajo de ellos, el COITO INTERRUMPIDO (MIR 96-97F, 178).
5.2.
Mtodos naturales.
1. Ogino. Teniendo en cuenta que la ovulacin ocurre el da 14, y que el vulo puede ser fecundado slo durante 24-36 horas, se calcula el perodo frtil o de inseguridad, en funcin de la duracin del ciclo ms largo y el ms corto. 2. Lactancia materna. Durante la lactancia, los niveles elevados de prolactina suprimen en un grado variable el eje hipotlamo-hiposario, pero los niveles de PRL varan considerablemente y es imprevisible la duracin de la amenorrea. 3. Coito interrumpido. Inconvenientes: hay capacidad fecundante del espermatozoide en vulva. Previa a la eyaculacin hay fuga espermtica. Puede producir frustracin, hipertroa prosttica, sndrome de congestin pelviana, frigidez e insatisfaccin sexual. Es un mtodo poco seguro. 4. Temperatura. El perodo de seguridad empieza la noche del tercer da de hipertermia conrmada y naliza con la llegada de la menstruacin. (Recuerda que en la ovulacin se produce un aumento de la temperatura, por encima de 37C, debido a la accin hipertrmica de la progesterona).
5.3.
Mtodos barrera.
Figura 6.
Histerectoma abdominal.
2. EVITAR RECIDIVAS. Una vez contenido el episodio agudo, debemos regularizar el ciclo para evitar recidivas: a) Si el endometrio es proliferativo, no hay ovulacin y es una mujer joven que desea descendencia, inducimos la ovulacin (clomifeno, gonadotropinas, anlogos de GnRH). b) En mujeres que no desean descendencia damos anticonceptivos orales, durante 3-6 meses. c) En mujeres postmenopusicas con metrorragia recidivante indicamos histerectoma. 3. TRATAR LA ANEMIA FERROPNICA. Debemos evaluar la situacin hematolgica con hemograma y estudio de coagulacin, y si existe anemia, tratarla.
1. Preservativo masculino. El nmero de fallos desciende considerablemente si se asocian espermicidas. Es el mtodo anticonceptivo de eleccin en el varn joven. Menos usado, el preservativo femenino. 2. Diafragma. Es indispensable el empleo conjunto de una crema espermicida. Est indicado en casos de intolerancia a la pldora y en quienes la colocacin de un DIU no es aconsejable. No debe usarse en caso de anomalas morfolgicas y tampoco en el postparto inmediato (deben pasar 3-5 meses). 3. Espermicidas. El objetivo de los espermicidas es doble: bloqueo mecnico del cuello y destruccin de los espermatozoides. La mxima proteccin se obtiene aplicando conjuntamente el espermicida con un anticonceptivo de barrera. Ofrecen una proteccin relativa frente a ETS. 4. Esponjas vaginales: se trata de discos cilndricos que poseen espermicida. Absorbe el semen y destruye los espermatozoides.
5.4.
Dispositivo intrauterino.
MECANISMO DE ACCIN. Produce una reaccin inamatoria asptica en el endometrio que evita la implantacin, debido a la introduccin de un cuerpo extrao. (MIR 96-97F, 184). Tambin provoca una alteracin de la respuesta inmunolgica sistmica (aumento de IgA, G, M). La carga del dispositivo alterara algunas enzimas endometriales dicultando tanto la fertilizacin como la implantacin, y adems produce un ligero traumatismo en el endometrio y el embrin, que favorecera un aborto. Los DIUs que contienen progesterona provocan atroa endometrial y cambios en el moco cervical.
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Ginecologa y Obstetricia
CONTRAINDICACIONES. Absolutas. - Embarazo conrmado o sospechado. - Infeccin plvica aguda, reciente o recurrente. - Sangrado uterino anormal o tratamiento con anticoagulantes (MIR 95-96, 226). - Tumor maligno cervical o uterino. Relativas. - Nuliparidad. - Riesgo de ETS (varios compaeros sexuales, promiscuidad). - Diabetes. - Inmunosupresin, exposicin a VIH. - Antecedentes de embarazo ectpico. - Ciruga reconstructiva previa en trompas de Falopio. - Alteraciones en la coagulacin. - Enfermedad de Wilson (en los dispositivos con cobre). - Enfermedad valvular cardaca. - Endometriosis. - tero miomatoso o plipos endometriales. - Conizacin. - Dismenorrea importante. MOMENTO DE LA COLOCACIN. Durante la menstruacin. Tras la primera regla despus de un aborto. Tras la segunda menstruacin despus de un parto. EMBARAZO Y DIU. Si a pesar de tener colocado un DIU la mujer queda embarazada, debemos retirar el DIU, siempre que el hilo est visible. Si el hilo no est visible se debe realizar una ecografa para conrmar la presencia del DIU y el carcter eutpico del embarazo. Si prosigue el embarazo, debemos prestar atencin a los signos de sepsis y amenaza de aborto. Si no se localiza en el paritorio, debemos hacer una radiografa abdominal para descartar migracin del DIU. EMBARAZO ECTPICO Y DIU. El DIU previene mejor el embarazo normal que el ectpico, por lo que la frecuencia relativa de este ltimo aumenta. El DIU favorece la EIP y esta es un factor de riesgo para el embarazo ectpico. La frecuencia aumenta con el tiempo de uso. EIP Y DIU. El DIU pone en contacto una cavidad sptica (vagina) con la cavidad uterina. Ante la sospecha de EIP se debe extraer el DIU, hacer cultivos y tratar empricamente con antibiticos. Segn la dosis de gestgeno. - Gestgenos a dosis elvadas: inhiben la ovulacin al suprimir el pico de LH y FSH. Tambin producen atroa endometrial y alteracin del moco cervical. - Gestgenos a dosis bajas: actan fundamentalmente sobre el moco cervical. Segn la forma de administracin: - Oral: la dosis de estrgenos (etiniestradiol) vara desde 50 g en los de mayor dosis hasta los de 15 g. Los gestgenos pueden ser de primera generacin (poco usados), de segunda generacin (levonorgestrel), o de tercera generacin (gestodeno, desogestrel). Estos ltimos son poco andrognicos. En resumen, el estrgeno sinttico usado es el etinilestradiol. Los gestgenos ms usados son los de ltima generacin (desogestrel y gestodeno), que no son andrognicos. El uso de anticoncepcin hormonal exclusivamente con gestgeno se indican en lactancia o intolerancia a estrgenos. - Parenterales: se usa una inyeccin intramuscular de acetato de medroxiprogesterona cada 3 meses. Son cmodos pero de metabolizacin irregular. - Sistemas de liberacin continuada: Anillo anticonceptivo vaginal (libera 15 g de etilinilestradiol y 120 g de etonogestrel) se coloca en vagina la primera semana postmenstruacin y se retira una semana cada 21 das. Implantes subdrmicos. Son barritas con etonogestrel que se insertan bajo anestesia local en cara interna de antebrazo o brazo. Duran 3-5 aos. Parches: la absorcin es transdrmica, y el recambio semanal, liberando diariamente 20 g de etilinilestradiol y 150 g de norelgestromina.
FERTILIDAD POST-ANTICONCEPCIN HORMONAL. En la mayora de los casos, tras la supresin de los anticonceptivos hormonales se restablecen rpidamente las fases del ciclo genital con normalidad. La anticoncepcin hormonal tambin puede producir curaciones de esterilidad (endometriosis). EMBARAZOS ECTPICOS. La anticoncepcin hormonal es el mtodo ms ecaz para proteger contra el embarazo, tanto ectpico como extrauterino. La causa ms frecuente de fallo es el olvido de una o ms tomas. EFECTOS SOBRE LA DESCENDENCIA. Si se interrumpe la ingesta antes de la concepcin, no se ha demostrado aumento en la incidencia de malformaciones, pero s de gemelares. Si persiste la ingesta despus de la concepcin, s aumenta el nmero de malformaciones. La ms frecuente es la masculinizacin de fetos hembra (en los preparados andrognicos). Transcurridas 6 semanas se puede comenzar ya un tratamiento con anticonceptivos si no hay lactancia. Tras un aborto debe comenzarse a las 2 semanas. En caso de querer usar anticoncepcin hormonal durante la lactancia usaremos preparados slo con gestgenos. EFECTOS GINECOLGICOS. Disminuyen la incidencia de patologa ovrica y mamaria benigna (mastopata broqustica, adenomas mamarios) aunque parecen aumentar ligeramente la incidencia precoz de cncer de mama. Disminuyen la incidencia de carcinoma epitelial de ovario y adenocarcinoma de endometrio (MIR 99-00, 38). Disminuyen la tasa de abortos espontneos si la mujer concibe pasados los 30 aos. TUMORES HEPTICOS. La anticoncepcin hormonal se asocia con adenomas hepticos, (tumoraciones qusticas hemorrgicas habitualmente asintomticas que pueden estallar y producir shock hipovolmico). Pueden involucionar tras la supresin de la anticoncepcin hormonal. (MIR 96-97F, 181). Aumentan la incidencia de colelitiasis. Se debe explorar en cada visita el hipocondrio.
5.5.
Anticoncepcin hormonal.
MECANISMO DE ACCIN. 1. Disminuyen la GnRH, ya que producen un feedback negativo que inhibe la liberacin hipotalmica de GnRH. 2. Impiden el pico ovulatorio de LH, ya que anulan la secrecin pulstil de GnRH, responsable del pico preovulatorio de LH. 3. En el ovario: inhiben la ovulacin, ya que no se ha producido el pico preovulatorio de LH. 4. Alteran la motilidad y funcionalidad de la trompa, dicultando la fecundacin. 5. Alteran la contraccin uterina, dicultando el transporte de los espermatozoides. 6. Modican la estructura endometrial e impiden la implantacin. 7. Modican la capacitacin espermtica, modican el moco cervical, y alteran el medio vaginal. CLASIFICACIN. Segn la dosis administrada a lo largo del ciclo: - Monofsicos: llevan una dosis constante de estrgenos y gestgenos a lo largo del ciclo. - Trifsicos: la dosicacin de estrgenos y gestgenos se hace en tres niveles diferentes segn los das del ciclo.
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Figura 7.
HIPERTENSIN (5%). Pueden inducir HTA. Pueden exacerbar una HTA preexistente. La TA desciende a cifras normales a los 3-6 meses de la supresin. Suele ser leve, pero se han descrito casos de crisis hipertensivas con fracaso renal. ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA. La anticoncepcin hormonal es un factor de riesgo para la enfermedad tromboemblica y el infarto de miocardio. La anticoncepcin hormonal induce una elevacin de los factores I-II-VII-IX-X y plasmingeno. Aumentan la actividad brinoltica, sobre todo los estrgenos a altas dosis. La edad superior a 35 aos quintuplica los riesgos. Son factores de riesgo aadido: hiperlipoproteinemia, HTA, tabaquismo (>15 cigarrillos/da), diabetes y edad >35 aos. Aumentan el riesgo postoperatorio por lo que se aconseja suspenderlos 1 mes antes de una intervencin. PIEL. Pueden producir hiperpigmentacin similar al cloasma. Mejoran el acn, la alopecia y el hirsutismo por efecto antiandrognico. CONCEPTO DE PLDORA ACTUAL CON BAJA DOSIS. Los ESTRGENOS favorecen la lipolisis perifrica, disminuyen la actividad de la lipoprotenlipasa, aumentan las VLDL, HDL y apolipoprotena A-1 y disminuyen las LDL. Aunque estimulan la sntesis de triglicridos hepticos y su nivel srico, la inuencia estrognica sobre las lipoprotenas es globalmente favorable, ya que disminuyen porcentualmente las betalipoprotenas aterognicas (LDL-C) y aumentan las alfa lipoprotenas (HDL-C), por lo que se acepta que son antiaterognicos y cardioprotectores. Producen hipercoagulabilidad por aumento de bringeno, factor VII, X, actividad plaquetaria y disminucin de antitrombina III. (MIR 96-97, 121). Los PROGESTGENOS, en cambio, aumentan el depsito graso perifrico, estimulan la lipoprotenlipasa e inhiben la liplisis. Inhiben los efectos estrognicos, suprimiendo el aumento de HDL-C inducido por los estrgenos, por lo que son aterognicos. Cuanto mayor sea el efecto andrognico del progestgeno, mayor aterogenicidad, siendo actualmente la dosis de progestgenos andrognicos el mayor riesgo de efectos metablicos indeseables. La reduccin total obtenida con los preparados combinados de baja dosis hacen que el riesgo cardiocirculatorio sea casi nulo, salvo que se asocien otros factores de riesgo (fumadoras de >35 aos, HTA, obesidad, diabetes, hiperlipoproteinemia tipo II). OTROS EFECTOS. Entre el 5-30 % reeren disminucin de la libido y de la capacidad de orgasmo (ocurre sobre todo con el desogestrel). Pueden aumentar los niveles de transcortina y TBG.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS. Pacientes con riesgo cardiovascular: fumadoras mayores de 35 aos (o no fumadoras mayores de 40). Antecedentes de enfermedad tromboemblica. HTA mal controlada. Diabetes con afectacin vascular. Vasculopata inamatoria. Cardiopatas graves. Pacientes con afectacin heptica importante: adenoma heptico, hepatopatas activas (la hepatitis A no se considera contraindicacin absoluta). Porria aguda intermitente. Antecedentes de ictericia durante la gestacin, colestasis intraheptica. Embarazo, conrmado o sospechado. Cncer de mama y otros tumores hormono-dependientes. Discrasia sangunea, anemia de clulas falciformes. Sangrado genital anormal no liado. (MIR 01-02, 169; MIR 00-01F, 182) CONTRAINDICACIONES RELATIVAS. Medicacin que se sepa que interacta con los anovulatorios, epilepsia, dislipemias, prediabetes, varices severas, litiasis biliar, cefalea, HTA, depresin, asma, colitis ulcerosa.
Figura 8.
Antes del inicio del tratamiento con anticoncepcin hormonal es imprescindible realizar una historia clnica y examen fsico, que debe incluir una exploracin mamaria (MIR 95-96F, 215) y una citologa, as como medir la presin arterial y el peso. Las pacientes debern tener una revisin ginecolgica anual que incluya exploracin mamaria, citologa y colposcopia, control de la presin arterial, y pruebas de laboratorio que incluirn: glucemia basal y posprandial, colesterol total y las fracciones HDL y LDL, triglicridos y antitrombina.
5.6.
Intercepcin postcoital.
La probabilidad de embarazo tras manterner relaciones sexuales sin proteccin o con rotura de preservativo vara entre un 20-40% si el coito ocurre a mitad del ciclo, y es de un 5% en otro momento del ciclo. Gestgenos: es el mtodo de eleccin, usamos levonorgestrel, 750 g/12 horas va horal, 2 dosis, o bien una dosis nica con dos comprimidos. Evita entre el 85-95% de los embarazos esperados, siendo muy ecaz si se administra dentro de las primeras 24 horas post-coitales, y muy poco ecaz si se administra transcurridas ms de 72 horas. Tiene escasa incidencia de efectos secundarios (el ms frecuente, nuseas).
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Ginecologa y Obstetricia
Mtodo Yuzpe: un combinado de estrgenos y progestgenos a altas dosis, va oral, un comprimido cada 12 horas, dos tomas, dentro de las primeras 72 horas. DIU post-coital. Se usa cuando han transcurrido entre entre 3-5 das post-coito. Es muy ecaz. Mifepristona (RU-486). Es un frmaco antiprogestgeno, usado en interrupciones voluntarias del embarazo (IVE) y en intercepcin post-coital. Tiene una ecacia cercana al 100%. d) Alteraciones ovricas. Anovulacin, insuciencia del cuerpo lteo (andrgenos, prolactina). e) Alteraciones psicgenas. Vaginismo, dispareunia, frigidez.
6.2.
Figura 9.
Las pruebas que deben realizarse obligatoriamente en todo estudio de esterilidad son: Anamnesis, exploracin y analtica. Historia clnica general, ginecolgica y sexual de la pareja. Tomamos muestras para citologa y realizamos un estudio analtico: hemograma y velocidad de sedimentacin, bioqumica, orina, grupo, Rh y serologas frente a rubola, toxoplamosis, slis, hepatitis B, C y VIH. Ecografa transvaginal. Nos informa sobre el tero, anejos, y posibles alteraciones morfolgicas, as como de patologa endometrial, endometriosis, ovarios poliqusticos, etc. Valoracin de la ovulacin. Mediante RIA (radioinmunoanlisis) determinamos FSH, LH y estradiol en la fase proliferativa, entre los das 3-5 del ciclo. Entre el da 20-22 (fase ltea), determinamos progesterona y prolactina. Seminograma. Se estudia el nmero, movilidad y morfologa de los espermatozoides. Si es normal, se realiza el test de capacitacin espermtica o REM (Recuperacin de Espermatozoides Mviles), que adems de ser una prueba diagnstica, nos permite obtener espermatozoides para su uso en las tcnicas de reproduccin asistida. Histerosalpingografa (HSG). Permite valorar obstruccin tubrica o uterina. Ocasionalmente puede resultar teraputica y repermeabilizar una obstruccin tras su realizacin.
6.1.
Causas de esterilidad.
1. FACTOR MASCULINO. Hay un aumento muy signicativo en las ltimas dcadas. Las causas de esterilidad masculina varan en las diferentes poblaciones estudiadas. Entre las ms frecuentes nos encontramos: varicocele, esterilidad masculina de causa idioptica, insuciencia testicular, criptorquidia, azoospermia, orquiepididimitis, alteraciones hipotalmicas, etc. 2. FACTOR MIXTO O DE ORIGEN DESCONOCIDO. Supone entre el 10-20% de los casos, por causas idiopticas, o por reaccin inmunolgica al semen que impide que penetre en el moco cervical. 3. FACTOR FEMENINO. a) Anomalas vaginales. Son poco frecuentes y fcilmente diagnosticables con la exploracin fsica: himen ntegro, agenesia de vagina, vaginismo, etc. b) Anomalas cervicales. Infecciones (Chlamydia), lancia inadecuada (por exceso de progestgenos), lesiones e intervenciones cervicales que disminuyan el moco, malformaciones cervicales, etc. c) Anomalas uterinas. Hipoplasia o malformacin del tero, alteraciones endometriales (hormonales, infecciosas), sndrome de Asherman, alteracin de la estructura miometrial, alteraciones tubricas o peritoneales (20-40% del total), adherencias peritoneales, salpingitis, endometriosis.
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Como las causas son mltiples, debemos hacer un tratamiento individualizado. En general, se empieza por inducir la ovulacin si las trompas y el semen son normales. Actualmente se usa de eleccin la FSH subcutnea (pura o recombinante) y la HCG (que imita los efectos de la LH). Est en desuso el clomifeno (salvo en caso de SOP). Es frecuente usar anlogos de la GnRH previos a la induccin de la ovulacin para conseguir frenar hipsis y ovarios hasta que comencemos los ciclos de induccin ovrica. El control del crecimiento folicular se hace mediante determinaciones seriadas de estradiol y ecografas. TCNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA. 1. Inseminacin artical conyugal. Es la tcnica ms simple y ms usada. Las trompas deben ser permeables. Consiste en inducir la ovulacin e introducir con una cnula el semen capacitado del cnyuge dentro del tero. Es til en casos de problemas ovulatorios, cervicales o vaginales (estenosis, etc,). Tambin en casos de impotencia masculina, o pobre calidad espermtica. 2. Inseminacin artical con semen de donante. Es similar a la anterior pero el semen que se usa procede de un banco de semen. til en casos de azoospermia y mujeres sin pareja. 3. Fecundacin InVitro (FIV). Tras inducir la ovulacin, se recogen ovocitos mediante puncin folicular va vaginal con control ecogrco (raramente con control endoscpico). Se ponen en contacto los ovocitos extraidos con los espermatozoides y, una vez conseguida la fecundacin, se transeren no ms de tres embriones. Los embriones no transferidos son criopreservados y transferidos en ciclos posteriores. Puede aumentar la incidencia de gestacin ectpica o abortos, pero no aumenta las malformaciones congnitas (MIR 02-03, 244). Est indicada en caso de: Patologa tubrica bilateral, como impermeabilidad de las trompas. Insuciente nmero de espermatozoides para realizar inseminacin intrauterina. En caso de fracaso de inseminacin intrauterina tras 4-6 intentos (MIR 01-02, 171). 4. La microinyeccin espermtica (ICSI). Consiste en inyectar un nico espermatozoide dentro del ovocito. Es una variante de la FIV, que est indicada en casos de oligospermia severa, incluso extrayendo los espermatozoides directamente del testculo. Tambin est indicada en caso de fallo de FIV, o mala calidad de los ovocitos. Esta tcnica permite realizar diagnstico gentico preimplantatorio en los embriones, seleccionando embriones cromosomicamente sanos o no afectos de enfermedades genticas (ej. Fibrosis qustica, hemolia, atroa muscular espinal, etc.). SNDROME DE HIPERESTIMULACIN OVRICA. Se trata de una respuesta excesiva del ovario a la induccin de la ovulacin que desencadena una extravasacin de lquido. Las pacientes con sndrome de ovario poliqustico tienen ms riesgo de hiperestimulacin. Suele ser un cuadro clnico que se desencadena tras la administracin de hCG y se resuelve en 1-2 semanas, cursando con distensin abdominal, grandes ovarios llenos de folculos, dolor abdominal, vmitos, diarrea y ascitis. Puede llegar a ser grave y provocar fracaso renal, tromboembolismos, SDRA y poner en riesgo la vida de la paciente. En los casos leves-moderados el tratamiento consiste en reposo, hidratacin y control de las constantes vitales. En los casos graves puede llegar a requerir una laparotoma urgente, en la que intentaremos ser lo ms conservadores posible. Se debe evitar la gestacin cancelando las inseminaciones o criopreservando los embriones en el caso de pacientes sometidas a fecundacin in vitro.
7.1.
Epidemiologa.
Aunque la prevalencia vara mucho segn los autores, afecta aproximadamente al 10% de las mujeres. Los factores de riesgo son: Edad frtil. No hay una relacin clara con la raza. Ciclos cortos (<27 das) con sangrado menstrual abundante (>7 das) favoreceran el reujo de sangre a cavidad peritoneal. El tabaco parece tener un efecto protector sobre la endometriosis por disminuir el estradiol.
7.2.
Etiopatogenia.
La etiopatogenia contina siendo desconocida. Las teoras ms aceptadas son las siguientes: Menstruacin retrgrada: clulas endometriales desprendidas durante la menstruacin llegan a la cavidad peritoneal, donde se implantan y proliferan. Metaplasia celmica a partir de tejido que se diferencia a endometrio. Alteraciones inmunolgicas en el tejido peritoneal que impiden la lisis del tejido endometrial ectpico. Cada da parece darse ms importancia al factor inmunolgico en su patogenia.
7.3.
Localizacin.
La localizacin ms frecuente de la endometriosis es en el ovario (MIR 01-02, 173); con frecuencia se forman quistes que se llenan de sangre y ese contenido marrn oscuro, parecido al chocolate hace que se les llame quistes de chocolate. Le siguen en frecuencia de localizacin: el ligamento ancho posterior, ligamentos uterosacros, el ligamento ancho anterior, fondo de saco de Douglas.
7.4.
Clnica.
Dolor (95%). El sntoma ms caracterstico y frecuente en la endometriosis es el dolor: su intensidad es muy variable. Suele estar localizado en la pelvis y su forma ms caracterstica de presentacin es como dismenorrea progresiva que no cede a la toma de anticonceptivos orales. Tambin puede aparecer dolor con las relaciones: dispareunia (MIR 00-01, 175). Alteraciones Menstruales (65%). Como ya hemos visto, la menarquia se adelanta, los ciclos son cortos y con sangrado abundante, y la regla es dolorosa. Infertilidad (41%). Es una causa frecuente de esterilidad. Las causas son varias y poco conocidas: ciclos anovulatorios, elevacin excesiva de LH con retraso en el aumento de progesterona, alteraciones inmunitarias, obstruccin tubrica, etc. Otros. Abdominales: distensin abdominal, rectorragias. Urinarias: disuria, etc. Puede producir una elevacin moderada de Ca 125 srico (MIR 02-03, 239). Tambin puede aparecer neumotrax catamenial, cefaleas, etc. (Observa que la endometriosis es sinnimo de dolor).
7.5.
Diagnstico.
Se sospecha por la clnica. La ecografa-doppler nos permite evaluar las caractersticas de la pelvis, pero actualmente el diagnstico de certeza de la endometriosis es por laparoscopia, que presenta las siguientes ventajas: permite visualizar directamente las lesiones, que tienen aspecto de quemadura de plvora, podemos valorar el resto del aparato genital, realizar
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Ginecologa y Obstetricia
la estadicacin, y tomar muestras para estudio anatomo-patolgico. Adems, en el mismo acto laparoscpico se puede realizar un tratamiento quirrgico. Se clasica en 4 estadios en funcin de una puntuacin que valora la presencia de lesiones y adherencias en peritoneo, fondo de saco posterior, ovarios y trompas, siendo el estadio I mnimo, el II leve, el III moderado, y el IV severo. tambin de progestgenos, (por ello no aparece antes de la menarquia, desaparece tras la menopausia, y aumenta al comienzo del embarazo). En ocasiones se usa pre y postciruga. Los ms usados son: Anlogos de la GnRH, (preferiblemente por va subcutnea) durante 6 meses: crean un ambiente hipoestrognico que parece favorable. Danazol (400-800 mg/da, 6 meses): la creacin de un ambiente hiperandrognico e hipoestrognico favorece la atroa endometrial. Gestgenos (como el acetato de medroxiprogesterona), que produce una accin local, y su efecto secundario ms frecuente es producir alteraciones menstruales. Anticonceptivos orales durante 6-9 meses: (sobre todo los monofsicos con gestgenos potentes): producen inhibicin central y decidualizacin local.
7.7.
Endometriosis y cncer.
La endometriosis es una enfermedad benigna. En los raros casos de endometriosis atpica s hay un potencial precanceroso.
Definicin y conceptos.
7.6.
Tratamiento.
1. Laparoscopia. Es el tratamiento de eleccin de la endometriosis. Permite resolver gran parte de las lesiones. Debe ser un tratamiento conservador, cuyo objetivo es la restauracin de la anatoma. Se toman biopsias y citologa de lquido peritoneal, se drenan los endometriomas mediante puncin-aspiracin, se extirpan o se destruyen los implantes peritoneales, se realiza lavado peritoneal, y en ocasiones se usan sustancias antiadherentes para los anejos. Los medios de seccin y fulguracin son los ms ecaces y menos lesivos.
Las vulvovaginitis constituyen un sndrome clnico comn que se diagnostica en ms del 25% de las mujeres en las consultas de enfermedades de transmisin sexual. La vagina es un conducto carente de glndulas propias, que est tapizada por epitelio plano poliestraticado. El ujo vaginal normal es blanco, no homogneo e inodoro. Proviene del drenaje en la vagina de diferentes glndulas (glndulas vestibulares, glndulas de Bartholino, del crvix, del endometrio y del endoslpinx), del lquido trasudado de la pared vaginal y de clulas vaginales descamadas. Las hormonas sexuales (estrgenos y progesterona) inuyen sobre las caractersticas de la secrecin y ora vaginales. La vagina es un medio cido. El bacilo de Dderlein acidica el medio: produce cido lctico hasta un pH de 4 en la mujer en edad frtil. En la deciencia de estrgenos (ej: menopausia) el pH suele ser superior a 6. La adicin de hidrxido de potasio al 10% al exudado no cambia el olor: es la denominada prueba de las aminas. La ora vaginal normal est constituida por microorganismos aerobios y anaerobios. En la ora normal es posible encontrar microorganismos que son patgenos bajo ciertas circunstancias, como E. coli, Bacteroides fragilis, S. aureus, estreptococos del grupo B y especies de Candida. En los das periovulatorios de la edad frtil, en la pber y en la postmenopusica el pH asciende, permitiendo la gnesis de las infecciones vaginales graves. Consideramos aparte la bartholinitis, cuya causa ms frecuente es la obstruccin del canal excretor de la glndula, siendo la infeccin causada por la ora local. Aunque en un principio se puede hacer un tratamiento mdico con uorquinolonas o cefalosporinas ms metronidazol, con frecuencia requiere tratamiento quirrgico, que puede consistir en marsupializacin de la glndula: se sutura la pared del quiste a la pared vestibular, o bien podemos realizar incisin y drenaje simple de la glndula. Practicaremos la exresis glandular total en caso de recidivas.
8.2.
Figura 12. Diagnstico de endometriosis ovrica por laparoscopia.
2. Ciruga Radical. Est indicada cuando la enfermedad no ha podido ser controlada con tratamiento quirrgico conservador ni con Tto mdico, por ejemplo: dolor resistente al tratamiento e invalidante, afectacin de otros rganos: intestino, vas urinarias, etc. En caso de ciruga radical practicaremos histerectoma total con doble anexectoma. 3. Tratamiento mdico. Es controvertido y poco ecaz. Se basa en la idea de que la endometriosis necesita un ambiente hormonal de estrgenos y
Etiologa.
Ms del 90% estn causadas por uno de estos tres microorganismos: Gardnerella vaginalis (40-50%). Candida. (20-25%). Trichomona vaginalis. (15-20%). El 10% restante incluyen: vaginitis por cuerpo extrao, vaginitis atrca, Chlamydias, gonococos, micoplasmas, herpes genital, parsitos (oxiuros en nias), vaginitis alrgicas, etc. Si existe ulceracin vulvar debemos pensar en: slis, herpes, chancroide, linfogranuloma venreo, granuloma inguinal, sobreinfeccin de
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8.3.
CLNICA. Produce una leucorrea blancogriscea, maloliente (ya que se acompaa de crecimiento de bacterias anaerobias como mobiluncus), de baja densidad, homognea y reviste casi toda la pared vaginal y el introito vulvar. Es caracterstico el olor a pescado en descomposicin. Es una enfermedad de transmisin sexual, siendo factores de riesgo la gestacin previa y el uso de DIU. DIAGNSTICO. El pH es mayor de 4,5 (MIR 00-01, 172). Tras la prueba de las aminas, produce un intenso olor a pescado. Clulas rellenas de cocobacilos gramnegativos: clulas clave o clue cells: constituyen una categora diagnstica cuando aparecen en ms del 20% de las clulas observadas. TRATAMIENTO. Metronidazol (500 mg cada 12 horas, 7 das) o clindamicina (300 mg cada 12 horas, 7 das) va local (tambin puede usarse va oral) (MIR 97-98F, 192). En caso de embarazo: ampicilina 7 das por va oral. No es necesario tratar a la pareja de forma rutinaria, pero s en casos de recidiva. No se deben tratar las pacientes asintomticas, (slo previamente a la gestacin o cuando van a ser sometidas a intervenciones ginecolgicas).
DIAGNSTICO. Examen en fresco: es el diagnstico ms fcil y seguro: se visualiza el protozoo, que tiene forma de pera. Identica las tricomonas en el 80% de las pacientes (MIR 97-98F, 194). Si no se descubren en el examen en fresco, se hace un cultivo, que es positivo en el 95%.
Tabla 2. Diferencias entre las vulvovaginitis.
Eritema
No hay inflamacin
<4,5
>4,5
>4,5
Negativo
Ocasional
Positivo
8.4.
Candidiasis.
Esporas
Polimorfonucleares tricomonas
Clue-cells Cocobacilos
CLNICA. Los datos epidemiolgicos referentes a la candidiasis son incompletos. Aunque segn algunos autores supera en frecuencia a la vaginosis por Gardnerella, actualmente no hay evidencia cientca para hacer esta armacin. S es cierto que supone mayor nmero de consultas por producir sintomatologa con ms frecuencia que la vaginosis. En el 80-90% estn producidas por Candida albicans y el sntoma predominante es el prurito. La leucorrea es blancoamarillenta, en grumos (de requesn), gran viscosidad y con formacin de pseudomembranas. Los sntomas se exacerban en la semana previa a la menstruacin, pero una vez que aparece esta, se produce un alivio moderado. Son factores predisponentes: niveles altos de estrgenos (embarazo, anticonceptivos orales), diabetes (MIR 96-97F, 174), toma de anticonceptivos orales, uso de corticoides o antibiticos de amplio espectro. Los pacientes con VIH tienen candidiasis vaginal ms severa y recurrente. El intestino puede actuar como reservorio y explicar recidivas. DIAGNSTICO. El cultivo es el mtodo ms sensible y especco (medio Saboureaud). La presencia de hifas o pseudohifas es signo de infeccin activa. El pH vaginal en la vulvovaginitis por Cndida simple no se modica (MIR 99-00, 35), es normal. TRATAMIENTO. Los compuestos azlicos son el tratamiento de eleccin: el ms usado es el clotrimazol, pero tambin son muy tiles: miconazol, ketoconazol, uconazol (MIR 97-98, 197). Parece til la ingesta de yogures que contengan fermentos lcticos vivos (Lactobacillus acidophilus). La va ms usada es la tpica vaginal. La va oral tiene la ventaja de llegar al reservorio intestinal y requerir una sola dosis de uconazol, aunque est contraindicada en el embarazo.
Azoles
TRATAMIENTO. El tratamiento de eleccin es Metronidazol o Tinidazol, 2 g va oral, una sola dosis. Debe tratarse a la pareja. En el primer trimestre del embarazo, se puede usar clotrimazol, aunque es poco efectivo.
La enfermedad inamatoria plvica es una infeccin de tero, trompas y ovarios debida a una infeccin bacteriana ascendente desde el tracto genital inferior: los grmenes penetran por la vagina y ascienden hacia la pelvis.
ETIOLOGA. La EIP est causada por grmenes que se transmiten a travs de las relaciones sexuales. La causa ms frecuente es: Chlamydia trachomatis. Le sigue: Neisseria gonorrhoeae. (En algunos casos de portadoras de DIU con EIP se aisla Actynomices Israelii). Estos grmenes producen inamacin del endocrvix (endocervicitis). Con la diseminacin ascendente, estos patgenos producen inamacin en todo el tracto genital superior (endometritis, salpingitis, peritonitis). La menstruacin retrgrada tambin puede tener un papel en la contaminacin de las trompas de Falopio y el peritoneo. Hasta en un 40% de pacientes con salpingitis aguda se ha identicado una infeccin polimicrobiana. FACTORES FAVORECEDORES. ETS. Constituye el mayor factor de riesgo. DIU. Las portadoras de DIU tienen una incidencia 2-9 veces mayor de EIP: los hilos del DIU favorecen el ascenso de los grmenes. Cuando se aplica correctamente el DIU en mujeres con un slo
8.5.
Tricomoniasis.
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Ginecologa y Obstetricia
compaero sexual y sin antecedentes de ETS, apenas aumenta la incidencia de EIP. AO. Disminuyen la incidencia de EIP, ya que proporcionan mayor viscosidad al moco cervical, y dicultan as la entrada de grmenes. Edad joven (15-39 aos).
SECUELAS. El dolor plvico crnico es la secuela ms frecuente (50%). La secuela ms importante es la esterilidad de origen tubrico (25%). La tasa de infertilidad aumenta proporcionalmente al nmero de episodios de EIP. En el 25% de las pacientes la EIP recidiva.
CLNICA. El sntoma ms frecuente es dolor abdominal bajo, que suele ser bilateral y asociado a leucorrea. Sntomas concurrentes suelen indicar infeccin de otras estructuras anatmicas. As, por ejemplo, puede aparecer disuria como consecuencia de una uretritis. Una hemorragia vaginal cuando la paciente toma AO puede indicar endometritis. Otros sntomas sistmicos, como ebre y la presencia de nuseas, con vmitos o sin ellos, indican inamacin peritoneal y una afeccin clnica ms grave.
Tabla 3. Criterios mayores y menores de EPI.
Criterios mayores. Historia o presencia de dolor en abdomen inferior. Dolor a la movilizacin cervical en la exploracin. Dolor anexial en la exploracin abdominal. Historia de actividad sexual en los ltimos meses. Ecografa no sugestiva de otra patologa. Criterios menores. Temperatura mayor de 38 C. Leucocitosis mayor de 10.500. VSG elevada. Gram de exudado intracervical demostrando diplococos intracelulares sugestivos de gonococo, cultivo positivo para N. gonorrhoeae o cultivo positivo u observacin al examen directo IFD de chlamydia trachomatis.
9.2.
Tuberculosis genital.
DIAGNSTICO. El diagnstico de EIP es fundamentalmente clnico: la presencia de dolor abdominal bajo, ebre y leucorrea nos orienta. Para el diagnstico de EIP se requiere la presencia de todos los criterios mayores y al menos 1 de los criterios menores, aunque este diagnstico clnico es poco sensible (65%) y poco especco (65%). Laparoscopia. Es el mtodo diagnstico ms seguro, aunque no es el de eleccin por ser ms caro y complejo. Est indicada en pacientes en quienes hay duda sobre el diagnstico o en las que falla el tratamiento mdico. TRATAMIENTO MDICO. El tratamiento ideal es prevenir la transmisin de ETS. El tratamiento de eleccin es mdico. El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor y conservar la funcin de las trompas: slo el diagnstico y tratamiento precoz reducirn el nmero de mujeres que sufren las secuelas. Se toman muestras para cultivo y se comienza tratamiento antibitico emprico. Tratamiento ambulatorio: 1 dosis de ceftriaxona i.m. (250 mg) y 14 das de doxiciclina v.o. (100 mg/12 h). Si tras 48 horas no hay respuesta, est indicada la hospitalizacin. Tratamiento hospitalario: doxiciclina i.v. (100 mg/12 h) y cefoxitina i.v. (2 g/6 horas) con paso a doxiciclina oral hasta cumplir un total de 14 das. Como alternativa a este rgimen: clindamicina i.v. (900 mg/8 h) ms gentamicina i.v. (2 mg/ Kg). Esta pauta ofrece importante cobertura contra anaerobios y bacilos Gram negativos; por tanto ser la pauta de eleccin ante EIP asociada a DIU y posteriores a procedimientos diagnsticos intrauterinos o ciruga plvica y abscesos tubo-ovricos. TRATAMIENTO QUIRRGICO. Ha disminuido de forma importante. Queda restringido a las infecciones severas que ponen en peligro la vida de la paciente, abscesos tubo-ovricos rotos, drenaje de un absceso en el Douglas o abscesos persistentes. Debe hacerse una ciruga lo ms conservadora posible.
La tuberculosis del tracto genital es una enfermedad rara en nuestro medio. Sin embargo, es una causa frecuente de EIP crnica y esterilidad en otras partes del mundo. El bacilo ms frecuente es Mycobacterium tuberculosis. La infeccin primaria se produce generalmente en el pulmn, aunque puede cursar con radiografa de trax normal. Las bacterias se diseminan por va hematgena hasta el aparato genital, siendo la ms frecuentemente afectada la trompa, ya que se afecta en primer lugar. (MIR 97-98, 195; MIR 95-96, 227). A partir de las trompas se extiende la infeccin al resto del aparato genital, por propagacin directa. En la mitad de las pacientes, la enfermedad es completamente asintomtica, presentando nicamente esterilidad. Otros sntomas: metrorragias; dolor plvico en el 35%, masas anexiales bilaterales. La salpingitis tuberculosa debe sospecharse ante una paciente que no responde a la antibioterapia convencional. La oclusin de la cavidad uterina como secuela de una endometritis tuberculosa se denomina sndrome de Netter. El diagnstico ms adecuado de la tuberculosis genital es el microlegrado uterino. El hallazgo clsico consiste en clulas gigantes, granulomas y necrosis caseosa. El examen directo de las trompas ofrece una imagen de bolsa de tabaco con los extremos distales evertidos. Aproximadamente el 10% de las mujeres tienen una tuberculosis del tracto urinario concomitante. El tratamiento debe ser mdico, con al menos 2 antibiticos para evitar resistencias. La pauta habitual es isoniacida 300 mg/da y rifampicina 10 mg/Kg/da, durante 6 meses, aadiendo etambutol 25 mg/Kg/da durante los 2 primeros meses (MIR 96-97, 246). La ciruga se reserva para mujeres con masas plvicas persistentes, con organismos resistentes y aquellas en las que los cultivos se mantienen positivos.
TRATAMIENTO. Testosterona en pomada al 2%, progesterona o corticoides en pomada. Los resultados son pobres con cualquiera de ellos.
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DIAGNSTICO. El diagnstico de eleccin es la biopsia. TRATAMIENTO. El tratamiento de eleccin de la VIN es la vulvectoma parcial, (en casi el 10% la VIN puede avanzar a ca. de vulva).
2. TIPO NO ESCAMOSO. Enfermedad de Paget de la vulva. Es muy poco frecuente. Aparece sobre los 60-70 aos. Se trata de zonas rojas algo elevadas que producen prurito. La caracterstica histolgica ms importante es la presencia de clulas de Paget (grandes, redondas, con ncleos grandes y sin puentes celulares). Se puede asociar con otras neoplasias del aparato genital o extragenital. El tratamiento de eleccin de la enfermedad de Paget es la vulvectoma simple. Melanoma in situ de la vulva. Corresponde a un estadio IA. El tratamiento consiste en exresis local amplia.
11.1. Epidemiologa.
La edad de aparicin ms frecuente es 65- 75 aos. El tipo I aparece en mujeres jvenes y el pronstico es favorable. El tipo II, el ms frecuente, afecta a mujeres mayores, y tiene mal pronstico.
11.3. Clnica.
El sntoma principal es el prurito vulvar (>50%) de larga evolucin. Ante todo prurito vulvar en ancianas se debe descartar el cncer de vulva. La localizacin ms frecuente es en labios mayores (>50%).
11.4. Diagnstico.
El diagnstico de eleccin es: BIOPSIA. La visualizacin tras aplicacin de cido actico o tras aplicar azul de toluidina (test de Collins), puede llegar a seleccionar la zona a biopsiar.
T1 T1a T1b
N0
M0
Tumor limitado a vulva y/o perineo: dimensin mayor <2 cm (no metstasis ganglionares) Invasin estromal <1,0 mm* Invasin estromal >1,0 mm*
T2
N0
M0
Limitado a vulva y/o perineo: dimensin mxima >2 cm (no metstasis ganglionares)
T1 T2 T3
N1 N1 N1
M0 M0 M0
Cualquier tamao con: - Crecimiento adyacente a uretra inferior y/o vagina y/o ano - Metstasis unilaterales en gnglios linfticos regionales
T1 T2 T3 T4
N2 N2 N2 Cualq N
M0 M0 M0 M0
Invade cualquiera de lo siguiente: uretra superior, mucosa vesical, mucosa rectal, huesos plvicos y/o metstasis bilaterales en los ganglios regionales
Cualq T
Cualq N
M1
*La profundidad de la invasin se define como la medida del tumor desde la unin epitelio-estromal de la papila drmica superficial ms adyacente al punto ms profundo de la invasin N0: no mettasis ganglionares; N1: metstasis unilaterales en ganglios regionales; N2: metstasis bilaterales en ganglios regionales
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11.6. Estadificacin.
Ver tabla de estadicacin de cncer de vulva.
11.7. Pronstico.
Los factores pronsticos ms importantes son el estadio clnico y la afectacin ganglionar. La cifra global de supervivencia a los 5 aos es de un 50%. Las metstasis ganglionares son el factor que ms inuye en la supervivencia.
11.8. Tratamiento.
El tratamiento de eleccin del cncer de vulva es quirrgico: vulvectoma radical con o sin linfadenectoma inguino-femoral bilateral, dependiendo del estadio, complementada en fases avanzada por la radioterapia externa. La tendencia actual es intentar realizar una ciruga menos radical, apoyada en radioterapia y quimioterapia. En estadios inoperables: localmente avanzado (T4) o metstasis, se trata con radioterapia ms quimioterapia.
TEMA 12. PATOLOGA DEL CUELLO. 12.1. Biologa del epitelio cervical.
El epitelio cervical externo (ectocrvix) es plano poliestraticado. El epitelio endocervical es cilndrico. Sobre el OCE (Oricio Cervical Externo) suele situarse la zona de trnsito del epitelio poliestraticado del ectocrvix al cilndrico del endocrvix.
Citologa Positiva
Colposcopia
Negativa
Positiva
Repetir citologa
Legrado endocervical
Curacin No curacin
Positiva
Negativo
Conizacin Diagnstica
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Clulas atpicas Displasia ligera Displasia moderada Displasia intensa Carcinoma in situ
a los 6 meses. En cambio si la citologa vuelve a mostrar SIL de bajo grado practicaremos destruccin con lser o asa diatrmica. En caso de que la colposcopia inicial fuese anormal, realizaremos una biopsia de la zona sospechosa y si es positiva, actuaremos con destruccin de la lesin o conizacin en funcin de la extensin. Si la biopsia es negativa haremos un nuevo control en 3 meses, tras aplicar tratamiento antiinamatorio. Recordamos los hallazgos colposcpicos anormales. 1. Epitelio acetoblanco. 2. Epitelio yodonegativo. 3. Cambios en la coloracin (leucoplasia) debidos a necrosis y queratinizacin. 4. Neoformacin vascular. Puede aparecer una zona de punteado baslo y/o de mosaico. 5. Supercie irregular con prdida del epitelio normal, que se ulcera.
CIN: Neoplasia intraepitelial cervical LIE o SIL: Lesin intraepitelial escamosa ASCUS: Clulas escamosas atpicas de significado incierto AGUS: Clulas glandulares de significado incierto
12.4. Tratamiento.
Ante una citologa positiva o indeterminada (ASCUS, AGUS) consideramos el test de cribado positivo y realizaremos la prueba diagnstica que es la colposcopia/biopsia. La colposcopia consiste en la visin directa con lupa binocular de 10-20 aumentos, del crvix. Se completa con la visin con ltro verde y tras aadir cido actico al 3%, que tie de blanco las lesiones y, posteriormente, el test de schiller, que consiste en la tincin con una solucin yodada de lugol. La reas que no captan la tincin son sospechosas de malignidad y, por lo tanto, se deben biopsiar. Si no podemos ver totalmente la unin escamocolumnar, consideramos que la colposcopia no es satisfactoria y entonces necesitaremos realizar un legrado endocervical, es decir, obtener material para analizar de la zona que no podemos considerar como normal, ya que no la vemos completamente. Si la citologa muestra sospecha de SIL de alto grado y la colposcopia es satisfactoria, actuaremos segn la biopsia: si es concordante con la citologa y conrma lesin de alto grado, practicamos legrado endocervical para asegurarnos de la extensin de la lesin. Practicaremos conizacin en caso de lesin extensa o legrado endocervical positivo. En caso de lesin pequea la destruiremos con lser o asa diatrmica. En cambio, si hay discordancia entre la citologa de alto grado y una biopsia que no la conrma, lo habitual es practicar una conizacin (aunque se puede optar por aplicar el protocolo de bajo grado). Si la citologa indica SIL de bajo grado, y una colposcopia satisfactoria es normal, realizaremos un tratamiento antiinamatorio durante 6 meses,y si la citologa de control es negativa haremos una nueva revisin
FACTORES DE RIESGO. 1. Sexualidad. El comienzo precoz de las relaciones sexuales y la promiscuidad sexual son dos factores de riesgo importantes. La promiscuidad de el/los compaeros sexuales de la mujer es otro factor que aumenta la incidencia. 2. Infeccin genital por papovavirus. El HPV est muy relacionado con la gnesis del cncer de cuello uterino y con la aparicin de SIL. Los tipos ms oncognicos de HPV son: 16, 18. El virus del HERPES tipo II, reejo de la promiscuidad sexual, se considera promotor de este cncer. 3. Inmunosupresin. El cncer de crvix es ms frecuente en situaciones de inmunidad deciente, como el trasplante renal o el VIH (relacionado con el CIN recurrente). 4. Tabaco. El tabaco es un factor de riesgo demostrado para el cncer de crvix (aumenta entre 4-13 veces la incidencia). 5. SIL. El SIL de alto grado es precursor de este tumor. 6. Dcit congnito de 1-antitripsina: la 1-antitripsina parece proteger frente al cncer de crvix. 7. Otros. Se han propuesto otros supuestos factores de riesgo que no han podido ser demostrados: el grupo sanguneo A, anticonceptivos orales, multiparidad, bajo nivel socioeconmico, alcohol, etc.
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Ginecologa y Obstetricia
13.5. Propagacin.
Las vas de diseminacin del carcinoma invasivo pueden ser: por extensin directa, por va linftica o por va sangunea, produciendo sntomas segn el rgano afectado. La extensin local se produce hacia la vagina o lateralmente hacia los parametrios por contigidad (el trmino parametrio hace referencia a los tejidos que se unen al tero: ligamentos uterosacros y cardinales). La invasin de la vagina es bastante precoz, destruyndose primero los fondos de sacos vaginales con invasin posterior de su tercio superior, y en estadios avanzados la invasin llega al tercio inferior. En los casos en los que todo el espacio paracervical o parametrial est invadido se produce lo que se conoce como pelvis congelada. Los casos con diseminacin vascular pueden dar lugar a metstasis pulmonares, lo que ocurre en el 5% de las enfermedades avanzadas.
13.6. Estadificacin.
La estadicacin del cncer de crvix es prequirrgica (MIR 95-96, 224). Tabla 6. Clasificacin Ca de crvix (FIGO). Estadio 0: carcinoma in situ o carcinoma intraepitelial. Estadio I: limitado al cuello. Ia: Carcinoma preclnico. Slo puede ser diagnosticada por biopsia. Ia1: Invasin estromal < 3 mm y supercial <7 mm. Ia2: Invasin estromal 3-5 mm y supercial <7 mm. Ib: Lesiones mayores que las inducidas en el estadio Ia (MIR 00-01F, 181). Estadio II: sobrepasa el crvix sin llegar a la pared plvica y/o extendido a vagina sin llegar al tercio inferior. IIa: No estn afectados los parametrios. IIb: Estn afectados los parametrios. Estadios III: llega a la pared plvica y/o al tercio inferior de vagina y/o causante de hidronefrosis o anulacin funcional de un rin. IIIa: Extensin al tercio inferior de vagina. IIIb: Extensin hasta pared plvica o hidronefrosis o rin funcionalmente anulado. Estadio IV: sobrepasa plvis, o afecta a la mucosa de la vejiga o recto. IVa: Extensin a los rganos adyacentes (mucosa de la vejiga o recto). IVb: Metstasis a distancia.
13.3. Clnica.
En la mayora de los casos permanece asintomtica. En etapas tardas el sntoma ms precoz y caracterstico es la metrorragia (MIR 98-99, 171), tambin puede aparecer leucorrea, que puede tratarse de un ujo seroso, purulento o mucoso, y en la enfermedad avanzada es ftido. Las prdidas se hacen continuas al nal, y la mezcla de sangre y ujo conere a stas el aspecto de agua de lavar carne.
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13.8. Tratamiento.
La ciruga: histerectoma radical tipo Wertheim-Meigs, que incluye linfadenectoma plvica de cadenas ilacas primitiva, externa, interna y de la fosa obturatriz, y la radioterapia combinada: externa y braquiterapia (la braquiterapia consiste en radioterapia local intravaginal) se han mostrado igualmente efectivas para el tratamiento del cncer de crvix invasivo en sus estadios iniciales. La diferencia entre una histerectoma total y una radical consiste en que en la total se extirpa la totalidad del tero: cuerpo y crvix, mientras que la radical va ms all, y aade a la total la extirpacin de un manguito vaginal. En el Wertheim-Meigs se realiza una histerectoma radical ms linfadenectoma plvica de las cadenas ya descritas. La quimioterapia se reserva para determinados casos de estadios III y IV, para disminuir las metstasis a distancia. Los frmacos ms usados son: cisplatino, 5-uoracilo, bleomicina, e ifosfamida. La quimioterapia neoadyuvante (previa a ciruga o radioterapia) parece aumentar las tasas de supervivencia. ESTADIO IA. Histerectoma total simple o con doble anexectoma segn edad. Si desea descendencia, es posible la conizacin, siempre que los mrgenes de la pieza estn libres, y posteriormente reevaluar (MIR 03-04, 106). ESTADIO IB y IIA. Histerectoma radical con linfadenectoma plvica: Wertheim-Meigs. ESTADIO IIB. A partir de este estadio, la ciruga no es curativa, y el tratamiento ser la radioterapia. ESTADIO III. Radioterapia externa y braquiterapia. ESTADIO IV. Radioterapia, pero si la enfermedad est diseminada, est indicada la quimioterapia.
Prolapso grado III
Altura uterina normal
Prolapso grado I
Prolapso grado II
La clnica ms frecuente es la sensacin de cuerpo extrao en la vulva. El tratamiento est indicado en pacientes sintomticas, siendo el tratamiento de eleccin quirrgico, que vara segn la edad, el grado de prolapso y otros factores, desde una perineorraa hasta una histerectoma con colporraa y colpopexia (jacin de la vagina a la pared abdominal).
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Ginecologa y Obstetricia
genital femenino (MIR 01-02, 248) y, probablemente, el tumor benigno ms frecuente en la mujer. Tiene una prevalencia de un 20-25% en la raza blanca, siendo mayor en la raza negra (50%). La edad de mxima incidencia es entre los 35 y 54 aos (90% de los casos). 1. Hemorragias uterinas. Es el sntoma ms frecuente. Las hemorragias ms intensas son las debidas a miomas submucosos. Las hemorragias que se asocian a miomas con ms frecuencia son las menorragias. 2. Dolor. Suele ser el resultado de torsin de mioma pediculado, de una dilatacin cervical producida por la salida de un mioma a travs del segmento inferior cervical (mioma parido) de degeneracin del mioma o de compresin nerviosa. 3. Sntomas de compresin. Sntomas urinarios por compresin vesical. Puede existir estreimiento por compresin intestinal. 4. Aumento del volumen abdominal. 5. Embarazo y mioma. Infertilidad: el mioma puede impedir la fecundacin o la implantacin. El riesgo de aborto est aumentado. Crecimiento: el 20% de los miomas crecen durante el embarazo y regresan tras el parto. Necrosis: es ms frecuente, especialmente la degeneracin roja. Parto: est aumentada la incidencia de partos pretrmino, abruptio placentae, anomalas de la presentacin fetal (transversa y nalgas), dolor, distocias dinmicas, retencin de placenta, etc. Si la situacin baja del mioma impide el parto vaginal, estar indicada la cesrea. (Aunque no hay consenso, no parece adecuado hacer miomectoma en las cesreas). 6. Anemia. Es frecuente la anemia hipocrmica secundaria a hipermenorreas. Puede existir poliglobulia, as como trombocitosis.
ETIOPATOGENIA. Se desconoce la etiopatogenia de los miomas, aunque se acepta que tanto los estrgenos como la progesterona aumentan el tamao de los miomas. Tienden a involucionar tras la menopausia. Estn protegidas frente a los miomas las mujeres multparas, las que toman anticonceptivos orales y las fumadoras, presentando una frecuencia menor de miomatosis. Parece haber una inuencia gentica de base como la distribucin racial (ms frecuente en raza negra), la asociacin familiar y el descubrimiento de anomalas citogenticas de las clulas miomatosas. ANATOMA PATOLGICA. Segn su localizacin se distinguen: Miomas subserosos (40%): situados bajo el peritoneo visceral uterino. Pueden alcanzar gran tamao siendo poco sintomticos. Miomas intramurales: son los ms frecuentes (55%) y proliferan en la porcin central del miometrio. Miomas submucosos (5-10%): hacen protrusin en la cavidad uterina, por lo que son los ms sintomticos. Pueden ser pediculados y prolapsarse a travs del oricio cervical (mioma parido).
Figura 20. Degeneracin miomatosa roja durante la gestacin. DIAGNSTICO. Historia clnica y exploracin fsica. La sintomatologa nos orienta y por tacto vaginoabdominal detectamos tamao, forma y consistencia. Es ms til en los miomas subserosos (son accesibles a la exploracin). Ecografa. Es el mtodo ms til, ya que podemos determinar su tamao, localizacin y muchas de sus complicaciones. Histeroscopia. Sirve para el diagnstico y tratamiento de los miomas submucosos. TRATAMIENTO. Depender de la sintomatologa, del deseo de descendencia y del tamao del tero. 1. Conducta expectante. En miomas pequeos y asintomticos, con revisiones peridicas cada 6 meses y durante el embarazo. 2. Tratamiento quirrgico. Ciruga conservadora (miomectoma) en mujeres jvenes con deseos de descendencia (MIR 97-98, 199; MIR 95-96F, 211). Ciruga radical (histerectoma) est indicada en caso de miomas sintomticos, de gran tamao, o si fracasa el tratamiento conservador. 3. Tratamiento mdico. Anlogos de la GnRH: disminuyen el volumen y la vascularizacin de los miomas, por lo que disminuyen su sintomatologa y facilitan la ciruga. No producen muerte celular, y por ello, al nalizar el tratamiento, vuelven a crecer. Por tanto, los efectos beneciosos del tratamiento son temporales. Se administran
Figura 19. Tipos de mioma segn localizacin. CAMBIOS DEGENERATIVOS Debido a alteraciones vasculares, infecciones o degeneracin maligna. Degeneracin hialina. Es la ms frecuente (65%). Se sustituye el tejido miomatoso por material hialino acelular. Ocurre con ms frecuencia en los miomas subserosos. Degeneracin qustica (4%). El tejido hialino se lica y forma cavidades qusticas. Degeneracin por calcicacin (4-10%). Es ms comn en las mujeres menopusicas, al igual que la atroa miomatosa. Degeneracin roja. Es una forma de degeneracin por necrosis que ocurre cuando el mioma crece mucho en poco tiempo, producindose un infarto muscular agudo que provoca dolor e irritacin peritoneal. Es la degeneracin ms frecuente durante el embarazo (MIR 97-98F, 40). Degeneracin maligna o sarcomatosa. Es poco frecuente (0,5%). CLNICA. Alrededor de un 50-80% de los miomas son asintomticos.
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TRATAMIENTO. En hiperplasias simples o complejas sin atipias, damos acetato de medroxiprogesterona a dosis de 10 mg al da durante 14 das en segunda fase del ciclo (es lgico: si estamos ante una patologa causada por una hiperestimulacin estrognica sin compensacin de progesterona, el tratamiento mdico ser administrar esa progesterona); otros gestgenos son el acetato de noretisterona, acetato de ciproterona y progesterona micronizada. En caso de no respuesta al tratamiento mdico se puede realizar ablacin endometrial mediante histeroscopia. En hiperplasias con atipias: se realizar histerectoma total con doble anexectoma (MIR 98-99, 170).
TEMA 16.
CNCER DE ENDOMETRIO.
16.1. Epidemiologa.
El cncer de endometrio ha aumentado su incidencia en los ltimos aos. En Espaa la incidencia aproximada es de 10 por 100.000 mujeres/ao. Es ms frecuente por encima de los 50 aos, con un pico mximo a los 70 aos.
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DIAGNSTICO PRECOZ. Actualmente no hay posibilidades de realizar un screening del cncer de endometrio. Se podra seleccionar como grupo de riesgo a aquellas pacientes sometidas a un hiperestrogenismo conocido. As, por ejemplo, grandes obesas, mujeres en tratamiento estrognico prolongado sin oposicin de gestgenos, o pacientes en tratamiento con tamoxifeno por cncer de mama.
16.5. Estadificacin.
Tabla 7. Clasificacin cncer de endometrio (FIGO). Estadio 0: carcinoma in situ. Estadio I: Limitado al tero. Ia: Limitado al endometrio. Ib: Invade < 1/2 miometrio. Ic: Invade > 1/2 miometrio. Estadio II: afectacin de crvix. IIa: Afectacin exclusiva de las glndulas. IIb: Invasin del estroma cervical (MIR 01-02, 168). Estadio III: no rebasa pelvis menor. No vejiga ni recto. IIIa: El tumor invade la serosa y/o los anejos y/o la citologa peritoneal es positiva. IIIb: Metstasis en vagina. IIIc: Metstasis en ganglios plvicos y/o pararticos. Estadio IV: sobrepasa la pelvis. IVa: Invasin tumoral de la mucosa vesical o intestinal. IVb: Metstasis a distancia, incluyendo ganglios linfticos intrabdominales o inguinales.
16.8. Tratamiento.
El tratamiento del cncer de endometrio depende del estadio. En los estadios I y II es bsicamente quirrgico: se realiza una laparotoma con revisin de la cavidad peritoneal, intestino delgado y colon, y citologas peritoneales. El tipo de histerectoma y la aplicacin o no de radioterapia vara en funcin del estadio y grado histolgico. Los estadios III y IV no son operables, sino que se tratan mediante radioterapia. ESTADIO 0, Ia G1 y Ib G1. Histerectoma total con doble anexectoma. RESTO ESTADIOS I. Histerectoma total con doble anexectoma, ms linfadenectoma plvica y radioterapia. ESTADIO II. Histerectoma radical tipo Wertheim-Meigs, y radioterapia (MIR 99-00F, 184). ESTADIO III. Radioterapia plvica, en algunos casos seleccionados se puede realizar ciruga citorreductora previa a la radioterapia. ESTADIO IV. Radioterapia y/o quimioterapia. Hormonoterapia (Acetato de Medroxiprogesterona) y quimioterapia: se han usado en estadios muy avanzados (III y IV) y en recidivas, con resultados poco ecaces.
16.6. Diagnstico.
Es imprescindible para el diagnstico de cncer de endometrio la biopsia endometrial. El diagnstico, por tanto, es histolgico. Ante toda metrorragia en una paciente peri o postmenopasica, se debe sospechar cncer de endometrio. Tambin en mujeres postmenopusicas con piometra o con clulas endometriales en la citologa. El mtodo ideal para obtener la biopsia endometrial es realizar una histeroscopia + biopsia dirigida. La histeroscopia permite visualizar la lesin y biopsiar para conrmacin histolgica, y actualmente se preere al legrado fraccionado, que ha pasado a ser de segunda eleccin (MIR 01-02, 174). La ecografa transvaginal, incluso complementada con el efecto doppler color o sonohisterografa (introduccin de lquido en cavidad uterina para mejorar la calidad de la ecografa) es slo orientativa, y en ningn caso sustituye a la biopsia. Una vez obtenido el diagnstico de cncer de endometrio, realizamos un estudio de extensin mediante palpacin de adenopatas inguinales y supraclaviculares, y radiografa de trax. En los casos con sospecha de metstasis extrauterina podemos practicar TC o RM, aunque no es preciso realizarlos de rutina.
Figura 21. Histerectoma radical Wertheim-Meigs por un carcinoma de endometrio en estadio II. En la pieza se observa el crvix con el manguito vaginal en la parte ms prxima al observador.
16.7. Pronstico.
La mayora de la mujeres con cncer de endometrio presentan en el diagnstico un estadio precoz (I, II). Los factores que inuyen en el pronstico son los siguientes: Edad: las mujeres jvenes tienen mejor pronstico.
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la cavidad peritoneal. Parece que el origen del pseudomixoma sera un mucocele apendicular y que la afectacin ovrica sera secundaria. 3. Endometroides (20%): (endometrioma, carcinoma). La mayora son malignos. En el 10% se asocian a endometriosis ovrica: son los quistes de chocolate, con comportamiento benigno. En el 30% se asocian a adenocarcinoma primario de endometrio. 4. De clulas claras (5%). Son los tumores malignos ms frecuentes en casos de endometriosis. Se considera una variante del carcinoma endometrioide, y en ambos se contraindica la terapia hormonal sustitutiva, ya que dependen de un estado estrognico elevado (MIR 98-99F, 181). 5. Tumor de Brenner (<1%). El 98% de los tumores de Brenner son benignos. Son poco frecuentes. Poseen epitelio semejante al transicional de vejiga. 6. Tumores borderline. Alrededor del 15% de los tumores ovricos epiteliales, aun siendo malignos, presentan caractersticas biolgicas e histolgicas intermedias entre los tumores benignos y los malignos. Se denominan tumores borderline o de bajo potencial de malignidad. Los ms frecuentes son los tumores serosos y mucinosos.
17.3. Germinales.
Suponen el 25% del total, pero el 60% de los que aparecen en mujeres jvenes. Son, por tanto, los tumores ovricos ms frecuentes en mujeres jvenes. El sntoma ms frecuente es el dolor y distensin. El teratoma qustico maduro o quiste dermoide, que supone el 90% de los casos, es benigno. Los del resto del grupo (10%) son malignos.
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Ginecologa y Obstetricia
2. Disgerminoma. Es el homlogo del seminoma masculino. Deriva directamente de la clula germinal (MIR 00-01, 171). Es el tumor maligno ms frecuente de este grupo, y el maligno ms frecuente en pacientes menores de 30 aos. Es radiosensible. El tratamiento es quirrgico. En caso de recidiva tumoral, se puede tratar con ciruga ms radioterapia (MIR 99-00F, 176), aunque la tendencia actual es sustituir la radioterapia por quimioterapia (BEP: bleomicina, etopsido y cisplatino). 3. Teratoma inmaduro. El tejido que reproduce con ms frecuencia es el derivado del neuroectodermo (lo ms frecuente neural, cartlago, hueso). 4. Tumor del seno endodrmico. Es altamente maligno. Produce alfafetoprotena (MIR 98-99F, 179). 5. Carcinoma embrionario. Tambin es causa de alfafetoprotena. 6. Coriocarcinoma. Es infrecuente. Produce HCG. 7. Otros. Carcinoide, estruma ovrico (es un tipo de teratoma que produce T3 y T4). Gonadoblastoma: el 90% derivan de gnadas disgenticas, comprobndose cromosoma Y, como el sndrome de Swyer. Ndulos en fondo de saco de Douglas. Bilateralidad (la mayora de los benignos son unilaterales frente a los malignos, que suelen ser bilaterales)
17.8. Estadificacin.
Es siempre postquirrgica, y se basa en los hallazgos observados al inicio de la intervencin. Tabla 9. Estadios del cncer de ovario.
Estadio I ( limitado al ovario). Ia: Cpsula ovrica ntegra, libre de tumor en la supercie, sin ascitis. Afectacin tumoral de un ovario. Ib: Igual, pero ambos ovarios afectos. Ic: Afectacin de uno o ambos ovarios, con cpsula rota, tumor en la supercie, ascitis tumoral o lavado peritoneal positivo. Estadio II (afectacin plvica). IIa: Extensin a tero o trompa. IIb: Extensin a otros tejidos plvicos. IIc: Afectacin plvica con cpsula rota, tumor en la supercie ovrica, ascitis tumoral o lavado peritoneal positivo. Estadio III (superficie peritoneal incluyendo epiplon, delgado y cpsula heptica, adenopatas inguinales / retroperitoneales). IIIa: Peritoneo abdominal microscpicamente afectado. IIIb: Implantes peritoneales <2 cm. IIIc: Implantes >2 cm o adenopatas inguinales-retroperitoneales. Estadio IV (metstasis). Se incluyen las del parnquima heptico y el derrame pleural citolgicamente positivo. En los estadios Ic y IIc hay que determinar si la rotura de la cpsula fue espontnea o durante las maniobras quirrgicas y si las clulas malignas detectadas por citologa eran de lquido asctico o de lavado peritoneal. Los grados de diferenciacin, recordamos que son: G1 (bien diferenciado), G2 (moderadamente diferenciado), G3 (indiferenciado).
17.9. Diagnstico.
El diagnstico denitivo del cncer de ovario es histolgico aunque podemos apoyarnos en la historia clnica, las tcnicas de imagen y los marcadores sricos para orientarnos acerca del origen de la masa. TCNICAS DE IMAGEN. Ecografa transvaginal Doppler. Actualmente es la tcnica de imagen ms efectiva en el screening del cncer de ovario, con alta sensibilidad (cercana al 100%) pero moderada especicidad (83%), aunque no permite estudiar grandes quistes ovricos. Sospechamos malignidad cuando presenta alguna de estas caractersticas: Localizacin bilateral. Aspecto slido o mixto (slido y qustico). Presencia de tabiques o septos gruesos (mayores de 3 mm), papilas o partes slidas en su interior. Tamao superior a 10 cm en mujeres en edad frtil, o mayor de 5 cm en postmenopusicas. Presencia de ascitis. Bajo ndice de resistencia Doppler (<0,4). Alto ndice de pulsatilidad Doppler (>1) La demostracin de neoformacin vascular mediante efecto doppler sugiere malignidad tumoral. TC. La TC ha sido hasta ahora la tcnica de eleccin en el estudio de extensin del cncer de ovario. RM. Parece superar a la TC en la caracterizacin de las lesiones, en la evaluacin de la extensin local del tumor y en la denicin de implantes tumorales en la supercie heptica o diafragmtica.
17.7 Clnica.
La clnica del cncer de ovario es poco especca, lo que favorece que se diagnostique en fases avanzadas. Da sntomas muy tarde (MIR 01-02, 172).El sntoma inicial ms frecuente es hinchazn abdominal, seguido del dolor abdominal, y, en tercer lugar, metrorragia. Cuando se establece el diagnstico, el 60% se encuentra en situacin avanzada (al producir sintomatologa digestiva y tratarse errneamente con anticidos se dice que el cncer de ovario crece en un mar de anticidos). En tumores con gran crecimiento y en estadios avanzados aparece un sndrome constitucional (astenia, caquexia, etc.). Pueden aparecer complicaciones como: ascitis, torsin, rotura, infeccin, etc. Los siguientes signos nos hacen sospechar malignidad: Ascitis. Palpacin de tumoracin plvica. Poca movilidad por adherencias. ndice de crecimiento rpido. Edad no reproductiva.
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17.12. Seguimiento.
Es muy importante detectar precozmente las recidivas. Para ello deben efectuarse revisiones peridicas. El seguimiento incluye: valoracin clnica, hematolgica y bioqumica (para detectar tumores inducidos por la quimioterapia, como leucemias) y determinacin de marcadores tumorales (Ca 125). Las pruebas de imagen usadas sern: ecografa, TC o RM, segn las necesidades.
17.11. Tratamiento.
1. El tratamiento inicial del cncer de ovario es siempre quirrgico, y la estadicacin postquirrgica. La ciruga de eleccin consiste en: Histerectoma total con anexectoma bilateral. Lavado y aspiracin de lquido peritoneal. Exploracin de la supercie peritoneal y biopsia de lesiones sospechosas. Omentectoma (extirpacin del epipln). Biopsias de peritoneo vesical, fondo de saco de Douglas, espacios parietoclicos y cpula diafragmtica. Apendicectoma, especialmente en los tumores mucinosos. Linfadenectoma de arterias y venas ilacas externas y comunes. Linfadenectoma plvica y paraartica. En pacientes jvenes, con deseos reproductivos y estadio IA G1 se puede practicar una ciruga ms conservadora, realizando anexectoma unilateral y completando la ciruga al cumplir los deseos gensicos (MIR 00-01F, 183). En estadios avanzados se practica ciruga citorreductora, que extirpa la mayor cantidad posible de neoplasia, de forma que el tumor residual sea menor de 2 cm permitiendo una mayor ecacia de la quimioterapia posterior y mejora la supervivencia. En caso de inoperabilidad se trata mediante quimioterapia (MIR 02-03, 233). 2. Quimioterapia adyuvante. En los estadios IA y IB, tanto G1 como G2, no se precisa ninguna terapia adyuvante (MIR 98-99F, 173). En
Telorrea. La bilateralidad de la telorrea sugiere telorreas funcionales, siolgicas o farmacolgicas. La telorrea unilateral y unioricial se da en situaciones como: ectasia ductal, carcinoma ductal, papiloma intraductal, enfermedad broqustica, quistes solitarios (MIR 95-96, 229). La plurioricialidad sugiere afecciones ms difusas, como mastopata. Un uido purulento indica proceso infeccioso. La telorrea sanguinolenta es ms preocupante y es tpica del cncer, el papiloma y la papilomatosis. Secreciones de aspecto lechoso pueden darse en telorreas funcionales y mastopatas. Galactorrea. La galactorrea es la secrecin lctea fuera de la gestacin y del puerperio. Se trata de una secrecin bilateral y plurioricial.
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Ginecologa y Obstetricia
Est determinada por la prolactina. El tratamiento ser el de la causa primaria o retirar el frmaco responsable. Ectasia ductal. Consiste en una dilatacin de los conductos galactforos principales. La edad ms frecuente de aparicin es 50-60 aos. La secrecin suele ser de color verdoso, negra o marrn. Es importante practicar una mamografa para el diagnstico diferencial con el cncer. Siempre se debe realizar citologa de la secrecin. Si el cuadro no es importante, no es necesario tratarlo, pero se debe practicar escisin local si la clnica es importante, si la lesin persiste, o si no se puede descartar un proceso maligno.
TRATAMIENTO. En general, no requiere tratamiento. Se debe explicar a la paciente la benignidad del proceso y tranquilizarla. Como tratamiento mdico se puede asociar progestgenos en la 2 fase del ciclo para compensar el hiperestronismo, tambin parecen tiles progestgenos en gel para tratamiento local, y la ingesta de aceite de onagra. Se realizar puncin-aspiracin en las formas de mastopata broqustica de predominio nodular-qustico, ya que ofrece garanta diagnstica, y que, en la mitad de las ocasiones, cura el quiste tras la evacuacin del contenido. Si existe alguna duda sobre la naturaleza benigna del proceso, se realizar biopsia.
DIAGNSTICO. El primer paso es una buena historia clnica, as como una cuidadosa exploracin de ambas mamas y axilas. Las tcnicas complementarias ms tiles son: Mamografa. Las tumoraciones benignas se presentan en la mamografa como lesiones densas, homogneas, de contorno bien delimitado. El colegio americano de radiologa propone el sistema BI-RADS (Breast imaging reporting and Data System) para clasicar los hallazgos mamogrcos y orientar la actitud clnica en: BI-RADS 0: se precisa de otras tcnicas por imagen. BI-RADS 1: estudio negativo. BI-RADS 2: hallazgos benignos. BI-RADS 3: hallazgos probablemente benignos. BI-RADS 4: hallazgos sospechosos. BI-RADS 5: hallazgos altamente sugestivos de malignidad.
Ecografa mamaria. Diferencia si se trata de una lesin slida o qustica. En la patologa mamaria benigna slida los contornos suelen ser regulares y la estructura interna hiperecognica. En la patologa mamaria benigna qustica, los contornos son regulares y la estructura interna anecognica. Eco Doppler. Est en fase de estudio su aplicacin en los tumores de mama. Gammagrafa con sestamibi-Tc99 puede ayudar a caracterizar una imagen ya estudiada por mamografa o eco. No se debe hacer despus de la PAAF. RM. La resonancia magntica es muy precisa en el diagnstico de las mastopatas benignas. Termografa. Es poco sensible y poco especca. Se ha usado en el control de las recidivas tras mastectoma. Puncin aspiracin con aguja na (PAAF). Consiste en la puncin, preferiblemente ecoguiada, de la tumoracin. Si se trata de un quiste simple, el mismo acto diagnstico puede ser teraputico, pero nos obliga a un control posterior. La negatividad de la PAAF no excluye la posibilidad de un tumor maligno. Puncin biposia con aguja gruesa (PBAG). Consiste en puncionar la tumoracin palpable con agujas cilndricas (True-Cut) que extraen material para estudio histolgico. Presentan la ventaja de poder realizarse de manera ambulatoria. Citologa. Consiste en el estudio citolgico de la secrecin obtenida del pezn por expresin. Biopsia excisional con o sin arpn metlico. El marcador metlico est indicado en lesiones de la arquitectura mamaria detectadas por tcnicas de imagen, no palpables clnicamente. Requiere anestesia local. Permiten un diagnstico ms completo, con tasa de falsos negativos menor del 1%.
CLNICA. No hay una clnica especca de la MFQ. El sntoma ms frecuente es el dolor mamario, que suele ser premenstrual y mejora con la regla (mastodinia). El dolor es bilateral. Pueden aparecer otros sntomas como induracin mamaria o ndulos palpables. El embarazo y la lactancia producen en la mama mastoptica un estado de reposo. CLASIFICACIN. Para determinar el riesgo de degeneracin a cncer de mama valoramos la existencia de proliferacin del componente epitelial, y si hay atipia o no en esa proliferacin, distinguindose tres tipos de mastopata broqustica: No proliferativa (68%). Proliferativa sin atipia (26%). Proliferativa con atipia (4%). Relacin entre displasia mamaria y carcinoma mamario. La mayora de los cambios que se producen en la displasia no se relacionan con un aumento en la incidencia de cncer de mama. El riesgo de cncer est moderadamente aumentado en los tipos proliferativos con atipia, que son la hiperplasia ductal atpica y la hiperplasia lobular atpica (MIR 02-03, 135). DIAGNSTICO Se basa en la clnica, tcnicas de imagen (ecografa y mamografa), y estudio microscpico (citologa e histologa).
18.5. Fibroadenoma.
Se trata de un tumor benigno. Supone la 3 patologa ms frecuente de la mama, tras la mastopata broqustica y el cncer de mama. Su mayor incidencia se presenta entre los 15 y los 35 aos, y son bilaterales en un 20% de los casos.
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Figura 25. Extirpacin de un fibroadenoma por crecimiento (tambin est indicado si alteracin esttica o cancerofobia).
Parece ser un tumor estrgeno-dependiente, por lo que puede aumentar de tamao en el embarazo. Es un ndulo de consistencia rme, bien delimitado y no adherido a planos superciales ni profundos. No suele cursar con dolor. La ecografa es de mayor utilidad que la mamografa en pacientes de menos de 30 aos debido a la densidad mamaria en esta edad, por lo que la primera prueba diagnstica debe ser la ecografa, en la que se presenta como ndulo ecognico de estructura interna homognea y de lmites bien denidos. Se debe realizar una P.A.A.F. ante todo broadenoma. Tratamiento: si la mujer es menor de 30 aos, o el tumor no ha variado respecto a anteriores controles, la conducta puede ser expectante. Si hay alguna duda diagnstica, aparece por encima de los 40 aos, o ha sufrido variacin respecto a controles anteriores, es preferible su exresis (MIR 98-99F, 22; MIR 95-96F, 217).
Tabla 10. Factores de riesgo de cncer de mama. (MIR 00-01F, 180; MIR 96-97, 140). Antecedentes familiares (BRCA-1, BRCA-2) Patologa mamaria previa Menopausia tarda Irradiacin repetida Menarquia precoz Nuliparidad Primer embarazo tardo Lactancia corta o articial Adiposidad Status social alto Antecedentes personales de otros cnceres +++ +++ ++ ++ + + + + + + +
18.6. Quistes.
Son muy frecuentes. Se suelen presentar en el contexto de la mastopata broqustica. La mxima incidencia se da entre los 40-50 aos. Suelen ser tumoraciones indoloras; en la palpacin se objetiva una tumoracin redondeada, lisa, mvil, no adherida, sensible y a la presin se nota tensin e incluso uctuacin. El diagnstico de lesin es ecogrco, visualizndose como ndulos anecognicos de lmites muy precisos, morfolga regular y refuerzo posterior (MIR 00-01, 169). Los galactoceles son una variante: se trata de quistes de leche en mamas lactantes que cesan su actividad.
Dos genes, BRCA-1 y BRCA-2 parecen ser responsables de ms de la mitad de los cnceres de mama hereditarios (MIR 03-04, 96). El resto de factores de riesgo son ms discutidos: dietas ricas en grasas, primer embarazo tardo, no lactancia, nuliparidad, antecedentes personales de cncer, sobre todo de endometrio, hormonoterapia sustitutiva o con anticonceptivos hormonales, exposicin a radiaciones, inmunodepresin, etc. No est demostrada su asociacin a bajo estado socioeconmico.
19.3. Prevencin.
La prevencin del carcinoma de mama se basa en su diagnstico precoz. Lesiones precancerosas: patologas mamarias con riesgo aumentado de degenerar en cncer de mama como la hiperplasia epitelial atpica, hiperplasias lobulillares y ductales atpicas y carcinoma lobulillar y ductal in situ: se propone un seguimiento peridico y en algunos casos mastectoma subcutnea. La hormonoterapia sustitutiva durante perodos superiores a los 10 aos podra aumentar el riesgo de carcinoma de mama, aunque no hay suciente evidencia cientca para realizar esta armacin. Aconsejar la lactancia natural, sobre todo en mujeres jvenes.
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Presencia de un ndulo denso, espiculado, de bordes imprecisos con retraccin de la piel o edema cutneo. Este edema es debido al bloqueo de los linfticos subdrmicos por las clulas cancerosas; a veces este hallazgo es observado ms precozmente que en la exploracin clnica, cuya manifestacin es la tpica piel de naranja. Cinco o ms microcalcicaciones agrupadas anrquicamente en nmero superior a 6, no diseminadas, lineales o ramicadas, de distribucin segmentaria y de tamao simtrico. Las microcalcicaciones son el signo sospechoso de malignidad que aparece ms precozmente en la mamografa (MIR 99-00, 41). Prdida de la arquitectura y desestructuracin del tejido mamario. La tasa de falsos negativos oscilan alrededor del 19%, siendo muy superiores las tasas de falsos positivos. Densidades focales asimtricas. TIPOS HISTOLGICOS. La OMS clasica el cncer de mama segn su lugar de origen (ductales o lobulillares) o su carcter (in situ o invasivo) y por su patrn estructural. 1. No invasores. Carcinoma intraductal in situ. Carcinoma lobulillar in situ. 2. Invasores. Ca. canalicular invasor o ductal inltrante (es el ms frecuente, representando el 70-80% casos) (MIR 02-03, 242). Los otros tipos son: ca. canalicular invasor con predominio del componente intraductal, ca. lobulillar invasor, ca. mucinoso, ca medular, ca. papilar, ca. tubular, ca adenoqustico, ca. secretor (juvenil), ca. apocrino, ca. con metaplasia (tipo escamoso, tipo fusocelular, tipo cartilaginoso y seo).
CLASIFICACIN SEGN EL GRADO HISTOLGICO. El grado histolgico de cada tumor es un factor importante para determinar el pronstico. Grado I. Bien diferenciado. Grado II. Moderadamente diferenciado. Grado III. Mal diferenciado.
Ecografa. Es ms ecaz en mujeres jvenes. Se debe sospechar malignidad ante una imagen ecogrca solida, irregular, hipoecognica o heterognea con bordes mal denidos y prdida del eco posterior. Puncin aspiracin con aguja na. Ante toda sospecha de patologa mamaria, se debe practicar una PAAF con estudio citolgico del material obtenido. Es una prueba econmica, con pocas complicaciones y gran valor diagnstico. Tiene una sensibilidad del 91% y una especicidad del 96%. Biopsia con aguja gruesa (Core-biopsia). Tiene una sensibilidad del 89% y una especicidad del 100% y no precisa patlogos especialmente entrenados como ocurre con la PAAF, y permite distinguir las formas invasoras de las no invasoras. En tumores muy pequeos permite la extirpacin de la lesin con mrgenes libres. Biopsia. Nos da el diagnstico denitivo. Debe realizarse a toda mujer con sospecha de cncer de mama. Se puede realizar de manera ambulatoria en caso de tumores grandes, o, lo que es habitual, en quirfano bajo anestesia general, enviando parte del tumor para estudio de receptores hormonales. En el caso de tumores visibles por mamografa pero no palpables, podemos practicar la biopsia y posponer la ciruga hasta obtener el resultado histolgico, teniendo cuidado en marcar bien los bordes. Es lo que se llama biopsia diferida.
19.7. Estadificacin.
(Est en desuso el trmino carcinoma mnimo de mama) (MIR 94-95, 128).
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19.8. Marcadores.
Los marcadores son de poca utilidad en el diagnstico, pero pueden ayudar en el control del tratamiento, la deteccin de recidivas y en la valoracin del pronstico. Los ms usados son: receptores de estrgeno y progesterona, pS2, catepsina D, Ki67.
19.10. Tratamiento.
Tabla 12. Clasificacin por estadios clnicos. Estadio 0 Estadio I Estadio IIA Estadio IIB Estadio IIIA Tis T1 T0 T1 T2 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T4 Cualquier T Cualquier T N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1,N2 N0,N1,N2 N3 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 El tratamiento del cncer de mama es un tema complejo y en continua revisin: hay que tener en cuenta que se considera una enfermedad sistmica desde el principio, por lo que aadiremos una terapia adyuvante a la ciruga y la radioterapia en los casos de riesgo. La ciruga agresiva muestra unos resultados muy parecidos a la ciruga conservadora, si se selecciona adecuadamente a las pacientes, por lo que se tiende a conseguir el mayor grado de supervivencia con el menor grado de mutilacin posible. TRATAMIENTO QUIRRGICO. a) Conservador. Podemos realizar tumorectomas, cuadrantectomas o segmentectomas, asociando linfadenectoma axilar y radioterapia. Indicaciones: estadios 0, I, IIa (es decir, <5 cm, N1). Contraindicaciones: estar contraindicado en cualquiera de estas circunstancias. - Mamografa que muestre multifocalidad o microcalcicaciones agrupadas en ms de un cuadrante mamario.
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- Imposibilidad tcnica de administrar radioterapia, quimioterapia, o de realizar un seguimiento adecuado. - Esttica no satisfactoria o rechazo de la paciente. Aunque es posible realizar ciruga conservadora con tumores de hasta 5 cm, los mejores resultados se obtienen cuando son menores de 3 cm, con supervivencia a los 10 aos similares a la mastectoma (60-80%). b) Mastectoma. Est indicada en estadios IIb y superiores, o en caso de contraindicacin de ciruga conservadora. Radical modicada (Madden). Se preservan ambos msculos pectorales y se extirpan la aponeurosis del pectoral mayor. Radical modicada tipo Patey. Se extirpa el pectoral menor. Radical (Halsted). Se incluyen ambos msculos pectorales. En algunas ocasiones podemos hacer una reconstruccin mamaria inmediata siempre que haya bajo riesgo de recidiva local. La tcnica del ganglio centinela consiste en la localizacin y biopsia selectiva mediante linfogammagrafa del ganglio inicial que, en caso de ser negativo nos permite evitar la linfadenectoma axilar. An no hay sucinete evidencia cientca de su validez. Tras la ciruga se dejan drenajes aspirativos axilar-pectoral durante 5-7 das o hasta que la cantidad drenada sea mnima. RADIOTERAPIA. Est indicada tras la ciruga conservadora en todos los casos y postmastectoma si existen factores de mal pronstico. Se debe esperar al menos dos semanas tras la ciruga. QUIMIOTERAPIA. Es el principal adyuvante. Se suele dar poliquimioterapia CMF (ciclofosfamida, MTX, 5-uoruracilo), tambin se emplean adriamicina, vincristina, mitoxantrona y taxol. Est indicada en pacientes con ganglios axilares positivos y axila negativa con factores de mal pronstico (MIR 03-04, 104; MIR 01-02, 175). HORMONOTERAPIA. Se usa en todas las postmenopusicas y en las premenopusicas con receptores estrognicos positivos, ya que el 50-70% de los tumores con RE positivos responden al tratamiento y slo responden un 5-10% de los RE negativos (MIR 95-96, 228). Actualmente el frmaco de eleccin es el tamoxifeno, 20 mg/da, hasta una duracin mxima de 5 aos (MIR 00-01, 168). Los mejores resultados se obtienen en mujeres mayores de 50 aos con receptores estrognicos positivos. El tamoxifeno pertenece al grupo de los SERM, actuando como antiestrgeno en la mama, pero estimula el endometrio, por lo que se debe controlar periodicamente el grosor endometrial con ecografa y en caso de metrorragia, realizar estudio histolgico para descartar la aparicin de cncer de endometrio. El tamoxifeno reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular y el riesgo de padecer cncer de mama contralateral. Parece que otro frmaco del mismo grupo, el raloxifeno, es igual de ecaz como antiestrgeno en la mama pero sin producir estimulacin estrognica endometrial, por lo que es posible que en el futuro sustituya a este como primera eleccin. Otros frmacos utilizados como terapia hormonal de segunda lnea son los inhibidores de la aromatasa.
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20.1. Clnica.
Se produce un agotamiento de los folculos primordiales y, como consecuencia, el suceso clave de la menopausia: la cada de estrgenos (MIR 97-98F, 45). La mayora de las manifestaciones clnicas van a venir condicionadas por este descenso estrognico.
SNTOMAS NEUROVEGETATIVOS Sofocos: son los ms frecuentes de todos los sntomas (85%). Consisten en oleadas de calor que recorren el cuerpo acompaadas de vasodilatacin y sudoracin. Pueden aparecer otros sntomas neurovegetativos como: sudoraciones, palpitaciones, parestesias, insomnio, vrtigo, cefalea, etc. SNTOMAS PSICOLGICOS. Es frecuente la aparicin de labilidad emocional, nerviosismo, irritabilidad, estado de nimo depresivo, disminucin de la libido, en parte relacionados con el dcit hormonal y en parte con aspectos psicosociales. La dicultad de concentracin y prdida de memoria merecen atencin, ya que est en estudio el posible efecto protector de la terapia hormonal sustitutiva frente a la enfermedad de Alzheimer.
SNTOMAS GENITOURINARIOS Y CUTNEOS. Los estrgenos tienen un efecto trco sobre el aparato genitourinario femenino y la consecuencia del dcit estrognico va a ser la atroa genital y del aparato urinario: la vulva se atroa, y puede aparecer prurito vulvar; la vagina disminuye su secrecin, pudiendo aparecer dispareunia y colpitis; la vejiga y uretra se atroan y aumentan las infecciones urinarias; el tero disminuye de tamao y el endometrio adelgaza. En piel y mucosas aparece atroa, sequedad, prurito e hirsutismo leve.
SNTOMAS SISTMICOS. Aumenta la patologa cardiovascular: arteriosclerosis, cardiopata isqumica, HTA, etc.; ya que los estrgenos endgenos ejercen un papel protector por su accin vasodilatadora y antiaterognica. Aumenta el riesgo de osteoporosis: durante el climaterio la mujer pierde aproximadamente el 70% de la masa sea que perder a lo largo de su vida. Los factores de riesgo de osteoporosis son: a) Edad: es el factor ms importante. A mayor edad, mayor prdida de hueso
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20.5. Diagnstico.
En la mayora de los casos es posible el diagnstico por la clnica: amenorrea de 1 ao acompaada de sndrome climatrico. En caso de duda, como en el fallo ovrico precoz, las determinaciones hormonales para conrmar la menopausia deben ser: FSH >40 mU/ml, y estradiol <20 pg/ml.
20.6. Tratamiento.
Las diferentes opciones de tratamiento que podemos usar en el climaterio suponen un tema controvertido y en constante revisin. Nuestro objetivo ser diferente segn el problema que queramos adoptar: resolucin de sintomatologa climatrica neurovegetativa, genitourinaria, psicolgica, prolaxis de patologa cardiovascular o prevencin de la osteoporosis. MEDIDAS GENERALES. Hacer ejercicio fsico moderado, tomar el sol (sin excesos), dieta rica en productos lcteos, (equivalente a 1-2 l de leche/da), poca sal, pocas grasas, pescado y fruta abundantes, beber 2 l de agua/da, evitar caf, alcohol y tabaco. CONTROLES OBLIGATORIOS PREVIOS A LA THS. Debemos proporcionar a la paciente informacin sobre el climaterio y sus efectos, y hacer una historia clnica con un examen general, ginecolgico y mamario. Haremos una valoracin de la sintomatologa mediante una serie de baremos, como el ndice somtico de Kupperman y otros, que valoran la presencia y la intensidad de los sntomas climatricos en la paciente. Debemos medir el peso y la tensin arterial, realizar una citologa cervicovaginal y una mamografa. Estar indicada una densitometra sea para la deteccin precoz de osteoporosis en mujeres ooforectomizadas antes de los 35 aos (MIR 96-97F, 209) y en aquellas con alto riesgo de osteoporosis: antecedentes familiares, menopausia precoz, raza caucasiana, ingesta elevada de caf, alcohol o tabaco, delgadez, hipertiroidismo, toma de glucocorticoides, etc. THS CON ESTRGENOS MS PROGESTGENOS. Es el tratamiento clsico, se trata de sustituir las hormonas decitarias (estrgenos) y para evitar el estmulo endometrial se compensa con aporte de progestgeno. Indicaciones para el Tratamiento Hormonal Sustitutivo con estrgenos y progestgenos. Trastornos menstruales en premenopusicas. Sndrome climatrico y mejora de la calidad de vida (sofocos, irritabilidad, dispareunia, insomnio, etc.). Tratamiento de la atroa genitourinaria y cutnea. Tratamiento de la menopausia quirrgica, tras anexectoma bilateral.
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INTERS CLNICO. Diagnstico de gestacin: se detecta en sangre materna a partir de la implantacin, y en orina a partir de la 5 semana de amenorrea. (Es la sustancia que detectan en orina los tests de gestacin). Pueden existir falsos negativos. Diagnstico de patologas obsttricas: niveles aumentados, pueden orientar hacia embarazo molar, gemelar, cromosomopatas o tumores productores de HCG: niveles disminuidos sugieren un aborto. Tambin se usa en el diagnstico y control de la gestacin ectpica.
2. Lactgeno placentario (HPL). Va a asegurar el suministro de glucosa fetal. Se detecta en sangre en los 5-6 das postimplantacin, aumentando progresivamente sus niveles a lo largo de la gestacin (meseta a las 34-36 semanas), pues se encuentra en relacin con la masa placentaria.
21.2. Placenta.
Cumple una funcin decisiva en la nutricin, crecimiento y metabolismo fetal, y desarrolla una actividad endocrina muy importante. Su formacin comienza a partir del 9 da postfecundacin (trofoblasto), pero no alcanzar su estructura denitiva (divisin en cotiledones) hasta el 5 mes. La placenta acta como barrera, como intercambio materno-fetal, y en la formacin de sustancias con funciones endocrinas: Funcin de barrera: evita la comunicacin directa entre la circulacin materna y la fetal, as como el paso de determinadas sustancias. Transferencia placentaria: la llegada de nutrientes maternos al feto puede producirse gracias a diversos mecanismos: 1. Difusin simple: pasan por gradiente de concentracin, al encontrarse en mayor concentracin en sangre materna. Es el mecanismo usado por los gases (O2, CO2), agua, y la mayora de electrlitos. No consume oxgeno. 2. Difusin facilitada: es caracterstico de la glucosa. Aunque hay diferencia de gradiente (la cantidad de glucosa es mayor en sangre materna que en la fetal), nos aseguramos su paso al feto por medio de difusin facilitada. 3. Transporte activo: hierro, aminocidos y vitaminas hidrosolubles. Estn a mayor concentracin en sangre fetal, por eso necesitan luchar contra gradiente para pasar al feto. 4. Pinocitosis: molculas de gran tamao (lipoprotenas, fosfolpidos, anticuerpos IgG, determinados virus). 5. Soluciones de continuidad: la existencia de pequeas roturas placentarias puede permitir el paso de clulas intactas (hemates). Es necesario recordar que algunas sustancias como la insulina o heparina no pueden atravesar la placenta. FUNCIN ENDOCRINA. 1. Gonadotropina corinica humana (HCG). Es la encargada de mantener el cuerpo lteo. Tiene una funcin biolgica parecida a la LH. Se detecta en sangre materna tras la implantacin. Sus niveles aumentan a lo largo del primer trimestre alcanzando el mximo alrededor de la 10 semana (50.000 mUI/ml), para disminuir posteriormente (MIR 98-99, 219).
ACCIN FISIOLGICA. Asegurar el suministro de glucosa: estimula la liplisis, y los cidos grasos formados disminuyen la accin de la insulina (sobre todo a partir de la segunda mitad del embarazo). Preparacin de la glndula mamaria para la lactancia: su importancia es muy inferior a la de la prolactina. Pequea accin como hormona de crecimiento fetal. INTERS CLNICO. Prcticamente nulo, a excepcin de su relacin con la masa placentaria.
ACCIN FISIOLGICA. Funcin luteotrca: sin duda la ms importante. Mantiene el cuerpo lteo las primeras semanas hasta que la placenta es capaz de sintetizar progesterona (MIR 97-98F, 38). Esteroidognesis: interviene en la sntesis de gestgenos, andrgenos (estimulacin de la secrecin de testosterona por el testculo fetal,
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como importante precursor en la esteroidognesis fetal. Aunque en niveles adecuados de progesterona son necesarios para el bienestar fetal, no es un buen marcador de bienestar, ya que ante estados como la anencefalia o la muerte fetal, los niveles de progesterona pueden persistir altos durante semanas (MIR 96-97F, 180). Estrgenos: estradiol y estrona: formados a partir de DHEA de las suprarrenales maternas y fetales. Estriol: para su biosntesis es necesario un precursor (90% fetal) que posteriormente es sulfatado y aromatizado en la placenta. Es, por tanto, necesaria la integridad del hgado y las suprarrenales fetales para su formacin (MIR 95-96, 223), de ah su utilidad como marcador de bienestar fetal. ADAPTACIN PULMONAR. Se produce un aumento del consumo de oxgeno as como de la ventilacin pulmonar, lo que produce una leve alcalosis respiratoria. En cuanto a los volmenes pulmonares, disminuye el volumen de reserva respiratorio y aumenta la capacidad inspiratoria. ADAPTACIN DEL APARATO URINARIO. Cambios anatmicos. El rin aumenta de tamao ligeramente. Se produce una dilatacin pelvicoureteral ms intensa en el lado derecho, que facilita la crisis renoureteral sin litiasis (MIR 95-96F, 209). Se produce asimismo un retraso en la eliminacin urinaria (facilidad para la infeccin) y una disminucin en la ecacia del esfnter uretral que pueden provocar una cierta incontinencia. Cambios funcionales. Se produce un incremento del ujo plasmtico renal (mediado por el HPL) y del ltrado glomerular de hasta un 40% (MIR 99-00, 31), que produce un aumento de la eliminacin de creatinina y urea (con la consecuente disminucin de sus niveles plasmticos) (MIR 96-97, 248). El cido rico disminuye ligeramente en la gestacin por la disminucin de su excrecin. La glucosa satura el sistema de transporte tubular y puede presentarse una glucosuria al nal de la gestacin sin que exista hiperglucemia.
INTERS CLNICO. Como ya se ha mencionado, el estriol es un indicador de bienestar fetal. Disminuye en cromosomopatas y est ausente en la mola completa.
4. PAPP-A: protena placentaria A asociada a embarazo. 5. Otras. SP1 (glucoprotena B1 especca del embarazo): se desconoce su funcin. Sus niveles aumentan a lo largo del embarazo.
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MODIFICACIONES DEL SISTEMA ENDOCRINO. Hipsis. Se produce hiperplasia e hipertroa, con el consecuente aumento de la vascularizacin. Se produce un incremento de GH, TSH y ACTH. La prolactina se eleva progresivamente hasta el parto, en el que se produce un descenso brusco, para volver a incrementarse con cada succin. Los niveles de oxitocina tambin aumentan gradualmente alcanzando niveles mximos durante el parto. La secrecin de las gonadotropinas FSH y LH est muy disminuida (por la retroalimentacin negativa). Tiroides. Se produce un aumento de tamao. En conjunto existe una estimulacin tiroidea que puede favorecer la bociognesis. Pncreas. Hay una hipertroa e hiperplasia de los islotes de clulas beta. Tras la ingesta, se produce una hiperglucemia con hiperinsulinemia prolongada que asegura el aporte postprandial al feto. Suprarrenal. El cortisol srico se duplica. Se produce un aumento de la actividad aldosterona (tras un aumento en la actividad renina plasmtica), y se produce un aumento del capital total de sodio. Tambin se encuentra elevada la testosterona. Cambios dermatolgicos. Cabe mencionar las estras gravdicas y las araas vasculares. Es frecuente la hiperpigmentacin en vulva, pubis, ombligo, lnea alba, y areolas. La hiperpigmentacin en cara y cuello da lugar al cloasma gravdico, debido a la estimulacin de la MSH mediada por la progesterona. Es frecuente observar la hiperplasia glandular sebcea mamaria (tubrculos de Montgomery).
Figura 35. Translucencia nucal detectada por ecografa a las 12 semanas en un feto con sndrome de Down
Vitalidad del embrin: el latido cardaco puede detectarse a partir de la 7 semana con la sonda abdominal y de la 6 con la vaginal. Detectar gestaciones mltiples y gestacin molar. Valoramos la morfologa del tero y los anejos. Podemos detectar una translucencia nucal, que es un marcador de cromosomopatas, o un higroma qustico, caracterstico del sndrome de Turner. Valoracin del ujo sanguneo en el ductus venoso de Arancio. Morfologa de la vescula vitelina. Valorar la presencia de hueso nasal (su aparicin es tarda en el sndrome de Down).
Figura 36. CRL (longitud craneorraqudea) medida por ecografa transvaginal en el primer trimestre.
Ecografa del segundo trimestre (18-20 semanas): por el tamao fetal y por la abundancia de lquido amnitico, se considera el mejor momento para hacer un diagnstico morfolgico. Conrmacin de vida fetal y de embarazo nico/mltiple. Biometra fetal: los parmetros fundamentales son el DBP (dimetro biparietal), longitud femoral y dimetros abdominales (transverso, longitudinal y circunferencia abdominal). Anatoma fetal y diagnstico de malformaciones: las malformaciones que ms se diagnostican son las del SNC, renales, respiratorias y digestivas, siendo las de ms difcil diagnstico las cardacas (MIR 98-99F, 184) y las malformaciones faciales.
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MARCADORES ECOGRFICOS. Consideramos marcadores ecogrcos sugestivos de cromosomopata fetal: A) Del primer trimestre. Translucencia nucal: es una acumulacin de lquido linftico en la nuca. Si mide >3 mm es marcador de cardiopatas y de sd. Down. Debe medirse entre la 10 y la 14 semanas. En el sd. Turner podemos apreciar una imagen nucal tabicada debida a un higroma qustico, tambin en el primer trimestre. Fluxometra en ductus venoso de Arancio: una alteracin en la onda con morfologa patolgica (inversin del ujo diastlico, etc) es sugestiva de cromosomopata fetal. Retraso en la aparicin del hueso nasal: parece que en los fetos con sndrome de Down hay un retraso en la osicacin del hueso nasal. B) Del segundo trimestre. Biometra fetal. Fmur corto: aumento del cociente DBP/LF (MIR 97-98F, 41), LF/longitud del pie, braquicefalia, disminucin de la longitud humeral. Estigmas y malformaciones. SNC (quistes de los plexos coroideos, crneo en forma de fresa, aumento de la cisterna magna, ventriculomegalia ausencia del cuerpo calloso), faciales (hendidura palatina, macroglosia), torcicas (hernia diafragmtica, malformaciones cardacas), digestivas (atresia duodenal o esofgica, ascitis, quistes abdominales), nefrourolgicas (dilatacin pielocalicial bilateral, rin poliqustico, hidronefrosis), pared abdominal (onfalocele). En caso de detectar una ectasia pieloureteral unilateral, se mantiene la gestacin a trmino, y al nacimiento se hace el estudio de diagnstico diferencial (eco abdominal, urografa intravenosa, uretrocistografa miccional, etc.) (MIR 00-01F, 197). Alteraciones de los anejos ovulares. Placenta (quistes, placenta hidrpica), cordn umbilical (arteria umbilical nica, alteraciones del volumen de lquido amnitico).
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MONITORIZACIN FETAL. 1. Anteparto. El registro cardiotocogrco fetal (RCTG) suele emplearse a partir de la 28 semanas. Valora cuatro parmetros: a) Frecuencia cardaca fetal. Es normal entre 120-160 lpm. Valores superiores a 160 se denominan taquicardia e inferiores a 120 bradicardia (peor pronstico). La causa siolgica ms frecuente de taquicardia fetal es la ebre materna y de bradicardia: hipoglucemia y sueo fetal. b) Variabilidad. Es la variacin latido a latido de la frecuencia cardaca por la interrelacin simptico-parasimptico. Puede ser: - Silente: variabilidad <5. Su persistencia indica hipoxia fetal. - Baja: 5-10. Puede deberse a perodo de sueo fetal, hipoglucemia fetal, depresores del SNC. Se considera prepatolgico. - Normal: 10-25 - Saltatoria: >25. Es de importancia leve. - Sinusoidal: 2-5 ondulaciones por minuto con prdida de microuctuacin. Es premortem; suele indicar isoinmunizacin Rh grave. c) Ascensos o aceleraciones. Se trata de aceleraciones transitorias de la FCF por encima de 15-20 1pm. Son signos de buen pronstico y su ausencia indica una cierta desconexin del feto y su entorno. - RAF positivo (reactividad fetal normal): FCF y variabilidad son normales y hay presencia de ascensos. La ausencia de alguno de ellos se denomina RAF negativo. d) Deceleraciones. Descensos en la lnea de base de ms de 15 lpm, durante ms de 15-20 segundos. - Deceleraciones precoces o DIP tipo I: sincrnicas con la contraccin. Son las ms frecuentes, y suelen deberse a estimulacin vagal secundaria a la compresin de la cabeza fetal (por eso desaparecen con atropina) (MIR 95-96, 222). - Deceleraciones tardas o DIP tipo II: existe un decalaje de alrededor de 20 segundos con respecto a la contraccin. Indican acidosis fetal y peor pronstico: es necesaria una microtoma fetal para pH. - Deceleraciones variables o DIP tipo umbilical: inconstantes en sincrona y morfologa, suelen sugerir patologa de cordn, y tienen un pronstico intermedio. ESTIMULACIN VIBROACSTICA FETAL (EVAF). Consiste en aplicar un laringofono al abdomen de la madre, produciendo vibracin y sonido. El estudio de la respuesta se puede evaluar mediante RCTG, efecto doppler y ecografa en tiempo real. La respuesta normal consiste en un aumento de la actividad somtica fetal y la presencia de aceleraciones transitorias. Pueden llevarse a cabo dos tipos de registro cardiotocogrco: 1. No estresante (basal). Evala el estado de alerta del SNC. Valora los parmetros anteriores as como la dinmica uterina. Si el RAF es negativo est indicado el registro estresante. 2. Estresante (prueba de Pose o de tolerancia a las contracciones). Se trata de la provocacin de dinmica uterina con oxitocina i.v. (o estimulacin del pezn). Mide la capacidad de intercambio uteroplacentario ante el estrs que supone la contraccin. Para poder valorarla es preciso obtener un mnimo de 3 contracciones uterinas cada 10 minutos. Negativo: FCF normal, buena variabilidad, <20% de DIP II en 10 contracciones (MIR 97-98, 194). Positivo: >30% de DIP II en 10 contracciones. Dudoso: 20-30%. 2. Intraparto: generalmente se lleva a cabo mediante un monitor interno salvo en caso de infeccin materna grave (hepatitis B-C, HIV, herpes). Microtoma de sangre fetal: es el mtodo ms adecuado para el diagnstico de sufrimiento fetal intraparto (MIR 03-04, 94). Mide el pH de la sangre fetal, valorando as el equilibrio cido-base. Est indicada en situaciones de sospecha de acidosis: registro patolgico, lquido meconial, oligoamnios, etc. (MIR 99-00F, 182). Es necesario dilatacin cervical y bolsa rota. Est contraindicada su realizacin en casos de sospecha de coagulopata fetal o gestante seropositiva para infecciones de transmisin vertical (VIH, hepatitis C). - pH normal: 7,25-7,45 - pH prepatolgico: 7,20-7,25. En este caso es necesario repetirlo en 15-30 min. - pH patolgico: <7,20; es necesaria la extraccin fetal inmediata. Perl biofsico: valora de forma amplia el bienestar fetal. Se realiza un RCTG y una ecografa, en la que vamos a analizar los siguientes datos: movimientos fetales, movimientos respiratorios, tono muscular fetal y por ltimo el volumen del lquido amnitico. Tambin se utiliza una modicacin del perl biofsico ms simplicada, que valora slo el RCTG y el ndice de lquido amnitico, y se considera un mtodo aceptable de control fetal anteparto. Pulsioximetra: podemos medir la saturacin de O2 en sangre fetal midiendo la absorcin de un haz de luz en los tejidos. Requiere que el sensor est en contacto con la piel del feto, por lo que sern necesarios 2-3 cm de dilatacin cervical. La saturacin de O2 es mucho ms baja que en el adulto. Los valores normales oscilan entre el 30-60%. Valores bajos (menos de 30-40%) se correlacionan con acidosis fetal. Valores entre 10-20% imponen una microtoma de sangre fetal y valores menores del 10% requieren terminacin inmediata de la gestacin. Tabla 13. Evaluacin del bienestar fetal.
120 a 160
> 160
< 12 0
10 a 25
5 a 10
< 5 o sinusoidal
Presentes
Ausentes
Ausentes
D IP I
DIP umbilicales
DIP II
7,25 a 7,45
7,20 a 7,25
< 7,2 0
>30%
10-30%
<10%
INCIDENCIA. Es difcil de evaluar, ya que muchas mujeres abortan sin ser conscientes de ello. La incidencia del aborto clnico se aproxima al 10%, aunque es bastante mayor si se tienen en cuenta las gestaciones preclnicas. En mujeres con embrin vivo conrmado por ecografa a las 8 semanas, el aborto posterior slo representa un 3%. El riesgo de aborto aumenta con el nmero de embarazos y con la edad de los progenitores. ETIOLOGA. Factores ovulares. La causa ms frecuente de aborto en la poblacin general espaola es la presencia de anomalas ovulares, siendo las
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DIAGNSTICO. Test de embarazo. Ayuda en el aborto incompleto. Ecografa. Es el mtodo de eleccin: comprobamos si existen movimientos cardacos embrionarios. Si no se aprecia latido, se deben hacer ecografas seriadas.
Figura 42. Legrado uterino por aborto. TRATAMIENTO. Amenaza de aborto. Ningn tratamiento ha mostrado verdadera ecacia. Se suele recomendar reposo relativo y abstinencia sexual. No se ha demostrado que los progestgenos ni los uteroinhibidores tengan ninguna utilidad. Aborto en curso o incompleto. Legrado bajo anestesia general. No olvidar inmunoglobulina anti-D en caso de que la mujer sea Rh negativa. En abortos diferidos >12 semanas se debe inducir con prostaglandinas para provocar dilatacin, y despus realizar el legrado (MIR 97-98F, 44).
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COMPLICACIONES DEL ABORTO. Coagulacin intravascular diseminada con fracaso renal. Aborto sptico. Se debe realizar legrado inmediato y tratamiento antibitico de amplio espectro (aerobios y anaerobios). La demostracin de Clostridium es indicativa de histerectoma. Sd. Asherman. (sinequias uterinas postlegrado). Perforacin uterina durante el legrado. Si hay estabilidad hemodinmica se puede intentar un tratamiento conservador, pero si aparecen signos de gravedad o inestabilidad hemodinmica practicaremos histerectoma.
SNDROME ANTIFOSFOLPIDO. El tratamiento en la gestante es controvertido aunque se puede resumir de la siguiente manera: Presencia de anticuerpos antifosfolpido sin antecedentes de trombosis o aborto : No requieren tratamiento aunque algunos autores recomienda administrar AAS a dosis bajas. Presencia de anticuerpos antifosfolpido y abortos precoces: AAS y heparina, aunque algunos autores recomiendan unicamente AAS a dosis bajas. Presencia de anticuerpos antifosfolpido con trombosis o muerte fetal: AAS y heparina (ante tratamientos prologados se recomienda suplementar con calcio y vitamina D3). INCOMPETENCIA CERVICAL. Se produce dilatacin indolora del cuello uterino durante el segundo trimestre de la gestacin con prolapso de las membranas, amniorrexis y expulsin de un feto inmaduro. La dilatacin cervical pocas veces se hace evidente antes de las 16 semanas.
ETIOLOGA. El denominador comn es el retraso en el transporte del vulo, ya que se implanta all donde se encuentre en el 6-7 da postfecundacin. Son factores favorecedores: Antecedentes de gestacin ectpica. Ciruga tubrica previa. Enfermedad inamatoria plvica. DIU. Es controvertido. Disminuye radicalmente los embarazos intrauterinos y levemente los extrauterinos, por lo que los extrauterinos aumentan relativamente. Endometriosis. Ligadura tubrica. Infertilidad (posible obstruccin tubrica, etc.) Tcnicas de reproduccin asistida (induccin de la ovulacin, etc.). FRECUENCIA. Entre el 1-2%. Hay un incremento en los ltimos aos, aunque ha disminuido su mortalidad. La coexistencia de embarazo ectpico y eutpico es excepcional (1/30.000) y se llama embarazo heterotpico. LOCALIZACIN. La localizacin ms frecuente es en la trompa de Falopio (97%): porcin ampular (78%) (MIR 00-01, 161), le siguen en frecuencia: itsmo, mbrias, intersticio, ovario, cavidad abdominal.
ETIOLOGA. No siempre clara, pero a veces se relaciona con traumatismos cervicales como la conizacin o desarrollo cervical anmalo (exposicin previa al estilbestrol intratero). DIAGNSTICO. Se realiza mediante la clnica y antecedentes: historia previa de 2 ms abortos tardos y dilatacin del OCI de 2-3 cm a la exploracin.
Figura 44. Localizaciones de la gestacin ectpica. CLNICA. No hay ningn signo ni sntoma patognomnico, y la clnica es muy inespecca. En general es dolor en anejo y plvico junto a signos de gestacin incipiente: amenorrea de unas 6 a 8 semanas, tero aumentado de tamao pero menor que amenorrea, doloroso a la movilizacin cervical y anejo discretamente tumoral, doloroso. Es frecuente un escaso sangrado vaginal, oscuro, intermitente. En el caso de rotura tubrica se aade intenso dolor en fosa ilaca, Douglas sensible y signos de peritonismo, as como la clnica secundaria a la hemorragia (abdomen agudo). Puede ser fulminante y entrar en shock en minutos. Tras la crisis se alivian los sntomas, aunque no la gravedad, y en el 10% hay resolucin espontnea (aborto tubrico). DIAGNSTICO. La ecografa transvaginal: es el primer paso en la exploracin diagnstica (MIR 94-95, 133). Nos puede dar un diagnstico de seguridad en caso de demostrar la presencia de saco gestacional en la trompa, con embrin y latido cardaco. Esto ocurre en el 5% de los casos.
Figura 43. Insuficiencia cervical. TRATAMIENTO. El tratamiento de la incompetencia crvico-uterina es el cerclaje cervical entre las semanas 14-16, que consiste en una serie de tcnicas quirrgicas para cerrar el crvix. Se realiza previamente una ecografa para conrmar que el feto est vivo y excluir malformaciones. El cerclaje se retira a las 38 semanas o antes si se desencadena el parto o aparece infeccin intrauterina.
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Figura 45. Gestacin ectpica ampular vista en ecografa transvaginal. EVOLUCIN. En el 10% hay resolucin espontnea: aborto tubrico (casi exclusivamente los ampulares). En el 90% rotura tubrica, por la poca distensibilidad de sus paredes. Suele haber intensa hemorragia porque el trofoblasto invade vasos arteriales. TRATAMIENTO. Actualmente disponemos de 3 posibilidades en el tratamiento: conducta expectante, tratamiento mdico o tratamiento quirrgico. 1. Conducta expectante. Es posible cuando el embarazo ectpico es diagnosticado con prontitud. Sin embargo, existe riesgo de agravamiento del mismo, por lo que se deben imponer los siguientes criterios antes de admitir esta conducta expectante: 1) la cifra de -HCG debe ser decreciente (mejor resultado si es baja: <1.000 mUI/ml); 2) que la localizacin del ectpico sea tubrica; 3) no evidencia de hemorragia intraabdominal o rotura tubrica; 4) dimetro del embarazo ectpico reducido (<4 cm). Se debe realizar el seguimiento con -HCG y ecografas seriadas. El tiempo que puede necesitar hasta hacerse negativa la -HCG puede llegar a 40 das. El porcentaje de xito en estas condiciones alcanza el 75-80%. 2. Tratamiento mdico. El tratamiento con metrotexate por va parenteral, oral e incluso inyeccin directa en el saco gestacional es el tratamiento mdico ms utilizado. Se debe emplear en pacientes que cumplan los mismos criterios que para la conducta expectante, pero adems se puede usar en gestaciones ectpicas no tubricas. No se podr usar en caso de haber alguna contraindicacin para el uso de metotrexate. Aadimos cido folnico para prevenir la toxicidad. El seguimiento tambin se har con determinaciones seriadas de -HCG y ecografa. 3. Tratamiento quirrgico. Se realizar preferentemente mediante laparoscopia, aunque depender de la paciente, sus deseos gensicos y la localizacin del embarazo ectpico. La tcnica debe ser
EPIDEMIOLOGA. La enfermedad trofoblstica gestacional ocurre en 1/1.500 embarazos. La mayora regresa espontneamente (80%). El 15% evoluciona a enfermedad trofoblstica persistente (ETP) no metastsica y el 5% a ETP metastsica. La mola invasora ocurre aproximadamente en 1/15.000 embarazos. La mitad de los coriocarcinomas provienen de una mola, el 25% de abortos, y el 20% de un embarazo normal. Metastatiza por va sangunea. ETIOPATOGENIA. No se conoce con exactitud. Se postulan malformaciones genticas en la placenta, bajo nivel socioeconmico, consanguinidad, etc. Parece desarrollarse un huevo a partir del espermatozoide, sin participacin del vulo: la mola completa sera 46, XX, perteneciendo ambos cromosomas X al padre.
Gonadotropina Corinica. La produccin de HCG es mucho mayor que en una gestacin normal, incluso llegando al milln de unidades. Su efecto FSH-like (recuerda que HCG, FSH, LH y TSH tienen una subunidad alfa comn) estimula el crecimiento de algunos folculos ovricos, que se luteinizan por el efecto LH-like. Son quistes tecalutenicos. Ocurren en el 30% de los casos. No requieren tratamiento, ya que regresan espontneamente al ser evacuada la mola. Son productores de progesterona.
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Actividad estimulante del tiroides. Hay un aumento en la actividad del tiroides en algunas pacientes con enfermedad trofoblstica extensa. Un 5% de las pacientes con ET metastsica padecen tirotoxicosis. Esto se debe a la accin TSH-like. Estrgenos. El estriol, que requiere la participacin fetal est muy disminuido. (El estradiol puede estar algo aumentado por los quistes tecalutenicos). Progesterona srica. Aumenta la progesterona signicativamente, debido tanto al trofoblasto como a los quistes tecalutenicos. Preeclampsia. Ocurre en el 15% de las pacientes con mola. Es una de las pocas circunstancias, (junto a las gestaciones mltiples, e hidrops fetal por isoinmunizacin Rh) en las que esta complicacin ocurre antes de la 20 semana.
SIGNOS Y SNTOMAS. En el curso de un embarazo con tero de tamao mayor que el correspondiente al tiempo de amenorrea, aparece una metrorragia a partir del 2 mes. A veces se produce la expulsin espontnea de vesculas semejantes a uvas. Aparecen con ms frecuencia que en embarazos normales manifestaciones como: hiperemesis, preeclampsia, hipertiroidismo o embolismo pulmonar. DIAGNSTICO. Ecografa. Es la tcnica diagnstica de eleccin. Se aprecia una imagen caracterstica en copos de nieve que corresponde a las vesculas hidrpicas. No se ve saco gestacional ni presencia de feto, pero las imgenes no son especcas, ya que pueden aparecer imgenes similares en miomas coincidentes con gestacin temprana.
TRATAMIENTO El tratamiento consta de 2 partes: evacuacin de la mola y seguimiento posterior de la enfermedad. El tratamiento evacuador de eleccin es: legrado por aspiracin.
Tabla 14. Diagnstico diferencial entre las metrorragias del tercer trimestre.
Brusco
Lento
Escaso, oscuro
Malo
Bueno
Bueno
Bueno
Bueno
No
No
Variable
Hipertona, tetania
Normal
Normal
Atona
Normal
Preeclampsia HTA: Polihidramnios Cortedad de cordn Dficit de cido flico Alcohol, tabaco, multiparidad
Cicatriz uterina
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CURSO CLNICO. En el 80% de los casos la enfermedad regresa despus de haber evacuado el tero. Los niveles de HCG descienden rpidamente. Cuando estos niveles no descienden o permanecen elevados a las 8 semanas se habla de enfermedad persistente. SEGUIMIENTO. 1. Determinaciones semanales de HCG hasta la remisin completa (cese de la hemorragia, tero involucionado, anejos normales y niveles normales de HCG durante 3 semanas) (MIR 03-04, 95; MIR 96-97, 247). 2. Despus de la remisin completa se harn determinaciones de HCG mensualmente durante 6 meses y bimensuales durante otros 6 meses. 3. Exploracin clnica cada dos semanas hasta la remisin completa. 4. Radiografa de trax en el momento de ser evacuada la mola. 5. Se recomienda evitar el embarazo durante 1 ao con la toma de anticonceptivos orales (una gestacin aumenta las cifras de betaHCG y nos impide saber si la enfermedad ha regresado). 6. Inicio rpido de la quimioterapia si los niveles de HCG persisten.
Se dene como curacin la ausencia completa de evidencia clnica y analtica de enfermedad durante 5 aos.
CLASIFICACIN. 1. Mal pronstico: presencia de algn factor de riesgo de los siguientes: - HCG: >100.000 mU/ml. - Duracin mayor de 4 meses. - Metstasis cerebrales o hepticas. - Fracaso de quimioterapia previa. - Edad materna superior a 40 aos.
2. Buen pronstico: no presenta ningn factor de riesgo.
TRATAMIENTO. Mal pronstico: el tratamiento ms ecaz es: quimioterapia combinada. El rgimen EMA-CO (etopxido, metotrexate, actinomicina, ciclofosfamida y vincristina) consigue tasas de supervivencia del 80-100 %. Buen pronstico: monoterapia con Metrotexate. Curaciones del 100%. Es menos txico que la combinada.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PERSISTENTE. 1. Metotrexate. Es el quimioterpico de eleccin. Se usa en monoterapia. Se asocia cido folnico para disminuir los efectos secundarios. Interere en la embriognesis, por lo que se debe esperar 1 ao tras nalizar el tratamiento para quedar embarazada. 2. Legrado. Se realizar en el tercer da de la quimioterapia. 3. Histerectoma. En multparas o paridad satisfecha.
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Marginal (tipo III): la placenta llega al borde del OCI, pero no lo sobrepasa. Lateral o de insercin baja (tipo IV): la placenta no llega al OCI.
ETIOLOGA. La causa especca es desconocida. Son factores favorecedores: 1. Embarazo mltiple: la placenta es de mayor tamao, lo que aumenta el riesgo de que llegue a ser previa. 2. Cicatriz uterina anterior: la incidencia aumenta con el nmero de cesreas previas. 3. Multiparidad: la paridad y la edad avanzada aumentan el riesgo de placenta previa. 4. Fumadoras: se duplica el riesgo (probablemente porque la hipoxemia conlleva una hipertroa placentaria compensadora). CLNICA. La hemorragia roja, abundante, discontinua, recidivante e indolora es el sntoma tpico de la placenta previa. Inicialmente suele cesar espontneamente, pero generalmente se repetir y con mayor intensidad. La sangre es rojo brillante, con tendencia a la hemostasia. El feto se afecta poco, a no ser que el intercambio placentario se vea comprometido por una gran parte de la placenta o por la hipovolemia materna secundaria. La prematuridad es la mayor amenaza para el feto. DIAGNSTICO. Ecografa transabdominal o transvaginal. Es el mtodo diagnstico de eleccin. Localiza la placenta y evala la esttica fetal (MIR 00-01F 177). , No debe hacerse nunca un tacto vaginal a no ser que todo est preparado para realizar una cesrea de inmediato. TRATAMIENTO. La placenta previa oclusiva es indicacin de cesrea cuando haya madurez pulmonar fetal. En caso de placenta previa marginal, que no sangre, la actitud a seguir ms recomendable es dejar evolucionar el parto espontneamente (MIR 95-96F, 210). En caso de feto pretrmino, la actitud ser expectante. Se ingresar a la paciente, pautndose corticoides para la madurez pulmonar fetal y si tiene contracciones y el sangrado no es importante se pueden administrar tocolticos. No obstante, si a pesar de ser el feto pretrmino, la hemorragia es muy abundante o hay signos de sufrimiento fetal, se realizar una cesrea urgente. En los casos de placenta oclusiva menos de un 10% del OCI y la paciente est de parto se provocar amniorrexis con el n de que, al descender la presentacin se cohiba la hemorragia. Se puede intentar un parto vaginal. Si se detecta muerte fetal debe intentarse un parto vaginal, salvo en la oclusiva total. COMPLICACIONES. Es frecuente la hemorragia postparto, ya que en el segmento inferior es ms difcil conseguir la hemostasia. CONDUCTA EN EL EMBARAZO. Toda placenta previa diagnosticada por ecografa debe conrmarse durante el tercer trimestre, y es indicacin de una ecografa de vigilancia en la 30-32 semana. En caso de sangrado muy abundante, no se pueden administrar tocolticos, y habr que valorar trasfusin y cesrea.
ETIOLOGA. Es poco conocida. Multiparidad. Ocurre con ms frecuencia en grandes multparas que en nulparas. Edad. Es ms frecuente en mujeres mayores de 35 aos. Enfermedad vascular. La preeclampsia predispone claramente a esta complicacin, especialmente en pacientes con enfermedad vasculorrenal subyacente: diabticas, nefrpatas, hipertensas. La HTA es el factor ms claramente relacionado con el DPPNI. Traumatismos. A veces se asocia a un traumatismo o a una amniocentesis. Tambin se ha asociado a la rpida reduccin del tamao uterino al romper la bolsa amnitica en un polihidramnios, o a la cortedad del cordn. Nutricional. Dcit de cido flico (MIR 97-98F, 37). Tabaco, alcohol y cocana se han relacionado con una mayor incidencia de abruptio placentario. Hipobrinogenemia congnita. Parece ser un factor de riesgo. FISIOPATOLOGA. La placenta se desprende, provocando gran sangrado. Para disminuir la hemorragia, el miometrio se contrae y comprime las arterias espirales. Esta contraccin uterina es tan intensa y generalizada que impide la circulacin uteroplacentaria, por lo que aparece hipoxia y mayor tendencia al desprendimiento. SIGNOS Y SNTOMAS. Abruptio incipiente. La zona desprendida es menor a <1/4 del total de la zona de insercin de la placenta. No hay afectacin fetal ni materna. La sangre puede salir al exterior en forma de hemorragia vaginal escasa, o puede quedar retenida en forma de hematoma retroplacentario. El tero puede no relajarse completamente entre las contracciones. Puede aparecer una vaga molestia en hipogastrio y dolor a la palpacin, aunque no siempre ocurre. En algunos casos la hemorragia externa, normalmente oscura, es el nico signo. Abruptio avanzado. Entre 1/4 y 2/3 de la insercin placentaria. Cursa con dolor uterino continuo de aparicin brusca o gradual que va seguido de sangrado genital oscuro. Puede o no haber signos de shock aun cuando la hemorragia externa sea escasa. El tero presenta hipertona y es claramente doloroso a la palpacin. A causa de la contraccin uterina mantenida, los tonos cardacos fetales pueden auscultarse con dicultad. Puede presentarse coagulopata y dao renal aunque es raro (MIR 00-01, 165). Abruptio masivo. Separacin de ms de 2/3 de la insercin placentaria. El comienzo suele ser brusco. El dolor uterino es desgarrador y no cede. El tero est leoso (tero de Couvelaire) y muy sensible (inltraciones hemorrgicas en tero y placenta, apopleja uteroplacentaria). El feto est casi siempre muerto. El shock se instaura con rapidez. A no ser que la situacin se controle son de esperar oliguria y coagulopata. DIAGNSTICO. Aparte de la clnica, el mtodo diagnstico es la ecografa. TRATAMIENTO. En general, terminar la gestacin lo antes posible. 1. Mantenimiento de las constantes maternas. 2. Cruzar sangre para posible transfusin. 3. Estudio de coagulacin.
Como regla general se realizar una cesrea urgente. Si el feto est muerto, se preere la va vaginal, siempre que las condiciones maternas lo permitan, y controlando la posible aparicin de complicaciones.
COMPLICACIONES. Coagulacin intravascular diseminada. (10%). Constituye la causa ms frecuente de trastornos de la coagulacin en el embarazo (MIR 98-99F, 176; MIR 94-95, 132). Fracaso renal agudo (1-3%). Utero de Couvelaire: es difcil determinar la incidencia. Embolia lquido amnitico: es excepcionalmente rara.
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Circulares de cordn. Son ms frecuentes alrededor del cuello. Ocurre en el 15% de los partos y se asocian con las circunstancias que favorecen la movilidad fetal (hidramnios, fetos pequeos, multiparidad, cordn largo). Pueden diagnosticarse intratero (ECO) o sospecharse por el RCTG (dips umbilicales o deceleraciones variables). Ocasionalmente causan sufrimiento fetal.
Figura 51. Abruptio placentae. En la foto inferior, feto muerto por abruptio. Obsrvese gran hematoma placentario.
Alteraciones de posicin. Procidencia o laterocidencia. Consiste en un descenso del cordn a travs del estrecho superior sin sobrepasar la presentacin. Prolapso. El cordn sobrepasa la presentacin. Aparece en 1/300 partos. Favorecido por adaptacin plvico-fetal defectuosa (pelvis estrecha, multiparidad, presentacin podlica, situacin transversa, gemelaridad, hidramnios). Requiere terminacin inmediata del parto: cesrea inmediata, salvo feto muerto, o multpara en expulsivo y con posibilidad de parto vaginal inmediato. Procbito. Es el prolapso o procidencia del cordn con bolsa ntegra.
TEMA 25. ALTERACIONES DE LOS ANEJOS OVULARES. 25.1. Patologa del cordn umbilical.
Quistes, tumores. Los quistes pueden ser verdaderos, de origen embrionario, o falsos, como los derivados de la gelatina de Wharton.
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Placenta membrancea. Se desarrolla la placenta alrededor de todo el huevo, siendo esta placenta delgada y membranosa. Origina aborto, metrorragia y simula placenta previa. Placentas extracoriales. La placenta no est rodeada completamente por las membranas, sino que hay parte de tejido placentario que no est recubierto. Los vasos placentarios no llegan hasta el borde. Oligoamnios. Cantidad de lquido amnitico <500 ml. Aparece en el 1%. Es necesario considerar la edad gestacional, ya que en las ltimas semanas la cantidad de lquido amnitico se reduce considerablemente de forma siolgica.
Figura 53. Secuencia Potter. CAUSAS. Malformaciones renales: agenesia, displasia o atresia del rin, urter, vejiga o uretra (por escasa produccin de orina). Retraso de crecimiento intrauterino. Rotura prematura de membranas. Postmadurez. Pulmonares (hipoplasia). Secuencia Potter: oligoamnios, facies arrugada, extremidades comprimidas en exin, hipoplasia pulmonar. Sndrome de Potter: es la suma de agenesia renal + secuencia Potter. DIAGNSTICO. Se sospecha por la exploracin. El diagnstico es ecogrco: es difcil valorar, ya que la escasez de lquido diculta la ecografa. Se puede practicar amnioinfusin: infusin de lquido por amniocentesis como contraste para mejorar el estudio. La amnioinfusin tambin puede usarse con intencin teraputica, introduciendo 500-600 ml de suero siolgico para intentar aumentar el volumen de lquido amnitico, aunque su utilidad est an en estudio. PRONSTICO. Se acompaa de un incremento en la patologa perinatal: CIR, malformaciones fetales-renales, compresin funicular, etc. El pronstico fetal es malo, siendo peor en casos de oligoamnios precoz. CONDUCTA. Debemos descartar malformaciones, lo cual es difcil por tener menor ventana acstica para la ecografa. Una vez comprobado el bienestar fetal, la actitud es expectante mientras el feto es pretrmino. Est indicada la induccin si aparecen otros factores o si existe madurez. La hipoplasia pulmonar se puede asociar tanto a oligoamnios como a polihidramnios: si existe una hipoplasia pulmonar primaria, desciende la depuracin de lquido amnitico y aparece hidramnios. Tras un oligoamnios prolongado y precoz, aparece hipoplasia pulmonar secundaria.
PATOLOGA ASOCIADA. Entre las mltiples patologas asociadas destacamos: Las anomalas en la deglucin: atresia esofgica, atresia duodenal, etc. El exceso de orina fetal por dcit de hormona antidiurtica: anencefalia, encefalocele. Diabetes materna, posiblemente por hiperglucemia fetal con poliuria fetal. DIAGNSTICO DE SOSPECHA. tero mayor que amenorrea. El feto es difcil de palpar. La ecografa nos lo conrma y puede detectar malformaciones fetales. CONDUCTA. Descartar alteracin fetal. Los diurticos no son ecaces, y estn contraindicados en el embarazo. Para aliviar la disnea o dolor: amniocentesis evacuadora (500-750 ml) que, efectuada de forma peridica, puede evitar el desencadenamiento de un parto prematuro. Si la evacuacin es rpida, puede producirse un abruptio placentae.
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Figura 55. Circunferencias abdominales en un sndrome de transfusin fetofetal en gemelos con retardo de crecimiento del feto transfusor.
6. Crecimiento discordante de ambos gemelos. Afecta al 30% de las gestaciones gemelares, siendo ms frecuente entre gemelos monocigotos. Una de las causas principales es el sndrome de transfusin gemelo a gemelo. Se da casi exclusivamente en gemelos monocoriales (MIR 02-03, 238), y es necesario que se desarrollen anastomosis vasculares entre ambos fetos, fundamentalmente arteriovenosas (MIR 00-01, 163) dando lugar a un feto transfusor y a un feto transfundido. El feto transfundido puede llegar a un estado de policitemia tal que desencadene una insuciencia cardaca de alto gasto, y que desarrolle una diferencia de peso a su favor con el otro gemelo de ms del 20%. A su vez el feto transfusor desarrollar anemia y CIR. Cuando el sistema circulatorio del feto transfundido adquiere predominio sobre el del feto transfusor, se puede llegar a la situacin de que este se convierta en un feto acardio. 7. Las malformaciones congnitas son 3 veces ms frecuentes en gestaciones gemelares, principalmente las cardiopatas congnitas y los defectos del tubo neural. 8. Con frecuencia, aparece patologa de cordn, sobre todo prolapso de cordn, en casos de gestaciones monoamniticas o con polihidramnios. 9. El abruptio placentae es un riesgo frecuente durante el parto, debido a la descompresin brusca del tero tras el nacimiento del primer gemelo o tras la evacuacin de un polihidramnios coexistente.
26.2. Incidencia.
En general se habla de una frecuencia de 1 por cada 90 embarazos. La frecuencia de gemelos dicigotos est sujeta a variaciones raciales como hemos dicho antes, mientras que la de monocigotos se mantiene relativamente constante.
26.5. Diagnstico.
Anamnesis. Los antecedentes familiares o personales de gestacin gemelar as como el uso de inductores de la ovulacin. Signos clnicos. tero de mayor tamao que el que corresponde al tiempo de amenorrea. Pruebas complementarias. Ecografa, practicada durante el primer trimestre de embarazo. Ver el tipo de placentacin y el nmero de bolsas, ya que el pronstico vara considerablemente segn se trate de una gestacin mono o biamnitica, y segn el nmero de embriones: trigemelar, etc.
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27.2. Cribado.
Es importante identicar precozmente a las pacientes predispuestas a tener parto pretermino. Basaremos el cribado en: DATOS CLNICOS. Antecedentes personales de parto pretrmino. Prdida prematura del tapn mucoso (moco cervical), con prdida de las funciones antimicrobianas y antiproteolticas que ste tiene. Contracciones y hemorragia vaginal. Hay contracciones siolgicas (Braxton-Hicks) que suelen ser espordicas, menos de 3 por hora, e irregulares. MARCADORES ECOGRFICOS. Se ha demostrado la utilidad de la valoracin ecograca de tres parmetros. Longitud cervical. Hay una relacin proporcional entre la longitud cervical y la frecuencia de parto pretrmino. Entre las semamas 12-36 el crvix debe medir 4 +/- 1,2 cm. Longitudes cervicales inferiores a 3 cm suponen un claro riesgo de parto pretrmino. Dilatacin del orico cervical interno (OCI) de 1 cm o ms entre las semanas 28-34, con un crvix borrado ms de un 30%. Protrusin de las membranas. Da una imagen ecogrca en embudo. Otro marcador ecogrco descrito es la disminucin de movimientos respiratorios fetales por accin de las prostaglandinas. Se observa 48 horas antes del parto pretrmino. MARCADORES BIOQUMICOS. Fibronectina. Es una glicoproteina formada por las membranas fetales que se detecta de manera siolgica en crvix y vagina hasta la semana 20 (probablemente sirve como anclaje en la interfase placenta y corioamnios con la decidua). Pero su deteccin ms all de la semana 20 indica riesgo de parto pretrmino. En caso de infeccin los mediadores de inamacin como liposacridos, FNT, o interleucinas, pueden estimular la secrecin de bronectina. La
Es decir: para que un parto gemelar sea por va vaginal es imprescindible que el primero est en ceflica. Para algunos autores, siempre ser vaginal si el primero est en ceflica, mientras que otros hacen cesrea si el segundo est en transversa.
27.1. Etiologa.
La causa es desconocida en un 50%. Son factores de riesgo: edades extremas, bajo nivel socioeconmico, consumo de tabaco, alcohol o cocana, dcit nutricional, infeccin urinaria, cervical, o del lquido amnitico; gestacin mltiple, polihidramnios, abruptio, placenta previa, preeclampsia, miomas, etc.
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28.1. Etiologa.
En la mayora de las ocasiones la causa es desconocida. Puede que en muchos casos no se trate realmente de un embarazo prolongado, sino de un error en la estimacin de la edad gestacional. Parece que hay una cierta tendencia gentica en algunas familias a tener embarazos prolongados. Tambin se asocia a fallo en los factores hormonales que desencadenan el parto. En la anencefalia sin hidramnios ocurre, probablemente, en relacin con el papel del eje hipotlamo-hiposario y suprarrenal en el desencadenamiento del parto.
28.2. Clnica.
1. Embarazo siolgicamente prolongado: el feto es normal pero de mayor tamao. No hay anomalas ni sufrimiento fetal. Puede dar problemas slo por la distocia que supone el gran tamao. 2. Embarazo patolgicamente prolongado. El feto deja de crecer, aparecen signos de insuciencia placentaria, afectacin fetal (hipoxia, hipoglucemia, maceracin de la piel), envejecimiento de la placenta y oligoamnios (CIR tipo II). Signos inespeccos de postmadurez son: uas largas, abundante pelo en la cabeza, disminucin del vrmix.
27.4. Toclisis.
Conjunto de mtodos empleados para frenar o hacer desaparecer la dinmica uterina. Hidratacin, sedacin y reposo absoluto hospitalario. En cama, en posicin decbito lateral izquierdo. No hay evidencia cientca sobre el nivel de ecacia de estas medidas. Betamimticos. Durante mucho tiempo ha sido el mtodo de eleccin en amenaza de parto prematuro (MIR 99-00, 33): aunque esta armacin est hoy en discusin. Se emplea el Ritodrine, un beta-2 agonista, i.v. en perfusin continua, a baja dosis que se ir doblando hasta conseguir una frenacin total. Posteriormente se reduce hasta llegar a la dosis mnima i.v., pasando entonces a va oral. El ritodrine puede producir, por estimulacin beta-1: taquicardia, temblor, descompensacin glucmica. La frenacin con ritodrine est contraindicada en caso de placenta previa con hemorragia grave y en el abruptio. Tambin est contraindicada en caso de diabticas, cardipatas, hipertensas graves, y en hipertiroideas. Tendremos especial precaucin con el uso junto a corticoides, ya que la taquicardia baja el gasto cardaco y favorece el edema de pulmn. El corticoide aumenta la permeabilidad vascular y tambin favorecera el edema de pulmn. Antagonistas del calcio. Los bloqueadores de las vas del calcio ejercen su accin tocoltica al inhibir la entrada de calcio extracelular y dicultar as la contraccin. La nifedipina por va oral es la ms utilizada. El efecto secundario ms frecuente es el rubor facial transitorio, y tambin puede producir hipotensin. Antiprostaglandnicos. Estos frmacos disminuyen la concentracin de calcio intracelular. Se emplea la indometacina (100 mg/12h rectal o 25-50 mg/4-6h oral). Su principal utilidad es potenciar los betamimticos, o ser una alternativa a stos cuando estn contraindicados. Estn contraindicados en bolsa rota, pues enmascaran infeccin. Se deben administrar con precaucin en pacientes con ulcus y asma. Favorecen el cierre precoz del ductus, por lo que no se dan ms de 48-72 horas y adems se suspenden 24 horas antes del parto. Sulfato de magnesio. Acta como antagonista del calcio. No hay evidencia cientca de su ecacia. Entre sus efectos secundarios se describen: edema pulmonar, hipotermia con bradicardia fetal y toxicidad neuromuscular. Las mujeres tratadas deben ser estrechamente monitorizadas para detectar signos de hipermagnesemia maternos
28.3. Diagnstico.
Al ser el diagnstico exclusivamente cronolgico debemos establecer con precisin la edad gestacional, para lo cual tendremos en cuenta datos como la fecha de la ltima regla, fecha del positivo en el test gestacional, y la biometra fetal, pero sin duda el parmetro ms preciso para datar la gestacin es la medicin del CRL por ecografa vaginal en el primer trimestre.
28.5. Induccin.
Consiste en provocar el parto. Segn sea electiva o no hablamos de:
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Induccin electiva: se provoca el parto no por indicacin mdica sino por otros motivos personales, sociales: domicilio alejado, carencia de medios de transporte, etc. Induccin teraputica o no electiva: se realiza por inters materno o fetal (preeclampsia, diabetes, CIR, rotura de membranas, corioamnionitis, muerte fetal, embarazo prolongado, etc.). est acodado hacia delante, por lo que la cara anterior es mucho ms corta y los planos de la abertura superior (estrecho superior) e inferior (estrecho inferior) no son paralelos. En la cara posterior hay un resalte (el promontorio) que hace que el estrecho superior sea elptico, con el dimetro mayor en sentido transverso. El dimetro conjugado obsttrico o verdadero (del promontorio al punto ms posterior del pubis) mide 10,5 cm, mientras que el dimetro transverso obsttrico mide 12 cm, por lo que el estrecho superior es, como hemos dicho, una elipse transversa. El estrecho inferior es el nico que es elstico, y tiene forma de rombo con el dimetro mayor en anteroposterior. Est limitado lateralmente por las tuberosidades isquiticas, y anteroposterior por el coxis y el borde inferior del pubis. El dimetro longitudinal subsacropubiano, mide 9 a 12 cm, pues el coxis puede rechazarse. El dimetro transverso interespinoso, mide 11 cm. Los planos de Hodge son imaginarios, y sirven para localizar la cabeza fetal con respecto a la pelvis. El primer plano pasa por el borde superior del pubis hasta el promontorio (es el plano superior del estrecho superior). El segundo plano es paralelo al anterior, pero por debajo del borde inferior pubiano. El tercer plano pasa por las espinas citicas, y el cuarto, por el extremo del coxis.
Estrecho superior Oblcuos (11,5-12 cm) Transverso (13 cm) Conjugado obsttrico (10,5-11 cm)
CONTRAINDICACIONES. La induccin est contraindicada en aquellos casos en los que el parto vaginal sea ms peligroso para el feto o para la madre que la cesrea: esttica fetal anmala (situacin transversa). Est tambin contraindicada, aunque con menos consenso, en situaciones como cicatriz uterina (ej: cesrea anterior), embarazo mltiple, placenta previa oclusiva, sospecha de desproporcin cefaloplvica, sufrimiento fetal (la induccin es un proceso lento, y lo que nos interesa ante un sufrimiento fetal es una extraccin inmediata). PRONSTICO. La evolucin de una induccin depende de las condiciones del canal del parto. Estos parmetros son valorados por el ndice de Bishop: es un sistema de puntuacin que barema el estado del crvix y la altura de la presentacin fetal. Valora estos 5 parmetros: 1. Posicin cervical: (posterior, mediana o anterior: un cuello anterior est ms dispuesto al parto). 2. Consistencia: dura, mediana o blanda: un cuello blando est empezando a modicarse para el parto. 3. Borramiento: cuanto ms borrado est un cuello, ms avanzada est la maduracin cervical. 4. Dilatacin: a mayor dilatacin, ms avanzado se encuentra el parto. 5. Altura de la presentacin (planos de Hodge): a mayor descenso de la presentacin fetal, ms cercano est el parto.
Los valores oscilan de 0 a 13, considerndose crvix inmaduro (desfavorable) cuando es menor de 5, y favorable cuando es igual o superior a 5.
MTODOS DE INDUCCIN. 1. Mtodos fsicos. - Amniorrexis. (Rotura de la bolsa amnitica). Se emplea en cuellos muy favorables, como complemento de la oxitocina. Hay que tener precaucin para evitar un prolapso de cordn. - Maniobra de Hamilton. Consiste en despegar las membranas mediante un masaje intracervical, para favorecer la liberacin local de prostaglandinas. 2. Mtodos qumicos locales. Maduracin cervical. - Prostaglandinas E2 intracervical. Puede usarse en forma de gel, comprimidos vaginales, o en liberacin lenta cervical. Es el mejor mtodo para el crvix inmaduro en caso de tero a trmino con bolsa ntegra. Madura el cuello y facilita el parto posterior. 3. Mtodos qumicos sistmicos. - Oxitcicos. Producen contracciones en casi toda circunstancia, pero son el mtodo ms ecaz cuando el cuello es muy maduro, cuando la bolsa est rota o cuando el resto estn contraindicados (MIR 03-04, 93). No se emplean o se usan a bajas dosis si hay cicatrices o malformaciones uterinas, por el riesgo de rotura.
Se han descrito algunos casos de muerte materna con el uso conjunto de prostaglandinas en gel y oxitocina i.v. , por lo que se deben esperar al menos 6-12 horas desde la administracin de prostaglandinas hasta el uso de oxitocina.
I IV III II
Planos de Hodge
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Como consecuencia del aumento progresivo en el nmero de cesreas cada vez es ms frecuente el encontrar gestantes con una o ms cesreas anteriores (iterativa). Una cesrea anterior no es contraindicacin absoluta para el parto por va vaginal. Dos o ms cesreas anteriores si lo son (MIR 00-01F, 176). La distocia o falta de progresin del parto es la primera causa de cesrea en Espaa y la segunda causa del aumento de cesrea en EEUU desde los aos 60, despus de la cesrea iterativa. Los obstculos mecnicos a la progresin del parto son la causa ms frecuente de hiperdinamia uterina secundaria (MIR 00-01, 160). Debe evitarse diagnosticar desproporcin pelvicoceflica antes de llegar a dilatacin completa (aprox 10 cm) y en mujeres con analgesia peridural, se considera excesiva la duracin de la segunda parte del parto si sobrepasa las 3 horas en nuliparas o dos horas en multparas.
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Prueba de parto. Consiste en colocar a la paciente en la mesa de partos, para que al estar en decbito supino con exin de los miembros inferiores, se aplane la lordosis y el eje columna-pelvis sea ms favorable. Se emplea en la parte nal de la dilatacin, en los casos en que existe duda fundada de que pueda evolucionar por va vaginal (sospecha de desproporcin). Esptulas. Son semejantes a dos cucharas no articuladas que facilitan la deexin fetal, por lo que se emplean en algunos casos en la parte nal del expulsivo. Requieren las mismas condiciones que un frceps, y se emplean en cuarto plano de Hodge. Su principal indicacin es abreviar un expulsivo largo (agotamiento materno) o con patologa fetal. Frceps. Es un mtodo de extraccin fetal que se emplea durante el perodo expulsivo, conceptualmente semejante a unas tenazas. Exige, por tanto, dilatacin completa y bolsa rota. Requiere presentacin ceflica (salvo el raro caso del frceps de cabeza ltima en el parto de nalgas complicado), cabeza ms o menos normal (no en hidrocefalias, anencefalias). Para poderse aplicar con seguridad, el punto gua debe alcanzar el tercer plano de Hodge, signo de que el dimetro biparietal ha sobrepasado el estrecho superior. Es un instrumento rpido, que resuelve malrotaciones fetales, lo que le convierte en instrumento ideal en caso de sufrimiento fetal (siempre que se den las condiciones que hagan posible su aplicacin). terminados por cesrea, por lo que se acepta la cesrea electiva como terminacin de eleccin de los partos en pelviana (MIR 99-00F, 181). En Espaa se admite la posibilidad de parto de nalgas por va vaginal siempre que se den los siguientes requisitos y se obtenga el consentimiento informado de la madre: Edad gestacional igual o superior a 36 semanas. Peso estimado menor de 3500 gramos. DBP < 96 mm Pelvis adecuada (evaluada clinica o radiologicamente). Modalidad de nalgas puras o completas. Cabeza exionada o indiferente. Ausencia de anomalas fetales. Ausencia de impedimentos o contraindicaciones para la va vaginal. Ausencia de patologa mdico obsttrica concomitante. Ausencia de cicatrices uterinas. Durante el transcurso del expulsivo en un parto en presentacin pelviana son causa de distocia mecnica la procidencia de un pie, distocia de hombros, la rotacin de la cabeza a occipito-sacra, distocia de cabeza ltima (deexin de la cabeza fetal) y el parto rpido de la cabeza fetal (MIR 03-04, 102). La versin externa pretende disminuir el nmero de presentaciones podlicas y por tanto el nmero de cesreas realizadas con esta indicacin.
ETIOLOGA. 1. Atona uterina (50%). Es la causa ms frecuente. El miometrio no se contrae, y no forma las ligaduras de Pinard. Son factores predisponentes: manipulacin uterina excesiva, anestesia general
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Muerte materna: suele ser menor de 10/100.000 nacidos vivos, aunque aumenta con la edad materna. La causa ms frecuente es la hemorragia (30%): por abruptio, atona uterina, CID, etc. La 2 causa ms frecuente es el embolismo pulmonar (23%, aunque en EE.UU es la 1 causa). La 3 causa ms frecuente es la HTA (18%). vasoespasmo se correlacione directamente con la gravedad (hasta 20% de eclampsias debutan con TA normal o lmite).
31.3. Clasificacin.
1. Hipertensin crnica: es una HTA detectada previamente a la gestacin o antes de la 20 semana de embarazo. 2. Preeclampsia: consiste en encontrar despus de la 20 semana de gestacin: hipertensin mas proteinuria (con o sin edemas) (MIR 03-04, 103). Es precoz, antes de la 20 semana, en los casos de embarazos gemelares, enfermedad trofoblstica o hidrops. 3. Eclampsia: es la aparicin de convulsiones en una paciente con preeclampsia, cuando no pueden ser atribuidas a otra causa. 4. Hipertensin crnica con preeclampsia sobreaadida: consiste en un aumento de la tensin previa en ms de 30 mmHg la sistlica, ms de 15 mmHg la diastlica o ms de 20 mmHg la media, junto con proteinuria o edema generalizado. 5. Hipertensin transitoria: Es la aparicin de hipertensin durante el embarazo o primeras 24 horas del puerperio sin otros signos de preeclampsia. La hipertensin que permanece despus del puerperio se considera crnica.
31.4. Definiciones.
Hipertensin. Aumento de 30 mmHg en la sistlica o de 15 mmHg en la diastlica sobre los valores normales, o tensiones superiores a 140 90 mmHg, medidas dos veces con un intervalo de al menos cuatro horas. Proteinuria. Se dene como la existencia de 300 mg o ms de protenas en orina de 24h 30 mg/dl en muestras aisladas.
CRITERIOS DE GRAVEDAD (MIR 01-02, 161; MIR 00-01, 166): TA sistlica >160 mmHg. TA diastlica >110 mmHg. Proteinuria de 2 g o ms/24h. Creatinina >1,2 mg/dl, por disminucin del aclaramiento de creatinina. Hiperuricemia, porque tambin disminuye el aclaramiento de cido rico. Plaquetas <100.000, o anemia hemoltica microangioptica. Elevacin de enzimas hepticas (GOT >70 U/L y LDH >600 U/L), dolor epigstrico o vmitos. Cefalea o alteraciones visuales. Hemorragia retiniana, exudado en fondo de ojo o papiledema. Edema pulmonar. Oliguria <600 ml/24h. Sndrome HELLP: hemlisis, elevacin enzimas hepticas, plaquetopenia. REPERCUSIN FETAL. La mortalidad perinatal oscila entre un 7 y un 60%, debida a aborto tardo, muerte intrauterina, sufrimiento intrauterino, prematuridad (espontnea y yatrgena), CIR.
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31.6. Parto.
Siempre es preferible el parto vaginal, aunque muy vigilado pues las convulsiones pueden desencadenarse durante el parto. Se practicar cesrea si el parto efectivo no se presenta a las 6 horas de la induccin, si se sospecha sufrimiento fetal o empeora el estado materno (MIR 99-00F, 183). Se inducir siempre en embarazos a trmino, cuando exista madurez pulmonar fetal demostrada o en los casos de descompensacin del estado materno, sufrimiento fetal u otras indicaciones obsttricas. En los casos ms graves (incluida la eclampsia) se realizar una cesrea en el momento que se tenga controlada a la madre, independientemente de la edad gestacional.
PRONSTICO MATERNO. La enfermedad no suele recidivar en embarazos posteriores, pero produce predisposicin para la HTA crnica. Es actualmente la 3 causa de mortalidad materna.
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En el perodo fetal puede alterarse la madurez pulmonar, lo que puede producir distrs respiratorio en el recin nacido. Tambin aumenta la incidencia de muerte fetal intrauterina, y alteraciones en el crecimiento, tanto macrosoma como lo contrario, CIR. Los fetos macromosmicos tienen riesgo de distocia en el parto y, en consecuencia, de sufrir traumatismos obsttricos. Durante el parto aumenta la incidencia de rotura prematura de membranas, parto pretrmino y prolapso de cordn. En el neonato aparecen alteraciones metablicas: hipoglucemia (es la manifestacin patolgica ms frecuente en el hijo de madre diabtica). Tambin puede aparecer hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, o policitemia. Malformaciones congnitas. Esquelticas: la ms especca es el sndrome de regresin caudal. SNC: anencefalia, holoprosencefalia, encefalocele, etc. Cardiovasculares: transposicin de los grandes vasos, CIV, CIA, DAP , etc. Genitourinario: agenesia renal, duplicacin ureteral, etc. GI: (gastrointestinales) hipoplasia de colon izquierdo, atresia anal. Se debe hacer una determinacin de Hb glucosilada en la primera visita obsttrica a las pacientes que ya son diabticas previamente a la gestacin (MIR 98-99F, 174). La deteccin de una glucemia basal por encima de 126 mg/dl en 2 das diferentes permite hacer el diagnstico de diabetes gestacional directamente, sin necesidad de hacer screening (MIR 98-99, 174), al igual que 2 valores al azar mayores de 200 mg/dl.
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32.6. Diagnstico.
1. Factores de riesgo que requieren una valoracin selectiva de diabetes con la realizacin de un test de O`Sullivan al comienzo del embarazo. - Obesidad (IMC>30) es el de mayor riesgo. - Historia familiar de DM (padres o hermanos). - Antecedentes obsttricos: abortos de repeticin, fetos muertos, muerte neonatal no explicada, prematuridad, malformaciones congnitas, hidramnios, macrosoma fetal, historia de parto traumtico. - HTA crnica, preeclampsia, candidiasis, ITU de repeticin. - Antecedentes personales de diabetes gestacional o intolerancia glucdica.
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PROFILAXIS. Campaas de vacunacin. La mujer no debe quedarse embarazada al menos en 3 meses tras la vacunacin, aunque no se ha demostrado que el virus de la vacuna sea perjudicial para el feto. Prolaxis de exposicin. Gammaglobulina. Slo es ecaz en los primeros 7-8 das del contacto. En caso de sospechar contagio materno en el primer trimestre, usamos prolaxis pasiva con inmunoglobulina srica en los 7-8 das tras la exposicin. Los recin nacidos infectados pueden transmitir la enfermedad a otros nios o incluso a la madre durante 1 ao.
33.4. Citomegalovirus.
En la madre, la infeccin es asintomtica, la del feto es ms frecuente cuando la madre se infecta durante el primer trimestre.
33.2. Toxoplasmosis.
La infeccin en el adulto en general es inocua. Cuando se contrae durante la gestacin, la enfermedad es transmitida al feto en casi la mitad de los casos. El paso al feto es menos frecuente en el primer trimestre del embarazo, pero ms grave. En los casos de infeccin severa son frecuentes el aborto, el parto pretrmino o la muerte fetal intratero.
DIAGNSTICO. La sospecha de infeccin es inexistente en casi todos los casos. Nos har sospechar infeccin el aumento en 4 veces de los anticuerpos IgG, la presencia de anticuerpos IgM, o el hallazgo de inclusiones citomeglicas en ojos de bho en las clulas de los tejidos afectados.
33.5. Sfilis.
En vista de que la gran mayora de mujeres afectadas no presentan manifestaciones visibles, es preceptivo realizar una prueba serolgica a todas las gestantes. Si el nio est infectado, los signos de slis precoz se desarrollan dentro de los tres meses, sobre todo las lesiones cutneomucosas, la osteocondritis y la hepatoesplenomegalia.
DIAGNSTICO. Serologa en la primera visita prenatal: son indicativos de infeccin activa una IgG creciente o una IgM positiva. Es muy difcil el diagnstico fetal anteparto, salvo por cultivo o PCR de lquido amnitico o demostrando calcicaciones cerebrales, hidrocefalia, etc. Como los parsitos pueden persistir en forma de quistes musculares, en algunos casos hay IgM persistente o Ig elevada y persistente durante aos. Como no son primoinfecciones, no supone riesgo fetal. Ante una cifra elevada de IgG pero mantenida el caso suele etiquetarse como crnico y no requiere tratamiento. TRATAMIENTO. El tratamiento de la toxoplasmosis durante el embarazo es muy poco ecaz. En casos de seroconversin (IgG e IgM positivas) se recomienda iniciar tratamiento con espiramicina (no atraviesa la barrera placentaria) hasta que nalice el embarazo. Si se diagnostica infeccin fetal se debe administrar pirimetamina y sulfadiazina en ciclos de 3 semanas alternando con espiramicina hasta el nal de la gestacin. Suplementar con cido folnico para prevenir la depresin medular producida por la pirimetamina.
DIAGNSTICO. VDRL o RPR. Son pruebas no treponmicas, inespeccas, vlidas para el screening obligatorio pero no para el diagnstico especco (el embarazo es la primera causa de falso positivo). FTA-Abs o MHA-TP. En caso de positivo en el screening, realizaremos una prueba treponmica, FTA-ABS o MHA-TP que nos proporcio, nan un diagnstico especco.
33.7. Varicela.
La varicela materna durante el primer trimestre afecta al 2% de los fetos, siendo gravemente teratognica. La infeccin fetal en periodos ms avanzados de la gestacin, o en el perodo que rodea al parto conlleva peligro para el recin nacido de enfermedad sistmica generalizada o del sistema nervioso central.
33.3. Rubola.
La rubola puede provocar graves alteraciones fetales, dependiendo de la poca de la gestacin. Cuando la madre se contagia dentro de las primeras 8 semanas, la infeccin fetal supera el 80%, siendo la sordera congnita el defecto ms comn encontrado en los nios que se infectaron entre la 9-13 semana. Despus de esta fecha las malformaciones severas son menos frecuentes.
33.8. Hepatitis B.
La infeccin materna afecta al hijo en caso de ser portadora crnica, tener infeccin activa durante la gestacin, o hepatitis crnica activa. En madres que slo son HBsAg positivas, el porcentaje de transmisin placentaria es bajo, pero cuando son positivos HBsAg y HBeAg, el riesgo de transmisin se hace realmente alto. Este es del 90% si la madre es HBeAg +. El riesgo de cronicacin es muy alto si se adquiere en el periodo perinatal. Se precisa una especial vigilancia del crecimiento fetal. La contraindicacin
DIAGNSTICO. El diagnstico se realiza mediante la deteccin de anticuerpos. Un ttulo <1/16 indica susceptibilidad a la infeccin. Una IgG positiva con IgM negativa signica que la paciente ha pasado la infeccin (MIR 95-96F, 213). Una IgM positiva implica infeccin reciente.
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de la lactancia es controvertida. Se realizar inmunoprolaxis activa y pasiva, pero la gestacin no aumenta el riesgo de curso clnico grave (MIR 98-99, 167). La prolaxis se hace en pacientes con cultivo positivo o o en las que teniendo cultivo negativo o desconocido tienen factores de riesgo (MIR 01-02, 165).
PREVENCIN DE LA TRANSMISIN VERTICAL. La tasa de transmisin vertical previa se sita en el 20%, la mayora de los casos ocurrirn en la ultimas semanas de gestacin y parto. La gestante debe recibir una pauta de AZT o zidovudina endovenosa y/o 3TC o lamivudina intraparto y al neonato a menos que est contraindicado por toxicidad previa demostrada. Se ha demostrado que la cesrea electiva (2%) disminuye de forma signicativa el riesgo de transmisin vertical respecto al parto vaginal (10.5%). La cesrea debe aconsejarse sin discusin cuando exista deterioro inmunolgico (CD4<200), carga viral detectable, si no ha recibido tratamiento mdico durante la gestacin y en gestantes con bolsa rota menor de 4 horas. Durante el parto se debe evitar la amniorrexis articial y realizar cesrea si se prevee un parto prolongado. Evitar la realizacin de microtomas, colocacin de electrodos y partos instrumentados y contraindicar la lactancia materna en todos los casos.
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TRATAMIENTO. El tratamiento consiste en administrar colestiramina para aliviar el prurito, suplementar las vitaminas liposolubles A, D, K, E si el tratamiento es prolongado y dar vit K si hay prolongacin del tiempo de protrombina. Tambin son tiles el cido ursodesoxiclico, los antihistamnicos y la dexametasona. Debe mantenerse control fetal peridico, (el dato que ms se asocia con la mortalidad fetal es la cifra de cidos biliares en sangre materna) e inducir el parto cuando haya madurez fetal. El pronstico materno es favorable, pero el fetal puede estar comprometido, con mortalidad cercana al 5%. Desaparece tras el parto pero recurre en cada gestacin. No evoluciona a hgado graso agudo del embarazo.
35.3. Hgado graso agudo del embarazo o esteatosis heptica aguda gravdica.
Es una complicacin poco frecuente que presenta riesgo de mortalidad tanto materna como fetal.
CLNICA. Suele aparecer tardamente (>35 semanas) y el riesgo de recurrencia es muy bajo. Los sntomas iniciales son nuseas y vmitos, dolor abdominal, anorexia e ictericia. El prurito es raro. La mitad tienen ebre, y casi la mitad, hipertensin, proteinuria y edema. DIAGNSTICO. Se evidencia elevacin de las cifras de transaminasas, de bilirrubina, y en los casos graves, disminuyen el tiempo de protrombina y la cifra de bringeno. TRATAMIENTO. La esteatosis desaparece rpidamente tras nalizar la gestacin, pero no se cura nunca antes del parto, por lo que la terminacin de la gestacin es hoy la nica actitud vlida, que ha mejorado radicalmente el pronstico actual de la enfermedad.
TRATAMIENTO. Ingreso hospitalario y reposo: es conveniente el aislamiento y la tranquilidad de la paciente. Reposicin hidroelectroltica: se realiza por va intravenosa, pasndola a va oral una vez que sea tolerada. Medicacin antiemtica: podemos usar clorpromacina, sulpiride o sedantes.
CLNICA. Consiste en la aparicin de: Prurito generalizado, es el sntoma ms precoz de la colestasis intraheptica gestacional. Aparece en la segunda mitad de la gestacin y aumenta conforme avanza la gestacin. Es debido a la accin del exceso de cidos biliares en la piel, y aparece con predominio nocturno. Coluria (60% de los casos). Ictericia en los casos ms graves (10-20%), en ausencia de otros sntomas hepticos o gastrointestinales.
Se comprueba elevacin de la fosfatasa alcalina (que podra distinguirse de la placentaria por tcnicas isoenzimticas) y colesterol (MIR 96-97, 81), elevacin de la bilirrubina (hasta 6 mg/dl), leve elevacin de
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mejora con corticoides tpicos o antihistamnicos orales. No confundir con el PRURITO gestacional. c) Hiperpigmentacin cutnea: la distensin de la piel en abdomen y mamas puede producir estras, que suelen perdurar tras el parto. La lnea media abdominal puede hiperpigmentarse, as como la cara: cloasma, que desaparece tras el parto. y embarazo). De los nuevos frmacos antiepilpticos, la lamotrigina es aquel del que se tiene experiencia clnica ms amplia y no se han observado ms anomalas congnitas que en la poblacin normal.
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PROFILAXIS. Se debe administrar Ig anti-D en gestantes Rh(-) con test de Coombs indirecto negativo si la pareja es Rh(+) o desconocido en la 28 semana de gestacin, y posteriormente, si el feto es Rh(+), una nueva dosis dentro de las primeras 72 horas postparto. No ser til la prolaxis en mujeres con deteccin de anticuerpos positiva (MIR 02-03, 232) Tambin se debe administrar 1 dosis de IgG anti-D tras aborto, ya sea espontneo o por interrupcin voluntaria, embarazo ectpico, biopsia corial, amniocentesis, funiculocentesis, versin ceflica externa (MIR 00-01, 164).
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