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NDICE Pgina INTRODUCCION.. .. 2 I. 1. 2. 3. CAPITULO I Definicin.. Etiologa. Manifestaciones Clnicas e Indicios Diagnsticos... . 3 . 4 .. 5 II. 1. CAPITULO II Diarrea Aguda. 8 III. 1. CAPITULO III Diarrea Crnica. 11 IV. CAPITULO IV 1. Mecanismos:

D. Osmtica. 27 D. Secretora..... 30 D. por Malaabsorcin..... 35 D. por Trastornos de Motilidad.. 40 D. Exudativa.... 42 CONCLUSIONES.. . 45 BIBLIOGRAFA...... ... 47

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INTRODUCCION LA ENFERMEDAD DIARREICA es una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad infantil en pases subdesarrollados. La Organizacin Mundial de la Salud estima que cada ao se presentan ms de 1.3 millones de episodios de diarreas en nios menores de 5 aos en pases en desarrollo y 4 millones de defunciones por diarrea aguda relacionados entre un 50% y un 70% con deshidratacin. La Asociacin Espaola de Pediatra, destaca que uno de cada 4 nios que sufre diarrea aguda necesita asistencia mdica y uno de cada 40 va a requerir ingreso hospitalario, siendo el rotavirus el principal agente etiolgico identificado. Se considera que existe diarrea aguda, cuando se producen deposiciones lquidas o acuosas generalmente en un nmero mayor de tres en 24 horas, con duracin menor de 14 das, siendo ms importante, la disminucin de la consistencia de las heces que la frecuencia de las deposiciones. El cuadro suele estar mediado por uno o varios factores patognicos, entre los que se destacan la alterada permeabilidad, la alta osmolaridad, el transporte incorrecto, la Motilidad intestinal anormal y la hipersecrecin. La enfermedad diarreica es multicausal y en ella intervienen factores biolgicos, ambientales y sociales, entre los que cabe mencionar las infecciones y los factores del ambiente que facilitan la transmisin de los patgenos, tales como la calidad sanitaria del agua, los hbitos de higiene personal, la eliminacin de excretas, el control de moscas y el hacinamiento.

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La etiologa de la diarrea es diversa y su gravedad vara de acuerdo a la edad, duracin, severidad, estado nutricional, as como sntomas y signos acompaantes. La diarrea es el efecto colateral ms frecuente de la alimentacin enteral, debido al uso de lquidos no fisiolgicos, a las administraciones calricas, a la hiperosmolaridad, a intolerancias alimenticias, a contaminacin bacteriana del tubo digestivo, a cambios en el micro-ambiente intestinal, a la terapia con antibiticos, entre otros, que producen diarrea frecuentemente resistente a la terapia.

ENFERMEDAD DIARREICA
I. CAPITULO I 1. Definicin La Enfermedad Diarreica se puede definir como un cambio sbito en el patrn de evacuacin intestinal normal del individuo, caracterizado por aumento en la frecuencia o disminucin en la consistencia de las deposiciones. La mayora de los pacientes perciben como diarrea un aumento de la cantidad de heces, de su fluidez y de la frecuencia de las deposiciones, produccin de heces superior a 250 gr. al da, con un contenido en agua de 70 al 95%, en las diarreas graves la cantidad de liquido que se pierde al da puede superar los 14 litros Para ser considerada como aguda su aparicin debe tener menos de tres semanas, teniendo como causa mas importante la infeccin enterocolitica y otras como toxinas bacterianas o frmacos, sntomas, en algunos casos puede pasar desapercibida, En la diarrea aguda se pueden distinguir diversos tipos: diarrea inflamatoria y diarrea no inflamatoria. Entre las causas de diarrea infecciosa aguda de tipo no inflamatoria encontramos entre los principales agentes causales: los virus con respuesta variable de manifestaciones de cuadros clnicos y otros

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(rotavirus), los protozoarios (giardia lamblia, criptosporidio) y las bacterias (clostridium perfringens). En cambio entre las causas de la diarrea infecciosa aguda de tipo inflamatoria encontramos entre los principales agentes causales: los virus (citomegalovirus), los protozoarios (entamoeba histolytica) y las bacterias (shigella, salmonella, etc.). A menudo la diarrea va acompaada de dolor, imperiosidad, malestar perianal e incontinencia. Para ser considerada como crnica su aparicin debe tener ms de cuatro semanas, pudiendo agruparse en seis categoras fisiopatolgicas principales: diarreas osmticas, trastornos secretores, trastornos inflamatorios, trastornos de malabsorcin, trastornos de motilidad, infecciones crnicas y diarrea ficticia. 2. a. Etiologa Diarrea Infecciosa: VIRUS: Norwalk, rotavirus, adenovirus, enterovirus. BACTERIAS: Productores Invasoras: E. de toxinas: invasora, E. Coli, vibrio cholerae, yersinia,

estafilococos, bacillus cereus. coli shigella, salmonella, campylobacter, clostridium difficile.

b.

PARASITOS: histolitica.

Giardia

lamblia,cryptosporidium,entamoeba

HONGOS: Candida albicans,histoplasma.

Diarrea Na Infecciosa: PRODUCIDA POR FARMACOS: Antibiticos, laxantes, anticidos

magnesianos, digital, agentes colinrgicas, hipotensores, suplementos de potasio.

DIETETICOS

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de

EDULCORANTES: Sorbitol, manitol. ENF. INFLAMATORIAS CRONICAS: Enf. De Crohn, Colisistitis

ulcerosa. SINDROME MAL ABSORCION: Enf. Celiaca, Linfoma intestinal, Enf. whipple, amiloidosis, gastroenteritis eosinofilico,

hipogammaglobulinemia.

OBSTRUCCION LINFATICA: Linfangiectasia exocrina. CIRUGIAS: Gastrictomia, vagotomia, colecistectomia, reseccin

intestinal. ENDOCRINOLOGICO: Sndrome carcinoide, feocromocitoma, Enf. Enf. Graves-Basedow, diabetes mellitus, vipoma. CAUSAS: Nutricin enteral, isquemia intestinal,

de Addison, OTRAS

seudodestruccin intestinal, Enteritis actinica, intoxicacin por metales (arsnico, plomo, cadmio, mercurio). 3. Manifestaciones Clnicas y Indicios Diagnsticos.

Se cuenta con diversos esquemas para la clasificacin de la diarrea basados en la evolucin cronolgica (aguda vs. crnica), el volumen (deposiciones voluminosas vs. deposiciones de escaso volumen), los mecanismos epidemiologa fisiopatolgicos (secretora vs. osmtica), la y las caractersticas de las deposiciones (liquida vs. estas

grasa vs. inflamatoria). Desde una perspectiva clnica

clasificaciones solo son tiles si facilitan los enfoques diagnsticos y teraputicos del paciente. En este sentido no se cuenta con un solo esquema que satisfaga todas las necesidades, y el medico con experiencia utilizara todas las clasificaciones y aproximaciones clnicas disponibles para optimizar la atencin del paciente. Aguda versus Crnica La evolucin cronolgica de la diarrea puede contribuir con su tratamiento. Las diarreas agudas (menos a 4 semanas de duracin)
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en general se deben a infecciones, la mayora de ellas autolimitadas o fciles de tratar. Aunque hay algunos agentes infecciosos capaces de provocar diarrea prolongada (Giardia lambida o especies en personas inmunocompetentes de Yersinia), la diarrea crnica

generalmente no es de causa infecciosa. Por lo tanto su presencia exige un diagnostico diferencial. Deposiciones volumen La diferenciacin de la etiologa de la diarrea de acuerdo con el volumen de las deposiciones individuales se basa en la premisa de que el colon rectosigmoideo normal acta como un reservorio de almacenamiento. inflamatorios Si la capacidad de almacenamiento de este reservorio disminuye en forma secundaria a trastornos a trastornos o de la motilidad que afectan al colon izquierdo, el paciente evacuara deposiciones frecuentes de escaso volumen. Si la causa de la diarrea se localiza en un nivel superior; por ejemplo, el colon derecho o el intestino delgado, y el reservorio rectosigmodeo se encuentra indemne, el paciente evacuara deposiciones menos frecuentes de mayor volumen. En consecuencia, la evacuacin dolorosa de deposiciones frecuentes de escaso volumen oriente hacia un proceso inflamatorio distal, mientras que la eliminacin indolora de deposiciones frecuentes de escaso volumen delgado. Si bien la cuantificacin orienta hacia una patologa localizada en el colon proximal ya sea derecho o intestino del volumen de las deposiciones que hace el paciente es un dato subjetivo, esta informacin pude facilitar la investigacin del diagnostico ulterior. La cantidad total de materia fecal evacuada en un da tan bien puede orientar hacia una causa de la diarrea. El sndrome de intestino irritable a menudo se asocia con peso normal o apenas elevado de la cantidad total de materia fecal eliminada en 24 horas, mientras que la diarrea secundaria a otras causas puede asociarse a otras causas. Esta diferenciacin puede establecerse por el interrogatorio: una Voluminosas vs. Deposiciones de escaso

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diarrea

que produce deshidratacin, en ausencia de vmitos o

limitaciones de la ingestin oral, en general se asocia con un peso total por encima de los 1000 g y por ende es improbable que sea de un sndrome del intestino irritable. Osmtica vs. Secretora La diferenciacin entre la diarrea secundaria a la mala absorcin de compuestos no electrolticos ingeridos, diarrea osmtica y la diarrea secundaria a la mala absorcin o secrecin de compuestos electrolticos, diarrea secretora, permite separar las escasas causas de diarrea osmtica de la mucho mayor cantidad de causas de diarrea secretora. Esta diferenciacin se fundamenta en la determinacin del nivel de electrolitos en la materia fecal. En la diarrea secretora la osmolalidad fecal depende por completo de las concentraciones de sodio, potasio y los aniones acompaantes, mientras que en la osmtica la activad osmtica depende en gran medida de solutos no absorbibles. La diarrea osmtica remite con el ayuno, mientras que la diarrea secretora no lo hace.

Enfoque Epidemiolgico del Cuadro Diarreico Una de las herramientas clnicas mas valiosas para estrechar el espectro diagnostico diferencial es relacionar la diarrea con su contexto, lo que permite una evolucin mas racional. Por ejemplo, en teora es posible que la etiologa de la diarrea sea la misma en una ama de casa que en un mochilero de vuelve de Nepal. Pero es mucho ms probable que las causas sean distintas. Liquida vs. Grasa vs. Inflamatoria Es los casos de diarrea crnica, mayor a 4 semanas, el espectro del diagnostico diferencial es tan amplio que requiere especial cuidado.

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Es necesario calificar las heces como grasas, liquidas o inflamatorias para el adecuado diagnostico diferencial.

II. CAPITULO II 1. Diarrea Aguda (EDA). Se define como un cambio sbito en el patrn de evacuacin intestinal normal del individuo, caracterizado por aumento en la frecuencia o disminucin en la consistencia de las deposiciones. Es considerada como aguda, cuando su aparicin es en menos de tres semanas. La causa ms importante y frecuente de EDA es la infeccin entero-clica con respuesta variable en los enfermos; algunos manifiestan cuadros graves, otros sntomas moderados y otros son asintomticos. FISIOPATOLOGIA
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El cuadro suele ser mediado por uno o ms de los siguientes mecanismos: a. Diarrea osmtica b. Diarrea secretora c. Diarrea exudativa d. Motilidad intestinal alterada e. Reduccin de la superficie de absorcin a. Diarrea osmtica: Se origina por la presencia de solutos no absorbibles en la luz intestinal, como laxantes y alimentos mal digeridos que causan la salida de agua. Desaparece con el ayuno. Es frecuente luego de la administracin de medio de contraste oral para la realizacin de una TAC. b. Diarrea secretora: Es secundaria a la secrecin activa de iones que causa una prdida considerable de agua. Dentro de este grupo se encuentran enterotoxinas intestinal el ayuno. c. Diarrea exudativa: Es producto de la inflamacin, ulceracin de la mucosa intestinal y alteracin de la permeabilidad para agua, electrolitos y solutos pequeos como la urea. Puede tener algunos componentes de la diarrea secretora como consecuencia de la liberacin de prostaglandinas por clulas inflamatorias. Es consecuencia de infecciones bacterianas (Salmonella), clostridium difficile (frecuentemente inducidos por antibiticos) parsitos del colon (Entamoeba histolytica), enfermedad de Crohn, enterocolitis por radiacin e isquemia intestinal, proctocolitis ulcerativa y enfermedad intestinal inflamatoria idioptica. las diarreas producidas (clera, E. por coli), virus (rotavirus), (giardia) y bacterianas protazoos

trastornos asociados con el SIDA, tumores productores de pptido vasoactivo (VIP), tumores carcinoides (histamina serotonina) y adenomas vellosos de colon distal. No desaparece con

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d. Diarrea motora: Se producen alteraciones hiperperistlticas con disminucin en el contacto entre el contenido luminal y la mucosa intestinal. A menudo la diarrea es intermitente y alterna con estreimiento. Es causada por diabetes mellitus, hipertiroidismo y, tambin por el sndrome de intestino irritable. e. Reduccin de la superficie de absorcin: Algunas operaciones (reseccin o derivacin intestinal amplia) dejan una superficie de absorcin inadecuada para lquidos y electrolitos. Es el denominado sndrome de intestino corto. Los cuadros ms corrientes de diarrea aguda suelen tener su origen en alimentos o agua contaminados. Las diarreas agudas que se desarrollan con ocasin de viajes se denominan "diarreas del viajero" y, en la mayor parte de los casos, son producidas por infecciones bacterianas. Las diarreas de origen viral son igualmente importantes.

CAUSAS INFECCIOSAS DE DIARREA AGUDA Bacterias E.coli Shiguella Salmonella Vibrio choleral S. aureus Protozoos E. histolytica Giardia Cryptosporidea Virus Rotavirus Norwalk Adenovirus Calicivirus

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Dentro de las causas infecciosas de la diarrea aguda tenemos a La shigellosis, conocida como disentera bacilar, es causa importante de diarrea. La presentacin clnica incluye clicos abdominales, fiebre y diarrea que con frecuencia es sanguinolenta. La Salmonella puede causar gastroenteritis, fiebre tifoidea y bacteremia. La diarrea viral se acompaa de sntomas sistmicos como fiebre, mialgias y cefaleas. Por lo general se autolimita en tres o cuatro das, aunque en ocasiones, produce cuadros severos con deshidratacin, hacindose obligatorio un manejo intrahospitalario. Las infecciones parasitarias como la giardiasis, adems de la diarrea, que nunca es sanguinolenta, producen dolor abdominal. La amebiasis es clnicamente indistinguible de las colitis bacterianas, por lo cual es indispensable el estudio de las heces frescas en busca de trofozoitos para asegurar el diagnstico.

III. CAPITULO III 1. Diarrea Crnica. Diarrea crnica se define como la produccin de deposiciones blandas o lquidas, con o sin aumento de la frecuencia, por un perodo mayor de 4 semanas. Un aumento slo de la frecuencia (3 o ms al da) pero sin una disminucin de la consistencia, no se considera diarrea y en general no es percibida como tal por los pacientes; en cambio, s lo es un aumento de la fluidez de las deposiciones. El peso en las deposiciones (mayor de 200 g en 24 horas) que a menudo se usa en los trabajos cientficos, tampoco es til como criterio clnico: muchos pacientes tienen deposiciones lquidas de

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menor peso y otros tienen deposiciones de 300 g o ms, de consistencia slida. Adems, muy rara vez es posible obtener esta medicin en la prctica diaria. La duracin mnima de 4 semanas, se ha propuesto porque la mayora de las diarreas agudas infecciosas son autolimitadas, durando en general, un perodo menor. Incontinencia-diarrea. La mayora de los pacientes con incontinencia, no la reconocen espontneamente. Todo enfermo con diarrea crnica, particularmente si es de edad avanzada, debe ser investigado dirigidamente en este sentido. De existir este problema, especialmente con deposiciones de escaso volumen, el paciente debe ser evaluado por esta patologa y no por diarrea. Intestino irritable. Esta patologa presenta como sntomas ejes, el dolor abdominal crnico asociado a cambios, tanto en la frecuencia como en la consistencia de las deposiciones. Se tiende a reconocer una forma predominantemente con diarrea y otra predominantemente con constipacin.. Etiologa y fisiopatologa

Los procesos bsicos de incorporacin de nutrientes al organismo son la digestin, la absorcin y el transporte hasta la corriente sangunea o linftica. Cualquiera de estos procesos que se altere puede producir diarrea crnica. La tabla I muestra un listado de patologas que pueden ser causa de diarrea crnica. La alteracin puede producirse a nivel de la digestin, como ocurre en la fibrosis qustica de pncreas, o bien por disminucin de la superficie de absorcin, como ocurre en el intestino corto, la reseccin intestinal extensa, la atrofia severa de vellosidades intestinales o la atrofia congnita de microvellosidades. Tambin puede producirse cuando la capacidad de absorcin intestinal queda superada, y en este sentido, se describen cuatro mecanismos clsicos en la fisiopatologa de la diarrea: diarrea osmtica, diarrea secretora, alteracin de la motilidad intestinal o presencia de proceso

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inflamatorio local. La diarrea osmtica se produce por la presencia en el intestino distal de un soluto no absorbido que aumenta la carga osmtica y arrastra lquido a la luz intestinal. Generalmente se trata de hidratos de carbono simples pequeos como lactosa, glucosa o sacarosa, osmticamente muy activos, que son malabsorbidos, bien porque existe una alteracin en el transporte (malabsorcin de glucosagalactosa), o ms frecuentemente por dficit transitorio de disacaridasas. En otras ocasiones puede ser debido a la ingesta de solutos no absorbibles como el sorbitol o la lactulosa. La diarrea secretora se produce por una mayor secrecin de agua y electrlitos hacia la luz que supera la capacidad de absorcin. AMPc estimula la secrecin activa de lquidos y electrlitos a travs de la ATPasa. AMPc es producido por toxinas bacterianas como las del clera y E. coli, por sustancias como el y pptido por intestinal vasoactivo de la (ganglioneuroblastoma) presencia de cidos productos hidroxilados procedentes y sales

inflamacin como la prostaglandina E. Las diarreas secundarias a la grasos biliares desconjugadas participan de este mismo mecanismo. Las alteraciones de la motilidad por exceso como la diarrea crnica inespecfica, equivalente en la infancia del colon irritable, producen diarrea pero no malabsorcin. La hipomotilidad, como la observada en la enfermedad de Hirschprung o en la seudoobstruccin intestinal idioptica, puede producir crisis de enterocolitis o diarrea crnica por sobredesarrollo bacteriano intestinal. La diarrea inflamatoria es muy comn en pediatra y se asocia a procesos infecciosos bacterianos o parasitarios (Giardia, Cryptosporidium) que pueden, al lesionar o adherirse a la mucosa, disminuir la superfie de absorcin. La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa comparten este mecanismo. No obstante, frecuentemente la diarrea est causada o mantenida por ms de un mecanismo

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Manifestaciones clnicas

Una historia clnica minuciosa es fundamental para enfocar la causa de una diarrea crnica. Son importantes aspectos como: Cmo comenz el cuadro? El inicio tras una diarrea infecciosa que se prolonga ms de dos semanas nos puede hacer pensar en un sndrome postenteritis con intolerancia a azucares, sobredesarrollo bacteriano intestinal o inicio de una intolerancia a protenas alimentarias, aunque tambin puede ser causado por dao epitelial extenso tras una gastroenteritis viral que tarda ms de lo habitual en regenerarse, agravado por dietas hipocalricas o hiperosmolares. Qu relacin presenta la diarrea con la introduccin de nuevos alimentos? Las alteraciones congnitas del transporte de electrlitos, la falta congnita de lactasa y la malabsorcin de glucosa-galactosa aparecen ya en el recin nacido. La intolerancia a protenas vacunas o a soja se produce pocas semanas despus de la introduccin, aunque sntomas como irritabilidad, vmitos o incluso colitis hemorrgica pueden preceder al cuadro diarreico. La

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enteropata sensible al gluten presenta siempre un perodo largo de al menos 2 3 meses desde la introduccin del alimento a la aparicin de los primeros sntomas, por lo que la aparicin de sntomas inmediatos a este cambio diettico jams debe interpretarse como sugerentes de enfermedad celiaca. Cmo son las heces? En la diarrea por insuficiencia pancretica las heces son grandes, pastosas y con grasa. Tambin son plidas abundantes y pastosas en los cuadros que cursan con atrofia vellositaria como la enfermedad celiaca. La diarrea osmtica, generalmente producida por malabsorcin de azucares, es lquida, explosiva, de olor cido e irritante para la zona perianal. Tpicamente la diarrea cede al eliminar el consumo de la sustancia agresora. Al contrario, la diarrea secretora no mejora con la dieta. Las heces de la diarrea crnica inespecfica presentan restos de alimentos, moco ocasional y habitualmente la primera deposicin del da o la primera parte de la deposicin suele ser ms consistente. La presencia de moco y de sangre roja sugiere afectacin clica y hace pensar en germen enteroinvasivo, en colitis no infecciosa o en enfermedad inflamatoria intestinal. Presenta vmitos? A pesar de ser un sntoma poco especfico y aparecer frecuentemente, su ausencia en un lactante con diarrea nos inclinar a pensar ms en una intolerancia a azucares que en una intolerancia a protenas alimentarias. Existe distensin abdominal? sta se produce por aumento del volumen de las asas debido a inflamacin y/o incremento del contenido lquido intraluminal, unido a hipotona de la pared muscular. Su presencia sugiere la existencia de malabsorcin o maladigestin. Se ha producido cambio de carcter? Tristeza, irritabilidad y comportamiento poco social son comunes en los cuadros malabsortivos, y especialmente en la enteropata sensible al gluten. Cmo ha evolucionado la curva de peso y de talla? Evaluar el peso y la talla de forma evolutiva es imprescindible en toda diarrea

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crnica. Aunque casi todas las diarreas de larga evolucin pueden repercutir algo en la curva ponderal, la prdida de peso importante sugiere un cuadro de malabsorcin con atrofia vellositaria. La talla se afecta aunque mucho ms tardamente, recuperndose tambin ms lentamente. Una de las caractersticas diagnsticas de la diarrea crnica inespecfica es que la curva ponderal y la talla no se alteran, a no ser que sean sometidos a reiteradas dietas hipocalricas por su diarrea. La medicin de los pliegues cutneos subescapular y del trceps y la circunferencia del brazo son medios para valorar los depsitos de grasa y la masa muscular. Cules son los sntomas acompaantes? Dolor abdominal frecuente, eritema nudoso, aftas, artritis o lesiones perianales sugieren enfermedad inflamatoria intestinal. Edemas y ascitis pueden indicar enteropata con perdida de protenas o enfermedad heptica. Enfermedad pulmonar crnica y acropaquas nos invitan a pensar en fibrosis qustica. El enfoque diagnstico ante una diarrea crnica depende en gran medida de la edad del nio. Por otro lado, la sospecha debe dirigirse a las causas ms frecuentes en cada grupo de edad. En la tabla II se muestran las etiologas ms frecuentes dependiendo de la edad de inicio del cuadro. Orientacin diagnstica

La ms frecuente de las intolerancias a azucares es la intolerancia secundaria a la lactosa, ya que la lactasa en la enzima ms sensible de las disacaridasas del borde en cepillo, y el lactante consume habitualmente importantes cantidades de lactosa. Es un cuadro que se asocia a mltiples procesos como infecciones intestinales, especialmente debidas a rotavirus, y de forma general a todo proceso que curse con atrofia de las vellosidades intestinales. La intolerancia racial a la lactosa aparece en el escolar y adolescente como expresin de una disminucin progresiva de la actividad de la lactasa que suele manifestarse con cuadros de dolor abdominal, aunque tambin como diarrea crnica.

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La intolerancia a protenas vacunas (IPLV) se caracteriza por aparecer antes de los 6 meses de vida, y preferentemente en los tres primeros. Puede presentar un grado variable de atrofia vellositaria, pero su diagnstico es clnico y se basa en una historia sugerente y en la mejora tras la exclusin de las protenas vacunas de la dieta. La intolerancia es transitoria y tras un perodo de unos 3 meses suelen tolerarse las protenas de la leche, por lo que, si la situacin clnica y nutricional lo permiten, se realiza provocacin que debe controlarse en medio hospitalario. La soja es la segunda protena alimentaria causante de enteropata en el lactante pequeo y con frecuencia se asocia o sigue a la intolerancia a protenas vacunas. El sndrome postenteritis es un proceso en el que actan varios factores de forma secuencial. El proceso comienza con una diarrea infecciosa que lesiona la mucosa, producindose secundariamente malabsorcin de azucares y por tanto diarrea osmtica. Los nutriente no absorbidos facilitan el de sales sobre desarrollo bacteriano intestinal, y el paso de grmenes a tramos superiores del intestino produce desconjugacin biliares y stas diarrea secretora. Por otro lado, la lesin epitelial favorece el paso de macromolculas por endocitosis favoreciendo la sensibilizacin a protenas vacunas. La malnutricin que termina acompaando a la diarrea crnica perpeta el cuadro que podra terminar en diarrea intratable del lactante. Giardia lamblia es uno de los parsitos intestinales ms comunes en nuestro medio. Aunque esta parasitacin es asintomtica en casi la mitad de los casos, puede producir diarrea crnica o recurrente que afecte el desarrollo. Habitualmente se presenta como diarrea con apetito conservado, que puede acompaarse de otras manifestaciones como urticaria recurrente, adenitis mesentrica, sinovitis o asma. A diferencia de otros parsitos, no suele producir eosinofilia sangunea. La diarrea crnica inespecfica se caracteriza por presentar heces lquidas o semilquidas, alternando con otras ms normales, con frecuentes restos de alimentos visibles. Las deposiciones tienen una

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frecuencia de 3-7 al da y no suelen producirse durante el sueo. Aunque es motivo de preocupacin frecuente de los padres, el cuadro clnico no se acompaa de alteracin de la curva ponderal, ni suele presentar vmitos, distensin abdominal o anorexia. El trnsito acelerado es la base de este cuadro, y este trnsito aumenta en nios que toman dietas con exceso de hidratos de carbono simples (zumos especialmente) y dieta pobre en grasas. El trnsito aceleradohace que lleguen al colon una cantidad excesiva de sales biliares conjugadas, donde son desconjugadas por las bacterias y actan como secretagogos. El diagnstico es clnico, apoyado por el anlisis de heces (digestin, grasas, cribado de azucares y parsitos). La enfermedad celiaca, aunque puede diagnosticarse en la edad adulta, es una enfermedad tpicamente infantil. Su forma de presentacin ms frecuente es como diarrea crnica tras un perodo de 3 a 9 meses despus de la introduccin del gluten en la alimentacin, acompaada de toda la sintomatologa propia de un cuadro malabsortivo: detencin y prdida ponderal, enlentecimiento de la curva estatural, anorexia, distensin abdominal y alteracin progresiva del estado nutritivo y del carcter. La susceptibilidad gentica a padecer la enfermedad est demostrada y hoy conocemos que ms del 95% de los pacientes portan el heterodmero DQw2 codificado por los alelos HLA-DQ A1 0501 y B1 0201. El diagnstico se sustenta en la aparicin de un cuadro de malabsorcin meses despus de la introduccin del gluten, con positividad de los test serolgicos. La determinacin conjunta de los anticuerpos antigliadina de tipo IgA y la de antiendomisio de tipo IgA proporcionan, siempre que no se trate del 2 % que presenta un dficit de IgA, una excelente sensibilidad y especificidad en el paciente que consume gluten. El valor predictivo negativo es tan alto cuando se utilizan los dos test que, en caso de negatividad, es muy improbable la enfermedad. En caso de deficiencia de IgA, el anticuerpo antitransglutaminasa de tipo IgG tiene una sensibilidad y especificidad superiores al 90%. No obstante, para el diagnstico se precisa objetivar una atrofia severa

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de las vellosidades intestinales en la biopsia yeyunal, por lo que nunca se debe excluir el gluten de la dieta antes de la realizacin de esta biopsia. Este extremo es especialmente importante dado el carcter permanente de la enteropata sensible al gluten que, aunque su expresividad clnica vare a lo largo de la vida, es causa de mltiples problemas y complicaciones en el nio y el adulto no tratado. La desaparicin de la sintomatologa y la normalizacin de los marcadores serolgicos con una dieta exenta de gluten confirman el diagnstico en la mayora de los casos, aunque, cuando el comienzo es muy temprano o se ha retirado el gluten sin realizar biopsia previa, se precisa proceder a una provocacin con gluten con biopsia intestinal posterior. La necesidad de un diagnstico cierto y preciso es fundamental en el momento inicial de la enfermedad ya que ir seguido de una dieta sin gluten para toda la vida. Exploraciones complementarias

En las tablas III y IV se enumeran las pruebas ms comunes que se utilizan para el enfoque y orientacin diagnstica de una diarrea crnica desde el punto de vista analtico, que confirmar la sospecha clnica que ya poseemos basndonos en la anamnesis y la exploracin.

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Examen fsico. Este puede proporcionar algunos escasos, pero importantes datos que orientan hacia una etiologa: lceras bucales, adenopatas, signos de hipertiroidismo, disautonoma, masa abdominal, signos de severa enfermedad aterosclertica, etc. Lo ms frecuente es que el examen fsico mida el impacto que el sntoma diarrea ha tenido en el sujeto: prdida de peso, anemia, desnutricin, hipovolemia y deshidratacin. No debe olvidarse en el examen fsico evaluar la presin del esfnter anal. Puede que en esta etapa se tenga una hiptesis de alta probabilidad, en cuyo caso se proceder directamente a realizar aquellos exmenes que puedan confirmarla o rechazarla. Lo ms frecuente sin embargo, es que no haya hiptesis suficientemente slida; en ese caso sugerimos solicitar exmenes de acuerdo a la prevalencia descrita ms arriba, para distintos grupos etreos y socioeconmicos. Exmenes de laboratorio A continuacin se analizan los principales exmenes disponibles y su utilidad y rendimiento. Hematolgicos Los exmenes de rutina tales como hemograma y sedimentacin, perfil bioqumico, electrolitos plasmticos, no informan sobre probables etiologas, pero s miden el impacto que la enfermedad ha tenido en la economa del sujeto. Sistemticamente estos exmenes son normales en los trastornos funcionales. Los exmenes que tienen una mayor especificidad diagnstica son: PCR elevada que apoya el diagnstico de enfermedad Anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa tisular, Anticuerpos pANCA son positivos en ms del 80% de los inflamatoria. indicadores de enfermedad celaca. casos de colitis ulcerosa.

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Examen de deposiciones El examen parasitolgico de deposiciones es el test tradicional para la investigacin de quistes, huevos o trofozotos de parsitos. Se debe complementar con la investigacin de Isospora, Cryptosporidium y Microsporidium, que requieren tcnicas especiales que deben ser solicitadas al laboratorio. Los cultivos especiales para bacterias y la investigacin de virus, slo estn justificados en sujetos inmunodeprimidos. En una deposicin aislada pueden realizarse otros exmenes que son simples, de bajo costo y muy tiles cuando sus resultados son positivos: Leucocitos fecales. Su presencia denota inflamacin con Tincin de grasa (Sudan III) o el esteatocrito, se dao tisular. correlacionan muy bien con el balance graso, cuando existen esteatorreas significativas (> 14 g/24 h). Este examen requiere que el paciente est ingiriendo cantidades normales de grasa. Medicin de pH y sustancias reductoras en deposiciones. Un pH menor de 5,5 indica, con altsima probabilidad, mala absorcin de hidratos de carbono. La reaccin de Benedict para sustancias reductoras dar resultados positivos frente a glucosa, fructosa, galactosa, maltosa y lactosa. La medicin de electrolitos fecales y osmolaridad, aunque Determinacin de toxina A, de Clostridium difficile para el simple, no est disponible en nuestro medio. diagnstico de diarrea asociada a antibiticos. Estas determinaciones estn sujetas a errores, siendo el principal, la falta de conservacin a baja temperatura de la muestra y la demora (mayor de 2 horas) en su procesamiento. Exmenes endoscpicos

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La colonoscopa, incluyendo la ileoscopa terminal cuando es posible, es el mejor examen para estudiar lesiones de la mucosa colnica. Permite diagnosticar tumores, enfermedad diverticular, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, colitis pseudomembranosa, etc. En muchos casos, la mucosa puede parecer perfectamente normal, sin embargo, es mandatorio tomar biopsias escalonadas. Slo de este modo se puede efectuar el diagnstico de colitis colgena, microscpica o linfoctica y otras patologas ms raras como amiloidosis y enfermedad de Whipple. La endoscopa digestiva alta es hoy el mtodo de rutina para tomar biopsias de mucosa duodenal y aspirado de lquido intestinal. Numerosas enfermedades pueden ser diagnosticadas a travs de la biopsia duodenal: enfermedad celaca, linfoma, enfermedad de Crohn, espre asociado a hipogamaglobulinemia, enfermedad de Whipple, linfangectasia, amiloidosis, mastocitosis y varias infecciones como Mycobacterium, Cryptosporidium y hongos. El aspirado intestinal es sometido a exmenes directos, para buscar parsitos y cultivos en medios aerobios y anaerobios ante la sospecha de sobrecrecimiento bacteriano. Es extremadamente raro que si no se realizan estos dos procedimientos adicionales, la endoscopa alta aporte algn dato til al diagnstico de diarrea crnica (Anemia perniciosa, sndrome de Zollinger Ellison). Las condiciones enumeradas anteriormente, son poco frecuentes como causa de diarrea crnica. Por ello la endoscopa alta, debera realizarse slo para llevar a cabo los dos procedimientos mencionados y cuando, excluyendo enfermedad de colon e leon terminal existe fuerte sospecha de esteatorrea. En algunos casos de difcil diagnstico se justifica el estudio mediante enteroscopa antergrada, retrgada o ambas, con la toma de biopsias correspondientes. Exmenes radiolgicos

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Actualmente la enema baritada tiene menos indicaciones, ya que la colonoscopa, adems de la mejor tolerancia, permite tomar biopsias. La radiologa de intestino delgado examina reas no accesibles a estudios endoscpicos. Puede revelar un patrn de malaabsorcin, enfermedad de Crohn, linfoma, divertculos yeyunales, estenosis y zonas de dilatacin que puedan dar origen a estudios adicionales. Los exmenes radiolgicos de colon e intestino delgado son los que mejor permiten demostrar la presencia de fstulas y estenosis, adems de aclarar la anatoma despus de cirugas previas. Con la tomografa axial (TAC) de abdomen y pelvis, visualizamos el pncreas, as como adenopatas mesentricas o retroperitoneales, tumores, engrosamientos de la pared intestinal y dilatacin de asas. Por ello resulta muy til en estudio de enfermedades inflamatorias de diversa naturaleza, linfomas y tumores. La presencia de masa palpable o plastrn debera ser seguida inmediatamente por una TAC. La ecotomografa abdominal, en trminos generales, aporta la misma informacin, dependiente. Tratamiento Los factores ms importantes a tener en cuenta en la aproximacin teraputica inicial en la diarrea crnica son la edad del nio y la repercusin sobre el estado general y el estado nutricional. El tratamiento de la diarrea crnica debe basarse en tres pilares: 1. Tratamiento etiolgico, si es posible. 2. Tratamiento nutricional para evitar o recuperar la malnutricin, mientras se estudia la etiologa. 3. Evitar dietas incorrectas que sean perjudiciales, sea por hipocalricas, desequilibradas o que favorezcan la persistencia de la diarrea. El tratamiento nutricional puede ser: Especfico de la enfermedad. pero su sensibilidad es menor y es observador

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a. Curativo: exclusin de gluten en la enfermedad celiaca, aportacin de cinc en la acrodermatitis enteroptica, etc. b. No curativo o o IPLV. Inespecfico o de soporte nutricional a. Aportando adecuado caloras y nutrientes para se mantener realizan un los estado nutricional. Mientras A largo plazo: insuficiencia pancretica, linfangiectasia, abetalipoproteinemia. Transitorio: intolerancia secundaria a la lactosa,

estudios etiolgicos y de repercusin humoral, anatmica y funcional de la diarrea crnica, se pueden seguir una serie de normas. Normas generales de actuacin No retirar la lactancia materna. No introducir alimentos nuevos. Retirar los zumos de frutas, especialmente los comerciales, por el elevado contenido de azcares, que pueden ser mal tolerados en la diarrea crnica, aconsejando otros alimentos ms nutritivos. Intentar que la dieta sea equilibrada y proporcione las caloras adecuadas. No emplear dietas restrictivas y/o pobres en grasa, porque pueden perpetuar la diarrea. Evitar los inhibidores del peristaltismo intestinal. Evitar el empleo indiscriminado de antibiticos.

Recomendaciones ms concretas En los casos de diarrea de comienzo en la poca neonatal o con importante repercusin, se puede necesitar la nutricin parenteral o nutricin enteral a dbito contino.

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En lactantes menores de 12 meses, si las caractersticas de la diarrea sugieren una intolerancia a hidratos de carbono (deposiciones cidas, lquidas, ruidosas y con irritacin de la regin del paal), pueden emplearse frmulas sin lactosa. En lactantes malnutridos, especialmente los menores de 6-12 meses, se pueden utilizar hidrolizados de protenas. stos no contienen lactosa, sino dextrinomaltosa o polmeros de glucosa, y cubriran la posibilidad de intolerancia a la lactosa y de IPLV, facilitando adems la utilizacin de los nutrientes si hubiera lesin vellositaria. La mayora de los hidrolizados llevan parte de su contenido graso en forma de MCT, facilitando su absorcin en caso de mala digestin de grasas o lesin vellositaria. Un paso posterior sera la utilizacin de frmulas elementales con aminocidos. Si se sospecha una enfermedad celiaca, no retirar el gluten hasta realizar una biopsia intestinal. Si el estado del nio aconseja retirarlo, no excluir el gluten ms de 1-2 semanas sin haber realizado la biopsia intestinal. Si hay sospecha de sobredesarrollo bacteriano o de parasitosis intestinales, puede ser til el empleo juicioso de metronidazol oral. Si el cuadro es compatible con una diarrea crnica inespecfica, emplear una dieta variada y equilibrada. Restringir el consumo de zumos e incrementar la grasa de la dieta,se puede necesitar la nutricin parenteral o nutricin enteral a dbito continuo. En lactantes menores de 12 meses, si las caractersticas de la diarrea sugieren una intolerancia a hidratos de carbono (deposiciones cidas, lquidas, ruidosas y con irritacin de la regin del paal), pueden emplearse frmulas sin lactosa. En lactantes malnutridos, especialmente los menores de 6-12 meses, se pueden utilizar hidrolizados de protenas. stos no contienen lactosa, sino dextrinomaltosa o polmeros de glucosa,
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y cubriran la posibilidad de intolerancia a la lactosa y de IPLV, facilitando adems la utilizacin de los nutrientes si hubiera lesin vellositaria. La mayora de los hidrolizados llevan parte de su contenido graso en forma de MCT, facilitando su absorcin en caso de mala digestin de grasas o lesin vellositaria. Un paso posterior sera la utilizacin de frmulas elementales con aminocidos. Si se sospecha una enfermedad celiaca, no retirar el gluten hasta realizar una biopsia intestinal. Si el estado del nio aconseja retirarlo, no excluir el gluten ms de 1-2 semanas sin haber realizado la biopsia intestinal. Si hay sospecha de sobredesarrollo bacteriano o de parasitosis intestinales, puede ser til el empleo juicioso de metronidazol oral. Si el cuadro es compatible con una diarrea crnica inespecfica, emplear una dieta variada y equilibrada. Restringir el consumo de zumos e incrementar la grasa de la dieta.

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IV. CAPITULO IV 1. Mecanismos a. D. Osmtica. La diarrea osmtica es aqulla que se produce por un incremento de carbohidratos en el lumen intestinal, como consecuencia de lesiones en forma de parches en las vellosidades intestinales y por la invasin de los enterocitos de la vellosidad y la posterior aglutinacin de las vellosidades afectadas.

La necrosis de la porcin superior (apex) de las vellosidades da lugar a que en un perodo de 12 a 40 horas, los enterocitos de las criptas, que son enterocitos secretores, cubran totalmente la

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vellosidad y den lugar a reas donde hay secrecin de lquidos y la absorcin estn disminuidos o ausentes. En la medida que las lesiones se hacen ms extensas tendr lugar una menor absorcin y se aumentar la secrecin. Comida hipertnica NaCl ClHCO3-

Fisiopatologa de la diarrea osmtica

Presencia luminal de sustancias osmticas (malabsortivas). Salida de agua hacia el lumen, desde intra y extracelular Disminuye la osmolaridad intraluminal. Diluye los iones inorgnicos en el lumen (Na+ y K+). GAP osmtico fecal: 290 2 (Na+ + K+) fecal Aumentado > 100 (Na fecal < 60)

Clasificacin de solutos osmticos

1: No absorbido (metabolizable en el colon) Disacridos cidos grasos cadena corta. Retencin de cationes carga osmtica transitoria Absorcin de cidos grasos carga osmtica Absorcin de fluidos.
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2: No absorbible (no metabolizable). Exgeno o endgeno. Ayuno: cede la diarrea.

Etiologa

El mecanismo de produccin de diarrea osmtica es el que provocan los agentes virales, principalmente los rotavirus.

Otro mecanismo de produccin de diarrea osmtica es el que ocurre por la adhesin de algunos protozoos al "borde en cepillo" del enterocito que bloquean la entrada de agua, electrlitos y micronutrientes lo que produce un exceso de carbohidratos a nivel del lumen intestinal,que son atacados por las bacterias con produccin de cido lctico, lo cual da lugar a una diarrea cida que se traduce clnicamente por un marcado eritema perianal.

Los parsitos que con mayor frecuencia presentan este tipo de diarrea con acentuada malabsorcin a los carbohidratos son la Giardia lamblia, y los Cryptosporidium Microsporidios, parvum, aunque los Ciclospora pacientes cayetanensis

inmunosuprimidos presentan un componente de hipersecrecin.

Tambin puede producirse una diarrea osmtica cuando se ingiere una sustancia puede osmticamente suceder activa se de pobre absorcin, esto cuando administran

purgantes como el sulfato de magnesia. Si la sustancia es ingerida con una solucin isotnica, el agua y los solutos pasan por el intestino sin absorberse, y esto da lugar a la diarrea osmtica. Este tipo de diarrea se puede observar en los pacientes con malabsorcin a los disacridos (lactosa) y en lactantes alimentados con el seno materno (exceso de lactosa)

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o cuando se administran grandes cantidades de leche animal o leches muy concentradas.

Una carga osmtica excesiva en el tracto gastrointestinal puede ocurrir en 3 formas diferentes: 1. Digestin oral directa excesiva de osmoles 2. Ingestin de un sustrato que puede ser convertido en osmoles excesivos ( por ejemplo: cuando una accin bacteriana sobre el carbohidrato lactulosa no digerible genera una carga osmtica en el coln que causa diarrea) 3. Manifestacin de una enfermedad gentica, como una

deficiencia enzimtica en el marco de determinada dieta (por ejemplo consumo de leche por un individuo con deficiencia a lactasa) MECANISMO DE LA DIARREA OSMTICA CAUSAS ESPECFICAS
DEFICIENCIA DE DISACARIDASA: p.ej. DEFICIENCIA DE LACTASA (MALA DIGESTIN O ABSORCIN
DE H. DE C.)

MALABSORCIN DE FRUCTUOSA O GALACTOSAGLUCOSA INGESTIN DE SORBITOL, MANITOL TRATAMIENTO CON LACTULOSA (Lactuln ):
disacrido sinttico no absorbible de efecto osmtico. En colon, dificulta la absorcin del amonio (prevencin y tratamiento del coma heptico).

ALGUNAS SULFATO MAGNESIO(

SALES:

p.ej. DE

Retienen gran cantidad de H2O ,isotonicidad del medio)

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UNFV- FMHU ALGUNOS ANTICIDOS (p.ej. MELOX) MALABSORCIN GENERALIZADA

b. D. Secretora. La diarrea secretora se produce por una inhibicin de la absorcin o por un estmulo de la secrecin intestinal de lquidos y electrlitos. Aunque cada uno de estos mecanismos puede ocasionar diarrea de forma independiente, es frecuente que coincidan ambos en la mayora de los sndromes diarreicos, predominando la inhibicin de la absorcin de agua y electrlitos sobre la secrecin activa. Clnicamente se caracterizan por ser muy voluminosas, acuosas, por lo general indoloras, y persistentes a pesar del ayuno. Como no hay malabsorcin de solutos, la osmolaridad fecal depende de la normalidad de los electrlitos endgenos sin que exista diferencia osmtica fecal. Las principales causas de diarrea secretora son: Medicamentos: Los efectos adversos de los frmacos y los productos txicos que se ingieren en forma continuada son la causa ms frecuente de las diarreas secretoras crnicas. Hay cientos de medicamentos, como los que se adquieren con receta o sin ella, capaces de producir diarrea. Tambin hay que tener en cuenta el consumo habitual o subrepticio de laxantes estimulantes del peristaltismo, como el sen, la cscara sagrada, el bisacodilo y el aceite de ricino. El consumo de etanol a largo plazo puede causar diarrea secretora al lesionar el enterocito y disminuir por ese mecanismo la absorcin de agua y sodio, adems de apresurar el trnsito y de provocar otras alteraciones. La ingestin involuntaria de ciertos txicos ambientales, como el arsnico, puede causar formas crnicas de diarrea. En ocasiones, algunas infecciones bacterianas pueden persistir y producir, adems, una diarrea de tipo secretor.

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Ablacin Intestinal, Enfermedades de la Mucosa o

Fstulas Enteroclicas: Las situaciones mencionadas pueden causar diarrea de tipo secretor al disminuir la superficie necesaria para que se resorban los lquidos y electrlitos secretados. A diferencia de otras diarreas secretoras, la debida a esos trastornos tiende a empeorar con las comidas. En algunas enfermedades, como en la iletis de Crohn o tras la ablacin de menos de 100cm del leon terminal, los dihidroxicidos biliares pueden dejar de absorberse y estimular la secrecin en el colon (diarrea colorreica). Este mecanismo puede facilitar la aparicin de la llamada diarrea secretora idioptica, que produce malabsorcin funcional de los cidos biliares, con leon terminal de aspecto normal. La obstruccin parcial del intestino, la estenosis de una enterostoma de descarga o la impaccin de las heces, paradjicamente pueden producir evacuacin voluminosa, a travs de la hipersecrecin. Reseccin Intestinal: La diarrea que sigue a la reseccin del leon terminal o hemicolectoma derecha es multifactorial. Estudios recientes han demostrado que, adems de una malabsorcin de cidos biliares, grasas e hidratos de carbono, se puede reducir hasta un 23% la capacidad de absorcin intestinal de lquidos y electrlitos. En pacientes con diarrea grave tras reseccin ileoclica el mecanismo principal de aqulla es la incapacidad para absorber cloruro sdico contra un gradiente electroqumico. Sustancias que actan desde la Luz Intestinal: Como enterotoxinas bacterianas, laxantes y cidos grasos o sales biliares malabsorbidos. stos estimulan segundos mensajeros intracelulares, como AMPc, GMPc, calcio o cinasas: proteicas, los cuales, a su vez, inhiben la absorcin de cloruro sdico o estimulan la secrecin de cloro. Factores Humorales con Efecto Endocrino o Paracrino: Aunque no son frecuentes, el ejemplo clsico de una

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diarrea secretora es la diarrea mediada por hormonas. Los tumores carcinoides metastsicos del tubo digestivo o, en ocasiones, los carcinoides bronquiales primarios pueden producir diarrea acuosa aislada o acompaada de otras manifestaciones del sndrome carcinoide, como episodios de hiperemia cutnea, sibilancias, disnea y lesiones valvulares del hemicardio derecho. La diarrea se debe a la entrada en la circulacin de potentes secretagogos intestinales como la serotonina, la histamina, las prostaglandinas y varias cininas. En raras ocasiones se observan lesiones cutneas con aspecto de pelagra consecutivas a una sobreproduccin de serotonina, con la prdida de niacina. El gastrinoma, uno de los tumores neuroendocrinos ms frecuentes, se manifiesta casi siempre por lceras ppticas rebeldes, pero en un tercio de los casos produce diarrea, y en un 10% este sntoma puede ser la nica manifestacin clnica. La mayor parte de las veces la diarrea surge por digestin deficiente de las grasas porque el pH intraduodenal bajo inactiva las enzimas pancreticas, pero tambin hay varios secretagogos que se liberan con la gastrina y que pueden influir. El sndrome de la diarrea acuosa con hipopotasiemia y aclorhidria, llamado tambin clera pancretico, se debe a un adenoma pancretico de clulas no beta denominado vipoma, que secreta el pptido intestinal vasoactivo (VIP) y otras hormonas peptdicas como el polipptido pancretico, la secretina, la gastrina, el polipptido inhibidor de la gastrina (tambin llamado pptido insulinotrpico dependiente de glucosa), la neurotensina, la calcitonina y las prostaglandinas. Con frecuencia la diarrea secretora es masiva y el volumen de las heces excede de 3 L/da, y se han descrito volmenes incluso de 20 L/da. Los vipomas pueden producir deshidratacin neuromusculares con por peligro la para la vida, trastornos concurrente, hipopotasiemia

hipomagnesiemia o hipocalciemia, rubefaccin e hiperglucemia. El carcinoma medular de la tiroides puede manifestarse por

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diarrea acuosa debida a la calcitonina, a otros

pptidos

secretores o a las prostaglandinas. Este tumor es espordico, pero en 25 a 50% de los casos forma parte de la neoplasia endocrina mltiple de tipo 2a, junto con los feocromocitomas y el hiperparatiroidismo. En la enfermedad metastsica a menudo hay diarrea notable y el pronstico es insatisfactorio. La mastocitosis generalizada, que puede acompaar a una lesin cutnea, que es la urticaria pigmentosa, algunas veces produce diarrea secretora y mediada por la histamina o, en otras ocasiones, diarrea inflamatoria debida a la infiltracin del intestino por los mastocitos. Los adenomas vellosos colorrectales de gran tamao rara vez conllevan diarrea secretora que puede causar hipopotasiemia, se puede inhibir con los NSAID y parece estar mediada por las prostaglandinas. escasa Adenoma Velloso Gigante (ms de 4cm): localizado superficie de mucosa disponible distalmente para en la regin rectosigmoidea. La elevada secrecin del tumor y la reabsorber lquidos y electrlitos hacen que el volumen de las heces alcance hasta 3.000 mL al da en algunos pacientes. En estos casos se asocian deshidratacin, hiponatremia, hipocloremia, hipopotasemia y acidosis metablica. Defectos Congnitos de la Absorcin de Iones: Estos defectos representan una causa rara de diarrea acuosa, la cual se inicia al nacer, y que consiste en un intercambio deficiente del Cl/HCO3 (cloridorrea congnita) con alcalosis, y en un intercambio deficiente del Na+/H+ con acidosis. Algn dficit hormonal puede surgir junto con la diarrea acuosa, como ocurre en la insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison), que puede mostrar tambin hiperpigmentacin. Las principales caractersticas clnicas de la diarrea

secretora son: a) Las heces suelen ser voluminosas (ms de 1 L/da).

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b) La diferencia entre la osmolaridad fecal y la suma de las concentraciones de sodio y potasio multiplicadas por dos es inferior a 50 mosmol/kg. c) La diarrea persiste tras un ayuno de 48-72 h. Aunque la mayora de las diarreas secretoras cumplen estos criterios, existen algunas excepciones. Ciertas diarreas secretoras ceden con el ayuno. Ello sucede en la diarrea por malabsorcin de cidos grasos o por ingesta subrepticia de laxantes. El patrn de electrlitos fecales tambin puede variar cuando la diarrea tiene un componente secretor y osmtico, como ocurre en algunos pacientes con sndrome de malabsorcin. Por ello, los criterios clnicos para definir la existencia de diarrea secretora son poco precisos. El diagnstico de certeza se puede establecer mediante pruebas de perfusin intestinal que permiten demostrar con precisin la inhibicin de la absorcin intestinal de lquidos y electrlitos. Sin embargo, estas pruebas son tcnicamente complejas y resultan poco prcticas.

CUADRO DE RESUMEN: Tipo De diarrea Caractersticas Mecanismos de la diarrea y ejemplos Causas

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No suele ceder con el ayuno. Volumen > 1 L/24 h. Diarrea secretor a Osmolaridad fecal (Na+ K+) 2. pH fecal > 6 + heces

Inhibicin

de

la Enterotoxinas. Productos Laxantes. cidos Biliares. cidos grasos. Defectos congenitos. la tumorales (p.ej.,VIP.serotonina)

absorcin intestinal. Esprue, enfermedad de Crohn. Reseccin ileoclica. Gastroenteritis eosinfila. Aumento Tumores (carcinoide, gastrinoma, tiroides, etc.). Adenoma gigante. Malabsorcin de cidos grasos o cidos biliares Enterotoxinas bacterianas (clera). Clorhidrorrea congnita velloso vipoma, carcinoma medular de de secrecin intestinal. endocrinos

c. D. por Malaabsorcin. El transporte de agua y electrolitos juegan un papel muy importante en el desencadenamiento de la diarrea, causada por una mala absorcin

Transporte Intestinal de Agua y Electrolitos: La funcin

ms importante del intestino es la absorcin de agua, electrolitos y nutrientes. Adems, el intestino tiene procesos secretorios que

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cooperan con la digestin de los alimentos y con la proteccin contra agentes inmunolgicos o infecciosos.

Recuperacin Intestinal de Agua y Electrolitos: En el

epitelio intestinal ocurren simultneamente movimientos de agua y electrolitos hacia el medio interno y hacia el lumen intestinal. Estos, ya planteado por Heindenhein en el siglo XIX, son de dos tipos: pasivos, de acuerdo a las propiedades fsico-qumicas, y activos (vitales) que dependen de procesos energticos. Esta movilizacin puede ocurrir a travs de las clulas epiteliales (va transcelular) o a travs de las uniones intercelulares (va paracelular). El resultado final es la suma algebraica de ambos movimientos que en el estado de normalidad es ampliamente positivo en el sentido de la absorcin.

Absorcin

de

Cl-

Dependiente

de

Bicarbonato:

La

absorcin de Cl- y la secrecin de HCO3- estn relacionadas tanto en el leon como en el colon. Este proceso puede producir un movimiento contra gradiente de concentracin, movimiento que es independiente de la presencia de Na+. En la clorhidrorrea congnita hay una falla de este mecanismo lo que produce un aumento significativo de la concentracin de Cl- en las heces.

Secrecin Activa de Aniones: La secrecin intestinal de principalmente Cly HCO3-, cumple funciones

aniones,

importantes. Proporciona el medio lquido para que se lleve a cabo una digestin y absorcin adecuada de nutrientes, facilita la eliminacin de agentes nocivos y sirve de vehculo para la liberacin de anticuerpos y otros agentes antimicrobianos al lumen intestinal

Secrecin Intestinal Electrognica de Cl- . Transporte de K+ . Absorcin de cidos Grasos de Cadena Corta: El colon

humano absorbe una cantidad significativa de cidos grasos de cadena corta. Normalmente, menos de un 10% del total de los cidos grasos de cadena corta producidos se pierden en las

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deposiciones. La absorcin de los AGCC ionizados se produce por medio de un transportador electrognicamente neutro, por intercambio de iones: HCO3-/AGCC Mecanismos de la Diarrea.

La diarrea se produce por una alteracin de los mecanismos normales del transporte de agua y electrolitos. Se ha clasificado los mecanismos de la diarrea en:

Retardo osmtico de la absorcin de agua. Secrecin intestinal. Disminucin o inhibicin de la absorcin activa de iones. Alteracin del trnsito intestinal. Alteraciones de la permeabilidad de la mucosa intestinal. Lo frecuente es que en una enfermedad determinada, la diarrea sea producida por ms de uno de estos mecanismos: La diarrea que ocurre en cuadros de mala

absorcin de nutrientes tiene un factor osmtico importante. Un ejemplo de ellas es la que acompaa al dficit de lactasa.

Si en una diarrea se descarta como causa una

hiperosmolaridad del lumen intestinal, en la secrecin intestinal anormal se puede considerar dos fuerzas

Secrecin

pasiva

por

aumento

de

presin

hidrosttica como la lograda en condiciones experimentales, como obstruccin de venas mesentricas.

De mayor importancia, secrecin activa anormal

de iones por la mucosa intestinal, como en cuadros en los que existe una alta concentracin de cAMP en el epitelio intestinal (clera, E. Coli, Salmonellosis, shigellosis, exceso de VIP, etc.).

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Un ejemplo de diarrea causada por la inhibicin de

la absorcin activa de un ion es la clorhidrorrea congnita, muy poco frecuente. Los cuadros de diarrea en los que la alteracin de la motilidad intestinal aparece como factor causal, tambin se acompaan de una alteracin del transporte de agua y electrolitos. En el colon irritable, por ejemplo, se ha demostrado secrecin intestinal anormal de agua y electrolitos cuyo mecanismo no se conoce an. la Hay afecciones en las que existe una alteracin de permeabilidad de la mucosa, principalmente por

enfermedades inflamatorias intestinales; sin embargo, el papel directo de esta alteracin no parece ser importante como mecanismo de diarrea. Fisiopatologa del Colon.

El intestino grueso de los mamferos normalmente regula en forma directa el volumen y la composicin electroltica de las deposiciones, ejerciendo un control sobre el tiempo de trnsito, la absorcin del contenido lquido que llega a travs de la vlvula leo-cecal y la secrecin (aunque en grado limitado) de agua y electrolitos. La diarrea- un aumento de la eliminacin del agua fecal- puede deberse a alteraciones del transporte hidrosalino del intestino delgado, del colon o de ambos. A este respecto, es necesario tener presente que la funcin del intestino delgado puede ser claramente anormal sin que se produzca necesariamente diarrea, porque el colon tiene normalmente una notable capacidad para compensar defectos del tubo digestivo alto. El colon que normalmente recibe un flujo de hasta 2000 ml puede aumentar su absorcin hasta un volumen diario de unos 5000 ml. La diarrea se produce cuando el volumen lquido que llega al colon excede su capacidad de regulacin. Dicha capacidad disminuye o

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desaparece cuando la funcin del colon est alterada como puede ocurrir en enfermedades inflamatorias del colon. Existen varias afecciones que pueden afectar esta funcin, entre ellas, tienen particular importancia las bacterias y las toxinas bacterianas, y el dao del colon que ocurre en la enfermedad inflamatoria intestinal. Papel de los Transportadores Intestinales en el

Desarrollo de la Diarrea. La mayora de los cuadros de diarrea se deben a una alteracin del balance entre los procesos de absorcin y secrecin intestinales, lo que da como resultado una acumulacin luminal de agua y electrolitos. Se ha sostenido tradicionalmente que en las enfermedades que cursan con diarrea crnica, sta es el resutado de un aumento de la secrecin y una disminucin de la absorcin hidrosalina, asumiendo que la funcin de las clulas epiteliales intestinales est potencialmente indemne. Y de hecho sus clulas secretorias trabajan con una capacidad cercana a su mximo. En algunas enfermedades este concepto parece ser verdadero como es el caso de diarreas secretoras causadas por tumores endocrinos o enterotoxinas. En efecto, secretagogos tales como el pptido vasoactivo intestinal, serotonina y enterotoxinas, por ejemplo, toxinas del clera y termoestable de la E. coli, estimulan receptores especficos de membrana de las clulas epiteliales intestinales, los que operan vas que producen secrecin neta intestinal. Estas enfermedades se caracterizan por una secrecin copiosa y una inhibicin de la absorcin hidrosalina, con un epitelio histolgicamente intacto y una funcin de barrera tambin normal. En cambio, las diarreas de enfermedades inflamatorias intestinales tienen un transporte inico intestinal disminuido. En ellas, la respuesta a secretagogo est amortiguada lo mismo que la funcin absortiva. Del mismo modo, la funcin de barrera est daada. Por

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tanto, los conceptos anteriores no son enteramente aplicables a estos casos. Otro elemento a considerar es el rol de las alteraciones de la motilidad como causa primaria de diarrea, sobre lo cual no hay un acuerdo universal. Finalmente, un aspecto importante es el papel amplificador de la secrecin intestinal de los nervios y de las clulas cebadas intestinales en los cuadros mediados por toxinas. d. D. por Trastornos de Motilidad. Muchos cuadros de diarrea incluyen trnsito intestinal acelerado, como fenmeno secundario o facilitador, pero la diarrea generada por un trastorno primario de la motilidad intestinal es rara. Las heces suelen tener los caracteres de la diarrea secretora, pero el trnsito intestinal rpido puede generar esteatorrea leve con expulsin incluso de 14 g/da de grasa fecal por mal digestin secundaria. El hipertiroidismo, el sndrome carcinoide y algunos frmacos (p. ej., los procinticos, las prostaglandinas) pueden producir hiperperistaltismo, seguido de diarrea. Las neuromiopatas viscerales primarias o la seudoobstruccin intestinal adquirida idioptica pueden dar lugar a un estancamiento del contenido intestinal acompaado de proliferacin excesiva bacteriana y seguida de diarrea. El aumento de los movimientos intestinales puede ser uno de los mecanismos por el que diferentes causas producen diarrea, pero es raro que esta alteracin constituya la causa primaria de la diarrea. Aunque no suelen contarse entre las principales causas de mal absorcin, los cambios en la motilidad afectan definitivamente el proceso de absorcin. La disminucin del trnsito intestinal por medios farmacolgicos o nutricionales por ejemplo la elevacin del contenido de grasas en el leon aumenta la absorcin.

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La diarrea de origen diabtico, a menudo acompaada de neuropatas perifricas y de neuropata autonmica generalizada, puede deberse en parte a dismotilidad intestinal. Por ltimo, el sndrome del intestino irritable es un cuadro muy frecuente en el que se observa una hiperrespuesta del intestino a determinados estmulos. El sndrome del colon irritable, que es sumamente frecuente (prevalencia puntual de 10%, incidencia anual de 1 a 2%), se caracteriza por respuestas sensorimotoras anmalas del intestino delgado y el colon a diversos estmulos. De modo tpico, los sntomas y las evacuaciones frecuentes cesan durante la noche y se alternan con periodos de estreimiento, hay tambin dolor abdominal que se alivia al defecar, y en ciertos casos existe prdida de peso o autntica diarrea.

Fisiopatologa de la Diarrea

por dismotilidad: Dismotilidad En toda diarrea por el H2O intraluminal hay motilidad. Evento nico y primario es menos frecuente. Aumento de la motilidad tiempo insuficiente para absorcin. Mecanismos no estn dilucidados. Sistema Nervioso Entrico y extrnseco. Sustancias neurohumorales Musculatura lisa intestinal.

por dismotilidad: Causas Hipertiroidismo.

Fisiopatologa de la Diarrea

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Trastorno digestivo funcional (colon irritable) tipo diarreico. Diabetes mellitus. Hipermotilidad: diarrea crnica inespecfica. Hipomotilidad: Enf. de Hirschsprung. Sindrome del intestino irritable.

e. D. Exudativa. El dato bsico de las diarreas exudativas es la lesin orgnica de la mucosa intestinal, asociada o no a la de otras capas de la pared. Por ello, en este tipo de diarrea se vierten a la luz sangre, pus y moco (en diferentes proporciones) dependiendo de la lesin causal. Cuando la cantidad de estos productos es elevada (y visible directamente), esta forma de diarrea es denominada disentera. Es producto de la inflamacin, ulceracin de la mucosa intestinal y alteracin de la permeabilidad para agua, electrolitos y solutos pequeos como la rea. Puede tener algunos componentes de la

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diarrea

secretora

como

consecuencia

de

la

liberacin

de

prostaglandinas por clulas inflamatorias. Muchas enfermedades inflamatorias de la mucosa cursan con secrecin de moco, sangre, protenas y pus, con lo que aumentan el volumen y la fluidez de las heces. La intensidad de la diarrea en estos casos es variable. En los casos leves se producen deposiciones que contienen escasa cantidad de moco, exudado y sangre. Cuando se afecta una gran superficie de la mucosa intestinal se altera tambin la absorcin de iones, solutos y agua, presentando los pacientes una diarrea de gran volumen. Las causas de la diarrea exudativa son mltiples, pero pueden englobarse en cuatro grupos principales: Infecciones por microorganismos invasores sobre todo bacterianas y protozoarias, como la Salmonella, clostridium difficile (frecuentemente inducidos por antibiticos) parsitos del colon como la Entamoeba histolytica o productos de citotoxinas. Enfermedad inflamatoria crnica intestinal (enfermedad Isqumicas. Neoplsicas. de crohn o colitis ulcerosa).

Consecuencias Las principales consecuencias de las diarreas son: Prdida de agua y sodio: en las diarreas de intensidad leve o moderada, esta prdida puede ser compensada mediante la ingesta y la retencin renal. Sin embargo, en aquellas situaciones con prdidas muy abundantes y que tengan lugar de forma rpida pueden conducir a una hipovolemia suficiente para desencadenar un shock. Hipopotasemia: que se debe a la eliminacin de potasio con las heces. Auque puede aparecer en todos los tipos de diarrea, es especialmente habitual en
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algunas

situaciones

como

el

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sndrome de Verner Morrison y en los adenomas vellosos de recto (que producen una gran cantidad de moco). Acidosis metablica: debida a la prdida de bicarbonato con las heces. Mecanismo y Causas Existen tres mecanismos fundamentales: Exudacin de protenas sin lesin ulcerosa (p.ej., en la enfermedad de menetrier, una enfermedad con hipertrofia de la mucosa gstrica). Ulceracin de la mucosa (p.ej., tumores ulcerados o colitis ulcerosa). Obstruccin linftica (p.ej., en la rara enfermedad denominada linfangiectasia intestinal en la que los vasos linfticos se dilatan y se rompen). Consecuencias y Manifestaciones. En todas las manifestaciones mencionadas, las protenas vertidas a la luz son dirigidas y sus aminocidos son reabsorbidos, y son reutilizados por el hgado. Sin embargo, en caso de que la prdida proteica supere la capacidad heptica para la sntesis de albmina, aparece hipoptroteinemia, cuya consecuencia es la disminucin de la presin onctica, y la aparicin de derrame pleural, ascitis y edemas perifricos. En los casos de obstruccin linftica, a las manifestaciones previas se aade: a) inmunodeficiencia celular (por prdida de linfocitos hacia la luz intestinal), y b) datos de malabsorcin de lpidos (incluyendo vitaminas liposolubles). Exmenes Complementarios. La medida de la concentracin de 1 antitripsina en las haces permite evaluar la prdida proteica intestinal.

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CONCLUSIONES

Los cuadros ms frecuentes de diarrea aguda suelen tener su origen en alimentos o agua contaminados. A su vez la infeccin bacteriana ms comn en nuestro medio es la debida a la Escherichia coli. Aunque la mayor parte de las cepas de E. coli son inofensivas, algunas, como la enterotoxignica, son las causantes del 70% de los casos de diarrea del viajero. Diarrea crnica se define como la produccin de deposiciones blandas o lquidas, con o sin aumento de la frecuencia, por un perodo mayor de 4 semanas La diarrea crnica inespecfica se caracteriza por presentar heces lquidas o semilquidas, alternando con otras ms normales, con frecuentes restos de alimentos visibles Las heces de la diarrea crnica inespecfica presentan restos de alimentos, moco ocasional y habitualmente la primera deposicin del da o la primera parte de la deposicin suele ser ms consistente El tratamiento de la diarrea crnica debe basarse en tres pilares: 1. Tratamiento etiolgico, si es posible

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2. Tratamiento nutricional para evitar o recuperar la malnutricin, mientras se estudia la etiologa. 3. Evitar dietas incorrectas que sean perjudiciales, sea por hipocalricas, desequilibradas o que favorezcan la persistencia de la diarrea. La diarrea exudativa es una enfermedad crnica que se considera grave, ya que si no se atiende rpidamente, la persona puede morir de deshidratacin. Intentar determinar clnicamente o por laboratorio el agente etiolgica. Se produce cuando hay un exceso de solutos no absorbidos o no absorbibles en la luz intestinal, estos solutos retienen agua para mantener la osmolaridad intraluminal igual a la del plasma. Por lo cual esta cesa al ayunar o suspender la ingesta de soluto no absorbible. Es el caso del sorbitol presente en frutas como la manzana o ciruela que se usa como laxante cuando se ingiere en gran cantidad, al ser poco absorbible por la mucosa intestinal, se acumula y absorbe agua del intracelular y produce diarrea osmtica.

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