You are on page 1of 28

KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI

MADIN

FORMULIR PENDATAAN MADRASAH DINIYAH TAHUN PELAJARAN /

IDENTITAS MADRASAH DINIYAH


Nomor Statistik Madin Nama Madrasah Diniyah Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : :

KEMENTERIAN AGAMA RI
Instrumen Pendataan Madrasah Diniyah
Data Umum
1. Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru Nama Lembaga NPWP No Telepon Alamat : : : : : :

TA ......./.........

Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Kode Pos Email (jika ada) Tahun Berdiri No. SK Ijin operasional Tgl SK Ijin operasional Nomor SK Lembaga Tanggal SK Lembaga Penyelenggara Madin Nama Penyelenggara Afiliasi Org. Keagamaan

: : : : : : : : : : : : : : NU Persis Hidayatullah Perti PUI Muhammadiyah Mathlaul Anwar Nahdlatul Wathon GUPPI Lainnya Al Washliah Al Khairat DDI Mandiri / / Yayasan Perorangan Organisasi keagamaan / /

Alamat Website (jika ada) :

Petunjuk Umum : Gunakan Tinta Hitam dan Huruf Cetak. Petunjuk Pengisian Tabel Identitas: 1. Isikan Nomor Statistik Lama (NSM yang pertama kali dimiliki). 2. Isikan Nomor Statistik Baru (NSM terakhir yang dimiliki). 3. Isikan Nama Lembaga. Contoh penulisan: MD. An Nur 4. Isikan NPWP lembaga. 5. Isikan Nomor Telepon yang dimiliki Lembaga. Contoh : 021-34833235. 6. Isikan Alamat Lengkap Lembaga. 7. Isikan Propinsi lokasi bangunan lembaga berdiri. 8. Isikan Kabupaten/Kota lokasi bangunan lembaga berdiri. 9. Isikan Kecamatan lokasi bangunan lembaga berdiri. 10. Isikan Desa/Kelurahan lokasi bangunan lembaga berdiri. 11. Isikan Kode Pos lokasi bangunan lembaga berdiri.

13. Isikan Alamat E-mail Lembaga (bila memilikinya). 14. Isikan Tahun Berdiri Lembaga dalam masehi. 15. Isikan No. SK Ijin Operasional. 16. Isikan Tanggal SK Ijin Operasional. 17. Isikan Nomor SK Lembaga secara lengkap. 18. Isikan Tanggal SK Lembaga. Contoh 01/01/2010. 19. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan penyelenggara madin. 20. Tuliskan nama penyelenggaranya. 21. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Afiliasi Organisasi Halaman : 1

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

2. Lokasi Geografis Potensi Wilayah Jika Lainnya, sebutkan Wilayah : : : : Pedesaan Terpencil Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Ibukota Kabupaten/Kota Jarak ke Pusat Ibukota Kecamatan Jarak ke Kanwil Kemenag Propinsi Jarak ke Kantor Kemenag Kab/Kota Jarak ke RA Terdekat Jarak ke MD Terdekat Jarak ke MI Terdekat Jarak ke MTs Terdekat Jarak ke MA Terdekat Jarak ke PTAI Terdekat : : : : : : : : : : : Transisi Desa - Kota Perbatasan Negara < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km Kota Pantai Pertanian Perindustrian Dataran Rendah Perikanan Pertambangan Dataran Tinggi Kehutanan/Perkebunan Lainnya

Silahkan Isikan Pertanyaan Lokasi diatas dengan memilih salah satu kategori yang sesuai dengan kondisi sebenarnya

3. Kelembagaan dan Data Personal Tipologi lembaga Jenjang Madrasah Dalam Pondok Pesantren Ula Wustha Luar Pondok Pesantren Ulya

Tipologi Madrasah/Pendidikan Diniyah berdasarkan fungsi (pilih salah satu) Suplemen (Madin yang sebagian besar santrinya dari madrasah/sekolah) Komplemen (Madin yang merupakan kegiatan wajib bagi siswa madrasah/sekolah) jika komplemen, sebutkan asal madrasah/sekolah

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 2

Data Personal No 1. 2. 3. 4. 5. Personal Kepala Madin Ustadz/Guru TU/Adm Petugas perpustakaan Lainnya Total Lk. Pr. Jumlah

Petunjuk Pengisian Data Personal Madrasah Diniyah : 1. Isikan Kepala Madin berdasarkan Jenis Kelamin. 2. Isikan Jumlah Ustadz/Guru berdasarkan Jenis Kelamin. 3. Isikan Jumlah pegawai di bidang administrasi/TU berdasarkan Jenis Kelamin. 4. Isikan Jumlah petugas perpustakaan berdasarkan Jenis Kelamin. 5. Isikan Jumlah personel lainnya bila memiliki, (Tidak termasuk penjaga sekolah, tukang kebun) berdasarkan Jenis Kelamin. Catatan : 1. Kolom Jumlah merupakan penjumlahan dari kategori Jenis Kelamin untuk masing-masing pertanyaan. 2. Baris Total merupakan penjumlahan dari masing-masing kolom Kategori Jenis Kelamin dari masing-masing pertanyaan.

Data Siswa
1. Jumlah santri berdasarkan kelas dan jenis kelamin Kelas/Jenjang Pendidikan Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Total 2. Jumlah santri berdasarkan asal madrasah/sekolah Kelas/Jenjang Pendidikan Awaliyah/ula Wustha Ulya Total 3. Jumlah lulusan Jumlah total siswa dan lulusan tahun pendidikan sebelumnya Jenjang Pendidikan Awaliyah/ula Wustha Ulya Total
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3

Awaliyah/Ula

Lk

Pr

Wustha Lk Pr

Ulya Lk Pr Lk

Total Pr

Jml

MI/SD Lk Pr

MTs/SMP Lk Pr

MA/SMA Lk Pr

Tdk Sekolah Lk Pr

Lk

Total Pr

Jml

Siswa

Lulus

4. Latar Belakang Keadaan Sosial Ekonomi Orang Tua Jumlah Siswa Pendidikan Terakhir orang tua No 1. 2. 3. 4. 5. 6. Uraian Tidak tamat SD SD/MI/ Sederajat SMP/MTs/Sederajat SMA/MA/Sederajat Diploma/Akademi Sarjana (S1, S2, S3) Total 3. 4. Penghasilan Orang Tua perbulan No 1. 2. 3. 4. < 500.000 500.000 - 1.000.000 1.000.001 - 2.500.000 > 2.500.000 Total
Petunjuk Pengisian : 1. Isilah jumlah siswa (harus sama dengan jumlah santri di tabel 1 bagian Data siswa) 2. Isilah jumlah orang tua berdasarkan pendidikan terakhir 3. Isilah jumlah orang tua berdasarkan pekerjaan 4. Isilah jumlah orang tua berdasarkan penghasilan 5. Jumlah total orang tua harus sama dengan jumlah total siswa (Harus sama dengan jumlah total siswa di tabel 1)

Pekerjaan Orang Tua Jumlah No 1. Uraian PNS (Non guru/Dosen) a. Gol. I dan II b. Gol. III keatas 2. TNI / Polri a. Tamtama dan Bintara b. Perwira Guru/Dosen Pegawai swasta Pedagang/Wiraswasta Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lain-lain Total Jumlah

5. Jumlah 6. 7. 8. 9. 10.

Uraian

Sumber Pendanaan
Hasil Usaha Madrasah Orang tua murid Bantuan - Pemerintah pusat - Pemerintah Daerah - Sumbangan Tetap - Sumbangan Tidak Tetap - Lain-lain : : : : : Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. : : Rp. Rp.

Data Keuangan
1. Data Keuangan Uang pangkal (awal masuk) per siswa Iuran/SPP setiap siswa per bulan (rata-rata) Honor Ustadz(ah) per bulan (rata-rata) : : : Rp. Rp. Rp.

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 4

Apakah madrasah membayar setiap kelebihan jam mengajar dari guru ? Ya Jika ya, berapa jumlah honor untuk setiap jam pel. 2. Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah (BOS) Tambahan Tempat Ibadah Tambahan Ruang UKS Tambahan Ruang Laboratorium Tambahan Ruang MCK : : : : : : : : : : Rp. Unit Unit Unit Unit Unit Unit / Siswa Unit Orang Eksemplar : Rp. Tidak

Bantuan Sarana dan Prasarana


No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Jenis Bantuan Tahun Bantuan Nilai Peruntukan Organisasi Pemberi

Bantuan Pendidikan
No. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Petunjuk Pengisian Data Keuangan : 1. 2. 3. 4. Catatan : 1. 2. 3. 4. SPP rata-rata santri perbulan Gaji merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tetap. Honor merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tidak Tetap. Insentif merupakan upah yang diterima oleh pegawai diluar Gaji dan Honor. Halaman : 5 5. Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja. Isikan Jumlah sumber pendanaan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. Isikan Jumlah data keuangan sesuai dengan pertanyaan berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Sarana & Prasarana yang pernah diterima oleh lembaga. Isikan informasi yang berkaitan dengan bantuan pendidikan yang pernah diterima oleh lembaga.

Jenis Bantuan

Tahun Bantuan

Nilai

Jumlah Penerima

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Data Sarana dan Prasarana


1. Tanah Luas Tanah Seluruhnya : m Status Kepemilikan Sudah Sertifikat Belum Sertifikat m m m m m m m m m m m 2. Luas Tanah Menurut Sumber Pengadaan No. 1. 2. 3. 4. Sumber Tanah Pemerintah Mandiri/Beli Sendiri Wakaf/Sumbangan/Hibah Pinjam/Sewa Total 3. Luas Penggunaan Tanah No. 1. 2. 3. 4. 5. Penggunaan Bangunan Lap. Olahraga Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Total 4. Kondisi Bangunan dan Ruangan No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Uraian Ruang Kelas Ruang Kep. Madrasah Ruang Guru Ruang Tata Usaha Perpustakaan Ruang Aula Masjid/Musholla Kantin WC Guru WC Siswa Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Usia Bangunan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Luas m m m m m m

Petunjuk Pengisian Data Sarana dan Prasarana : 1. 2. 3. Catatan : 1. 2. 3. 4. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 2. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 3. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 2 harus sama dengan Tabel 3. Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3, jika bangunan lebih dari satu tingkat, maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar. Isikan Jumlah Luas Tanah Total, Luas Tanah menurut kondisi sertifikasi, dan penggunaan tanah. Isikan Jumlah Unit Ruangan berdasarkan kategori pengunaannya beserta kondisi masing-masing ruangan tersebut. Isikan Usia rata-rata bangunan tersebut berdasarkan kategori penggunaannya.

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

5. Kondisi Sarana Mebeleir

Halaman : 6

No. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Jenis Meja Siswa Kursi Siswa Papan Tulis Meja Pengajar Kursi Pengajar Lemari Pengajar

Baik

Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat

Jumlah

6. Kondisi Sarana Administrasi No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Mesin Tik Komputer Pengeras Suara Mesin Stensil Fotocopy Faksimil Kursi dan Meja Printer Kondisi (Unit) Baik Rusak Jumlah Jenis Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah

7. Sarana Lainnya (Sumber Air dan Sumber Penerangan) No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air Penerangan PLN Penerangan Generator Penerangan Minyak Daya listrik : watt Uraian

Jenis Kursus / Ekstrakulikuler


1. Alokasi waktu kegiatan belajar, ekstrakurikuler, dan evaluasi ustadz/guru Kurikulum Waktu belajar Jam masuk belajar Jam keluar belajar Lama belajar jam/minggu 2. Kegiatan belajar, jam pelajaran perminggu (JP)
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7

Kemenag Pagi

Modifikasi Sore Jam Jam : : Menit Menit

Susun sendiri Malam

Lainnya Kombinasi

Satuan waktu per-jam pelajaran No 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mata Pelajaran Al Qur'an dan Hadist Aqidah Akhlak Fiqih Bhs Arab Sejarah Keb. Islam Lainnya
1. Isikan sesuai dengan pilihan yang ada 2. isikan Jam pelajaran perminggu 3. Isikan JP berdasarkan Mata pelajaran *) Beri tanda cheklist (v) jika ada

< 30 menit Awaliyah/ula Ada/Tdk JP Wustha Ada/Tdk

30 - 45 menit JP Ulya Ada/Tdk

> 45 menit JP

Petunjuk Pengisian

Diperiksa dan disetujui oleh: Kepala Madrasah Diniyah

(..)

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 8

KEMENTERIAN AGAMA RI
Instrumen Pendataan Personal Madin
Identitas Personal (Data Pribadi)
NIK/Nomor KTP NUPTK NIP/NO. Karyawan Nama Lengkap Gelar Akademik
Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu, silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi. Contohnya Ir dan Dr, maka silahkan pilih Dr, atau S.Pd dengan M.Pd, silahkan pilih

*) *)

: : : : : : Depan : Belakang : Drs


AP. L.L.B S.E.I S.IP S.Kom

*)

Dra
A.Ma L.L.M S.H S.Ked S.P

Ir
A.Md Lc S.H.I S.KG S.Pd

Dr
BA S.Ag S.Hum S.KH S.PdI B.Sc S.E S.Hut S.KM S.Pi

S.Psi
*) Wajib Diisi. BIlamana NIP/NO. Karyawan tidak memiliki silahkan isi dengan NIK/NO. KTP.

S.Pt S.T M.B.A M.Kes M.Pd.I Ed.D

S.S S.TP M.Ec M.Kom M.Sc Ph.D

S.Si M.A M.Ed M.Hum M.Si Th.D

S.Sn M.Ag M.Eng M.P M.T

S.Sos M.Ag M.M M.Pd M.Th

Tempat Lahir *) Tanggal Lahir *) Jenis Kelamin *) Agama *) Status Perkawinan Jumlah Anak Kandung Alamat Rumah *)

: : : : : : : / Laki-laki Islam Budha Belum Kawin Orang / Perempuan Katholik Konghucu Kawin Protestan Lainnya Duda Janda Hindu

RT/RW *) Propinsi *) Kabupaten/Kota *) Kecamatan *) Kelurahan *) Jenis Tempat Tinggal Golongan Darah Telepon Handphone
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

: : : : : : : : :

Kode Pos :

Rumah Sendiri Rumah Dinas A B

Sewa/Kontrak Rumah Family AB O

Halaman : 1

Alamat E-mail No. Karpeg (PNS) Nama Ibu Kandung *)


Petunjuk Umum: 1.

: : :

Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas

Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi: 1. 2. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *), maka pertanyaan tersebut wajib diisi.

Riwayat Status Kepegawaian


No. TMT Status Kepegawaian Instansi yang mengangkat No. SK Tanggal SK Gol.
Status Keaktifan

Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian: 1. 2. Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian). Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut: a. g. k. 3. Calon PNS Pensiun Tetap b. h. l. PNS c. Perbantuan d. i. Diperbantukan e. Dipekerjakan f. j. Pindah Non PNS

Berhenti dgn Hormat Tidak tetap/Honor

Berhenti dengan Tidak Hormat

Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut: a. d. Satuan Pendidikan Pemda b. e. Yayasan Penyelenggara Pendidikan Kementerian Agama c. Kementerian Lainnya

4. 5. 6.

Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut. Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format. Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut: a. i. I/a IIII/a b. j. I/b III/b c. k. I/c III/c d. l. I/d III/d e. II/a f. n. II/b IV/b g. o. II/c IV/c h. p. II/d IV/d q. IV/e

m. IV/a

7.

Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan: a. d. Aktif Cuti Besar b. e. Cuti Tanggungan Negara Masa Persiapan Pensiun (MPP) c. Tugas Belajar

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 2

Riwayat Pendidikan Umum


Tanggal Ijazah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Ijazah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan :
PAI Perb. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Islm Qur'an Hadist Perb. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya

/ Akta I

/ Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h
Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. Keb. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer

Akta IV D1 D2 D3

Tdk Memiliki D4

Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan D1.

Dakwah Teknik Sospol

Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT

: : : : :

PTAI Universitas Negeri

PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi

Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata

: :

Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma, S1, dan S2. 2. 3. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. 4. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 3

Riwayat Pendidikan Pesantren


No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren : 1. Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut: a. e. 2. 3. Tafsir/Ulumul Qur'an Fiqh/Ushl Fiqh b. f. Hadist/Ulumul Hadist Ilmu Faraid g. c. Nahwu Sharaf Ilmu Kalam h. d. Akhlaq/Tasawuf i. Lainnya

Takhasus/Konsentrasi

Lama Pendidikan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

Tgl Mulai

Tgl Selesai

Ilmu Falaq

Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun. Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut.

4.

Isikan Tanggal selesai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut.

Riwayat Penataran
No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran: 1. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti. 2. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb: a. Pendalaman Mapel. b. Kurikulum (KTSP, KBK). c. Inovasi Pembelajaran. d. Pengembangan Ekskul PAI. e. Penelitian (PTK). f. Lainnya. 3. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb: a. Kemenag Pusat (Psdiklat). b. Balai Diklat. c. Perg. Tinggi. d. Kemendiknas. e. Lbg. Swasta. f. Lainnya. 4. Isikan Angkatan dari penataran tsb. 5. Isikan Tgl Mulai/Selesai, dgn format DD/MM/YYYY. 6. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut. 7. Isikan Tanggal Sertifikat tersebut.

Nama Penataran

Kode Penataran

Penyeleng- AngkTgl Mulai gara atan

Tgl Selesai

No.Sertifikat

Tgl. Sertif

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 4

Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi)


Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus ? Sertifikasi Mapel/Bidang Studi :
PAI Sejarah Keb. Ind (SKI) Bhs. Arab Bhs. Asing Lainnya Kimia Sejarah Nas. & Umum Tata Negara Program Keterampilan Hadist/Ulumul Hadits Ilmu Falaq Tasawuf Kalimat Thoyibah Sosial Emosional/Akhlaq Al Qur'an & Hadist PKn Bhs. Inggris Matematika Biologi Geografi Anthropologi Kegiatan Khusus Ushul Fiqh Ilmu Faraidh Ilmu Kalam Huruf Hijaiyah Fisik (Motorik Halus & Kasar) Aqidah & Akhlak Bhs. Indonesia Bhs. Jerman IPA Tek. Info & Komunikasi (TIK) Ekonomi Kerajinan Tangan & Kesenian Muatan Lokal (Mulok) Balaghah Tafsir/Ilmu Tafsir Praktek Ibadah Surat Pendek Al Qur'an Lainnya Fiqih Bhs. Daerah Bhs. Perancis Fisika IPS Sosiologi Penjaskes Ushul Fiqh Ilmu Mantiq Ilmu Hadist Doa Harian Kognitif

Sudah Sudah

Belum Belum Masih Proses

Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini !

Tanggal Lulus Serifikasi : Nomor Registrasi Guru :


Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Formulir ini wajib diisi baik yang sudah, sedang, dan yang belum ikut sertifikasi. Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi Isikan dengan status kelulusan sertifikasi Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia. Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy. Isikan Nomor registrasi Guru, jika sudah mendapatkannya.

Riwayat Penugasan Tempat Tugas Utama


No. 1. 2. 3. 4. 5.
Petunjuk Pengisian Riwayat Penugasan Utama : 1. Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb: a. 2. 3. 4. Kyai/Nyai b. Bdal Kyai c. Ustadz d. Lainnya

Tugas Pokok

Mapel Utama

Jumlah Jam Mengajar

Isikan Mapel Utama dengan pilihan mapel seperti pada daftar mapel di tabel sertifikasi Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut. Isikan lama Mengajar Mata Pelajaran

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 5

Riwayat Tugas Tambahan di Madin Utama


No. 1. 2. 3. 4. 5.
Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di Lembaga Tempat Tugas Utama 1. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a. 2. Kepala Asrama b. Pembina santri c. Pembina keg. Usaha lainnya d. Lainnya

Tugas Tambahan

Jumlah Jam Mengajar

Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.

Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya


No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. 2. 3. 4. Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb: a. RA b. MI c. MTs d. MA e. Pontren f. Madin

Jenjang

Jml Lembaga

Mata Pelajaran

Jampel/Minggu

Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing. Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi. Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut.

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 6

Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru)
No. 1. 2. 3. 4. 5.
Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama 1. 2. Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama). Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a. 3. Kepala Asrama b. Pembina santri c. Pembina keg. Usaha lainnya d. Lainnya

Jenjang

Tugas Tambahan

Jumlah Jam Mengajar

Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.

Riwayat Tugas Non-Guru (Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru)


Tugas Utama Non-Guru Tugas Tambahan : : Kepala asrama Pembina keg. Usaha lainnya Kepala asrama Pembina keg. Usaha lainnya
PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, ... , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. , 20 Mengetahui: Kepala Madrasah Diniyah Personal Yang Mengisi Formulir,

Pembina santri Lainnya Pembina santri Lainnya

( ___________________________ )

( ___________________________ )

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 7

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 8

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 9

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 10

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 11

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 12

KEMENTERIAN AGAMA RI
Instrumen Pendataan Personal Siswa Madin
Data Siswa
Nomor Induk Siswa Lokal Nomor Induk Siswa Nasional Nama Lengkap Siswa Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Urutan dalam Keluarga Anak ke: Tempat Tinggal Siswa Alamat : : : : : : : / Laki-laki dari / Perempuan bersaudara

Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Nomor Telepon Status Tempat Tinggal Yang Membiayai Sekolah

: : : : : : Ikut Orangtua Rumah Kos (Kontrak/Sewa) Orangtua Kandung Tanggungan Sendiri : < Rp. 500.000 Rp. 500.001 s/d Rp. 1.000.000 Rp. 1.000.001 s/d Rp. 2.000.000 Rp. 2.000.001 s/d Rp. 3.000.000 Rp. 3.000.001 s/d Rp. 5.000.000 > Rp. 5.000.000 Ikut Saudara/Kerabat Asrama Wali (Saudara/Ortu Asuh) Lainnya

Penghasilan Orangtua/Wali per Bulan

Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Isikan Data Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari Madrasah Diniyah Lembaga tempat belajar. Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional (Jika sudah memilikinya). Isikan dengan lengkap Nama Lengkap, Tempat dan Tanggal Lahir Siswa. Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. Isikan data uruta dalam keluarga dari siswa tersebut terhadap Saudara Kandung. Isikan data yang berkaitan dengan tempat tinggal siswa tersebut dengan lengkap. Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.

10. Pilih penghasilan orangtua/wali siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 1

Data Orangtua Siswa


1. Orangtua Kandung (Laki-laki)/Ayah Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat

Lainnya, sebutkan

Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira

Lainnya : ..

Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Isikan Nama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah). Isikan Status Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.

10. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 2

2. Orangtua Kandung (Perempuan)/Ibu Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat

Lainnya, sebutkan

Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira

Lainnya : ..

Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Isikan Nama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu). Isikan Status Orangtua Kandung Perempuan(Ibu) dengan memilih salah satu opsi. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan memilih salah satu opsi. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.

10. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 3

3. Orangtua Wali Nama Wali Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat

Lainnya, sebutkan

Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira

Lainnya : ..

Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Isikan Nama Wali. Isikan Status Wali dengan memilih salah satu opsi. Isikan Pekerjaan Utama Wali dengan memilih salah satu opsi. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya. Isikan Alamat Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Walidengan lengkap. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Wali dengan lengkap.

10. Isikan Negara Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. 11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 4

Data Aktivitas Siswa


Kelas/Tingkat saat ini Tanggal Mulai Masuk Jenjang Kelas Paralel : : : : 1 2 3 4 5 Status siswa saat ini : Mengulang Pindah masuk/Siswa baru Drop out kembali
Petunjuk Pengisian Data Aktivitas Siswa 1. 2. 3. 4. 5. Isikan kelas/tingkat saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Tanggal Mulai Masuk di Kelas/Tingkat yang dimiliki sekarang. Isikan jenjang yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan kelas paralel yang diikuti siswa ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan status siswa ybs saat ini.

Tidak Berkelas Kelas 4 / /

Kelas 1 Kelas 5

Kelas 2 Kelas 6 Awaliyah/Ula

Kelas 3

Tidak/Belum ada jenjang 6 7 8 9 10 A B C D E

Wustha

Ulya

F G H I J

Tidak Berparalel

Naik dari kelas/tingkat sebelumnya

Data Pendidikan Lain Siswa


Apakah saat ini belajar di lembaga pendidikan lain ? Jika Ya, silahkan isi data berikut ini No. 1 2 3 4 5
Petunjuk Pengisian Data Pendidikan Lain Siswa 1. 2. Isikan Nama Lembaga Lembaga Pendidikan Isikan Jenis Lembaga dengan pilihan sebagai berikut: a. f. k. 3. 4. TK MI Madin Ulya b. g. l. SD MTs Pesantren c. h. SMP MA d. i. SMA/SMK Madin Awaliyah/Ula e. j. RA/BA Madin Wustha

Ya

Tidak
Tahun Mulai Belajar

Nama Lembaga Pendidikan

Jenis Lembaga

Frek. Belajar

m. Lembaga Pendidikan Al Qur'an (TPQ/TKQ).

Isikan Tahun Mulai Belajar dengan pilihan sebagai berikut Isikan Frekuensi Belajar dengan pilihan sebagai berikut a. Setiap Hari b. Seminggu 2-3 d. Seminggu Sekali e. Tidak Rutin

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 5

Data Beasiswa
Tahun Nama Beasiswa Jenis Instansi Nama Instansi Pemberi Jumlah

Petunjuk Pengisian Data Beasiswa 1. 2. 3. 4. Isikan Nama Beasiswa yang pernah diterima. Isikan Jenis Instansi dengan pilihan sebagai berikut : a. Pemerintah b. Perusahaan/Yayasan c. Perorangan Isikan Nama Instansi Pemberi Beasiswa. Isikan Jumlah Beasiswa yang diterima selama satu tahun dalam bentuk rupiah.

Data Prestasi Siswa


Tahun Nama Lomba Jenis Lomba Nama Penyelenggara Lomba Tingkat Peringkat

Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. 2. 3. 4. 5. Isikan Tahun lomba yang diikuti Isikan Nama Lomba yang pernah diikuti. Isikan Jenis Lomba dengan pilihan sebagai berikut : a. Akademis b. Ekskul/Non-Akademis Isikan Nama Penyelenggara Lomba tersebut. Isikan tingkatan lomba dengan pilihan sebagai berikut: a. 5. Kabupaten/Kota b. Propinsi c. Nasional d. Internasional

Isikan peringkat yang didapat dalam lomba tersebut.

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 6

Data Status Keaktifan Siswa


Status Keaktifan : Aktif Tidak Aktif Jika Tidak Aktif, silahkan isi data berikut ini: Alasan Tidak Aktif : Lulus/Tamat Belajar Pindah Keluar Drop Out Tanggal Mulai Tidak Aktif Kelas/Tingkat akhir tidak aktif : / Tidak berkelas Kelas 3
Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. 2. 3. 4. Isikan Status Keaktifan siswa dengan pilihan yang ada. Isikan Alasan tidak Aktif berdasarkan pilihan yang ada. Isikan Tanggal Mulai tidak aktif Isikan kelas/tingkat akhir siswa pada saat tidak aktif

/ Kelas 1 Kelas 4 Kelas 2

Mengetahui Kepala Madin

Diisi oleh Orangtua/Wali

Nama :..

Nama :..

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 7

You might also like