Apuntes de Quiropraxia

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Apuntes de quiropraxia
APUNTES DE QUIROPRAXIA
Dr. Rafael Merino
Dr. Rafael Merino Solis
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ndice ..................................................................................................................................................................0 ndice ..................................................................................................................................................................1 Resumen de fisiologa articular tronco y raquis de A.I.Kapandji ........................................................................4 QUIROPRAXIA ...............................................................................................................................................6 Historia y conceptos........................................................................................................................................6 Conceptos .......................................................................................................................................................7 El raquis en conjunto ........................................................................................................................................10 Generalidades ...............................................................................................................................................10 Generalidades ...............................................................................................................................................12 Constitucin de la vrtebra tipo ....................................................................................................................12 Estructura del cuerpo vertebral.....................................................................................................................12 Las divisiones funcionales del raquis...........................................................................................................13 Elementos de unin intervertebral ................................................................................................................13 Estructura del disco intervertebral y su funcin ............................................................................................13 Comportamiento del disco intervertebral en los movimientos elementales..................................................14 Rotacin automtica del raquis durante la inflexin .....................................................................................15 Amplitudes globales del raquis .....................................................................................................................15 La cintura plvica..............................................................................................................................................18 Partes del hueso coxal y el sacro y sus superficies articulares....................................................................18 Partes del hueso coxal y el sacro y sus superficies articulares....................................................................20 Arquitectura de la cintura plvica..................................................................................................................20 Tipos de raquis y carillas articulares del sacro .............................................................................................21 Ligamentos sacroilacos................................................................................................................................21 La nutacin y la contranutacin ....................................................................................................................21 La sinfisis pbica...........................................................................................................................................21 La articulacin sacrococgea. .......................................................................................................................22 El raquis lumbar................................................................................................................................................24 El raquis lumbar ............................................................................................................................................24 El raquis lumbar ............................................................................................................................................26 Constitucin de las vrtebras lumbares........................................................................................................26 El sistema ligamentoso del raquis lumbar ....................................................................................................26 Rotacin en el raquis lumbar ........................................................................................................................27 La charnela lumbosacra y la espondilolistesis..............................................................................................27 Los ligamentos iliolumbares y los movimientos en la charnela lumbosacra ................................................28 Papel de la tercera vrtebra lumbar y de la duodcima vrtebra dorsal ......................................................28 La rotacin del tronco....................................................................................................................................28 La flexin del tronco ......................................................................................................................................28 El enderezamiento de la lordosis lumbar......................................................................................................29 El tronco como estructura hinchable.............................................................................................................29 Esttica del raquis lumbar.............................................................................................................................29 Raquis dorsal....................................................................................................................................................32 La vrtebra dorsal .........................................................................................................................................34 Movimientos del raquis dorsal ......................................................................................................................34 Las articulaciones costovertebrales..............................................................................................................34 Movimientos costales....................................................................................................................................35 Relacin sinergista-antagonista entre el diafragma y los msculos abdominales .......................................35 El raquis cervical...............................................................................................................................................36 Vrtebras cervicales......................................................................................................................................38 La articulacin atloidoodontoidea .................................................................................................................38 Las articulaciones atloidoaxoideas y sus movimientos ................................................................................38 La inclinacin lateral y la flexoextensin en la articulacin occipitoatloidea.................................................39 Equilibrio de la cabeza sobre el raquis cervical ............................................................................................39 Los ligamentos suboccipitales ......................................................................................................................40 MANIPULACIONES..........................................................................................................................................42 GENERALIDADES ...........................................................................................................................................44 Los huesos ....................................................................................................................................................44 Tipos de articulaciones .................................................................................................................................44 Esguinces......................................................................................................................................................45 Contraindicaciones para manipular con impulso ..........................................................................................45 Planos de movimiento...................................................................................................................................46 Base de la flexibilidad y amplitud del movimiento ........................................................................................46
Base de la flexibilidad y amplitud del movimiento ........................................................................................47 Factores a tener en cuenta para conseguir una adecuada flexibilidad ........................................................47 Efectos del estiramiento sobre los tendones ................................................................................................48 Tipos de estiramientos ..................................................................................................................................48 Desgarros musculares ..................................................................................................................................49 Articulacin sacro-ilaca.....................................................................................................................................51 Palpacin de movimientos ............................................................................................................................51 Manipulaciones de la articulacin sacro-iliaca..............................................................................................51 Distintas formas de palpacin y manipulaciones sacro-ilacas.....................................................................52 Segmento lumbar .............................................................................................................................................55 Observacin y palpacin para comprobar los movimientos: ........................................................................55 Manipulaciones .............................................................................................................................................55 Segmento dorsal...............................................................................................................................................59 Zona cervical ....................................................................................................................................................63 Segmento superior (suboccipital) .................................................................................................................63 Palpaciones del segmento suboccipital ........................................................................................................63 Manipulaciones del segmento suboccipital...................................................................................................64 Segmento cervical inferior.............................................................................................................................66 Extremidad inferior............................................................................................................................................71 Articulacin coxofemoral ...............................................................................................................................71 Comprobaciones y manipulaciones coxo-femorales ....................................................................................72 Articulacin de la rodilla ................................................................................................................................73 Pruebas de la rodilla .....................................................................................................................................74 Pruebas contra resistencia en rodilla con problemas musculares ...............................................................75 Ligamentos de la rodilla ................................................................................................................................76 Articulacin rotuliana.....................................................................................................................................77 Articulacin tibio-peronea superior ...............................................................................................................77 Tobillo y pie ...................................................................................................................................................79 Miembro superior..............................................................................................................................................81 Articulacin del hombro.................................................................................................................................81 Clavcula y acromion.....................................................................................................................................85 Articulacin del codo .....................................................................................................................................86 Articulacin de la mueca .............................................................................................................................88 Movilizaciones de la escpula ......................................................................................................................89 TRATAMIENTOSConceptos generales ...........................................................................................................91 Conceptos generales........................................................................................................................................93 Utilizacin de cuas ......................................................................................................................................93 Test kinesiolgico..........................................................................................................................................93 Mudras ..........................................................................................................................................................94 Pruebas ortopdicas .....................................................................................................................................94 Piema corta-larga..........................................................................................................................................96 Sd. del piramidad (piriforme).........................................................................................................................97 Lumbalgias y lumbagos por problemas discales ..........................................................................................98 Lumbalgias por artrosis...............................................................................................................................100 Escoliosis ....................................................................................................................................................101 Esguinzes sacroiliacos................................................................................................................................102 Espondilolistesis..........................................................................................................................................103 Fibrositis sacroiliacas secundarias a lumbalgias con compromiso citico .................................................104 Patologas dorsales ........................................................................................................................................105 Dolores de origen visceral. .........................................................................................................................105 Dolores de origen pscosomtico................................................................................................................105 Dolores de espalda .....................................................................................................................................105 Punto unilateral D2-D6 o punto cervical dorsal ............................................................................................107 Signo del romboides ...................................................................................................................................108 Patologas costales.........................................................................................................................................109 Sd. de la primera costilla.............................................................................................................................109 Sd. del diafragma ........................................................................................................................................109 Esguinces costales .....................................................................................................................................109 Esguince condrocostal ................................................................................................................................110 Trax en quilla.............................................................................................................................................110 Patologas cervicales ..................................................................................................................................111 Pruebas iniciales de manipulacines cervicales para descartar complicaciones.......................................111 Contraindicaciones e indicaciones en el tratamiento cervical ....................................................................111
Tortculis......................................................................................................................................................111 Tortculis recurrente ....................................................................................................................................112 Cervicoartrosis ............................................................................................................................................113 Cervicobraquialgias.....................................................................................................................................114 Lesin de anterioridad.................................................................................................................................115 Lesin de posterioridad...............................................................................................................................116 Desbloqueo del cuarto ventrculo (tcnica de osteopata craneal).............................................................117 Patologas del hombro ................................................................................................................................118 Tendinitis .....................................................................................................................................................118 Lesin ligamentosa o capsular ...................................................................................................................118 Bursitis.........................................................................................................................................................118 Contraindicaciones de movilizaciones en patologa del hombro................................................................119 Patologas excepcionales ...........................................................................................................................119 Costilla cervical ...........................................................................................................................................120 Patologa del codo ..........................................................................................................................................121 Tendinitis del codo ......................................................................................................................................121 Epicondilitis .................................................................................................................................................121 Epitrocleitis ..................................................................................................................................................121 Bursitis en olecranom..................................................................................................................................121 Patologa de la mano......................................................................................................................................122 Sndrome del tunel carpiano .......................................................................................................................122 Esguinces de mueca.................................................................................................................................122 Mueca abierta ...........................................................................................................................................122 Capsulitis interfalngica ..............................................................................................................................122 Articulacin coxo-femoral ...............................................................................................................................123 Dolor coxo-femoral......................................................................................................................................123 Tendinitis .....................................................................................................................................................123 Problema muscular .....................................................................................................................................123 Problema capsulo-articular .........................................................................................................................123 Bursitis.........................................................................................................................................................123 Rodilla .............................................................................................................................................................125 Tendinitis .....................................................................................................................................................125 Patologa ligamentosa.................................................................................................................................125 Bursitis.........................................................................................................................................................125 Artrosis de rodilla ........................................................................................................................................125 Consideraciones generales ........................................................................................................................125 Movilizaciones .........................................................................................................................................126 Subluxacin de menisco .............................................................................................................................126 Tobillo .............................................................................................................................................................127 Subluxacin subastragalina ........................................................................................................................127 Tendinitis .....................................................................................................................................................127 Fascitis plantar ............................................................................................................................................127 Tendinitis de aquilies...................................................................................................................................127 Espoln calcaneo........................................................................................................................................127 Consideraciones generales ........................................................................................................................127 Nota general de las lesiones ligamentosas ....................................................................................................129 FICHA DE TRATAMIENTOS..........................................................................................................................130 Hoja tipo para control de pacientes ............................................................................................................131
Resumen de fisiologa articular tronco y raquis de A.I.Kapandji
QUIROPRAXIA Historia y conceptos

Las terapias manuales han sido ampliamente utilizadas desde la antigedad para el tratamiento de lesiones puramente musculoesquelticas como de todo tipo de enfermedades. Hipcrates ya abogaba por el uso de la traccin y manipulacin para el tratamiento de algunas alteraciones de la columna. En el siglo XIX nace la osteopata de la mano del Dr. Andew Taylor Still, quien decepcionado ante la falta de eficacia de las medicaciones de la poca, decide estudiar la anatoma humana en busca de cura para las distintas enfermedades, siendo entonces cuando formula los cinco principios bsicos en los que se basar la osteopata. Estos son: 1. La unidad del cuerpo. 2. La existencia de mecanismos curativos dentro del propio organismo. La funcin del medico sera la de facilitar la labor de estos mecanismos sanadores. 3. El componente somtico de la enfermedad. 4. Interrelacin entre la estructura y la funcionalidad del organismo. 5. La capacidad de la terapia manipulativa para resolver las disfunciones presentes en el sistema musculoesqueltico con el consiguiente cambio en la estructura y por extensin en la funcionalidad de ste, lo cual repercutira favorablemente en la curacin de las enfermedades. En este mismo contexto el Dr. Palmer cre su propia escuela osteoptica. Su teora sobre la enfermedad se basaba en la "energa vital"; sta fluira desde el cerebro a travs de los nervios hasta los diferentes rganos. Cualquier alteracin a nivel de la columna interrumpira este flujo vital provocando desequilibrio y por ende enfermedad. Segn el Jeanete existe un bombeo de fluido respiratorio cerebro-mdula. Cuando se inspira el sacro contranuta y en espiracin nuta. Simultneamente por mediacin del sistema nervioso el cerebro enva y recibe constantes mensajes del cuerpo, va mdula y sistema nervioso perifrico; a este sistema se le denomina sistema propioceptivo.
Conceptos
En la respiracin primaria existe elongacin de la columna en la inspiracin y acortamiento en la espiracin. Este principio facilita el fluido de lquidos por la columna. Fijacin: falta de algn movimiento en una articulacin. Bloqueo articular: falta de varios movimientos en una articulacin Crujido articular: producido por la liberacin de un movimiento en una articulacin. La manipulacin quiroprctica tiene en cuenta en cada articulacin: I.-El movimiento activo II.-El movimiento pasivo III.-Juego articular o BIA (Barrera Anatmica de Integridad) Tipos de fijacin: -Articulares -Ligamentosas -Musculares Articulares (primarias): Sntomas: prdida completa del movimiento y juego articular. Freno brusco a la palpacin. Asintomtica Causas: fijacin propia de la articulacin por adherencia o por adaptacin mecnica de posturas inadecuadas de la columna. El cuerpo busca adaptaciones biomecnicas para estas alteraciones pudindose provocar fijaciones musculares secundarias. Tratamiento: son difciles de solucionar en un solo tratamiento. Las manipulaciones se deben repetir en 2 o 3 sesiones. Ligamentosas(primarias): Sntomas: parecidos a los de la fijacin articular. Causas: por fijaciones articulares crnicas se produce la prdida de elasticidad de los ligamentos pasando a un acortamiento parecido. Tratamiento: parecido al de la fijacin articular. Musculares(secundarias): Sntomas: dolor a la palpacin de la articulacin. Limitacin del movimiento con sensacin blanda al llegar al tope. Causas: estado de espasmo de msculos intervertebrales profundos antagonistas que eliminan la capacidad del movimiento ante la accin contrctil del msculo agonista. Tratamiento: se deber manipular para desbloquear la articulacin primaria de la articulacin que provoca la alteracin. En toda terapia debemos comprobar siempre y eliminar ante todo las fijaciones primarias (articulares y ligamentosas). En las manipulaciones lumbares y dorsales en las cuales exista falta de flexin y extensin hay que tener en cuenta lo siguiente: 1. Si existe hiperlordosis, manipular siempre en extensin. 2. Si no existe hiperlordosis, manipular en direccin opuesta a la que ms duela. 3. Si hay cifosis lumbar, manipular en extensin si no duele.
Zonas tpicas de localizacin de fijaciones articulares: Articulacin sacroiliaca. L5-S1. L3-L4: zona central de la lordosis lumbar. D12-L1: zona de transicin entre la lordosis lumbar y la cifosis dorsal. D4-D6: zona central de la cifosis dorsal. Suboccipital. Los msculos psoas son lordosantes si hay contractura bilateral y escolitico lordosante (rotacin vertebral) si es unilateral. Los planos del movimiento son: 1. Sagital: movimientos de flexin y extensin. 2. Frontal: movimientos de inflexin 3. Transversal: movimientos de rotacin.
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El raquis en conjunto
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Generalidades
La columna vertebral constituye el pilar central del tronco. En su porcin dorsal el raquis se aproxima al plano posterior y se localiza a un cuarto del espesor del trax. En su porcin cervical, se sita ms centralmente; a un tercio del espesor del cuello. En su porcin lumbar, es totalmente central ya que se localiza en la mitad del espesor del tronco. En el plano sagital la columna vertebral presenta cuatro curvas: 1. La curva sacra. 2. La lordosis lumbar. 3. La cifosis dorsal. 4. La lordosis cervical. Durante la filogenesis el paso de la cuadrupedia a la bipedestacin indujo el enderezamiento y despus a la inversin de la curva lumbar, inicialmente cncava hacia delante; de este modo apareci la lordosis lumbar cncava hacia atrs. Durante la ontognesis, es decir en el transcurso del desarrollo del individuo, se puede comprobar como, en el caso del raquis lumbar, se lleva a cabo la misma evolucin. De este modo, la evolucin del individuo es paralela a la evolucin de la raza.
Constitucin de la vrtebra tipo

Cuando se descompone una vrtebra tipo se puede constatar que est compuesta por dos partes principales: el cuerpo vertebral por delante y arco posterior por detrs. En una vista desarmada, el cuerpo vertebral es la parte ms gruesa de la vrtebra. El arco posterior tiene forma de herradura. Ambos lados de este arco posterior se fija el macizo de las apfisis articulares; de modo que se delimitan dos partes en el mismo: por una lado, se localizan los pedculos por delante del macizo de las apfisis articulares; y por otro, se sitan las lminas por detrs del macizo de las articulares; por detrs, en la lnea media, se fija la apfisis espinosa. Este arco posterior as constituido, se une a la cara posterior del cuerpo vertebral mediante los pedculos. Adems, la vrtebra completa, incluye las apfisis transversas que se unen al arco posterior casi a la altura del macizo de las articulaciones.
Estructura del cuerpo vertebral

El cuerpo vertebral tiene la estructura de un hueso corto; es decir, una estructura en cascarn con una cortical de hueso denso rodeando al tejido esponjoso. La cortical de la cara superior e inferior se denomina meseta vertebral. La periferia forma un reborde, el rodete marginal. Este rodete procede del punto de osificacin epifisaria que tiene la forma de un anillo y se une al resto del cuerpo vertebral hacia los 14 15 aos de edad. En un corte sagital, aparecen travculas verticales y dos sistemas de fibras oblicuas denominadas fibras en abanico. Por una parte un abanico que se origina en la meseta superior para extenderse, a travs de los pedculos, hacia la apfisis articular superior de cada lado y la apfisis espinosa. Por otra parte un abanico que se origina en la meseta inferior para expandirse, a travs de los pedculos, hacia las dos apfisis articulares inferiores y la apfisis espinosa. El cruce de estos tres sistemas trabeculares establece puntos de gran resistencia, pero tambin un punto de menor resistencia, y en particular un tringulo de base anterior donde no existen ms trabculas verticales. Esto explica la fractura cuneiforme del cuerpo vertebral.
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Las divisiones funcionales del raquis

En una vista lateral del raquis se pueden distinguir con facilidad las distintas divisiones funcionales. Por delante se localiza el pilar anterior, cuya funcin es de soporte. Por detrs est el pilar posterior. Mientras que el pilar anterior desempea una funcin esttica, el pilar posterior desempea una funcin dinmica. En sentido vertical se pueden distinguir un segmento pasivo constituido por la propia vrtebra (I) y un segmento motor (II). Este segmento motor comprende de delante atrs: el disco intervertebral, el agujero de conjuncin, las articulaciones interapofisiarias y, por ltimo, el ligamento amarillo y el interespinoso. La movilidad de este segmento motor es responsable de los movimientos de la columna vertebral. Se puede comparar cada vrtebra a una palanca de primer grado donde la articulacin interapofisaria desempea el papel de punto de apoyo. Este sistema de palanca permite amortiguar las fuerzas de compresin axial sobre la columna: amortiguacin indirecta y pasiva en el disco intervertebral, amortiguacin indirecta y activa en los msculos de las correderas vertebrales. Por lo tanto, la amortiguacin de las fuerzas de compresin es a la vez pasiva y activa.
Elementos de unin intervertebral

Entre el sacro y la base del crneo, la columna vertebral intercalan veinticuatro piezas mviles; numerosos elementos ligamentosos aseguran la unin entre estas diferentes piezas. Estos elementos de fijacin son: 1.-Ligamento vertebral comn anterior: se extiende desde la base del crneo hasta el sacro. 2.-Ligamento vertebral comn posterior: desde el occipital hasta el canal sacro. 3.-Ligamento amarillo: muy denso y resistente. 4.-Ligamento interespinoso: que se prolonga por detrs en el ligamento supraespinoso (6). 5.-Ligamento intertransverso. 6.-Ligamentos interapofisarios: son muy potentes y refuerzan la cpsula de estas articulaciones. Todos los ligamentos limitan la flexin vertebral menos el ligamento vertebral comn anterior. El ligamento intertranverso limita la flexin si actan bilateralmente y la inflexin si actan unilateralmente.
Estructura del disco intervertebral y su funcin

El disco intervertebral consta de dos partes: Un aparte central, el ncleo pulposo. Se trata de una gelatina transparente, compuesta por un 88% de agua y por mucopolisacridos. No hay vasos ni nervios en el interior del ncleo. El ncleo reposa en la parte central de la meseta vertebral, parte cartilaginosa, pero con numerosos poros microscpicos que comunican el compartimento del ncleo con el tejido esponjoso. Cuando se ejerce una presin importante /bipedestacin) el agua del ncleo pasa a travs de los orificios hacia el centro de los cuerpos vertebrales. Si se mantiene eta presin esttica durante todo el da, a ltimas horas de la noche, el ncleo est claramente menos hidratado: el espesor del disco ha disminuido sensiblemente; hasta 2 centmetros. Por el contrario, en el transcurso de la noche, los cuerpos vertebrales ya no sufren la presin axial, sino nicamente la del tono muscular. En este momento, la hidrofilia del ncleo atrae el agua que retorna de los cuerpos vertebrales al ncleo. De modo que somos ms altos por la maana que por la noche. Al ser el estado de precompresin ms acentuado por la maana que
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por la noche, la flexibilidad raqudea tambin es mayor al comienza de la jornada. Una parte perifrica, el annulus fibrosus que consta de una sucesin de capas fibrosas concntricas verticales en la perifrica y que, cuanto ms se aproximan al centro, ms oblicuas son. De este modo, el ncleo se halla encerrado en un compartimento inextensible. El espesor del disco no es el mismo en todos los niveles raqudeos. Cuanto ms grande sea la proporcin del disco en relacin a la altura del cuerpo vertebral, ms importante ser su movilidad. El raquis cervical es el ms mvil puesto que posee una relacin de 2/5, a continuacin est el raquis lumbar 1/3. Por ltimo, el menos mvil es el dorsal 1/5. Si se consideran en principio nicamente las fuerzas de compresin axial, se puede determinar que cuando la meseta vertebral ejerce una fuerza sobre el disco intervertebral, la presin que recibe el ncleo equivale a la mitad de la carga aumentada en un 50% y la presin ejercida sobre el anillo equivale a la otra mitad disminuida en un 50%. El ncleo soporta pues el 75% de la carga y el anillo el 25%. Sin embargo, el ncleo acta como distribuidos de la presin en un sentido horizontal sobre el anillo. La presin en el centro del ncleo no es nula, incluso cuando el ncleo no soporta carga alguna. Esta presin se debe al estado de hidrofilia y se denomina pretensin. Si se carga una viga homognea con un peso, se puede observar como adopta una incurvacin determinada. Si ahora se considera una viga igual, pero que en su interior se ha introducido un cable metlico tensado (viga pretensada), su deformacin ser claramente inferior a la primera viga. La presin del disco intervertebral le permita, de igual modo, resistir mejor a las fuerzas de compresin y de inflexin. Cuando, con la edad, el ncleo pierde sus propiedades hidrfilas, su presin interna disminuye y el estado de pretensin tiende a desaparecer, lo que explica la prdida de la flexibilidad del raquis senil. El anillo y el ncleo forman juntos una pareja funcional cuya eficacia depende de la integridad de ambos elementos. Si la presin interna del ncleo disminuye o si la capacidad de contencin del anillo desaparece, esta pareja funcional pierde inmediatamente su eficacia. Las fuerzas de compresin sobre el disco son tanto ms importantes a medida que se aproximan al sacro. L5-S1 soportan 2/3 partes del peso del tronco. A esto se aade el tono de los msculos paravertebrales necesario para mantener la esttica y la ereccin del tronco. Esta es mantenida por el tono muscular de los msculos abdominales por delante y paravertebrales y extensores de la espalda por detrs. La disminucin de la altura del disco no es la misma segn est sano o lesionado. El aplastamiento progresivo del disco lesionado no deja de repercutir en las articulaciones interapofisarias: cuando el espesor del disco es normal, las relaciones de las superficies cartilaginosas a nivel de las articulaciones interapofisiarias son normales: la interlnea es paralela y regular. Cuando la altura del disco disminuye, las relaciones articulares interapofisarias se alteran y la interlnea se entreabre hacia atrs. Esta distorsin articular es en s misma y a la larga un factor de artrosis.
Comportamiento del disco intervertebral en los movimientos elementales

Cuando se ejerce sobre el disco una fuerza de elongacin axial, las mesetas vertebrales tienden a separarse, lo que aumenta el grosor del disco y la tensin de las fibras del anillo aumenta. El ncleo adquiere una forma ms esfrica. La elongacin disminuye la presin en el interior del ncleo, lo que constituye la base del tratamiento de las hernias discales por elongacin vertebral. No obstante, no siempre se obtiene este resultado y se puede imaginar que, bajo
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el efecto de la contraccin de las fibras centrales del anillo, la presin interna del ncleo aumenta. Cuando se ejerce una fuerza de compresin, el disco se aplasta y ensancha, el ncleo se aplana, su presin interna aumenta y se transmite lateralmente hacia las fibras ms internas del ncleo; de este modo, la presin vertical se transforma en fuerzas laterales y la tensin de las fibras del anillo aumenta. Durante los movimientos de extensin la vrtebra superior se desplaza hacia atrs, el espacio intervertebral disminuye por atrs y el ncleo se proyecto hacia adelante, de modo que se sita sobre las fibras anteriores del anillo aumentando la tensin del mismo y llevando la vrtebra superior a su posicin inicial. Durante la flexin aparece nuevamente el mecanismo de autoestabilizacin debido a la accin conjugada de la pareja ncleo-anillo. Durante los movimientos de inflexin lateral la vrtebra superior se inclina hacia el lado de la inflexin, el ncleo se ve entonces desplazado hacia el lado de la convexidad de la curva, de ah la autoestabilizacin. Durante los movimientos de rotacin axial las fibras del anillo cuya oblicuidad se opone al sentido del movimiento de la rotacin se tensa. Por el contrario, las fibras de las capas intermedias, cuya oblicuidad es inversa, se distienden. La tensin es mxima en las capas centrales cuyas fibras son ms oblicuas. Se entiende entonces que el movimiento que asocia la flexin y la rotacin axial tienda a desgarra el anillo fibroso al tiempo que expulse el ncleo hacia atrs a travs de las fisuras del anillo.
Rotacin automtica del raquis durante la inflexin

Cuando el raquis se flexiona lateralmente, se puede constatar como los cuerpos vertebrales giran sobre s mismos de modo que su lnea media anterior se desva hacia la convexidad de la curva y la lnea de las espinosas se desplaza hacia la concavidad. De este modo una inflexin a la derecha produce una rotacin vertebral hacia la izquierda. Los ligamentos de la convexidad que se hayan en tensin debido a la inflexin lateral tienden a desplazarse hacia la lnea media buscando el camino ms corto, lo cual produce una rotacin de las vrtebras. Esta rotacin es fisiolgica, pero, en ciertos casos, determinadas alteraciones de la esttica vertebral causadas por una mala distribucin de las tensiones ligamentosas como por desigualdades del desarrollo determinan una rotacin permanente de los cuerpos vertebrales, como en es el caso de las escoliosis estructurales, donde ya existe una rotacin permanente.
Amplitudes globales del raquis

Para apreciar la flexin del raquis dorsolumbar se mide el ngulo a entre la vertical y la lnea que une el borde anterosuperior del trocnter mayor y el ngulo del acromion o bien midiendo con una cinta mtrica la distancia que separa la espinosa C7 de la primera espinosa sacra, primero en extensin y luego en flexin, de tal modo que se tiene que producir un alargamiento de 5cm. Para medir la extensin del raquis dorsolumbar se puede evaluar el ngulo a entre la vertical y la lnea que une el borde anterosuperior del trocnter mayor y el ngulo del acromion en mxima extensin. Para apreciar la inclinacin lateral del raquis dorsolumbar, se mide el ngulo a constituido por la vertical y la lnea que une el extremo superior del surco interglteo y la apfisis espinosa C7. Para apreciar el movimiento de rotacin del raquis el sujeto debe sentarse en una silla de respaldo bajo a fin de inmovilizar la pelvis y las piernas. La rotacin del raquis dorsolumbar se aprecia por el ngulo a formado por la lnea de los hombros EE' y el plano frontal.
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La amplitud total del raquis se mide por el ngulo de rotacin del plano biauricular y del plano frontal. La rotacin en el raquis lumbar es muy poca: 5 La rotacin del raquis dorsal es mucho ms grande: 35. La rotacin del raquis cervical es la ms amplia: 45-50. La rotacin entre la pelvis y el crneo suman por lo tanto algo ms de 90.
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La cintura plvica
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Partes del hueso coxal y el sacro y sus superficies articulares

El hueso coxal est formado por la fusin de tres huesos: 1. Ilio 2. Isquium 3. Pubis Las partes ms importantes a conocer de este hueso son: Cresta iliaca Espina iliaca anterior superior (AASI) Espina iliaca posterior superior (APSI) Fascies auricularis Tuberositas iliaca Espina isquidica Tuberosidad isquidica Isquium Sinfisis pbica Las partes ms importantes del sacro son: Base hueso sacro 1 Fascies auricularis 3 Proceso articular superior 5 Cresta sacra mediana, intermedia y laterales 7-8-9 Apex hueso sacro 13 Si se abre una articulacin sacroiliaca se puede comprobar con claridad la correspondencia de las dos superficies articulares. La carilla articular del hueso coxal. Su superficie tiene forma de media luna y es bastante irregular pudindose observar a lo largo de ella una cresta alargada que separa dos depresiones (riel ocupado). Esta cresta est incurvada sobre s misma siguiendo un arco de crculo, cuyo centro est situado aproximadamente un la tuberosidad iliaca, la cual constituye la insercin de potentes ligamentos de la articulacin sacroiliaca. La superficie auricular del alern sacro. Su superficie tiene una conformacin inversa (riel vaco) y el centro del arco est situado en el primer tubrculo sacro en el que insertan potentes ligamentos articulares.
Arquitectura de la cintura plvica

La cintura plvica, considerada en su conjunto, transmite las fuerzas entre el raquis y los miembros inferiores: el peso se reparte en dos partes iguales hacia los alerones del sacro y de estos a travs de las espinas citicas hasta la cavidad cotiloidea. En este punto se recibe la resistencia del suelo que transmite la cabeza femoral; una parte de esta resistencia queda anulada por la resistencia opuesta a la altura de la snfisis pbica tras haber atravesado la rama horizontal del pubis.
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Existe todo un sistema travecular para dirigir estas fuerzas a travs del anillo plvico. En virtud de su anchura, ms amplia arriba que abajo, se puede considerar el sacro como una cua que se incrusta verticalmente entre las alas ilacas. El sacro est tanto ms sujeto cuanto mayor es el peso ejercido sobre l: sistema de autobloqueo. Cuando se produce una dislocacin de la snfisis pbica, se produce una separacin de las superficies ilacas de las articulaciones acroilacas, y como el sacro ya no est sujeto puede desplazarse hacia delante. De este modo, se entiende la total interdependencia de los distintos elementos del anillo plvico, cualquier ruptura de continuidad en un punto repercute en la totalidad del anillo comprometiendo su resistencia mecnica.
Tipos de raquis y carillas articulares del sacro

La carilla auricular del sacro puede presentar grandes variaciones morfolgicas segn individuos. Se ha demostrado la existencia de una correspondencia entre el tipo de raquis y la morfologa del sacro y de su carilla auricular. Cuando las curvas raqudeas estn muy acentuadas, lo que corresponde a un tipo de raquis dinmico, el sacro es muy horizontal y la carilla auricular, muy incurvada sobre s misma y a la par muy cncava. Corresponde a un grado extremo de adaptacin a la marcha bpeda. Cuando las curvas raqudeas estn poco acentuadas, lo que corresponde a un tipo de raquis esttico, el sacro est entonces casi vertical y la carilla auricular muy alargada verticalmente y muy poco incurvada; por otra parte su superficie es casi plana.
Ligamentos sacroilacos
Los ligamentos acroilacos los podamos agrupar en dos grupos los que limitan la extensin y los que limitan las flexin (mayora): Limitadores de la flexin: Lig. Iliolumbares (impiden adems la inflexin)1-2 Lig. Iliotransverso sacro 3 Lig conjugados profundos 4 Lig. conjugados superficiales 5 Lig. sacrocitico menor 6 Lig. sacroilaco mayor 7 Limitadores de la extensin: Lig sacroilacos anteriores (sup., inf)
La nutacin y la contranutacin
Antes de analizar los movimientos de la articulacin sacroiliaca conviene recordar que su amplitud no es mucha y es variable segn circunstancias e individuos. Durante el movimiento de nutacin el sacro gira en torno al, de tal modo que el promontorio se desplaza hacia abajo y hacia delante y la punta del sacro y el extremo del cccix se desplazan hacia atrs. El movimiento de contranutacin lleva a cabo desplazamientos inversos.
La sinfisis pbica
La Sinfisis pbica es una anfiartrosis, de poca movilidad, casi, nula. Sin embargo, al final del embarazo y durante el parto, la inhibicin acuosa de las partes blandas permite pequeos movimientos de deslizamiento y la separacin de un pubis respecto al otro.
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En una vista anterior se puede observar que la articulacin est bloqueada por delante por un ligamento anterior(3) y por unas fibras oblicuas que corresponden a la aponeurosis del msculo oblicuo mayor (8), los msculos rectos (7) y piramidal (2), insercin del recto interno y el adductor mediano (9); todas estas fibras entrecruzadas forman un tejido denso en la cara anterior de la snfisis. En la cara posterior se puede observar el ligamento posterior de la snfisis pbica. El borde superior est reforzado por el ligamento superior (1)y el borde inferior por el ligamento inferior (5). En un corte vertico-frontal se puede apreciar la constitucin de las superficies articulares con la capa cartilaginosa (3), el fibrocartlago y la fina hendidura (4). La fuerza de estos medios de unin hacen de la nfisis pbica una articulacin muy slida, difcil de dislocar. En traumatologa, esta alteracin es poco frecuente, pero su tratamiento es difcil, lo que es sorprendente tratndose de una articulacin que, en condiciones normales, carece de movilidad.
La articulacin sacrococgea.
La articulacin sacrococcgea es una anfiartrosis y est dotada de movimientos de flexoextensin principalmente pasivos y que intervienen en la defecacin y en el parto. En una vista anterior se puede observar: los vestigios del ligamento vertebral comn anterior (3) que se prolongan por el ligamento sacrococcgeo anterior (4); tres fibras ligamentosas sacrococcgeas laterales.
En una vista posterior se pueden observar vestigios del ligamentos de la cresta sacra (8) que se prolongan por los ligamentos sacrococcgeos posteriores (9).
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El raquis lumbar
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El raquis lumbar
Visto de frente en una radiografa, el raquis lumbar es rectilneo y simtrico en relacin a la lnea de las espinosas. Visto de perfil se puede constatar se puede constatar la caracterstica de la lordosis y de la esttica raqudea: el ngulo sacro (a) est constituido por la inclinacin de la meseta superior de la primera vrtebra sacra sobre la horizontal. Su valor medio es de 30. Cuanto ms nutacin del sacro exista mayor ser el ngulo. el ngulo lumbosacro (b) formado entre el eje de la quinta vrtebra lumbar y el eje del sacro. tiene un valor medio de 140. Cuanto menor sea el ngulo lumbosacro, mayor es la lordosis lumbar. el ngulo de inclinacin de la pelvis (c) constituido por la inclinacin sobre la horizontal de la lnea que se extiende entre el promontorio y el borde superior de la snfisis pbica. Tiene una valor medio de 60. Cuanto mayor sea el ngulo ms nos reflejar una anteroversin plvica o nutacin sacra. la flecha de la lordosis lumbar (f) se traza desde la lnea que une el borde posterosuperior de la L1 y el borde posteroinferior de L5, hasta el lado posterior de los cuerpos vertebrales, horizontalmente. Es tanto ms pronunciada cuanto ms acentuada es la lordosis. la reversin posterior (r) representa la distancia entre el borde posteroinferior de L5 y la vertical que desciende del borde posterosuperior de L1 Cuando este es 0 existe una prdida de la lordosis lumbar.
Constitucin de las vrtebras lumbares

El cuerpo vertebral es ms extenso en anchura que en sentido anteroposterior; tambin es ms ancho que alto. Las dos lminas son muy altas. La apfisis espinosa es muy gruesa y rectangular y se engrosa en el extremo posterior. Las apfisis costoideas incorrectamente denominadas apfisis transversas, ya que en realidad se trata de restos de costillas, se implantan a la altura de las articulaciones. El pedculo forma el lmite superior e inferior de los agujeros de conjuncin. La apfisis articular superior, presenta una carilla articular orientada hacia atrs y hacia adentro. Cada vrtebra lumbar estabiliza pues lateralmente la vrtebra contigua superior, merced a los topes que representan las apfisis articulares. La apfisis articular inferior posee una carilla articular que mira hacia fuera y hacia adelante. El agujero vertebral forma un tringulo casi equiltero. La L5 presenta algunas especifidades: posee un cuerpo vertebral ms alto por delante que por detrs. Visto de perfil es coneiforme; las apfisis articulares inferiores estn ms separadas entre s que las de las restantes lumbares.
El sistema ligamentoso del raquis lumbar

En el corte sagital se pueden distinguir claramente dos sistemas ligamentosos: por un lado, a lo largo de todo el raquis, los ligamentos vertebrales comunes anterior y posterior; y por otro, un sistema de ligamentos segmentarios entre los arcos posteriores.
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El gran ligamento vertebral comn anterior (1), es una larga cinta espesa de color nacarado que se extiende desde la apfisis basilar del occipital al sacro. Est constituido por largas fibras que van de un extremo a otro del ligamento y de fibras cortas que se insertan en la zona central de los cuerpos vertebrales y el los discos vertebrales de una vrtebra a otra. A la altura de los bordes anterosuperior y anteroinferior de cada cuerpo vertebral, existe un espacio desplegable en el que se forman osteofitos cuando se instaura la artrosis vertebral. El gran ligamento vertebral comn posterior (2) constituye una cinta que se extiende de la apfisis basilar del occipital hasta el canal sacro. Las fibras se van insertando a la altura de cada disco vertebral, estando separado del cuerpo vertebral por un espacio recorrido por los plexos venosos perirraqudeos. En el arco posterior la unin est asegurada por los ligamentos segmentarios: cada lmina est unida a la siguiente por un ligamento espeso, muy resistente, de coloracin amarilla, denominado ligamento amarillo (3) Por abajo se inserta en el borde superior de la lmina subyacente y por arriba en la cara interna de la lmina superior. Su borde interno se une al de su homlogo contralateral en la lnea media y cierra totalmente por detrs el canal raqudeo; entre cada apfisis espinosa se extiende el potente ligamento interespinoso (4)que se prolonga hacia atrs mediante el ligamento supraespinoso (6) entre los tubrculos accesorios de las apfisis transversas se extiende a cada lado un ligamento intertransverso (5)
Rotacin en el raquis lumbar

Las carillas articulares superiores de las vrtebras lumbares, geomtricamente estn talladas sobre la superficie de un cilindro cuyo centro O se sita por detrs de las mismas, aproximadamente en la base de la apfisis espinosa. En las vrtebras lumbares superiores el centro se sita ms cercanamente al cuerpo vertebral, mientras que en las inferiores esta distancia se hace mayor, siendo el cilindro de mayores dimensiones. Cuando se produce un movimiento de rotacin el disco intervertebral no est solicitado (est fijo), lo que le dara una amplitud de movimiento grande, sino que se produce un cizallamiento del mismo. Cuanto ms separado est el eje del cilindro, del cuerpo vertebral, mayor ser el cizallamiento del disco a igual grado de rotacin, lo que nos explica porque los problemas discales se suelen dar ms en discos inferiores, y ms en L5. Se puede decir que el raquis lumbar no est conformado para realizar la rotacin axial, limitada por la orientacin de las carillas.
La charnela lumbosacra y la espondilolistesis

La charnela lumbosacra constituye un punto dbil del edificio raqudeo. De hecho en razn de la inclinacin de la meseta superior de la primera sacra, el cuerpo de la L5 tiende a desplazarse hacia adelante. En una vista superior las apfisis articulares inferiores de L5 se encastran entre las apfisis articulares superiores de la S1. la transmisin de las fuerzas se lleva a cabo a travs del istmo vertebral (arco posterior entre apfisis articular superior e inferior). Cuando las fuerzas sobre este istmo superan un punto, este se rompe, producindose una espondilolisis. En este caso los nicos elementos que retienen L5 es el disco lumbosacro cuyas fibras oblicuas estn tensas y los msculos de las correderas vertebrales. Cuando estos elementos no son suficientes se produce un desplazamiento de L5 hacia adelante con respecto al sacro, denominndose a esto espondilolistesis. En este caso las contractura permanente de los msculos de la corredera vertebral es el origen de los dolores del paciente. En las radiografas de proyeccin oblicua se distingue con claridad el clsico perro, cuyo hocico lo constituyen la apfisis transversa; el ojo, el pedculo, la
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oreja, la apfisis articular superior, la pata delantera, la apfisis articular inferior, el cuerpo la lmina, el rabo la apfisis articular superior opuesta y la pata trasera la apfisis articular inferior opuesto. El cuello del perro representa el istmo vertebral: cuando este se rompe el cuello del perro est seccionado.
Los ligamentos iliolumbares y los movimientos en la charnela lumbosacra

Las dos ltimas vrtebras estn unidas directamente al hueso iliaco por los ligamentos iliolumbares que se componen de dos haces: Haz superior o iliotransverso lumbar superior: se origina en el vrtice de la apfisis transversa de L4, se dirige hacia abajo, hacia afuera y hacia atrs para insertarse en la cresta iliaca; Haz inferior o haz iliotransverso lumbar inferior, se origina en el vrtice y borde inferior de la apfisis transversa de L5, se dirige hacia abajo y hacia afuera para insertarse en la cresta iliaca por delante. Este consta de dos haces: Haz estrictamente iliaco. Haz sacro: finaliza en la parte anterior de la articulacin sacroiliaca y en la parte ms externa del alern sacro. Durante la inclinacin lateral los ligamentos iliolumbares se tensan. Durante la flexin se tensa el haz superior ya que se dirige oblicuamente hacia bajo, hacia fuera y hacia atrs y a la vez se distiende el haz inferior ya que se dirige ligeramente hacia adelante. En conjunto limitan ms la inclinacin lateral que la flexoextensin.
Papel de la tercera vrtebra lumbar y de la duodcima vrtebra dorsal

L3 sirve de relevo muscular entre, por una parte los haces lumbares del dorsal largo procedentes del hueso iliaco y por otra, ascendiendo hacia el raquis dorsal, los haces del epiespinoso cuya insercin ms baja se localiza exactamente en la espinosa de L3; representa un punto fijo para la accin de los msculos dorsales. Desempea un papel primordial en la esttica vertebral debido a su situacin en el vrtice de la lordosis lumbar. Se trata de la primera vrtebra del raquis lumbar verdaderamente mvil. D12 constituye el punto de la inflexin entre la cifosis dorsal y la lordosis lumbar. Los msculos de las correderas pasan formando un puente, sin tomar inserciones notables.
La rotacin del tronco

La contraccin unilateral de los msculos de las correderas vertebrales ejerce un ligero efecto rotador, pero la capa muscular ms profunda, la del transverso espinoso tiene una accin rotadora mucho ms acentuada (rotacin hacia el lado opuesto a su contraccin).En el transcurso de la rotacin del tronco, la accin principal la llevan a cabo los msculos oblicuos del abdomen. Para obtener la rotacin del tronco hacia la izquierda es necesario que acten, por una parte, el oblicuo mayor del lado derecho, y por otra, el oblicuo menor del lado izquierdo.
La flexin del tronco

El recto abdominal que une directamente el apndice xifoides a la snfisis pbica, realiza una potente accin de flexin del raquis. Se ve reforzado por dos msculos anchos, el oblicuo menor y el oblicuo mayor que unen el orificio inferior del trax al borde superior de la cintura plvica; mientras el recto abdominal constituye un tensor directo, el oblicuo menor es un tensor oblicuo hacia abajo y hacia atrs, y el oblicuo mayor un tensor oblicuo hacia abajo y hacia delante.
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El enderezamiento de la lordosis lumbar

La mayor o menor curva del raquis lumbar depende no slo del tono de los abdominales y raqudeos, sino tambin de ciertos msculos de los miembros inferiores unidos a la cintura plvica. El enderezamiento de las curvas raqudeas comienza en la pelvis. La correccin de la anteversin plvica se obtiene mediante la accin de los msculos extensores de la cadera: la contraccin de los isquiotibiales y sobre todo del glteo mayor acarrea la bscula plvica hacia atrs y restablece la horizontalidad de la lnea que une el APSI y el AASI. As, el sacro se verticaliza y la curva del raquis lumbar dismuye. El papel ms importante en la correccin de la hiperlordosis lumbar le corresponde a los msculos del abdomen y en particular a los rectos abdominales. La contraccin de los msculos del plano dorsal conlleva la disminucin de la cifosis dorsal.
El tronco como estructura hinchable

Se calcula que para levantar una carga de 10 kg., con las rodillas flexionadas y el tranco vertical, la fuerza S1 desarrollada por los msculos espinales es de 141 Kg. La misma carga levantada con las rodillas extendidas y el cuerpo inclinado hacia delante desarrolla una fuerza S1 de 256 Kg. Si esta misma carga se lleva con los brazos extendidos hacia delante, la fuerza s1 necesaria es de 363 kg. En este momento la carga que soporta el ncleo oscilara entre 282 y 726 Kg. pudiendo alcanzar los 1200Kg, lo que es claramente superior a las cargas de ruptura de los discos vertebrales (800Kg de los 40 aos, 450 Kg. en los ancianos). Dos hechos pueden explicar esta aparente contradiccin: de la totalidad de la fuerza sobre el disco intervertebral, solo el 75% lo soporta el ncleo; el tronco en conjunto interviene para suavizar la presin. Durante los esfuerzos de levantamiento, se desarrolla instintivamente una presin abdominal o maniobra de Valsalva (cierre de la glotis y de todos los orificios abdominales mientras se ejerce presin), de este modo la presin aumenta considerablemente en la cavidad abdominotorcica y la convierte en una viga rgida por delante del raquis. La intervencin de esta estructura hinchable reduce la compresin longitudinal en los discos D12-L1 en un 50% y en el disco lumbosacro en un 30%. Este mecanismo de hiperpresin solo puede actuar durante cortos espacios de tiempo. La conclusin que se puede sacar de todo esto es que para disminuir la compresin en los discos intervertebrales, es preferible levantar las cargas con el tronco vertical, con la carga lo ms pegado al cuerpo y haciendo una buena maniobra de Valsalva, habiendo cogido aire antes.
Esttica del raquis lumbar

Durante la flexin del tronco, los msculos espinales son los primeros en contraerse, seguidos de los glteos y al final, los isquiotibiales y los sleos. Durante el enderezamiento los msculos intervienen en sentido inverso. En bipedestacin rectilnea, el ligero desequilibrio hacia adelante est controlado por la contraccin tnica de los msculos trceps surales, isquiotibiales, glteos y msculos espinales, y la relajacin de los abdominales. En sedestaci con espalda recta el peso del cuerpo reposa nicamente sobre los isquiones, la pelvis est solicitada en anteversin, lo que produce una hiperlordosis lumbar y una acentuacin de las curvas dorsales y cervicales. Los msculos de la cintura escapular, especialmente el trapecio actan para mantener la esttica raqudea. Esta actitud mantenida durante mucho tiempo produce dolores conocidos como sndrome de las mecangrafas o sndrome de los trapecios. En sedestacin con el cuerpo hacia delante con brazos apoyados en muslos. La pelvis est en anteversin y la acentuacin de la cifosis dorsal conlleva el
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enderezamiento de la lordosis lumbar. Es una posicin de reposo de los msculos de las correderas vertebrales, los enfermos afectos de espondilolistesis la adoptan con frecuencia de manera instintiva ya que disminuye el efecto de cizallamiento sobre el disco lumbosacro y permite la relajacin del plano posterior. En la posicin de sentado con espalda apoyada atrs y pelvis en borde de la silla, la pelvis est en retroversin, la lordosis lumbar est enderezada y la cifosis dorsal acentuada. Es tambin una posicin de reposo, reduce el deslizamiento anterior de L5 y relaja los msculos posteriores del raquis lumbar, aliviando as los dolores de la espondilolistesis. En decbito supino con los miembros extendidos se produce por la traccin del psoas una hiperlordosis lumbar. El decbito supino con pies semiflexionados es una posicin de relajacin ya que disminuye la lordosis lumbar y la tensin sobre los msculos espinales y abdominales. El decbito supino con cojn bajo rodillas y cojn bajo dorsales altas y cervicales es la posicin de relajacin en la cual se consigue adems rectificar la lordosis cervical. La posicin de decbito lateral no consigue una relajacin muscular general, y el decbito supino presenta todos los inconvenientes por aumentar todas las curvas raqudeas y dificultad la respiracin.
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Raquis dorsal
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La vrtebra dorsal
La vrtebra dorsal est compuesta de las mismas partes que la vrtebra lumbar con algunas variaciones importantes: El cuerpo vertebral (1) posee un dimetro transversal igual al dimetro anteroposteior. En proporcin es ms alto que en las lumbares. En la parte posterolateral presenta una carilla articular costal vertebral(6). La apfisis transversa presenta otra carilla articular costal (7) Las carillas articulares superiores (5) estn orientadas hacia atrs, ligeramente hacia arriba y hacia afuera; las inferiores estn orientadas hacia delante y ligeramente hacia abajo y hacia dentro. En la duodcima vrtebra dorsal la carilla articular est orientada de la misma forma que las de las vrtebras lumbares: hacia fuera y hacia delante.
Movimientos del raquis dorsal

La limitacin de la extensin dorsal viene dada por el tope de las apfisis articulares y de las apfisis espinosas, y el ligamento vertebral comn anterior se tensa. El movimiento de flexin se limita por la tensin del ligamento interespinoso, de los ligamentos amarillos y de las cpsulas de las articulaciones interapofisiarias y del ligamento vertebral posterior. La inflexin se limita por el tope de las apfisis articulares y por la tensin de los ligamentos intertransversos, interapofisiarios y amarillos del lado opuesto. Las carillas de las apfisis articulares forman un cilindro que a diferencia de las vrtebras lumbares el centro de este coincide con el centro de los cuerpos vertebrales, por lo tanto en la rotacin de una vrtebra dorsal sobre otra se produce una rotacin-torsin y no un cizallamiento como es el caso en el raquis lumbar. En esta rotacin cada segmento vertebral arrastra el par de costillas correspondiente y este movimiento est limitado por el esternn. En el transcurso de este movimiento el esternn est sometido a fuerzas de cizallamiento y tiende a dirigirse oblicuamente de arriba abajo para seguir la rotacin de los cuerpos vertebrales. La resistencia mecnica del trax interviene para limitar de manera considerable la amplitud de los movimientos del raquis dorsal; mientras el trax sea flexible, como es el caso de los jvenes, los movimientos del raquis dorsal son muy amplios.
Las articulaciones costovertebrales

En cada segmento del raquis dorsal, un par de costillas se articula con las vrtebras mediante dos articulaciones por costilla: la costovertebral entre la cabeza costal y el disco intervertebral y los cuerpos vertebrales; y la costotransversa entre la tuberosidad costal y la apfisis transversa de la vrtebra subyacente. La articulacin costovertebral es una doble artrodia; constituida en el lado vertebral por dos carillas costales, una en el borde superior de la vrtebra inferior y la otra en el borde inferior de la vrtebra superior. Un ligamento interseo que se origina en la cabeza costal y que se inserta en el disco intervertebral divide la cpsula articular en dos cavidades, una superior y otra inferior. La articulacin est reforzada por el ligamento radiado compuesto por tres haces: un haz superior y otro inferior que se insertan en los cuerpos vertebrales y un haz medio que se inserta en el anillo fibroso del disco intervertebral. La articulacin intervertebral es una artrodia compuesta por una carilla articular en la apfisis transversa y otra en la tuberosidad costal. Est reforzada por tres ligamentos:
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Ligamento costotransverso interseo: desde la apfisis transversa a la cara posterior del cuello de la costilla. Ligamento costotransverso posterior: desde el vrtice de la apfisis transversa a la parte externa de la tuberosidad costal. Ligamento costotransverso superior: desde el borde inferior de la apfisis transversa al borde superior del cuello de la costilla inferior.
Movimientos costales
La movilizacin de la articulacin costovertebral depender de la disposicin de sus dos articulaciones y del eje que estas formen, de tal forma que en las costillas inferiores el eje se aproxima al plano sagital por lo que en la inspiracin adems de elevarse la costilla esta aumentar el eje transversal. En las costillas superiores este eje se horizontaliza, por lo que la inspiracin conlleva a un aumento anteroposterior del trax.
Relacin sinergista-antagonista entre el diafragma y los msculos abdominales

Durante la inspiracin el diafragma desciende el centro frnico que encuentra resistencia por la masa visceral abdominal y estos a su vez por los msculos abdominales. Sin ellos el contenido abdominal se vera empujado hacia abajo y delante y el centro frnico no podra tomar un punto fijo slido que le permita al diafragma elevar las costillas inferiores. De este modo, la accin antagonistasinrgica de los msculos abdominales es indispensable para la eficacia del diafragma. Esto se pone en evidencia en el caso de las parlisis poliomielticas de los msculos abdominales, en las que la eficacia ventilatoria del diafragma est disminuida.
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El raquis cervical
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Vrtebras cervicales
Considerado en su conjunto, el raquis cervical est constituido por dos partes anatmica y funcionalmente distintas: Raquis cervical superior o suboccipital constituido por el atlas y el axis. Raquis cervical inferior que comprende el resto de las vrtebras. El atlas: contiene dos masas laterales ovaladas con una carilla articular superior orientada hacia arriba y hacia dentro que se articula con los cndilos del occipital, y una carilla articular inferior que se dirige hacia arriba y hacia dentro, convexa de delante atrs. El arco anterior del atlas tiene por cara posterior una carilla cartilaginosa ovalada que se articula con la apfisis odontoides del axis.Las apfisis transversas estn agujereadas para dar paso a la arteria vertebral. El axis presenta vertebral cuya cara superior recibe en su centro la apfisis odontoides. Esta cara superior tambin da soporte a dos carillas articulares a modo de hombreras orientadas hacia arriba y hacia fuera; son convexas de delante atrs. La apfisis espinosa comporta dos tubrculos, como el resto de las espinosas cervicales. Por debajo del pedculo se fijan las apfisis articulares inferiores. Las apfisis transversas presentan un orificio vertical por el que asciende la arteria vertebral. La tercera vrtebra cervical es una vrtebra cervical tipo. Posee un cuerpo vertebral rectangular alargado transversalmente limitada lateralmente por las apfisis unciformes. El arco posterior lo forman las apfisis articulares carilla superior que se dirigen hacia arriba y hacia atrs y una carilla inferior orientada hacia abajo y hacia delante. La apfisis transversa tiene forma de corredera de concavidad superior, cuyo fondo, prximo al cuerpo vertebral, presenta un orificio por el que asciende la arteria vertebral, y se acaba en dos tubrculos, una anterior y otro posterior. La apfisis espinosa contiene dos tubrculos.
La articulacin atloidoodontoidea
Esta articulacin es un trocoide con dos superficies cilndricas encajadas la una sobre la otra. Posee una superficie cilndrica maciza, la apfisis odontoides, cuya forma no es totalmente cilndrica, de modo que se puede adaptar a los movimientos de flexoextensin. La cavidad que recibe este cilindro rodea totalmente la apfisis odontoides y est formado por delante por el arco anterior del atlas y a los lados por las masas laterales del atlas que comportan en su cara interna un tubrculo muy pronunciado donde se inserta el ligamento transverso. Por delante existe una articulacin sinovial con una cavidad articular y una cpsula sinovial. Por detrs existe una articulacin carente de cpsula, situada en el interior de un tejido celuloadiposo que llena el espacio entre el anillo osteoligamentoso y la odontoides
Las articulaciones atloidoaxoideas y sus movimientos

La unin mecnica entre el atlas y el axis est asegurada por tres articulaciones mecnicamente conectadas: Una articulacin axial, la atloidoodontoidea Dos articulaciones laterales y simtricas, las atloidoaxoideas. Estas ltimas se las puede considerar como talladas en la superficie de un cilindro. La apfisis odontoides tiene forma casi cilndrica, encorvada hacia atrs y contiene una carilla articular en forma de escudo por delante que se articula con la carilla del arco anterior del atlas, y una corredera cncava de arriba
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abajo por detrs con una cubierta cartilaginosa, que se articula con el ligamento transverso. La carilla inferior de las masa laterales del atlas es convexa de delante atrs y la carilla superior del axis es convexa de delante atrs. Por lo tanto, las dos superficies reposan como dos ruedas. Suponiendo que durante la flexin las masas laterales del atlas rueden sin deslizarse sobre las superficies superiores del axis, el punto de contacto entre estas dos superficies convexas se desplazara hacia delante. Pero en realidad la presencia del ligamento transverso mantiene el arco anterior del atlas estrechamente unido a la odontoides, lo que origina que durante los movimientos de flexoextensin, la carilla inferior del atlas ruede y se deslice al mismo tiempo sobre la superficie superior del axis, exactamente como los cndilos femorales ruedan y se deslizan simultneamente sobre las cavidades glenoideas de la tibia. Durante los movimientos de rotacin la odontoides permanece fija y el anillo osteoligamentoso, formado por el axis y el ligamento transverso gira. Simultneamente existe un desplazamiento en las dos articulaciones atloidoaxoideas derecha e izquierda: una avanza y la otra retrocede. Pero como las superficies superiores del axis son convexas el trayecto descrito no es rectilneo en un plano horizontal, sino curvilneo. Por lo tanto, durante la rotacin sobre el axis el atlas se desplaza verticalmente hacia abajo de 2 a 3mm. Durante la inclinacin lateral no existe ningn desplazamiento en la articulacin atloidoaxoidea.
La inclinacin lateral y la flexoextensin en la articulacin occipitoatloidea

La inclinacin se efecta nicamente entre el axis y la tercera vrtebra cervical, por una parte, y, por otra, entre el occipital y el atlas. En este ltimo existe un deslizamiento de los cndilos occipitales y se ve limitado por la tensin de la cpsula articular y por el ligamento occipitoodontoideo lateral. Durante la flexin los cndilos occipitales retroceden sobre las masas laterales del atlas y como este movimiento se acompaa siempre de una flexin en a otloidoaxoidea, tambin se ve como el arco posterior de atlas se aleja del arco posterior del axis. La flexin est limitada por la puesta en tensin de las cpsulas y de los ligamentos posteriores (membrana occipitoatloidea y el ligamento cervical posterior). Durante la extensin, los cndilos occipitales se deslizan hacia delante y los arcos posteriores del atlas y el axis se aproximan. La extensin se ve limitada por el contacto de estos tres elementos seos. Durante los movimientos de extensin forzada, el arco posterior del atlas apresado como en un cascanueces puede quebrarse entre el occipital y el arco posterior del atlas.
Equilibrio de la cabeza sobre el raquis cervical

La cabeza est en equilibrio cuando los hojos estn en la horizontal. Esto radiolgicamente significa que tanto el plano masticador como el aurculonasal estn en horizontal. La cabeza en conjunto constituye una palanca de interapoyo: El punoto de aopyo O se sita en los cndilos occipitales; La resistencia G es ejercida por el peso de la cabeza; La potencia F es la fuerza de los msculos de la nuca. La situacin anterior del centro de gravedad de la cabeza explica la relativa potencia de los msculos posteriores de la nuca respecto a los msculos flexores del cuello.
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Las alteraciones en las articulaciones occipitoatloideas provocar tensin inmediata a los msculos posteriores de la nuca y a los msculos masticadores.
Los ligamentos suboccipitales

En una vista posterior del raquis cervical veremos tras un corte verticofrontal: En el plano profundo: Ligamento occipitoodontoideo medio. Dos ligamentos occipitoodontoideos laterales. Ligamento transverso. Ligamento occipitotransverso Forman el ligamento cruciforme Ligamento transversoaxoideo. En el plano superficial: Ligamento occipitoaxoideo medio. Ligamento vertebral comn posterior. En una vista anterior del raquis cervical veremos: Ligamento occipitoatloideo anterior. Ligamento occipitoatloideo anterolateral: se extiende oblicuamente desde la apfisis basilar del occipital a la apfisis transversa del atlas. Ligamento atloideoaxoideo anterio. Ligamento vertebral comn anterior En una vista posterior del raquis cervical veremos: Ligamentos occipitoaxoideos medio y lateral. Ligamento occipitoatloideo lareal. Ligamento occipitoatloideo posterior. Ligamentos interespinosos.
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MANIPULACIONES
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GENERALIDADES Los huesos

Funcin El esqueleto aporta al cuerpo la forma, el armazn y sus articulaciones. Tambin el soporte antigravitatorio para todas las vrtebras y sirve de conexin para los msculos. Los huesos largos sirven como palancas que hacen posibles los movimientos y la locomocin, protegen a los rganos internos y fabrican clulas sanguneas. Tipos
El hueso largo: en su parte central (difisis) forma un tubo vaco cubierto de hueso compacto, las dos capas rodean una zona de hueso esponjoso. Se osifican intercartilaginosamente. El hueso plano: est formado por dos planos de hueso compacto que unidos rodean una membrana de tejido esponjoso. Se osifican membranosamente. El hueso corto: posee una fina capa de hueso compacto que rodea un centro de hueso esponjoso. Se osifican intercartilaginosamente. Los huesos irregulares: son de similares caractersticas a la de los huesos cortos. Los sesamoideos: son pequeos huesecillos repartidos de forma irregular que a veces se encuentran dentro de una zona tendinosa, sobre otra superficie sea o en una cpsula articular.
Constitucin fsica Estn formados por un 50% de agua y un 50% de materia slida. El hueso slido clsicamente es un modelo cartilaginoso que se endurece debido a la impregnacin de sales inorgnicas. El hueso es menos flexible que el cartlago, no obstante el de un adulto sano deber tener la suficiente flexibilidad para ser estirado, doblado o deformado. Los huesos se endurecen y se hacen ms frgiles con la edad. Por lo tanto tengamos en cuenta que la falta de ejercicio en ocasiones afectar, ms que la edad avanzada, a la capacidad regenerativa de los huesos. Estructura osteo-articular
Huesos esponjosos: el canal del hueso esponjoso est subdividido en diminutos tubrculos seos
que unen las distintas lminas seas en diferentes ngulos.
Huesos compactos: el tejido de stos est formado por finos canales que discurren paralelos al eje
largo del hueso, formados por pequeos vasos sanguneos, linfticos y fibras nerviosas. El periostio: es un tejido de tipo conjuntivo denso y fibroso que cubre al hueso y est unido a sus mismas fibras, adems de facilitar la insercin de los tendones. El tejido conjuntivo: tiene como funcin conectar, unir, servir como limitador, facilitar el movimiento, sirve de apoyo y acta a semejanza de una polea, alimenta y separa a otros tejidos. Su composicin es celular. Fascia muscular: es una capa de tejido conjuntivo y fibroso que envuelve las extremidades y los msculos individualmente. Las bursas: son bolsas formadas por fascias que estn envueltas de membranas sinoviales, localizadas donde se forman espacios de tejidos conjuntivos. Se forman entre msculo y msculo, entre tendn y ligamento, tambin entre la piel y eminencias seas. Los ligamentos: estn formados por fibras de fascia compactas localizadas de forma que les permite resistir la tensin. Su funcin es unir y sujetar hueso en una articulacin, delimitando la movilidad entre los mismos. Los tendones: son paquetes fuertes y densos de colgeno que unen los msculos a los huesos, unidos profundamente por un extremo al peristeo y por el otro a las fibras musculares. No es normal que se rompan pues tienen una gran capacidad para sostener fuertes tensiones. Cuando se produce la rotura de un tendn suele ser en la misma insercin con el hueso, producindose ms el desprendimiento del hueso que la rotura del tendn mismo. El cartlago: est formado por una estructura de densas fibras conjuntivas donde se comprimen las clulas dentro de una matriz firme y abundante, que le da ms dureza y resistencia a la deformacin.
Tipos de articulaciones
La articulacin es el punto de la estructura donde se unen huesos separados. Tenemos tres tipos de articulaciones: Sinartrosis : sin movilidad.
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Anfiartrosis: ligeramente mvil. Diartrosis: de movimiento articular libre. La articulacin se compone de: Cpsula articular: articulacin sinovial tpica envuelta por una funda capsular fibrosa de varios milmetros de espesor. La cpsula sirve para proteger a la articulacin y mantener a los huesos articulares prximos uno al otro, movindose libremente y dando apoyo a la membrana sinovial. Por ejemplo: durante una flexin y extensin un lado de la cpsula queda doblada y el otro se estira hasta su lmite. La rotacin es posible gracias a la direccin oblicua de sus fibras avanzadas. El desgarro capsular se produce como resultado de un trauma y/o microtrauma al forzarse un movimiento brusco e inesperado sobre un plano de movimiento anormal. El cartlago articular: es la capa fina de cartlago que cubre las superficies articulares de los huesos y que perder el grosor con el paso de los aos (artrosis). El cartlago articular no contiene nervios ni vasos sanguneos o linfticos por lo que recibe su nutricin va absorcin del fluido matriz. El disco articular: es un tipo de articulacin como las que existen entre los cuerpos vertebrales, contiene una especie de almohadilla fuerte y densa de fibra cartilaginosa en forma de disco. Membrana sinovial: de color rosado y brillante, est sujeta a la cpsula y segrega el lquido sinovial que sirve de lubricante. El fluido sinovial: est en todos los cartlagos y huesos articulares, bandolos de este lquido viscoso parecido a una clara de huevo. Su funcin es: Lubricar. Alimentar. Eliminar los residuos metablicos existentes. Los ligamentos articulares: guan los movimientos articulares, asisten a los tendones y sobre todo limitan el movimiento proporcionando la estabilidad articular necesaria. Nota: todas las articulaciones del esqueleto son sinoviales, excepto la snfisis del pubis y la tibioperonea.
Esguinces
Se producen cuando existe un esfuerzo que lleva a la articulacin ms all del margen normal de movimiento, desgarrando ligera o severamente los ligamentos, la cpsula y los tejidos blandos adyacentes. Los esguinces agudos: cuando se produce un esfuerzo repetitivo o sucede en un momento de descuido los ligamentos sufren un estiramiento excesivo. En algunos casos se puede producir una subluxacin, es decir los huesos salen de su posicin normal articular. Los esguinces crnicos: en los casos crnicos se produce un estiramiento excesivo y repetitivo. Por ejemplo: cuando existe una hipermovilidad articular, postural o laboral se produce una laxitud en alguno de los ligamentos correspondientes a la articulacin afectada.
Contraindicaciones para manipular con impulso

Nos basaremos siempre: en el movimiento libre e indoloro. Nunca se debe manipular en contra de una resistencia muscular. Nunca en estados inflamatorios agudos: en especial si hay sospecha de que la causa es reumtica o infecciosa (dolores articulares acompaados de fiebre). En hernias discales: con mucha prudencia. Tener siempre en cuenta la posicin antilgica. Nunca se har una manipulacin que agrave el dolor o parestesia. En casos agudos la traccin sacral con cunas o en su defecto almohadilla ser muy beneficiosa ya que es una forma de abrir espacios muy efectiva. Cuando se sospeche que puede existir osteoporosis: la confirmacin de esta enfermedad deber ir acompaada de un informe mdico y/o radiografa. Los signos que indican la posibilidad de osteoporosis son: La edad avanzada. Menopausia. Tratamientos de cortisona prolongados (la cortisona reduce el calcio de los huesos). La diabetes. Procesos cancerosos (an cuando se hayan erradicado con diagnstico mdico). Trastornos glandulares, hiper o hipotiroidismo y dems alteraciones glandulares ya que tambin pueden haber producido descalcificacin. Inactividad prolongada (ejemplo: hospitalizacin, invalidez, etc.). En cervicales: En este apartado el mayor riesgo existe en las manipulaciones combinadas de rotacin y extensin. No obstante en el apartado prctico de este curso se puntualizan las contraindicaciones en forma precisa y concreta. Por ejemplo: Mareos. Vrtigos.
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1. 2. 3. 4.
Inestabilidad en la marcha. Vmitos. Los nios: probablemente son los pacientes con mayor y mejor respuesta al tratamiento debido a su gran capacidad de adaptacin. No obstante se debe considerar su fragilidad articular a la hora de manipular pues el impulso a realizar ser mnimo. Traumatismos: nunca se debe manipular el cuello de un paciente que haya sufrido un accidente, sobre todo y muy especialmente los cervicocraneales sin diagnstico mdico que verifique la ausencia de lesiones medulares, ligamentosas u seas. Anomalas seas congnitas: normalmente no existen contraindicaciones en la mayora de las anomalas. No obstante se requiere una atencin especial antes de manipular en casos de: Espondilolistesis (sobre todo si existe rotura del istmo vertebral). Escoliosis torcica deformativa. Calcificaciones intervertebrales. Mielomeningocele (en estos casos nica y exclusivamente bajo control mdico). En la realizacin de distintas movilizaciones y manipulaciones en zonas lumbares, dorsales y extremidades superiores e inferiores se tendr siempre presente los preliminares y protocolos necesarios para evitar manipular innecesariamente.
Planos de movimiento
Desde el plano sagital y eje frontal: tenemos el movimiento de flexin y extensin, abduccin y adduccin. Desde el plano transversal y eje vertical: tenemos la rotacin, pronacin y supinacin.
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Base de la flexibilidad y amplitud del movimiento

La movilizacin, libertad o amplitud de movimientos es la que se consigue en una articulacin o en varias. Su medicin puede ser longitudinal, angular o circular. Existen dos clases de flexibilidad: La esttica: por ejemplo, una postura fija dentro de la mxima amplitud de un movimiento articular (gimnasia). La dinmica, que seria aprovechando esa misma capacidad de amplitud de movimiento pero a una velocidad aadida, por ejemplo: correr, saltar o practicar algn deporte. Una no depender necesariamente de la otra, ya que una persona, puede tener una buena flexibilidad esttica y sin embargo, no conseguir la misma capacidad de flexibilidad en forma rpida y constante, lo que seria flexibilidad dinmica.
Factores a tener en cuenta para conseguir una adecuada flexibilidad Factores propios del individuo: nuestro/a paciente, puede ser deportista, trabajador de una
profesin en la que se utiliza mucha fuerza, estudiante, profesional sedentario, joven, mediana edad o edad avanzada. Dentro de cada contexto tendremos en cuenta los siguientes factores: Biolgico. Psicolgico. Sociolgico. Fisiolgico. Dependiendo del factor que predomine se utilizar una tcnica u otra de estiramientos. Estrs: el estrs continuo intenso y persistente, la irritacin, el miedo o la tensin, llegan a producir importantes alteraciones en la salud de tipo psicosomticas. Una de las terapias ms adecuadas para disminuir estas tensiones es el ejercicio y para conseguir los mejores resultados de este ejercicio ser necesario utilizar un tratamiento adecuado de estiramientos para mejorar se flexibilidad. La relajacin muscular: es la base principal de un tratamiento de estiramientos. Fisiolgicamente la relajacin es el cese de toda tensin. Es por lo tanto del todo aconsejable, y en muchos casos primordial, realizar un tratamiento de Quiromasaje para conseguir la mxima relajacin antes de efectuar un estiramiento. Si hay demasiada tensin muscular, disminuye la capacidad sensitiva adema s de aumentar la tensin sangunea. El msculo hipertenso no bombea correctamente la sangre, por lo tanto, faltar oxigeno y nutricin, acumulara toxinas y producir dolor y agotamiento. Cuando un msculo no est relajado, o lo que es lo mismo, est hipertenso, permanece contrado. Una contraccin prolongada, se convierte en contractura, esta acorta sus fibras, perder elasticidad y se encontrar indefenso ante cualquier impacto sbito o elongacin inesperada, producindose la lesin casi irremediablemente. La autodisciplina y el autocontrol: el cuerpo esta controlado por la mente y la mente, a su vez, debe ser controlada por el individuo. Con el Yoga se domina el cuerpo por mediacin de las posturas o ASANAS autocontroladas por su mente. Si se consiguiera introducir esta base en nuestros pacientes, aunque en principio tan solo fuera en forma pasiva, lograramos uno de los primeros objetivos en el tratamiento por medio de estiramientos adecuados a cada persona, independientemente de su edad, condicin fsica o mental. El equilibrio muscular: la base para conseguir un equilibrio estructural es la fuerza ejercida por los msculos antagnicos. Cuando un msculo esta hipertnico o dbil, se producir el conocido efecto de palanca, provocando el desequilibrio estructural. El envejecimiento: lleva lentamente y de forma casi inapreciable, a la disminucin funcional del msculo. Se pierde fuerza, resistencia, flexibilidad y agilidad. Si adems se complica con una vida sedentaria o falta de salud, la degeneracin de sus miofibrillas se produce con bastante ms rapidez. Acelerando tambin la atrofia progresiva y la reduccin del tamao y numero de clulas nerviosas, restando tono muscular. (capacidad de respuesta al sistema nervioso). La patologa de base: en casos de desviaciones de espalda la falta de potencia o de flexibilidad en algunos msculos, por ejemplo: glteos, lumbares y dorsales, contribuyen directa o indirectamente a la adopcin de malas posturas y stas a su vez llegan a producir desviaciones de espalda que pueden llegar a ser muy problemticas. (desviaciones posturales). De la misma forma y paralelamente al tratamiento adecuado, para cada patologa, se aplicar el tratamiento indicado de potenciacin y/o relajacin para los grupos de msculos afectados. En los casos de lesiones articulares el estiramiento adecuado aumenta la flexibilidad, disminuyendo as la posibilidad de lesin y la recuperacin de la misma, sea msculo-tendinosa o articular, ( en este caso se aplicar tambin, potenciacin). El estiramiento: se puede realizar (siempre teniendo en cuenta que un msculo por si solo es incapaz de alargar sus fibras). Utilizando fuerzas externas, por ejemplo: la gravedad, por mediacin del movimiento, la accin de los msculos antagnicos, al mover una articulacin activa o pasivamente.
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Efectos del estiramiento sobre los tendones

Cuando las fuerzas se aplican en forma continua, a un tejido conectivo organizado (tendn) el tiempo que se necesitar para estirarlo variar en relacin a las propias fuerzas y a la temperatura aplicadas. Un estiramiento aplicado con mxima fuerza y corta duracin, producir una deformacin elstica recuperable. Un estiramiento con mnima fuerza y ms tiempo de duracin, aumentar la deformacin plstica. El primero contiene clnicamente mayores riesgos de lesin. Est comprobado que cuanto mayor fuerza mayor grado de debilitamiento mecnico se produce. Un tendn a temperatura normal o incluso inferior aumenta su capacidad de alargamiento, partiendo de su longitud inicial. Sin embargo elevando y calentando al mximo sus fibras, se produce una transicin trmica en la microestructura del colgeno, intensificando su relajacin y dando una mayor deformacin plstica o permanente al estirarlo. Si a continuacin dejamos que el tejido se enfre, antes de liberar la tensin, permitiremos que el colgeno se reestabilize y se amolde mejor a la nueva longitud. Como conclusin tenemos: Elasticidad recuperable: Estiramiento con fuerza elevada, corta duracin y temperatura normal o ms fra del tejido. Estiramiento Permanente: Estiramiento con baja fuerza, ms duracin, temperatura elevada y dejando que se enfre antes de retirar la resistencia. El fro debe utilizarse sobre todo en los casos siguientes: Para contraer el tejido (casos de adherencias), antes de estirarlo. Cuando la amplitud de movimiento sea dolorosa. Cuando existan importantes espasmos musculares.Existan importantes espasmos musculares. El bloqueo por fro, produce un efecto claramente analgsico, ya que desconecta momentneamente los impulsos nerviosos, sin variar en absoluto las fibras musculares. Prendice (1.982) descubri que el fro antes del estiramiento es mas efectivo que el calor para reducir el dolor muscular retardado. Parece ser que el fro, lo que hace es enviar impulsos a la mdula mucho ms lentos, de manera que no produce anestesia, sino contrairritacion.
Tipos de estiramientos Esttico: estiramiento del msculo de forma pasiva, hasta el lmite del tendn. En este punto el
msculo es sostenido varios segundos (hasta 1 minuto), instante en el que los husos musculares se insensibilizan, adaptndose al estiramiento y quedando neutralizado dicho reflejo de estiramiento. Si esa tensin es lo bastante intensa se producir el reflejo de inhibicin autgena, desconectndose la tensin del msculo sometido a estiramiento y facilitando su inmediata relajacin. Esto se debe repetir progresivamente. Si en alguna fase del estiramiento el dolor aumentara se debe parar.
Tensin: es aquel estiramiento que se realiza gracias a la contraccin del msculo.

Extensin con autoinhibicin (activo-pasivo): el P.A. inspira y se realiza contraccin isomtrica del msculo a estirar, manteniendo esta posicin 10 seg. aprox. Despus el paciente espira y simultneamente se estira el msculo pasivamente 4 o 5 seg. Este proceso se repite progresivamente, hasta su mxima extensin. La relajacin que produce en cada fase tras el proceso de inhibicin de los husos, es la que se aprovecha para la extensin - relajacin subsiguiente. Extensin con antagonista (activo-opasivo): cuando un agonista se tensa automticamente el antagonista se inhibe (inhibicin antittica). Esta inhibicin aumentar cuanta ms sea la tensin del agonista. Circunstancia que se aprovechar para el mximo estiramiento en este caso del antagonista : Por ejemplo: dolor y falta de extensin pasiva en un trceps: realizar el ejercicio isomtrico en bceps, partiendo desde la extensin del codo, llevando progresivamente durante la espiracin del P.A. a una mxima flexin del codo. Estaremos estirando el trceps. Este sistema es muy til, cuando el anterior sea doloroso y cuando el dolor se localiza por hipertensin en un antagonista.
Estiramiento deportivo (activo-activo): el P.R. lleva a extensin pasiva el msculo que se est
trabajando hasta el limite fisiolgico y se mantiene isomtricamente 6-7 seg. Seguidamente se lleva a contraccin concntrica del o de los msculos antagnicos combinando alternativamente ambas contracciones isomtricas y concntricas Simultneamente llevar a la mxima extensin en la direccin deseada. La duracin es de 6 x 6 segundos, durante 1 minuto y comprobacin posterior.
Tcnicas propioceptivas neuromusculares: su base Neurofisiolgica es incrementar o inhibir la

excitabilidad neural por mediacin del aumento o disminucin de las motoneuronas. La excitabilidad o
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inhibicin, se produce bsicamente por la resistencia muscular en contraccin activa, incluyendo a los msculos sinergistas en una mxima resistencia. Recordemos que cualquier contraccin isomtrica de un msculo, que se est estirando es seguida de una relajacin, que proviene de su inhibicin autgena. Esta inhibicin est directamente relacionada con las fibras aferentes del msculo estirado y activa sus motoneuronas, produciendo as la relajacin. El msculo que se pretende estirar, por mediacin de las contracciones isomtricas es inhibido y relajado al mismo tiempo. Las Tcnicas Propioceptivas, a pesar de tener muy buenos efectos potenciales, tambin conllevan algunos peligros que es necesario conocer: El P.A. deber estar perfectamente motivado. Pueden ser molestos o dolorosos. Deben ser muy controlados para evitar la lesin de los tejidos. Precaucin en personas hipertensas. Puede producirse lo que se conoce por Fenmeno (le Valsalva. Los diferentes tipos de tcnicas son: Isotnica-excntrica o isomtrica: (potenciacin): Fuerza isomtrica contra resistencia del msculo dbil, hasta que el P.A. va perdiendo fuerza. Se sigue realizando la misma fuerza contra esa resistencia, convirtindose as en isotnica-excntrica. Esta tcnica, desarrollar fortaleza muscular a la resistencia, facilitando los impulsos propioceptivos. Tcnica para mejorar y/o recuperar la capacidad de inicio del movimiento: Estirar pasivamente al antagonista. Contracciones activas ayudadas del Agonista. Contracciones activas del agonista. Contracciones contrarresistencia del agonista. Tcnica para potenciar agonistas (mantenimiento de relajacin y mejora de la circulacin sangunea): Contraccin isotnica-concntrica del antagonista Contraccin isotnica-concntrica del agonista. Se han de ir variando progresivamente los ngulos en ambas direcciones. Tcnica aplicable cuando el limite del movimiento ha disminuido debido a alguna tensin muscular en un lado de la articulacin: Contraccin isomtrica del antagonista max. 6 seg. Relajacin 6 seg. Contraccin isotnica excntrica (resistencia minina) del agonista en toda su longitud.
Tcnica de inhibicin - potenciacin de antagnicos: Isotnica-excntrica del antagonista. Isomtrica del antagonista Relajacin. Isotnica-excntrica del agonista. Relajacin. Repetir en todo el margen de movimiento
Desgarros musculares
Cuando se ha producido un esguince o desgarro muscular, no se deben realizar estiramientos isotnicos-excntricos, ya que las fibras al estirarse pierden clulas concntricas, provocando un empeoramiento de la lesin. Son ms aconsejables los ejercicios de estiramiento, de tipo concntricos. En un tejido cicatricial el estiramiento disminuye el numero de enlaces, cruzados, de colgeno, por lo tanto si el ritmo de estiramiento se realiza adecuadamente siempre sin dolor, la produccin de enlaces cruzados y de colgeno ser mas blanda y por consiguiente la cicatriz, menos voluminosa, sin debilitamiento, organizada y compacta.
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Articulacin sacro-ilaca
Palpacin de movimientos
Flexin: el paciente en bipedestacin. Estamos valorando el movimiento del ilaco con respecto al sacro. Prueba: el pulgar de una mano contacta con la posterior superior ilaca (APSI) y el pulgar de la otra mano sobre la espinosa de S1. El paciente flexiona la pierna y la rodilla de ese mismo lado que estamos comprobando. Si el movimiento es correcto la APSI bajar con respecto al sacro. Si la APSI no baja y/o adems arrastra el sacro con ella significar que hay fijacin con prdida de flexin en la misma. Tambin se puede realizar la misma comprobacin colocando un pulgar sobre la parte media del sacro y el otro pulgar en la parte ms inferior del ilaco. En este caso si el movimiento es correcto se apreciar apertura antero-inferior del ilaco con relacin al sacro. Extensin: la postura inicial igual que la anterior. Prueba: el paciente en bipedestacin mientras el prctico contacta con los pulgares de igual forma que en el caso anterior, con la diferencia que ahora el paciente levantar la pierna del lado contrario. Si el movimiento es correcto deberemos notar como al sobrepasar los 90 de flexin el sacro bajar siguiendo al ilaco del mismo lado. En este caso tendremos la sensacin de que el ilaco del lado que est siendo palpado se eleva con respecto al sacro que bajar en direccin opuesta. Si observamos que el ilaco palpado no se separa del sacro nos indicar que existe fijacin con prdida de extensin de ese lado.
Manipulaciones de la articulacin sacro-iliaca

Movilizacin para liberar la flexin El paciente sobre la camilla en decbito lateral, lado fijado arriba con sus manos sobre el costado superior. La pierna inferior extendida y la pierna del lado afectado flexionada con la rodilla prxima al pecho. El prctico de cara al paciente con el pisiforme de la mano caudal apoyado sobre el APSI del ilaco fijado y el antebrazo se apoya sobre el isquin. Movilizacin sin impulso: cuando el paciente espira el prctico presionar con su cuerpo la rodilla del paciente en direccin craneal provocando una flexin mxima ayudado con la mano caudal que al mismo tiempo flexionar el ilaco. Movilizacin con impulso para prdida de flexin El paciente estirado sobre la camilla en decbito lateral, lado fijado arriba con las dos manos colocadas en su lado superior. La pierna inferior extendida y la pierna superior semiflexionada con el pie descansando detrs de la rodilla contraria. El prctico de cara al paciente con su cadera sujeta la pierna flexionada del paciente La mano craneal apoyada en el hombro superior del paciente y el pisiforme de la mano caudal apoyado sobre el APSI fijada. La rodilla de su
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pierna caudal apoyada en la fosa popltea de la pierna flexionada del paciente Manipulacin: Alcanzada la barrera elstica, cuando el paciente espira, se realizar el impulso llevando el Ilaco en direccin flexin. Manipulacin con impulso para prdida de extensin Tanto el paciente como prctico adoptarn la misma postura que en el caso anterior. Manipulacin: alcanzada la barrera elstica, cuando el paciente espira, se realizar el impulso llevando el ilaco en direccin craneal producindose as la extensin con respecto al sacro. Ambas manipulaciones se efectan simultneamente combinando el impulso con la mano y con la pierna. Manipulacin con impulso para prdida de extensin o fijacin total El paciente estirado sobre la camilla en decbito lateral. Lado fijado abajo con ambas manos sobre su costado superior y con la pierna inferior estirada. La pierna superior semiflexionada y con el pie detrs de la rodilla contraria. El prctico de cara al paciente con su pierna caudal sujetando la rodilla semiflexionada del paciente, la mano craneal apoyada sobre el hombro superior del paciente y la palma de la mano caudal sobre el sacro del paciente Manipulacin: alcanzada la barrera elstica que coincidir con la fase final de la espiracin del paciente se realiza el impulso llevando el sacro en direccin lumbar y nutacin.
Distintas formas de palpacin y manipulaciones sacro-ilacas

Teniendo en cuenta que cada persona presenta una forma fsica distinta a otra: peso, volumen, edad, etc., ser necesario en muchos casos utilizar distintas maneras de movilizar o manipular para conseguir los resultados deseados. Las manipulaciones sacro-ilacas son quizs de las ms pesadas de realizar debido al volumen y peso de algunos pacientes. A continuacin se exponen algunas de las variantes para estos casos. Palpacin bilateral de flexin El paciente de pie mientras el prctico con ambas manos y los pulgares sobre las APSIS. El paciente flexiona el tronco, si una de las APSIS se adelante y sube ms que la otra significar que ese lado est fijado en flexin. Manipulacin: el paciente en supino con la pierna del lado fijado flexionada formando ngulo recto fmur-cadera. El prctico introduce la mano caudal por debajo y fija al sacro y la otra sobre la rodilla flexionada. Durante la espiracin movilizar en direccin camilla (efecto muelle) y al finalizar la BIA introducir impulso. Palpacin juego articular extensin El paciente en decbito prono mientras el prctico con la mano caudal toma la cresta ilaca por su parte anterior (AASI) y con la mano craneal por debajo contacta con el sacro. Observacin: el juego articular deber tener unos 2/3 mm. Manipulacin: el paciente en decbito prono levanta la pierna y la rodilla en extensin y en forma activa. El prctico apoya las dos manos sobre el sacro movilizando hacia abajo mientras el paciente extiende el fmur. Al finalizar la inspiracin ambos a la vez hacen fuerzas contrapuestas introduciendo impulso. Palpacin observacin de flexin El paciente en decbito supino el lado fijado tendr la pierna ms corta mientras que cuando se siente aparecer ms larga. Realizar la prueba de Patrick y la rodilla que quede ms separada de la camilla ser la articulacin sacro-ilaca fijada, es decir faltar flexin. Nota: el lmite se notar muy suave.
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Manipulacin: el paciente en decbito supino con la pierna del lado bueno flexionando al mximo su rodilla y fmur mientras la pierna del lado fijado se llevar a mxima extensin colgando de la camilla. El prctico sujetar ambas rodillas manteniendo presin isomtrica. Al tensarse la musculatura se moviliza indirectamente la articulacin. Test de Dawing (osteopata) Para comprobar la flexo-extensin sacroilaca. Falta de flexin (test de acortamiento): llevar la pierna del paciente en abduccin, rodilla semiflexionada y apoyar el tobillo en nuestra pierna. Forzar suavemente la rotacin externa del fmur y el tobillo. Mantener durante 3-5 seg.. Al volver a la postura inicial deber acortarse la pierna del lado explorado sobre 1 cm. Si no se acorta indica una falta de flexin primaria. Si se acorta algo indicar falta de flexin secundaria. Falta de extensin (test de alargamiento): la pierna se lleva por encima del lado opuesto, cruzndola. Con la mano mantener el tobillo y con la otra forzar la rotacin interna del fmur durante 3-5 seg. Al volver a la postura inicial la pierna explorada deber alargarse sobre 1 cm. Si no se alarga ser una fijacin en extensin primaria. Si se acorta poco la fijacin ser secundaria.
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Segmento lumbar
Observacin y palpacin para comprobar los movimientos:
Palpacin para la flexin y extensin El prctico debe colocar y contactar en forma plana el dedo pulgar con las dos apfisis espinosas. Cuando el paciente flexiona el tronco deben separarse. Cuando del paciente extiende el trax deben aproximarse. Palpacin para la rotacin En este caso el prctico deber colocar su dedo pulgar totalmente ladeado contactando las caras laterales de la pfisis espinosas correspondientes. El prctico se sita al lado del movimiento que est comprobando. Por ejemplo: -Y, lado izquierdo del paciente durante el movimiento de rotacin hacia ese lado y en forma pasiva se observar como la espinosa superior se desplaza antes que la inferior. Palpacin para la inflexin El prctico colocar su dedo pulgar igual que en el caso anterior, contactando las caras laterales de la espinosas colocndose al lado del movimiento que desea comprobar. Por ejemplo -Z, lado izquierdo del paciente Mientras el paciente se inclina hacia ese lado se debe observar como ambas espinosas se separan.
Manipulaciones
Prdida de flexin El paciente apoyado en decbito lateral con los brazos elevados y la manos cogidas en el cabezal de la camilla. Sus rodillas flexionadas al mximo hacia su pecho para producir flexin lumbar. El prctico de cara al paciente, con la cara anterior del muslo ms prximo a la cabeza del paciente sujeta las piernas flexionadas del mismo. La mano craneal contacta la espinosa de la vrtebra fijada traccionndola en direccin superior. Su mano caudal sujeta la espinosa de la vrtebra inferior traccionndola en direccin caudal. Cuando el paciente espira se realiza una traccin opuesta con ambas manos separando las espinosas al mismo tiempo. Mientras tanto el prctico ejerce una presin con su cuerpo contra las piernas del paciente en direccin craneal produciendo una mxima flexin. Nota: si es necesario al final del movimiento se puede aadir un ligero impulso. Variante para la prdida de flexin El paciente en decbito supino con sus manos a lo largo del cuerpo y las rodillas contra el pecho.
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El prctico al lado del paciente, la mano caudal se introduce entre las piernas del mismo contactando con el sacro i con la espinosa subyacente. El brazo craneal apoyado en la cara anterior de ambas tibias del paciente Durante la espiracin el prctico tira del sacro o espinosa en direccin caudal a la vez que lleva las tibias en direccin craneal consiguiendo as mxima flexin lumbar. Prdida de extensin El paciente en decbito lateral con los brazos cruzados frente al pecho. Fmures flexionados a 120 y rodillas a 90. El prctico al lado del paciente, su mano caudal toma las piernas del paciente cogiendo ambas tibias por la cara anterior y apoyndolas contra la parte anterior del muslo ms prximo a la camilla. La articulacin interfalngica de los dedos corazn e ndice apoyadas contra la espinosa de la vrtebra superior, es decir por ejemplo: L4-L5 apoyada sobre espinosa de L4. Durante la espiracin el prctico presiona contra sus rodillas provocando una anteroversin plvica mientras presiona la espinosa fijada en direccin anterior. Manipulacin con impulso: el paciente arrodillado en el suelo con los brazos y hombros cruzados en el extremo interior de la camilla y la cabeza apoyada en sus brazos. Las rodillas ligeramente separadas y los pies juntos provocando una ligera hiperlordosis lumbar. El prctico de pie detrs del paciente, con los pies ligeramente separados y las rodillas semiflexionadas. Sus manos apoyando los pisiformes sobre las transversas de la vrtebra fijada manteniendo los codos extendidos y rgidos. Durante la espiracin del paciente se presiona lentamente aumentando la extensin lumbar progresivamente. Llegando a la barrera elstica se realizar el impulso. Prdida de inflexin Manipulacin con impulso: el paciente en decbito lateral apoyando el lado del movimiento que se desea reproducir en contacto con la camilla. Por ejemplo: inflexin derecha (+Z) el lado derecho. La pierna inferior ligeramente flexionada y la superior ms flexionada con el pie detrs de la rodilla opuesta. Su cintura clavicular plana sobre la camilla provocando as una rotacin con respecto a la cintura plvica y los brazos cruzados sobre sus hombros. El prctico al lado del paciente, apoya su brazo craneal sobre el hombro del paciente. La pierna caudal haciendo "presa" con su rodilla flexionada sobre la rodilla de la pierna superior del paciente y el pisiforme de su mano sobre la transversa de la vrtebra subyacente. Durante la espiracin del paciente y llegando a la barrera elstica se realiza el impulso con el pisiforme de la mano en contacto con la transversa correspondiente y en direccin haca los pies del paciente (el impulso ser simultneo con la mano y la rodilla).
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Variante con los brazos cruzados En este caso la postura inicial del paciente y del prctico son idnticas a la anterior, solo que ahora el prctico cruza sus manos sujetando con la mano caudal el hombre del paciente y con su mano craneal apoyando el pisiforme sobre la transversa de la vrtebra subyacente introducir el impulso en direccin hacia los pies. Movilizacin sin impulso: el paciente en decbito lateral con las manos cruzadas contra el pecho y las rodillas y caderas flexionadas a 90. El prctico al lado de la camilla mirando en direccin caudal apoya las rodillas del paciente sobre su pierna que elevar ligeramente hasta el nivel adecuado cogiendo con la mano externa los tobillos del paciente. El pulgar de la mano interna se apoya en la cara superior de la espinosa correspondiente a la vrtebra fijada. Durante la espiracin del paciente se provoca una inflexin de la cadera elevando sus piernas y pelvis, mientras que con la mano interna el pulgar presiona sobre la espinosa en direccin camilla. Prdida de rotacin Manipulacin con impulso: el paciente en decbito lateral. El lado del movimiento que se deber producir en la parte superior (ejemplo: rotacin izquierda, su cadera izquierda arriba). La pierna inferior ligeramente flexionada y la superior ms flexionada con el pie detrs de la rodilla opuesta. Cintura clavicular rotada plana sobre la camilla provocando una rotacin con respecto a la pelvis y los brazos apoyados en la parte superior. El prctico al lado del paciente. Su brazo craneal se apoya sobre el hombro del paciente. La pierna caudal apoyada sobre la zona popltea de la pierna superior del paciente. El pisiforme de la mano caudal apoyado sobre la transversa de la vrtebra inferior. Cuando el paciente finalizada la espiracin y llegando al juego elstico se realiza el impulso con la mano caudal en direccin anterior (rotacin), acompaado con la presin de la pierna hacia el suelo. Manipulacin sostenida: el paciente se coloca prcticamente en la misma postura que en el caso anterior. El prctico al lado del paciente. Su mano craneal se introduce por debajo del brazo flexionado del paciente y el pulgar de esa mano apoyado en la cara lateral superior de la espinosa de la vrtebra fijada. Los dedos ndice y corazn de la mano caudal contactan por debajo la cara de la espinosa de la vrtebra inferior. Durante la espiracin se llevan ambas espinosas en direcciones opuestas mientras se presiona al mismo tiempo sobre la rodilla flexionada del paciente llegando al juego elstico se puede introducir impulso para liberar el movimiento adecuado.
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Segmento dorsal
Prdida de extensin Manipulacin con impulso: el paciente en decbito prono. El prctico apoyado con los pisiformes sobre las apfisis transversas de la vrtebra fijada con los brazos rgidos y los hombros colocados sobre la regin a manipular y las rodillas flexionadas para utilizar el peso del cuerpo. Cuando el paciente espira aadimos el peso del cuerpo para llegar a la barrera elstica. Inmediatamente despus se introduce el impulso en direccin extensin. Prdida de flexin (desde D4-5 a D12) Manipulacin con impulso: el paciente sentado en el extremo de la camilla con las manos cruzadas cogindose de los hombros. La cabeza y la columna flexionadas creando una flexin general. El prctico de pie al lado del paciente mirando en direccin craneal con la mano externa, en forma de semipuo, y las segundas falanges apoyadas sobre las transversas subyacentes a la vrtebra fijada y el brazo interno apoyado sobre los brazos del paciente Mientras el paciente espira se reclina lentamente hacia atrs hasta quedar apoyado sobre la mano (segundas falanges) del prctico al finalizar la espiracin el prctico deja caer el peso de su cuerpo creando un impulso en la zona fijada.
Prdida de movilidad en extensin (desde D1 a D4-5) Manipulacin con impulso: el paciente sentado en el extremo de la camilla con las manos detrs de la cabeza. El prctico sentado detrs del paciente sobre el taln de la pierna interna y la rodilla situada a unos 15 20 cm. detrs del paciente. Sus brazos introducidos por entre los del paciente. En la espiracin el paciente se reclina hacia atrs quedando apoyado sobre la pierna del prctico y ste a su vez sujeta con sus manos los costados del prctico. Al finalizar la espiracin el prctico realizar el impulso mediante la flexin del sus codos. Fijacin total en dorsales superiores desde D1 a D4
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Manipulacin: el paciente de pie con las manos entrelazadas detrs de la cabeza, la cual permanecer erguida. El prctico detrs del paciente con sus manos introducidas entre los brazos del paciente, quedando stas apoyadas junto a las del paciente en la parte posterior de su cabeza. Cuando el paciente espira le indicamos que lleve los codos hacia delante. Una vez comenzado el movimiento el prctico hace traccin posterior con sus brazos a la vez que impulsa su pecho contra la espalda del paciente. Falta de rotacin e inflexin desde D4 a D10 Manipulacin: el paciente en decbito prono. El prctico de pie, con su mano craneal y los dedos en direccin caudal apoya la 5 articulacin metacarpofalngica contra la espinosa de la vrtebra fijada y en el lado interno. La mano caudal apoya la regin tenar sobre las transversa del lado opuesto. Durante la espiracin se realizar presin y traccin rotatoria en la direccin del movimiento que se desea reproducir. Al llegar a la barrera elstica se introduce impulso siguiendo la direccin del movimiento. Rotacin directa Manipulacin con impulso: el paciente sentado en el extremo de la camilla con sus piernas entrelazadas entre las patas de la misma y los brazos cruzados a la altura de los hombros. El prctico detrs del paciente sentado sobre su taln. Con la mano externa rodea por delante el hombro del paciente del lado contrario provocando la rotacin hacia el lado de la falta de movimiento. Con la mano interna apoya el pisiforme sobre la transversa de la parte externa correspondiente a la vrtebra fijada. Producir mxima rotacin simultnea y al finalizar la espiracin introducir impulso sobre la transversa. Rotacin indirecta El paciente adopta la misma postura que en el caso anterior. El prctico detrs del paciente sentado sobre su taln. Con la mano externa rodea por delante el hombro del lado contrario provocando mxima rotacin hacia el lado de la falta de movimiento. Con la mano interna contacta su pulgar con la cara lateral de la espinosa subyacente y por el lado contrario. Al finalizar la espiracin y coincidiendo con el juego articular introducir impulso en direcciones opuestas: espinosa en direccin al prctico y el hombro en la direccin del movimiento de rotacin. Rotacin directa desde D1 a D4 Manipulacin con impulso: el paciente decbito prono con la cabeza rotada hacia el lado de la falta del movimiento y ligeramente fuera de la camilla. El prctico colocado a la cabeza del
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paciente con el pisiforme de una mano contacta la transversa en su parte externa de la vrtebra fijada y con la otra mano cruzada contacta sobre el parietal del paciente Llegando al juego elstico se introduce impulso sobre ambos puntos a la vez simultneamente. Rotacin indirecta desde D1 a D4 Manipulacin con impulso: la colocacin del paciente idntica al caso anterior. El prctico colocado a la cabeza del paciente contacta con una mano sobre la transversa de la vrtebra inferior a la que se desea mover y en su parte interna (es decir del mismo lado hacia donde est girada la cabeza). La otra mano se apoya sobre el parietal del paciente. Durante la espiracin y llegando al juego elstico se introduce impulso simultneamente en ambos puntos.
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Zona cervical
Segmento superior (suboccipital)
Articulacin occpito-atloidea La articulacin entre el occipital y el atlas est formada por dos estructuras. Consistiendo de un cndilo occipital en cada una de las masas laterales del atlas. Sus carillas articulares tienen una forma ovalada como si fueran pequeos riones. Las superficies de dichos cndilos son convexas y las carillas son cncavas. La accin de ambas articulaciones permiten el movimiento sobre el eje transverso (rotacin + - Y) y sobre el plano sagital (flexin y extensin). El movimiento de rotacin se produce sobre el eje axial, cambiando su localizacin para cada direccin. La flexin-extensin se encuentra entre 16 y 20 estando limitada por las estructuras seas y el tejido conjuntivo colindante: Flexin: ligamento de la nuca. Ligamento comn posterior. Ligamento cruciforme. Msculos de la espalda. Extensin: limitacin sea. msculos anteriores del cuello. ligamentos alares. ligamento comn anterior. La inflexin tiene un margen de unos 4 grados por cada lado. Este movimiento es ms un deslizamiento lateral de los cndilos que una inflexin pura. La rotacin (5 grados aproximadamente) se percibe una vez se ha producido la rotacin entre atlas y axis. Articulacin atloideo-axial Esta articulacin es muy importante en quiropraxia. Esta formada por dos espacios articulares redondos y cubiertos de un cartlago aproximadamente de 1,5 a 3 mm de grueso. Las carillas articulares del axis son convexas y las del atlas bastante planas. Su cpsula articular es ancha y floja. Flexin-extensin: sus estructuras seas nos permiten un mnimo movimiento sobre el eje transverso de aproximadamente 10-15 grados. Inflexin: movimiento que solo es posible acompaado de la rotacin axial. Este movimiento es considerado patolgico y forzado. Rotacin: la cabeza y el atlas giran simultneamente sobre el axis, movimiento que a su vez est determinado por la sujecin del ligamento transverso del atlas contra el odontoides. Su margen normal a cada lado es aproximadamente 40-50, es decir la mitad del movimiento rotatorio cervical. La rotacin de la cabeza comienza en la articulacin atloideoaxial. Una vez sta completa su trayecto comienza a rotar el segmento cervical inferior. La rotacin atloideoaxial se ve limitada por los ligamentos alares.
Palpaciones del segmento suboccipital

Articulacin occipito-atloidea Flexin-extensin: durante la extensin se realizar el contacto en el espacio existente entre la apfisis transversa del atlas y el ngulo posterior de la mandbula. El paciente mueve pasivamente la cabeza en extensin (solo la cabeza no el cuello). Si el movimiento es normal notaremos que el espacio se abre. Extensin-flexin: el prctico contacta en el mismo lugar. El paciente realiza flexin pasiva. S el espacio se cierra indicar normalidad en el movimiento. Rotacin occipito-atloidea El prctico coloca el dedo anular entre la transversa del atlas y la parte posterior de la mandbula. El paciente gira la cabeza pasivamente en la direccin contraria del lado que estamos palpando. Pasados los
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primeros 40 se deber observar una apertura en dicho espacio (es decir entre la transversa del atlas y la rama posterior de la mandbula) Inflexin lateral del occipital Inflexin occipito-atloidea: el prctico contacta sobre el espacio que hay entre la transversa del atlas y el mastoides. El paciente inflexiona pasivamente la cabeza hacia el lado opuesto. Si el movimiento es normal notaremos como abre el espacio y el mastoides se desliza ligeramente hacia afuera. Precauciones a tener en cuenta antes de manipular cervicales 1. Nunca se debe manipular en una situacin postraumtica sin haberse realizado antes una exploracin clnica, cuyo informe mdico descarte la posibilidad de lesiones graves. 2. Hacer una completa anamnesis teniendo en cuenta factores de peligro como: mareos, nauseas, vrtigos, etc. 3. Comprobacin del nistagmo: colocar al paciente en la camilla en decbito supino. Mover suavemente pero con cierto ritmo su cabeza en rotacin hacia ambos lados durante unos 5-7 segundos. Sus ojos estarn cerrados. A continuacin y al mismo tiempo que paramos el movimiento el paciente abre los ojos: observar si sus pupilas "tiemblan" (nistagmo). El paciente en decbito supino con los ojos abiertos. El prctico realizar giros pasivos de la cabeza del paciente con una mano mientras con la otra sosteniendo una pequea linterna y obligar a que el paciente siga con la vista la luz, pero en la direccin contraria a la que gire su cabeza (por ejemplo: girando a la derecha mirar a la izquierda y viceversa). El prctico observar en todo momento si sus pupilas "tiemblan".
Manipulaciones del segmento suboccipital

Rotacin del occipital Manipulacin con impulso: el paciente en decbito supino con su cabeza girada en la direccin del movimiento que se desea recuperar. El prctico con una mano sujeta la cara del paciente por debajo. La mano contraria apoyada sobre la articulacin temporomandibular de arriba. Llevar la cabeza hasta el limite de rotacin mientras el paciente
espira. Llegando al juego articular se introduce impulso. Fijacin total Manipulacin: paciente decbito prono con la cabeza ligeramente fuera de la camilla y girada hacia el lado de la falta de movimiento. El prctico de rodillas ante el paciente. Una mano por debajo sujetando la mandbula y el antebrazo de la
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misma el mastoides y la mano opuesta sujetar el mastoides y el antebrazo la mandbula. Durante la espiracin hacer traccin axial hasta el lmite elstico. Llegando al juego articular se introduce el impulso separando el occipital del atlas. Prdida de extensin Movilizacin escalonada: el paciente en supino. El prctico sentado a la cabeza del paciente con las manos sujeta su cabeza apoyando los parietales en las palmas de las manos. Presionar la cabeza en direccin caudal produciendo lentamente una extensin de la cabeza y el cuello (puede combinarse con un deslizamiento de lado a lado). Prdida de flexin Movilizacin: el paciente supino. El prctico situado a la cabeza del paciente con una manca sujeta por debajo el occipital elevando el crneo y produciendo una ligera flexin. La otra mano se apoya sobre su frente. Durante la espiracin presionar la frente hacia abajo y hacia adentro mientras que con la mano contraria se eleva el occipital para provocar solamente la flexin de la cabeza con respecto al atlas. Palpacin para la rotacin atloido-axial El prctico coloca el dedo ndice en la cavidad de la nuca (occipital). El dedo anular de la misma mano contra la espinosa del axis. Cuando gira la cabeza del paciente notaremos como el ndice acompaa el movimiento de la cabeza mientras que el dedo anular permanece en la lnea media del cuello indicando que el movimiento es normal. Observacin visual: si cuando el paciente realiza una rotacin de la cabeza necesita movilizar el hombro del mismo lado hacia delante para completar el giro nos indicar una probable fijacin del mismo lado. Otra valoracin del movimiento puede realizarse haciendo que el paciente flexione totalmente la cabeza. Esta anula casi en su totalidad la rotacin de las cervicales inferiores. Al girar la cabeza en esta posicin la rotacin debera completar unos 45. Si el margen del movimiento es menor nos indicar que hay prdida de movilidad del mismo lado. En la rotacin hacia la izquierda de la cabeza el punto "A" se trasladar a la derecha, mientras que la del axis permanece en su posicin neutra. Si existe fijacin la espinosa acompaar la rotacin del crneo. Nota importante: la tcnica de palpacin anteriormente detallada y tal como se ilustra a continuacin tambin se puede utilizar con buenos resultados para la palpacin del segmento cervical inferior desde C3 a C7. Palpacin para inflexin axis-C3. El prctico coloca el pulgar contra la cara lateral de la espinosa del axis. Cuando la cabeza realiza un inflexin hacia ese lado notaremos como la espinosa se desplaza en la direccin contraria al movimiento
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Falta de rotacin atlas-axis Manipulacin: el paciente decbito supino con la cabeza girada hacia el lado de la falta de movimiento. El prctico coloca la mano del lado del movimiento que se desea reproducir sujetando la nuca y la regin parietal. La cara externa del ndice de la mano contraria queda apoyada contra la transversa del atlas y en direccin hacia la falta de movimiento. Girar la cabeza hasta notar el freno de la barrera elstica con la cara lateral externa del ndice. Al finalizar la espiracin se introducir el impulso de rotacin sobre la transversa del atlas. Por ejemplo: rotacin izquierda cara externa del ndice derecho en contacto con la cara posterior derecha de la transversa del atlas. Girar la cabeza hacia la izquierda. Prdida de rotacin axis-C3 Manipulacin: el paciente decbito supino. El prctico con la mano del lado de la falta del movimiento apoya la nuca del paciente y con el dedo corazn contacta con la cara lateral de la espinosa del axis. La mano contraria sujeta la cabeza por la parte superior. Durante la espiracin giramos la cabeza en la direccin de la falta de movimiento hasta notar la barrera elstica entre atlas y axis, momento en que se introducir el impulso. Falta de inflexin lateral Manipulacin: el paciente decbito supino. El prctico con la mano contraria del movimiento sujeta la nuca y la regin parietal. La cara externa del ndice de la mano contraria queda apoyada contra la espinosa y macizo articular de la vrtebra fijada. Ambas manos perpendiculares al cuello. Coincidiendo con la espiracin y juego elstico se pude introducir impulso de inflexin. Ejemplo: falta -Z en axis-C3. Mano derecha con el ndice en la espinosa y macizo articular del axis y mano izquierda con el ndice en la espinosa y macizo articular de C3.
Segmento cervical inferior

Biomecnica de la zona cervical inferior El margen de movimiento ms amplio ocurre en el segmento medio de las cervicales donde son posibles los siguientes movimientos: flesin-extensin. inflexin y rotacin. La inclinacin de las carillas articulares es de unos 45 aunque este ngulo variar en relacin al plano transverso, como podemos ver explicado en la pgina 204 del libro de Kapanji, tomo 3. Todos los movimientos son posibles en cada unidad vertebral. Movimientos combinados de inflexin y rotacin Esta combinacin de movimientos es extremadamente importante al realizar el examen palpatorio. Cuando la cabeza hace una inflexin lateral la espinosa gira en la direccin de la convexidad de manera que los movimientos sobre el eje Z estn acompaados de un movimiento sobre el eje y viceversa.
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Palpacin de inflexin lateral El paciente sentado con la columna recta. Hacemos un contacto con el pulgar contra la cara lateral de la espinosa de la vrtebra que deseamos palpar. Cuando la cabeza realiza una inflexin lateral notaremos como la espinosa se desplaza en la direccin contraria al movimiento. Flexin-inflexin La palpacin de estos movimientos individuales es posible aunque difcil debido al reducido tamao de las espinosas de las vrtebras cervicales medias (C3-C5). Siempre que sea factible palparlas adecuadamente actuaremos: 1. Flexin: colocaremos un dedo en el espacio interespinoso (similar a la palpacin que hacemos en dorsales o lumbares) de la vrtebra que deseamos palpar y la subyacente. Cuando flexionemos la cabeza notaremos como el espacio se abre. 2. Extensin: ofrece mayor dificultad debido al arco lordtico del segmento cervical sobre todo entre C2-C3, entre C6-C7 y entre C7-D1. Cuando sea posible una apreciacin precisa mediante el tacto de las espinosas puede intentarse la palpacin de la extensin. El contacto lo realizaremos igual que en la flexin. Si el movimiento articular es correcto notaremos la aproximacin de las espinosas y un ligero desplazamiento anterior de la espinosa palpada en relacin a la inferior. No obstante hay que tener en cuenta que debido a su dificultad puede ser incluso desmoralizador para los/las principiantes, pero con la prctica adecuada se consigue. Manipulacin para la flexin Movilizacin: el paciente supino y los brazos en el trax. El prctico al lado del paciente con la mano craneal, el antebrazo de la misma apoya la cabeza del paciente y con los dedos ndice y corazn contacta la espinosa de la vrtebra fijada. La mano caudal apoyada sobre los brazos cruzados del paciente. Durante la espiracin con la mano craneal elevar la cabeza y cuello del paciente mientras que con los dedos ndice y corazn separa la espinosa fijada con respecto a la subyacente, reproduciendo as la falta de flexin en dicho segmento. Manipulacin para la extensin Movilizacin: el paciente decbito supino. El prctico detrs de la cabeza del paciente colocando sus dos manos de forma que la cara lateral externa de ambos ndices a nivel de sus primeras falanges contacten con los macizos articulares de la vrtebra inferior con respecto a la fijada (ejemplo: C4-C5, contacto en C5). Durante la espiracin se movilizar en direccin
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anterior ejerciendo una presin sostenida que movilizar ese segmento en direccin extensin teniendo en cuenta el eje de movimiento de la zona a tratar. Rotacin axis-C3, C4, C5, C6, C7, D1, D2, D3 Observacin inicial: se observar dolor en el cuello ocasionalmente, tambin entre los hombros y escpulas. Habr probable contraccin en: trapecio, angular de la escpula y debilidad en los msculos que fijan dicha escpula. Manipulacin con impulso: el paciente en supino. El prctico detrs del paciente con una mano elevar la cabeza hasta encontrar el ngulo adecuado de movimiento que depender de la vrtebra que se desea manipular y con la otra mano la cara lateral externa del ndice contacta con el macizo articular (o transversa) de la vrtebra fijada y desde el lado contrario a la direccin que se desea reproducir (ejemplo: C6-C7 -Y). La mano derecha del prctico contactar con la transversa o macizo del lado derecho de la vrtebra. Durante la espiracin y llegando al juego elstico se introducir impulso en la direccin del movimiento. Variante de la anterior Movilizacin sin impulso: el paciente sentado. El prctico a su lado con la rodilla encima de la banqueta fijando su espalda. Una mano, con el ndice y el pulgar, fija el macizo articular de la vrtebra inferior a la que se desea mover. La otra mano rodea la cabeza del paciente y con el meique contacta con la transversa de la superior. Llegando a la barrera de integridad anatmica (BIA), al final de la espiracin, se introduce el impulso con el meique de la mano superior. Variante para la inflexin occipital-atlas Puede existir dolor agudo o crnico en la zona suboccipital pudindose extender haca la zona escapular. Los msculos suboccipitales se encontrarn contraidos pudiendo haber en ocasiones sensacin de vrtigo que aumenta con la palpacin. Manipulacin: el paciente sentado con la zona cervical neutra. El prctico fija el axis con el pulgar de una mano en la espinosa y el ndice en la transversa y la cabeza rodeada con la otra mano a la altura de los temporales. Durante la espiracin llevar la cabeza en inflexin suave y sin impulso. Traccin axial Existir dolor en la zona del cuello (a veces agudo) aumentando con el movimiento. Movilizacin: el paciente en decbito supino. El prctico con una mano contactar con el ndice y el pulgar de la misma los mastoides y base del occipital del paciente y con la otra la mandbula. Durante la espiracin se realizar una traccin progresiva.
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Nota: el regreso se har muy lentamente. Variante para la traccin axial Movilizacin: el paciente sentado con zona cervical neutra en ligera flexin. El prctico detrs con su codos apoyados en los hombros del paciente y con las manos sujetando la cabeza. Los pulgares en contacto con los mastoides y las palmas de las manos y dedos a ambos lados de la cara. Durante la espiracin se realiza una traccin axial de la cabeza con las manos y los pulgares junto con una presin con los codos y brazos sobre sus hombros en direccin caudal. Nota: al bajar se har muy lentamente. Variante para la rotacin atlas-axis Existir dolor agudo o crnico en la zona del cuello y en ocasiones haca la regin temporal y/o escapular. Msculos afectados: angular del omoplato y la porcin inferior del trapecio. Movilizacin: el paciente sentado. El prctico al lado del paciente colocando el pulgar y el ndice sobre los macizos articulares del axis fijndola. Rodear con el otro brazo la cabeza del paciente de forma que el dedo meique de esa mano contacte con el occipucio y el atlas (C1). Durante la espiracin se lleva la movilizacin de rotacin en la direccin que falte con la mano y el meique superiores. Nota: si el dolor no es agudo y no existen otras contraindicaciones al llegar a la barrera de integridad anatmica (BIA) puede introducirse el impulso. Nota importante: la forma de realizar la rotacin cervical en el segmento suboccipital anteriormente indicada ser igualmente til para el resto de las vrtebras cervicales del segmento inferior. Se debe de tener en cuenta que en cada caso con la mano inferior se contactar el macizo articular de la vrtebra inferior a la que se desea mover, siendo la mano superior la que llevar a la vrtebra de arriba hacia el movimiento que le falte introduciendo impulso siempre que ste sea admitido. Variante para la falta de rotacin desde C2 hasta D3 Esta forma de manipular es muy til para pacientes que no se relajen o tengan un "cierto temor". Manipulacin: el paciente sentado. El prctico de pie y frente a ste con su mano sujeta la cabeza del paciente por la regin temporal. La otra mano con la cara interna de la articulacin del dedo meique en contacta con el macizo articular de la vrtebra que se desea mover. Se lleva la cabeza a inflexin, flexin y rotacin del lado de la fijacin. Al finalizar la espiracin se introduce el impulso nicamente con la mano que est en contacto con la vrtebra fijada.
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Extremidad inferior
Articulacin coxofemoral
El ligamento redondo o axial es el eje de movimiento de esta articulacin. Articulacin de tipo sinovial (con ligamentos y membranas sinovial). Contiene bandas ligamentosas que actan limitando la flexin y la extensin. Esta articulacin es muy importante explorarla en problemas lumbosacros y de rodilla. Amplitudes de movimiento: Flexin con la rodilla extendida: 90. flexin con la rodilla flexionada: 120. abduccin : 45 a 60. rotacin externa : 60 a 90. rotacin interna : 20 a 25. adduccin : 30. Msculos de la articulacin coxofemoral: importantes para tener en cuenta en la exploracin: flexores: psoas, cudriceps, sartorio. extensores: glteo mayor, isquiotibiales (semimembranoso y semitendinoso). abductores: tensor fascia lata y glteo medio. rotacin externa: piramidal, piriforme, sartorio y psoas. rotacin interna: glteo menor y rotador interno. Exploracin pasiva para cualquier articulacin La exploracin a nivel muscular deber ser: valoracin del movimiento activo o pasivamente comprobando su debilidad o acortamiento. Averiguar si el dolor es: 1. Activo: si aparece al inicio del movimiento: puede haber problema tendinoso. si aparece al inicio, durante y al final del movimiento: puede ser problema muscular y/ o msculotendinoso (la tcnica propioceptiva suele dar buenos resultados en estos casos). 2. Pasivo: el prctico es el que realiza el movimiento de la articulacin afectada. si el dolor aparece durante todo el patrn de movimiento: el problema pude ser capsular. si el dolor aparece al final del movimiento: el problema puede ser ligamentoso. 3. Activo-pasivo: cuando el dolor aparece en las dos formas probablemente ser: capsular y articular. cuando el dolor aparece nicamente al principio del movimiento: el problema puede estar en la insercin msculo-tendn-hueso. Tratamiento: cuando la causa sea articular: siempre se movilizar en direccin contraria al dolor (ejemplo: dolor al flexionar, manipular en direccin a la extensin). cuando la causa sea muscular: msculo dbil: tcnica de propiocepcion. Impulsos concntricos y ejercicios para potenciar. msculo tenso: quiromasaje. Tcnica de propiocepcin. Impulsos excntricos y estiramientos. Si los estiramientos son demasiado dolorosos utilizar la tcnica de los antagnicos (inhibicin antittica). si la lesin es a nivel del Tendn: hielo, Ciriax y movilizar lenta y pasivamente sin sobrepasar el lmite fisiolgico. Nota: el hielo o calor deber aplicarse siempre teniendo en cuenta la reaccin del paciente no obstante el hielo est Comprobado que da muy buenos resultados en lesiones de tipo articular simultneamente al tratamiento de Ciriax. Dolor coxo-femoral Explorar activa y pasivamente. Si no duele el paciente deber ponerse de pie. Si aparece el dolor, hacer presin digital sobre trocnter mayor. Si aumenta el dolor, comprobar posible fijacin en L4. Nota: si en esta o en cualquiera de las manipulaciones que en este manual se indican existiera dolor durante la comprobacin o palpacin se manipular en la direccin contraria al dolor.
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Comprobaciones coxo-femorales
manipulaciones
Comprobacin juego axial Observacin: El paciente decbito supino con el pie en rotacin externa 30. Hacer pequeas tracciones caudales. Deberemos notar el efecto rebote y separacin del fmur. Liberacin coxo-femoral Manipulacin con impulso juego axial Durante la espiracin llevar lentamente en traccin caudal hasta el lmite fisiolgico (juego articular), en ese momento introducir impulso en la misma direccin. Comprobacin juego antero-posterior Palpacin: el paciente en decbito supino con la pierna flexionada 90. El prctico apoya la pierna del paciente sobre su hombro rodeando la parte proximal del fmur con ambas manos. Observacin: deber notarse un juego articular antero-posterior. Liberacin con impulso antero-posterior Manipulacin: durante la espiracin llevar al lmite fisiolgico e introducir impulso desde la parte proximal del fmur. Liberacin con impulso postero-anterior Manipulacin: el paciente en decbito supino con la pierna flexionada 30. El prctico sujeta con una mano a la altura de la rodilla y con la otra empuja ligeramente el fmur en direccin superior y anterior. Durante la espiracin llegar al lmite fisiolgico e introducir impulso con la mano que sujeta el fmur por debajo en direccin anterior y superior. Rotacin interna y traccin Movilizacin-manipulacin: el paciente en decbito supino con su pierna flexionada 90. El prctico arrodillado rodea el fmur por la parte proximal a la articulacin coxal. Durante la espiracin llevar a mxima rotacin interna y traccin. Llegando al juego elstico introducir impulso siguiendo la misma direccin de rotacin y traccin. Rotacin externa y traccin Movilizacin y manipulacin: el paciente en decbito supino con la pierna flexionada 90. El prctico arrodillado rodea el fmur por la parte proximal a la articulacin coxal. Durante la espiracin llevar a mxima rotacin externa y traccin. Llegando al juego articular introducir impulso siguiendo la misma direccin de rotacin y traccin. Movilizacin en circunduccin Circunduccin coxo-femoral: el paciente en decbito supino con la pierna flexionada 90 apoyada en el hombro de! prctico. ste rodea la extremidad sujetando el fmur por ambos
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lados. Se introducir movimiento circular cambiando el sentido de direccin regularmente. Esta movilizacin debido a su inocuidad se puede realizar con muy buenos resultados en casos de artrosis de cadera.
Articulacin de la rodilla
Ligamentos - Ligamento lateral interno. - Origen: cara lateral interna del cndilo del fmur. - Insercin: cara interna de la tibia. - Ligamento lateral externo. - Origen: cara lateral externa del cndilo del fmur. - Insercin: cabeza externa del peron. La accin de ambos ligamentos es la de estabilizar lateralmente la articulacin de la rodilla. - Ligamentos cruzados: - Ligamento cruzado anterior: se inserta por debajo en la superficie preespinal y por arriba en el cndilo externo del fmur. - Ligamento cruzado posterior: se inserta por debajo en la superficie retroespinal y por arriba en el cndilo interno del fmur. Accin: el posterior impide que la tibia se deslice hacia atrs. El anterior impide que la tibia se deslice hacia delante. Ambos actan en los movimientos denominados de cajn. Meniscos Lminas de cartlago fibroso en forma de media luna colocados sobre la plataforma articular de la tibia. Estn sujetos por los ligamentos rotulianos, el ligamento lateral interno de la rodilla y por los tendones del msculo popliteo para el menisco externo y por el tendn del msculo semimembranoso para el menisco interno. En extensin avanzan y los ligamentos meniscorotulianos tiran de ellos debido al avance de la rtula. En flexin retroceden, siendo empujados por los cndilos. Las inserciones del poplteo y del semimembranoso tambin influyen en su desplazamiento. En rotacin va hacia delante el menisco del lado de la rotacin empujado por el cndilo del fmur. Nota: cuando se produce un movimiento rpido o brusco quedan atrapados entre los cndilos y las plataformas o glenos siendo aplastados (principalmente el interno ya que es el menos mvil), producindose as la lesin del menisco. Movimientos de la rodilla 1. Principal: flexin 150 (el tope est en la masa muscular de los gemelos). 2. Extensin 0: aunque existen 3 de juego articular pasivo limitado por los ligamentos posteriores y msculos isquiotibiales. 3. Abduccin-adduccin: (genus-valgo o genus-varo). Movimiento pasivo, es decir simplemente el juego articular de la tibia. 4. Rotacin: (con la rodilla flexionada 90). Habrn aproximadamente 10 o 15 (la interna ser algo mayor). Movimiento activo y pasivo, limitado por los ligamentos laterales. Msculos que intervienen en la rodilla - extensin de la tibia: cuadriceps. - flexin de la tibia: isquiotibiales: - bceps crural. - semimembranoso. - semitendinoso. - recto interno. - sartorio. - rotacin interna: poplteo. - vasto interno (cudriceps). - tibiales posteriores.
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rotacin externa: - vasto externo. - sartorio.
Exploracin de la rotula Palpacin Se realizarn movimientos cardinales observando si existe dolor al lmite de alguno de ellos lo que indicara problema ligamentoso. Tambin es conveniente haciendo leves presiones sobre la rtula observar si existe la sensacin de flotabilidad en cuyo caso deberamos sospechar inflamacin o retencin de lquidos. Manipulacin Cuando ha sufrido una luxacin (salida de su sitio), llevar a hiperextensin lentamente la pierna e impulsar la rtula hacia su lugar. Seguidamente colocar hielo y mantenerla inmvil durante unos minutos para a continuacin movilizar la pierna en flexin y extensin lenta y pasivamente. Dolor de origen muscular El tratamiento ms adecuado suele ser la aplicacin de quiromasaje combinndolo con presiones de puntos gatillos en las zonas que corresponda. Ejemplo: - en la cara posterior: poplteo. - en la cara externa: vasto externo (porcin inferior), glteo menor, tensor fascialata. - en la cara interna: sartorio, abductor largo.. A continuacin comprobar la movilidad de L3-L4 y el piriforme.
Pruebas de la rodilla
MC. Murray (menisco) El paciente pierna flexionada. El prctico extiende y flexiona alternando la rotacin interna y la rotacin externa y a la vez contacta con una mano los meniscos interno o externo de la rodilla. Si es positiva doler y/o crujir. Apley (menisco) El paciente en decbito prono con la rodilla flexionada 90, presiona la tibia contra el fmur lentamente forzando la rotacin interna y externa. Si es positiva doler (realizarla con precaucin, el dolor puede ser intenso). - Para el menisco externo la rodilla flexionada forzando rotacin interna presionando con el pulgar el menisco. - Para el menisco interno la rodilla flexionada forzando rotacin externa presionando con el pulgar el menisco. Otros signos o sntomas de problema de menisco Dolor en la cara lateral de carcter mecnico. Dolor que se acusa al flexionar y extender, especialmente con peso (ejemplo: subir o bajar escaleras, agacharse, levantarse, etc.). Crujido al flexionar o extender. Rodilla bloqueada (incapacidad de extenderla por dolor). Resumiendo suele haber dolor acompaado de crujido. Desbloqueo del menisco interno Sntoma: dolor al extender.
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Manipulacin: el paciente con rodilla flexionada en rotacin externa con el fmur en abduccin. El prctico llevar lentamente a extensin rotacin interna manteniendo abducido el fmur. Acompaar el movimiento con una ligera presin digital sobre el menisco afectado. Desbloqueo del menisco externo Manipulacin: el paciente rodilla flexionada en rotacin interna con el fmur en adduccin. El prctico llevar lentamente a extensin rotacin externa, manteniendo adducido el fmur. Acompaar el movimiento con una ligera presin digital sobre el menisco afectado.
Pruebas contra resistencia en rodilla con problemas musculares
Popliteo Extensor y rotador de la tibia. Prueba: el paciente de pie con la pierna en rotacin interna semiflexionada. Llevar a extensin y rotacin externa. Cudriceps Extensor de rodilla. Prueba: el paciente en supino y con la pierna flexionada. Llevar a extensin de la tibia y peron contra resistencia. Vasto interno:
Prueba: el paciente con la pierna flexionada en rotacin interna. Llevar a extensin contra resistencia. Vasto externo: Prueba: el paciente con la pierna flexionada en rotacin externa. Llevar a extensin contra resistencia.
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Ligamentos de la rodilla
Pruebas de los ligamentos cruzados Prueba del cajn Prueba: el paciente estirado con la rodilla flexionada 90. Adelantar la tibia para comprobar el ligamento cruzado anterior. Retrasar la tibia para comprobar el ligamento cruzado posterior. Observacin: deber existir solamente un juego articular de aproximadamente 3: Si el movimiento es excesivo y claro indicar laxitud ligamentosa. Si el movimiento es muy claro y adems duele, puede haber rotura o esguince. No se debe tocar; absoluto reposo y enviar al mdico. Ligamento lateral interno Prueba: el paciente decbito prono con la pierna bien extendida. Mantener fijo el fmur y llevar hacia abduccin la tibia y el peron. Solo deber existir un juego articular de aproximadamente 3. Observacin: si el juego articular es excesivo indicar laxitud ligamentosa. Si duele indicar lesin ligamento interno. Ligamento lateral externo Prueba: el paciente en la misma postura anterior. El prctico llevar hacia adduccin la tibia y el peron. Igualmente deber existir un juego articular de aproximadamente 3. Observacin: si el juego articular es excesivo indicar laxitud ligamentosa. Si duele indicar lesin de ligamento externo.
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Articulacin rotuliana
Sinovitis Inflamacin sinovial de la rodilla. Comprobacin: si al presionar la rtula flota indicar que existe inflamacin o acumulacin de lquidos. Probablemente en este tipo de inflamacin se ver comprometida la musculatura. Causas: se produce al existir un exceso de fluido por inflamacin debido a traumatismo, sobrecarga, etc., Irritndose la membrana sinovial. Tambin despus de haber tenido una infeccin se pueden producir inflamaciones de este tipo. Contraindicaciones para manipular: - si hay fiebre deber visitar al mdico inmediatamente. - si est muy hinchada tampoco se deber tocar. En el caso de que no exista fiebre se podra aplicar ligero drenaje, hielo, reposo y elevacin de la extremidad. Pasadas las primeras 48 h. la arcilla verde suele dar muy buenos resultados, Importante: si existe hinchazn nunca aplicar calor. Ejercicios de tonificacin Cudriceps - El paciente sentado, extiende la tibia y flexiona el tobillo con tensin, del cudriceps. Contraccin isomtrica 10/12 veces. - El paciente supino con flexin plantar. Subir y bajar la pierna desde la cadera para fortalecer la rodilla. - El mismo que el anterior pero con rotacin interna y externa de! Fmur. - El paciente sentado con la pierna flexionada y el pie colgando poner entre 1/4 o 1 kg. De peso en el tobillo. Elevar y bajar lentamente sin llegar a extender al mximo. Psoas Por ejemplo en casos de cifosis lumbar. El paciente en supino con la pierna extendida y en rotacin externa. Elevar y bajar la cadera lentamente (de forma activa).
Articulacin tibio-peronea superior

Articulacin del tipo anfiartrosis: esta articulacin no tiene movimiento activo pero si juego articular. Tambin tiene un movimiento indirecto que depende de la flexin y extensin del pie. - Durante la flexin plantar del pie la tibia se desplaza hacia delante. - Duran la flexin dorsal del pie la tibia se desplaza hacia atrs. Ligamentos: anterior, lateral externo y posterior. Observacin: si hubiera fijacin en esta articulacin podra influir en la falta de movimiento y dolor en el pie. Liberacin del peron n direccin posterior Palpacin: el paciente en decbito supino con la rodilla flexionada 90. El prctico fija la tibia y contacta el peron movindolo lentamente debiendo notar un juego articular antero-posterior.
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Manipulacin: el paciente en decbito supino con la pierna extendida. Llevar lentamente el peron en direccin antero-posterior introduciendo ligero impulso al llegar al juego articular acompaando el movimiento con la flexin dorsal del pie. Liberacin del peron en direccin anterior Manipulacin: el paciente en decbito supino llevar lentamente el peron en direccin postero-anterior introduciendo ligero impulso al llegar al juego articular acompaando el movimiento con la flexin plantar del pie.
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Tobillo y pie
Articulacin tibio-astragalina Articulacin con membrana sinovial y tejido capsular para contener la membrana. No hay movimiento lateral. Solamente existe flexin de 35 a 45. Articulacin subastragalina Movimientos varo y valgo. El calcneo y el astrgalo tienen la capacidad de moverse en ambas direcciones. - Inversin del tobillo: el calcneo se va hacia dentro y el astrgalo haca afuera. Eversin del tobillo: el calcneo se va hacia fuera y el astrgalo hacia dentro.
Recuperacin en inversin Cuando ha habido una torcedura, es decir inversin del tobillo el calcneo va hacia dentro y el astrgalo hacia fuera. Manipulacin: el paciente decbito prono con la rodilla flexionada 90 y la planta del pie mirando hacia arriba. El prctico sujeta el calcneo y con los pulgares lleva al astrgalo en direccin contraria a la lesin. Se puede introducir impulso. Movilizacin superior e inferior Prueba: el paciente en decbito prono con la pierna flexionada y la planta del pie mirando hacia arriba. El prctico con una mano sujeta el calcneo y con la otra la parte anterior del pie. Llevar en direccin superior e inferior comprobando el juego articular y observando la regla del no dolor. Manipulacin del cuboides Manipulacin con impulso (latigazo) El paciente en decbito. El prctico coloca el pulgar en el cuboides reforzado por el pulgar de la otra mano a la vez que se sujeta el pie firmemente. Durante la espiracin llevar lentamente a traccin caudal y llegando al lmite articular se introducir impulso con efecto latigazo.
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Miembro superior
Articulacin del hombro
Movimientos de la articulacin Son los ms amplios de todas las articulaciones del cuerpo. - flexin 180 (elevar el brazo). - extensin 45 (brazo hacia atrs). - abduccin 180 brazo hacia fuera). - aduccin 90 (brazo hacia el hombro contrario). - Rotacin interna 90 (brazo en ngulo recto hacia delante - Rotacin externa 90 Paradoja de DTC El brazo estirado a lo largo de la cadera con la palma de la mano hacia fuera en rotacin interna. Elevar el brazo en circunduccin hacia delante y regresar a la cadera. Observacin: la mano deber pasar a rotacin externa (palma de la mano hacia dentro). Msculos del hombro Msculos flexores: - Pectoral mayor clavicular (en rot interna) - Deltoides anterior (en rot. Interna). - Coracobraquial. - Bceps largo (en rot. externa). Msculos extensores: - Redondo mayor (en rot. interna). - Dorsal ancho (en rot. interna). - Redondo menor (en rot. externa). - Deltoides posterior. Abduccin: - deltoides (agonista). - Supraespinoso (sinergista). Adduccin: - Dorsal ancho (en rot. Interna). - Pectoral mayor. - Redondo mayor y menor. Rotadores internos: - Subescapular. - Redondo mayor. - Pectoral mayor. - Dorsal ancho. Rotadores externos: Infraespinoso. Redondo menor. Exploracin Cuando haya dolor activo podr haber dolor pasivo. Si no hay dolor activo no habr dolor pasivo. Comprobar si el dolor es muscular haciendo pruebas isomtricas en todas las direcciones. Explorar pasivamente Todos los movimientos. Cuando aparece el dolor dentro de! Patrn capsular, es decir en medio del trayecto de movimiento puede ser capsulitis. Si aparece el dolor al final del movimiento puede ser ligamentoso. Resumiendo: - Si el dolor aparece al inicio del movimiento activo puede ser musculo-tendinoso. - Si el dolor aparece durante el movimiento activo puede ser muscular. - Si el dolor aparece durante el movimiento pasivo puede ser capsular. - Si el dolor aparece al final del movimiento pasivo puede ser ligamentoso. Tratamientos - Si el dolor es de origen capsular o ligamentoso se movilizar siempre en la direccin contraria al dolor.
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Si es de origen muscular se aplicar el tratamiento de quiromasaje adecuado aadiendo, si lo admite, puntos gatillo Ciriax, estiramientos. Cuando la lesin es de origen tendinoso aplicar hielo, friccin transversa profunda, quiromasaje y movilizacin. Factores principales es homalgias con radiculitis Cuando el origen es cervical el dolor no variar ni en ms ni en menos con el movimiento activo o pasivo del hombro ya que es un dolor de origen reflejo, pero si que lo har cuando mueva la cabeza. Comprobar posibles fijaciones y manipular desde C4-C5-C6. Exploracin de movimientos cardinales El paciente en decbito lateral con el hombro hacia arriba apoyando el brazo en el hombro del prctico. Este sujetar el humero realizando traccin axial (separando la cabeza del hmero), a continuacin movilizar en las cuatro direcciones marcadas Variante: si existe inflamacin capsular ser recomendable siempre realizar este movimiento manteniendo la traccin axial. Movimiento de la maza En la misma postura del caso anterior. El prctico sujetar el hmero o bien a nivel de la propia articulacin, o bien, manteniendo fijo el codo con una mano mientras la otra sujeta el hmero por la parte ms proximal. Realizar movimientos de circunduccin procurando centrarlos alrededor de la propia articulacin escapulohumeral. Si existe movimiento limitado intentar recuperarlo en la misma direccin e intercalarlo con la direccin contraria. En el caso de que haya inflamacin se realizar, como en el caso anterior, con previa traccin axial. Separacin de la cabeza del hmero El paciente en decbito supino. El prctico sujeta desde la mueca y mantendr un punto fijo en la zona de la axila. Durante la espiracin llegar al juego elstico en traccin caudal e introducir impulso. Nota: la cua indica un punto fijo que en su defecto puede ser substituido por el pie del prctico
Patologas tpicas del hombro Tendinitis en: - Supraespinoso dolor en la abduccin. - Redondo mayor y menor dolor en la abduccin. - Subescapular dolor en la abduccin. - Infraespinoso dolor en la abduccin. Tratamiento: 1. En fase aguda: - colocar hielo entre 18 y 20 minutos, seguido de calor durante 3-4 minutos (siempre teniendo en cuenta la reaccin del paciente - quiromasaje suave. - contracciones isomtricas seguidas de estiramientos suaves. - movilizar y manipular siempre en direccin antilgica.
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explorar el msculo: si est dbil masaje propioceptor concntrico, puntos gatillo y fricciones transversas suaves. - reposo los primeros das. - llegando a la fase postaguda se puede combinar quiromasaje y Ciriax, manipular fijaciones cervicales inferiores y dorsales superiores. 2. En fase crnica: - aplicar 3-4 minutos de calor y la mitad de fro. - trabajo de los msculos que estn afectados. - fricciones transversas profundas. - movilizar y manipular en direccin antilgica. - estiramientos isomtricos con precaucin. - comprobar fijaciones de los segmentos ya citados. Recomendar ejercicios recuperatorios activos, por ejemplo: - subir la pared con los dedos. - circunduccin en todo el margen de movimiento. - secarse la espalda con una toalla. Nota: recordar que en la fase aguda el hielo baja la inflamacin y en estado crnico se busca la renovacin sangunea y eliminacin de toxinas por mediacin del calor y fro. Desplazamiento del tendn del bceps largo (corredera bicipital) El tendn se encuentra sujeto por un ligamento transversal. Un movimiento sobrepasando el lmite fisiolgico de tensin de ese tendn puede producir la salida de la corredera del mismo. Los movimientos que producen este proceso con ms facilidad son los de extensin posterior con traccin y rotacin (por ejemplo tirar de un carrito). El dolor estar claramente localizado en la cara anterior del hmero y durante la elevacin del brazo. Prueba: el paciente sentado con el hombro aducido y flexionado a 90 y el antebrazo en pronacin (palma hacia abajo). Har flexin y supinacin del antebrazo contra resistencia. Manipulacin y tratamiento: el paciente sentado con el antebrazo en flexin. El prctico toma la mano y con el pulgar de la otra mano colocado sobre la corredera. Llevar el hmero hacia atrs, hacia dentro, hacia abduccin mientras con el pulgar acompaa el tendn colocndolo suavemente en la corredera (normalmente se coloca con facilidad). A continuacin hielo, postura antilgica y reposo. Traccin con rotacin para luxacin del hmero Luxacin del hombro Puede ser traumtica o congnita. El movimiento que puede producirlo es: extensin hacia arriba y rotacin externa. Prueba: codo abducido a 90 y muy lentamente llevar a rotacin y hacia atrs. Tratamiento: Si es traumtico y agudo no tocarlo, simplemente mantener inmvil en postura antilgica e inmediatamente visitar al mdica. Manipulacin: si se trata de luxaciones no agudas, la mejor forma de reducirlo sera: el paciente con el brazo a lo largo del cuerpo en rotacin interna. El prctico coloca el pie debajo de la axila. Estirar suavemente y, simultneamente llevarlo a rotacin externa. Hielo y mantener inmovilizado durante las prximas horas. Hombro congelado (traccin con rotacin externa) Causas: capsulitis adherente (muy doloroso). Sntomas: los movimientos articulares en abduccin, flexin o Extensin con rotacin interna son los ms afectados.
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Tratamiento: - Ser necesario trabajar con quiromasaje para suavizar al mximo los tejidos blandos de toda la zona. - El paciente supino con el brazo estirado. El prctico toma la mueca y lleva a abduccin combinado con rotacin externa (si hay resistencia muscular aadir streching en los msculos que todava estn tensos). - El prctico toma el codo en rotacin externa estirando hacia abajo ayudndose con su otra mano en la axila. Si no duele se intentar separar llevando al lmite articular introduciendo un ligero impulso en traccin.
Variante (traccin con rotacin externa) Manipulacin: el paciente en decbito supino. El prctico toma el codo en rotacin externa mientras sujeta con la otra mano la axila del paciente durante la espiracin llevar a traccin caudal combinada con rotacin interna-externa y ligera abduccin. Importante: en todos los casos de sndrome de hombro congelado al provocarse adherencias y falta de movimiento, la manipulacin anteriormente indicada de movimiento de la maza da muy buenos resultados. Variante en circunduccin desde la cabeza Movilizacin: el paciente en decbito supino y el prctico detrs de su cabeza. Con una mano toma la mueca y con la otra el codo del brazo afectado. De forma suave ir introduciendo movimientos de circunduccin cambiando el sentido y procurando ampliar poco a poco el margen de movimiento. Nota: probablemente duela ya que es necesario
irritar la membrana sinovial para que se provoque renovacin del lquido. Despus de cada tratamiento colocar hielo si no hay signos degenerativos, en cuyo caso ser ms aceptado el calor suave (esterilla). Bursitis Causas: inflamacin de la bursa (bolsa sinovial), subacromialsubdeltoidea debajo del acromion (debajo del acromion). - Si el problema es mecnico generalmente ser subacromial. - Si es de carcter infeccioso: no habr tratamiento; deber ir inmediatamente al mdico. Sntomas: dolor pasivo sin patrn capsular. El dolor es indefinido. Prueba: el paciente sentado con el antebrazo flexionado. El prctico presiona el hmero hacia el acromion y ste hacia el hmero. Sintamos: si existe dolor probablemente habr inflamacin de la bolsa sinovial.
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Separacin del hmero con palanca Movilizacin: el paciente sentado y el prctico al lado de el introduce el brazo debajo de su axila mientras con la otra mano hace palanca en el hmero contra el cuerpo del paciente Movimiento de la maza con traccin
Movilizacin: el paciente en decbito lateral y el prctico sujeta el hmero elevndolo para separarlo de la articulacin. Seguidamente se realizar el movimiento de la maza. Lo ms aconsejable en estos casos ser aplicar hielo, ligeros bombeos muy suaves drenantes y a continuacin reposo hasta que la fase ceda. Nota: s un problema de hombro se cronifica puede provocar diversas alteraciones de la articulacin.
Clavcula y acromion.
Ligamentos: - superior e inferior. - conoides y trapezoides. Existen cuatro movimientos en esta articulacin: - superior. - inferior. - anterior. - posterior. No mueve directamente. Lo hace dependiendo de la escpula. Cuando se fija produce compensaciones dolorosas en esa zona escapular. Sntomas: el movimiento de elevar en flexin y adduccin (llevar la mano hacia el otro hombro) ser doloroso. Tambin la hiperdorlosis alta predispone a una fijacin en dicha articulacin.
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Exploracin: el paciente sentado y el prctico contacta la clavcula movindola hacia abajo y eleva el hmero hacia arriba, observando si existe movimiento. Movilizacin: el paciente y el prctico de pie exactamente igual que para manipular extensin total dorsal pero colocando sus manos por delante del hmero. Introducir impulso al llegar al juego elstico.
Variante El paciente decbito en supino y el prctico apoya su zona tenar en la clavcula mientras con la otra mano llevar el hmero en direccin superior. Durante la espiracin y al llegar al lmite elstico se introducir impulso.
Articulacin del codo

Hmero: - erninencia externa: epicndilo. - eminencia interna: epitroclea. Cbito: - tope posterior: olecranon. Superficie articular: - cavidad sigmoidea. Movimientos: - flexin: 120-130. - Extensin 0 Msculos extensores: - trceps. Msculos flexores:
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- bceps braquial. - bceps corto. Articulacin cbito-radial En la cabeza del radio existe una gua por la cual se desliza en rotacin el cbito. El radio rota en el cbito cuando el codo est semiflexionado. Movimiento pasivo: - valgo hacia el interior. - varo hacia el exterior. Msculos: - pronacin: pronador redondo, desde el exterior del radio hacia el cbito. - supinacin: supinador, desde el borde externo del hmero hacia la apfisis estiloides del radio. Exploracin: Codo flexionado: - observar el juego articular. - con la palma de la mano hacia arriba (surpinacin) llevar a pronacin contra resistencia y repetir la misma prueba al contrario. Codo extendido: - sujetando con una mano el hmero, comprobar el juego articular lateral brazo en Patologas tpicas del codo Epicondilitis Codo del tenista, inflamacin peristea de epicndilo. Sntomas: habr tendinitis en extensores de la mueca y trceps. El msculo extensor de la mueca y del codo en extensin provocar inflamacin e irritacin. Causas: hiperextensin del codo o mueca. Movimientos de flexin, extensin y rotacin repetitivos. Prueba de epicondilitis El paciente sentado con el brazo flexionado a 90 y la mano en pronacin. El prctico con un dedo contacta el epicndilo mientras que con la otra mano ofrece resistencia sobre la zona dorsal de la mano del paciente Observacin: durante la flexin dorsal contra resistencia de la mano del paciente habr dolor (en ocasiones bastante fuerte) y probablemente tambin en la zona de palpacin del epicndilo. Tratamiento: en estos casos se debe trabajar toda la musculatura afectada con quiromasaje e introducir fricciones Ciriax combinadas con hielo a medida que la admita. Estiramiento muscular de la zona y finalmente la manipulacin que a continuacin se detalla de la decoaptacin del codo. Manipulacin: el paciente en decbito lateral con el brazo afectado arriba. El prctico toma la mano y el codo del paciente desde la supinacin y semiflexin se pasa lentamente a la pronacin y extensin del codo. Llegando al lmite articular introducir ligero impulso.
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Epitrocleitis Codo del golfista, inflamacin peristea de la epitrclea. Sntomas: semejantes al caso anterior pero en este caso en la zona de la epitroclea. Causas: hiperextensin repetitiva del codo. Prueba de epitrocleitis El paciente sentado con el brazo flexionado a 90. El prctico sujetar el codo y contacta la palma de la mano del paciente. Este realizar fuerza de flexin palmar contra la resistencia del prctico. Observacin: habr dolor en la zona afectada (en ocasiones fuerte) incluso ligeramente acentuado por la palpacin digital sobre la epitrclea. Tratamiento: en este caso se puede realizar el mismo que en el caso anterior. No obstante considerando que la zona a tratar son los flexores palmares y la epitrclea (eminencia interna).
Articulacin de la mueca
Sndrome del tnel carpiano Causas: compresin del nervio mediano en el canal carpiano al contactar ste contra el ligamento transverso del carpo. Sntomas: el paciente observa que se le duerme la mano llegando a todos los dedos excepto el meique. Puede haber dolor incluso irradiado hacia el hombro, sntomas que aparecen normalmente tras una actividad constante de presin o bien flexin aguda de la mueca Test de Phalem El paciente deja caer la mueca en flexin palmar mientras el prctico la sujeta suavemente por la mueca durante 1 min. aproximadamente. Observacin: si se aprecia parestesia en la mano o dedos excepto en meique se considerar positiva. Tratamiento: si el dolor es continuo o nocturno ser aconsejable mantener la mano en flexin palmar suave y reposo. Quiromasaje en toda la extremidad, fricciones transversales sobre el propio ligamento. El tratamiento de Ciriax aplicado adecuadamente suele dar buen resultado. A continuacin movilizacin general para abrir los espacios articulares. Movilizacin con traccin superior e inferior El paciente apoya la mano justo en el ngulo superior de la cua. El prctico con una mano sujeta sobre el cbito y radio que quedar sobre el vrtice superior de la cua y con la otra mano realiza traccin de la mueca a la vez que la moviliza en direccin superior e inferior. Se puede combinar con rotacin interna y externa.
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Movilizaciones de la escpula
Manipulacin de extensin El paciente en decbito supino con los brazos cruzados en el trax. El prctico con la mano craneal introducida de forma plana con el ngulo del pulgar justo en el espacio interescapular y la mano caudal apoyada sobre la cara anterior del hombro del mismo lado, dispuesta la cua de manera que la mano quede apoyada en su ngulo superior. Durante la espiracin y llegando al juego articular se introducir impulso desde la cara anterior del hombro y manteniendo el punto fijo desde la mano posterior. Nota: estas manipulaciones son muy tiles en casos de escoliosis, cifosis que conllevan adherencias escapulares. Movilizacin de extensin y liberacin de ambas escpulas El paciente en decbito prono con sus brazos cruzados detrs, apoyando los hombros sobre las cuas provocando una retroversin de ambas escpulas. El prctico contactando las apfisis transversas de las dorsales altas introducir presin en extensin durante la espiracin del paciente Movilizacin de la escpula y estiramiento del romboides El paciente en decbito prono con los brazos cruzados detrs y los hombros apoyados en las cuas. El prctico con una mano contacta la cara interna de la escpula y con el pulgar de la otra en la cara la lateral de las apfisis espinosas de dorsales altas. Durante la espiracin llevar hacia afuera la escpula y hacia el eje las apfisis espinosas. Nota: especialmente til en escoliosis dorsal desde el lado de la convexidad. Movilizacin correctora del trax en quilla El paciente en supino y el prctico contacta con la cara lateral de la mano craneal sobre el esternn y con la zona pulgotenar de la otra mano sobre los cartlagos costales. Durante la inspiracin del paciente se mantiene una presin sostenida y durante la espiracin se aumenta la presin en la direccin correctora dependiendo de la articulacin condrocostal o condroesternal afectada.
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TRATAMIENTOS
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Conceptos generales
Utilizacin de cuas
Segn categora 1 Se utilizarn en casos de: Siempre que exista una pierna ms corta que otra. Escolioss. Procesos posteriores a lumbalgias, lumbociatalgias, esguinces musculares y siempre que observemos alteraciones de la esttica. Colocacin de las cuas Paciente en decbito prono. En la pierna corta colocamos la cua debajo de la articulacin coxo-femoral mirando hacia arriba. De este modo la cua realizar una extensin iliaca. En la pierna larga colocaremos la cua sobre el AASI mirando hacia abajo. Con esto conseguimos una flexin iliaca. Segn categora 2 Se utilizan en: Esguinces sacroiliacos fase aguda o subaguda. Colocacin de las cuas Paciente en decbito supino. La articulacin sacroiliaca lesionada se llevar a extensin colocando la cua bajo el APSI y orientada hacia abajo. La articulacin no afecta se llevar en flexin colocando la cua bajo la articulacin coxo-femoral y orientada hacia arriba. Si hay alguna problemtica discal o hiperlordosis patolgica es posible que no tolere las cuas en categora 2. En este caso es posible que tolere bien las cuas si se coloca una almohada en la zona dorsal. Segn categora 3 Se utiliza en: Lumbalgias augudas si lo permite Lumbalgias en fase de remisin. Colocacin de las cuas Paciente en decbito prono con un cojn bajo el abdomen. Las cuas se colocan bajo el AASI y orientadas hacia abajo. Esto proboca una extensin sacra.
Test kinesiolgico
Sirve para comprobar la falta de algn movimiento de una vrtebra. los msculos de la columna van por parejas. Si un msculo se debilita por alguna razn (estructural, emocional, vsceral o energtico) el msculo del lado opuesto desequilibra a la vrtebra a la cual se inserta directa o indirectamente. Por eso es siempre mejor utilizar msculos cercanos y relacionados con las vrtebras que testamos: Sacroiliacas y L4, L5: isquiotibiales, glteo mayor y piramidal. L3, L2, L1: cuadriceps y adductores. D1 -D5: trapecio y deltoides. D6-D12: dorsal ancho. Cervicales: deltoide anterior y medio, y pectorales. La maniobra es la siguiente: 1. Buscar un msculo fuerte prximo o relacionado con la vrtebra a explorar. 2. Mientras se hace fuerza contra ese msculo, movilizar las espinosas de la vrtebra en todas las direcciones. 3. La direccin en la cual se debilite el msculo nos indicar falta de ese movimiento. 4. En el caso de que el msculo sea dbil la respuesta ser el fortalecimiento de este.
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Mudras
Nos sirve para comprobar la posible causa del debilitamiento de un msculo. Tocando el dedo pulgar contra los otros dedos sabremos si el problema es estructural (ndice), qumico, alimenticio, vascular o linftico (corazn), emocional (anular), o energtico (meique).
Pruebas ortopdicas
Caminar sobre talones La imposibilidad de caminar sobre talones nos ind ica debilidad en los flexores dorsales del pie por compromiso de L4. Caminar de puntillas La imposibilidad de caminar de puntillas nos indica una debilidad de los extensores del pie por compromiso de L5. Prueba del cinturn El prctico se coloca detrs del paciente de pie y tomndolo por la cintura pide al paciente que flexione el tronco. Si aumenta el dolor en la zona lumbar nos indica un esguince lumbar o lumbosacro. Si disminuye el dolor nos indica un esguince sacro-iliaco. Prueba de Berry Se pide el paciente que se siente en una silla con la espalda recta. Si aumenta el dolor indica lesin lumbar o sndrome discal. Si disminuye el dolor indica problema sacro-iliaco. Prueba de Kemp Se sienta el paciente en una camilla con los pies colgando y se le realiza una extensin oblicua. Si se produce dolor indica esquince o espasmo lumbar. Si este dolor se irradia pierna nos indica problema discal. Prueba de Bechtrew Se coloca al paciente sentado en el borde de la camilla y se le pide que extienda las piernas individualmente y a la vez. Si hay dolor a la extensin de una sola pierna indica lesin lumbar o sacro-iliaca. Si el dolor o la incapacidead es al hacerlo con las dos pierna a la vez nos indica probable problema discal. Prueba de Linder Se repite la prueba de Bechtrew pero aadiendo flexin de la cabeza. Si el dolor aumenta y adems irradia hacia la extermidad indica lesin discal. Prueba de Lassegu Se coloca al paciente en decbito supino y el prctico eleva la pierna afectada en extensin hasta 45. Si existe dolor lumbar nos indica esguince o espasmo tumbo-sacro. Si el dolor se irradia hacia el gluteo, o la pierna nos indeica posible lesin discal. Prueba de Bragard Se realiza una maniobra de Lassegu y cuando se llega al punto de dolor se baja la pierna justo por debajo de ese punto y se flexiona el pie. si se produce dolor y adems hay irradicacin hacia la pierna indicara un problema discal
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Prueba de Patrick Se coloca al paciente en decbito supino y se lleva el muslo flexionado a abduccin y rotacin externa apoyando el toln en la cara interna de la rodilla de la otra pierna extendida. Probocar cuidadosamente una extensin y abduccin entre la rodilla y la cadera contraria. Si se dispara el dolor puede indicar una lesin de adductores, de la articulacin coxofemoral o sacro-iliaca. Prueba de Gaenslen Se coloca al paciente en decbito supino con una pierna flexionada y apoyada sobre el pecho dei prctico mientras la otra pierna cuelga de la camilla. Se realiza presin sobre las dos piernas. La existencia de dolor nos indicara una lesin lumbo-sacro o sacro-iliaca por una lesin en hiperflexin (dolor sobre la zona lumo-sacra de la pierna en flexin) o por hiperextensin (dolor lumbo-sacro de la pierna en extensin). Prueba de Naclas y Ely Se coloca al paciente en decbito prono flexionando la rodilla y llevndo el taln hacia el mismo gluteo y hacia el glteo contrario. Si se produce dolor tumbo-sacro o sacro-fliaco indicara una lesion sacro-iliaca o un espasmo m.psoas.
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Piema corta-larga
Comprovacin de la pierna corta de causa anatmica, fisiolgica o congnita. Colocar el paciente en supino. Elevar ambas piernas bien extendidas Comprobar longitud Si se igualan o cambian en relacin al prono nos indica problema fisiolgico articular. En estos casos est muy indicado el tratamiento con cuas. Si no hay variacin con respecto al prono nos indica un problema anatmico congnito. En estos casos es interesante tener una radiografa del paciente en bipedestacin donde se aprecie desde la pelvis hasta el calcaneo, para poder tomar las diferentes medidas y comprobar donde est la alteracin. En estos casos el tratamiento con cuas no llegar nunca a igualar las dos piernas pero ayuda al sistema propioceptivo. Tratamiento y tcnica Antes de la colocacin de las cuas se deben liberar las articulaciones sacroiliacas y las lumbares, realizar una traccin cervical y desbloquear la extensin dorsal. Comprobar tambin, diafragma y psoas. En el caso de que esten contraidos, habr que estirados. Comprobar el tono de los tendones aquileos y de los msculos glteos. Si el tendn de un lado est tenso, comprobaremos el tono glteo y ajaremos o subiremos el tono mediante masaje propioceptivo con tcnica origen-insercin. En el caso de que no exista diferencia de tensiones entre los dos aquleos igualaremos de todos formas las tensiones glteas. Para subir el tono se harn impulsos concntricos y para bajar el tono se harn excntricos. Comprobar el tono de la musculatura lumbar. La zona ms alta o tensa nos indicar desequilibrio muscular. Paciente en decbito prono. En la pierna corta colocamos la cua debajo de la articulacin coxo-femoral mirando hacia arriba. De este modo la cua realizar una extensin ifiaca. En la pierna larga colocaremos la cua sobre el AASI mirando hacia abajo. Con esto conseguimos una flexin iliaca. Hacer impulsos en extensin o flexin dependiendo de la cua: Cua en extensin: contactar el APSI y hacer impulsos de movilizacin hacia extensin. Cua de flexin: contactar isquion y hacer impulsos en direccin flexin. Estirar y relajar gluteo medio, gluteo mayor, isquiotibiales en la pierna corta; y potenciar los mismos de la pierna larga. Adems potenciar cuadriceps en pierna corta y estirar cuadriceps de pierna larga.
Factores a comprobar sobre las cuas
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Sd. del piramidad (piriforme)

Anatoma Origen: Cara anterior interna del sacro Insercin: Trocanter. Accin: Roracin externa del femur. Si el femur est fijo, lateraliza el sacro. Este msculo es atravesado y contacta con el nervio citico mayor, n. pudendo y vasos sanguineos pudendos, por lo que una contractura patolgica puede provocar sntomas en genitales. Sntomas generales Dolor en zona gltea al subir escaleras. Dolor al montar en bicicleta o a caballo. Dolor a la rotacin externa del femur. Paciente sentado y el prctico frente a l, har fuerza isomtrica intentando abrir ambas piernas contra resistencia. Si el problema es agudo disparar dolor en zona gltea correspondiente. En decbito supino se observar rotacin externa del pie del lado afecto superior a 15. Estiramientos de glteos. Liberar fijaciones sacroiliacas y lumbares. Aplicar hielo entre 8-10min sobre la zona glutea. Realizar punto gatillo. Estimular mediante quiromasaje procurando bajar la tensin. Friccin activo-pasiva de origen a insercin (sacro-trocanter). El paciente en prono coloca la pierna flexionada a 90. El prctico coloca el pulgar en sacro apuntando hacia trocanter y la otra mano ofrecer resistencia en maleolo interno del pie. Mientras el paciente va haciendo fuerza constante contra la resistencia del prctico en forma concntrica y excntrica, el pulgar de la otra mano ir deslizndose en profundidad desde sacro a trocanter (siguiendo las fibras musculares). Aplicar crema. Estirar el piramidal en la forma ms aceptada: postisomtrica supina o en prono.
Prueba y observacin
Tratamiento
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Lumbalgias y lumbagos por problemas discales Lumbago: dolor lumbar provocado por espasmo muscular sin capacidad de movimiento en la fase aguda. Lumbalgia: dolor lumbar con capacidad de movimiento limitada en fase aguda.
Signos que identifican un lumbago con un problema discal: Flexin dolorosa. El paciente est peor sentado. Dolor al toser, defecar, estornudar. Postura antilgica (escoliotica): Cruzada: se inclina hacia el lado contrario del dolor. Directa: se inclina hacia el lado del dolor. Indica peor resultado al tratamiento. Prolapso discal: rotura del anillo y salida del ncleo: hernia. Protusin discal: presin del anillo sobre el nervio pero sin rotura.
Identificacin de lesin discal segn informe mdico:
Sntomas de hernia discal: Dolor en en zona lumbar que recorre zona glutea y pasa a: L4-5: cara posterior del muslo y rodilla, externa de pantorrilla, dorsal y externa del pie. L5-S1: cara posterior del muslo lateral de la rodilla, externa de la pantorrilla, y hasta el 5 dedo. L3-4: cara pstero-externa glutea, cuadriceps y adductores. En los casos de afectacin de L4 a S1 hay compromiso del n.ciatico. Pruebas de diagnstico: Imposibilidad de andar de puntillas (L5) o de talones (L4). Lassegu. Bragard. Bechtrew y Linder. Kemp. Berry. Paciente en decbito prono con cojn bajo el abdomen. Colocacin de cuas segn categora 3. Aplicar hielo sobre la zona afecta (6-8 mim) Quiromasaje suave desde la zona lumbar y caudalmente hacia las EEII, trabajando bien la zona afecta. Este se puede hacer con lmpara de calor. Movilizaciones sobre las cuas: Traccin caudal del sacro durante 10 min. coordinado con la inspiracin. Maniobra de Soto (se actua sobre la pierna del lado afecto): Pie en rotacin externa y traccin caudal de la pierna. Elevar la pierna sin sobrepasar el nivel lumbar. Realizar una ligera abduccin. Bajar lentamente, llevando el pie en rotacin interna. Apollar y relajar. Repetir 6-8 veces. Si en el 1-2-3 hay dolor, variar el ngulo de abduccin. Si sigue doliendo cambiar la maniobra a rotacin interna y realizar adduccin. Movilizacin de columna lumbar en flexin sin sobrepasar los 90. En fase aguda tambin se puede intentar la siguiente tcnica si lo admite: Mientras est en cuas cruzando las manos traccin caudal del sacro y llevar a la espinosa superior del disco afecto hacia arriba y hacia el lado opuesto de la lesin.
Tratamiento en fase aguda
Tratamiento de recuperacin y mantenimiento Pasada la fase aguda cuando el dolor radicular, ahn existiendo, permite una movilidad y una deambulacin mejor se har: Protocolo anterior realizando quiromasaje ms profundo y a un ritmo ms fuerte. Manipulacin de rotacin-inflexin-flexin convinada, para despegar y liberar de manera directa las adherencias del nervio comprimido. Hay que tener en cuenta que la rotacin derecha, la inflexin izquierda y la flexin entre dos vrtebras habren el espacio radicular del lado derecho. Para este caso tendramos que para una hernia o protusin discal pstero-lateral derecha, con afectacin de la misma extremida colocariamos al paciente en decbito supino, en postura de rotacin derecha, quedando el lado derecho hacia arriba. Se coloca un cojn en la parte inferior, formando as una inflexin izquierda.
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La pierna superior se extiende fuera de la camilla y la inferior se coloca en semiflexin. El prctico adopta la postura del interruptor y con la pierna caudal apoya el pie sobre el pie extendido del paciente, controlando el nivel de flexin y rotacin admisible. Llegando al lmite articular durante la espiracin se introduce impulso, liberando la articulacin en sentido oblicuo (dedo ndice y corazn de la mano caudalmente y hacia arriba; dedo pulgar de la mano craneal, cranealmente y hacia abajo). Liberar fijaciones proximales (sacras y dorsales). Estiramientos de los msculos isquiotibiales, gemelos, peroneos y tibiales anteriores, cuadriceps, gluteo mayor y mediano, piramidal y psoas. Estos dos ltimos hay que comprobarlos antes. Ejercicios de potenciacin de los msculos rectos abdominales, gluteos, isquiotibiales y por ltimo musculatura lumbar. Despus del tratamiento comprobar pierna corta larga.
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Lumbalgias por artrosis

Causas Escoliosis congnita o adquirida. Desgaste de meniscos articulares de los discos intervertebrales. Osteofitos. Atrofia y acortamiento de los ligamentos interapofisiarios e intertransversos. Dolor al inicio del movimiento por falta de ejercicio y que qhe se calma a medida que el paciente se mueve. En la Rx se puede observar revordes del cuerpo vertebral reforzados, disminucin o desaparicin de los espacios intervertebrales, osteofitos,... Paciente con cuas categora 3 y calor local suave con lmpara. Quiromasaje general e ir profundizando en ellos a medida que el paciente los tolere (los planchados musculares se admiten muy bien). Realizar Ciriax siendo el dolor soportable; en presonas mayores hacer muy superficialmente. Traccin caudal sacra y dejar reposar 5 min. con la lmpara de calor. Estiramientos musculares estticos pasivos (hasta el lmite) directos y postisomtricos, evitando el efecto Valsalva. Movilizar y liberar fijaciones sin impulso, en todas las direcciones, llegando a los lmites articulares sin forzar. Recomendacin de ejercicios: Cervicales: Cabeza neutra y rotacin izda-dcha, inflexin lateral. Con la cabeza en flexin rotaciones a izda-dcha. Realizarlo 15-20 veces. Dejar caer el peso del cuerpo hacia adelante con los brazos tambin caidos. Estirado en el suelo en supino llevar la rodilla hacia el trax mientras suelta el aire. Hacer bicicleta en supino si lo admite. Sentados en la camilla y con los pies colgando hacer bicicleta.
Sntomas
Tratamiento
Dorsales: Lumbares:
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Escoliosis
Es una alteracin de la esttica lumbar, dorsal o cervical. Tipos Estructurada Existe ademas de una inflexin, una rotacin de la s vrtebras del lado contrario de la inflexin. El tratamiento es ms largo y costoso. Se da con ms frecuencia en nias en edad puberal por malas posturas o ejercicios gimnsticos inadecuados. Puede evolucionar a una escoliosis estructurada. El tratamiento es bastante favorable. Alteraciones del crecimiento y/o desarrollo de las vrtebras. Pierna corta-larga fisiolgica o congnita. Desequilibrios musculares provocados por posturas, movimientos repetitivos o estados anmicos del paciente. Tomar medidas radiologicas de toda la columna. En bipedestacin y de espaldas comprovar: Bordes superiores de hombros y escpula. Indicadores de pierna cort-larga: Pliegues musculares en zona lumbar y gltea. Bordes superiores ilacos. En flexin del tronco observar: Oblicuidad torcica (indica rotcin vertebral). Comprovar la existencia de una o dos curvas. Paciente en bipedestacin hace inflexin izquierda y derecha tocando con los dedos extendidos a lo largo de la pierna. Anotar el lado ms corto, que nos inducara tensin de la musculatura del lado opuesto. Quiromasaje general profundizando en zonas ms tensas y dolorosas. Localizar y tratar puntos gatillo. Realizar Ciriax si es necesario. Aplicar friccin activo-pasiva en el lado paravertebral ms corto: Paciente en prono con cojn abdominal y manos detrs de la nuca, har extensin y relajacin del trax. El prctico ira ascendiendo presionando con ambos pulgares, nudillos e incluso con el codo, sobre la zona paravertebral afecta. Estiramientos posisomtricos de todos los grupos musculres de la batera inferior y superior con comprovacin previa de su acrotamiento y de su posible debilidad (no estirar nunca un msculo dbil): psoas, piramidal, dorsal ancho, romboides,... Movilizar primero sin impulso en inflexin, contra curva. Liberar las fijaciones, sobretodo de las vrtebras pices de la escoliosis, con impulso. Colocar cuas categora 1 si hay pierna corta-larga.
Deformativa
Causas
Comprovaciones
Tratamiento
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Esguinzes sacroiliacos
Causas: Movimientos bruscos o repetitivos. Hipermibilidad continuada. Postural. Al hacer fuerza de levantamiento de un peso desde la flexin.
Sntomas: Dolor sacroiliaco en ocasiones irradiado a ingle. Dolor en cara anterior de pierna y muslo. Suele aliviarse al sentarse o al flexionar el tronco. Patrick. Gaenslen. Nachlar y Eli Cinturn. 6-8 min de hiuelo en sacro del lado afecto. Colocacin de cuas en categora 1 segn pierna corta-larga y si lo admite categora 2, siempre en direccin contraria a la lesin que nos vendr dado por el resultado de las pruebas diagnsticas. Si por ejemplo ha habido una lesin de la pierna derecha en hiperflexin, llevar esta pierna a extensin. Las cuas categora 2 estn indicadas, si el paciente las tolera, en fase aguda si existe inestabilidad lateral cuando colocamos al paciente recto de pie, con los ojos cerrados. Tratamiento de quiromasaje en toda la musculatura relacionada: glutea y paravertebrales lumbares. Buscar punto gatillo. Si el nivel del dolor lo admitiese, intentar Ciriax (friccin transversal profunda de toda la zona ligamentosa afectada; sobre todo ligamentos sacroiliacos, sacrociticos y iliolumbales). Si el primer da no lo acepta, esperar. Movilizar con las cuas segn categora 1 y acontinuacin categora 2. Mientras el paciente est en prono con las cuas, movilizar sacro en contranutacin y llevarlo en rotacin en la direccin adecuada ya que el sacro puede haber quedado rotado. Si hay alguna problemtica discal o hiperlordosis patolgica es posible que no tolere las cuas en categora 2. En este caso solo movilizar en prono.
Pruebas a realizar:
Tratamiento en fase aguda:
Tratamiento pasada la fase aguda Repetir protocolo anterior Liberacin y movilizacin de las articulaciones intervertebrales o sacroiliacas fijadas. Localizacin de tejidos lesionados en la zona sacroiliaca utilizando el test kinesiolgico utilizando el msculo cuadriceps y palpando el borde anterior iliaco, borde inferior de los cartlagos costales y zona proximal pbica ( punto de insercin de msculos abdominales), zona de insercin de adductores..
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Espondilolistesis
Desplazamiento de una vrtebra con respecto a su inferior. Puede existir espondifolisis sin espondilolistesis, en cuyo caso, ser seguramente asintomtico. Sin embargo s puede existir espondilolistesis sin espondilolisis. Causas Rotura del istmo vertebral. Alteracin de las carillas articular que por motivos degenerativos (desgaste) facilita el desplazamiento de la vrtebra superior. Hiperlordosis lumbar y/o nutacin sacra que origina una horizontalizacin de las carillas articulares.
Sntomas No suelen haber problemas en muchos casos hasta pasados los 30 aos. Los sntomas se manifiestan con rigidez y molestias al hacer actividades de flexionar e incorporarse, levantar algn peso, molestias al extenderse despus de estar en flexin. En casos agudos puede probocar dolor irradiado bilateralmente, cansancio al andar y estar de pie, falta de fuerza muscular en EEII. Si ha comprimido alguna raiz nerviosa dar Lasseg positivo. Palpacin y observacin Se puede observar una depresin justo a la altura de la espinosa correspondiente y habr dolor a la percusin sobre la zona. Tratamiento Si est muy hipersensible aplicar hielo durante 5 min. Cuas categoria 3 Cojn abdominal y/o camilla basculante para alcanzar un ngulo de la pelvis de unos 450i Quiromasaje evitando cualquier presin sobre la zona. Movilizaciones de flexin lumbar contactando la vrtebra inferior y la superior (sin tocar la que est afecta). Durante la inspiracin llevar a la mxima flexin. Repetir la misma manipulacin, pero manteniendo apnea. Esta se puede repetir colocando al paciente un cojn entre piernas y abdomen. Manipular el cuerpo vertebral va abdominal: El paciente en supino con las piernas flexionadas a 900 apolladas sobre la pierna del prctico que estar encima de la camilla. En el centro entre el ombligo y el puvis presionar en profundidad durante la espiracin con 2-3 dedos colocados palalelamente al eje de la columna, hasta contactar la cara anterior del cuerpo vertebral. Durante 3-4 inspiraciones mantener una presin ligera en direccin hacia la camilla, y simultaneamente flexionar al mximo la pelvis levantando las piernas flexionadas CIM paciente. En raras ocasiones se puede escuchar un chasquido, cosa que indicar que la vertebra se ha movido. Nunca hacer en embarazadas. Evitar el contacto con la arteria (pulsaciones). En el caso de que al profundizar notemos pulsaciones, lateralizaremos la presin para evitar el contacto con la Aorta. Nunca hacer si es molesto y duele. Estiramientos de psoas bilateralmente, musculatura lumbar y cuadriceps. Potenciar abdominales, gluteos e isquiotibiales.
Precauciones
Recuperacin
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Fibrositis sacroiliacas secundarias a lumbalgias con compromiso citico

Causas Procesos de cicatrizacin con prdida de flexibilidad de los tejidos aponeurticos lumbares en su insercin en la cresta iliaca. El tejido ligamentoso sacroiliaco posterior, sacrocitico e iliolumbar pierde flexibilidad y sus fibras se endurecen llegando a probocar contracturas musculares a nivel glteo e incluso pseudociticas residuales. No se debe confundir nunca con una lesin sacroiliaca aunque halla una relacin directa con esta articulacin Sntomas Dolor puntual inciso en algn punto localizable sobre articulacin sacroiliaca, borde posterior de la cresta iliaca, APSI, entre cresta iliaca y transversas de L43, sobre espinosas del sacro y de lumbares. Ocasionalmente se pueden localizar ndulos musculares en la profundidad a nivel del isquion y punta lateral del coxis. El dolor se acentua en bipedestacin, llegando a imposibilitar la deambulacin normal, El paciente refiere verse obligado a buscar un stio para sentarse. Este dolor se puede irradiar desde su punto inicial hacia los glteos, a zona lumbar en forma de cinturn e incluso a El. Pruebas Tratamiento En prono hacer palpacin pasiva a punta de dedo y localizar el punto de mximo dolor Hacer friccin directa con cubito de hielo sobre la zona afecta durante 10 min. Colocacin de cuas en categora 3 s lo acepta. Con calor de lmpara trabajar con masajes todos los msculos proximales desde su origen a su insercin. Sobre la zona puntual de dolor realizar Ciriax. Movilizacin y liberacin de todas las fijaciones de sacroiliacas y lumbares. Estirar piramidales, isquiotibiales y glteos. Descartar problema discal (Lassegu, .... ). Tener en cuenta la fbrositis se puede dar como forma resdual pasada una fase aguda de lumbago. El dolor aumenta en bipedestacin y sobre una sola pierna. La extensin ser dolorosa por tanto Lassegu posterior ser positivo. Falta de flexibilidad.
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Patologas dorsales
Dolores de origen visceral. Dolores de origen psicosomtico. Dolores de origen visceral.
Dolores de origen visceral.

Las vsceras pueden producir dolor reflejado a nivel dorsal. Cuando en una exploracin se observa ausencia de contractura muscular, rigidez en la zona e hipersensibilidad a la palpacin (el pinzamiento rodado es difcil de soportar), podemos sospechar patologa orgnica que se manifiesta con dorsalgia. Acontinuacin se presenta un cuadro con diferentes rganos y la seccin vertebral que suele estar afecta:
RGANO
Infarto de miocardio Pleuritis Inflamacin pleuropulmonar Esfago Hernia de hiato Estmago Vescula biliar Pncreas Recto Rin tero Prstata
LOCALIZACIN
Esternn y brazo izquierdo Entre D2 y D5 al lado derecho junto a la escpula Entre D2 y D5 al lado derecho junto a la escpula y exteriffindose por debajo Neuplasias Interescapular entre D3 Entre D4 y D6 bilateralmente Dorsales medas y debilidad de pectorales En forma de tirantez entre D4 y D7 Entre D9 y D1 1 bilateralmente Entre sacro y coxis De L1 a LS del lado afecto Entre L2 y L3 bilateralmente Sacro, lumbares bajas y cadera
Dolores de origen pscosomtico

Se debe tener siempre en cuenta que la espalda es la nica parte del cuerpo que no nos vemos, por lo tanto sicolgicamente sirve para esconder problemas a los que nos negamos a identificar. Es tpico en las cifosis.
Dolores de espalda
En el joven Malformaciones congnitas por hemivrtebras. Posturales. Ejercicios y gimnasia inadecuados Fracturas por traumatismos Espondilitis anquilosante Tumores vertebrales: mieloma, enfermedad de Hodkings---. Osteoporosis. Tumores vertebrales: mieloma, enfermedad de Hodkings,... Osteoporosis. Osteomalacia: descalcificacin osea progresiva por falta de vitamina D. Enfermedad de Paget: engrosamiento del hueso. Tiene un caracter deformativo.
En el adulto
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Angioma vertebral. Sndrome de Marfan: malformacin osteomuscular congnita. Los huesos adquieren una longitud exagerada y son muy frgiles por una osteoporosis progresiva. Son personas sumamente delgadas y muy altas. Los msculos pierden densidad y est asociado a problemas cardiacos y oftalmolgicos. En estos casos las manipulaciones con impulso quedarn limitadas a rotaciones con interruptor en lumbares, indirectas en dorsales y con precaucin occipito-atlo-axoidea.
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Punto unilateral D2-D6 o punto cervical dorsal

Muy doloroso. Dolor al inspirar y al girar. Sensacin de pual que atraviesa el trax. Una manipulacin cervical mal realizada puede provocar este sntoma asi como tambin un proceso tumoral maligno cervical. Exploracin La presin sobre el punto despierta un dolor incisivo punzante a nivel intratorcico, incluso bilateral. Prueba: hacer pinzado rodado lateral sobre la zona de dolor desde D7 hacia arriba y se observar que dispara un dolor que sigue el trayecto del nervio afecto. Corresponde a la rama posterior del 2nervio de D2 (inerva el romboides). El dolor se dispara en toda la zona desde D5 a D1-2. Aplicar punto gatillo sobre la zona al lado de D2 y a nivel de D5-D6. Aplicar hielo sobre la zona. Manipulaciones cervicales en prono con traccin y rotacin. La cabeza rotada hacia el lado que no duele, flexionando la cabeza para anular la lordosis cervical. Quiromasaje sobre la zona interescapular afecta. Intentar FTP sobre las fibras (romboides, dorsal y trapecio). Estirar escpula. Manipular extensin dorsales altas liberando la rotacin de D1-D2-D3 hacia la direccin contraria al dolor directa o indirectamente. Evitar rotaciones bruscas del cuello Evitar las corrientes de aire. Evitar retroversiones bruscas.
Tratamiento
Recomendaciones
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Signo del romboides

Est relacionado con cifosis, escoliosis y cervicalgias, y puede ser producido por tumoraciones vertebrales. Produce inestabilidad escpulo humeral que puede llegar a provocar alteraciones en el supraespinoso y el mangito de los rotadores y debilidad del serrato anterior, produciendo de este modo una escpula aleteada. Sntomas Dolor a la retroversin del brazo. Dolor a la inspiracin de forma punzante, irradiado a msculos intercostales, parte lateral. Colocar cuas bajo hombros mirando hacia afuera para aletear mejor las escpulas. Hielo sobre la zona 5-10 aplicando masaje Localizar punto gatillo y tratar. Amasamiento en la zona interna de la escpula. Friccin de los supraespinosas transversos de la zona afecta (D1-D3). Estirar el romboides y trapecio angular. Manipulaciones Relajar diafragma. Liberar rotaciones de dorsales altas. Extensin con rodilla excepto en los casos en los que las dorsales altas estn ausentes de cifosis. En este caso hacer flexin de D1-D6.
Tratamiento
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Patologas costales
Sd. de la primera costilla
Contraccin muscular a nivel del trapecio. Dolor a la inspiracin y la espiracin a nivel del hombro y de los escalenos. Durante la postura del sueo suele agudizarse e impedir el sueo. Causa La primera costilla se encuentra bloqueada en su articulacin vertebral. No existe movimiento durante la respiracin forzando la articulacin costofemoral y tensando la musculatura. Tratamiento Quiromasaje en cervicales, trapecios y escalenos en prono, lateral y supino (primero lo que menos duela). Estiramiento muscular de trapecios, escalenos y ECM. Manipulacin Paciente sentado coloca su brazo y hombro del lado afecto sobre la pierna del prctico que est flexionada apoyada en la camilla y colocado detrs. Se neutraliza la cabeza inclinndola hacia el lado del dolor. El vrtice de la otra mano (cara interna del ndice) contacta la primera costilla. Durante la espiracin llegar al juego elstico e introducir suave impulso direccin camilla al mismo tiempo que elevamos el hombro del paciente.
Sd. del diafragma

Msculo a considerar en patologas de costillas bajas. Cuando se encuentra en espasmo, limita el movimiento respiratorio de trax y lumbares; sobretodo las cuatro ltimas costillas. Es necesario relajarlo y estirarlo. Estiramiento Se coloca el prctico detrs del paciente. Se sujetan las ltimas costillas de ambos lados con las manos y se le pide al paciente que haga una inspiracin profunda aconpaando el mivimiento de las costiullas. Al realizar la espiracin se impide el movimietno costal. A cada inspiracin se va acortando el margen de movimiento del torax. Puede ocurrir que halla un bloqueo de estrs del diafragma y el paciente no tolere el estiramiento, por un exceso se reactividad en este caso se debe desbloquear utilizando la tcnica de relajacin epigstrica en el plexo solar: Desde el lado derecho del paciente se coloca la mano derecha sobre el plexo solar y la mano izquierda justo en los cartlagos costales por encima de la mano derecha. Acompaando el ritmo respiratorio, movilizaremos suavemente, dejando que el paciente entre en fase de relajacin. Las movimientos son suaves y circulares.
Esguinces costales
Sntomas Dolor torcico en zona lumbar asociado al movimiento pasivo y activo en flexin, inflexin, rotacin o extensin. Dolor a la inspiracin forzada, espiracion y a la palpacin. Por sobresfuerzas. Falsos movimientos (normalmente con una rotacin brusca al levantar un peso). Antiguas fracturas costales. Normalmente en costillas flotantes y a nivel intercostal.
Causas
Localizacin Prueba Paciente sentado e en decbito lateral. Elevar el brazo del lado afecto por encima de su cabeza forzando la inflexin que abra el lado afecto. Mientras con los pulgares presinamos costilla a costilla hacia abojo y hacia arriba anotando la costilla y la direccin ms dolorosa. Seguir el trayecto de la costilla atrs o adelante comprovando el lugar de mximo dolor. Tratamiento Nota: descartar antes fracturas o fisuras de la costilla, de apfisis espinosa o transversas, para no tocar. Aplicar hielo sobre la zona durante 5-10min.
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Friciones suaves intercostales con hielo. Intentar hacer quiromasaje sin provocar dolor (fricciones digitales intercostales). Localizando la costilla afecta, movilizar suavemente y sin impulso, aproximdola hacia la superior o al ainferior, para que sus fibras daadas se aproximen ( m.intercostales). A medida que admita, desbloquear la zona dorsal a la costilla o costillas afectas, dando preferencia a la direccin antilgica. Si es una fase muy aguda: Postura antilgica y crioterapia con masaje. Intentar movilizar suavemente aproximando fibras daadas. Se puede aplicar Taping de no ms de 48 horas con precaucin si se irrita la piel: Se localiza el punto de dolor y se marca. Enmarcar la lesin. Poner la primera cinta aproximando de abajo arriba pasando por encima de la lesin. La segunda tira cubre la mitad de la primera y as sucesivamente. Cruzar dos tiras desde cada ngulo del marco. Hacer el abanico, siempre de abajo a arriba. Luego se cierra en la misma direccin de la primera desde un lado hasta otro.
Esguince condrocostal Causas: similares a la anterior Snromas: similares a la anterior patologa pero con dolor irradiado al trax.
Tratamiento Si es en fase aguda seguir pautas anteriores Quimioterapia e intentar Ciriax sobre la zona. Manipular el segmento vertebral relacionado. Movilizar directamente la articulacin siempre en direccin contraria a la lesin.
Trax en quilla
La causa puede ser congnita, por una cifoescoliosis o por traumatismos. Sntomas Generalmente asintomtica aunque se debe preveer algn problema respiratorio pudiendo disminuir la capacidad respiratoria. Patogenia Los cartlagos costales estn uni o bilateralmente luxados del esternn. Tratamiento Siempre en conjunto a las cifosis ya que estn muy relacionada. Quiromasaje en zona torcica (pectorales y dorsales altas). Manipulacin El prctico al lado del paciente que est en supino. Con una mano apoyada sobre el esternn. La otra mano contacta con la llema de los dedos la parte proximal del cartlago costal justo al lado de la articulacin condroesternal. Durante la espiracin presionar suavemente al esternn y al cartlago costal como si pretendieramos separarlos. Durante la inspiracin mantener presionado el esternn mientras aproximamos el cartlago hacia el esternn. En la siguiente espiracin aflojaremos primero el cartlago costal y despues el esternn.
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Patologas cervicales
Pruebas iniciales de manipulacines cervicales para descartar complicaciones
Comprovacin del nistagmus: Paciente en supino con ojos cerrados. Hacer rotacin derecha e izquierda pasiva con ligera extensin durante algunos segundos. Abrir los ojos y comprobar que no halla nistagmus. Hacer rotacon igual que anteriormente. El paciente se sienta rpidamente y abre los ojos y comprovar si hay mareos. Si se produce una inestabilidad importante no manipular en rotacin. Paciente en supino, girar la cabeza con ligera extensin y ojos abiertos mientras el paciente sigue con la vista un objeto luminoso hacia el lado opuesto del movimiento y comprovar la aparicin de nistagmus. Vrtigos Sensacin rotatoria brusca con inestabilidad en la marcha y vegetatismo (vmitos, sudor, ...). Ante estos dos sntomas sin un diagnstico mdico solo realizaremos traccin craneal suave.
Contraindicaciones e indicaciones en el tratamiento cervical

Acortamiento de la base craneal al atlas o occipializacin del atlas (fusin de la espinosa del atlas con la base del craneo. Lnea de Chamberlain: lnea que une el borde oseo dl paladar hasta la parte posterior del agujero occipital. El odontoides no debe sobrepasar esta lnea. Lnea de Metger (Rx con la boca abierta): linea que une ambos cndilos. El odontoides no debe traspasar nunca esta lnea. Si el odontoides sobrepasa estas lneas indicara disfuncin por extensin occipito-atlo-axoidea con compresin medular producida por el odontoides. Sntomas Cefaleas migraosas. Falta de irrigacin de la arteria vertebral, dolores musculares a nivel cervical. Bloqueo del movimiento rotacional a nivel suboccipital. Quiromasaje profundo. Desbloqueo del cuarto ventrculo. Movilizacin sin impulso de la rotacin en todos los segmentos cervicales. Traccin craneal en forma sostenida de 10-15 min en cada tratamiento.
Tratamiento
Odontoides sin soldar Est contraindicado la manipulacin con impulso del segmento suboccipital y la flexin. Solo se admiten tracciones. Luxacin atloaxoidea La radiografa en flexin muestra un excesivo avance del arco posterior del atlas. No manipular con impulso y evitaqr la flexin cervial. Reumatismo psoritico No realizar manipulaciones. Artritis reumatoidea El ligamento tranverso desgasta al odontoides por detrs. Existe dolor a la rotacin. El tratamiento ser traccin craneal y rotacin sin impulso y no hacer flexin. Dxiscoartosis Existe una reduccin del grueso discal con desgaste de la interlinea articular.No manipular con impulso. Hacer traccin y rotacines suaves.
Tortculis
Espasmo agudo muscular con imposibilidad de movimiento en rotacin e incluso en flexo-extensin. Dolor en cervicales, trapecios, escalenos y ESCOM. Causas Sobrecarga muscular. Fatiga muscular.
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Posicional. Contraste de temperaturas (golpe de calor).
Tortculis recurrente
Suele haber un factor degenerativo articular de tipo congnito o secundario con compresin nerviosas (uncoartrosis con osteofito lateral). En estos casos el dolor suele irradiarse al brazo. Tratamiento de la fase aguda Aplicar hielo con masaje Localizar puntos gatillo y tratar. Quiromasaje con calor en la profundidad que admitan con paciente en prono, en supino y en decbito lateral. Movilizar todas las cervicales en rotacin en direccin antilgica. Estiramientos musculares de toda la zona afecta (pasivos y postisomtricos si tolera) con lmpara de calor y despues aplicar hielo. Pasada la fase aguda en la que el paciente va ganando movilidad el quiromasaje debe ser ms profundo con estiramientos postisomtricos. Liberar con impulso todas las fijaciones cervicales pero siempre en direccin contraria al dolor.
Tratamiento en fase de recuperacin
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Cervicoartrosis
Dolor cervical matutino que se alivia al rato de moverse. Empeora con el descanso y mejora con el movimiento. asociados a cefaleas y acfenos con la movilizacin de la cabeza. Tratamiento Mejor calor seco que fro. Quiromasaje normal con presin que se admita y en las tres posturas. Estiramientos musculares. Manipulaciones: Si el paciente presenta una edad sospechosa de contraindicacin nos limitaremos a la traccin cervical a intervalos o sostenida con aparato de traccin cervical y pesas (mximo 5Kg durante 10 min); sobretodo si no disponemos de radiografa. Movilizar suavemente en todas las dirrecciones. Si el paciente es lo suficientemente joven se podr realizar liberacin de rotaciones con impulso. Liberar sobre todo suboccipitales y de C5-D1. Esta siempre ser en la direccin contraria a la del dolor.
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Cervicobraquialgias
Dolor cervical irradiado a hombro, brazos o manos. La causa puede ser muscular o articular degenerativa o discal. En ambos casos existe contacto, presin e irritacin sobre nervios braquiales. Prueba de provocacin Paciente sentado, se le eleva el brazo afecto 90 sosteniendo algn objeto co la punta de los dedos. Hacer presin axial sobre la cabeza con inflexin, rotacin y extensin hacia el lado afecto. Si el dolor se irradia al brazo probablemente se trate de un problema discal o articular (osteofito que comprime al nervio. Si adems el paciente pierde fuerza en las manos puede ser una lesin discal grave. Los dolores radiculares siguen un dermatoma caracterstico del nervio afecto: Cervical C6-C7 C4-C5-C6 C4-C5 Tratamiento fase aguda Paciente en postura antilgica y neutralizando la lordosis (incluso aplicar cuas bajo hombros). Aplicar hielo durante 5 min (el calor empeora el cuadro). Quiromasaje suave sin presiones bruscas que cierren los espacios. Manipulaciones Traccin craneal suave. Maniobra de Soto cervical (repetir 6-7 veces): Traccin craneal. Inflexin lateral abriendo el espacio daado. Ligera rotacin hacia el lado que mejor admita. Regresar de la inflexin y aflojar suavemente la traccin. Iradiacin Zona lateral y externa del brazo Zona medial de manos y dedos Dedo pulgar
Tratamiento en fase resolutiva Una vez pasada la fase aguda el tratamiento ser completo de estiramientos musculares Manipulaciones Traccin craneal. Inflexin abriendo el espacio daado si la lesin es lateral. Flexin abriendo la vrtebra superior sin levantar demasiado la cabeza, cuando la lesin es posterior. Traccin craneal sostenida o con percha y pesos. Tanto en este caso como el anterior se recomienda no dormir boca abajo; mejor en decbito lateral con la columna cercvical recta.Si la prueba discal da positiva, hacemos tratamiento conservador y traccin craneal y esperar que traiga informe.
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Lesin de anterioridad
La zona de afectacin ms tpica es C4-C7. Es una lesin producida por una hiperflexin normalmente traumtica, aunque tambin por una cifosis estructural. Se produce un desplazamiento de la vrtebra anterior hacia delante y se queda pinzada la articulacin intervertebral en su porcin delantera, pudiendose, si el traumatismo es muy brusco, luxarse el cartlago articular hacia adelante, estrechando el agujero de conjuncin. Cuando se asocia una luxacin del cartlago articular a una discopata, la afeccin es especialmente dolorosa. Existen dos formas de lesin segn si en el momento del impacto se est mirando hacia adelante o se tiene la cabeza girada. En el primer caso la lesin suele ser bilateral. En el segundo caso la lesin es unilateral y se suele asociar a protusin discal. Sntomas Dolor braquial acentuado ante el movimiento rotatorio de la cabeza. Fuertes contracturas musculares con incapacidad total o parcial del movimiento activo.
Prueba A la prueba de discopata cervical se le aade la presin digital de macizos articulares de forma bilateral. Cuando se palpa el macizo de la lesin el dolor se dispara por debajo del dedo que hace presin. Tratamiento Paciente en decbito prono o lateral segn lo acepte y hacer quiromasaje para relajar los bloqueos musculares. Aplicar hielo sobre la zona con el masaje. Manipulaciones Con la cara lateral del ndice contactar el macizo articular de la vrtebra inferior a la lesin y del lado afecto. Llevar en extensin y ligera rotacin hacia el lado contrario a la lesin, empujando la vrtebra inferior, mientras la cabeza y el resto de las cervicales se dejarn caer en extensin. Finalmente traccin craneal suave sin movimientos bruscos.
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Lesin de posterioridad
Lesin por hiperextensin postural (hiperlordosis), brusca o traumtica (efecto latigazo). La lesin es inversa a la de anterioridad, con igual provabilidad de protusin discal y luxacin del cartlago articular. Sntomas Dolor claro irradiado a brazo o solo al hombro a la hiperextensin y la rotacin. Prueba Al realizar la prueba de lesin discal haciendo presin sobre el macizo articular, anivel de la lesin se disparar la lesin. Tratamiento Quiromasaje con hielo por las fuertes contracturas. Manipulacin Contactar la espinosa de la vrtebra superior y llevar la cabeza a flexin y rotacin del lado contrario de manera suave.
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Desbloqueo del cuarto ventrculo (tcnica de osteopata craneal)

Hacer en los siguientes casos: Fases agudas de cervicalgias: tortculis, cervicoartrosis, crvicobraquialgias. Problemas discales cervicales: lesin de anterioridad o posterioridad (efecto latigazo). En todos los casos de cefaleas, migraas, pesadez cuando la causa es tensional, stres y no causa orgnica. Se puede hacer al principio de cualquier tcnica en fases agudads o hacerse despus del quiromasaje y de los bloqueos. Tcnica Paciente en supino y con cabeza fuera de la camilla. El prctico sentado en una silla detrs, apoya la cabeza del paciente sobre sus manos en forma cncava dejando sus dedos justo en el occipucio. Movilizacin suave en forma de mecedora que solo moviliza la piel craneal mientras la yema de los dedos har un suave contacto con los tejidos blandos suboccipitales, llegando a sentir los pulsos de la respiracin suboccipital. A continuacin se har combinando un lado y otro y tambin alternando una flexin derecha y una extensin izquierda de ambos parietales. Todo ello muy suave y con los dedos en contacto con el occipucio. Podemos estar hasta 10 min. e incluso ms si es necesario.
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Patologas del hombro

El dolor en el hombro puede ser debido a problemas ligamentosa-articular, tendinosos, musculares o por bursitis. Dependiendo del tipo de dolor podremos hacernos una idea del componente afecto: Tipo de lesin Tendinosa o tendinomuscular Lesin muscular o articular Lesin articular Lesin ligamentosa-articular Bursitis Tipo de dolor Al inicio del movimiento en forma isomtrica Durante todo el movimiento en forma activa Durante todo el movimiento pasivo Al lmite del movimiento pasivo A la presin intrarticular
Msculos que se han de comprobar isomtricamente en patologa del hombro Tendn supraespinoso Deltoides anterior Deltoides medio Coracobraquial Pectorales mayor y menor Redondo menor y mayor Subescapular
Tendinitis
Dolor al inicio del movimiento isomtrico coincidente con dolor al lmite del movimiento. Tratamiento Quiromasaje general del trapecio, pectorales, todo el brazo en prono, lateral y supino. Masaje con hielo directo sobre el tendn afecto (5). Si admite Ciriax hacer en tres fases de 2 min. Si es una fase aguda el Ciriax se har por delante y por detrs (arriba y abajo) sin tocar la zona afecta. Estiramientos postisomtricos o directos del msculo afecto. Manipulacines: Desbloquear la articulacin escpulo humeral en traccin caudal, movimiento de la maza y circunduccin desde la cabeza. En un proceso de recuperacin, pasada la fase aguda, comprobamos los movimientos cardinales y desbloqueamos y repetimos los movimientos anteriores.
Lesin ligamentosa o capsular

Dolor al lmite de los movimientos pasivos Tratamiento Quiromasaje general en toda la extremidad afecta combinada con hielo. Hacer Ciriax en la medida que lo admita, directamente o desde los extremos de la lesin. Manipulaciones Movilizar en todas las direcciones de la articulacin, eccepto en la direccin dolorosa o patolgica.
Bursitis
Dolor a la presin de la articulacin Tratamiento No realizar masaje ya que aumenta la hiperemia. Solo combinado con hielo. manipulaciones Separacin del hmero con palanca y movimiento de maza en traccin.
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Contraindicaciones de movilizaciones en patologa del hombro

En los casos de rotura total o parcial de un tendn o ligamento, la presencia de osteofitos en la articulacin acromio-clavicular o escpulo-humeral y en procesos de calcificacin de tejidos blandos, no se debe realizar Ciriax y las movilizaciones se limitarn a una traccin caudal suave, cincunduccin y maza sin traccin Recomendaciones para el paciente Ejercicios de rotacin de toda la articulacin del hombro mientras el paciente permanece depie al lado de la pared y con la mano dibuja un crculo en la pared. De frente y de lado de una pared subir con los dedos una escalera imaginaria.
Patologas excepcionales
Luxaciones del hmero Hombro congelado
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Costilla cervical
Es una patologa congnita grave en la cual las transversas de la sptima vrtebra cervical se conviertes en costillas. (pag Rx 29) Sntomas Problemas radiculares. Compresin arterial. Sntomas que simulan una hernia discal. Quiromasaje teniendo cuidado en la profundidad para no presionar las costillas anmalas y despertar el dolor. Estiramientos del trapecio del lado afecto, escalenos, ESCOM, angular escapular. Hay que procurar mantener bien relajada muscularmente esa zona. Manipulacin de liberacin de la 1 y 2 costilla: Paciente sentado, colocamos la pierna debajo de la axila y con cabeza inclinada hacia el lado opuesto a la lesin. Se ejercer presin sobre la 1 y 2 costilla con impulso si es necesario para intentar seprar la transversa de C7 de la 1 costilla. Si no admite manipulacin por dolor irradiado, intentar traccin craneal, inflexin abriendo espacio y con la rodilla mantener fijo el hombro del lado afecto.
Tratamiento
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Patologa del codo

Tendinitis del codo Epicondilitis
Es una inflamacin peristica del epicndilo producida por una sobrecarga de los extensores de la mano por movimientos de flexin, extensin y rotacin repetitivos y por hiperextensiones del codo o mueca. Sntomas Tendinitis en extensores de la mueca y triceps. En fases muy agudas la extensin completa del codo puede resultar muy dolorosa. Dolor a la extensin forzada de la mano en epicndilo y zonas cercanas. Quiromasaje de la zona afecta. Ciriax combinado con hielo en la medida que lo admita. Estiramientos musculares. Decoaptacin del codo: El paciente en decbito lateral con el brazo afectado arriba. El prctico toma la mano y el codo del paciente. Desde la supinacin y semiflexin se pasa lentamente a la pronacin y extensin del codo. Llegando al lmite articular introducir ligero impulso. Liberar la rotacin entre cubito y radio con la pronacin y supinacin de mueca. En fases muy agudas se puede realizar un vendaje funcional que limite la extensin.
Tratamiento
Epitrocleitis
Es la inflamacin peristica de la epitroclea causao por una hiperextensin repetitiva del codo. Sntomas Semejantes al caso de la epicondilitis pero localizado en la zona epitroclear. Dolor a la flexin palmar forzada con los dedos en puo. Igual que en la epicondilitis considerando que la zona a tratar es la epitroclea y los msculos afectos son los flexores palmaneres. Liberar la rotacin entre cubito y radio conla pronacin y supinacin de mueca. En fases muy agudas se puede realizar un vendaje funcional que limite la extensin.
Tratamiento
Bursitis en olecranom
Dolor a la hiperextensin del codo con calor local ocasional. Tratamiento No realizar masaje que de calor, solo masaje directo con hielo. Flexionar el cod suavemente colocando un almodillado entre el brazo y el antebrazo e inmovilizarlo durante 48 horas para aliviar el dolor Liberar la rotacin entre cubito y radio conla pronacin y supinacin de mueca. En fases muy agudas se puede realizar un vendaje funcional que limite la extensin.
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Patologa de la mano
Sndrome del tunel carpiano
Es una comprensin del nervio mediano en el canal carpiano que se da en personas con trabajos manuales muy repetitivos que requieran flexiones y extensiones frecuentes. Sntomas y signos Parestesias de la mano y dedos, excepto el dedo meique que puede irradiarse incluso a hombro. Test de Phalem positivo: El prctico sujeta el brazo del paciente por la mueca suavemente y este deja caer la mano en flexin. En menos de 1min. se debe producir parestesias. Quiromasaje en toda la extremidad con fricciones transversas sobre el ligamento del carpo y localizando posibles puntos de Ciriax. Desfibrotizacin de la musculatura del antebrazo con fricciones activo-pasivas. Movilizacion general del brazo para abrir espacios articulares. Ver movilizacin con traccin superior e inferio.
Tratamiento
Esguinces de mueca
Se produce por traumatismo o por movimientos repetitivos que obligan a sobrepasar el lmite fisiolgico del movimiento (sobretodo la flexin palmar). Se pueden producir distensin de fibras capsulares o ligamentosas o rotura parcial de sus tejidos. En estos casos casi siempres ir unido a una bursitis, edema,... Sntomas y signos Dolor al lmite del movimiento en forma pasiva. Si existe bursitis asociada habr dolor a la presin intrarticular. Se debe descartar antes de cualquier manipulacin la existencia o na de fracturas, mediante una Rx. Colocacin de hielo sobre la zona afecta. Si solo hay esguince ligamentoso, movilizar la mueca en sentido contrario al dolor. Quiromasaje de msculos superiores e inferiores. En bursitis intentar abrir espacios en direccin opuesta al dolor. Ciriax y estiramientos estticos pasivos en caliente, enfrindolos al final del movimiento.
Tratamiento en fase aguda
Tratamiento en la fase de recuperacin
Mueca abierta
Se produce por movimientos repetitivos en flexoextensin y rotacin asociado muchas veces a una hiperlaxitud de los ligamentos que unen cbito y radio. Tratamiento Quiromasaje de la musculatura proximal y distal Ejercicios de potenciacin en flexin y extensin de mueca concntricos y excntricos y presin alterna de una pelota de goma.
Capsulitis interfalngica
Producidas por golpes, movimientos repetitivos o por problemas reumatolgicos. Sntomas y signos Zona articular ligeramente hinchada Dolor al lmite del movimiento pasivo y aveces al inicio del movimiento activo e isomtrico. Aveces dolor a la presin transversal sobre la articulacin. Sumerjir la mano en hielo y movilizar el dedo. Masajear el brazo y el antebraso mientras lo tiene sumerjido en agua. Pasada la fase aguda realizar Ciriax si se puede y estiramientos estticos pasivos con calor y enfrindolos al final del estiramiento.
Tratamiento
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Articulacin coxo-femoral
Dolor coxo-femoral
Los msculos que movilizan la articulacin coxo-femoral y que pueden estar implicados en una coxalgia son: Flexores: Psoas, cudriceps, Sartorio. Extensores: Glteo mayor, isquiotibiales (semimembranoso y semitendinoso). Abductores: Tensor fascia lata y glteo medio. Rotacin externa: Piramidal (Piriforme), Sartorio y Psoas. Rotacin interna: Glteo menor y rotador interno.
Tendinitis
Dolor al inicio del movimiento activo, que puede durar durante todo el movimiento. Dolor al final del movimiento pasivo. Las zonas tpicas de localizacin son: ASSI: tendn del cuadriceps. Hueso pbico: adductores. Trocanter mayor: piramidal y glteos. Isquium: isquiotibiales. Cresta iliaca lateral: glteo medio. Cresta iliaca posterior: glteo mayor. Tratamiento Hielo, Ciriax y movilizar lenta y pasivamente sin sobrepasar el lmite fisiolgico de la articulacin. Si durante la exploracin no duele ninguna de las pruebas que hemos realizado, poner depie al paciente y si de esa forma le duele hacer presin sobre el trocanter mayor. En el caso de que el dolor aumente comprobar posible fijacin de L4.
Problema muscular
Dolor durante todo el movimiento activo. Tratamiento Si el msculo es dbil hacer tcnica propioceptiva con impulsos concntricos y ejercicios para potenciar. Si el msculo est tenso hacer quiromasaje de la zona, tcnica propioceptiva excntrica del msculo y finalmente estiramientos.
Problema capsulo-articular
Se puede obserbar en artrosis de cadera, recuperaciones por tendinitis y falta de movilidad yatrognica (fractura, operacin,...). Dolor durante todo el movimiento pasivo y activo. Tratamiento La regla general a seguir es la movilizacin siempre contraria al movimiento. Movilizacin interna y traccin. Paciente en decbito supino con la pierna flexionada a 90. El prctico arrodillado en la camilla rodea el fmur por la parte proximal a la articulacin coxal. Durante la espiracin llevar a mxima rotacin interna y traccin. Llegando al juego articular se puede introducir impulso siguiendo la misma direccin de traccin y rotacin. Movilizacin externa y traccin. Lo mismo pero con rotacin externa. Movilizacin de circunduccin. En la misma postura rodeamos la extremidad sujetando el fmur por ambos lados e introducimos un movimiento circular cambiando el sentido de la direccin regularmente.
Bursitis
Dolor a la presin de la articulacin coxo-femoral. Se debe comprobar que no haya fijaciones de la articulacin: Comprobacin axial: el paciente en decbito supino con el pie en rotacin externa 30 hacer pequeas tracciones caudales, en las cuales deberemos notar el efecto rebote y separacin del fmur. En el caso de estar bloqueada, desbloquear:
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El paciente en decbito supino con el pie en rotacin externa 30. Durante la espiracin del paciente llevar lentamente en traccin caudal la pierna hasta el lmite fisiolgico y en ese momento realizar impulso siguiendo la misma direccin. Comprobacin juego antero y posterior: el paciente en decbito supino con la pierna flexionada a 90 y encima del hombro del prctico y este rodea la parte proximal del femur con ambas manos. Al movilizar el fmur deber notarse el juego articular. En el caso de que no se note juego articular anteroposterior desbloquear: El paciente en decbito supino con la pierna flexionada a 90 y encima del hombro del prctico y este rodea la parte proximal del femur con ambas manos. Durante la espiracin del paciente llevar al lmite articular e introducir impulso en la misma direccin. En el caso de que no se note juego articular psteroanterior desbloquear: Colocar la pierna del paciente en flexin de 30. El prctico colocar una mano a la altura de la rodilla y la otra empujar ligeramente el fmur en direccin superior y anterior. Durante la espiracin llegar al lmite fisiolgico e introducir impulso con la mano que sujeta el fmur por debajo en la misma direccin.
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Rodilla
Msculos que intervienen en la rodilla extensin de la tibia: cuadriceps. flexin de la tibia: isquiotibiales: bceps crural. semimembranoso. semitendinoso. recto interno. sartorio. rotacin interna: poplteo. vasto interno (cudriceps). tibiales posteriores. rotacin externa: vasto externo. sartorio. Se debe realizar el protocolo diagnstico para catalogar la patologa como musculotendinosa, ligamentosa o articular.
Tendinitis
Quiromasaje de la musculatura de la zona afectada. Ciriax directo o indirecto en la medida que lo admita pero nunca en tendn flotante (zona poplitea) o sobre tejidos blandos en la rtula. Solo debe hacerse en punto de insercin seo. Tcnicas de estiramiento activo-pasivos y postisomtricos del msculo afecto.
Manipulacin Flexin extensin hasta el lmite fisiolgico aceptable. Si es un tendn rotuliano movilizar la rtula estirando cuadriceps. Si son isquiotibiales realizar estiramientos postisomtricos.
Patologa ligamentosa
Localizado el ligamento daado aplicar hielo sobre la zona del ligamento afecto. Quiromasaje perifrico sin tocar la zona. Ciriax en la medida que lo admita sobre el ligamento daado. Si es un problema de cruzados se deber tratar el ligamento cruazado anterior en el caso de que este no est inflamado: La pierna del paciente a 90 y tratar el punto de insercin del cruazado anterior sobre la linea spera de la tibia en el borde anterior de la meseta tibial interna. En el caso de que no sea posible la palpacin o est contraindicado hacer quiromasaje general de la pierna, hielo, reposo y recuperacin muscular por mediacin de bicicleta o levantamiento de pesas, para conseguir una estabilidad mayor y evitar as, el trabajo de los cruzados.
Bursitis
Slo admitir hielo, manipulaciones drenantes y manipulaciones pasivas en flexoextensin. Se debe intentar ganar poco a poco recuperar la capacidad de mo0vimiento en la rtula.
Artrosis de rodilla
Al igual que en cadera los stomas son de dolor al inicio del movimiento que se alivia con el movimiento no excesivo y sensain de agujas que se clavan. El paciente refiere que la rodilla le falla. Suelen haber inflamaciones de rodilla asociadas, como bursitis,...
Consideraciones generales
En la recuperacin de las patologs de rodilla y tobillo se debe comprobar la fijacin o no de la articulacin tibioperonea y liberarla si procede (ver articulacin tibioperonea). Todas las patologas de tobillo repercuten tarde o temprano en rodilla. En casos de hiperlaxitud ligamentosa (cajn y juego lateral excesivo ) realizar ejercicios de potenciacin de todos los msculos relacionados con la rodilla. Tratamiento Si existe inflamacin, trabajar con hielo seco, quiromasaje por encima y por debajo de la rodilla en prono y supino, y manipulaciones drenantes sobre la rodilla.
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Movilizaciones Flexin-extensin de rodilla acompaada de circunduccin de cadera. Traccin caudal desde el pie sin impulso como para desbloquear el fmur. Utilizar estiramiento postisomtricos o directos dependiendo de la edad. Si hacemos los estiramientos en caliente al final podemos enfriarlos con hielo.
Subluxacin de menisco
Pruebas de la rodilla MC. Murray (menisco) El paciente pierna flexionada. El prctico extiende y flexiona alternando la rotacin interna y la rotacin externa y a la vez contacta con una mano los meniscos interno o externo de la rodilla. Si es positiva doler y/o crujir. Apley (menisco) El paciente en decbito prono con la rodilla flexionada 90, presiona la tibia contra el fmur lentamente forzando la rotacin interna y externa. Si es positiva doler (realizarla con precaucin, el dolor puede ser intenso). - Para el menisco externo la rodilla flexionada forzando rotacin interna presionando con el pulgar el menisco. - Para el menisco interno la rodilla flexionada forzando rotacin externa presionando con el pulgar el menisco. Otros signos o sntomas de problema de menisco Dolor en la cara lateral de carcter mecnico. Dolor que se acusa al flexionar y extender, especialmente con peso (ejemplo: subir o bajar escaleras, agacharse, levantarse, etc.). Crujido al flexionar o extender. Rodilla bloqueada (incapacidad de extenderla por dolor). Resumiendo suele haber dolor acompaado de crujido. Desbloqueo del menisco interno Sntoma: dolor al extender. Manipulacin: el paciente con rodilla flexionada en rotacin externa con el fmur en abduccin. El prctico llevar lentamente a extensin rotacin interna manteniendo abducido el fmur. Acompaar el movimiento con una ligera presin digital sobre el menisco afectado. Desbloqueo del menisco externo Manipulacin: el paciente rodilla flexionada en rotacin interna con el fmur en adduccin. El prctico llevar lentamente a extensin rotacin externa, manteniendo adducido el fmur. Acompaar el movimiento con una ligera presin digital sobre el menisco afectado.
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Tobillo
Subluxacin subastragalina
Esguince externo: supinacin (inversin) del pie. Esguince interno: pronacin (eversin) del pie. En estos casos se produce un desplazamiento del astrgalo hacia afuera o hacia adentro con dao del ligamento interno o externo del tobillo. Existir dolor claro al lmite del movimiento pasivo. Tratamiento Localizado el ligamento daado aplicar hielo sobre la zona del ligamento afecto. Quiromasaje perifrico sin tocar la zona. Ciriax en la medida que lo admita sobre el ligamento daado. Realizar desbloqueos del astrgalo y recuperacin en nversin o en eversin: El paciente en decbito. El prctico coloca el pulgar en el astrgalo reforzado por el pulgar de la otra mano a la vez que se sujeta el pie firmemente. Durante la espiracin llevar lentamente a traccin caudal y llegando al lmite articular se introducir impulso con efecto latigazo. Recuperacin en inversin: el paciente decbito prono con la rodilla flexionada 90 y la planta del pie mirando hacia arriba. El prctico sujeta el calcneo y con los pulgares lleva al astrgalo en direccin contraria a la lesin. Se puede introducir impulso. La recuperacin en eversin es la misma pero ralizando una eversin.
Tendinitis
Comprobar las inserciones de los msculos peroneo lateral en la zona del tarso y metatarso, tibial anterior y tendones flexores dorsales del pie. El protocolo de la tendinits ser el mismo que para otras tendinitis: Quiromasaje de la musculatura de la zona afectada. Ciriax directo o indirecto en la medida que lo admita pero nunca en tendn flotante o sobre tejidos blandos. Solo debe hacerse en punto de insercin seo. Tcnicas de estiramiento activo-pasivos y postisomtricos del msculo afecto.
Fascitis plantar
Se produce una inflamcain de los msculos flexores de la planta del pie. Existe dolor en la palnta del pie al correr, saltar, estar muchas horas de pie. Es muy frecuente en personas con problemas de puente. Tratamiento Quiromasaje en profundidad de gemelos y flexores plantares. Amasamamiento de pulgares en planta, pulgo-nudillares, amasamamientos transverso de pulgares, friccipn activo-pasiva de nudillos en flexoextensin plantar. Estiramientos de gemelos y flexores plantares. En fase aguda es efectivo un Taping.
Tendinitis de aquilies
Dolor en la zona de insercin del Aquiles al andar de puntillas. El tratamiento ser el general de cualquier tendinitis, pero con la salvedad de que el Ciriax se realizar formando una pequea pinza con los dos dedos y se trabajar rodeando el tendn como si fuera un tubo.
Espoln calcaneo
Es una calcificacin en proceso de la insercin tendinosa del Aquilies en la base del calcneo. En la radiografa se observar una imagen osteoftica justo en el cuerno interno del calcneo. El sntom principal es el dolor al apoyar el pie. Tratamiento Quiromasaje de toda la fascies plantar (pulgares, nodulares, y fricciones activo-pasivas). Amasar con hielo sobre la zxona unos 3min. Intentar Ciriax con nudillo o pulgar, que sea doloroso pero no insoportable. La finalidad es la de romper el proceso de calcificacin y evitar la fibroesclerosis que causa el problema. Estiramientos de la fascia plantar de forma directa y pasiva.
Consideraciones generales
En un tobillo hiperlaxo (supinacin hasta 90) no abusar del Ciriax porque provocar mayor laxitud.
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Prohibir los tacones altos. Potenciar los peroneos laterales en los esquinces externos, y los flexores plantares en los internos. En tendinitis y patologas musculo-tendinosa o posterior a inmovilizaciones prolongadas se deben liberar todas las articulaciones en todas las direcciones: Traccin y desbloqueo caudal tibioastrgalocalcanea, desbloqueo del cuboides y escafoides con impulso, rotacin interna y externa, circunduccin global, desbloqueo interfalgico, comprovar y liberar la tibioperonea en rodilla.
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Nota general de las lesiones ligamentosas

Cuando el proceso cicatricial ha terminado, el tejido capsular o ligameintoso daado ha perdido su capacidad flexible, que deber recuperar en un grado adecuado. El ligameinto debe limitar un movimiento pero no evitarlo totalmento. Dos formas de estirarlo sera: 1. Llevar de forma esttica y directa, previo calentamieto, al lmite fisiolgico la articulacin. Manteniendo en esa poscin se retira el calor y se aplica hielo, hasta comprobar que se han enfriado totalemtne los tejidos. 2. De forma postisomtrica de los msculos.
130
FICHA DE TRATAMIENTOS
131
Hoja tipo para control de pacientes

Nombre: Tel: Direccin: Referencia: Diagnstico mdico: Antecedentes patolgicos: Sntomas: Apellidos: Edad:
Diagnstico diferencial: Tratamiento:
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