BOLILE CHIRURGICALE ALE COLONULUI

Apendicita
Inflamatia apendicelui este o afectiune frecventa si, sub aspectul evolutiv acut, este cauza multor accidente grave. Procesul inflamator apendicular poate avea cauze diverse, insa nici una nu poate fi socotita favorizanta sau determinanta. Inflamatia apendicelui ocupa un loc principal intre cauzele de suferinta abdominala. Dupa aspectul evolutiv al leziunii se descriu o suferinta apendiculara acuta si cronica.

Apendicita acuta
Este o inflamatie care se manifesta prin leziuni extreme de grave si variate, de la simpla congestie a organului la cangrena si perforatia lui. De fapt sindromul apendicular acut este cel care intereseaza, intrucat de cele mai multe ori, el prezinta o urgenta chirurgicala. Simptomatologia Semnele apendicitei acute sunt uneori discrete, alteori zgomotoase putand orienta sau nu de la inceput atentia celui carui examineaza catre fosa iliaca dreapta. Durerea esre spontana si nu lipseste niciodata. Sediul sau este la nivelul fosei iliace drepte, insa poate fi si in epigastru la nivelul ombilicului sau in regiunea lombara. Aceasta varietate a durerii este legata de faptul ca apendicele se poate afla in diferite pozitii in cavitatea abdominala. Durerea apare brusc sau este precedata de o senzatie de stare generala alterata, cefalee, de apasare epigastrica de discomfort digestive. Criza acuta dureroasa este insotita deseori de senzatia de greata si varsatura. Este posibil ca in momentul crizei dureroase apendiculare, bolnavul sa fi prezentat cu cateva zile inainte o perioada de constipatie careia sa-i fi atribuit disconfortul digestive. De aici riscul de administrare a unui purgative, laxative sau chiar a unei clisme, care prin mobilitatea intestinala pe care o provoaca poate determina perforatia apendicelui. Durerea provocata este prezenta pe toata intinderea fosei iliace drepte, astfel intr-o apendicita acuta durerea nici nu trebuie cautata cu insistenta, caci apararea musculara locala impiedica acest lucru. Ceea ce se petrece la nivelul fosei iliece drepte este de fapt o peritonita localizata, ca urmare a reactiei inflamatorie a peritoneului peri-lezionar. Astfel de leziuni determina si o serie de reactii generale ca: -puls accelerat; -cresterea numarului de leucocite; -cresterea temperaturii. Cu sau fara tratament, inflamatia acuta apendiculara poate evolua catre liniste, mimand . o suferinta digestiva stearsa, sau catre o complicatie care necesita aplicarea unui tratament chirurgical. Interventia chirurgicala, care se practica, se numeste Apendicectomie cu infundare in bursa si mezoplastie.

24

Plastronul apendicular
Constituie rezultanta procesului inflamator apendicular si peri-apendicular, care inglobeaza cecul, ultimile anse ileale, peritoneul parietal anterior, iar la femeie, ovarul si anexa dreapta si care la palpare blanda da impresia unei tumori care face corp comun cu tegumentul. Plastronul apendicular se insoteste de fenomene generale marcate ca: -hiperleucocitoza; -stare febrile; -tahicardie. Evolutia unui astfel de proces se face catre resorbtie lenta, fie catre supuratie. Plastronul apendicular nu se opereaza, ci se face tratament intensiv cu antibiotice urmand ca dupa trei luni sa se intervina chirurgical pentru extirparea apendicelui.

Peritonita acuta
Este de origine apendiculara si apare de obicei brusc in urma perforatiei organului, adica a apendicelui. Se anunta printr-o durere violenta, ca o lovitura de pumnal si care este resimtita de bolnav in fosa iliaca dreapta. Perforatia apendicelui se poate produce in plina stare de sanatate a bolnavului, sau este precedata de unele fenomene generale si digestive (cefalee, oboseala, constipatie, senzatie de greata eventual varsaturi). La scurt timp de la producerea perforatiei apar semnele de liniste, pentru ca dupa o anumita perioada de timp sa survina din nou recrudirscenta fenomenelor, de data aceasta in asociere cu cele de peritonita. Aceasta este peritonita apendiculara in 2 timpi, in care dupa procesul initial acut se produce o vindecare pe care, o alimentatie abuziva, o poate curma reaprinzand procesul inflamator, pe fondul caruia se produce perforatia apendicelui. Alteori evolutia apendicitei acute este si mai capricioasa, dupa un prim puseu acut, se formeaza un apces care constituie un proces de peritonita localizata, iar dupa un anumit timp evolutia acestui apces devine dramatica spargandu-se in cavitatea abdominala dand peritonita generalizata, este asa numita peritonita apendiculara in 3 timpi. Caracteristica varstei copilariei este forma apendicitei acute, care prezinta ca semn dominant varsatura, lipsind in schimb durerea puternica si contractura musculara. Fenomenele sunt datorate atat leziunilor locale cat si resorbtii toxice care se produc la nivelul inflamatiei. Desi este frecventa apendicita acuta este greu de diagnosticat. Criza acuta trebuie diferentiata de celelalte sindroame abdominale, in special de faza acuta a infectiei genitale la femeie. Tinand cont de multiplele complicatii grave pe care apendicita acuta le poate da, este totdeauna mai bine ca bolnavul care prezinta un sindrom dureros in fosa iliaca dreapta, mai ales daca acesta se insoteste de o crestere a numarului de leucocite, sa fie internat in spital pentru a fi supraveghiat in deaproape. Tratamentul apendicitei acute depinde de forma evolutiva, insa de cele mai multe ori este chirurgical constand in ablatia apendicului.

25

In formele usoare, in care interventia chirurgicala nu se impune ca urgenta, bolnavul va fi pus la pat cu punga de gheata pe regiunea fosei iliace drepte si supus unui regim exlusiv de lichide pentru cel putin 48 de ore. Este interzis administrarea de purgative si laxative, iar cand fenomenele generale si locale se amelioreaza se poate relua alimentatia cu prudenta, alcatuita mai mult din legume, piureuri, carne slaba, fiarta sau fripta la gratar si fructe. Este permisa o abilitate fizica lipsita de efort si se recomanda bolnavului, ca dupa ce totul a reintrat in normal, sa se opereze la rece, intrucat este posibil ca oricand criza sa se poata repeat. In formele grave, insotita de peritonita localizata sau generalizata, actul chirurgical trebuie efectuat de urgenta. Singura forma de apendicita acuta care nu se opereaza imediat este Plastronul apendicular, care se opereaza dupa un tratament medical intens si dupa ce fenomenele inflamatorii au trecut.

Apendicita cronica
Este o inflamatie cronica a apendicelui prin fenomene de discomfort digestive mai mult sau mai putin accentuate. Apendicita cronica poarta urma unei crize acute de apendicita. Dupa trecerea acesteia, bolnavul ramane cu sensibilitate in fosa iliaca dreapta si cu o senzatie de apasare epigastrica mai ales dupa masa, precum si cu fenomene intestinale de tip diaree sau constipatie. Uneori procesul inflamator apendicular i-a de la inceput aspect cronic, evoluand prin crize dureroase usoare, repetate, insotite de fenomene digestive care nu au niciodata intensitatea celor din apendicita acuta. La copil si adolescent afectarea apendicelui poate lua un aspect cronic de la inceput, nefiind marcata de vreo criza apendiculara acuta, ci de fenomene digestive variate ca: lipsa poftei de mancare, perioade de diaree alternand cu perioadele de constipatie, dureri intermitente in epigastru si fosa iliaca dreapta, cefalee, stare de oboseala si subfebrilitate. Tratament De multe ori un tratament medical bine condus, bazat in special pe repaus, regim alimentar strict, antiseptice intestinale, poate atenua fenomenele sau poate duce chiar la vindecare. Insa de cele mai multe ori vindecarea se obtine chirurgical prin efectuarea apendicectomiei.

Cancerul de colon
Se poate localiza pe traiectul colonului, incepand de la valvula ileocecala pana la jonctiunea recto-sigmoidiana. Se descriu 3 forme de cancer a colonului: -cancerul de colon drept; -cancerul de colon transvers; -cancerul de colon descendent. Se intalneste mai des dupa varsta de 50 de ani, la vechi suferinzi de colita hemoragica ulceroasa, polipi sensibili ai colonului. Poate aparea insa si la persoane trecute de varsta de 45 de ani, care nu au prezentat nici un simptom clinic si care au fost

26

examinati endoscopic si radiologic intamplator si unde s-a constatat existenta polipilor rectali si colici in 19% din cazuri. Din punct de vedere anatomopatologic, cancerul de colon poate fi vegetant, ulceros sau infiltrativ. El apare sub forma unui schir, o tumoare dura, circulara, mica, stenozanta si care stranguleaza colonul, produce o dilatatie a acestuia in amonte. Poate exista uneori si un al doilea nucleu canceros la departare de primul. Cancerele multiple sunt atribuite unui proces de insamantare prin grefare sau sunt primitive de la inceput.

Din punct de vedere histologic distingem 3 forme: -epiteliomul cilindric; -adenocarcinomul sau carcinomul solid nediferentiat; -cancerul coloid cu degenerescenta mucoloida ale carei cavitati se umple cu mucus. Oricare ar fi forma histologica, aceste cancere au tendinta de a invada in profunzime peretele colonului, straturile sale mucos, submucos si seros cuprinzand tesuturile de la interior catre exterior si mai putin in inaltime. Procesul canceros se poate infecta in eventualitatea in care tumora se ulcereaza sau necrozeaza. Extensia cancerelor colice se poate face prin: 1.Propagare limfatica, invadand frecvent ganglionii epicolici si mai rar ganglionii intermediari si apoi ai radacinii mezoului. 2.Pe cale venoasa celulele canceroase se raspandesc prin sange, circuland si dand mai ales metastaze hepatice. 3.Prin migrare (insamantare) pe mucoasa segmentului colic distal. Cancerele de colon sunt in general infectioase si ulcerate. Ele favorizeaza stenoza, deoarece colonul este un segment digestiv hiperseptic, cu staza de materii fecale mai ales in ceco-colonul ascendant. Procesul inflamator evolueaza paralel cu procesul neoplazic inflamator, favorizand difuzarea neoplaziei. Se intalnesc procese de limfangita si adenopatii canceroinflamatorii, care nu pot fi recunoscute intraoperator decat prin biopsie extemporanee. Din cauza procesului inflamator, peritoneul este edematiat, mezourile formand o masa sclerolipomatoasa perineoplazica. Clinic aceste cancere au o serie de caractere comune. Debutul este insidios, neputandu-se face decat rare ori un diagnostic clinic, radiologic, endoscopic, citologic al secretiilor digestive inferioare. Sindromul dureros se manifesta discret prin jena, senzatie de greutate dupa masa in fosa iliaca dreapta, flancuri, hipocondru cu iradieri lombare sau sacro-iliace, mai tarziu luand forma unor colici paroxistice. Sindromul digestive se manifesta prin tulburari diareice care alterneaza cu perioada de constipatie rebela la tratament si regim. Este intalnit cel mai frecvent si mai precoce impreuna cu sangerarea. Durata evolutiei sindromului digestiv variaza de la 2 la 18 luni pana la internarea bolnavului in spital. Rectoragiile la inceput microscopice apoi devin macroscopice. Sangele este amestecat cu materii fecale si glere.

27

Examenul citologic evidentiaza prezenta celulelor canceroase in 95% din cazuri. La examenul local se constata meteorism in formele stenozante a cancerului colic stang sau o masa tumorala in cancerul colic drept. Cand apar evident semnele clinice: durerile, tulburari de tranzit, rectoragiile, examen citologic pozitiv sau o complicatie ca perforatie, ocluzie, apcesul, metastazele cancerul colic este deja avansat. Excizia chirurgicala radicala devenind imposibila. Examenul radiologic si endoscopic cu biopsie pentru cancerul sigmoidian sau rectosigmoidian, cu examen citologic a secretiilor digestive, hotarasc diagnosticu. Se va efectua irigografia prin clisma baritata, simpla si asociata cu insuflatie de aer. Ea evidentiaza ulceratiile prin aparitia unei nise edematioase periulceros, tumorile vegetante prin lacuna, iar cele inflamative prin rigiditatea peretelui colic. Scopul terapiei in cancerul colic consta in rezectia radicala monobloc a segmentului colic neoplazic, extirpand in acelasi timp ganglionii tribusali epicolici, paracolici si intermediari cu mezoul respective si restabilind tranzitul digestiv. Rezectia colonului variaza cu distributia teritoriilor limfatice tributale. Hemicolectomie dreapta pentru cancerul cecului si a colonului descendent. Colectomia transversa pentru cancerul colonului transvers. Rectosigmoidectomia pentru cancerul sigmoidian. Aprecierea rezectiei variaza la fiecare bolnav, in raport cu extensia cancerului. Extensia limfatica a cancerului de colon se apreciaza intraoperator prin inspectie, palpare manuala, transiluminare si cel mai precis biopsie extemporanee. Se incearca aprecierea intinderii limfatice a cancerului injectand substante colorate vitale (albastru evans sau limfografie intraoperatorie cu substante radioopace). In cancerele complicate cu ocluzie se va interveni in 2 timpi operatori: -in primul timp se va efectua o derivatie interna (ileotransversotomie sau transverosigmoido-stomie) sau derivatie externa (anus contra naturii). -in al doilea timp operator se efectureaza rezectia. Tratamentul cancerului de colon Este stric chirurgical. Roentgen terapia si tratamentul cu citostatice nu au dat rezultate scontate. El consta in extereza larga, radicala a tumorii a segmentului corespunzator colonului si al mezoului sau impreuna cu ganglionii limfatici tributali. In caz de invazie a organelor vecine se practica rezectie partiala sau totala a organului respective. Refacerea tranzitului intestinal se va face dupa caz. Chirurgia colica este delicata, deoarece se lucreaza pe un segment slab vascularizat si foarte infectat septic, de aceea suturile sunt precare tensiunii gazelor intestinale si materiilor fecale ceea ce favorizeaza dezunirea, aparitia fistulelor si a peritonitei. Pentru acest motiv pregatirea preoperatorie trebuie sa fie minutioasa. Se corecteaza timp de 1-2 saptamani dezechilibrele hidroelectrolitice si proteice. Local se obtine reducerea septicitatii colonului prin administrarea de sulfaminde care nu sunt absorbite de intestin, adiministrate per os 6-7 zile preoperator, iar golirea colonului se realizeaza prin regin sarac in reziduuri fara celuloza, purgative uleioase, clisme.

28

Explorarea intraoperatorie trebuie sa fie minutioasa. De cele mai multe ori cancerul de colon asociindu-se cu metastaze peritoneale, hepatice si ovariene.

Rectocolita a ulcerului hemoragica

Este o boala grava de cauze inca necunoscute, caracterizata prin leziuni . difuze ale mucoasei cu infantizari in submucoasa, consecutive carora se produce ulceratii si sangerari. Leziunile pot fi diseminate pe toata suprafata mucoasei rectului si colonului, insa de obicei sunt cantonate la nivelul colonului terminal si al rectului. Simptomatoligia Simptomul caracteristic si dominant al bolii este diareea profuza. In formele acute bolnavul poate prezenta 30-40 de scaune lichide pe zi, ceea ce poate duce repede la dezhidratare, casexie si deces. Aceste forme sunt insa rare, boala evoluand in puseuri diareice cu faze intermediare de ameliorare sau chiar de disparitie totala a fenomenelor functionale. Reaparitia fenomenelor intestinale se face fara nici o cauza aparenta si i-a un caracter acut. Rectocolita ulcerului hemoragica, atunci cand evolueaza vreme indelungata, se complica deseori de infectie in care caz se constata, pe langa sange, puroi uneori in cantitate apreciabila. Aceasta complicatie se insoteste cu stare febrile si alterarea profunda a starii generale. Prin fenomenele sale intestinale intense, rectocolita trebuie diferentiata in primul rand de bolile infectioase cu manifestari intestinale.de exemplu:dizenteria

Aceasta se evidentiaza prin examinari repetate parazitologice si bacteriologice a materiilor fecale. Tratamentul Tratamentul, rectocolitei ulcerelor hemoragica, este initial medical si consta intr-o terapie locala si generala. Pentru a ajuta curatarea mecanica a mucoasei, in zona bolnava, se recomanda clisme usoare cu ceai de musetel caldut, dupa evacuarea careia se introduce in colon o cantitate de solutie uleioasa de vitamina A, care are o actiune cicatrizanta asupra mucoasei. Starea generala a bolnavului trebuie mentinuta printr-o reechilibrare hidroelectrolitica corecta, si prin perfuzie de sange daca este cazul. Pentru combaterea elementului infectios supraadaugat local se administreaza substante antibacteriene in special sulfamide, de tipul Salezopirinei, a carei administrare trebuie facuta pe o perioada lunga de timp sub control medical. Tratamentul chirurgical isi gaseste indicatia in cazul esecurilor terapeutice medicale si in special atunci cand starea generala a bolnavului incepe sa devina critica. Interventia chirurgicala este eficienta, in primul rand, pentru ca suprima focarul infectios, sursa a resorbtiilor toxice si apoi pentru ca suprima sangerarea, cauza de anemie secundara. Uneori putem obtine rezultate spectaculoase numai prin punerea in repaus segmentul de intestin bolnav. In acest scop se instaleaza deasupra leziunii, temporar, un anus artificial. 29

O astfel de interventie permite efectuarea in conditii bune a tratamentului local. In formele grave, in care starea bolnavului este grava si numarul scaunelor nu se reduc cu tot tratamentul aplicat, se indica drept ultima masura terapeutica rezectia intregului colon, adica colectomie totala in care se asociaza adesea si extirparea rectului. In acesta situatie capatul terminal al ileonului se scoate la piele intr-un anus definitiv. Aceasta reprezinta o infirmitate grava care creeaza bolnavului grave complexe psihice, materiile fecale lichide fiind evacutate neincetat si sunt greu de colectat. Acestor bolnavi trebuie sa li se acorde ingrijiri deosebite. In special trebuie ajutat sa depaseasca prima faza de acomodare postoperatorie, dupa care de obicei ei invata sa se ajute si sa se ingrijeasca singuri.

BOLILE CHIRURGICALE ALE RECTULUI SI ALE ANUSULUI

Inperforatia anala
Este o malformatie congenitala anala, care consta in aceea ca tubului digestiv ii lipseste orificiul normal de iesire. Malformatia se recunoaste imediat dupa nastere, intrucat acesta nu emite materii fecale,(meconiu) iar dupa primele supturi prezinta agitatie, varsaturi si semne de ocluzie intestinala. In forma simpla a malformatiei se prezinta de aspect normal, cu pielea pigmentata si cu pliuri radiale, el se termina insa intr-o palnie de 2-3 cm al carei fund este astupat de o membrana subtire a vasculara. Simpla perforatie a acestei membrane face ca totul sa reintre in normal. In forma de inperforatie se remarca lipsa de dezvoltare a anusului. Intestinul terminal se prezinta in fund de sac situat, de obicei, deasupra muschilor ridicatori ai anusului. Tratamentul Consta in coborarea colonului terminal pana la pielea perineului printr-un tunel creat prin mijlocul sfincterului anal. De mare importanta pentru aceste afectiuni este aceea ca ele sa fie cunoscute astfel incat sa fie avute invedere de la primele semne prezentate de copil, altfel moartea survine in maxim 4-5 zile.

Hemoroizii
Este o boala extreme de raspandita, care consta in dilatatia varicoasa a venelor anorectale. Dilatatia poate fi datorata unei staze venoase in regiunea perineala sau a unei alterari distrofice a peretelui venos. Alterarile distrofice care afecteaza sistemul conjunctiv, face ca subiectii sa prezinte de obicei si varice, staza viscerala, hernii de slabiciune.

30

Intre cauzele favorizante se situeaza si staza provocata de sarcina, de profesiunile sedentare si constipatie. Boala apare de obicei in plina stare de sanatate, iar alte ori ea apare pe fondul unei suferinte intestinale, situatie in care hemoroizii se numesc simptomatici. Asa se intampla in cazul tumorilor, care se dezvolta in abdomenul inferior sau chiar in peretele rectului si care comprima si care jeneaza circulatia de intoarcere venoasa. Dupa sediul dilatatiei varicoase, hemoroizii pot fi situati deasupra sau dedesuptul sfincterului anal sau pot fi intern sau extern. Hemoroizii interni se manifesta prin senzatia de mancarine la nivelul anusului, de greutate perineala si aparitia de sangerari locale. Pierderea de sange la nivelul anusului sau rectoragia este de obicei mica, iar sangele este proaspat, rosu si apare deasupra bolului fecal, deoarece sangerarea este produsa de trecerea acesteia pe la nivelul buretelui hemoroidal. Pachetele hemoroidale interne constituite prin aglomerarea mai multor dilatatii varicoase pot iesi in mod intermitent in afara, mai ales in momentul efortului de defecatie. In acesta situatie i-au numele de hemoroizi procidenti. Daca acesta procidenta devine permanenta boala i-a numele de prolabs hemoroidal. Hemoroizii externi sunt formati prin dilatatia venelor situate la nivelul canalului anal, apar ca o tumoare in imediata vecinatate a orificiului anal sau, cand sunt mai numerosi, sunt dispusi circular creind un aspect de coroana. Evolutia procesului hemoroidal este cronica si nu prezinta gravitate atata timp cat nu survin complicatiile. Aparitia acestora este legata de o igiena defectuoasa locala sau de mici traumatisme ale pachetului varicos. Inflamatia locala care se produce poarta numele de fluxiune hemoroidala si se insoteste de dureri violente, senzatie de tensiune rectala care poate fi atat de marcata incat sa produca retentie de materii fecale sau chiar colaps. Vena varicoasa se poate ulcera si sparge producand o hemoragie uneori impresionanta. Diagnostic Diagnosticul bolii hemoroidale este usor de facut, dupa aspectul pachetelor varicoase atunci cant acestea sunt vizibile la exterior. Pentru cercetarea hemoriozilor interni este necesara examinarea cu anoscopul sau cu rectoscopul, si pentru a verifica daca dilatatia venoasa nu este simptomatica. Tratamentul este: -profilactic -curativ Tratamentul profilactic, desi nu aduce o vindecare absoluta, este important prin aceea ca reduce aparitia complicatiilor care sunt deosebit de suparatoare. Se recomanda igiena locala, nu este indicata folosirea hartiei igienice dupa defecatie, recurgandu-se la tualeta cu apa si sapun, in felul acesta evitandu-se traumatismele dilatatiilor venoase varicoase. Trebuie remediata constipatia care predispune la deshidratarea materiilor fecale si ca atare creeaza un bol fecal traumatizant pentru peretele anorectal. Persoanele care sufera de constipatie sau sunt predispuse la acestea, vor lua 1-2 linguri de ulei de parafina pe zi care, datorita faptului ca nu se resoarbe la nivel intestinal, se amesteca cu materiile fecale inpiedicand solidificarea acestora si favorizand o

31

evacuare mai usoara. Dupa 24-48 de ore daca bolnavul nu a avut scaun, se poate lua un laxativ. In criza de fluxiune hemoragica pachetul varicos prolabat produce o iritatie a sfincterului anal care devine turdescent, cianotic si produce bolnavului dureri violente. In aceasta faza trebuie combatuta, in primul rand, contractia spastica a sfincterului anal fie local prin infiltratie cu novocaina fie prin adiministrarea de calmante. Local se poate aplica, daca bolnavul suporta, o punga cu ghiata. Aplicarea locala de alifii sau supozitoare in acest caz este inutila. In timpul crizei de fluxiune hemoroidala si pana la cedarea spasmului sfincterian bolnavul va pastra repaus la pat pentru a evita traumatizarea prin frecarea in timpul mersului a pachetului varicos. Daca tratamentul medical este bine condus si respectat, bolnavul se poate ameliora sau vindeca. Daca dupa aplicarea tratamentului medical crizele de fluxiune hemoroidala se repeat si scurgerea de sange este continua in timpul scaunului, este indicat tratamentul chirurgical care este conservator si radical: -conservator-injectii sclerozante -radical-consta in ligatura si incizia, cu bisturiul sau electrocauterul, al pachetelor venoase.

32