Guia de Uso Prudente de Antibioticos en Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud

Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C.
Direccin de Salud Pblica
de en instituciones prestadoras de servicios de salud
antibiticos
Uso prudente
Samuel Moreno Rojas Alcalde Mayor de Bogot, D. C. Hctor Zambrano Rodrguez Secretario Distrital de Salud de Bogot, D. C. Jos Fernando Martnez Lopera Director de Salud Pblica Mara Patricia Gonzlez Cullar Profesional especializada, rea de Vigilancia en Salud Pblica V Daibeth Henrquez Iguarn Profesional especializada, rea de Vigilancia en Salud Pblica V Infecciones intrahospitalarias y resistencia bacteriana
Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C. Direccin de Salud Pblica rea de vigilancia en salud publica Carrera 32 n 12-81, cuarto piso Bogot-Colombia www.saludcapital.gov.co Coordinacin editorial Ocina Asesora de Comunicaciones en Salud ISBN 978-9588313184 Primera edicin Bogot, mayo de 2008 Diseo, diagramacin e impresin Editorial Linotipia Bolvar y Ca. S. en C.
CONTENIDO
1. Resumen de recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Recomendaciones para las instituciones prestadoras de servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.1 Vigilancia de la resistencia antimicrobiana . . . . . . . 1.1.2 Gestin antibitica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.3 Estrategias educativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.4 Control de infecciones intrahospitalarias. . . . . . . . . 1.1.5 Vigilancia del consumo de antimicrobianos . . . . . . . 1.2 Recomendaciones a prescriptores de antimicrobianos . . . . 1.2.1 Aplicar conceptos microbiolgicos y farmacolgicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.2 Importancia del laboratorio de microbiologa en la formulacin de antibiticos . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.3 Espectro de las infecciones bacterianas . . . . . . . . . . 1.2.4 Factores para la eleccin de antibiticos. . . . . . . . . 1.2.5 Antibiticos de eleccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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SECRETARA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOT, D. C.
2. Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Compromiso institucional en el manejo de antibiticos . . . . 5. Cmo establecer pautas locales de uso de antibiticos en instituciones prestadoras de servicios de salud de segundo y tercer nivel?. . . . . . . . . . . 5.1 Vigilancia de la resistencia antimicrobiana . . . . . . . . . . . . . 5.1.1 Laboratorio de microbiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.2 Comits de antibiticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.2.1 Funciones del comit de antibiticos . . . . . . 5.1.2.2 Organizacin del comit de antibiticos . . . 5.1.2.3 Miembros del comit . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.2.4 Papel del servicio farmacutico . . . . . . . . . . 5.1.2.5 Papel de los servicios clnicos . . . . . . . . . . . 5.1.2.6 Funcionamiento del comit . . . . . . . . . . . . . 5.1.3 Formulario de antibiticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.4 Guas de prctica clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.5 Restriccin de antibiticos: medidas impositivas frente a no impositivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.6 Rotacin de antibiticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 5.2 Medidas educativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.1 Estrategias educativas que han probado ser inecaces 5.2.2 Estrategias educativas que han probado ser efectivas 5.3 Control de infecciones intrahospitalarias. . . . . . . . . . . . . . . 5.3.1. Uso de los patrones locales e institucionales de resistencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Vigilancia del consumo de antibiticos en las instituciones de salud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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USO PRUDENTE DE ANTIBITICOS EN IPS
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5.4.1 Examen de los datos globales sobre consumo de frmacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.1.1 Dosis diaria denida (DDD) . . . . . . . . . . . . 6. Fundamentos para la formulacin racional de antibiticos 6.1. Conceptos microbiolgicos y farmacolgicos . . . . . . . . . . . 6.1.1 Concentracin inhibitoria mnima (CIM). . . . . . . . . 6.1.2 Efecto bactericida y bacteriosttico . . . . . . . . . . . . . 6.2 Indicadores para el uso de antibiticos . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Importancia de los cultivos y el laboratorio . . . . . . . . . . . . 6.4 Espectro de las infecciones bacterianas. . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.1 Embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.2 Diferencias en grupos etreos . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.3 Funcin renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.4 Funcin heptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.5 Sitio de infeccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5 Antibiticos de eleccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6 Indicaciones de la terapia combinada . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.7 Factores del hospedero que determinan la infeccin . . . . . . 6.8 Vas de administracin de antibiticos . . . . . . . . . . . . . . . . 6.9 Cambio de antibiticos segn resultados de los cultivos. . . 6.10 Duracin del tratamiento antibitico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.11 Uso de prolaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.12 Costo de los antibiticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Siglas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Participantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NDICE DE TABLAS
Tabla 1.
Doce pasos para prevenir la resistencia a los antimicrobianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tabla 2. Medidas para asegurar el uso racional de antibiticos en los hospitales . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tabla 3. Ciclo de actividades y funcionamiento del comit de infecciones y antibiticos . . . . . . . . . . . . Tabla 4. Principios para el desarrollo e implementacin de una gua de prctica clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tabla 5. Barreras e intervenciones propuestas para aumentar la adherencia a las guas de prctica clnica . . . . . . . . . Tabla 6. Guas de prctica clnica en antibioticoterapia de enfermedades infecciosas: tpicos por tratar. . . . . . . Tabla 7. Estrategias destinadas a implementar cambios en el mdico general, comparadas con intervenciones dirigidas a modicar conductas en la prescripcin de antibiticos en un hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tabla 8. Dosis diaria denida de antibiticos de uso comn en nuestro medio . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tabla 9. Pasos para el clculo del nmero de dosis diaria denida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tabla 10. Medidas para seguir las tendencias de consumo de antimicrobianos y resistencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tabla 11. Efecto y recomendaciones de antimicrobianos cuando son administrados en el embarazo . . . . . . . . . . Tabla 12. Tiempo de tratamiento de acuerdo con el tipo de infeccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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1. RESUMEN DE RECOMENDACIONES
1.1 Recomendaciones para las instituciones prestadoras de servicios de salud 1.1.1 Vigilancia de la resistencia antimicrobiana
Cada institucin debe desarrollar un plan de monitoreo y vigilancia de la resistencia que le permita extraer datos locales que colaboren con el control del fenmeno local y regionalmente. Es ideal la implementacin de sistemas computarizados de multianlisis en los laboratorios de microbiologa como WHONET, que permiten vigilar detalladamente la resistencia local y sealar los aislamientos o cultivos que pueden representar brotes emergentes de resistencia. Se requiere la estandarizacin de la metodologa de los ensayos de susceptibilidad antimicrobiana. Se debe mantener una lista local de microorganismos de alerta, que indiquen la emergencia de resistencia y la necesidad de cambios en las polticas de antibiticos.
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Los consolidados de los datos de vigilancia de la resistencia bacteriana se deben informar y presentar a quienes recetan antimicrobianos, por lo menos una vez al ao. 1.1.2 Gestin antibitica
Todas las instituciones prestadoras de servicios de salud deben tener comits de farmacia y teraputica ecaces, que puedan supervisar el uso de antimicrobianos. Los comits de infecciones y antibiticos deben formular y actualizar peridicamente directrices para el tratamiento y la prolaxis con antimicrobianos. Estas polticas antimicrobianas deben estar de acuerdo con las directrices distritales, los requisitos locales y los datos de susceptibilidad antimicrobiana. Se deben tener formularios antimicrobianos hospitalarios ajustados a la realidad y las necesidades locales. Las instituciones deben establecer guas de prctica clnica en las que intervengan los prescriptores de cada institucin y que tengan seguimiento de observancia (adherencia) y capacidad de retroalimentacin. Las polticas de restriccin de antibiticos se deben basar en los patrones locales de susceptibilidad antimicrobiana, limitando el uso de antibiticos, potenciales inductores de resistencia o asociados a presin selectiva (por ejemplo, cefoxitin, ceftazidima y otras cefalosporinas de tercera generacin, quinolonas, etctera) o molculas cuyo uso debe reservarse para ciertas indicaciones (cefalosporinas de cuarta generacin, carbapenmicos, glucoptidos, oxazolidinonas, etctera). La administracin de la institucin prestadora de servicios de salud debe velar por el proceso de adquisicin oportuna y adecuada de insumos necesarios y molculas antimicrobianas basado en las recomendaciones emitidas por el Comit de infecciones intrahospitalarias en coordinacin con el Comit de farmacia y teraputica.
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1.1.3 Estrategias educativas
Todas las instituciones deben velar porque sus miembros acudan a programas educativos sobre la prescripcin de antimicrobianos y el control de las infecciones. Estos programas deben incluir a todos los trabajadores de la salud. Los programas educativos deben contar con la participacin de los acudientes, y se espera que estn basados en la evidencia mdica con evaluaciones sobre el cumplimiento de las recomendaciones locales. Las directivas hospitalarias tienen la misin de controlar y vigilar las actividades de promocin de las empresas farmacuticas en el medio hospitalario, y velar porque esas actividades proporcionen un benecio educativo. 1.1.4 Control de infecciones intrahospitalarias
Las instituciones prestadoras de servicios de salud deben tener programas de control de las infecciones intrahospitalarias basados en las prcticas ptimas vigentes, que asuman la responsabilidad de manejar ecazmente la resistencia a los antimicrobianos Se debe contar con instalaciones de aislamiento sucientes y personal capacitado. Las instituciones deben promover la adopcin de precauciones habituales (como la desinfeccin de manos) y medidas de aislamiento, adems de estimular el cumplimiento de estas precauciones por parte de los trabajadores de la salud. Es conveniente validar y aplicar mtodos microbiolgicos rpidos para el examen y la deteccin de portadores de organismos de alerta en los pacientes de alto riesgo que ingresan a las unidades de cuidado intensivo o remitidos de otras instituciones con alto potencial de colonizacin; o estimular el mantenimiento de medidas de aislamiento pertinentes.
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Para evitar la diseminacin de la resistencia en pacientes que ya poseen grmenes resistentes o estn bajo tratamiento antimicrobiano con grmenes de amplio espectro se debe promover la aplicacin de precauciones de aislamiento. 1.1.5 Vigilancia del consumo de antimicrobianos
En cada institucin se debe estimular la farmacovigilancia. Es conveniente que se lleve a cabo una inspeccin local regular de los datos hospitalarios sobre el uso de antimicrobianos. Debe utilizarse la unidad DDD/100 pacientes diarios, denida por la OMS, adems de transferir los datos a todos los mdicos. Los comits de infecciones intrahospitalarias y farmacia y teraputica deben estimular la investigacin y analizar los motivos de la uctuacin en el consumo de agentes antimicrobianos en los diferentes servicios. 1.2 Recomendaciones a prescriptores de antimicrobianos Es misin y labor de los mdicos que recetan antimicrobianos: 1.2.1 Aplicar conceptos microbiolgicos y farmacolgicos
Los antibiticos deben ser utilizados para el manejo de infecciones bacterianas ocasionadas por microorganismos susceptibles. Esta armacin implica la realizacin de un diagnstico clnico y una sospecha microbiolgica. No se deben usar antibiticos por sospecha de infeccin sin un diagnstico claro. Existen pocas situaciones en las que el uso de antibiticos es imperativo, pero en todas ellas se debe hacer un diagnstico clnico apropiado. Entre ellas se encuentra la neutropenia febril posquimioterapia, la meningitis bacteriana aguda o la sepsis posesplenectoma.
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Tener en cuenta los conceptos microbiolgicos y farmacolgicos en cada caso individual, para determinar la mejor seleccin del antibitico, su va de administracin, dosicacin e intervalos de administracin. Favorecer el empleo de terapia secuencial (va intravenosa a va oral). Recomendar el uso de aminoglucsidos en monodosis diaria. 1.2.2 Importancia del laboratorio de microbiologa en la formulacin de antibiticos
Adecuar el tratamiento antibitico a los resultados de los cultivos facilitados por el servicio de microbiologa. Siempre que sea posible se deben tomar muestras para procesamiento microbiolgico en el laboratorio. Las muestras deben ser tomadas del sitio de infeccin y no de reas en las que la contaminacin sea altamente probable (por ejemplo, secreciones en contacto con piel, lceras, etctera). Al tomar la muestra se deben garantizar las mejores condiciones de esterilidad para que sta no sea contaminada con microorganismos de la ora normal. Esto ltimo se debe tener en cuenta a la hora de interpretar los resultados, ya que estos son microorganismos presentes de forma normal en el organismo y su presencia debe alertar acerca de la posibilidad de contaminacin. Si se han tomado los cultivos apropiados y la interpretacin es correcta, es posible escoger de acuerdo con el antibiograma del cultivo el medicamento que tiene el mejor espectro (ms estrecho), ms cmodo por dosicacin o uso oral, o ms econmico. Este ejercicio permite reducir la presin de seleccin ejercida por el uso de los mismos antibiticos de forma repetida en un rea geogrca o un hospital.
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1.2.3 Espectro de las infecciones bacterianas Es muy importante considerar los microorganismos dependiendo de varios factores entre los que se encuentran:
El rgano comprometido: es distinto considerar una infeccin pulmonar que una de vas urinarias o intraabdominal. La edad: el grupo de patgenos puede variar para una misma patologa dependiendo del grupo etreo, como sucede en las meningitis, las neumonas, etctera. El sitio de adquisicin: es importante considerar si la infeccin proviene de la comunidad o el paciente ha estado en contacto con el hospital; esto afecta la susceptibilidad de los microorganismos a los antibiticos. 1.2.4 Factores para la eleccin de antibiticos
Entre otros factores que pueden determinar el antibitico por elegir se incluyen:
Existen antibiticos que pueden tener un efecto potencialmente deletreo para el feto, por lo que antes de prescribirlos se debe asegurar su uso o el estado de gravidez de la mujer. Es importante considerar la edad, ya que puede reejar cambios en la composicin corporal o en las funciones de ciertos rganos. La funcin renal debe ser considerada en medicamentos con eliminacin fundamentalmente por esta va. La funcin heptica puede ser de importancia en algunos antibiticos. Son importantes los datos acerca de alergias frente al uso de antibiticos en el pasado. Tambin es un elemento clave para una formulacin apropiada considerar el sitio de la infeccin: algunos antibiticos pueden tener mejor penetracin o una capacidad pobre de llegar a ciertos
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rganos. Por ejemplo, en las meningitis es indispensable escoger los medicamentos con mejor penetracin a la barrera hematoenceflica. 1.2.5 Antibiticos de eleccin
Para cada microorganismo o diagnstico clnico existen ciertos medicamentos que han sido escogidos por su efectividad, potencia o menor nmero de efectos adversos como el medicamento de eleccin. Este es el antibitico ms apropiado siempre que se pueda utilizar. Es importante conocer los diagnsticos y los antibiticos de eleccin para las patologas comnmente encontradas; as mismo, la actualizacin en los cambios de susceptibilidad que puedan ocurrir en estos microorganismos. Tratar de reducir el empleo de antibiticos antipseudomnicos cuando se consideraba poco probable la infeccin por Pseudomonas aeruginosa (por ejemplo, en infecciones adquiridas en la comunidad). Fomentar la limitacin del empleo de glucopptidos para infecciones por bacterias resistentes a otros antibiticos o para pacientes alrgicos a betalactmicos. Limitar el empleo de piperazilina-tazobactam, cefepima y carbapenmicos para el tratamiento de infecciones nosocomiales. Estimular el uso de antibiticos por va oral (especialmente levooxacina, clindamicina y metronidazol) siempre que la tolerancia digestiva del paciente lo permita. Suspender los tratamientos antibiticos prolcticos inadecuados. Tiene utilidad en la realizacin de cirugas limpias-contaminadas o limpias en ciertos rganos, en pacientes expuestos a meningitis por meningococo, pacientes en procedimientos odontolgicos con riesgo de endocarditis, etctera. La prolaxis slo se administra por tiempo corto (siempre menor a 24 horas).
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Limitar los tratamientos excesivamente prolongados tras la curacin clnica de la infeccin. Infecciones leves pueden ser tratadas por 7 das o menos, las infecciones severas pueden requerir de 2 3 semanas y las infecciones crnicas pueden necesitar tiempos ms prolongados. Suspender el tratamiento antibitico cuando no exista evidencia de enfermedad infecciosa bacteriana. Frente a medicamentos teraputicamente equivalentes se deben escoger los de menor costo.
2. INTRODUCCIN
En la actualidad, el uso indiscriminado de antibiticos, tanto en la comunidad como en las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), se asocia al aumento de costos en la atencin y a la aparicin de grmenes multirresistentes con todas las complicaciones asociadas a su presencia1. En Colombia, son pocos los estudios que evalan el impacto del uso de antibiticos en los hospitales; lo mismo sucede con las estrategias para su control, y no hay informacin publicada sobre el impacto de dichas medidas con respecto a la resistencia antimicrobiana y a costos de la atencin, a excepcin de la experiencia de Prez y col2. Sin embargo, si se tienen en cuenta los altos perles de resistencia encontrados en los hospitales colombianos se puede inferir el uso inadecuado. Arias y col3, al evaluar la resistencia de Gram positivos en hospitales colombianos, encontr S. aureus meticilino resistentes (SAMR) en 56%, y enterococo vancomicino resistente (EVR) en 9,7%. Corts y col4, en un seguimiento de tres aos a los perles de resistencia de quince hospitales de Bogot, adems de conrmar la alta tasa de resistencia de SAMR (41-49%), describen el incremento preocupante de resistencia en grmenes Gram negativos: Pseudomonas resistentes a imipenem (21-31%), Klebisella spp. productora de betalactamasas de espectro extendido (BLEE).
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Este libro recopila las recomendaciones relativas a la implementacin de estrategias en las instituciones prestadoras de servicios de salud, con el n de detener el avance de la resistencia bacteriana, basado en el uso racional de antibiticos como medida para ello. Aun cuando el grupo es conciente del papel de otros factores, como el cumplimiento de medidas de control bsicas (aislamientos, lavado de manos, etctera) no se incluyen recomendaciones acerca de estos tpicos, sin olvidar que probablemente la mejor estrategia para lograr contener la resistencia bacteriana son las propuestas integrales que permiten incidir simultneamente en los diferentes factores. Esta gua, ms que pretender hacer un listado de las indicaciones teraputicas para cada uno de los pacientes infectados, propone las recomendaciones para favorecer la prescripcin de antimicrobianos, as como los elementos esenciales para establecer una poltica de antibiticos en las instituciones prestadoras de servicios de salud de Bogot. Cada IPS debe tener en cuenta esta poltica de antibiticos, aun cuando cada una debe denir la forma de implementacin, de acuerdo con sus recursos y necesidades. Estas recomendaciones han sido elaboradas y consensuadas por profesores de la Facultad de medicina de la Universidad Nacional de Colombia y la Ponticia Universidad Javeriana de Bogot, especialistas en medicina interna y enfermedades infecciosas asignados por la Secretara Distrital de Salud de Bogot, que proporcion el soporte econmico necesario. Basndose en las evidencias cientcas disponibles, el grupo propone unas recomendaciones a las situaciones clnicas ms comunes y a las incertidumbres ms frecuentes que se presentan en las instituciones prestadoras de servicios de salud y que puede plantearse el mdico en el momento de evaluar su proceso de formulacin de antibiticos para el control de enfermedades infecciosas con etiologa bacteriana, aunque algunas de estas medidas podran aplicarse para la decisin de prescribir cualquier antimicrobiano (antimictico, antiviral, antimicobacteriano o antiparasitario).
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El documento est dividido en varias secciones: antecedentes, compromiso institucional en el manejo de antibiticos, recomendaciones para el establecimiento de un programa de uso prudente de antibiticos y estrategias por implementar en instituciones prestadoras de servicios de salud de segundo y tercer nivel. Finalmente, se describen los fundamentos para la formulacin racional de antibiticos.
3. ANTECEDENTES
La introduccin de los antibiticos de forma masiva a mediados del siglo pasado produjo una ventaja del hombre contra las bacterias, que ha sido slo temporal y no como se planteaba inicialmente de control y eliminacin total. La resistencia a los antimicrobianos es un fenmeno evolutivo biolgico natural que puede ser acelerado por diversos factores, epidemiolgicos: relaciones entre poblaciones, nichos ecolgicos, medidas de control, etctera. O biolgicos: naturaleza de los mecanismos de resistencia, posibilidades de expansin de estos como la rpida capacidad para desarrollar resistencia y de replicacin por parte de los microorganismos, la presencia de reservorios ambientales de genes de resistencia y la posibilidad de generacin de mutaciones espontneas. Sin embargo, gran parte del problema se ha desarrollado por el abuso al que han sido sometidos los antibiticos tanto por uso excesivo como inadecuado, lo que lleva a la rpida aparicin de cepas resistentes a la accin de los antimicrobianos, que proliferan y aumentan cada da; en la literatura hay numerosos estudios publicados que demuestran de forma evidente el aumento de resistencia a los antibiticos de los microorganismos causantes de infecciones de la comunidad y del entorno hospitalario5.
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Entre los factores relacionados con el uso de antimicrobianos no slo se debe tener en cuenta la calidad de los antibiticos y la decisin correcta de administrarlos o no, sino tambin la manera de administrarlos (va, intervalos de administracin y dosicacin), las interacciones in vitro que tienen las molculas antimicrobianas y su objetivo teraputico, junto con los riesgos individuales asociados a administrar un antimicrobiano a un paciente dado y el efecto ecolgico derivado de su uso6. La estrategia mundial de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) dene como uso apropiado de los antimicrobianos el uso ecaz en relacin con el costo de los antimicrobianos con el cual se obtiene el mximo efecto clnico-teraputico y simultneamente se minimiza la toxicidad del medicamento y el desarrollo de resistencia microbiana7. Lo anterior implica que el mdico no slo debe hacerse la pregunta cul es la prescripcin antibitica ideal para este paciente hoy?, sino que al hacerla debe involucrar en este cuestionamiento, adems de evaluar si realmente lo requiere, la eleccin del agente antimicrobiano, la dosicacin y posologa, con menor riesgo de seleccin de resistencias y el tiempo necesario. Sin embargo, en el trabajo diario hospitalario este principio no siempre ocurre por varias razones; a continuacin se describen algunas de las causas frecuentes de prescripcin errnea de antibiticos descritas en la literatura y observadas por los autores en su prctica habitual.
Incertidumbre diagnstica: la prescripcin de antibiticos en la prctica general se basa con frecuencia en el diagnstico clnico de infecciones con un alto grado de incertidumbre diagnstica, lo que supone una incertidumbre adicional ya que, antes de afrontar la decisin de prescribir un antibitico, el mdico debe evaluar si el cuadro clnico es de origen bacteriano o no. En muchas ocasiones se decide administrar antibiticos por la existencia de incertidumbre diagnstica, y no por haber diagnosticado una infeccin bacteriana. Razones legales: muchas veces por temor a la equivocacin y la amenaza cada vez ms latente de las implicaciones legales, es comn que se decida iniciar un antibitico para uso teraputico o prolctico, por si acaso hay infeccin o evitar que esta ocurra.
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Buenas intenciones: muchos mdicos piensan que los antibiticos siempre son la mejor opcin para ofrecer a un paciente. El temor a las consecuencias de no prescribir los antibiticos, con frecuencia innecesarios, lleva a veces al mdico a prescribirlos, justicando su conducta en ciertas enfermedades con el argumento de la prevencin de complicaciones o posibles secuelas y al mismo tiempo con el argumento que los antibiticos no producen ningn dao. Todo esto hace de los antibiticos los denominados frmacos del miedo o los medicamentos mgicos o milagrosos. Dosis inadecuada: se ha demostrado que muchas de las prescripciones en los hospitales son inadecuadas en cantidad o intervalo entre dosis. Un concepto a veces presente en la mente del mdico sera: Si con una dosis baja es suciente para curar una determinada enfermedad, si se aumenta la dosis y se prolonga el tratamiento ser mejor. Como se describe ms adelante, este concepto no es vlido siempre. Prolaxis inadecuada: se ha observado que hasta 30% de los pacientes internados reciben antibiticos prolcticos; de ellos, 80% se prolonga ms all de las 24 horas, con lo que dejan de ser prolcticos para convertirse en teraputicos, sin un cuadro clnico compatible que amerite su uso Utilizacin de planes combinados o de amplio espectro: para cubrir grmenes poco frecuentes o por considerar posibles sinergias con la premisa de dos es mejor que uno y tres es mejor que dos. Algunas veces no slo se logra el efecto deseado sino antagonismo o mayor probabilidad de efectos secundarios y costos sin ningn benecio. Presin del paciente: Lpez-Furtz en su captulo Factores culturales y sociales que determinan la prescripcin de antibiticos8 describe en detalle este fenmeno por el cual el paciente presiona la prescripcin de antibiticos. Cumple un papel importante la concepcin mgica sobre su poder curativo, la relacin arraigada entre ebre, infeccin y gravedad clnica y la bsqueda permanente por el nuevo antibitico. Lo preocupante es que Buttler y
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col9 demostraron en un estudio sobre la prescripcin de antibitico en infecciones respiratorias altas, que si el mdico perciba que el paciente esperaba recibir un antibitico, la prescripcin aumentaba hasta diez veces. Adems, no se debe olvidar que muchas veces si el paciente no recibe la prescripcin antimicrobiana decide consultar a otro mdico que cumpla su demanda o directamente a la farmacia.
Presin de tiempo: el tiempo de la consulta mdica y de valoracin de pacientes en los diferentes sistemas de salud ha disminuido, lo que diculta no slo un mejor diagnstico sino en caso de considerar que no se requiere antibiticos, probablemente demandar ms tiempo la justicacin ante el paciente, por lo que muchas veces se opta por el camino ms fcil: la prescripcin de la receta. Costo y disponibilidad de paraclnicos: en muchos lugares es difcil o excesivamente costoso acceder a mtodos rpidos de diagnstico para excluir enfermedades bacterianas y as evitar tratamientos antibiticos innecesarios. Conocimiento inadecuado sobre enfermedades infecciosas: no todos los profesionales se encuentran formados y actualizados sobre las enfermedades infecciosas y la prescripcin de antimicrobianos, lo que puede llevar a errores de diagnstico y, por ende, a prescripciones inadecuadas. Muchas veces se formulan antibiticos por inclinaciones, preferencia subjetiva, actitud, hbitos, tendencia, etctera, del mdico. Incluso se mencionan las tradiciones teraputicas locales o la eleccin tradicional por un departamento hospitalario, es decir, una especie de hbito colectivo no basado en evidencia clnica que puede aumentar en forma colectiva y repetida la resistencia bacteriana. Presin de la industria: la industria farmacutica invierte gran cantidad de dinero en el desarrollo y mercadeo de nuevos antimicrobianos. En algunas ocasiones sus representantes actualizan al personal mdico sobre las bondades de sus productos y, dependiendo de la formacin del mdico y de su capacidad de ltrar dicha informacin, depender tambin su prescripcin adecuada.
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Distribucin inadecuada de insumos y antimicrobianos: muchas veces en nuestro medio la carencia de recursos, ya sea por mala planicacin administrativa o asistencial o bsicamente por presupuestos insucientes, las instituciones se ven obligadas a prescindir de la compra de insumos bsicos para un buen programa de control de infeccin (jabones, desinfectantes, guantes, batas, etctera), insumos de apoyo diagnstico que permitan precisar diagnsticos (reactivos de laboratorio clnico, medios de cultivo, imgenes diagnsticas, etctera) y molculas de antimicrobianos. En este ltimo punto, algunas veces las prcticas de prescripcin se basan en la disponibilidad de la farmacia ms que en el juicio clnico o microbiolgico, lo que no solamente puede aumentar la resistencia bacteriana, sino los costos asociados a la atencin hospitalaria. Falta de control de calidad de los antibiticos: a pesar que en Colombia existen reglamentaciones para avalar la calidad de los medicamentos, incluyendo los antibiticos, no se puede negar que en la prctica clnica los mdicos se enfrentan a la duda sobre el xito teraputico por la calidad de los medicamentos, algunas veces con o sin razn, lo que nalmente puede incidir en la prescripcin o no de un antibitico y en la dosis administrada. En muchas de nuestras instituciones no existen criterios claros para la compra de antimicrobianos, ni tampoco se ha evaluado el impacto que pueden tener concentraciones insucientes de un frmaco en la resistencia bacteriana de una institucin o en fracasos teraputicos, dada la poca cultura de nuestras instituciones a la farmacovigilancia.
Actualmente, los antibiticos se consideran recursos sanitarios no renovables, ya que el ritmo de crecimiento de la resistencia sobrepasa al de la incorporacin de nuevas familias de antibiticos10, con una variable adicional: en los ltimos 20 aos11 el nmero de molculas nuevas registradas ha disminuido en ms de 50%, y en la actualidad la investigacin en este campo no es prioritaria para la industria farmacutica, por lo que en los Estados Unidos se requiri
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en 2006 la intervencin estatal en el estmulo para el desarrollo de antibiticos. Lo anterior hace que la resistencia bacteriana no se deba considerar nicamente como un problema puntual en la asistencia de un paciente dado, sino que debe ser considerada como un problema institucional y ecolgico para una comunidad con repercusiones en la salud humana, lo que la convierte en un problema de salud pblica ya que las generaciones actuales y futuras pueden contraer enfermedades resistentes a los tratamientos12, generando mayor morbilidad, mortalidad y costos asociados, sin olvidar que la presencia de la resistencia bacteriana intrahospitalaria puede ser transferida a la comunidad, magnicando el problema. Al evaluar la inuencia sobre los costos, entre 25 y 40% de todos los pacientes hospitalizados reciben antibiticos, de los cuales 50% de las prescripciones pueden ser errneas. La formulacin de antimicrobianos representa casi 50% de los gastos de farmacia en las instituciones hospitalarias y 15% de todo el gasto en salud13. El uso innecesario de medicamentos y la utilizacin de agentes de amplio espectro en circunstancias clnicas en las que medicamentos ms antiguos y de corto espectro pero no menos efectivos pueden tener un efecto teraputico adecuado incrementa notablemente los costos de cualquier hospitalizacin en todos los niveles de atencin. La resistencia antimicrobiana implica tambin un aumento del gasto, tanto por la necesidad del uso de agentes de segunda lnea, que usualmente son ms costosos, como por el incremento en el nmero de das de hospitalizacin secundarios a falla teraputica14. En un anlisis de diez estudios sobre prcticas de prescripcin en hospitales universitarios en todo el mundo se encontr que de 41% a 91% del total de prescripciones de antimicrobianos haban sido inapropiadas15. El gasto adicional por paciente derivado de prcticas de formulacin inecientes y uso irracional es generalmente mayor en los hospitales, lo que es preocupante por la escasez de recursos y porque los prescriptores de la comunidad con frecuencia copian las prcticas de los prescriptores de los hospitales16. Existen estudios en los que
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se comprueba que el uso de antibiticos ms baratos no provoca un deterioro de los resultados clnicos, lo que permite pensar que los benecios de los antibiticos en el mbito poblacional e individual seran los mismos, o incluso ms, si su consumo fuera inferior en cantidad o en costo17. En Bogot, el trabajo del Grupo para el Control de la Resistencia Bacteriana de Bogot (Grebo) y la Secretara Distrital de Salud, mediante una vigilancia epidemiolgica de cinco aos, ha permitido identicar una alta prevalencia de grmenes con elevados perles de resistencia: Staphylococcus aureus y coagulasa negativo resistente a meticilina; Klebsiella pneumoniae y Enterobacter cloacae con fenotipos compatibles de BLEE (betalactamasas de espectro extendido); Pseudomonas aeruginosa resistente a imipenem y quinolonas y Acinetobacter baumannii multirresistente18, por lo que es prioritaria la bsqueda de estrategias para disminuir su diseminacin. Finalmente, se debe anotar que el fenmeno de la resistencia no ocurre slo en las bacterias y las micobacterias (como la tuberculosis multirresistente, por ejemplo), sino tambin en las infecciones protozoarias (resistencia a la cloroquina del P. falciparum), infecciones micticas (Candida albicans resistente a azoles) y en las infecciones virales (VIH y antirretrovirales). No obstante, para la mayor parte de las instituciones prestadoras de servicios de salud el principal problema de resistencia radica en el uso de antimicrobianos para combatir infecciones bacterianas, dada la mayor frecuencia de uso. Varios estudios avalan la posicin de que el consumo total de antimicrobianos es el elemento fundamental de la seleccin de la resistencia. Cada vez que se usa un antibitico se elimina a las bacterias susceptibles (sensibles) y las resistentes se mantienen con vida; es decir, que el uso de antimicrobianos selecciona a las bacterias resistentes (presin selectiva). El nexo entre uso de antibiticos y resistencia no siempre se puede entender con esta relacin simple, ya que en particular se debe tener en cuenta la contribucin relativa del modo de empleo (dosis, duracin del tratamiento, va de administracin, intervalo entre dosis) en la generacin de resistencia, as
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como la naturaleza qumica de algunas molculas de antibiticos y la induccin de resistencia (por ejemplo, cefalosporinas de tercera generacin e induccin de BLEE en enterobacterias) o el dao colateral que produce su prescripcin con respecto a la resistencia a otras molculas (vg. resistencia del S. aureus a la oxacilina por el uso de quinolonas, resistencia del enterococo a la vancomicina por el uso de ceftriaxona, etctera). Paradjicamente, el uso insuciente de antimicrobianos debido a falta de acceso, dosis inadecuadas, incumplimiento o productos de mala calidad puede ser tan importante en cuanto a la resistencia como el uso excesivo. En conclusin, no es discutible que el uso inadecuado de antimicrobianos no slo se asocia con resultados teraputicos no deseados, sino a la generacin de resistencia bacteriana y si se pretende contener la aparicin y diseminacin de sta en las instituciones de salud se debe mejorar el uso de estos frmacos de forma prioritaria19. Por otra parte, la resistencia a los antimicrobianos es ms frecuente en instituciones prestadoras de servicios de salud que en otros mbitos, debido a la presin selectiva discutida arriba, que se ejerce sobre los microorganismos por el uso aumentado de antimicrobianos en este tipo de instituciones. En pocas horas o das despus de haber ingresado a la institucin prestadora de servicios de salud los pacientes sufren cambios en la ora normal de la orofaringe, tracto digestivo y piel, sustituyndose los microorganismos habituales por Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias multirresistentes. Es importante destacar que por cada paciente con infeccin evidente hay muchos ms colonizados, y que estas modicaciones en la ora normal son consecuencia de todas las intervenciones a que se someten los pacientes. El personal del hospital es tambin una fuente importante de microorganismos multirresistentes, aun cuando su participacin ms crtica es como acarreadores temporales, entre paciente y paciente. Se han descrito portadores de bacterias tanto Gram positivas como Gram negativas que han sido causa de brotes epidmicos. Adems, los equipos o compuestos (jabn, desinfectantes, etctera) participan tambin de manera importante en la presentacin epidmica de infecciones por bacterias multirresistentes, causando brotes de infecciones
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urinarias, respiratorias y bacteriemias, de acuerdo con el material o sustancia involucrada. A menudo no se usan los procedimientos bsicos de control de las infecciones intrahospitalarias, de manera que son frecuentes las transferencias de microorganismos resistentes de unos enfermos a otros y entre los enfermos y el personal de salud. Este ltimo punto es uno de los ms importantes en el control de la resistencia bacteriana, pero dada su magnitud la Secretara Distrital de Salud ya ha elaborado guas sobre estos tpicos. El establecimiento de programas de uso prudente de antibiticos no es novedoso; en una encuesta realizada en 88 hospitales de Estados Unidos se encontr que ms de 60% contaba con algn sistema de control para la prescripcin de antibiticos, mientras que 91% de los hospitales pertenecientes al proyecto ICARE del CDC usaban al menos una estrategia de control20, y generalmente los hospitales universitarios son los que tienen programas mejor establecidos. As mismo, el gobierno francs promulg hace diez aos las recomendaciones de carcter obligatorio para el uso de antibiticos en los hospitales, incluyendo la implementacin de funciones permanentes a los comits de medicamentos21. En Colombia no existe una poltica nacional de uso prudente de antibiticos en el mbito general ni en los hospitales. Sin embargo, desde hace ms de quince aos (hospitales San Juan de Dios y San Ignacio de Bogot, y San Vicente de Paul de Medelln, entre otros), y de forma ms reciente varias instituciones pblicas o privadas han empezado a establecer polticas para la prescripcin de antibiticos en la ciudad. Las estrategias usadas son diversas, basadas en restriccin de antibiticos (autorizacin de la formulacin slo a un nmero limitado de mdicos, autorizacin en la farmacia para despachar slo en ciertas patologas y por un tiempo determinado, autorizacin solamente con justicacin previa, no autorizacin de compra ni prescripcin, introduccin de formatos, etctera)22, e incluso rotacin de antibiticos. Aun cuando en general la mayora de las aproximaciones han demostrado ser tiles, es necesario articular estas estrategias dentro de una poltica global distrital que estimule su continuidad y la implementacin en aquellas instituciones que no lo han hecho. No se debe olvidar que desde 2004 esta estrategia est
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integrada a la poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalarias de la Secretara Distrital de Salud y la restriccin para la venta de antimicrobianos sin prescripcin mdica23, 24.
4. COMPROMISO INSTITUCIONAL
EN EL MANEJO DE ANTIBITICOS
El conjunto de directrices y estrategias encaminadas a controlar y mejorar el uso de antimicrobianos en el hospital es lo que se ha denominado clsicamente con el trmino poltica de antibiticos. Incluye la seleccin de los antimicrobianos disponibles en el formulario del centro hospitalario, el grado de disponibilidad o las condiciones para emplear cada uno de ellos, la elaboracin de guas de prctica clnica, la formacin continua de los prescriptores, el estudio de la evolucin del consumo y de las resistencias y, nalmente, la implementacin de intervenciones especcas encaminadas a modicar la prescripcin25. Los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC), el Instituto Nacional de Salud (NIH) y la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA), entidades de Estados Unidos de Amrica, dirigieron un grupo de trabajo constituido por diez instituciones, con el objeto de elaborar un plan integral para hacer frente a la naciente amenaza de resistencia a los antimicrobianos. Uno de los puntos de mxima prioridad del plan es establecer y
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facilitar, en colaboracin con diversos socios, la ejecucin de intervenciones educativas y conductuales que ayuden a los mdicos a recetar antimicrobianos de manera apropiada. En este punto se considera vital el compromiso institucional con la emergencia de resistencia para el apoyo de una serie de medidas que permitan el control del fenmeno. La iniciativa comprende cuatro estrategias: prevencin de la infeccin; diagnstico y tratamiento ecaces; uso acertado de los antimicrobianos; y prevencin de la transmisin. Para su desarrollo se cre un programa especial denominado Doce pasos para prevenir la resistencia a los antimicrobianos, que se resume en la tabla 126.
TABLA 1 DOCE PASOS PARA PREVENIR LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS

Estrategia Paso Observaciones Suministre vacuna para la influenza al personal de salud. Recomiende vacuna para inuenza y S. pneumoniae para pacientes de alto riesgo despus del egreso hospitalario.
Prevenir la Paso 1. infeccin Vacunacin
Paso 2. Use catteres slo cuando sea necesario. Uso adecuado de Uso correcto del catter. catteres Aplique los protocolos adecuados para insercin y cuidado de catteres. Remueva el catter cuando ya no sea necesario.
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Estrategia
Paso
Observaciones
Diagnstico Paso 3. Es necesario diagnosticar correctamente el y tratamiento Adapte el tratamienagente patgeno causal para asegurarse de ecaces to al agente patadministrar el tratamiento antimicrobiano geno apropiado. Por ende, casi siempre se recomienda hacer cultivos al tratar a adultos hospitalizados con infeccin conocida o presunta. Es preciso seleccionar el tratamiento antimicrobiano emprico de tal manera que se concentre en los agentes patgenos probables y sea compatible con los datos locales sobre sensibilidad a los antimicrobianos. Es preciso seleccionar el tratamiento antimicrobiano emprico de tal manera que se concentre en los agentes patgenos probables y sea compatible con los datos locales sobre sensibilidad a los antimicrobianos. El tratamiento denitivo debe concentrarse en los agentes patgenos conocidos una vez que se identiquen y se den a conocer los resultados del antibiograma. Paso 4. Acceso a expertos Varios estudios sealan que el aporte de especialistas en enfermedades infecciosas puede mejorar el resultado del tratamiento del paciente y el uso de antimicrobianos y disminuir el costo del tratamiento y el periodo de hospitalizacin. La consulta debe considerarse necesaria en casos de pacientes con enfermedades subyacentes complicadas, con complejos regmenes de tratamiento antimicrobiano, que no responden al tratamiento de la forma prevista y que tienen mayor riesgo de interaccin medicamentosa u otros efectos adversos relacionados con el tratamiento. Contina
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Estrategia
Paso
Observaciones
Uso adecua- Paso 5. Compromtase con programas locales de do de anti- Practique control uso apropiado de antimicrobianos. biticos antimicrobiano Paso 6. Use datos locales Conozca la sensibilidad y la resistencia bacteriana en su institucin. Conozca su formulario antibitico institucional. Conozca su poblacin de pacientes.
Paso 7. Use antisepsia apropiada para tomar hemoTrate la infeccin, cultivos. no la contamina- Evite cultivar puntas de catter aisladas. cin. Evite cultivar catteres perifricos. Paso 8. Trate la neumona, no el aspirado traTrate la infeccin, queal. no la colonizacin Trate la infeccin del tracto urinario, no la colonizacin del catter. Trate la bacteriemia, no el cultivo de la punta de catter. Trate la infeccin sea, no la ora de la piel. Paso 9. S. aureus meticilino resistente puede ser Conozca cundo no sensible a otros antimicrobianos. usar Vancomicina Paso 10. Cuando la infeccin ya est tratada. Suspenda el trata- Cuando la infeccin no se ha diagnosticado. miento antibitico Cuando la infeccin no es probable.
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Estrategia
Paso
Observaciones Es indispensable tomar medidas lgicas para aislar los microorganismos resistentes a los antimicrobianos antes de que se transmitan a otros pacientes o causen una endemia en un establecimiento de atencin de salud. En caso de duda sobre los procedimientos apropiados de aislamiento, se recomienda consultar a un especialista en control de infecciones. Evite contacto con uidos corporales contaminados.
Prevenir la Paso 11. transmisin Aislar el patgeno
Paso 12. El personal de salud es un elemento imRompa la cadena de portante de la cadena de transmisin en los contagio hospitales. Los agentes patgenos resistentes a los antimicrobianos se transmiten de un paciente a otro cuando ocurren lapsos en los buenos hbitos de lavado de las manos y en otras prcticas de control de infecciones. Fuente: adaptado de: OMS. Campaa de prevencin de la resistencia a los antimicrobianos. Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/ad/dpc/cd/amr-cdc.ppt
En las instituciones prestadoras de servicios de salud es necesario desarrollar sistemas que permitan optimizar el uso de antibiticos, reducir la presencia de infecciones intrahospitalarias y unir las decisiones administrativas a los procesos teraputicos y las rdenes de suministro de la farmacia de la institucin. Lo anterior requiere la asignacin de recursos para la capacitacin del personal y la vigilancia de la infeccin intrahospitalaria; as mismo, de planes de apoyo teraputico, que si se comparan con los costos econmicos y de salud pblica asociados a la mala prescripcin probablemente son mucho menores. Slo en las instituciones en las que hay apoyo institucional directo para el funcionamiento de este programa se obtiene un resultado exitoso.
5. CMO ESTABLECER PAUTAS LOCALES DE USO

DE ANTIBITICOS EN INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD DE SEGUNDO Y TERCER NIVEL?
La cuestin no es si hay que controlar el uso de antibiticos, sino cmo hacerlo27. Ante todo, debe ser claro que para el xito teraputico y para la contencin de la resistencia es vital la eleccin adecuada desde el inicio del tratamiento; no obstante, es importante destacar que ninguna poltica de control de antibiticos debe poner en riesgo al paciente, y su objetivo primordial debe ser que la mayor proporcin posible de pacientes con infecciones reciba una terapia antibitica emprica y etiolgica adecuada. Para lograr este objetivo se pueden establecer diferentes tipos de intervenciones, que se pueden clasicar en:
Persuasivas: distribucin de materiales educativos; reuniones educativas: procesos de consenso local; visitas de extensin educativa; lderes de opinin locales; recordatorios proporcionados verbalmente, por escrito o por computadora; auditora y retroalimentacin. Restrictivas: informacin selectiva de las susceptibilidades del laboratorio; restriccin de la lista de medicamentos disponibles; autorizacin previa de las prescripciones por mdicos especialistas en enfermedades infecciosas; sustituciones teraputicas; rdenes de detencin automtica, rotacin y ciclado de antimicrobianos.
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Estructurales: inuencia en la prescripcin de antibiticos mediante la introduccin de formatos de prescripcin escritos o electrnicos.
En la tabla 2 se presentan algunas medidas que han ayudado a modicar las prcticas de prescripcin de antimicrobianos en el medio hospitalario, con el objeto de reducir su consumo global y modicar su uso en favor de regmenes que tengan menos posibilidades de fomentar la aparicin de cepas resistentes, teniendo en cuenta que la mayora son complementarias e idealmente se deben implementar de forma integral. A continuacin se profundizar en la aplicacin de estas medidas. El proyecto ARPAC demostr que la existencia de un formulario de antibiticos, un comit multidisciplinar farmacolgico y teraputico (DTC) y un activo programa educativo sobre el uso de antibiticos y la resistencia a los mismos conduca a un menor consumo28.
TABLA 2 MEDIDAS PARA ASEGURAR EL USO RACIONAL DE ANTIBITICOS

EN LOS HOSPITALES
Vigilancia de la resistencia antimicrobiana. Laboratorio de microbiologa. Gestin antibitica. Conformacin de comits teraputicos hospitalarios. Comit de farmacia. Comit de infecciones y antibiticos. Formulario de antibiticos. Guas de prctica clnica y poltica de antibiticos.
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Restriccin de antibiticos: medidas impositivas frente a no impositivas. Estrategias educativas. Otras medidas 5.1 Vigilancia de la resistencia antimicrobiana La vigilancia es un factor crtico para contener el problema de la resistencia a los antimicrobianos y requiere un seguimiento a lo largo del tiempo, de la magnitud y de las tendencias de la resistencia a los antimicrobianos, as como del uso de estos medicamentos y la utilizacin de datos para planicar las intervenciones y determinar su impacto29. La vigilancia de la resistencia tiene como elemento bsico la informacin aportada por el laboratorio de microbiologa. La resistencia vara en gran medida segn la localizacin geogrca, el tipo de comunidad y la categora de la institucin. Los usuarios inmediatos de esa informacin son los clnicos que aprovechan los datos para orientar el tratamiento individual de sus pacientes. Sin embargo, esta valiosa informacin tambin provee la base para el desarrollo de guas de prctica clnica, permite la evaluacin de las intervenciones locales y medidas educativas en antibiticos y favorece la deteccin, el seguimiento y la contencin de cepas resistentes en las instituciones. Cada institucin debe desarrollar un plan de monitoreo y vigilancia de la resistencia, que le permita extraer datos locales que colaboren con el control local del fenmeno y obtener consolidados uno o dos veces por ao. En los laboratorios de microbiologa, la Secretara Distrital de Salud ha propuesto, para tal n, la implementacin de sistemas computarizados de multianlisis como WHONET, que permiten seguir detalladamente la resistencia local y sealar los aislamientos o cultivos que pueden representar brotes emergentes de resistencia. En adicin a los datos de resistencia, existe la necesidad imperiosa, tanto para las instituciones de salud como para los gobiernos distrital
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y nacional, de recolectar y revisar el uso de antibiticos, elemento que permite determinar la verdadera relacin entre el uso y la aparicin de resistencia, permitiendo la toma de medidas especcas que disminuyan su aparicin. 5.1.1. Laboratorio de microbiologa El laboratorio de microbiologa del hospital desempea una funcin importante en la deteccin y la vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos, ya sea en el hospital o en la comunidad. Segn el tipo de hospital, se debe favorecer la disponibilidad de servicios de laboratorio de microbiologa con personal capacitado en dicha rea. Pero no slo se trata de tener un centro de diagnstico. Al implantarlo se debe velar por la ecacia y la garanta de la calidad de las pruebas de diagnstico, la determinacin de grmenes y la sensibilidad de los agentes patgenos. Si esto no se realiza se corre el riesgo de obtener datos errados que llevan a la mala prescripcin de antibiticos en la clnica. As mismo, se debe proceder a estandarizar la metodologa de los ensayos de susceptibilidad antimicrobiana, junto con el mantenimiento de una lista local de organismos de alerta. Con el n de guiar la seleccin del tratamiento apropiado, el laboratorio debe poder hacer pruebas de alta calidad, para determinar el tipo de infeccin de que se trata y su sensibilidad a los antimicrobianos. Para ello es indispensable contar con personal capacitado, suministros apropiados, materiales, equipos, un sistema de control de calidad interno y procedimientos de garanta de calidad con control externo. Al menos una vez al ao, el laboratorio debe producir y difundir a los mdicos que prescriben antibiticos dentro del hospital los datos de la vigilancia local, tanto de los agentes patgenos o sndromes predominantes como de sus modalidades de resistencia a los antimicrobianos30. Tambin debe funcionar muy de cerca con el comit de infecciones intrahospitalarias de la IPS, con el comit de farmacia y teraputica y con los proveedores de atencin, con el n de que se sometan a prueba
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los antimicrobianos apropiados y se notiquen los resultados, para as detectar brotes o infecciones poco comunes y determinar las tendencias de la resistencia. De acuerdo con la disponibilidad de recursos, el laboratorio podra hacer tambin algunas pruebas especializadas; por ejemplo, tipicacin molecular de las cepas bacterianas, como apoyo a la investigacin epidemiolgica. Debido a la necesidad de una cobertura antibacteriana precoz y adecuada, y al impacto en el panorama de resistencia de la prolongacin del uso de antimicrobianos de amplio espectro, se ha desarrollado la estrategia llamada desintensicacin o de-escalamiento: en los pacientes con infecciones graves se toman las muestras bacteriolgicas apropiadas y se inicia un esquema antimicrobiano emprico de amplio espectro; una vez identicado el agente se reduce el espectro de la terapia mediante la suspensin de los antimicrobianos innecesarios, y, eventualmente, la modicacin del antibacteriano activo por otro de espectro ms estrecho, si ello es posible. Esta conducta no aumenta la mortalidad ni la duracin de la estada en unidad de cuidado intensivo y, por el contrario, reduce signicativamente la incidencia de resistencia y sobreinfeccin. El avance tecnolgico que representan los hemocultivos automatizados en la sensibilidad y el tiempo de latencia, junto con la estandarizacin de las tcnicas de obtencin de muestra de cepillado bronquial, lavado broncoalveolar y aspirados traqueales que permiten estudios cuantitativos, han sido decisivos para poder implementar la estrategia de-escalamiento31. 5.1.2 Comits de antibiticos En las instituciones prestadoras de servicios de salud la existencia de un comit de antibiticos ecaz es un elemento fundamental para el control del uso de antimicrobianos. En instituciones grandes se puede tener un subcomit a partir del comit de farmacia y teraputica o infecciones intrahospitalarias, que slo se dedique al uso de antibiticos, mientras que en instituciones de segundo nivel puede ser el mismo comit de infecciones intrahospitalarias o el comit
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de farmacia y teraputica, pero con funciones y tiempos claramente establecidos, que permitan el buen funcionamiento. Se deben incluir farmacuticos, mdicos, microbilogos y administradores, con el n de encontrar un equilibrio entre la necesidad de satisfacer la demanda de una atencin de salud de calidad y las limitaciones nancieras. 5.1.2.1 Funciones del comit de antibiticos Como actividades importantes que debe desempear un comit de antibiticos se encuentran:
Promover el buen uso de los antimicrobianos mediante la elaboracin de polticas escritas y guas de prctica clnica para el uso apropiado de los antimicrobianos en el hospital, teniendo en cuenta los datos de la vigilancia de la resistencia local. Las polticas deben ser de carcter local, reuniendo el consenso de los mdicos y los microbilogos. Establecer la lista de antimicrobianos de distribucin controlada y las modalidades para su control. Establecer la lista de antimicrobianos admitidos en la institucin, as como su actualizacin de acuerdo con las condiciones clnicas atendidas localmente, teniendo en cuenta los perles de resistencia locales y los cambios epidemiolgicos que ocurren en la institucin y en su poblacin de inuencia. Denir un programa de anlisis del uso de antimicrobianos, que pueda auditar y retroalimentar peridicamente a los proveedores de atencin. Promover la vigilancia del consumo de antibiticos y su relacin con la resistencia bacteriana e indicaciones teraputicas. Denir los mecanismos de deteccin de reacciones adversas a medicamentos y errores en la formulacin de antimicrobianos, con el n de identicarlos y corregirlos. Informar a los proveedores de salud sobre la informacin derivada de sus actividades, decisiones y recomendaciones.
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Brindar mecanismos que permitan la retroalimentacin sobre el impacto y la utilidad de las decisiones tomadas y la reorientacin de las guas y los protocolos basados en los cambios de los perles de resistencia bacteriana local y regional. Promover la investigacin en la institucin en asuntos relacionados con el buen uso de antimicrobianos. 5.1.2.2 Organizacin del comit de antibiticos
Debe contar con un enfoque multidisciplinario y transparente, con la respectiva competencia tcnica. Su xito depender del apoyo decidido y visible de los mximos responsables de la administracin del hospital. Es frecuente que estos comits deban mediar en los conictos que surgen entre los mdicos y la farmacia o la administracin, por las restricciones impuestas en la prescripcin; conictos que se pueden reducir si el personal est convencido de la necesidad y las ventajas del sistema por utilizar, y si se permite la participacin de gran parte de los actores involucrados en la prescripcin de antimicrobianos. Una opcin que favorece el compromiso de los trabajadores del sistema de salud es la presencia de una representacin amplia, y que las decisiones adoptadas para corregir los problemas de uso de medicamentos se documenten y difundan. Si no existe la difusin adecuada de la informacin su credibilidad disminuir. Es importante tambin que el comit acte con total transparencia en todas sus decisiones y evite los conictos de intereses. Los miembros no deben tener relacin con empresas farmacuticas o deben declarar las relaciones existentes, con el n de evitar conictos de intereses. A todos los miembros del comit se les debe exigir que rmen una declaracin de intereses, declaracin que puede comprometerlos con los principios de trabajo y ticos del comit, y con sus funciones y responsabilidades para con otros profesionales del sistema de salud, la administracin del hospital y la comunidad.
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Como base de trabajo, las decisiones del comit de antibiticos deben fundamentarse en principios cientcos slidos y, en la medida de lo posible, en hechos comprobados, despus de la revisin adecuada de la literatura. Las empresas farmacuticas slo se pueden involucrar cuando sea necesario garantizar el ujo de informacin sobre sus productos farmacuticos. 5.1.2.3 Miembros del comit Deben intervenir profesionales de la salud de diferentes especialidades. Los miembros deben seleccionarse atendiendo a sus cargos y responsabilidades, y tener funciones denidas. El comit puede estar compuesto por un mdico representante de cada una de las principales especialidades, si existen dentro del hospital, que incluyen:

Enfermedades infecciosas. Ciruga. Obstetricia y ginecologa. Medicina interna. Pediatra. Cuidado intensivo. Medicina general y urgencias. Una enfermera, habitualmente la responsable de control de infecciones intrahospitalarias o, en ocasiones, la coordinadora del departamento de enfermera. Un qumico farmacutico o regente de farmacia. Un representante del laboratorio clnico, preferiblemente el profesional encargado del rea de microbiologa.
Por parte del grupo administrativo del hospital se deben incluir representantes del departamento administrativo (director o subdirector cientco) y nanciero (gerente o director administrativo).
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Si el nmero de participantes es menor, ser ms fcil alcanzar acuerdos por consenso. No obstante, un nmero mayor de miembros puede aportar conocimientos ms amplios, reducir la carga de trabajo y facilitar la ejecucin de las decisiones. Pueden incluirse tambin otros miembros con reconocimiento profesional, como un especialista en farmacologa, uno en garanta de la calidad o auditora mdica o un representante de los consumidores. Si la institucin no cuenta con un especialista en enfermedades infecciosas puede solicitar apoyo a una entidad universitaria con la que tenga convenio docente-asistencial, a las sociedades cientcas anes o invitar a personas de la institucin que tengan reconocimiento acadmico y liderazgo en el buen uso de los antimicrobianos. En el papel que debe desempear cada uno de los miembros se hace nfasis en el correspondiente al representante del laboratorio de microbiologa, farmacia y servicios clnicos, basado en las recomendaciones francesas del buen uso de antimicrobianos, recordando que el cumplimiento de estas funciones por cada uno de los servicios involucrados depende directamente del grado de compromiso y acompaamiento por parte de la administracin de la institucin. Las funciones del laboratorio de microbiologa ya se describieron. 5.1.2.4 Papel del servicio farmacutico
El servicio farmacutico, con la administracin de la IPS, debe garantizar la disponibilidad y la compra de los antimicrobianos e insumos bsicos para el control de las infecciones. Los antibiticos denidos como indispensables deben existir permanentemente, y es necesario que vele por la continuidad de los tratamientos antibiticos que se le siguen a los pacientes. Asegurar que el despacho de los antimicrobianos siga las normas establecidas por el comit con respecto al uso controlado de ciertas molculas e indicaciones clnicas.
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Mantener actualizada la informacin sobre las necesidades de compra de antibiticos, as como la lista de los disponibles, costos y consumos. Establecer y mantener estrategias de farmacovigilancia con respecto al uso de antimicrobianos. 5.1.2.5 Papel de los servicios clnicos
Elaborar las recomendaciones adaptadas a las situaciones clnicas ms frecuentes o para el uso de los antibiticos que se consideren de importancia (basados en su espectro, perl de resistencia, costos, etctera). Dichas recomendaciones deben escribirse como protocolos, que deben ser aprobados previamente por el comit. Analizar la informacin suministrada por la farmacia y el laboratorio de microbiologa y difundir la informacin importante en sus servicios. Contribuir al desarrollo de farmacovigilancia en cada unos de los servicios. Promover la capacitacin y la actualizacin en los aspectos relacionados con la prescripcin de antimicrobianos, la resistencia bacteriana, la epidemiologa local y los protocolos establecidos en la institucin, especialmente en las instituciones universitarias con alto grado de poblacin rotante. 5.1.2.6 Funcionamiento del comit
Debe reunirse, al menos, cada trimestre y preferiblemente cada mes. La periodicidad puede variar en funcin de las necesidades y cuando sea necesario pueden convocarse reuniones especiales. El secretario debe elaborar y distribuir a los miembros, con antelacin suciente, el orden del da, los documentos complementarios y las actas de la reunin anterior, para que puedan examinarlos antes de cada reunin. Estos documentos deben conservarse
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permanentemente en los archivos del hospital y distribuirse a los jefes o directores de todos los departamentos mdicos.
Todas las recomendaciones deben documentarse y distribuirse al personal mdico y a las autoridades interesadas del hospital. Debe existir una actividad coordinada con la Secretara Distrital de Salud y con los comits de otros hospitales, que permita desarrollar actividades y compartir informacin sobre la vigilancia de resistencia antimicrobiana, uso de antimicrobianos y reacciones adversas a medicamentos. La comunicacin entre los diferentes comits permite conocer la situacin real, las experiencias exitosas, la apertura de investigaciones y la estructuracin de estrategias educativas, como los programas de puesta al da de los conocimientos mdicos. Es importante reconocer las dicultades implcitas en la recoleccin de los datos locales de susceptibilidad antimicrobiana. No obstante, es indispensable contar con informacin exacta sobre el uso de antimicrobianos para tomar decisiones racionales al respecto e interpretar los datos sobre la resistencia. Para esto se debe fortalecer la unidad de epidemiologa del hospital, que bajo la tutora de un mdico cuente con una enfermera epidemiloga o auxiliares de investigacin que recojan los datos de prescripcin, el anlisis de la utilizacin de antimicrobianos (o auditora), que permitan la retroalimentacin sobre el desempeo a quienes prescriben y al comit de infecciones intrahospitalarias. Los programas de este tipo que usan muestras obtenidas manualmente de los datos de prescripcin e indicadores sencillos de desempeo han tenido xito, mejorando las prcticas de prescripcin de antibiticos en algunos pases en desarrollo. Si bien es posible lograr la disminucin de la prevalencia de la resistencia por medio de programas de control, cuando estos se descuidan la prevalencia de los microorganismos resistentes puede aumentar sbitamente de nuevo.
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La autocrtica y la evaluacin del comit son muy importantes para mejorar su actuacin e impacto. En la evaluacin del impacto del grupo es importante utilizar indicadores, para que se pueda comprobar si se estn alcanzando las metas y los objetivos propuestos.
En la tabla 3 se seala el ciclo de actividades y funcionamiento del comit de infecciones y antibiticos. TABLA 3 CICLO DE ACTIVIDADES Y FUNCIONAMIENTO DEL COMIT
DE INFECCIONES Y ANTIBITICOS
NORMAS Gua de prctica clnica Formulario de antibiticos Criterios ticos para la promocin de medicamentos Poltica y procedimientos en materia farmacutica
MEDIDA Formacin de prescriptores y dispensadores Creacin de una unidad de epidemiologa Remisin de datos a secretaria de salud Elaboracin y aplicacin de guas de prctica clnica y formulario de antibiticos
EVALUACIN Evaluacin de adherencia a guas de prctica clnica Disponibilidad de medicamentos esenciales Indicadores para seguir el uso racional de antibiticos Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos Seguimiento de las reacciones adversas a medicamentos Estimacin de las necesidades y el consumo de los frmacos Anlisis de la costo efectividad y de costos y benecios
DIAGNSTICO Evaluacin cualitativa para determinar los motivos que explican el incumplimiento de las normas Logstica y recursos Factores debidos al paciente o EPS ARS Factores debidos al proveedor de servicios de salud Inuencia de la industria farmacutica Acceso a la informacin
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5.1.3 Formulario de antibiticos La premisa de que cualquier clnico debe poder usar el frmaco antimicrobiano que considere necesario sin ningn tipo de validacin por sus pares no es, por lo general, congruente con el uso ptimo de los antimicrobianos. Todos los clnicos deberan poder justicar la forma en que utilizan estos medicamentos. Los formularios de los hospitales, que consisten en listas de los frmacos de uso corriente que la institucin tiene en existencias para los pacientes hospitalizados y de consulta externa, guan procesos paralelos como son la seleccin de frmacos antimicrobianos y las adquisiciones y suministros, que constituyen un medio para disminuir la prescripcin inapropiada de antimicrobianos y reducir los gastos. Cuando los formularios se utilizan conjuntamente con las guas clnicas, promueven el uso correcto de los frmacos de preferencia de cada categora de la lista de antimicrobianos. Un punto adicional en el que ayudan los formularios de prescripcin de antibiticos es la ayuda que eventualmente pueden brindar a los mdicos en la sugerencia de dosicacin y posologa, como se demostr con la rencia introduccin de un formato en el hospital San Ignacio2. Tanto los sistemas de formulacin basados en computador como los hechos a mano deberan incluir un formato en el que se sugiera al prescriptor la dosis y las dosicaciones de administracin establecidas para un antibitico. Sin embargo, deben contar con parmetros en los que se puedan hacer excepciones individuales. En resumen, los formularios sirven para no tener existencias innecesarias de muchos antimicrobianos cuyo espectro se duplica, para reforzar la importancia de que el personal clnico tenga buen conocimiento de un nmero apropiado de frmacos antimicrobianos, el mejoramiento de la posologa y la duracin de tratamiento, y para la restriccin de ciertos antibiticos (ya sea por la exclusin de forma selectiva de algunos de ellos o por limitar su uso a ciertas indicaciones o personas). El impacto sobre el consumo en trminos de dosis diaria denida (DDD) es discreto, aun cuando s se obtienen benecios sustanciales sobre el gasto sin afectar negativamente a los resultados clnicos. La
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ecacia especca de contar con un formulario para reducir la generacin de resistencia a los antimicrobianos no se conoce claramente. 5.1.4 Guas de prctica clnica Las guas para la prctica clnica (GPC) pueden mejorar las decisiones que se tomen y, en consecuencia, la atencin del paciente. Se ha demostrado su ecacia a la hora de fomentar el uso racional de medicamentos, siempre que:
Se elaboren de forma participativa, en colaboracin con los usuarios nales (prescriptores del sistema de salud). Su lectura sea fcil y no estn obsoletas. Su introduccin se haga mediante una presentacin ocial, se proporcione la formacin y la supervisin pertinentes y la difusin sea amplia. Se elaboren en el mbito institucional y local e incluyan aportes de varios autores, reejen el consenso y utilicen informacin de la vigilancia local, hasta donde sea posible. Los programas que utilizan guas clnicas dan mejores resultados cuando se llevan a cabo con otras intervenciones, como la educacin y la evaluacin por pares, que cuando se aplican por s solos. As mismo, las guas son una referencia para evaluar regmenes de tratamiento ptimos para el seguimiento y la auditora del uso de medicamentos. Las guas de prctica clnica no son perfectas. En diversos estudios se ha notado la disminucin en un tipo de resistencia al controlar ciertos agentes antimicrobianos; sin embargo, puede aumentar la resistencia a otros antimicrobianos sobre los cuales no se haba impuesto ningn control. Se encuentra adems que lo que muchas veces se presenta como guas de prctica clnica basadas en evidencia clnica no lo son, y slo representan una revisin, a veces no sistemtica, de la literatura con el sesgo del autor. Las guas que muestran recomendaciones basadas en evidencia clnica tienen mayor cumplimiento que las basadas en consensos. Igualmente,
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las recomendaciones explicitas, claras y directas que tienen poca controversia y se presentan de manera frecuente en la prctica clnica son mejor aceptadas32.
Otro problema que surge cuando existen guas de prctica clnica radica en la adherencia de los mdicos a estas. Los opositores a la aplicacin de las guas alegan prdida de autonoma para el mdico, rigidez en las recomendaciones e irrelevancia para su aplicacin en el paciente individual. En el otro extremo se encuentran los mdicos que slo se rigen por las guas y no individualizan el cuidado de sus pacientes, muchas veces buscando un amparo legal o acadmico. En estos casos se puede correr el riesgo de descuidar las circunstancias especcas de cada paciente y fallar en la teraputica. La tabla 4 resume los puntos que la Asociacin Americana de Pediatra considera necesarios para el desarrollo e implantacin de una GPC33, y la 5 seala las principales barreras existentes para la aplicacin de las GPC y las posibles intervenciones que pueden ayudar a mejorar su cumplimiento. TABLA 4
PRINCIPIOS PARA EL DESARROLLO E IMPLEMENTACIN

DE UNA GUA DE PRCTICA CLNICA
Los clnicos tratantes, los pacientes y sus familias deben tener la responsabilidad de las decisiones relacionadas con el manejo de los pacientes Las GPC deben desarrollarse para mantener o mejorar la calidad del cuidado en salud y slo secundariamente para proveer un uso ms eciente de los recursos (contener o reducir costos). Las GPC deben basarse en informacin clnica de alta calidad e idealmente en evidencia, siempre que esta est disponible, as como en el consenso que sobre ella alcancen los profesionales de la salud que las desarrollan.
Contina
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La metodologa para el desarrollo de las guas y la evidencia clnica que las soportan deben ser explcitas y estar al alcance de los usuarios. Las GPC se deben disear especficamente cuando se pretenda aplicarlas al cuidado de un determinado grupo demogrco o clnico (por ejemplo, nios, ancianos). Las GPC deben reconocer la posibilidad de diferencias individuales entre pacientes y, por tanto, deben permitir la variacin racional de la prctica clnica. Los organizaciones que desarrollan y promueven el uso de GPC deben disear mecanismos que permitan a los usuarios apelar las decisiones tomadas.
Fuente: American Academia of Pediatrics. Task force on medical mangement guidelines. Guiding principles, attributes and process to review medical management guidelines. Pediatrics 2001; 109: 1378-82.
TABLA 5 BARRERAS E INTERVENCIONES PROPUESTAS PARA AUMENTAR

LA ADHERENCIA A LAS GUAS DE PRCTICA CLNICA
Barreras identicadas
GPC
Intervenciones propuestas Todos los proveedores de salud deben tener acceso a la gua, idealmente por escrito. No es un documento que deba reposar en la biblioteca de la subdireccin cientca. Deben tenerlo todos los mdicos. Debe incorporar polticas de cada departamento hechas por consenso. As mismo, deben programarse encuentros para presentarlas y discutirlas con todos los mdicos.
Diseminacin
Credibilidad
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Barreras identicadas Mdicos
Intervenciones propuestas
Rechazo al cambio o uso Combinacin de retroalimentacin de la GPC. grupal e individual con detalle Algunos especialistas se- acadmico. nior consideran prdida de autonoma y criterio el uso de GPC. Insuciente conocimiento por parte del personal sobre interacciones medicamentosas, cintica y dinmica de los frmacos, as como aplicacin de terapia de escalamiento.
Incorporar a estos especialistas y jefes de departamento en la elaboracin de estas GPC. Soporte educativo activo.
Fuente: modicada de Mol PG. The quest for optimal antimicrobial therapy. Dissertation University of Groningen, The Netherlands. 2005.
An as, las guas de tratamiento son un instrumento til, especialmente en los pases de escasos recursos, donde sirven para simplicar los protocolos de tratamiento y limitar la variedad de antimicrobianos que los servicios farmacuticos tienen en existencia. Es necesario que se elaboren con base en evidencia clnica y patrones de vigilancia local a la resistencia bacteriana. Su aplicacin y adherencia debe revisarse peridicamente, as como sus conceptos, ya que el benecio que proveen depende de que los datos de la vigilancia de la resistencia sean exactos y estn actualizados, al igual que la informacin sobre el resultado de los tratamientos. Se ha propuesto que se revisen cada seis meses a un ao. La tabla 6 contiene los parmetros bsicos con los que debe contar una GPC en enfermedades infecciosas.
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TABLA 6 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN ANTIBIOTICOTERAPIA 34 DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS: TPICOS POR TRATAR
Item Metas Contenido La meta de la gua debe ser la prescripcin racional de la teraputica antimicrobiana basada en la mejor evidencia clnica disponible con el n de: Optimizar el tratamiento de la infeccin. Reducir el riesgo de toxicidad. Limitar la emergencia de cepas resistentes. Reducir costos. Las guas no deben contener toda la informacin necesaria sobre una enfermedad o medicamento. Debe sealarse la existencia de documentos complementarios como vademcum, registro nacional de medicamentos esenciales y libros de texto en donde profundizar. Deben sealarse los mecanismos de recoleccin y evaluacin de la informacin. Idealmente se debe contar con un sistema de calicacin de la evidencia clnica. Observaciones Debe regularse segn las necesidades y condiciones locales.
Limitaciones
Las guas dan lineamientos generales para tpicos en particular. En ciertas situaciones deben hacerse guas independientes para situaciones particulares (neutropenia febril, peritonitis CAPD, etctera).
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Item Principios generales de terapia antimicrobiana
Contenido Cundo prescribir antimicrobianos y cundo no hacerlo. Pasos previos al inicio de la terapia antimicrobiana.
Observaciones Denir adecuadamente los trminos de infeccin, colonizacin y contaminacin. Insistir en la necesidad de un diagnstico preciso. Toma de muestras microbiolgicas antes de iniciar la terapia emprica.
Terapia emprica de infec- Las recomendaciones deben ciones comunes. basarse en los patrones de sensibilidad local y disponibilidad institucional de antibiticos, segn los formularios de medicamentos de cada hospital. Insistir en la necesidad del inicio rpido y temprano de la terapia antibitica si est indicada. Sealar las vas de administracin, las dosis ideales y la frecuencia de administracin. Enfatizar en el ajuste de dosis de algunos medicamentos en casos de insuficiencia renal, contraindicaciones, y posibles interacciones. No es necesario que toda esta informacin est en la gua, pero se deben advertir de estas condiciones y remitir al lector a los documentos que contienen esta informacin. Brindar alternativas de tratamiento en casos de alergia o intolerancia.
Contina
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Item
Contenido
Observaciones Enfatizar en las circunstancias e indicaciones para cambiar un medicamento IV a oral, as como las alternativas disponibles para ello. Establecer qu hacer si el paciente no responde al tratamiento tanto desde el punto de vista diagnstico como teraputico. Determinar la duracin ideal de la terapia antimicrobiana. Insistir en la necesidad de cambio del antimicrobiano segn los patrones de susceptibilidad encontrados en muestras microbiolgicas.
Prolaxis antimicrobiana
Sealar terapia de eleccin y alternativas as como tiempo de inicio de la medicacin.
Apndices
Medicamentos de primera eleccin y alternativas. Medicamentos restringidos que requieren autorizacin de infectologa o direccin de departamento.
Referencias Evaluacin de adherencia y seguimiento

Fuente: basada en Morgan M. Writing hospital antimicrobial guidelines. ESCMID 2005; 2: 1-9.
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5.1.5 Restriccin de antibiticos: medidas impositivas frente a no impositivas Cuando se piensa en disminuir la resistencia, emplear menos antibiticos aparece como una deduccin lgica: si no hay antibiticos no hay resistencia, se podra pensar. Sin embargo, frente a pacientes con patologas complejas como las que cada vez encontramos ms en nuestro sistema de salud y dado el desconocimiento real de los lmites para cada antibitico o pareja bacteria-antibitico que permita evitar la resistencia, reducir por reducir es, adems de una medida impopular, peligrosa, que podra llegar a causar situaciones de conicto con los prescriptores o los pacientes, sin que de ello se deriven necesariamente benecios. Se debe trabajar ms en el fortalecimiento del diagnstico objetivo y en los parmetros claros que justiquen el uso de antibiticos en los pacientes hospitalizados. Por otra parte, la restriccin de ciertos antibiticos suele llevar al aumento en la utilizacin de otros, por lo que la presin antibitica persiste, cambiando simplemente de direccin sin que los resultados mejoren. Las estrategias para el control antimicrobiano pueden categorizarse como medidas impositivas o no impositivas. Las primeras se basan en la restriccin del formulario de antibiticos y la necesidad de aprobacin previa de la prescripcin de determinados antibiticos por parte de especialistas en enfermedades infecciosas. Estas estrategias son ms ecaces a corto plazo y sus resultados ms fciles de medir, pero en general son mal aceptadas por los mdicos a los que se les impone la restriccin y carecen de una accin formativa. Las estrategias de restriccin de antibiticos en ocasiones son percibidas como coercitivas, lo que provoca rechazo entre los mdicos, que las ven como una imposicin por parte de especialistas que a veces no estn en contacto directo con el paciente; para evitar este efecto, es aconsejable complementarlas con medidas de tipo informativo y educativo basadas en evidencia clnica que demuestre la necesidad de las medidas35. En una revisin sistemtica de la literatura avalada por la colaboracin Cochrane se encuentra que las intervenciones restrictivas tienen mayor repercusin inmediata que las persuasivas.
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Revisiones anteriores no haban encontrado diferencias entre estos tipos de intervencin36. Se ha establecido un sistema de calicacin de antibiticos para su formulacin cuando se usan medidas de manejo impositivo. En los establecimientos de atencin primaria en salud y las instituciones sin laboratorios de microbiologa probablemente no es posible distinguir entre restricto y muy restricto, y ambas categoras deben considerarse una sola.
Los antimicrobianos de uso no restricto por ningn prescriptor son inocuos, ecaces y de un precio razonable, como es el caso de la amoxicilina; pueden ser prescritos sin la aprobacin de los prescriptores de mayor jerarqua o de los subcomits de control de la infeccin o de antimicrobianos. Es de aclarar que el calicativo de inocuos desde el punto de vista de la resistencia bacteriana no es directamente proporcional al costo, el uso clnico y su antigedad. Hay molculas que son baratas, de uso masivo, pero que a su vez pueden generar resistencias (por ejemplo, clindamicina y EVR). Los antimicrobianos de uso restricto pueden ser ms caros o tener un espectro de accin ms amplio o ser inductores de resistencia, como en el caso de la ceftazidima o la vancomicina. Estos antimicrobianos slo deben utilizarse para 1) combatir infecciones especcas de sensibilidad comprobada al antimicrobiano en cuestin (tras el cultivo y el antibiograma); o 2) como tratamiento provisional de urgencia de infecciones sospechosamente graves o potencialmente mortales mientras se aguardan los resultados del cultivo y del antibiograma. El uso de estos antimicrobianos necesitar la autorizacin adicional de un mdico de mayor categora que tenga la formacin debida en el manejo de enfermedades infecciosas. Los antimicrobianos de uso muy restricto son aquellos, como el linezolide o los carbapenems, que convendra reservar para el tratamiento de infecciones potencialmente mortales en las que
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el cultivo y el antibiograma hayan indicado resistencia a otros antimicrobianos ecaces y menos costosos.
La seleccin de qu molculas se deben considerar en cada categora depender de las condiciones propias de cada institucin, los perles de resistencia, los cuadros clnicos que maneja, el tipo de pacientes, etctera. Las medidas no impositivas gozan de mejor aceptacin por parte de los mdicos prescriptores y, por tanto, de una mayor funcin educativa a largo plazo, aun cuando sus resultados son ms difciles de medir. Es claro, sin embargo, que dentro de las polticas de control antimicrobiano se recomienda reservar antibiticos cruciales (por ejemplo, carbapenems, glucopptidos, cefalosporinas de cuarta generacin y oxazolidinonas). 5.1.6 Rotacin de antibiticos
La rotacin de antibiticos consiste en alternar clases de antimicrobianos del formulario cada mes o par de meses, lo que, en teora, reducira la presin selectiva de una clase de antimicrobianos. En la revisin de 1999 de la OMS no se presentaron pruebas de que la rotacin redujera la resistencia a los antimicrobianos. Es posible que la rotacin afecte la resistencia slo de manera transitoria y que, en ltima instancia, nicamente sirva para remplazar un problema de resistencia por otro de la misma naturaleza37. En general, el grupo no considera el establecimiento de esta poltica como una medida exitosa en el control de la resistencia. 5.2 Medidas educativas Los mtodos educativos se justican si tenemos en cuenta la existencia indudable de deciencias en el conocimiento del uso de los antibiticos por parte de los mdicos. Las causas de dichos vacos estn bien reseadas en la literatura e incluyen38, 39:
Entrenamiento inadecuado de los profesionales de la salud en el uso racional de antibiticos.
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Mercadeo agresivo de antibiticos por parte de la industria farmacutica, que brinda informacin clnica sesgada hacia mdicos prescriptores. Educacin mdica continua inexistente o inadecuada en relacin con el control de la infeccin y el uso de antibiticos. Entrenamiento mnimo o ausente en todos los niveles en relacin con los hbitos de salud (por ejemplo, lavado de manos).
Se deben poner en marcha programas educativos, institucionales e independientes, destinados a mejorar el conocimiento del diagnstico de las enfermedades infecciosas y el manejo de los antibiticos. Las estrategias no funcionan en todas las instituciones ni en todos los niveles. Para el xito de una medida se requiere en gran parte del compromiso institucional, el liderazgo de los proveedores de salud y la aceptacin por parte de la comunidad hospitalaria, que a veces constituye la barrera principal para el cumplimiento de los objetivos propuestos. En la tabla 7 se presentan varias estrategias encontradas en la literatura, destinadas a implementar cambios en los mdicos generales, comparadas con intervenciones dirigidas a modicar conductas en la prescripcin de antibiticos en un hospital. Se han ensayado diferentes modalidades, desde los programas de educacin mdica continua hasta la discusin de casos clnicos en ateneos. Estudios estadounidenses parecen demostrar que el mayor impacto se logra con la educacin personalizada, lo que sin duda es costoso en tiempo y esfuerzo. 5.2.1 Estrategias educativas que han probado ser inecaces Una de las medidas ms usadas en todos los medios como estrategia educativa para favorecer el uso prudente de antibiticos es la diseminacin de guas de prctica clnica o mensajes educativos, sin ningn tipo de retroalimentacin ni refuerzo acadmico. En estudios controlados se ha demostrado que los mdicos que reciben gran cantidad de informacin impresa, sin ningn tipo de sostn acadmico adicional, no cambian sus prcticas de formulacin con
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mayor frecuencia que mdicos del grupo control que no reciben la informacin40. Otro mtodo usado con frecuencia para promover la educacin sobre el uso de antibiticos se basa en conferencias con expertos, en las que se encuentra usualmente una audiencia pasiva con mnima posibilidad de interaccin. Dicha estrategia muestra impacto mnimo o ausente sobre el cambio de conductas en los profesionales de la salud. TABLA 7 ESTRATEGIAS DESTINADAS A IMPLEMENTAR CAMBIOS EN EL MDICO GENERAL, COMPARADAS CON INTERVENCIONES DIRIGIDAS
A MODIFICAR CONDUCTAS EN LA PRESCRIPCIN DE ANTIBITICOS EN UN HOSPITAL
General 11
Agentes antimicrobianos
INTERVENCIONES ORIENTADAS A PROFESIONALES Distribucin de Efecto limitado41. Su impacto clnico es material educapequeo, limitado en altivo gunos estudios42, 43, 44. Encuentros edu- Efectos positivos y necativos gativos. - Conferencias La mayora son efectivos cuando se combinan con - Pequeos cursos retroalimentacin45. interactivos Educacin con- Efectiva para cambiar las Requieren sustento acatinua conductas de prescrip- dmico48. cin46,47. Lderes de opinin Difciles de identificar. local Pueden ocasionar efectos positivos y negativos49. A u d i t o r a c o n Impacto limitado. mtodos de reSi se combina con educatroalimentacin y cin continua o mtodos recordatorios de repaso puede ser ms efectiva50.
Contina
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General 11
Agentes antimicrobianos
Mtodos con re- Especialmente efectiva - Los mtodos con recorcordatorios para vacunacin y tami- datorios tienen valor para zaje de cncer51. terapia de escalamiento, cambio de terapia IV a oral o combinacin de estas dos medidas. Sistemas de infor- La mayora son efecti- - Mtodos de soporte por macin por com- vos52, 53, 54. computador. putador Campaas masi- La mayora son efectivas en medios vas55. Combinacin de Ms efectiva que inter- Las medidas efectivas inintervenciones venciones sencillas en cluyen: combinar prograalgunas revisiones13. ma educativo con GPC56, retroalimentacin, recordatorios, restriccin de antibiticos, formulario de antibiticos o combinacin de estas estrategias57,58. INTERVENCIONES INSTITUCIONALES Equipo multidis- Efectivo en enfermeda- Equipo de manejo de anciplinario des crnicas y pacientes tibiticos. geritricos59. Servicio de enfermedades infecciosas para interconsulta. Han probado ser efectivos60. Intervenciones de Efectos limitados. La - Formularios de antibimejoramiento de mayora de estudios son ticos. la calidad series de casos61. - Ciclado de antibiticos. - Se requieren ms estudios.
Fuente: modicada de Mol PG. The quest for optimal antimicrobial therapy. Dissertation University of Groningen, The Netherlands. 2005.
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5.2.2 Estrategias educativas que han probado ser efectivas Las estrategias destinadas a limitar el uso de antibiticos, incluidos los formularios normalizados para las hojas de pedidos de antimicrobianos, las restricciones en el formulario de medicamentos y los sistemas de aprobacin, solamente pueden tener xito si se emplean recursos para asegurar que haya supervisin y respuesta. La sustitucin automtica en el servicio farmacutico de un medicamento por otro similar o de una va de administracin por otra (por ejemplo, de la va intravenosa por la oral) puede tener mucho xito para reducir los costos, pero no siempre es aceptable para los mdicos. La evaluacin multidisciplinaria de la utilizacin de medicamentos es un mtodo usado en instituciones que han logrado con xito la participacin de profesionales apropiados en el proceso, pero exige que los recursos iniciales de personal tengan mxima ecacia en funcin del costo. La educacin interactiva de los proveedores de atencin de salud es tambin un mtodo exitoso cada vez ms aceptado a medida que se adquiere experiencia. La retroalimentacin sobre el desempeo puede ser un instrumento poderoso para mejorar los patrones de receta de antimicrobianos. Ese mtodo tiene ms probabilidades de aceptarse cuando se compara la utilizacin en una unidad con el tiempo o con un valor de referencia; la retroalimentacin sobre el desempeo especco de determinados proveedores puede hacerse con xito si se supera la resistencia inicial. El sistema electrnico de apoyo para adopcin de decisiones puede ser el mtodo ms apropiado para mejorar el uso de antimicrobianos a largo plazo. Habr que considerar tambin la interaccin con la industria farmacutica, incluso el control apropiado del acceso de los representantes de dicha industria al personal clnico y el seguimiento de
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los programas educativos auspiciados por la industria para los proveedores de atencin de la salud. Las polticas de control del uso de antimicrobianos aplicadas en combinacin con prcticas de higiene y educacin han servido para reducir la resistencia a dichos frmacos en algunas instituciones. 5.3 Control de infecciones intrahospitalarias 5.3.1 Uso de los patrones locales e institucionales de resistencia La transmisin de bacterias de alta resistencia en el mbito hospitalario, llamada tambin transmisin nosocomial, magnica el problema de la resistencia microbiana y puede llegar a causar infeccin de pacientes que no estn en tratamiento con antibiticos. Tambin puede darse la transmisin de cepas resistentes entre el personal del hospital y los pacientes, en ambas direcciones. Las prcticas dirigidas a controlar la infeccin intrahospitalaria son un factor clave para reducir la transmisin horizontal de la infeccin en los hospitales62. Las prcticas decientes de control de infecciones tienen como consecuencia una mayor difusin de las cepas bacterianas resistentes en las instituciones prestadoras de servicios de salud. La mejor manera de coordinar las actividades relacionadas con el control de infecciones intrahospitalarias es por medio de un programa activo y ecaz para ese efecto. Las siguientes medidas han dado resultado: poner a determinados pacientes en cohortes; aislar a los pacientes infectados o hacer uso riguroso de barreras de precaucin; dar de alta tempranamente a los pacientes; y modicar el uso de los frmacos antimicrobianos. Los elementos fundamentales de un programa de control de infecciones intrahospitalarias ecaz incluyen:
El personal debe lavarse las manos con jabn o enjuagarse las manos con alcohol entre paciente y paciente y antes de emprender cualquier procedimiento.
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El uso de barreras de precaucin, por ejemplo, guantes y batas en ciertos procedimientos establecidos. La esterilizacin y desinfeccin adecuadas de los suministros y los equipos. La aplicacin de tcnicas estriles y de protocolos en los procedimientos mdicos y de enfermera, como pueden ser la cateterizacin vesical, la administracin de inyecciones, la insercin de accesos centrales y perifricos, el uso de respiradores, la esterilizacin de los equipos y otros procedimientos quirrgicos. El mantenimiento de la desinfeccin apropiada o del control sanitario adecuado del entorno hospitalario, incluidas: la ventilacin adecuada; la limpieza de las salas, los quirfanos, la ropa, etctera; la provisin de un adecuado abastecimiento y saneamiento del agua; la manipulacin inocua de los alimentos; la eliminacin inocua del equipo infectado y la eliminacin inocua de los lquidos corporales infectivos (esputo). El aislamiento de los pacientes infecciosos del resto de los pacientes no infectados. La capacitacin del personal de salud en tcnicas estriles apropiadas y procedimientos de control de la infeccin.
Para evitar la diseminacin de la resistencia en pacientes que ya poseen grmenes resistentes o estn bajo tratamiento antimicrobiano con grmenes de amplio espectro se deben promover las precauciones de aislamiento. 5.4 Vigilancia del consumo de antibiticos en las instituciones de salud Algunos problemas en la utilizacin de los medicamentos pueden corregirse mediante cambios oportunos en la lista del formulario u otras medidas. Es importante que los comits de farmacia y antibiticos sealen qu problemas son prioritarios y hagan las recomenda-
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ciones pertinentes. Si no se investiga, mide y documenta el uso de medicamentos es imposible evaluar la ecacia de las medidas destinadas a fomentar su uso racional. Al mejorar la vigilancia del uso de antimicrobianos un hospital puede tomar decisiones racionales sobre el manejo de los recursos destinados a optimizar el cuidado de los pacientes, reduciendo las tasas de infeccin por cepas resistentes63. A continuacin se presentan mtodos adecuados para detectar problemas de uso de medicamentos. 5.4.1 Examen de los datos globales sobre consumo de frmacos Los mtodos basados en datos globales utilizan datos que no se reeren a pacientes individuales y pueden obtenerse con relativa facilidad. Incluyen mtodos como el anlisis ABC, anlisis por categoras teraputicas, anlisis VEN y la tcnica de la dosis diaria denida (DDD), usada para detectar problemas generales en el uso de medicamentos. Los datos necesarios para estos anlisis salen de numerosas fuentes, como registros de adquisiciones, de almacenes de medicamentos, de existencias y de dispensacin de la farmacia, registros de errores de medicacin y de reacciones adversas a los medicamento (RAM). La ventaja principal del examen de datos globales en relacin con el uso de antimicrobianos se da al brindar las bases para responder a estos cuestionamientos:
Costo de los frmacos utilizados, por frmacos individuales y por categoras de frmacos. Qu antibiticos son los ms costosos? Qu porcentaje del presupuesto se destina a determinados frmacos? Cantidades (en unidades, por ejemplo, comprimidos) de antimicrobianos utilizados. Qu antibiticos se usan con ms frecuencia y cules se utilizan menos?
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El consumo real de antimicrobianos corresponde con el consumo previsible segn los registros de morbilidad? Uso por paciente y prescriptor de determinados productos. Uso relativo de productos sustituibles por equivalentes teraputicos. Incidencia de reacciones adversas a los medicamentos y de errores en la formulacin.
Estos datos se pueden dividir segn las unidades de la IPS y brindan una visin clara de la situacin existente, institucionalmente y por grupo de prescriptores. Es de anotar que no se trata solo de medir. La verdadera utilidad de estos clculos est dada con los cambios que aparezcan secundarios al uso de esta informacin. Para los efectos de esta gua se har nfasis en el uso de la DDD como parmetro esencial en la medicin del consumo de antimicrobianos. 5.4.1.1 Dosis diaria denida (DDD) El anlisis del consumo de medicamentos medido en trminos de nmero de unidades puede ayudar a determinar qu medicamentos individuales o grupos teraputicos se consumen en exceso o en cantidades inferiores a las oportunas. El uso de la DDD permite comparar los datos de consumo de medicamentos entre instituciones o servicios de una institucin a lo largo del tiempo, independientemente de las diferencias de precios, as como las divergencias que puedan existir en la disponibilidad de los frmacos. Se estableci con el propsito de hacer estimaciones crudas del nmero de personas (adultos) expuestas a un frmaco. La DDD es la dosis de mantenimiento diaria promedio prevista para la indicacin principal del medicamento. Las DDD de cada medicamento son denidas internacionalmente por el Centro colaborador de la OMS en metodologa estadstica de los medicamentos en Oslo, Noruega (http://www.whocc.no). En la tabla 8 se presentan las DDD para los antibiticos ms usados en nuestro medio.
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DOSIS DIARIA DEFINIDA DE ANTIBITICOS

DE USO COMN EN NUESTRO MEDIO
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TABLA 8
Nombre Doxiclina (oral) Tetraciclina (oral) Minociclina (oral) Cloramfenicol (parenteral) Ampicilina (oral) Ampicilina (parenteral) Amoxicilina (oral) Penicilina benzatnica Penicilina procanica Dicloxacilina (oral) Oxacilina (parenteral) Ampicilina ms inhibidor de betalactamasa (parenteral) Amoxicilina ms inhibidor de betalactamasa (oral) Ampicilina ms inhibidor de betalactamasa (oral) Ticarcilina ms inhibidor de betalactamasa Piperacilina ms inhibidor de betalactamasa Cefalexina Cefalotina Cefazolina Cefradina Cefoxitin Cefuroxima (oral) Cefuroxima (parenteral) Loracarbef Cefotaxima
DDD (OMS 2005) 0,1 1 0,2 3 2 2 1 3,6 0,6 2 2 2 1 1,5 15 14 2 4 3 2 6 0,5 3 0,6 4
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Nombre Ceftazidima Ceftriaxona Cexima Cefoperazona Cefepima Aztreonam Meropenem Ertapenem Imipenem Trimetroprim + sulfametoxazole (oral) Trimetroprim + sulfametoxazole (parenteral) Eritromicina (oral) Eritromicina etilsuccinato (oral) Espiramicina Claritromicina (oral) Azitromicina Clindamicina (oral) Clindamicina (parenteral) Lincomicina (oral) Lincomicina (parenteral) Gentamicina (parenteral) Amikacina Ciprooxacina (oral) Ciprooxacina (parenteral) Noroxacina Levooxacina (oral) Levooxacina (parenteral) Moxioxacina
DDD (OMS 2005) 4 2 0,4 4 2 4 2 1 2 1,92 1,92 1 2 3 0,5 0,3 1,2 1,8 1,8 1,8 0,24 1 1 0,5 0,8 0,5 0,5 0,4 Contina
70
Nombre Vancomicina (parenteral) Metronidazol (parenteral) Metronidazol (oral) Ornidazol (parenteral) Nitrofurantoina Rifampicina (oral) Tinidazol (oral)
DDD (OMS 2005) 2 1,5 2 1 0,2 0,6 2
Fuente: datos tomados de Monnet DL. ABC calc antibiotic consumption calculator (Microsoft Excel application) version 3.1. Statem Serum Institut. 2005.
La conversin de las cifras globales disponibles en los registros de existencias o estadsticas de ventas de las farmacias en DDD proporciona una indicacin aproximada del nmero potencial de das de tratamiento correspondientes a un medicamento que se ha adquirido, distribuido o consumido. Con esta informacin, los medicamentos pueden compararse utilizando las unidades de:
nmero de DDD / 1.000 habitantes por da, para el consumo de antimicrobianos en la poblacin ambulatoria. nmero de DDD / 100 camas por da (100 camas-da), para el uso hospitalario.
Si de los clculos correspondientes al uso de gentamicina se obtiene una cifra de 2 DDD por cada 100 camas-da, esto signica que por cada 100 camas del hospital, todos los das 2 pacientes consumen 240 mg de gentamicina. Estas interpretaciones suponen que la dosis diaria prescrita (la cantidad realmente recetada a un enfermo) es igual que la dosis diaria denida, pero en realidad puede ocurrir que no sea as. La razn? La DDD es una unidad de medida tcnica, establecida por convencin, basada en el examen de la informacin disponible de las dosis recomendadas por el fabricante, estudios publicados y recomendaciones de expertos, as como en la prctica mdica de al-
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gunos pases seleccionados. Las cantidades recetadas en la prctica a un paciente pueden variar en funcin de la enfermedad tratada. En estas condiciones, se calcula la dosis diaria prescrita (DDP) mediante el examen de una muestra de recetas mdicas y luego se utiliza este dato, del mismo modo que la DDD, para la conversin de los datos globales fcilmente disponibles. Las unidades de DDD pueden usarse para comparar los consumos de medicamentos con igual espectro antimicrobiano. Pueden analizarse la evolucin del uso de medicamentos, para nes de seguimiento y para medir el efecto de las medidas establecidas por los comits de antibiticos. Mediante este mtodo puede compararse tambin el consumo en diferentes zonas geogrcas u hospitales. Las DDP pueden ser variables con el tiempo e incluso pueden diferir dependiendo del hospital o rea geogrca, por lo que deben ser validadas peridicamente. La tabla 9 muestra la forma en que se calcula el nmero de DDD y su aplicacin. TABLA 9 PASOS PARA EL CLCULO DEL NMERO DE DOSIS DIARIA DEFINIDA
Ecuacin Numerador Paso Ejemplo Prctica 5.000 ampollas de cefalotina de 1 gramo.
1. Averiguar la cantidad Cantidad de cefade medicamentos comlotina comprada. prados por la farmacia en un ao: nmero de unidades (comprimidos, cpsulas, inyecciones) y forma farmacutica (mg, g, UI). 2. Calcular la cantidad Consumo anual consumida en un ao, de cefalotina. expresada en mg, g UI, multiplicando el nmero de unidades (comprimidos, cpsulas, inyecciones) por la potencia.
5.000 ampollas x 1 gramo = 5.000 gramos
Contina
72
Ecuacin
Paso 3. Dividir la cantidad obtenida por la DDD asignada al medicamento (nmero DDD).
Ejemplo Nmero DDD = Consumo anual de cefalotina DDD Cefalotina. Nmero de camas (300) x Porcentaje de ocupacin (0,80) x Nmero de das (365) 1.250 -------- x 1.000 87.600
Prctica 5.000 gramos / 4 = 1.250 DDD
Denominador
Nmero total de dasestancia.
300 x 0,80 x 365 = 87.600
Ecuacin
Nmero DDD de Cefalotina ---------------------------------- x 1.000 Nmero total de daspaciente
DDD = 14,26 DDD/1.000
das-estancia
En el mbito hospitalario se usa la tasa DDD/1.000 das-estancia recomendada por la National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS)65. La OMS sugiere la tasa DDD/100 das-estancia. Lo importante es usar siempre la misma tasa y hacer las comparaciones con esta. En el mbito extrahospitalario la tasa utilizada es DDD/1.000 habitantes. Una forma de cuanticar la prescripcin antibitica es hacerlo en trminos econmicos, lo que permite detectar variaciones signicativas en los costos entre las "unidades prescriptoras" comparadas. El Departamento de investigacin y desarrollo del Statens Serum Institut, dentro del Programa nacional dans de investigacin y control de la resistencia a antimicrobianos (Danmap), acaba de desarrollar una calculadora para ser utilizada por el Grupo europeo de estudio de poltica de antibiticos (Esgap). Esta calculadora fue diseada como una herramienta para facilitar a los microbilogos y especialistas en enfermedades infecciosas el clculo del consumo de antibiticos en los hospitales y en las distintas especialidades. Su manejo es sencillo y permite transformar los datos que suministran los servicios de farmacia, que son en general en envases o viales, en una cifra que permite un anlisis comparativo cualitativo y cuantitativo generali-
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zable. ABC Calc se puede obtener gratuitamente de Microsoft Excel. La OMS recomend la utilizacin de ABC Calc para los informes de consumo de antibiticos en forma de dosis diarias denidas (DDD) por cada 100 estancias. Se puede descargar gratuitamente en la direccin electrnica www.escmid.org/Files/ABC%20Calc_3.1.xls Otra forma de comparar las tasas globales de prescripcin antibitica es usar ndices como la tasa de utilizacin antimicrobiana (nmero de das-antibitico dividido por el nmero de das de hospitalizacin) y la incidencia de uso antimicrobiano (nmero de tratamientos antimicrobianos iniciados en un periodo de tiempo dividido por el nmero de das de hospitalizacin en esa unidad de tiempo x 1.000). En la tabla 10 se encuentran algunas medidas adicionales que se usan frecuentemente en el hospital para seguir las tendencias de consumo de antimicrobianos y resistencia. TABLA 10
MEDIDAS PARA SEGUIR LAS TENDENCIAS DE CONSUMO

DE ANTIMICROBIANOS Y RESISTENCIA
Puntos estratgicos
Medidas de resultado
Medidas de proceso Nmero de regmenes empricos inapropiados. Nmero de pacientes a los que se da terapia emprica.
Control de antibi- Nmero de infecciones debidas a aislamientos ticos: con cepas de bacterias ptima eleccin y resistentes a antibitiduracin de terapia cos usados para terapia antimicrobiana emprica. Nmero de pacientes a los que se les administra el medicamento. Nmero de pacientes infectados o colonizados con cepas de bacterias resistentes a antibiticos usados para terapia emprica. Nmero de pacientes a los que se les administra el medicamento.
Nmero de pacientes con regmenes empricos sin pruebas microbiolgicas. Nmero de pacientes a los que se da terapia emprica.
Contina
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Puntos estratgicos
Medidas de resultado
Medidas de proceso
Nmero de efectos ad- Media del tiempo entre el versos de terapia em- inicio de terapia emprica y el prica. diagnstico microbiolgico. Nmero de pacientes a los que se les administra el medicamento. Costo o cantidad de antimicrobianos empricos administrados en un periodo dado. Nmero de pacientes con diagnstico microbiolgico que tienen regmenes empricos inapropiados. Nmero de pacientes a los que se da terapia emprica. Media de la duracin de terapia emprica. Fuente: adaptado de 66 Murthy R. Implementation of strategies to control antimicrobial resistance. Chest 2001; 119; 405-411.
6. FUNDAMENTOS PARA LA FORMULACIN

RACIONAL DE ANTIBITICOS
El objetivo de la terapia antimicrobiana es la erradicacin de un microorganismo en el sitio de la infeccin. Para lograr esta meta se debe elegir el medicamento ms apropiado, para lo cual hay que tener una serie de consideraciones en su eleccin. En los siguientes apartes mencionaremos los elementos fundamentales que se deben tomar en cuenta para una decisin racional sobre el uso de antibiticos. 6.1. Conceptos microbiolgicos y farmacolgicos 6.1.1 Concentracin inhibitoria mnima (CIM) Es la menor concentracin de antibitico capaz de inhibir el crecimiento de 5 x 105 unidades formadoras de colonias bacterianas (UFC) en 1 ml de medio de cultivo tras 18 a 24 horas de incubacin. Es una medida de la potencia de un antibitico frente a un microorganismo. Segn la CIM se considera que hay bacterias sensibles cuando un antibitico logra erradicar el germen utilizando concentraciones que suelen alcanzarse en el tejido de la infeccin; moderadamente sensibles (intermedio), cuando se requiere el incremento en la dosis habitual para lograr la erradicacin; y resistentes, cuando es improbable un buen resultado teraputico a dosis mximas.
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Otras consideraciones farmacodinmicas se explicarn en el captulo relacionado con la farmacocintica y farmacodinamia de los antibiticos. Por ahora baste decir que la mayora de los captulos incluirn la informacin con respecto a la CIM90, es decir la CIM con la que se logra la inhibicin de 90% de las cepas probadas. 6.1.2 Efecto bactericida y bacteriosttico
Bactericidas, cuando son capaces de lograr una gran reduccin del inculo inicial erradicndolo totalmente. Usualmente esta reduccin est en el orden de 103 (1.000 veces) o superior. Pertenecen a este grupo los betalactmicos, los aminoglicsidos, la rifampicina, la vancomicina, las polimixinas, las quinolonas y la nitrofuarantoina. Bacteriostticos, cuando inhiben el crecimiento de la colonia bacteriana y la reduccin bacteriana es inferior a mil veces. La colonia puede permanecer viable y reproducirse nuevamente una vez se suspende el antibitico, si este no se administra el tiempo suciente. A este grupo pertenecen las tetraciclinas, los macrlidos, lincosaminas, sulfamidas y el trimetoprim.
La capacidad de un medicamento de pertenecer a uno u otro grupo depende de su mecanismo de accin, de su estructura molecular y de la potencia frente a los distintos microorganismos. En general, los antibiticos que actan inhibiendo la sntesis de la pared bacteriana (por ejemplo, beta lactmicos) son bactericidas en la fase de replicacin de la bacteria mientras que aquellos que actan inhibiendo la sntesis de protenas (por ejemplo, macrlidos, tetraciclinas) son bacteriostticos. Estos conceptos fundamentales han sido puestos a consideracin de forma reciente. No hay datos sucientes para considerar a los bactericidas mejores que a los bacteriostticos67. Adems, se dispone de estudios clnicos en los que el uso de un bactericida es comparable al de un bacteriosttico para el tratamiento de diferentes infecciones. En general, en infecciones de difcil erradicacin (como por ejemplo
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una endocarditis o una meningitis) o en pacientes inmunocomprometidos se preere el uso de medicamentos con mayor actividad bactericida68. 6.2 Indicadores para el uso de antibiticos
Pacientes con alta probabilidad de infeccin y desenlace potencialmente fatal. Un ejemplo lo constituyen los pacientes con neutropenia febril o con sepsis pos esplenectoma, en los que se inicia el tratamiento emprico una vez se hace el diagnstico. Estos casos tienen una alta mortalidad sin tratamiento y los mtodos diagnsticos no son lo sucientemente rpidos para identicar la causa e iniciar tratamiento especco. Una vez se asle el microorganismo se debe tratar con un agente especco69. Pacientes con diagnstico clnico de infeccin bacteriana. Por ejemplo, pacientes con neumona adquirida en la comunidad, meningitis, sinusitis bacteriana, otitis media, celulitis, etctera. En estos casos el antibitico se inicia de forma emprica para realizar un cubrimiento de los grmenes ms probables. Se debe tener en cuenta que no todas las infecciones clnicas ameritan antibitico. Tal es el caso e las infecciones virales en las que se prescriben antibiticos en cerca de 50% de los casos. Este escenario permite el abuso del uso de antimicrobianos y la generacin de resistencia. 6.3 Importancia de los cultivos y el laboratorio
El mtodo de tincin de Gram es una de las herramientas ms empleadas para iniciar un antibitico. Provee informacin rpida que orienta sobre el microorganismo causal. El informe de la morfologa de la bacteria (cocos o bacilos o coco bacilos) y si colorean o no con la tincin (Gram positivos o Gram negativos) permite seleccionar una terapia antibitica mucho ms dirigida.
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Se debe tomar siempre que se obtengan especmenes de esputo, secreciones, lquidos corporales o abscesos. Para que sean identicados mediante la tincin de Gram se requiere la presencia de 105 organismos. Sin embargo, su sensibilidad en el caso de enfermedad es muy buena, dado que normalmente en casos de enfermedad se pueden encontrar concentraciones hasta de 106-107 microorganismos. Siempre que sea posible se deben hacer cultivos antes de iniciar los antibiticos. En el caso de hemocultivos, por ejemplo, se deben tomar al menos dos botellas de hemocultivos, cada uno de ellos a partir de al menos 10 mililitros de sangre. Su sensibilidad aumenta segn el tamao del inculo y de acuerdo con el nmero de botellas tomadas. Se recomienda tomar hasta tres muestras en un periodo de 24 horas si la clnica sugiere infeccin grave. Es importante tener en cuenta que en algunos casos se debe preferir el informe cuantitativo para diferenciar contaminaciones, colonizaciones o infecciones. Por ejemplo, presencia de ms de 15 unidades formadoras de colonias (UFC) de un microorganismo en la punta de un catter se considera colonizacin, y en secrecin orotraqueal se requiere ms de 107 UFC de bacterias para sugerir el germen como agente etiolgico de neumona, etctera. Por ltimo, hay que recordar que el slo crecimiento de un germen en muchos casos no es sinnimo de iniciar antibiticos. 6.4 Espectro de las infecciones bacterianas Existe una serie de variables que orientan sobre el posible patgeno responsable del proceso infeccioso. Como se mencion, el Gram es de particular ayuda; sin embargo, existen otros factores.
El rgano comprometido: los probables grmenes implicados en las infecciones en tracto gastrointestinal y va biliar generalmente son bacilos Gram negativos y anaerobios, mientras que en las infecciones de piel son Gram positivos o en aquellas que afectan las vas urinarias son Gram negativos.
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La edad: de manera similar algunos patgenos son ms prevalentes edad segn los grupos etreos. El sitio de adquisicin: los microorganismos adquiridos en la comunidad dieren de los adquiridos en el mbito hospitalario tanto en su naturaleza como en su susceptibilidad antibitica. En general, los grmenes adquiridos en el hospital son ms resistentes que los de la comunidad y predominan los bacilos Gram negativos como Pseudomonas, Acinetobacter, entre otros. 6.4.1 Embarazo
Los antibiticos atraviesan la barrera placentaria en diverso grado y algunos de ellos podran tener efectos sobre el feto, por lo que se deben tener en cuenta. En la tabla 11 se describen los principales grupos de antimicrobianos con sus toxicidades en el embarazo. TABLA 11
EFECTO Y RECOMENDACIONES DE ANTIMICROBIANOS

CUANDO SON ADMINISTRADOS EN EL EMBARAZO
Antibacterianos cido nalidxico Aminoglicsidos Claritromicina Fluoroquinolonas Imipenem-cilastatina Metronidazol Nitrofuarantoina Noroxacina
Toxicidad en embarazo Aumenta PIC Ototoxicidad Txica en animales Artropata en animales Txico en animales Carcingeno en ratas Anemia hemoltica Artropata
Recomendacin Contraindicado Precaucin Evitar Evitar Precaucin Precaucin Contraindicado Contraindicado Contina
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Antibacterianos Sulfamidas Tetraciclina Inhibicin crecimiento Trimetoprim Clindamicina Antimicobacterianos Antifngicos Anfotericina B Fluconazol Itraconazol Nistatina Antivricos Aciclovir Didanosina Ganciclovir Amantadina Ribavirina Estavudina Zidovudina
Toxicidad en embarazo
Recomendacin
Ictericia/Anemia hemoContraindicado ltica Decoloracin dentaria Contraindicado Malformaciones conPrecaucin gnitas No se conoce Precaucin No se conoce bien pero Precaucin parecen teratognicas
No se conoce Toxicidad en animales Toxicidad en animales No se conoce
Probablemente inocua Precaucin Precaucin Probablemente inocua
Ninguna conocida Ninguna conocida Toxicidad en animales Teratgena Mutgeno, teratgeno Toxicidad en animales Desconocida
Precaucin Inocua Precaucin Contraindicado Contraindicado Precaucin Precaucin
Las penicilinas, con excepcin de la ticarcilina, las cefalosporinas y la eritromicina no son teratgenas y pueden usarse en el embarazo.
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6.4.2 Diferencias en grupos etreos La funcin renal vara con la edad y es menor en los prematuros y en el recin nacido, para normalizarse entre los 2 y 12 meses y nuevamente disminuir en la vejez. La capacidad metablica del hgado vara tambin con la edad, por lo que se deben tener precauciones con el uso de algunos medicamentos en la etapa neonatal y en los ancianos, ya que al tener una menor capacidad metablica se potencia la hepatotoxicidad descrita con algunos medicamentos (por ejemplo, la isoniacida). Tambin existen diferencias en la acidez gstrica, que altera la absorcin de algunos antimicrobianos. En los menores de 3 aos de edad y en los mayores de 40 la acidez es menor, favoreciendo la absorcin de algunos como los betalactmicos. 6.4.3 Funcin renal Muchos de los antimicrobianos se eliminan por va renal ya sea por ltracin o secrecin tubular o ambos. Entre estos estn los aminoglicsidos, las penicilinas, las cefalosporinas, el imipenem, el aztreonam, las uoroquinolonas, el trimetoprim, las tetraciclinas y la vancomicina, por lo cual requieren ajustes segn la funcin. Los ajustes de la dosis se pueden hacer de varias maneras: prolongando el intervalo de dosicacin o se puede disminuir la dosis y mantener constante el intervalo. Con el n de estimar la funcin renal del paciente se puede aplicar la frmula de Cockroft y Gault: Depuracin de creatinina en hombres = (140-edad) (peso) 72 x creatinina srica. Depuracin de creatinina en mujeres = Resultado anterior x 0,85 Siempre que se utilice esta frmula se debe usar el peso promedio. En consecuencia, el antibitico elegido debe ser ajustado segn
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la depuracin. Existen diversos nomogramas de las dosis ptimas segn esta variable. 6.4.4 Funcin heptica El antibitico seleccionado tambin debe ser ajustado en caso de metabolizarse por esta va. Tal es el caso de la cefoperazona, cloranfenicol, clindamicina, doxiciclina, eritromicina, metronidazol, nafcilina, rifampicina y sulfametoxazol que se elimina por el hgado. Otras drogas como el uconazol, itraconazol y la nitrofuarantoina requieren monitora de niveles sricos cuando se utilizan en pacientes con enfermedad heptica. 6.4.5 Sitio de infeccin Es uno de factores ms importantes; condiciona no slo el tipo de frmaco, sino la va de administracin. Para garantizar una concentracin tisular adecuada se deben tener en cuenta la irrigacin del tejido, la liposolubilidad del antibitico y su grado de ionizacin, y la penetracin a otras barreras naturales (barrera hemato-enceflica, prstata, retina, etctera). 6.5 Antibiticos de eleccin Ciertos microorganismos tienen mayor susceptibilidad frente a determinados antibiticos. Tambin pueden existir estudios clnicos que favorezcan el uso de un cierto antibitico. Ejemplos de estas asociaciones incluyen el Staphylococcus aureus meticilino sensible, en el que el uso de un betalactmico y, especcamente, una penicilina resistente a penicilinasa (oxacilina o meticilina) son los medicamentos ideales. Otro ejemplo lo constituyen las enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido, en las que los carbapenmicos han mostrado la mejor respuesta clnica.
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6.6 Indicaciones de la terapia combinada Su principal indicacin es la bsqueda de sinergismo (una disminucin en la CIM al utilizar los dos antibiticos) o para impedir o contrarrestar la aparicin de las resistencias (por ejemplo, el tratamiento de la tuberculosis y la malaria; ampicilina ms sulbactam) o para ampliar el espectro antibitico en infecciones mixtas como es el caso de infecciones abdominales, plvicas y los abscesos cerebrales (por ejemplo, cefalosporinas ms antianaerobios). Algunas asociaciones (beta lactmicos ms aminoglucsidos) se han usado tradicionalmente en infecciones severas como en pacientes con neutropenia febril; sin embargo, en la actualidad hay estudios que evidencian un alto riesgo de efectos secundarios sin mayor efectividad clnica, por lo que esta combinacin no se recomienda. Otras posibles combinaciones son los inhibidores de beta lactamasas, como ampicilina sulbactam, para evitar los efectos de resistencia a los antibiticos mediados por betalactamasas. Y la combinacin imipenem con cilastatina, que evita la degradacin por la dehidropeptidasa I del imipenem en el borde en cepillo del rin y la produccin de metabolitos intermedios txicos. En ciertas patologas como la tuberculosis el uso de medicamentos en combinacin es indispensable para garantizar xito teraputico y disminuir las posibilidades de resistencia. En otras patologas como la malaria el uso de medicamentos combinados se utiliza para disminuir el riesgo de resistencia o para alcanzar distintos estados del parsito y lograr su erradicacin. Las desventajas de las combinaciones incluyen los mayores costos, el riesgo de colonizacin con bacterias resistentes (superinfeccin), mayor riesgo de efectos secundarios (alergias, interacciones medicamentosas, etctera) y el antagonismo si no se hacen de forma apropiada (por ejemplo, la combinacin de lincomicinas, cloranfenicol y macrlidos que actan en el mismo sitio de accin y pueden competir entre ellos o tener sitios de resistencia similares).
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6.7 Factores del hospedero que determinan la infeccin En la evaluacin de pacientes en los que se considera una posible infeccin se deben tener en cuenta ciertos factores del hospedero que pueden ser crticos para determinar la etiologa o el grupo de antibiticos por utilizar. Ya se ha mencionado el embarazo, la funcin renal o la funcin heptica pero otros factores del individuo incluyen:
Inmunosupresin: el abordaje y los microorganismos relacionados con pacientes inmunosuprimidos como aquellos con cncer, quimioterapia, esteroides, infeccin por VIH, patologas autoinmunes como el lupus, etctera, son totalmente diferentes. En estos casos se deben considerar los microorganismos usuales para la patologa, pero tambin microorganismos oportunistas como hongos, virus y ciertas bacterias. Prtesis: en estos pacientes es importante considerar la necesidad o no de retirar la prtesis para el manejo apropiado de la infeccin. En las prtesis es posible la formacin de biopelculas, en las que los antibiticos no penetran y que, por tanto, impiden la curacin de la infeccin con el slo manejo mdico. En estos casos es fundamental tambin hacer el mayor esfuerzo para tomar los cultivos apropiados antes de iniciar los antibiticos, con el n de mantener la sensibilidad del cultivo y determinar el tiempo de tratamiento apropiado. De forma general, cuando se encuentra una prtesis sobreinfectada, an con el antibitico apropiado para el microorganismo y el rgano afectado, la probabilidad de cura se reduce entre 40 y 50% con respecto a los episodios en los que se retira la prtesis. 6.8 Vas de administracin de antibiticos
La ruta intravenosa es la preferida en infecciones severas, ya que facilita la biodisponibilidad del antimicrobiano. La terapia oral se reserva a los pacientes con infecciones leves a moderadas que la toleren y que se pueden manejar ambulatoriamente. Sin embargo, hay
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medicamentos que pueden tener una excelente absorcin y lograr biodisponibilidades superiores a 90%, como ocurre con las quinolonas, el metronidazol, el uconazol y otros. 6.9 Cambio de antibiticos segn resultados de los cultivos Una de las consideraciones ms importantes a la hora de establecer el uso racional de antibiticos es la posibilidad de utilizar la informacin disponible acerca del paciente y del antibitico de forma dinmica. Integrando la informacin mencionada sobre los antibiticos de eleccin y la necesidad de cultivos microbiolgicos apropiados, se desprende que una vez obtenida tal informacin se debe hacer un cambio de antibiticos con el n de reducir el espectro de los antimicrobianos utilizados y reducir la presin de seleccin del uso del antibitico. Este ejercicio, conocido popularmente como escalonamiento (del ingls de-scaling) implica, por ejemplo, que en un paciente con infecciones en unidad de cuidado intensivo (UCI) por cocos Gram positivos, iniciemos vancomicina de forma emprica. Sin embargo, una vez se identica un Staphylococcu aureus meticilino sensible lo prudente es cambiar a oxacilina. Este cambio reduce la presin de seleccin de la vancomicina sobre otros microorganismos y mejora las posibilidades de xito teraputico en algunos casos. Pero adems, la interpretacin correcta de la informacin microbiolgica y clnica de la evolucin de un paciente nos permite suspender los antibiticos en los pacientes en los que se retira el diagnstico de infeccin. Por ejemplo, en un paciente con sospecha de neumona asociada al respirador que recibe un antibitico, pero al tercer da los cultivos de las pruebas invasivas son negativos y tenemos un diagnstico alternativo, se puede retirar el antibitico con seguridad, y de esta forma disminuimos efectos adversos. El terminar o completar los das de formulacin de un tratamiento errneamente indicado es un error frecuente. La resistencia aparece de forma proporcional al uso de antibiticos, as que el uso de menos antibiticos representa una menor posibilidad de resistencia70.
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6.10 Duracin del tratamiento antibitico La duracin de la terapia se ha establecido de forma tradicional y es necesario realizar estudios que validen esos tiempos de tratamiento. Se considera que para infecciones leves 5-7 das es suciente, para infecciones severas entre 10-20 das y en infecciones crnicas 6-12 semanas. No obstante, la decisin debe ser individual. Hay que tener en cuenta que tratamientos prolongados innecesariamente promueven la colonizacin por grmenes resistentes71. En la tabla 12 se describen algunos ejemplos de duracin de tratamiento de acuerdo con el germen. TABLA 12
TIEMPO DE TRATAMIENTO DE ACUERDO CON EL TIPO DE INFECCIN

Tipo de infeccin Meningitis por meningococo Meningitis por neumococo Meningitis por H. inuenzae Faringitis por estreptococo Otitis media Sinusitis bacteriana Neumona por neumococo Neumona por Gram negativos (Klebsiella, ( pseudomona o enterobacter) enterobacter Neumona por Micoplasma Neumona por Legionella Endocarditis por S. viridans Endocarditis por S. aureus Artritis sptica (no gonoccica) Duracin del tratamiento (das) 7-10 10-14 10-14 10 7-10 7-10 7-10 14-21 14 21 28 28-42 14-21
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Es importante mencionar que este es uno de los campos en los que nueva informacin se adiciona de forma continua. Por ejemplo, mientras hace unos aos se consideraba que las peritonitis podran requerir 14 das de tratamiento antibitico, hoy se considera que si se logra erradicar el foco infeccioso el antibitico se puede suspender 3 das despus, si los signos clnicos muestran una evolucin favorable. 6.11 Uso de prolaxis Para nalizar es importante mencionar el uso de la prolaxis antibitica. El uso excesivo de antibiticos ha llevado a la generacin de resistencia. Sus indicaciones deben ser limitadas a ciertas circunstancias en las que la presencia de un proceso infeccioso puede desencadenar complicaciones graves en el individuo, como ocurre en pacientes inmunosuprimidos o en los sometidos a procedimientos quirrgicos. A continuacin se describen algunos ejemplos en los que se justica su uso.
Meningitis por meningococo con ciprooxacina en dosis nica y como alternativa rifampicina por dos das. Quimioprevencin para tuberculosis con isoniacida 300 mg/24 h por 9 meses (tratamiento de una tuberculosis latente). Celulitis recurrente por Streptococcus del grupo A con penicilina benzatnica 1200.000 u/4 semanas Bacteriurias en el embarazo con amoxicilina 500 mg cada 24 horas por 10 das. Contacto sexual sospechoso por gonococo con doxiciclina 100 mg vo cada 12 horas por 7 das o por Chlamydia con ceftriaxona o por T. pallidum con penicilina G benzatnica 2400.000 u dosis nica. Fiebre reumtica: penicilina G benzatnica 1200.000 u cada 4 semanas. Prevencin de endocarditis bacteriana en personas con vlvulas protsicas o alteraciones valvulares, que vayan a requerir mani-
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pulacin dentaria o de la va area superior con amoxicilina oral 2 g, 1 h a 30 minutos antes de intervencin.
En endocarditis con intervencin gastrointestinal o genitourinaria se utilizan las mismas medicaciones, con la excepcin de si hay alergia a la ampicilina parenteral se debe usar vancomicina 1 g I.V 1 hora antes de la intervencin adicionando gentamicina. En cirugas limpias contaminadas y en algunas limpias se recomienda el uso de cefazolina. 6.12 Costo de los antibiticos
El costo del medicamento va ms all del valor individual de cada tableta o ampolla. Por ejemplo, un antibitico de uso intravenoso requiere una infraestructura hospitalaria o un servicio domiciliario que incrementa los costos nales. Otros factores que inuyen incluyen la frecuencia de la administracin, el nmero de antibiticos necesarios y las toxicidades potenciales. Es importante que esta no debe ser la primera variable por tener en cuenta en la seleccin del medicamento, pero una vez se han resuelto las preguntas anteriores y tenemos ms de una posible opcin se recomienda escoger la menos costosa.
7. BIBLIOGRAFA
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8. SIGLAS
IPS SAMR EVR BLEE OMS GREBO DDD GPC CIM MFC
instituciones prestadoras de servicios de salud. Staphylococcus aureus meticilino resistentes. enterococo vacomicino resistente. betalactamasas de espectro extendido. Organizacin Mundial de la Salud. Grupo para el control de la Resistencia Bacteriana en Bogot. dosis diaria denida gua mdica clnica concentracin inhibitoria mnima medidas formadoras de colonias bacterianas
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PARTICIPANTES
Carlos Arturo lvarez Moreno, MD, DHMT. Especialista en enfermedades infecciosas. Profesor asociado Universidad Nacional de Colombia. Grupo para el Control de la Resistencia Bacteriana (Grebo). Vicepresidente Asociacin Colombiana de Infectologa. Jorge Alberto Corts Luna, MD, DHMT. Especialista en enfermedades infecciosas. Profesor asociado Universidad Nacional de Colombia. Grupo para el control de la Resistencia Bacteriana (Grebo). Presidente Captulo Central Asociacin Colombiana de Infectologa. Jorge Roberto Tmara, MD Especialista en enfermedades infecciosas. Hospital Universitario San Ignacio, Ponticia Universidad Javeriana Grupo para el control de la Resistencia Bacteriana (Grebo). Gustavo Roncancio, MD. Especialista en medicina interna. Hospital Universitario San Ignacio, Ponticia Universidad Javeriana Agradecimientos Universidad Nacional de Colombia Grupo para el Control de la Resistencia Bacteriana (Grebo). Asociacin Colombiana de Infectologa.
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Guia de Uso Prudente de Antibioticos en Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud

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Direccin de Salud Pblica

de en instituciones prestadoras de servicios de salud

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1.1.3 Estrategias educativas

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TABLA 1 DOCE PASOS PARA PREVENIR LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS

Prevenir la Paso 1. infeccin Vacunacin

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Prevenir la Paso 11. transmisin Aislar el patgeno

5. CMO ESTABLECER PAUTAS LOCALES DE USO

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TABLA 2 MEDIDAS PARA ASEGURAR EL USO RACIONAL DE ANTIBITICOS

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PRINCIPIOS PARA EL DESARROLLO E IMPLEMENTACIN

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TABLA 5 BARRERAS E INTERVENCIONES PROPUESTAS PARA AUMENTAR

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Barreras identicadas Mdicos

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Item Principios generales de terapia antimicrobiana

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Sealar terapia de eleccin y alternativas as como tiempo de inicio de la medicacin.

Referencias Evaluacin de adherencia y seguimiento

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Entrenamiento inadecuado de los profesionales de la salud en el uso racional de antibiticos.

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