Professional Documents
Culture Documents
תאי העצם והחומר הבין תאי בנויים במעגלים – מערכת האברסיאן ,עם כלי דם
באמצע .מבנה זה נותן לעצם את הקושי שלה .קצות העצם רכים יחסית לחלק
המרכזי ,כי המערכת מאורגנת יותר כלפי פנים .עצם קשה נקראת גם עצם
קורטיקלית/למלרית ,ועצם רכה נקראת ספוגית/ספונג'יוזית.
העצם מאוד דינאמית – נבנית ונהרסת .אצל ילדים – יותר בניה ,אצל מבוגרים –
יותר הרס .אוסטאופורוזיס – מחלה אופיינית למבוגרים ,הרס של העצם .במיוחד
בנשים – אוסטיאוקלאסטים גוברים על אוסטיאובלאסטים .וברגע שיש הרס של
עצם – האפשרות לשברים גבוהה.
המערכת היא אקטיבית (בניה והרס).
באזור שיש משקל ,העצם מנסה לבנות את עצמה כדי להתגבר על העומס ,ותהיה
התגרמות .איפה שאין עומס – העצם נעלמת .מי שעף בחלל – יכול לסבול
מאוסטיאופורוזיס.
שבר:
הפסקה שלמה/חלקית בהמשכיות העצם .שבר יכול להיות חבלתי ,כתוצאה
ממאמץ (סטרס) ,או פתולוגי (מגידול/זיהום/מחלה מטבולית) .יכול להיות שבר גם
בשל מתח או עייפות העצם.
שבר חלקי יש הרבה אצל ילדים.
חלוקה – שברים:
שבר סגור
שבר פתוח compound
שבר פשוט
שבר סגמנטרי (העצם נשברה לכמה חלקים)
שבר מורכב comminuted
שבר רוחבי
שבר אלכסוני
שבר ספירלי
שבר דחיסה
שבר ניתוק (בין שתי עצמות ,כשגיד מושך את החלק השבור – יש נתק)
שבר עץ ירוק – greenstick buckle, torusנפוץ אצל ילדים
שבר מעיכה
שבר קומפרסיה (עצם נתקעה בעצם ונוצר שבר ,אבל שתי העצמות נותרו
צמודות)
שברי מאמץ – אופייני לחיילים ,לספורטאים ,במקרה של מאמץ בלתי מבוקר –
בפטלה ,באולקרנון ,בגרייטר טוברוסיטי...
ברגע שהשבר הוא בחלק של מפרק (למשל בראש הפמור) ,תהיה גם בעיה
מפרקית ,פגיעה בסחוס המפרקי ,כאבים קשים וכו'.
חלוקה חשובה – בין שבר סגור לפתוח – שבר סגור – רקמות רכות מכסות על
השבר .בשבר פתוח – יש קשר בין השבר ובין האוויר החופשי .מסוכן בגלל
זיהומים ,פגיעה בכלי דם וכד'.
החלוקה חשובה בגלל מתן סוג מסויים של אנטיביוטיקה במקרים השונים – דרגות
1-2הן לאנטיביוטיקה פחות נרחבת .גם בגלל סוג הניתוח הנדרש במקרה השבר
רלוונטי בחלוקה לדרגות.
– 3Aשבר פתוח המכוסה היטב ע" Hרקמה רכה למרות קרעים או תלישה נרחבת
של רקמה רכה .גם כל שבר פתוח בגלל פגיעה באנרגיה גבוהה ,גם אם הנזק
לרקמה רכה נראה מצומצם.
– 3Bשבר פתוח עם נזק נרחב ברקמה רכה ,תלישת פריאוסט ,חשיפת עצם ,אין
אפשרות לכסות אותו ברקמה רכה ,לרוב יש גם זיהום ניכר.
– 3Cשבר פתוח עם פגיעה עורקית המחייבת שחזור וסקולרי.
טיפול בשברים:
.1עזרה ראשונה ,החייאה.
.2קיבוע ראשוני (סד ,מתלה וכד') ,להפחתת כאב ותנועה.
.3החזרת השבר ,reductionקיבוע ,stabilizationשמירת תפקוד functional
.rehabilitation
לא פחות חשובות הן הרקמות הרכות סביב לשבר ,לעתים הן מהוות בעיה גדולה
מאשר השבר עצמו.
קיבוע לשבר – גבס – מקלציום ופוספט ,או סדים ,או גבס פלסטי.
הטיפול בשברים – טיפול שמרני (לא כירורגי) וטיפול ניתוחי.
השמרני – גבס ,מתיחה traction
הניתוחי – קיבוע פנימי או חיצוני .internal / external fixation
גבס – cast braceנותן קיבוע אבל מאפשר תנועה בברך (גבס לאורך כל הרגל).
היה בשמוש במקרים שלשבר בירך ללא אופציה ניתוחית .כיום זה פחות בשימוש.
במקרה של שבר באמה ,למשל ,נקבע גם את האמה ,גם את הזרוע וגם את שורש
כף היד .מפרק מעל ומתחת להשגת קיבוע מקסימלי .אבל זה לא חוק מוחלט,
ובמקרים רבים "שוברים" אותו.
החזרת השבר למקומו זהו תהליך הדורש הרדמה/אלחוש ,ואז מחזירים את השבר
למקום – מניפולציה .אנו רוצים להחזיר את האורך ,לתקן זווית לא נורמלית ,לתקן
רוטציה ,להחזיר את הפרגמנטים (אם יש יותר משני חלקים) למקום .וזהי
רדוקציה.
איך יודעים שמחזירים למקום – שיקוף/רנטגן.
ככל שהעצם גדולה יותר ,קשה להחזיר אותה כי השרירים גדולים וכ"א מושך לצד
שלו .שבר ספירלי ,הכי קשה להחזיר כי הוא לא יציב.
לעתים כחלק מהחזרה של השבר ,יש צורך במתיחה .וזה דורש סד/מחוך מיוחד –
סד תומס – שמים בו את הירך והרגל ומותחים את השוק .זה למניעת קיצור
והקטנת המטומות ופגיעה עצבית ווסקולרית .זה גם מוריד את הכאבים.
לעתים צריך לעשות מתיחה סקלטלית ולא עורית .מתיחה עורית – מתיחה ידנית
ועל הסד ,מתיחה עם רצועות בד .אבל אם השרירים חזקים מדי ובאופן מנואלי זה
לא יהיה אפקטיבי – נשתמש במתיחה סקלטלית – חוט ברזל – kirshner wire
למשל ,שמכניסים לאזור הטיביאל טוברוסיטי ,מחברים למערכת לביצוע מתיחה.
גם במתיחה סקלטלית נעזרים בסד .אם כי היום לרוב מנתחים ולא עושים מתיחה
כזו.
אם מגיע פצוע בפגיעה נרחבת – חייבים לקבע את השברים במהרה ולהעביר
לטיפול נמרץ .צריך למנוע היפותרמיה ,אצידוזיס ,קריסת מערכות וספסיס .וזה
נקרא .damage control
יש קיבוע חיצוני לפי שיטת איליזרוב ,לדוגמא .המקבע החיצוני הוא מתכת
טבעתית שממנה מחוברת קירנר וייר לקיבוע.
*לעתים ניתן להשיג תנועה במפרק למרות הקיבוע החיצוני ,תלוי בסוג הקיבוע
ובהוראות הרופא.
חיבור השבר
מתחיל מיד בעת השבר ,ויש ארבעה שלבים:
.1המטומה – בריחה של הדם ,זו המסגרת שבה יתהווה תהליך החיבור.
אוסטיאובלאסטים מגיעים ,הפריאוסט קרוע והתאים בו הופכים
לאוסטיאובלאסטים.
.2התאים מתחילים ליצור עצם ראשונית ורכה ,נוצר גשר callusבין חלקי
העצם השבורים.
.3הוא עובר קלציפיקציה עם הזמן .קאלוס קשה.
,remodeling.4עיצוב מחדש .תהיה נפיחות בגלל יצירת העצם ,והעצם
תיווצר איפה שהכח עובר ,והיא יכולה להיווצר יותר גדולה ממה שהיא
היתה ,ולאחר זמן היא תחזור לגודל המקורי.
סיבוכים:
איחור בחיבור ,חוסר חיבור וחיבור בעמדה בלתי תקינה (מושגים באנגלית
בשקופית).
איחור בחיבור – יותר במבוגרים ,יותר במקרים בעייתיים של אספקת דם ,בעצמות
ספציפיות אופייניות .וזה שונה מעצם לעצם .בפמור יכולים לעבור 4-5חודשים עד
לחיבור .בטיביה – תוך 3-4חודשים בדיאפיזה .אבל בחלק הספוגי של הטיביה –
פחות זמן.
חיבור מאוחר – 3-4חודשים ללא חיבור.
חוסר חיבור – 6-9חודשים ללא חיבור.
חשוב לבדוק בעקביות ע"י רנטגן .ככה ניתן לגלות אם העצם מנסה להתחבר ,או
ששני חלקי העצם החליטו "להיפרד כידידים" וכמעט ליצור מפרק.
כשיש הרבה עצם – היפרטרופי .כשחסרה הרבה עצם – אטרופי.
במצב חוסר חיבור צריך לעודד את החיבור .מנתחים לשם כך :מביאים עצם
ממקום אחר שתאפשר לעודד את החיבור .בשביל החיבור צריך אוסטיאובלסטים,
גם המרחק בן חלקי השבר חשוב ,צריך גורמי גדילה ומסגרת ויציבות – התאים
צריכים לבנות את העצם .לוקחים עצם או מאותו האדם – לרוב מהאגן ,עצם
ספוגית ,מהאיליאק קרסט ,וזו עצם אוטוגנית/אוטולוגית .או – לוקחים עצם מבנק
עצמות/אדם אחר .וזה נקרא הלוגראף .וזה מסוכן יותר בגלל דחיה.
כל שבר שנכנס למפרק גורר בו בעיות ,יכולה להיות ארתריטיס מזה.
סיבוכים כלליים בגלל השבר – למשל פקקת ורידים עמוקה ,תסחיף לריאות,
תסחיף שומני לריאות ,תסמונת הלשכה.
שברים בחלק הפרוקסימלי של הירך הם השכיחים ביותר .וזו מגפה גוברת .בעיקר
אצל נשים ,בעיקר אצל אוכ' מבוגרת 95% .מאוכ' הסובלת מכך – מבוגרים.
צעירים הסובלים מכך – בגלל טראומה באנרגיה גבוהה .אצל מבוגרים זה קורה
באנרגיה נמוכה.
למבוגרים ,זה שבר פתולוגי בגלל אוסטיאופורוזיס .אוסטיאופורוזיס – ירידה
בצפיפות העצם ,במסת העצם .יש 3אזורים נוספים שבהם שכיח שבר
אוסטיאופורוזיס – עמוד שדרה ,החלק הדיסטאלי של הרדיוס (שבר ע"ש קוליס),
והחלק הפרוקסימלי של הזרוע.
למה זה קורה? יש סיבות גנטיות ,תלוי באורח החיים ,תזונה ,מחלות ,תרופות
שמשפיעות על העצם .אבל 2הקבוצות העיקריות שסובלות מזה – post
,menopause osteoporosisנשים לאחר גיל הבלות ,ואוסטיאופורוזיס שהוא age
.relatedגם המודעות שיש היום לא מביאה לפתרון.
הבדיקה השכיחה לצפיפות עצם – דקסה .פעילות גופנית עוזרת למנוע
אוסטיאופורוזיס ,טיפול תרופתי – קלציום ,פוסאלאן (פוסאלאן מקטים את פעילות
האוסטיאוקלאסטים) ,יש כמובן תרופות נוספות.
מדוע נופלים הקשישים? שינויים הקשורים בגיל ,יציבות ואיזון ,מחלות הקשורות
בגיל – ארתריטיס ,מחלות לב וכלי דם ,בעיות ראיה .גם חוסר פעילות גופנית,
ותרופות הרגעה ,שינה או דיכאון משפיעות לרעה.
מניעה – התעמלות למניעה חולשת שרירים ,אימון למשל טאי צ'י ליציבה וכד'.
הסיבה העיקרית לשברים היא נפילה על אזור הטרוכנטר .יש היום מגן לאזור הזה
שמונע את השבר .נפילה על הצד.
גיל ביולוגי וגיל כרונולוגי :למשל ספורטאי שהתאמן המון ויש לו בעיית מפרקים
קשה בגלל שחיקת סחוס כבר בגיל ,40והמפרקים שלו זקנים הרבה יותר ממנו...
או אשה בת 30שנכנסה לגיל הבלות בגלל סרטן (כריתות רחם למשל) ,הגיל
הביולוגי שלה גבוה בהרבה מהגיל הכרונולוגי.
חשוב גם להתחשב בגיל המנטלי ,למשל אנשים עם פיגור וכד'.
– Personality of fractureשברים בחלק הפרוקסימלי בירך – מגיע אדם מבוגר
לאחר נפילה קלה ,גפה תחתונה ברוטציה חיצונית ,הרגל קצרה מהשניה – כבר
אפשר לומר שזה שבר עוד בלי צילום (כמובן אסור לדלג על הצילום לאיתור
מדויק של השבר) .כמובן יהיו כאבים .דפורמציה בגפה...
יש שתי קבוצות עיקריות של שברים – שברים תוך מפרקיים ,ושברים חוץ
מפרקיים.
שברים סבקפיטליים בתוך המפרק ,ושבר טרוכנטרי/אינטרטרוכנטרי/פרטרוכנטרי
– יש הבדל עצום בגלל אספקת הדם (יש גם שבר סבטרוכנטרי – מתחת
לטרוכנטרים .וזה שבר שרואים אצל אנשים יותר צעירים ,האנרגיה שגורמת
לשבר כזה היא גבוהה יותר ,התיחסות שונה בגלל מבנה מיוחד של העצם,
הרחבה בהמשך).
הטיפול שונה בין שני סוגי השברים.
שבר בתוך המפרק חותך את אספקת הדם לראש הירך ויוצר ( AVNא-וסקולר
נקרוזיס) וחוסר חיבור של הראש חזרה .הנוזל הסינוביאלי במפרק מכיל אנזימים
שמפריעים לקרישת הדם .חסר שם פיברינוגן שעוזר לקרישה .וכידוע ,שלב
ראשוני של חיבור שבר – קרישה .וזה מפריע לחיבור השבר .בנוסף ,בחיבור
שבר ,רוב התאים באים מהפריאוסט ,יוצרת אותם שכבת הקמביום בפריאוסט.
אבל בצוואר אין פריאוסט .בעיה.
אבל ,אם נרד 2ס"מ דיסטאלית – הסביבה שונה לחלוטין .יש פריאוסט ,יש
אספקת דם טובה .ועדיין ,הרבה פעמים נרצה לנתח כדי להמנע מסיבוכים בזמן
התאחות שבר – חודש וחצי.
שברים בצוואר הירך :תוך מפרקיים :אם אין תזוזה ,מקבעים .אם יש – מחליפים
את הראש ,בגלל סכנת ,AVNוחוסר חיבור.
משתמשים בכמה ברגים קטנים ולא בבורג אחד גדול בגלל אספקת דם,
ומתפללים שלא יהיה .AVNהברגים הם חלולים .או שיש פינים מיוחדים במקום.
וכך לא נפגעת אספקת הדם.
שברים בצוואר הירך חולקים לרמות ע"פ – garden
דרגה – 1שבר ללא תזוזה חלקי
דרגה – 2שבר ללא תזוזה ,מלא.
*במקרים אלה מכניסים חוט קירשנר ועל משחילים 3ברגים חלולים .קיבוע.
דרגה – 3שבר עם תזוזה חלקית (הראש זז אבל קיימים עדיין קשרים).
דרגה – 4שבר עם תזוזה מלאה – הראש מנותק לחלוטין.
*במקרים אלה מחליפים ראש.
שבר עם תזוזה :כשיש שבר עם תזוזה ,הפרוטוקול הוא החלפת הראש .אבל זה
לא תמיד נכון .אם מדובר באדם צעיר ,מי בטוח שהפרוטזה לראש תחזיק מעמד
מספיק זמן? בסקנדינביה כמעט תמיד מחזירים למקום .וגם בארץ ,לגילאי 60-65
מחזירים למקום ומקווים שיתחבר .מתחילים בהחזרה סגורה על שולחן שבר,
בודקים בשיקוף ואז מנתחים ומשחילים 3ברגים .אם האדם מבוגר ,נחליף את
הראש – – hemiarthroplastyהחלפת חצי מפרק .יש פרוטזה שנקראת תומפסון,
ויש פרוטזת אוסטין-מור ,משתמשים בה רק אצל מבוגרים שבקושי הולכים ,ולמה
הבעיה? הרבה אנשים אחרי החלפת ראש פמור ,סובלים מהתרופפות של הקיבוע
של הראש אל הפמור .זה יכול להיות קשור גם בצפיפות עצם (זז כי העצם חלולה,
לא תופס לאורך זמן) .וגם החיכוך באצטבולום – גורם ללחץ .בייחוד כשיש
אוסטיאופורוזיס .וגם – ההתאמה היא לא 100%מבחינת היקף הראש והיקף
הפרוטזה.
אבל אדם שפעיל והולך – אם ניתן לו פרוטזה כזו ,הוא תוך חצי שנה יחזור עם
כאבים .אז מה עושים? נותנים פרוטזה מתוחכמת יותר :פרוטזת ביפולר – ראש
קטן שנכנס לראש גדול .במקום שהעומס יפול על האצטבולום ,יש כבר ראש
שנכנס לראש ושם תהיה התנועה ,וזה פותר את בעיית העומס .ומבחינת בעיית
ההתרופפות – מחברים את הפרוטזה עם מלט-עצמות לעצם.
ויש אפשרות נוספת – אם האדם צעיר ,ויש לו שינויי שחיקה באצטבולום ,אפשר
לעשות פרוטזה ולהחליף גם את הראש וגם את האצטבולום ולקבע עם מלט
עצמות .וזו החלפת מפרק שלמה.
לרוב זה נפוץ יותר אצל צעירים ,ונדרשת רמה גבוהה של אנרגיה לשבר כזה,
אבל כמובן ניתן למצוא אותו גם באוכ' המבוגרת.
בחלק האמצעי של הפמור העצם חזקה מאוד .שברים באזור השאפט אופיניים
לאוכ' הצעירה ,כי צריך אנר' גבוהה לשבירתה .טראומות ,פציעות קרב וכד' .גם
העצם חזקה ,וגם השרירים הסובבים אותה חזקים מאוד .כשהשבר מתהווה ,לרוב
זהו שבר עם תזוזה .שבר כזה מחייב קיבוע ראשוני טוב ,למשל סד תומס שמותח
את הירך ע"מ למנוע תזוזה ,להחזיר למקום ,להוריד כאבים ולמנוע סיבוכים כמו
פגיעות בכלי דם.
שבר כזה מסכן איבוד דם מאסיבי ,בין אם סגור ובין אם פתוח .סכנת שוק
היפוולמי .וכמוב צריך להחליט אם הטיפול בשבר יהיה שמרני או ניתוחי .לרוב,
בפמור ,הטיפול כירורגי .קיבוע של השבר ע"י אינטרא-מדולר בשבר סגור ,ולא
גבס (גבס לא יעיל במקרה זה) .גם אם השבר מרוסק הקיבוע יהיה אינטרא-
מדולרי ,זה עדיף מבחינת ריפוי ,מינימום פגיעה בשרירים ,ומינימום פגיעה
באספקת דם.
כמובן עושים החזרה סגורה לפני הניתוח .לאחר ההחזרה ,יבוצע חתך ניתוחי מעל
הטרוכנטר ( )antegradeאו דרך הברך ( .)retrogradeהרוב יקובע ע"י חתך
אנטי-גרייד ,באזור הגלוטאוס מדיוס .כמובן עם חוט ברזל ,ומכינים את התעלה
המדולרית ,ומחדירים את המסמר .מובן שאם השבר קרוב בהרבה לברך ,החיבור
יהיה רטרוגרייד .או אם מדובר באדם שמן ,וצריך לעשות אדוקציה לרגל כדי
להכניס את המסמר מהטרוכנטר ,אז אולי נעדיף רטרוגרייד.
וכמובן נועלים את המסמר עם שני ברגים בחלק המקורב או הדיסטאלי אחרי
שמכניסים אותו ,ולכן המסר הוא .interlocking nailיכולה להיות חולשה
בגלוטאוס מדיוס (טרנדלנבורג ,צליעה ,צניחת האגן מהצד השני) תקופה לאחר
הניתוח.
מבחינת מח עצם – לא תהיה בעיה ,אמור להיות מספיק מעצמות אחרות.
שבר בחלק הדיסטאלי של הפמור ,יש בעיה .כמה שהשבר קרוב לברך – בטח
כשהוא נכנס לברך – יש בעיה בתנועת הברך .החלק הדיסטאלי בפמור יצנח מטה
בגלל משיכה של הגסטרוקנמיוס .ואם תבוצע מתיחה ,הגסרטקנמיוס ימשכו עוד
יותר ,וצניחת הקונדיילס יכולה לפגוע בעורק הפופליטאלי .לכן אולי נפנה את
האדם בכיפוף ברך ולא במתיחה .כשהוא מגיע לבי"ח וצריך להחליט על ניתוח,
יכול להיות מקרה של המ-ארתרוזיס – דם במפרק (אם השבר גם לחדירת דם
למפרק הברך) ,תהיה שחיקה בברך ,יהיה קישיון.
הבעיה העיקרית היא קיבוע השבר.
צורת השבר – מעל הקונדילים ,שבר אמצעי שנכנס למפרק ,שבר רוחבי בצורת
,Tשבר בצורת ,Yשבר מעל קונדייל אחד ...מה שמשותף לכל השברים –
מעורבות המפרק והסיבוכים האופציונליים לאחר קיבוע השבר :קישיון המפרק,
שחיקה של הסחוס המפרקי.
אז מה עושים? האורתופד חייב לקבעהיטב ,שיום-יומיים אחרי הניתוח ניתן יהיה
להתחיל פיזיותרפיה ,להפעיל את הפצוע.
אז איך מקבעים בצורה יציבה?
בעצמות ארוכות עדיף מסמר אינטראמדולרי .אבל בשבר דיסטאלי ,ננתח ,נפתח
את אזור השבר ,נחזיר הכל למקום ,ונקבע ע"י פלטה וברגים (אקסטראמדולרי),
מתוך מטרה להחזיר את כל חלקי הברך למקום ולייצב .חוטי ברזל ,ברגים ,פלטה
(אחת או שתיים ,לפי הצורך) .אם יש חסר עצם לעתים צריך להוסיף שתל עצם
(מאותו אדם ,מהאיליום ,ואז זה אוטוגראפט ,או שתל מבנק העצמות –
האלוגראפט ,או תחליפי עצם לעידוד צמיחה) .היום יש פלטות מיוחדות שנועלות
את הברגים לקיבוע – .locking plateהחזרה חייבת להיות טובה כדי להקטין את
האפשרות לאוסטיאוארתריטיס.
יכולים להיות שברים דיסטאליים שבהם החלקים לא כל כך מרוסקים ,לעתים
יעדיפו להכניס מסמר אינטרא-מדולרי רטרוגרייד .וזה תלוי במידת המעורבות
והריסוק של המשטח המפרקי.
שברים בילדים:
העצם רכה יותר ,יש שברי עץ ירוק.
הרבה יותר כואב לראות ילד עם שבר .ואיך מטפלים בשברים בפמור אצל ילדים?
לא מכניסים מסמרים ופלטות וברגים ,כי זה יכול לפגוע בקווי הצמיחה ויכולה
להיות רגל קצרה יותר או דה-פורמציה .לכן הטיפול יהיה שמרני :גבס ,מתיחה.
הגבס יהיה גבס מסוג ספייקה – תופס את הגוף ,הירך והשוק לכל האורך .יחד עם
הגב .אבל לעתים ,השבר הוא עם תזוזה ולא נרצה לשים את הילד ישר בגבס .אז
נעשה הקדמה לגבס – מתיחה .משכיבים על הגב ,ירך ב 90מעלות כיפוף ,מתיחת
הרגליים עם רצועות בד וגלגלות מחוץ למיטה .מתיחה כזו לילד עד 12ק"ג
(שנתיים) – מתיחה ע"ש בראייר .ברגע שהשבר ייתפס נוכל לשים אותו בגבס.
המתיחה תבוצע לשתי הרגליים ,גם אם רק אחת מהן שבורה כדי שלא יהיה חוסר
איזון באגן .זמן המתיחה – שבוע וחצי-שבועיים.
אם הילד גדול יותר ניתן להשתמש במתיחות אחרות (ראסל טראקשן) – מתיחה
מהברך ,גלגלות מחוץ למיטה ,חיבור לרצועות ,חזרה לכף הרגל של הילד ,כמה
וקטורים שהשקול שלהם עושה את המתיחה .מתיחה כזו מיועדת לילדים מעל גיל
שנתיים.
יכולה להיות גם מתיחה שבה מכופפים גם את הברך ל 90מעלות ,עם חוט לטיביה
וגלגלות וכו' .לעתים נעשה גם החזרה סגורה וגבס ,אבל זה בסיכון גבוה יותר
לזוז.
ולעתים גם צריך לנתח ,אפילו שזה ילד .המסמרים שיוכנסו עדינים וקפיציים יותר,
מכניסים אותם מעל קו הגדילה ,וזה נקרא nancy nailלמשל .זה לילדים בגילאי 8
ומעלה ,פחות או יותר.
מחלת אוסגוט-שלאטר – ילדים שיש להם כאבים בטיביאל טוברוסיטי ,ויש להם
נפיחות שם .שברים מיקרוסקופיים בטיביאל טוברוסיטי (בספורט) ,מושכים את
האפופיזה ,וזה עושה דלקת.
אז שברים בפיזיס – יש 3שכבות – ג'רמינטיבית (תאי סחוס) ,פרוליפרטיבית,
היפרטרופית – עד שהופכים מסחוס לעצם .הגדילה – כלפי השאפט של העצם.
אז מה עושים? בעיה .מדובר על תאים ,רמה מיקרוספקופית ,לא ממש אפשר
לשנות .מה שכן ,בגיל מבוגר אאפשר להאריך את הרגל עם אקסטרנל פיקסיישן,
או לנתח את העצם וליישר אותה אם יש דהפורמציה .והכי חשוב זה לאבחן.
שברים באגן:
האגן בנוי באופן טבעתי .הטבעת מורכבת מכמה עצמות – איליום ,פוביס ,איסקיום.
3ביחד הן .innominate boneומאחור כמובן הסאקרום.
העצם הזו מעבירה את הכוחות מעמ"ש לפמור הפרוקסמלית.
שברים באגן מתחלקים ל 2קבוצות – שברים כללים באגן ,ושברים באצטבולום.
למה האצטבולום כזה מיוחד? זה אזור המעבר .אזור נשיאת המשקל .בעיה:
אוסטיאוארתריטיס משבר כזה .השברים באגן יכולים להיות פשוטים וחסרי
חשיבות .אבל יכולים להיות גם מסוכנים מאוד ,עד סכנת מוות .למשל בגלל דימום
מאסיבי ,פגיעה במערכות חשובות (עיכול ,מין ,שתן) .הסיבוך הבעייתי ביותר הוא
דימום .במולטי טראומה המלווה בשבר באגן ,הבעיה של השבר באגן הכי דחופה
לטיפול .רוב השברים האורתופדיים אינם הבעיה הראשונית אלא נתיב אויר,
נשימה ,סירקולציית דם .האורתופדיה משנית .אבל כשהשבר באגן – יכול להיות
בעייתי אם המבנה הטבעתי נפגע .שברים שלא פוגעים בשלמות הטבעת הם
יציבים יותר והבעיה אינה קשה .כשהשבר לא יציב – סכנת חיים .גם המפרקים
באגן – פוביס ,שני מפרקי הסאקרו-איליאק והליגמנטים שלהם מכל הכיוונים,
מערכת זו אמרוה לשמור על שלמות האגן .אם נדבר על המנגנונים שגורמים
לשברים באגן – מאנר' נמוכה לאנר' גבוהה .הבעיתיים ,כמובן ,באנר' גבוהה .מהם
שברים שלא פוגעים בטבעת? צערים שעוסקים בספורט ,וגם אצל ילדים – יכולים
להיות שברי ניתוק .ניתוק המסטרינגס מהאיסקיום .או ספורטאים שמנתקים את
הרקטוס פמוריס מה .aiisגם שברי אוסטיאופורוזיס לא פוגעים בשלמות .ברמוס
של הפוביס או האיסקיום .למשל שברי מאמץ ,גם לא פוגעים בשלמות האגן.
כמובן בתנאי שאין תזוזה.
ובמנגנון ורטיקלי – המנגנון הכי קשה .חצי אגן עולה למעלה .ושוב חוסר יציבות.
תמיד ,בכל מנגנון ,הפגיעה תהיה גם מלפנים וגם מאחור באגן .כשיש פגיעה ב
SIJזו אי יציבות הגרועה ביותר.
חלוקת מרווין טייל – גם בשקופית –
שבר אגן מסוג – Aיציב A1 .אין פגיעה בטבעת – A2 ,תזוזה מינימלית.
מסוג – Bלא יציב ,רוטציוני .מישור הוריזונטלי .כמו "ספר פתוח" ( )B1או
קומפרסיה לטרלית ( ,)B2או קומפרסיה קונטרא-לטרלית (.)B3
מסוג – Cהכי לא יציב ,גם במישור ההוריזונטלי וגם במישור הורטיקלי– C1 .
פגיעה באותו צד ,יונילטרל – C2 ,בילטרלי – C3 ,עם שבר באצטבולום .פגיעה
אחורית וגם קדמית ,לא רק מתיחה אחורית.
שבר ספר פתוח – אם מגיעה אשה בהריון עם פתיחה כלשהי בפוביס ,האם זה
נורמלי? עד 2.5ס"מ אין פגיעה ב SIJאלא רק מתיחה כתגובה לפוביס .מעל –
פגיעה ב SIJהקדמי.
בלטרל קומפרשן אדם יכול לדמם מהאגן ,אבל ברגע שנפגעים קשה צריך לחשוב
גם על סיבות אחרות (דימום מהחזה ,פגיעה מוחית וכו').
שבר בסאקרום – סוג – 1לטרלי ,סוג – 2בפוראמן ,סוג – 3ממש בתעל (פגיעה
עצבית) .חלוקה של דניס.
צילומים – עושים צילום APקדימה אחורה ,אלכסוני מקדמה כלפי פנים ,ועוד
צילום מלמטה למעלה (אינלט ויו ואאוטלט ויו ,במצגת פירוט) .לעתים נרצה גם
CTאם לא רואים טוב בצילומים .ולעתים גם בדיקת הדמיה נוספת CT .תלת ממדי,
למשל .כי אם יש שבר עם תזוזה וצריך לייצב ,זהו שבר קשה ומורכב ודורש
מיומנות רבה.
כמובן ברגע שהחולה לא יציב המודינמית צריך קודם כל לייצב אותו (נשימה,
סרקולציה וכן הלאה ,להבדיל משבר לא יציב) .במיון חשוב לחשוב שהדימום
העיקרי הוא ורידי וצריך לסגור את האגן .חגורה או אקסטרנל פיקסיישן (חוטי
ברזל מצדדי האגן ,מחדירים לעצמות ,מסגרת מסביב ,זה בעיקר לייצוב המודינמי
אבל יכול להיות שנשאיר את זה עד לריפוי) .וכשהחולה יציב ,אפשר לנתח ולייצב
את האגן .פלטות ,ברגים ,סגירת הפוביס וכן הלאה.
שבר באצטבולום – יכול להיות חלק משבר באגן ,אבל יש בו אלמנט נוסף –
מפרק הירך .גורר בעיית מפרק ירך .שינויים שחיקתיים בסחוס המפרקי (כאבים
והגבלת תנועה) .וצריך לעשות את המקסימום כדי להחזיר את השבר למקום.
בגלל המיקום הבעייתי זה שבר שקשה להערכה ולטיפול.
ייצוב של הברך – יש מייצבים סטטים – MCLמבפנים LCL ,בצד החיצוני ,אבל זה
לא מספיק .יש מערכת דינאמית ,יש קשרים בין ההמסטרינגס ,הבייספס מבחוץ,
הסמיטנדינוזוס ,סמיממברנוזוס וגרציליס מצד השני ,הם קשורים לליג
הקולטרליים ,ומלבד היותם מכופפים דינאמיים הם עוזרים בייצוב הברך
ומאפשרים פעילויות ספורטיביות כגון כדורסל.
אז יש קוודריספס ,פטלה שהיא מרכז תנועה ,רצועות ,רטינקולום ,והכל ביחד
מייצב את הברך ביישור .הפטלה שבמרכז ,יש לה רצועות לקונדילים של הפמור,
וגם למניסקוסים .וכשמיישרים את הברך ,והקווד מתכווץ ,הפטלה נעה למעלה,
המניסקוסים נעים קדימה ומסייעים בנעילת הברך .התנועה מתלווה ע"י פעילות
שגורמת לייצוב הברך .וזה גם ביישור וגם בכיפוף – בכיפוף ,הברך – סיבים
מהסימיממברנוזוס נקשרים לליג הקולטרלי (מדיאלי) ומייצבים ,ובצד הלטררלי,
סיבים מהבייספס עושים אותו דבר .הייצוב הדינאמי העיקרי – סמיממברנוזוס
ששולח סיבים ל MCLלחלק הפוסטרו-מדיאלי לקופסית הברך ,וכשהוא מתכווץ,
בכיפוף ,הוא מותח את הקופסית ומייצב אותה .השריר של ההמסטרינגס גם
מכופף ,גם עושה רוטציה פנימית וגם מייצב את הרצועות בחלק האחורי והמדיאלי
של הברך.
ואותו דבר בצד החיצוני ע"י הבייספס והפופליטאוס – ייצוב פוסטרו-לטרלי.
פבלה – עצם שלעתים נמצאת בחלק האחורי של הברך ,נמצאת אצל 20%
מהאוכ' ,והיא בחלק האחורי לטרלי בברך ,ומשתתפת גם בייצוב הדינאמי של
הברך – בפיבולר ליגמנט ,שם ממוקמת העצם .כלומר לברך אין רק ליג
קולטרלים ,אלא מערכת מייצבת ממש .גם אובליק פופליטאל ליג מייצבת מבפנים.
בצד החיצוני יש כמה ליג קולטרליים ,כי אם נעמוד על רגל אחת ,מרכז הכובד
שלנו נופל מדיאלית למרכז הברך .וזה עושה קומפרסיה בצד המדיאלי וזה דורש
מייצבים מהצד הלטרלי ,כדי שלא תהיה קריסה של הצד המדיאלי של הברך.
ייצוב הברך – מבנה גרמי ,מבנה הקופסית והרצועות ,וייצוב דינאמי (מערכות
גידים/שרירים ורצועות ,הקשר ביניהם) .ובצד הלטרלי נרצה מייצבים חזקים יותר
מהצד המדיאלי ,כאמור .למשל ,איליאו-טיביאל טראקט ,פבלר ליגמנט ועוד.
המניסקוסים – מבנים בין הפמור והטיביה .יש מדיאלי ולטרלי .המניסקוסים הם
סחוס פיברוטי .אם הציפוי במשטח המפרקי הוא היאליני ,זה סחוס פיברוטי ,יותר
גס ,בצורת סהרון ,ויושב בפריפריה של המשטח המפרקי .מבנה סיבי הקולגן
(מסוג – )1עוזר לצבור את העומס והמשקל שנופל על הברך ,עם פעילות
ספורטיבי .ואם המניסקוסים לא עומדים בעומס – המניסקוס יקרע .אז תפקידי
המניסקוס – בעיקר ייצוב הברך ,נשיאת משקל ובלימת זעזועים .וגם –
פרופריוספשן ,לפחות בחלקם הפריפרי יותר .מה שמיוחד בהם – אין להם אספקת
דם בחלק הפנימי .הם ניזונים מהנוזל הסינוביאלי .היום הנטיה היא לתפור את
המניסקוס אם הקרע פריפרי במניסקוס ,אבל אם הנזק פנימי התפירה לא תצליח
כי אין אספקת דם (אם כי יש גישה שגם בפגיעה בחלק הפנימי של המניסקוס יש
לתפור ,בגלל ההזנה מהנוזל הסינוביאלי אך זה לא תמיד יעיל ,בטח לא יעיל ככל
שהפציינט מבוגר יותר).
המניסקוסים זזים בברך – קדימה ביישור וכן הלאה (קשורים לפטלה ,כאמור),
ובכיפוף – לאחור – סמיממברנוזוס קשור לחלק האחורי ,וגם הפופליטאוס
(קשורים למייצבים ,לרצועות שמחוברים גם למניסקוסים) .אז אם נעשה תנועה
לא מכוונת ,נופלים ,ויכול להיווצר נזק ,בייחוד בתנועה סיבובית ,אם היא לא
מבוקרת – קשה לעמוד בעומס .לרוב נקרע מניסקוס אחד ו 2רצועות.
קרע במניסקוס הוא כמובן גורם סיכון לשינויים שחיקתיים בברך .החלמה אבל
מהירה יותר כשמוציאים את המניסקוס ולא כשתופרים אותו.
דיסקויד מניסקוס – מגיע ילד בן 10עם קליקים בברך וכאב בצד הלטרלי של
הברך – זה דיסקויד מניסקוס .מניסקוס בצורה שונה מסהרון ,תופס משטח שלם.
הוא יכול לתת סימנים קליניים גם כשאינו קרוע ,צריך לשקול מה לעשות איתו.
לרוב זה קורה במניסקוס הלטרלי ,אבל יכול להיות גם במניסקוס המדיאלי .ואם
נעשה צילום רנטגן נראה לעתים שהמרווח גדול יותר .זה לא מפריע ל ,ACLמגיע
עד אליו אבל לא "עולה" עליו .איך זה קורה? יש שתי תיאוריות – שלכולם יש
מניסקוס דיסקואידי בחיים העובריים ואז זה משתנה .ואצל חלק – לא משתנה.
תיאוריה שניה – המניסקוס מתעבה ונעשה דיסקואידי בגלל תנועות לא טובות.
חשוב מאוד לעבוד לפי סדר של אנמנזה (גיל ,מקצוע ,מכניזם הפגיעה) ,בדיקה
פיזיקלית ובדיקות הדמיה כדי לא לפספס כלום ולהגיע לאבחנה נכונה.
מכניזם הפגיעה – יכול להיות ישיר או עקיף .רב הפגיעות – פגיעה עקיפה" .הברך
הסתובבה" = קרע במניסיקוס או קרע של צולבת קדמית .חבלה סיבובית זה
אלמנט מאוד חשוב.
אנשים שעובדים בכיפוך של הברך ועושים פעילות שגורמת לשחיקה ,יכולה
להיות שגם באנרגיה גבוהה תהיה תנועה קטנה שתקרע את המניסקוס "הקש
ששבר את גב המניסקוס" .כלומר זה יכול לקרות גם בלי חבלה ברורה ,וזה יהיה
קרע רגנטיבי ,כלומר קרע שחיקתי .אבל החבלה הטיפוסית – בגלל תנועה
סיבובית.
סימנים קליניים – כאב ,נפיחות ,הגבלה בתנועה ,חוסר יציבות .וגם כח השריר ירד
ואטרופיה (לא מיידי כמובן).
אז צריך לעשות בדיקה פיזיקלית – הסתכלות ,מישוש ,טווח תנועה ,יציבות,
בדיקת מניסקוסים ,בדיקת כח שריר ואטרופיה.
ל ACLיש אספקת דם ,עוברים בו כלי דם ,לכן כשהוא נקרע הברך תתמלא דם.
אבל למניסקוס אין כלי דם ,לכן הברך לא תתמלא דם .באופן תיאורטי יכול להיות
שגם המניסקוס יגרום לברך מלאה גם בגלל חלקו החיצוני שמקבל אספקת דם,
אבל זה לא שכיח.
צריך להסתכל על ציר הברך ,אם הוא ישר או בולגוס או וארוס ,משווים לרגל
השניה ,אומרים לאדם לעמוד על רגל אחת (במידת האפשר) ,ממששים ,בודקים
דפורמציות וכו' .ומתחילים טיפול ראשוני – – riceמנוחה ,קרח ,קומפרסים והרמת
הברך .מנוחה מבוקרת כמובן ,עם פיזיו וכו'.
אם לאדם כואב כשהוא לוחץ בדרך לכריעה ,זה כנראה פגיעה פטלו-פמורלית.
אם בכריעה הכאב מדיאלי או לטרלי – פגיעה במניסקוס .אם הכאב מקדימה,
מתאים יותר לפגיעה פטלו-פמורלית.
אם יש נפיחות מסביב לכל הברך – הבעיה כללית יותר.
נפיחות מאחור בברך – – baker's cystבורסה בין הגסטרוקנמיוס
לסמיממברנוזוס .זה כמובן יכול לנבוע מבעיה אחרת ולהתבטא ע"י נפיחות
בבורסה האחורית.
אם נפוח בקדמת הברך זו לא נפיחות בתוך הברך אלא נפיחות מקומית .ואז
ממששים ,חלק מדיאלי ,לטרלי ,אחורי ,קדמי ,בפטלה .ומוצאים את אזור הרגישות
(כמובן שמים לב אם האזור קר או חם) ,ובודקים כמובן את טווח התנועה (בברך –
0-140לרוב) .ובודקים את שתי הרגליים .כמובן לבדוק יישור יתר אם יש וכן
הלאה.
קרע במניסקוס יכול לעתים להיכנס בין הקונדילים ,בין הפמור לטיביה ,ולהגביל
את היישור ,ולכן חשוב לדעת מכמה מעלות מתחיל טווח התנועה שלו ,מ 0או מ+
10למשל אם יש לו היפראקסטנציה.
הגבלת תנועה בקרע של – ACLגם פה יכולה להיות הפרעה ביישור .זה נקרא
ברך נעולה – .locked knee
ברך חסומה – – blocked kneeהפרעה ביישור ובכיפוף.
בלוטמנט טסט – חובקים את הנוזל מהפאוץ' הסופרה לטרלי (מעל הפיקה ,יש
פאוץ' כזה) ,וחובקים אותו כלפי מטה ,ואז אפשר להרגיש אם הפיקה צפה .ואם
הפיקה צפה – יש נוזלים בברך .ואז אפשר להכניס מחט לברך ולנקז חלק
מהנוזל ,לבדוק אם זה סינוביה או דם.
בדיקת סימן המגרה – חוסר היציבות – כ ACLקרועה הטיביה תבוא קדימה ,וכש
PCLקרוע – הטיביה תלך לאחור .יושבים על כף הרגל (כדי שההמסטרינגס
ישוחררו ולא יחזיקו את הטיביה) ,ברך בכיפוף (פציינט בשכיבה) .מנסים להביא
את הטיביה קדימה .אם היא תבוא קדימה זה סימן מגרה קדמי חיובי ויש לכך כמה
דרגות לפי חומרת הקרע .אבל לא נסתפק בסימן זה ב 90מעלות כיפוף ,עושים
גם ב 20-30מעלות (וזו בדיקת לחמן) .למה? כי ACLהיא לא רצועה אחת אלא
מורכבת מכמה רצועות .אז כדי לא לפספס חוזרים על הבדיקה במנח קצת אחר.
ולגבי – PCLסימן המגרה לאחור – אם הטיביה הולכת אחורה.
– Pivot shift testבכל פעם שמנסים לעשות תנועה סיבובית יש כאב חד בברך
ומועדים כשהטסט הזה חיובי .לוקחים את הברך ביישור ומעבירים למצב כיפוף,
ותוך כדי המעבר הזה מרגישים קליק או קפיצה בברך .ביישור מעבר ל 30מעלות
האיליוטיביאל טראקט עוזר באקסטנשן בברך (מ 30לכיוון .)0מעל 30מעלות,
האיליוטיביאל טראקט( )ITTעוזר בכיפוף הברך (מ 30לכיוון .)140הוא ממקם
את הטיביה איך שהיא צריכה להיות ואם הטסט חיובי ,הטיביה קופצת קדימה וה
ITTמחזיר אותה למקום לפי שינוי המעלות .ושומעים קליק כשזה קורה.
תהיה סובלוקסציה (תת פריקה) בברך כשעוברים מיישור לכיפוף ,ו ,ITTהברך
בורחת.
וזה קורה כש ACLקרועה (אם כי לא תמיד כשהיא קרועה הטסט יהיה חיובי
בהכרח) .אפשר לשקם את זה ע"י שליטה רבה בשרירים .מחזקים את השרירים
וגם עבודה על תזמון בין השרירים ,וזה מחזק לא רק את השריר עצמו ,אלא גם
שיפור פרופריוספטיבי.
חשוב מאוד להשוות לצד השני ,כי יכולים להיות סימנים כאלה גם באופן רגיל.
אם ACLקרועה יכולה להיות הגבלה ביישור בגלל הדלקת .רוב ההגבלות הללו
יסתדרו ע"י פיזיו'.
גודפריי טסט – אם יש קרע אחורי הטיביה תהיה שקועה למטה .אבל לעתים קשה
לעשות את האבחנה .זה מבחן מסובך,
לא תמיד עושים ניתוח לצולבת קרועה ,למשל אם יש רק כאבים אבל התנועה לא
מוגבלת ,לא כדאי לנתח .כי זה לא יפתור את הכאבים .אם הברך יציבה – לא
לנתח.
טסט אפליי – שכיבה על הבטן ,ברך בכיפוף ,לוקחים את כף הרגל ,לוחצים אותה
ומסובבים את כף הרגל .אם יש קרע במניסקוס החיצוני ,יכאב הצד החיצוני.
ובהתאמה לגבי הפנימי .ובחלק השני של הטסט – עושים אותו דבר אבל לא
בקומפרשן אלא מותחים את הרגל .וזה משחרר את המניסקוס ,אבל אם
הפריפריה של המניסקוס ניזוקה ,אז יהיה כאב בעת המתיחה .ולפי מיקום הכאב
(פנימי/חיצוני) – יהיה המניסקוס הפגוע.
צילום טאנל ויו – רואים את האינטרקונדילר נוטצ' .מצלמים בעמידה ,ב 45מעלות
כיפוף מקדימה לאחור ,והרבה פעמים ניתן לראות שינויים שחיקתיים ,גם
ראשוניים ,ואפשר לראות מחלה או פגיעה שאופיינית לצעירים שלא ניתן לראות
בצילומים אחרים – אוסטיאוכונדריטיס דיסיקאנס – osteochondritis dissecans
שבר או הפרדה של עצם וסחוס.
צילום סקיי ויו /פטלה ויו – צילום משיק לפיקה ורואים את מנח הפיקה ,אם היא
בתזוזה או לא.
– MRIבדיקה יקרה שמראה נזקים לעצם ולרקמות רכות ע"י הדמיה ממוגנטת.
צריך כמובן לקחת אנמנזה מלאה ולא לאבחן עד שיש מקס' נתונים .לא לפספס
כי אולי מקור הכאב הוא הירך או עמ"ש ולאו דווקא הברך.
אם יש נפיחות גדולה מאוד בברך ,נוציא את הנוזל – ניקוז ע"י מחט ,כי זה גורר
לחץ גבוה על הברך .ואז אפשר גם לוודא אם זה דם או סינוביה .כמובן צריך
לחטא היטב את האזור.
לפני תקופת הארתרוסקופיה היו מכניסים אויר לברך לבדיקה אם יש קרע וזו
ארתרוגרפיה אבל לא משתמשים בזה יותר (כשיש קרע במניסקוס ומכניסים אויר,
האויר ייכנס לחלל ,ובאזור שיש בו מבנה כמו מניסקוס האויר יצפה אותו ולפי
הציפוי נוכל לראות – אם האויר חודר לגוף המניסקוס – זה כמובן כולל טכניקת
הדמיה).
טיפולים:
צריך להגדיר איזה קרע זה במניסקוס – אורכי ,בצורת לשון ,רוחבי ,מרוסק ,כמו
ידית דלי (קרע טיפוסי ולרוב קל להתמודד איתו ,אם כי יש לקחת בחשבון פגיעות
חוזרות).
יש היום כבר השתלת מניסקוס .מי שיש לו נזק נרחב למניסקוס ,ניתן להשתיל לו
מניסקוס ,יש לכך ניסיון דיי טוב בארה"ב ,בארץ פחות .כמובן יש בעיות של
שמירת הרקמות וכו' ,אבל הכיוון נע יותר ויותר לטכניקה כזו במקרים חמורים.
לרוב הטיפול ניתוחי .אם אין ברירה – טיפול שמרני ולרוב תוצאות לא טובות.
פריקות ברך הן נדירות יחסית.
הפגיעה השכיחה יותר היא הפגיעה ברצועה הצולבת הקדמית 48% .מהפגיעות
הרצועתיות .כמות הפגועים בארצות המערב רבה מאוד .יש ב ACLחלק אנטרו
לטרלי שנמתח בכיפוף וחלק פוסטרו מדיאלי שנמתח ביישור.
ברגע שיש סיפור של התקלות ,החלקה ,סיבוב של הברך – .ACLבייחוד כשזה
במהירות .ולגוס ,היפראקסטנשן ,אקסטרנל רוטיישן – .ACLוהמארתרוזיס תוך
שעה-שעתיים .ואז בודקים – מגרה ,לחמן ,פיבוט שיפט.
עדיף לא לשחזר רצועה מיידית אלא קודם כל פיזיו ,השגת טווח תנועה מלא ,כדי
להמנע מארתרופיברוזיס .מהדבקויות בתוך המפרק .אם הניתוח יבוצע ישר לאחר
התאונה ,יש יותר סיכוי לסיבוכי הידבקויות ,והתוצאות יהיו טובות יותר אם נעשה
פיזיו' קודם .לאחר הניתוח ,לא מקבעים את החולה אלא מתחילים מייד להפעיל
אותו .גם אקטיבית וגם פאסיבית ,ע"י מכשיר – CPMתנועה פאסיבית ממושכת.
שמים את הברך עליו והוא מפעיל אותה .ובניתוח ,הצלחת הניתוח מתחלקת 50%
למנתח ו 50%לפיזיו' .לשיקום יש חשיבות לא פחות גדולה מאשר לניתוח.
כמובן הקיבוע של הניתוח יהיה פנימי עם ברגים.
קרע ב – ACLאם עוזבים אותו ללא טיפול ,הסיכויים לקרעים במניסקוסים עולה,
ומתוך כל יעלה הסיכון לשינויים שחיקתיים .ושחזור רצועה – אין עדות לכך
שלמשוחזרים יש פחות שינויים שחיקתיים .אז למה לנתח? האינדיקציה היא לגבי
אדם שחשוב לו לעסוק בספורט ,יש לו לחמן ומגרה ופיבוט שיפט – להם יהיה
ניתוח .בגיל צעיר ,לא מנתחים רק כדי למנוע שינויים שחיקתיים ,לא מוצלח .לא
מנתחים אדם שלא חייב לעסוק בספורט .כלומר ספורט כמו כדורגל ,כדורסל,
סקי – צריך רצועה .לא סתם לשרירי בטן בחדר כושר...
לוקח משהו כמו חצי שנה עד שנה ,עד שהרצועה תתחדש לאחר הניתוח.
PCL
פלנטר פלקשן ,מגרה אחורית .חבלה בברך ,פגיעות בעור ,טראומה ,נפיחות (אבל
פחות מ ,)ACLחוסר יציבות .לא יהיה המארתרוזיס ,כלומר יכול להיות אבל לא
שכיח .קרע PCLקורע הרבה בפגיעות .dashboard
לא בכל קרע ברצועות יהיה המארתרוזיס! לעתים הדם יתנקז מהברך.
נפיחות שתהיה – בגלל סינוביה ,דימום ברקמות הרכות מסביב ,וכד'.
טיפול – רוב המקרים של ,PCLברגע שיש פגיעה בודדת שלה ,לא מנתחים אלא
טיפול שמרני .שבועיים בסד אחורי ,ולאחר מכן פיזיו' .מנתחים לרוב כשהפגיעה ב
PCLהיא משולבת עם פגיעה ברצועות האחרות.
טיפול – לרוב שמרני ,Pain killers .אם הכאבים דלקתיים – ינתנו נוגדי דלקת.
ובעיקר – פיזיותרפיה :מתיחה ,טייפינג ,חיזוק ,VMOעבודה בשרשרת קינטית
פתוחה וסגורה (עדיף סגורה ,פתוחה זה כואב) .ועוד טיפול – מגן ברך שמטרתו
למרכז את הפיקה כדי שהשרירים יוכלו לעבוד כמו שצריך .זה עובר לחלק גדול
מהכאבים אבל מפריע לחיזוק השרירים .וכמובן צריך לקחת בחשבון מרכיבים
נוספים כמו כף רגל ,שיכולים להפחית כאבים .למשל – פרונציה של כף הרגל
שנפתור ע"י מדרס מיוחד.
במקרים שיש כבר כונדרומלציה של הפיקה ,כבר הסחוס ניזוק ,לעתים ניכנס
ובבעזרת ארתרוסקופ נשייף את הסחוס הפגוע ,אבל לרוב ,אם הסיבה לסחוס
הפגוע היא מלאליימנט ,ארתרוסקופיה לבד לא תעזור ,אבל חייבים קודם כל
ניסיון של הפיזיו' לחיזוק השרירים.
ואם הפיזיו' לא הצליחה –
אפשר לעשות תיקון ניתוחי מעל או מתחת לפטלה .הניתוח השכיח ביותר לתיקון
מלאליימנט הוא – lateral releaseשחרור הפטלה מהצד .ואפשר ע"י
ארתרוסקופ או בניתוח פתוח .עיקרון הניתוח – הבאלאנס בין השרירים לא תוקן
למרות פיזיו ,אז חותכים את הקשר (חלקית או מלא) הלטרלי ,של הרטינקולום
(שרירים לטרליים) של הפטלה ,ומבטלים את המשיכה לצד .אפשר גם לעשות
לטרל רליס ומצד שני לכווץ את החלק המדיאלי ,להעמיק את המשיכה בן VMO
לפטלה .השחרור בחלק הלטרלי והכיווץ של החלק המדיאלי נכנס לקב' ניתוחים
שנקראים .proximal realignmentאפשר גם לעשות דיסטאל רה-אליימנט
(לוקחים את הטיביאל טוברוסיטי ולחתוך אותה ממקומה ,ולהעבירה יותר מדיאלית
על הטיביה (אוסטיאוטומיה של הטיביאל טוברוסיטי) .ככה מקטינים את זווית
הקווד ואת נטיית הפיקה ללכת לטרלית.
במקרים קיצוניים לעתים נעשה ניתוח גדול יותר שיכלול גם את הפמור וקיבוע
חיצוני.
השוק:
בכל שבר הטיפול יכול להיות שמרני או ניתוחי .בשברי הטיביאל פלאטו ,לרוב
הטיפול יהיה ניתוחי .באיזה מצב נחליט לא לנתח – אם השבר יהיה ללא כל
תזוזה ,אבל זה נדיר .חייבים להחזיר את המשטח המפרקי למקום .חייבים לשים
ברגים/פלטות כדי לייצב את השבר גם בשביל שיהיה אפשר להתחיל בפיזיו כמה
שיותר מהר .אם נשים גבס יהיו הידבקויות רקמה במפרק עד שנוריד את הגבס.
שברים כאלה – מתאונות דרכים ,מנפילות מגובה למשל.
יכול להיות גם מפרק טיביו-פיבולרי מעורב .גם יכולה להיות פגיעה בקומון פרונאל
נרב .צריך לבדוק שהאדם עושה דורסיפלקשן ,ואם אין הפרעה בתחושה בין
אצבע 1ל ( 2פרונאל עמוק) או בחלק הדורסלי (פרונאל שטחי) .וכמובן שיש
דופק ברגל .ואם היתה דחיסה – צריך להרים .לדחוף את המשטח המפרקי
ולקבע .לעתים צריך להוסיף שתל עצם ולשים ברגים .ולפעמים כשהשבר פשוט
יותר הניתוח לא צריך להיות גדול .לא תמיד חייבם החזרה פתוחה וקיבוע פנימי,
לעתים יכולה להיות החזרה סגורה .והרבה פעמים נעשה את קיבוע השברים
בביקורת של ארתרוסקופיה .שילוב .צריך לדרוש מהאורתופד משטח כמו שיותר
קרוב לאנטומי וכמה שיותר יציב .ואז הפיזיו תהיה יעילה.
מבחינת נשיאת משקל לאחר שבר כזה – לא מסתכנים בנשיאת משקל על
השבר ,כלומר נפעיל את הברך אבל לא תהיה דריכה לחפות 6שבועות כדי לא
לסכן את המשטח המפרקי.
שברים באינטרקונדילר אמיננס :מרכז הפלאטו ACL ,מתחבר אליו .זה שבר
אקוויולנטי לקרע של ACLאצל ילדים – אצל ילדים לרוב אין קרע ברצועה אלא
שבר ניתוק של האמיננס .זה שבר תוך מפרקי ,ויוצר בעיה אם יש בו תזוזה,
והטיפול פה לרוב יהיה כירורגי – ארתרוסקופיה וקיבוע עם חוטי ברזל .אם אין
תזוזה יכול להיות טיפול בגבס.
שברי פילון – בעייתיים יותר כי הם באזור נושא משקל ,מעל הטאלוס .הטראומה
שגורמת לשברים הללו היא גדולה יותר .הפגיעה ברקמות הרכות שמתלווה לשבר
גם גדולה יותר .שברי פילון מתחלקים בצורות שונות ,למשל חלוקת רודי ואלקובר
–
סוג – Aשבר ללא תזוזה ,שבר פשוט.
סוג – Bהשבר עם תזוזה
סוג – Cשבר מרוסק וככל שיש יותר ריסוק הבעיה גדולה יותר .יש תזוזה .סיכויים
גבוהים לשינויים שחיקתיים לפי עצמת הריסוק.
טיפול – ניתוח .אנר' לרוב גבוהה בשברים אלה וזה מתלווה הרבה לפגיעה נרחבת
ברקמות הרכות .והרבה פעמים הטיפול יהיה במקום פלטה וברגים – קיבוע חיצוני.
ולרוב קיבוע מסוג איליזארוב – טבעות.
– Sprainפגיעה ברצועות
– Strainפגיעה במערכת שרירית/גידית
שניהם יכולים להיות בכמה דרגות –
ספריין דרגה – 1מתיחה .קרע מיקרוסקופי .יש המשכיות.
דרגה – 2קרע חלקי.
דרגה – 3קרע מלא.
טיפול –
הגבהה בצד החיצוני של הנעל ,למנוע את התנועה פנימה.
חבישה למניעת מעידות
Aircast / jell cast
חיזוק שרירים
חיזוק פרופריוספטיבי (משטח נע וכד')
ואם לא עוזר – ויש עוד כאבים – ניתוח (אם לא ננתח והאדם ממשיך לנקוע את
הקרסול יהיו שינויים שחיקתיים) .בניתוח תופרים חזרה את הרצועות הקרועות.
אבל לעתים התפירה לבד לא מספיקה .ואז מה? לוקחים את אחת הגידים
הסמוכים ,לרוב פרונאוס ברביס ,מקריבים אותו או את חלקו ,ויוצרים ממנו רצועה.
יש הרבה ניתוחים לשחזור רצועות הקרסול.
אוסיטאוארתריטיס של המפרקים:
בתאי הסחוס יש מול' ציטוקינים .הם מתחלקים לציטוקינים טובים ורעים .הרעים
הם אינטרלוקינים .הטובים הם .growth factorויש ביניהם איזון .אם האיזון מופר,
אנזים שקיימים בתאים (מטאלופרוטאינאזות) ,והם מתחילים לפרק את הסחוס.
התהליך הזה של פירוק הסחוס הוא התהליך שמתרחש באוסטיאוארתריטיס.
כלומר זו מחלה של חוסר איזון בין גורמים המשמרים את הסחוס לאלה ההורסים
אותו .ועד היום לא ברור מה הגורמים לחוסר האיזון הזה.
ובסחוס חולה יש חריצים ,פיברליציות ,אין סחוס.
שינויים שחיקתיים בעצם ובסחוס – הסחוס נפגע ,בעצם מתחת לו נפגעת ,וזה
גורם לתסמונת של כאבים .למשל בברך .אפשר לראות זאת ברנגטן.CT, MRI ,
אבל לא ברור עד היום למה זה קורה.
שכיחות המחלה :באנשים מעל גיל 75% ,65מהאוכ' סובלת משינויים שחיקתיים
בצורה מסויימת .ההאצה הזו מתחילה בעצם מגיל 40ומעלה .זו יכולה להיות
מחלה פרימארית – השינויים מתחילים מעצמם ,או סקונדרית – משנית –
ממחלות/פתולוגיות שקרו באותו מפרק בעבר .זו יכולה להיות מחלה ממוקמת ,על
מפרק אחד בגוף ,או סיסטמית – על הרבה מפרקים בגוף.
באוסטיאוארתריטיס כללי נראה הרבה נפיחויות במפרקי כפות הידיים ,ב DIPוזה
נקרא .heberden's nodesונפיחויות במפרקים הפרוקסימליים – .buchar's nodes
גורמי סיכון:
גיל ,מין (נשים סובלות יותר) ,אתניות (אצל הלבנים יש יותר) ,גורמים תזונתיים
(סידן ,ויטמין די).
עם הגיל האיזון מופר יותר ויותר ולכן ה"רעים" משתלטים ...הגנת המפרק פחות
טובה .בין הגורמים הסיסטמיים החשובים מלבד הגיל – הגנטיקה.
יש סוגי אוסטיאוארתריטיס ,שידוע שיש מוטציה גנטית המשפיעה על המחלה.
ידוע כי בעיות אימונולוגיות משפיעות על המחלה .יש מחלות הורמונליות,
אנדוקרינית ,שמה שמאפיין אותם זה התפתחות שינויים שחיקתיים .יש גם מחלות
מטאבוליות הקשורות לכך .ויש מחלות הפוגעות בעצםהקשורות לשינויים
שחיקתיים.
עד פה גורמים סיסטמיים.
על הברך יש שני סוגי כוחות טוב ורע .הטוב הוא intermitted hydrostatic
pressureשמגרה את המרכיבים ליצירת הסחוס .והרע – shear stress & high
impactהורס אותם.
אז כן לעשות ספורט עם אימפקט נמוך ,ולהפעיל את המפרק ,אבל לא לעשות
קפיצות לא מבוקרות וכד' .ב MRIאפשר לראות פיברוזיס ובצקת של מח העצם
ושאר ירקות ...אז הסביבה המכאנית חשובה.
יש כל מיני מצבים שגורמים לחוסר התאמה במשטחים מפרקיים .למשל תסמונת
.femoro-acetabular impingementיש כמובן גם .AVN
סימנים קליניים:
כאב – פריפרי נוסיספטיבי ,ניורופטי ומרכזי.
פריפרי – הכאב הרגיל במפרקים בגלל גירוי מכאני או דלקתי.
ניורופטי – בגלל פגיעה עצבית פריפרית ,שורף/בוער.
מרכזי – בגלל שינויים ב CNSובמח.
רק הכאבים הם נוסיספטיביים באוסטיאוארתריטיס .הרי יש דלקת בגלל השינויים
בסחוס ובעצם.
תהיה גם נפיחות (יותר מדי נוזל סינוביאלי ,מלפנים ומאחור למפרק).
הגבלה בטווח תנועה
חוסר יציבות מפרקית בגלל הכאב וחוסר ההפעלה.
חולשה כמובן
דהפורמציה (כשהמחלה מתקדמת).
למה נוצרות ציסטות? בגלל כח מוגבר ,סטרס שיש באזור ,וזה גורם לשברים
בעצם ,והשברים ידחסו טרייבקולות או לחללים שיווצרו שם .יש האומרים
שהציסטות נוצרות ממעבר נוזל סינוביאלי שנכנס אליהם.
איסטיאופיטים – בליטות עצם בקצוות.
ברגע שהדפורמציה היא בואלגוס ,השינויים הם בתא החיצוני של הברך .רגל .X
איזה עוד בדיקות הדמיה – מיפוי עצמות המעידה על פעילות עצם ,זה יכל
להראות את הנזק השחיקתי במפרק .ו MRIשתראה לא רק מה קורה בעצם אלא
מה קורה בסחוס המפרקי ,בתוך לשד העצם וכו'.
טיפול ומניעה –
תרפיה גנטית – עדיין במעבדה .אם אומרים שהבעיה גנטית ויש מוטציה שמפיעה,
אולי טיפול גנטי ישפיע אבל זה עוד לא מעשי.
גורם סיכון עיקרי הוא סביבה מכאנית ,כאמור .אם נפשר את מצב המפרק בגיל
הצעיר ,אולי נמנע את המחלה .אם נדע לטפל בתינוקות עם CHDאו בשבר תוך
מפרקי נדע לשים את הפלטה כפי שצריך ,לחבר את העצם למקום בצורה
אנטומית אולי נמנע/נקטין את השכיחות של המחלה.
אם לאדם יש קרע במניסקוס עדיף להמנע מהוצאת מניסקוס .ובגיל צעיר.
להשתיל אפילו מניסקוס.
ואם יש אוסטיאוכונריטיס דיסקאנס ,דפקט בסחוס ובעצם ,אי אפשר לא לטפל.
מונעים שינויים שחיקתיים – משתילים סחוס ועצם באזור הדפקט .יש ניתוחים
שנקראים mosaic chondroplastyשמעבירים סחוס מהברך ממקום פחות חשוב
לאזור נשיאת משקל .ואפשר לעשות זאת בארתרוסקופיה :לוקחים מעט סחוס,
מגדלים במעבדה ,אחרי כמה שבועות משתילים את הסחוס שגידלנו.
ובמקרי ורוס וולגוס – לא בטוח כדאי לנתח כדי לתקן ולמנוע את המחלה.
ברגלי Oהמשקל נופל על הצד הפנימי באופן משמעותי .ואיך מחלקים את העומס
בצורה שווה? אפשר לעשות פיזיו' -תרגילי חיזוק לשרירים החיצוניים ,מחוך
unloaderלמניעת לחץ מפנים הברך ,מדרסים/נעליים מותאמים.
אולי כדאי לעשות ניתוח – high tibial osteotomyמנסרים את הטיביה למעלה
קצת ,ומיישרים את המפרק.
ברגע שיש שינויים שחיקתיים ראשוניים ,אם נעשה ארתרוסקופיה ורואים אותם,
ננסה לבנות את הסחוס המפרקי או ע"י חירור העצם ושיפור אספקת הדם (זה
נקרא ,)microfractureאו ע" Hהשתלת סחוס שגודל במעבדה.
אבל עדיף טיפול שמרני ולא ניתוחי.
תרופות:
– Disease modifying drugדיאסרין/ארט 50עושה אינהיביציה לאינטרלוקינים,
משנה את האיזון בין הטובים לרעים ומשפרת את החלה.
חלק חשוב מהטיפול הוא חינוך והסברה .להסביר מהי מהות המחלה/התהליך.
חשוב להבין שאין קורלציה בין מדת השינויים השחיקתיים לבין מדת הכאבים
והתפקוד .זו גם מחלה שגוברת ונחלשת ,גוברת ונחלשת .כמו עקומה
סינוסואידלית .חשוב לחנך לירידה במשקל .גם בגיל מבוגר.
והמחלה משפיעה על פעילות גופנית ,אבל עדיין צריך להמשיך ולעשות פעילות
גופנית.
ולהשתמש במקל הליכה .אבל אנשים מעדיפים ניתוח ע"פ מקל...
הכאב יכול להיות מקומי או מושלך .ולא תמיד נדע מה גורם לכאבים .יש hip
spine syndromeלמשל ,או .knee spine syndrome
אז התמודדות עם הכאב – טיפול פרקמקולוגי :אופטלגין ,אקמול ,וולטרן ,פרופן,
אתופאן ,מורפינים (אופיאטיים) .אבל לכדורים יש תופעות לוואי ועדיף להתחיל
בפיזיו'.
יש אנזים קוקס שיוצר את הדלקת ורוב התרופות הן נגד אותו אנזים.
צריך להיזהר עם חולי לב ,ל"ד וכליות.
יש הרבה ניתוחים של החלפות מפרקים אבל רק לאחר טיפול שמרני .מפרק
מלאכותי עם פוליאתילן למשל .ומדביקים עם צמנט .יש כאלה שעושים גם לפיקה
פרוטזה של פוליאתילן .ובכל הפרוטזות מורידים את ה ACLוזה פוגע
בפרופריוספשן .בחלק מהחולים מורידים את ה PCLובחלק משמריםpost.( .
.)Cruciate retaining or post cruciate substitutingוהולכים יום אחרי הניתוח.
כבר חוזרים ללכת.
ואם הרצועות בכלל אצל האדם חלשות ולא אפקטיביות – הפרוטזה של המפרק
תהיה שונה.
וגם בירך כמובן יש אותה בעיה ...כאבים ,נפיחות ,הפרעת תפקוד ,הגבלת תנועה.
יהיו אותם סימנים ברנטגן .ומנסים גם כל מיני טיפולים ותרופות ,ואם כלום לא
עוזר – ניתוח להחלפת מפרק ירך.
– Durabilityכמה זמן המפרק יחזיק אחרי שהוחלף? לא ידוע ,לכן משתדלים
לעשות זאת לאנשים מעל גיל .60
וכמובן מחפשים חומרי גלם יותר טובים כדי שזה יחזיק יותר זמן.
מגיעים לקופסית המפרק דרך חתך בגלוטאוס מדיוס ,פותחים את הראש או
משייפים ומכסים אותו ,מכינים משתל לאצטבולום ומשתל לראש .הנטיה היום היא
לעשות פרוטזה ללא צמנט ,בטח לא לצעירים ,כי הצמנט בעייתי – חלקיקי צמנט
גורמים להתליך שיכול להפריע לקיום הפרוטזה.
ואם מופיעים כאבים לאחר תקופה – זה אומר שיש זיהום או התרופפות של
המשתל.
התרופפות – אוסטיאוליזיס – הפוליאתילן/צמנט יכולים להתפרק לחלקיקים רבים
וזה יוצר תהליך דלקתי שמפעיל אוסטיאוקלסטים מסביב לפרוטזה וזה הורס את
הפרוטזה .לכן משתדלים להוציא את הצמנט ,שינוי את צורת הפוליאתילן שיהיה
יציב יותר ,ולכן גם מחפשים חומרים אחרים.
אם יש זיהום – אנטי' לא יכולה להגיע כי החידקים מקיפים את עצמם במין גדר
חוסמת .במקרים גרועים מוציאים את הפרוטזה ,מחכים קצת ,שיתנקה הכל
ויחלים ,ומשתילים מחדש .או – שמשארים אדם בלי פרוטזה וזה רע.
כמובן מה שקורה לאחר הניתוח חשוב מאוד גם .השיקום .נשיאת משקל ,טווחים,
חיזוק שרירים ממושך.
כתף
וזה בסיס להבנת תסמונת התפס = אימפיג'מנט – כאב שנובע מחיכוך האלמטנים
בין ראש ההומרוס לבין האקרומיון ,הם נתפסים ונלחצים ,מגורים וכואבים .צביטה.
וחלק גדול מהמבוגרים שנטפל בהם יסבלו מכאבים כאלה בכתף ,כמובן גם
צעירים יכולים לספור מכך .התפס יכול להיות פרימארי ,ראשוני ,או משני .למשל
אם יש פריקה של ההומרוס למעלה יכולה לגרום לתפס משני .התסמונת
הראשונית קשורה בעיקר במוצא הכתף ( .)outletאצל חלק מהאנשים זה קשור
גם בשינויים שחיקתיים ראשוניים.
אז זה תהליך מתמשך ,אדם סובל מכאב והגבלה בתנועהPainful arc .
.syndromeהכאבים הם בין 30ל 120מעלות אבדוקציה בתנועה של הראש ,כי
שם הראש נע מתחת לאקרומיון ושם זה משתפשף .לא לכל אורך הטווח .אבל
עיקר הכאבים הם מלפנים ,כי הסופרהספינטוס נאחז בחלק הקדמי ,והגירוי של
הרוטטור כאף הוא בעיקר שם ,באינסרציה של סופראספינטוס .ולמה דווקא שם
ולא ברוטטור כאף אחרים – בגלל המיקום ואספקת הדם שלו .אז אצל רוב
החולים ,הכאב יהיה בקדמת הכתף.
אספקת הדם – הזריקו חומר ניגוד ,לראות אם יש שם יותר דם או פחות דם .דווקא
כשהכתף שמוטה הגיד נלחץ על העצם ,וזה יוצר בעיה באספקת הדם ,שם מתחיל
התהליך השחיקתי .ואם ניקח שחיין או טניסאי או שחקן בייסבול – התהליכים
אצלם מהירים הרבה יותר ,זה יתחיל בגיל צעיר.
אבל לא ברור מבחינת אספקת הדם אם יש יותר או פחות.
יכול להיות שיש למישהו נפיחות כלשהי בזרוע ,שיורדת למטה בתנועה .קרע של
הלונג הד של הבייספס .יש גם ספין טסט שמונע כיפוף של המרפק וסופינציה,
וכשהאדם מתנגד מופיעים הכאבים אם הבעיה בבייספס.
ואם התהליך ממשיך – יהיו סימנים של קרעים ברוטטור כאף.
תהיה אטרופית שרירים ,רגישות מקומית ,חולשת שרירים ,סימן אימפינג'מנט,
וקרעים.
קרעים ברוטטור כאף יתחילו באזור הסופראספינטוס ,הוא יותר חלש ורגיש ,יכול
להיות קרע חלקי או מלא ,יכול לתפוס את כל רוחב הגיד או חלק ממנו .וכמובן
יכול להיות קרע לא בסופראספינטוס או לא רק בו.
קרע קטן – עד 1ס"מ
קרע בינוני – 1-3ס"מ
קרע רחב – 3-5ס"מ
קרע מאסיבי – מעל 5ס"מ.
וקרע נרחב לא מחייב התערבות כירורגית ,הרבה פעמים מתפקדים למרות
הקרעים .מנסים קודם פיזיו ואם לא עובד – ניתוח .אם הקרע משמעותי ,הוא יתן
סימנים לחולשה של הרוטטור כאף ,אז יש empty cane testלסופראספינטוס
ידיים לצדדים אבדוקציה ,אגודלים למטה ו 30מעלות קדימה.
ליפט אוף טסט – לסובסקפולריס??(לאינפראספינטוס??) (יד מאחורי הגב מתחת
לשכמה).
אם יש קרע משמעותי יהיה סימן של – drop arm testהאדם לא יכול להרים את
היד ,וזה אומר שיש קרע ברוטטור כאף .הבעיה באבדוקציה .תהיה תנועה
מהדלתויד (כתף נעה כלפי מעלה) ולא מהרוטטור כאף.
ואם אדם לא יכול לעשות את הליפט אוף טסט יש סימן נפוליון לשים ידיים על
הבטן ולדחוף.
יש – scarf testאדוקציה ב 90מעלות פלקשן ,ובודקים כאבים ,אם הטסט חיובי
– זה באקרומיוקלביקולר ג'וינט.
ואם לא נטפל? הקרע יתרחב ,הסבל ממשיך ,אפשר להגיע ד למצב שבו כל
הרוטטוק כאף יהיו שחוקים/חסרים ,הראש יעלה לכיוון האקרומיון למעלה ,יתחכך
בו וזה – cuff tear arthropathyנזק שחיקתי בין הראש לאקרומיון ,שנובע
מקרע מאסיבי ברוטטור כאף .וכדאי למנוע את זה...
איך מונעים? מכוונים לפעילות מסויימת ,אימון והכוונה נכונים .וכשיש קרע ,וזה
סימפטומטי ,אפשר לתפור את הקרעים ולמנוע החמרה.
אם אדם מספר שב 2בלילה יש לו כאבי כתף איומים ,תמיד צריך לחשוב על
הסתידות הגיד ,לרוב זה הסופראבפינטוס .Calcified tendonitis .וזה יכול להביא
לכאבים אקוטיים ,בעיקר בלילה מתחת למיטה ,בחום ,והוא מגיע למיון ומתפתל
מכאבים ,ונותנים לו חומר הרדמה וחומר אנטי דלקתי חריף בזריקה .לא כל
הסתידות תגיע למצבי כאב .לעתים הכאב חריף ורגיש ונקודתי ,כשההסתידות
בגיד ,ולפעמים זה יותר מפושט ,כשההסתיידות בבורסה .אפשר לנקז את זה
במחט עבה .וזה קלציפייד בורסיטיס.
טיפול במצב פחות חריף – פיזיו'.
לזכור שכאבים בכתף יכולים להיות גם סימן ל ,MIבגלל בעיה צווארית ,בגלל
.TOSלמה? כי האזור הזה קרוב לעצבוב של הפלקסוס הקרדיאלי.
כל בעיה מעל ומתחת לסרעפת יכולה גם לגרום לכאבי כתף .למשל כיס מרה
דלקתי,זה מגרה את הסרעפת שמעוצבבת צווארית ,אותו דרמטום צווארי גם
מגורה ...אז חשובה מאוד אבחנה מבדלת לוידוא המקור.
קודם כל בודקים שאין פגיעה בכלי דם ועצבים (דופק ועצבוב) .בכל שבר ובכל
פריקה חייבים להתחיל מבדיקה כזו.
ונראה כאילו שקע בכתף ,אבל פרוקסימלית לו תהיה נפיחות.
ואחרי בדיקת דופק – בדיקת תחושה של האקסילרי נרב (אזור הדלתויד) ובכלל
את הברכיאל פלקסוס ,תחושה בכל היד .ומוטוריקה גם.
ולרשום את זה!!
עושים צילום ,מחפשים היל סאק'ס ליז'ן ,ובצילום נראה לרוב שההומרוס מתחת
לקורקויד ולא ליד הגלנויד (פריקה קדמית) .רק באחוז קטן הראש הולך אחורה,
לרוב זה מלווה בהתכוצויות ,למשל חולי אפילפסיה כי לרוב הפרכוס הוא ברוטציה
פנימית ואז הפריקה אחורית .או – כשאדם נופל על כפות הידיים.
הצילום שצריך לעשות הוא ,APלטרל ,צילום אקסילרי .אם הפריקה קדמית לרוב
מספיק צילום .AP
צילום – true APלא כשהסקפולה מונחת ב 30מעלות ,ומצלמים ישר ,אלא לבוא
ב 30מעלות ואז זה ישר ממש .כלומר מצלמים ביחס לסקפולה.
צילום אקסילרי – מבית השחי.
יש צילום וסט פוינט –
שיטת היפוקרטס להחזרה – שמים לו קונטרה בבית השחי (נעל) ,וכנד הקונטרה
מושכים א הזרוע ומקפיצים אותה למקום.
שיטת קוכר – אדוקציה ורוטציה ,ומכניסים פנימה.
שיטת סטימסון – אדם שוכב על הבטן ,שמים לו משקולת על היד (יד מחוץ
למיטה) וזה חוזר.
העיקרון :קונטרה ומשיכה.
סיבוכים – אפשר לשבור את ראש ההומרוס ,פגיעה עצבית ,פגיעה בכלי דם...
חשוב להחזיר בעדינות .וכמובן מתלה אח"כ למשל 3-6שבועות.
בעיה :לאדם היתה פריקה ,החזרנו למקום .מה הסיכויים שאחרי הפגיעה הזו ,זה
יחזור? .recurrent dislocationלפי הספרות ,מתחת לגיל – 20הסיכויים לחזרה
הם ,90%אולי כי לא היה מספיק קיבוע ,אז חייבים מתלה חודש וחצי .ועם הגיל
הסיכויים לפריקה חוזרת יורדים אבל עדיין גבוהים (גיל 60% – 20-40סיכוי
לפריקה חוזרת) .זה חוזר בגלל היל סאק'ס ,שנשאר ולא מתרפא .אצל צעירים
הרקמות גמישות ורכות יותר וזה בעייתי במקרה הזה .וגם בנקרט כמובן...
יש תיאוריה של יפני אחד שבשביל להחזיר למקום ולעזור ללברום להתאחות,
שצריך לשים את הקיבוע לא כשהאמה צמודה לגוף ,אלא 10מעלות של
אקסטרנל רוט (כמובן 10מעלות מניוטרל פוזישן).
בעיה בפריקה חוזרת – לא צריך חבלה רצינית בשביל שתהיה שוב פריקה ,אפילו
תנועות כמו שחיה יכולות לגרום לפריקה חוזרת.
ואולי צריך יהיה לנתח בפריקות חוזרות – תופרים ומייצבים את הלברום ומונעים
פריקה קדמית .ואם נגיד שאחרי פריקה קדמית יש סיכויים גדולים לפריקה חוזרת
למה לא לנתח ישר? פעם תיקון של הבנקרט היה ניתוח גדול ,היום הוא
ארתרוסקופי .לספורטאי מקצועי עושים את זה ישר ולא מחכים לפריקות חוזרות
אבל לא לרוב האוכ'.
תלונה בפריקה חוזרת –
פחד לעשות תנועות .באחד הטסטים שנבדוק אצלו יהיה סימן חרדה,
.apprehension test
יש סימן מגרה בכתף – תופסים את הכתף ומנסים להביא את ראש הזרוע קדימה.
דומה לסימן המגרה בברך .אפשר לעשות זאת בשכיבה או בישיבה ,והסימן יכול
להיות קדמי או אחורי .זו בדיקה של המייצבים הסטטיים .ובהם הבעיה הבסיסית –
הקפסולה שהתנתקה מהלברום.
איך תהיה פריקה בלי רקע טראומתי – חולשה של המייצבים ,ריפיון סטטי ודינאמי.
חוסר יציבות אטראומתי .וזה יהיה חוסר יציבות לא רק קדמי אלא גם אחורי ,גם
תחתון ...ולזה יש רקע .צריך לבדוק אם האדם לא ( hyperlaxityאגודל לאמה,
אקסטנשן באצבעות ,כיפוף וידיים על הרצפה ,יישור יתר במרפק ובברך).
וצריך לחפש גם סולקוס סיין – סימן החריץ – מורידים את הכתף ומופיע חריץ בין
הראש לאקרומיון ,זה סימן לחוסר יציבות מולטי-כיווני .ולרוב נראה במקרה כזה
סימן מגרה חיובי גם לכיוון קדמי וגם לכיוון אחורי.
פגיעות חוזרות על רקע טראומה – סימן חרדה ,סימני מגרה ,רילוקיישן טסט,
סולקוס סיין (אם הוא קיים לחשוב על מולטידירקשן) .וחשובה מאוד הקליניקה.
וגם צילומי כתף .ומחפשים בהם היל סאק'ס ,ופגיעות נוספות .גם בבנקרט זה
לרוב הגלנויד ,אבל לפעמים בגלל המשיכה זה מושך חתיכת עצם.
ויש מקום לשחזר גם .להחזיר את הלברום שניתק .היום זה ניתוח אנדוסקופי,
בעבר זה היה ניתוח גדול שגרר אחריו ניתוחים נוספים .פעם היו מקצרים את
הסבסקפולריס למשל ,או מעבירים את האינסרציה שלו פנימה יותר ...אבל כבר
לא עושים את זה.
הניתוח הבסיסי הוא החזרת הבנקרט וצריך להחתוך בין הדלתויד לפקטורליס,
לחתוך את הסבסקפולריס ,להגיע למפרק ולשחזר .היום זה פשוט באנדוסקופיה.
נזק נוסף בכתף – באקרומיוקלביקולר ג'וינט .נזק במפרק זה ,זה מפרק שטחי
מאוד,ונפילה על הכתף באזור הזה ,או חבלה בכתף יכולה לגרום לנזק ברצועות
שבין האקרומיון לקלביקולה ,וכתוצאה מכך לקבל תת פריקה /פריקה של המפרק
בין האקרומיון לקלביקולה.
פגיעות במפרק או ברצועות שגורמות לכך ,יש 3סוגים – מתיחה ,קרע חלקי ,קרע
מלא .אבל במפרק פה יש אותה בעיה כמו בקרסול – אין רצועה אחת אלא גם
הרצועות של אקרומיו-קלביקולר וגם את הרצועות הטרפזויד והקונויד שבין
הקורקויד לקלביקולה (הרי גם הסקפולה נעה על בית החזה ,לכן רצועות אלה
יהיו מעורבות) .יכולה להיות פגיעה רק ברצועות של אקרומיוקלביקולר או פגיעה
נוספת בקונויד ובטרפזויד .אם הכל קרוע הקלביקולה תצא מהמקום ותשב מתחת
לעור ,כמובן תלוי בחומרת הפגיעה .כתוצאה מפגיעה כזו ,של חבלה ישירה ,נפילה
ישירה על הכתף ,אנו יכולה לקבל נזק למפרק האקרומיוקלביקולרי ,נזק לרצועות
ויציאת של הקלביקולה מהמקום .ואם לא נפגעו הטרפזויד והקונויד יכולה להיות
יציאה אבל לא נורא .ויכולה להיות סובלוקסציה לא גדולה למשל.
רב מקרי הפריקות האקרומיוקלביקולריות יטופלו שמרנית .גם כשיש פריקה
מלאה .אם זה לא לוחץ על הרקמות הרכות ,נטפל שמרני – פיזיו' ,החזרה
לתנועתיות .רק כשהפגיעה קשה יותר ומלווה בקרעם במפרק הקורקוקלביקולרי,
כלומר פריקה גבוהה ,יהיה מקום לניתוח .או במצבים נדירים ,כשהקלביקולה זזה
לפנים ,לאחור או למטה.
שבר של הקלביקולה הוא שכיח .מכניזם השבר הוא לרוב חבלה עקיפה .נפילה
עם יד מושטת .והמנגנון של נפילה כזו שכיח מאוד .אפשר לקבל ככה שבר
בסקפואיד ,רדיוס ,בהומרוס ,בקלביקולה ,תלוי איפה הכח ייעצר.
שבר בקלביקולה יכול להיות גם מחבלה ישירה ,נפילה על הכתף.
לרוב השבר יהיה עם תזוזה בגלל שברגע שיש שבר ,הסטרנוקליידומסטויד
שמתחבר לחלק המדיאלי בקלביקולה ,מושך את הפרגמנט למעלה ,וכובד הזרוע
מושך את החלק הלטרלי כלפי מטה .וזה שכיח 10%-5% .מהפגיעות/שברים
במבוגר זה כזה שבר .יהיה כאב ,הגבלה בתנועה והגבלה בתפקוד.
השבר מתחלק ל 3סוגים לפי האזור הפגוע:
80%מהשברים הם בשליש האמצעי.
15%בצד החיצוני או בצד הפנימי
שבר של הסקפולה:
יש לסקפולה כמה חלקים .היא יכולה להישבר באזור הגוף ,בצוואר הגלנויד,
באקרומיון ,בקורקויד ,בספיין .לרוב שבר בגוף הסקפולה הוא שבר מאנרגיה
גבוהה .ומאחר שהוא באנרגיה גבוהה ,צריך לאשפז את האדם ,החבלה יכולה
להיות ישירה ,ברוב המקרים ,או עקיפה .זה שבר פחות שכיח ,מתחת ל .1%חשוב
לשלול בעיות אחרות כמו שברים בצלעות ,פנאומוטורקס ,שברים קלביקולריים,
פגיעות בברכיאל פלקסוס ,פגיעות וסקולריות ,חבלות ראש – בגלל האנרגיה
הרבה .ובמיוחד כשזה שבר עם תזוזה.
כשיש שבר כזה ,קשה יותר לאבחן אותו מאשר שבר קלביקולרי .אבל אם יש
רגישות מקומית ונפיחות בסקפולה והגבלה בתנועות – צריך לעשות צילומים
מכמה כיוונים של הסקפולה ( ,APלטרל ,אקסילרי) כי היא עמוקה וקשה לראות,
ולעתים אם יש סימנים קליניים והצילומים לא עוזרים נעשה .CT
השבר הבעייתי ביותר הוא השבר התוך מפרקי ,שנכנס לגלנויד .ואם הוא עם
תזוזה – בכלל ...יהיו שינויים שחיקתיים בגלנוהיומרל ...ובמקרה כזה ננתח ונקבע
בפלטה וברגים.
שברים באקרומיון – צריך להיות ברור שזה אכן שבר ולא הפרדה של האקרומיון
מלידה ( .)os acromialeוכמובן אימפינג'מנט סינדרום.
שברים בהומרוס –
ההומרוס היא עצם ארוכה ,ויש לה 3חלקים – החלק הפרוקסימלי ,האמצעי
והדיסטלי .כ"א מחלקים אלה ,יש לו את הדברים האופייניים לו.
החלק הפרוקסימלי – קרוב ל .GHJראש ההומרוס ,גרייטר טוברוסיטי (סופרא
ואינפרא ספינטוס וטרס מיינור) לסר טוברוסיטי (סבסקפולריס) ,בייספס גרוב,
הצוואר האנטומי (בין המשטח המפרקי של הראש לאזור הטוברוסיטיס) והצוואר
הכירורגי (מתחת לטוברוסיטיס).
השברים החלק הפרוקסימלי מחולקים בכל מני צורות ,החלוקה של ניר ,הכי
מקובלת – לפי החלקים שיש בחלק הפרוקסימלי .יש 4חלקים (גרייטר ,לסר,
הראש והשאפט) .למה? השבר הפרוקסימלי יכול להיות שני חלקים ,כלומר יש
נתק .מתי השבר משמעותי – כשיש תזוזה של 1ס"מ ,וברגע שיש זויתיות מעל 45
מעלות.
השבר יכול להיות של שני חלקים (ראש ושאפט מנותקים)( 3 ,ראש ,אחד
מהטוברוסיטיס ,שאפט) או ( 4ראש 2 ,טוברוסיטיס ושאפט כולם מופרדים) .אם
זה שבר ,4יש סכנה לאספקת הדם לראש ההומרוס ,כי אספקת הדם לראש מגיע
מהצוואר ,ומאזור הטוברוסיטיס ,ובמיוחד אם השבר עוד מעורב בפריקה ,הסיכויים
שבראש הזרוע יהיה AVNגדלים .אז אם יש שבר של 4חלקים ,צריך לשים
פרוטזה ,המיארתרופלסטי .ובשבר של 3חלקים ,לראש יש אספקת דם מאותו
פרגמנט שנותר (אחד מהטוברוסיטיס) .ושבר כזה הוא עם תזוזה והרבה פעמים
טיפול שמרני לא יעזור ויהיה צריך לעזור החזרה פתוחה וקיבוע פנימי .ובשבר ,2
אפשר לטפל בו שמרנית ע"י גבס או מתלה .זה לא תמיד עומד במבחן המציאות,
כל מקרה לגופו .למשל ,אם יש שבר של ,2שהגרייטר נשבר וניתק – חייבים
לנתח ,א"א לטפל טיפול שמרני כי זה ניתוק .avulsion
המצב המיוחד של הראש ,הסיכון ל AVNהוא משמעותי מאוד בשברים פה.
בדומה לירך.
לפיזיו' יש בעיות עם שברים פרוקסימליים ,כי הם סמוכים למפרק ויגרמו לשחיקה
(אם הוא תוך מפרקי) ,ובעיקר – הגבלה בתנועה ו .stiffnessאם יש 4חלקים
אבל במרחק של פחות מס"מ – זה נקרא יחידה אחת.
שבר דחיסה אוסטיאופורוטי – שמים מתלה .ואחרי 3ימים מניעים את היד כדי לא
לאבד את התנועה.
כשיש שבר ניתוק של הגרייטר זה נזק לרוטטור כאף ותהיה לרוב פריקה.
הטיפול יהיה שמרני או ניתוחי ,אם השבר ללא תזוזה גדולה ,בטיפול שמרני יהיו
מתלים מסוגים שונים.
אם השבר עם תזוזה ,נקבע אותו – לפי אותם קריטריונים של גפה תחתונה –
קיבוע פנימי או חיצוני .פנימי יהיה אינטרא או אקסטרא מדולרי .אפשר לקבע גם
בקירשנר ווייר אם העצם אוסטיאופורוטית (ואז ברגים ופלטות לא יתפסו את
העצם) ,ולפעמים עושים החזרה סגורה וקיבוע פנימי .ולפעמים צריך ללפף את
השבר בחוטי ברזל חזקים.
לרוב – קיבוע אקסטרא מדולרי .אינטרא מדולרי פחות שכיח.
טיפול – לרוב שמרני .לרוב בגבס .יש צורת שונות של גבס שמיועד לטיפול
בשברים.
יש ,U splintצורת יו מסביב לזרוע ,נקרא גם .coaptation plint
יש גם hanging castמהזרוע לאמה ,בעיה – מגביל תנועה במרפק ,יכול להגביל
את שורש כף היד ,הגבס גם יוצר משקל וזה עלול לגרום להרחקת הפרגמנטים
ולהפריע לחיבור .ועוד אופציות במצגת (שקופית .)69את הגבס שמים לרוב
לחודשיים .שמים לשבר ללא תזוזה או לשבר עם תזוזה לאחר החזרה למקום.
והחזרה למקום משמעותה ללא קיצור של יותר מ 1-1.5ס"מ וללא זוית של יותר מ
5-10מעלות.
לא חייבים להשאיר את הגבס חודשיים .אפשר לאחר שבועיים-שלושה ,אם זה
נתפס ,להוריד את הגבס ולהחליף בגבס קצר פונ' או במחוך פלסטי.
ותמיד לזכור שיש שכיחות גדולה לפגיעה רדיאלית ,בגלל התעלה הספיראלית –
בייחוד כשהשבר ספיראלי.
השבר הספיראלי שקצת בחלק הדיסטאלי שיכול לגרום לפגיעה זו בעצב נקרא
שבר הולשטיין-לואיס .בעבר היו אומרים שאם יש שבר ספיראלי ופגיעה רדיאלית
– צריך לנתח .היום זה לא כל כך ברור .אם יש סימני פגיעה רדיאליים אפשר
להמשיך טיפול שמרני ,כי הפגיעה העצבית מתחלקת ל 3סוגים – ניאורופרקסיה
(מתיחה בלבד) ,אקסונותמזיס (אקסון פגוע והעטיפות של שלמות ,העצב יגדל
ויתחדש בקצב של מ"מ ליום) ,ניאורותמזיס (עצב חתוך) .ולרוב הפגיעות העצביות
הן מסוג ניאומופרקסיה ,ויהיה תיקון עצמי.
ואם יש שבר שנבע מיריה או מחבלת סכין ויש סימני פגיעה רדיאלית – יש סיכוי
גבוה שהעצב נחתך ,מנתחים.
איך יודעים שהעצב הרדיאלי פגוע – סימנים קליניים ,wrist drop :פגיעה
בסופינציה ,הגבלה ביישור האגודל והאצבעות ,פגיעה תחושתית (יחסית שולית)
באזור דורסלי של האמה והאגודל ,אזור קטן.
סיבוכים –
חוסר חיבור ,שינוי בזוית הנשיאה ( 0-12מעלות בנשים 0-11 ,בגברים ,ולגוס.
דהפורמציה :קוביטוס ולגוס ,קוביטוס וארוס ,זה לא בהכרח יפריע לתנועה אבל
זה מפריע אסטתית) ,סיבוך וסקולרי (איסכמיית פולקמן – כמו תסמונת הלשכה
באמה)( P*5 ,כאב ,פרזיס ,חוסר דופק ,פראסטזיה ,נפיחות? כיחלון וחיוורון וקור),
סיבוכים ניורולוגיים.
איסכמיית פולקמן – לעתים הפגיעה אינה בכלי הדם הגדולים ,אלא בכלי הדם
הקטנים שהולכים לשרירי האמה .ונקבל אזור נפוח של לחץ ,הפאסציות
מתמלאות דם ,יש לחץ על כלי דם קטנים ולכן איסכמיה ,נמק של השרירים,
הפרשת חומר דמוי היסטמין שמגדיר את חדירות הקפילרות ומגביר בצקת,
רצפטורים ללחץ לפעמים חוסמים עוד יותר את כלי הדם ,ותהיה תסמונת הלשכה
של הגפה העליונה .הזה הרבה יותר גרוע מאשר הגפה התחתונה .היד לא תהיה
תפקודית .אם זה ברגל ,אז קצת צולעים .ביד – היד דהפורמטיבית בפלקשן
בשורש כף היד ואקסטנשן ב .MP
הכי נפוצה – פגיעה במדיאן נרב ,בעיקר באנטריור אינטראוסאוס.
יש כמובן גם שברים של מבוגרים ,בחלק הדיסטאלי של ההומרוס וזה בעיה בגלל
כניסה למפרק – בצורת Tאו ,Yוצריך כמובן להחזיר כמה שיותר מהר ,מקבעים
בפלטות וברגים ,להגיע למשטח ארטיקולרי ,להחזיר תנועה ולמנוע דהפורמציה.
ואותם סיבוכים רגילים ,שינויים שחיקתיים ,פגיעות וסקולריות ,שינויים עצבים וכו'.
השברים במרפק מועדים לפגיעה בשם – etherotopic ossificationהתגרמות
מסביב למפרק .זה נקרא גם .myositis ossificansוצריך לדעת איך לטפל כפי
שצריך בלי ליצור המטומות והגבלות בתנועה.
מרפק
פריקות של המרפק – יכול להיות מצב של פריקה בין ההומרוס והרדיוס והאולנה,
לרוב הפריקה מלווה בשבר ,נפוץ בשברים של מדיאל אפיקונדייל ,בילדים.
במבוגרים הפריקה מתלווה לשברים בקורונויד פרוסס ,בראש הקפיטולום גם.
הסימנים הקליניים – כאב ,נפיחות ,הגבלה בתנועה ,ברנטגן נראה את הפריקה.
מחזירים למקום כמה שיותר מהר ,גם למנוע לחץ על מבנים ולשמור על תנועה.
אפשר להחזיר בהרדמה כללית או מקומית ,לעתים גם תחת ארגעה .ההחזרה
נעשית ע"י מניפולציה ,האמת תתקצר ,בליטה מאחור ,עושים משיכה בכח
ומחזירים למקום .ושמים 3-4שבועות בגבס אם זה לא יציב ,אם יציב – 4-5ימים.
סיבוכים – התגרמות מסביב למפרק ,פריקה חוזרת ,פגיעה וסקולרית ועצבית.
במרפק – פלקשן אסקטנשן 0-145 ,מעלות ,זוית הנשיאה היא 6-7( 0-12מעלות
בממוצע ,לבנות יותר) ,סופינציה ופרונציה באמה .רוב העומס עובר דרך המרפק
רדיו-קפיטולום ,הלטרל קונדייל ולרוב זה מה שיישבר.
בורסיטיס באולקרנון –
יכול להיות טראומתי ,בגלל לחץ וחיכוך (סטודנט אלבו ,מיינר'ס בורסיטיס) ,יכול
להיות גם ספטי או על רקע goutשיגדון.
סימנים – בונקלה במקום של האולקרנון ...חשוב לבדוק שזה לא מזוהם ,אם
הרקע ספטי חשוב לנקז את הנוזל ולטפל באנטיביוטיקה.
טיפול – ניקוז הנוזל ,סטרואידים ,אנטי דלקתיים .חבישות לחץ למניעת הצטברות
הנוזלים שוב.
במבוגרים ,אין קו גדילה ,וכשאדם נופל ביד מושטת ,ראש הרדיוס נשבר (לא
הצוואר כמו הילד) ,ויכולים להיות 3סוגי שבר – חלוקת מייסון – שבר קוי ללא
תזוזה (נותנים מתלה) ,שבר עם תזוזה וסוג 3הוא שבר מרוסק של ראש הרדיוס.
ויש שהוסיפו סוג נוסף – שבר בראש הרדיוס +פריקת המרפק.