MEDICRIT REVISTA DE MEDICINA INTERNA Y MEDICINA CRÍTICA
Indexada en IMBIOMED y en PERIÓDICA,
REVISIÓN
Sepsis: Tratamiento.
Indira Briceño M.D.
Médica Internista Intensivista, adjunta al Servicio de Emergencia de Adultos del Hospital Universitario de los Andes, Mérida. Venezuela
email: indibrice@hotmail.com
Recibido el 14 de Abril de 2005. Aceptado el 30 de Julio de 2005
E
l shock séptico es la expresión más severa de
la sepsis. A pesar de los avances terapéuticos
logrados en la década de 1990, la mortalidad
por shock séptico continua siendo elevada (entre 40%
y 60%). La sospecha clínica temprana, las medidas de
diagnóstico rigurosas, el comienzo enérgico del trata-
miento antimicrobiano apropiado, los cuidados de sos-
tén integrales y las medidas dirigidas a revertir las cau-
sas predisponentes son los fundamentos de un manejo
exitoso (1).
LÍNEAS GENERALES
Ciertos parámetros deben ser adecuadamente
evaluados al iniciar la terapéutica. Se debe efectuar,
por lo menos, monitoreo electrocardiográfico contí-
nuo, oximetría de pulso, monitorización de parámetros
de laboratorio, que aparte de las determinaciones de
rutina incluya parámetros de coagulación y determina-
ciones seriadas de lactato y por último monitorización
contínuo de presión arterial. Respecto a este último se
ha planteado que la determinación de la presión
arterial con manguito puede ser inadecuada en los
pacientes en shock. En caso de duda se debe colocar
una cánula arterial. El cateterismo de la arteria pulmo-
nar (por la técnica de Swan-Ganz), puede ser necesario
para efectuar un adecuado monitoreo hemodinámico
en pacientes con shock séptico moderado o severo.
TERAPIA ANTIMICROBIANA
Aún es el elemento principal del tratamiento del
síndrome séptico. La mejoría clínica de una enferme-
dad subyacente, como lograr una remisión de una leu-
cemia, por lo general es el factor principal que deter-
mina la recuperación, con independencia de la elec-
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Base de datos de la
Universidad Nacional Autónoma de México,
UNAM.
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ción de los agentes antimicrobianos. La eliminación de
cuerpos extraños que predisponen o potencian la
infección, como catéteres intravasculares o urinarios,
pueden producir por si sola la resolución de los
síntomas y puede llevar a la curación. Un corolario
importante de esta observación es que los intentos por
drenar abscesos o eliminar fuentes obvias de infección
(vísceras abdominales obstruidas), son de la mayor
importancia para determinar la curación. La esteriliza-
ción de abscesos grandes parece inútil, aunque es
posible que pequeños focos de infección puedan
esterilizarse sólo por tratamiento antimicrobiano enér-
gico.
Durante la década de 1960, varios informes impor-
tantes indicaron que el tratamiento antimicrobiano
apropiado para la bacteriemia por bacilos gramne-
gativos (definidos como aquellos antibióticos que
inhibían la cepa infectante) reducía en grado significa-
tivo la mortalidad. Los estudios llevados a cabo desde
1968 en individuos con cáncer y neutropenia demos-
traron una mejoría global en las tasas de respuesta
clínica. En la mayoría de los estudios realizados en
pacientes neutropénicos informados desde 1985 se
demostró que la tasa de supervivencia entre 40y 85%,
sobre todo con algunos regímenes de tratamientos mo-
dernos más potentes. Una actitud que se admitió con
amplitud en los enfoques de la sospecha de infección
en el paciente con enfermedad grave fue la predis-
posición de iniciar un tratamiento de amplio espectro
empírico antes de tener los resultados de los cultivos.
Este enfoque tiene peligros inherentes, como la resis-
tencia a los antibióticos y riesgos de toxicidad farma-
cológica. Es lógico que los médicos hayan usado com-
binaciones de agentes antimicrobianos para las infec-
ciones graves, en particular en los pacientes con fac-
tores pronósticos más adversos. Los argumentos en
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apoyo del tratamiento combinado son numerosos y
no se excluyen entre sí:
ƒ El tratamiento combinado hace posible cubrir un
amplio rango de posibilidades diagnósticas, incluida la
infección por gramnegativos y grampositivos, que pue-
de ser difícil de distinguir en la práctica clínica.
ƒ Debido a que puede haber bacteriemia polimicrobia-
na, el uso de dos agentes, en lugar de ser duplicativo,
puede proporcionar tratamiento apropiado para las in-
fecciones dobles.
ƒ El uso de dos agentes puede prevenir la aparición de
resistencia al eliminar pequeñas subpoblaciones resis-
tentes a uno de los componentes de la combinación.
ƒ Dos antimicrobianos pueden interactuar de forma
aditiva o sinérgica y reforzar de esa manera la suma de
las actividades antimicrobianas o en el caso de la
sinergia permitir reducir la dosis de un componente de
la combinación, como el agente que puede ser tóxico
(1).
Un principio del tratamiento empírico es propor-
cionar cobertura inicial amplia. Las cefalosporinas de
primera y de segunda generación solas pueden justi-
ficarse para la bacteriemia adquirida en la comunidad,
secundaria a una infección del aparato urinario en un
huésped no neutropénico, en el que E. Coli y Kleb-
siella son los patógenos principales. Para el paciente
con infección nosocomial el tratamiento inicial debe
implicar un aminoglucósido junto con un agente beta-
lactámico. Se prefiere una cefalosporina como agente
betalactámico en el paciente no neutropénico, debido a
la mayor probabilidad de infección por Klebsiella y
Stafilococcus. Para el individuo neutropénico, los
pacientes con ventilación asistida y los que presentan
una lesión extensa por quemaduras se prefiere un régi-
men de un aminoglucósido junto con una penicilina o
cefalosparina con actividad antipseudomona.
Las cefalosporinas de tercera generación, los agen-
tes betalactámicos relacionados, los carbapenémicos
como imipenen y los agentes monobactámicos, como
el aztreonam, tienen actividad notablemente superior
contra las bacterias entéricas, pero efectos bactericidas
variables contra Pseudomona aeruginosa. La potencia
de cefotaxima, ceftizoxima y ceftriaxona contra E. coli
y Klebsiella sugiere que el tratamiento con un solo
agente dirigido contra estas bacterias puede aportar
buenos resultados, incluso en huéspedes con compro-
miso grave. Por el contrario, la resistencia entre Pseu-
domonas, Serratia y especies de Enterobacter puede
surgir con rapidez con la monoterapia. Ceftazidima,
cefepime, imipenem y meropenem parecen muy acti-
vos contra Pseudomona aeruginosa. Los regímenes
monoterapéuticos (por ejemplo ceftazidima, imipenem
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o una fluoroquinolona con buena actividad contra mi-
croorganismos grampositivos, como levofloxacina)
pueden ser eficaces para las fiebres de origen indeter-
minados en pacientes neutropénicos y para las infec-
ciones documentadas por bacterias gramnegativas muy
sensibles. La cefepime parece ser una alternativa de la
ceftazidima, así como el meropenem lo es respecto del
imipenem (1,2).
INDICE DE PERFUSIÓN
En la sepsis la distribución inadecuada de un gasto
cardíaco normal puede afectar la perfusión de los
órganos, y esto puede exacerbar la disfunción orgá-
nica, sin olvidar que los mediadores de la inflamación
pueden afectar el metabolismo celular, induciendo una
inadecuada utilización del oxígeno. Esto se denomina
actualmente hipoxia citopática (disoxia) y no se corri-
ge al mejorar las diferentes variables hemodinámicas
(3).
Indices de perfusión global
La evaluación clínica al pie de la cama puede
aportar índices de perfusión global de gran utilidad
clínica:
a) Presión arterial: se debe considerar la presión
arterial media porque refleja mejor la presión de
perfusión, sin embargo aun no se ha definido con
claridad cual es la presión arterial media óptima (60 a
70 mmHg).
b) Niveles de lactato: la interpretación del significado
de los niveles séricos de lactato a veces es difícil. Su
concentración no debe ser considerada en sentido
estricto como un reflejo de hipoxia tisular, pero el
valor pronóstico del aumento de la concentración de
lactato ha sido bien establecida en pacientes con shock
séptico (4). Parece más importante el análisis de las
tendencias que el de un valor simple. Existen varios
estudios que muestran, incluso, que la concentración
de lactato es mejor indicador pronóstico que las
variables derivadas del oxígeno (5).
c) Oximetría venosa mixta: ha sido sugerido como un
buen indicador del balance entre transporte y consumo
de oxígeno. La determinación de la saturación de
oxígeno venosa mixta (SvO2) intermitente o continua
depende del gasto cardíaco, del consumo de oxígeno,
de la concentración de la hemoglobina y de la
saturación arterial de oxígeno. En un paciente con
demanda de oxígeno estable, la desaturación venosa
mixta puede reflejar disminución del gasto cardíaco.
Sin embargo en los pacientes sépticos la SvO2 puede
ser elevada por mala distribución del flujo sanguíneo
2
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Tabla 1. — Regímenes antimicrobianos recomendados

para el tratamiento inicial (presuntivo) del síndrome séptico*

1. Infección adquirida en la comunidad por un paciente no neutropénico (recuento de neutrófilos≥1000/mm3)

a. Origen sospechoso en el aparato urinario: una cefalosporina de tercera generación; una quinolona; o
piperacilina, mezlocilina, ticarcilina ± un aminoglucócido.

b. Origen no urinario: una cefalosporina de tercera generación + metronidazol; o ticarcilina-clavulanato o

ampicilina-sulbactam o piperacilina-tazobactam ± un aminoglucócido.

2. Infección adquirida en el hospital, paciente no neutropénico: cefepime, una cefalosporina de tercera

generación ± metronidazol, oticarcilina-clavunalato o ampicilina-sulbactam o piperacilina-tazobactam, o
imipenem; todos ± un aminoglucócido.

3. Infección adquirida en el hospital, paciente neutropénico: ticarcilina-clavulanato, o piperacilina-

tazobactam+un aminoglucósido; o imipenen/meropenem±un aminoglucósido o ceftazidima+un
aminoglucósido.

4. Quemadura en por lo menos 20% de la superficie corporal: ceftriaxona (ceftazidima)+un aminoglucósido;

vancomicina+penicilina anti-Pseudomona+un aminoglucósido.

5. Resistencia comprobada o sospechosa a la gentamicina: usar amikacina como aminoglucósido.

6. Evidencia de infección de catéter vascular permanente: agregar vancomicina.

*Estos regimenes son de elección para el tratamiento inicial y deben modificarse de acuerdo con los resultados de los cultivos.

(6). Su utilidad como índice de perfusión global para
guiar la terapéutica de los pacientes con shock séptico
no ha sido completamente demostrada, no obstante
recientemente ha sido publicado un estudio (7) que
muestra una disminución significativa de la mortalidad
en un grupo de pacientes críticos con shock séptico
utilizando resucitación con metas predeterminadas
(saturación venosa mixta ≥ 70%) vs tratamiento
estándar.
Indice de perfusión regional
Con cierta aproximación se puede estimar
clínicamente la perfusión de los diferentes tejidos
evaluando índices de disfunción orgánica. Por ejem-
plo, utilizamos habitualmente la oliguria, el aumento
de la urea y creatinina como índices de disfunción
renal; la alteración del sensorio como índice de disfun-
ción neurológica o la aparición de úlceras de stress, el
íleo y la mala absorción como índices de disfunción
del intestino. Pero estas variables clínicas si bien pue-
den ser de utilidad no son precoces ni exactas. Se ha
intentado desarrollar nuevos métodos para evaluarla.
Los estudios se han enfocado preferentemente en la
perfusión esplácnica, porque se ha demostrado que el
aporte de oxígeno al intestino puede estar alterado en
la sepsis, aún con parámetros globales de perfusión
normales.
La tonometría gástrica es un método indirecto
empleado para evaluar la perfusión esplácnica en los
pacientes con sepsis, consiste en la medición de la
producción de CO2 por parte de la mucosa gástrica,
asumiendo que la pCO2 del fluido gástrico se encuen-
tra en equilibrio con la pCO2 del líquido intersticial. La
isquemia o hipoxia aumenta la producción local de
CO2, el cual difunde al lumen. Con el valor de la pCO2
gástrica más el bicarbonato arterial, se puede calcular
el pH intramucoso gástrico (pHi), aplicando la ecua-
ción Henderson-Hasselbalch. Como alternativa se pue-
de calcular el gradiente entre la pCO2 luminal gástrica
y la pCO2 espirada o arterial. Un marcado gradiente a
favor de la primera, es muy sugerente de isquemia

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regional. En conclusión se ha demostrado que este
método es un buen predictor para determinar pronós-
tico en los pacientes críticos, sin embargo su utilidad
como guía terapéutica en los pacientes con sepsis y
shock séptico aún no ha sido determinada (8,9).
SOPORTE HEMODINÁMICO
En 1999 se realizó en los Estados Unidos una
conferencia consenso sobre el sostén hemodinámico
en los pacientes con shock séptico, planteando que se
deben tener en cuenta dos conceptos básicos:
1. El soporte hemodinámico en la sepsis requiere no
solo aumentar el gasto cardíaco, como en otros tipos
de shock, sino considerar aparte de la perfusión global
las modificaciones de la perfusión regional.
2. Y que las metas de la resucitación son más fifí-
ciles de definir en la sepsis que en los otros tipos de
shock.
Las modalidades terapéuticas para el soporte
hemodinámico de la sepsis se dividen en tres catego-
rías: infusión de volumen, uso de drogas vasopresoras
y uso de drogas inotrópicas.
Infusión de líquidos
Por diferentes mecanismos fisiopatológicos mu-
chos pacientes con sepsis y shock séptico se presentan
con precarga inadecuada, por lo que se insiste en la
importancia de la hipovolemia en la génesis de los
trastornos de perfusión. La resucitación con líquido
representa la mejor terapéutica inicial para el
tratamiento del shock séptico. El aumento del volumen
sanguíneo produce un incremento del volumen minuto
cardíaco y aumenta la sobrevida (10). Los incrementos
del gasto cardíaco y del transporte de oxígeno son
dependientes de la expansión de volumen (11), y el
estado hiperdinámico solo aparece después de la reple-
ción con volumen (12). Es ideal iniciar la expansión
con volúmenes fijos de líquidos controlando la
respuesta clínica, por ejemplo evaluando la frecuencia
cardíaca, la diúresis y la presión arterial. Se debe
considerar la colocación de un catéter en la arteria
pulmonar para monitorización hemodinámica en los
pacientes que no responden rápidamente a la expan-
sión de volumen o en aquellos con reserva fisiológica
insuficiente. Cuando se realiza este tipo de monitoreo
hemodinámico el aporte de líquido debe ser titulado
para maximizar el gasto cardíaco, lo que suele lograrse
con presiones de llenado entre 12 y 15 mmHg. El
incremento por encima de 12 a 15 mmHg general-
mente no aumenta de forma significativa el volumen
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diastólico final o el gasto cardíaco y por el contrario,
aumenta el riesgo de provocar edema agudo de
pulmón. A pesar de la depresión miocárdica inducida
por la sepsis, el índice cardíaco puede mejorar entre
25% y 40% durante la resucitación con líquidos.
Aproximadamente en el 50% de los pacientes con
sepsis e hipotensión arterial el adecuado aporte de
líquidos puede revertir la hipotensión y corregir la
inestabilidad hemodinámica. No se planteará aquí la
controversia que existe entre la utilización de coloides
versus cristaloides (13) como el fluido más adecuado
para la resucitación de estos pacientes, sin embargo
hoy día se recomienda la administración en una
proporción de 2:1 entre coloides y cristaloides. La
mayor complicación de la resucitación con líquidos es
el edema pulmonar y sistémico.
Terapia transfusional
El nivel de hemoglobina (Hb) y el hematocrito
(Hto) óptimo en los pacientes con shock séptico no ha
sido determinado con exactitud. Es habitual encontrar
una hemoglobina entre 8 y 10 g%, estos niveles son
bien tolerados porque se asocian a disminución de la
viscosidad sanguínea. Desde hace muchos años se ha
recomendado mantener una hemoglobina superior a 10
g% y un hematocrito de por lo menos 30% en los
pacientes sépticos, pero esta aseveración de 10/30 ha
sido puesta en duda. Un estudio randomizado reciente
(14) no pudo demostrar beneficios en mantener la
hemoglobina superior a 10 g%, respecto a mantenerla
por encima de 7 g%, salvo en los pacientes con pato-
logías coronarias agudas. También debe ser destacado
que la sangre almacenada en los bancos de sangre pue-
de ser menos efectiva que la sangre fresca (15).
Catecolaminas en el shock séptico
Las catecolaminas que se pueden utilizar en los
pacientes con shock se dividen en dos grupos:
Si se considera que la expansión de volumen fue
suficiente (POAP de 12 a 16 mmHg) y no se logra
alcanzar una tensión arterial media adecuada se debe
iniciar la administración de drogas vasopresoras, con
efecto α adrenérgico cuando se altera la microcircu-
lación y se pierde la autorregulación, el flujo de un
órgano se hace dependiente de la TAM. Por eso estas
drogas pueden mejorar el flujo renal y la diúresis,
aunque en algunas condiciones pueden disminuir el
flujo esplácnico. Se debe tener en cuenta que en la
sepsis el efecto esperado de las catecolaminas puede
verse alterado por una “regulación en menos” de los
receptores adrenérgicos.
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 Briceño, Indira Sepsis: Tratamiento

Figura 1 — Protocolo del manejo hemodinámico en pacientes con sepsis

severa y shock séptico.

Tabla — 2. Clasificación de catecolaminas empleadas en el shock sèptico

Drogas vasopresoras Drogas inotrópicas Otros

Dopamina (DA) Dobutamina Dopexamina

Noradrenalina (NA)

Adrenalina (AD)

Fenilefrina

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A continuación se describen algunas características
de cada una de las catecolaminas:
Adrenalina. En pacientes que no responden a la
expansión de volumen o a la administración de otras
catecolaminas, la adrenalina puede aumentar la TAM,
fundamentalmente por incremento del índice cardíaco
y el volumen de eyección (16) y un incremento más
modesto de la frecuencia cardíaca y la resistencia
periférica. Aumenta el transporte de oxígeno, pero
paralelamente produce aumento del consumo. Uno de
los mayores problemas suscitados por la utilización de
adrenalina es la disminución del flujo esplácnico, con
caída pHi y aumento del gradiente gástrico arterial de
pCO2 (17). También se ha observado un aumento de la
concentración central y regional de lactato (18).
Noradrenalina. Esta droga es un potente agonista α
adrenérgico con un efecto menor sobre los receptores
β adrenérgicos. Se ha demostrado que es útil para
aumentar la TAM en pacientes que no responden a la
expansión con líquidos y dopamina, algunos autores
recomiendan su uso como vasopresor de elección en el
contexto del shock séptico, ya que aumenta la TAM
sin causar ningún deterioro de la función de los
diferentes o diversos órganos. Analizando los
resultados de los diferentes estudios se aprecia que las
dosis promedio utilizadas oscilan entre 0,2 y 1,3
μg/Kg/min. La dosis inicial puede ser baja: 0,01
μg/Kg/min (19), y la mayor dosis empleada fue de 3,3
μg/Kg/min. Estas dosis tan altas pueden ser necesarias
en algunos pacientes con shock séptico por la probable
regulación en menos de los receptores α adrenérgicos
en la sepsis (20). La noradrenalina causa usualmente
un significativo incremento de la TAM por su efecto
vasoconstrictor con poco cambio en la frecuencia
cardíaca y en el gasto cardíaco (21). Su efecto debe ser
titulado por la TAM y no por la resistencia periférica.
La noradrenalina es más potente que la dopamina y
puede ser más efectiva para revertir la hipotensión en
pacientes con shock séptico (22) y restaurar la
resistencia vascular renal, lo que puede reestablecer el
flujo urinario. En estos pacientes al mejorar la TAM
mejora la filtración glomerular (23).
Dopamina. Es sin ninguna duda la droga más utilizada
en nuestro país como vasopresor en el contexto de la
sepsis. En los últimos años se han generado dudas
sobre su indicación y algunos autores plantean que la
noradrenalina es el vasopresor más adecuado en el
contexto del shock séptico. La dopamina es el
precursor inmediato de la adrenalina y noradrenalina.
Se plantea que posee diferentes efectos farmacológicos
dosis-dependiente, pero debemos destacar que no todo
es tan exacto y hay mucha superposición de los
distintos efectos. El aumento de la TAM inducido por
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la dopamina se produce fundamentalmente a expensas
de un incremento del índice cardíaco, con un efecto
mínimo sobre la resistencia vascular periférica. El
aumento del gasto cardíaco se genera a expensas del
volumen eyectado con menor efecto sobre la
frecuencia cardíaca, lo que haría más útil su empleo en
pacientes con reducción de la función cardíaca. La
dosis media requerida para restaurar la tensión arterial
es de 15 μg/Kg/min. Cuando se usa dopamina la
presión de oclusión de la arteria pulmonar y las
resistencias vasculares sistémicas y pulmonares se
modifican poco, pero en los pacientes con presión de
oclusión de la arteria pulmonar elevada la dopamina
puede provocar un incremento mayor al aumentar el
retorno venoso. La dopamina puede tener un efecto
desfavorable sobre el intercambio gaseoso, ya que se
ha visto que incrementa el shunt pulmonar y la
diferencia arteriovenosa de oxígeno.
No se ha definido con exactitud el efecto de la
dopamina sobre la circulación esplácnica, los informes
son contradictorios pues hay estudios que muestran
que la dopamina produce una reducción del flujo
sanguíneo de la mucosa gástrica, con alteración de la
pCO2 gástrica, el gradiente gástrico arterial de pCO2 y
el pHi calculado (24).
Los mayores efectos colaterales de la dopamina
son taquicardia, incremento de la presión de oclusión
de la arteria pulmonar, incremento del shunt pulmonar,
disminución de la pO2 y potencial disminución del
pHi.
Todos los pacientes que reciben catecolaminas
vasopresoras pueden presentar taquicardia, sobre todo
si han recibido una resucitación de volumen inade-
cuada. En pacientes con enfermedad coronaria coexis-
tente, el incremento del consumo de oxígeno inducido
por estas drogas puede precipitar isquemia e infarto de
miocardio.
Dopexamina. Es una catecolamina semisintética con
características estructurales y farmacológicas similares
a la dopamina. Tiene un efecto predominante de tipo
dopaminérgico (DA-1) y también actividad sobre los
receptores adrenérgicos β1 y β2. Podría inducir un
aumento del flujo esplácnico en pacientes con falla
cardíaca congestiva y un rol protector de la circulación
esplácnica. La droga podría tener una ventaja sobre la
dopamina al no poseer efectos sobre los receptores α
adrenérgicos, por lo que no tendría propiedades
vasoconstrictoras. La mayoría de los autores postulan
que la dopexamina podría aumentar el flujo esplácnico
y redistribuirlo hacia la mucosa en vez de a la
muscularis (Tabla 3)
Smithies reportó que la dopexamina eleva el pHi
gástrico en pacientes sépticos, pese a no aumentar el
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 Briceño, Indira Sepsis: Tratamiento

Tabla — 3. Efecto de dopexamina sobre el flujo esplácnico o pH intramucoso

Autor Modelo Dosis ( μ Ténica de Cambios en el Efectos sobre Observaciones

g/Kg/min) monitoreo de flujo esplácnico el pHi*
perfusión

Maynard Pacientes 1,0 † Aumento Aumento Prospectivo aleatorio

MEGX
críticos ‡
CVI
Caín Perros 12 Flujo Aumento No se mide Prospectivo aleatorio
anestesiados electromagnético

Caín Perros 12 Flujo Aumento No se mide Prospectivo aleatorio

anestesiados electromagnético controlado
Smithies Pacientes 2,0 – 6,0 CVI Aumento Aumento Aumento del CVI pero
críticos no significativo

Trinder Pacientes 4,0 – 6,0 - No determinado No varía Prospectivo controlado

críticos cruzado

Tácala Modelo 1,0 CVI Aumento Disminución Prospectivo no aleatorio

cirugía de
bypass
coronario
humano

* pHi: pH intramucoso
† MEGX: Test de medición del primer metabolito de lidocaína después del bolo endovenoso
‡ CVI: Aclaramiento de verdeindocianina

transporte de oxígeno global o el flujo esplácnico
medido con la técnica del aclaramiento de verdeindo-
cianina. Esto puede representar un efecto preferencial
de la dopexamina en la perfusión de la mucosa gás-
trica. Trinder sin embargo, no logró reproducir estos
resultados. Otros trabajos como los de Takala en el
postoperatorio de cirugía cardíaca han logrado demos-
trar un efecto protector esplácnico.
En conclusión, algunos investigadores recomien-
dan el uso de la dopexamina para mejorar la oxigena-
ción esplácnica; no obstante, es evidente que los
estudios acerca de un potencial efecto protector de esta
droga son incompletos y la evaluación de sus efectos
ha sido parcial (8).
Inotrópicos en el shock séptico
Si bien es claro que la función miocárdica se altera
durante la sepsis y el shock séptico, las metas a utilizar
para la resucitación cardíaca son inciertas. Basados en
los conceptos desarrollados en la década del 80 y los
comienzos de los 90 sobre “dependencia patológica
entre transporte y consumo de oxígeno”, se planteó la
hipótesis de que la resucitación con metas predetermi-
nadas y elevadas de índice cardíaco, transporte de
oxígeno y consumo de oxígeno (valores supranorma-
les) podían mejorar el pronóstico de estos pacientes
(25,26). Investigaciones más recientes han puesto en
duda estos conceptos (27,28). Además el transporte
global de oxígeno puede ser adecuado en muchos
pacientes sépticos, que presentan perfusión regional
inadecuada.
Dobutamina. El efecto predominante de la dobuta-
mina es inotrópico por estimulación de los receptores
β1, con un efecto variable sobre la presión sanguínea.
Diferentes estudios han evaluado el efecto de la
dobutamina sobre la función cardíaca en el shock sép-
tico a dosis variables entre 2 y 28 μg/Kg/min (29,30).
En la mayoría de esos estudios el índice cardíaco
aumenta entre 20% y 66%. En los pacientes sépticos
que no fueron adecuadamente resucitados con líquidos
todos lo agentes inotrópicos pueden provocar
taquicardia significativa y aún hipotensión arterial
(31).

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 MEDICRIT 2006; 3:(1):1–13
Existe controversia sobre cual catecolamina utili-
zar inicialmente en la reanimación del shock séptico.
Se recomienda que la primera droga sea siempre una
catecolamina de acción mixta con actividad α y β.
Fuera del contexto de la UCI, es universalmente
aceptado utilizar dopamina después de haber expandi-
do al paciente con líquidos. En la UCI y si el paciente
está con monitoreo hemodinámico la decisión es más
difícil, muchos autores recomiendan iniciar con
noradrenalina a dosis crecientes a partir de 0,05
μg/Kg/min. La dobutamina no debe utilizarse jamás
como primera droga puesto que si la resucitación con
líquidos fue insuficiente puede desencadenar hipoten-
sión arterial. Se debe usar fundamentalmente en los
pacientes con depresión de la función miocárdica. La
adrenalina sólo debe utilizarse en el shock séptico
refractario.
TRATAMIENTO INTENSIVO CON INSULINA
En un estudio realizado por Van den Berghe y
colaboradores se demostró que la terapia intensiva con
insulina permitía mantener los niveles sanguíneos de
glucosa entre 80-110mg% (4,4 a 6,1mmol/L), con lo
cual se disminuía la morbi-mortalidad en los pacientes
críticamente enfermos en comparación con la terapia
convencional que mantenía los niveles de glucosa
entre 180-200 mg% (10,0 a 11,1mmol/L). La terapia
intensiva con insulina redujo la frecuencia de
episodios de sepsis hasta en 46%. Los pacientes con
bacteriemia que fueron tratados con dicha terapia
tuvieron menor mortalidad que aquellos que recibieron
terapia convencional (12,5% v/s 29,5%).
La terapia intensiva con insulina disminuye la tasa
de mortalidad de los pacientes sépticos con falla
multiorgánica indiferentemente de que ellos tengan
una historia de diabetes. El mecanismo protector de la
insulina en la sepsis es desconocido. La función
fagocítica de los neutrófilos está disminuida en los
pacientes con hiperglicemia y la corrección de esa
hiperglicemia puede mejorar la fagocitosis bacteriana.
Otro mecanismo importante es el efecto antiapoptósis
de la insulina, es decir, la insulina previene la apoptó-
sis celular de numerosos estímulos que activan la vía
de la fosfatidilinositol 3-kinasa (32).
TERAPIA CON CORTICOESTEROIDES
Durante enfermedades severas muchos mecanis-
mos pueden alterar la respuesta corticoesteroidea
normal. Estos factores incluyen condiciones preexis-
tentes que afecten el eje hipotálamo-hipófisis-supra-
rrenal, pero la insuficiencia corticoesteroidea puede
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ocurrir en el curso de enfermedades agudas, tales
como injuria del cráneo, depresores del sistema ner-
vioso central e infartos de la hipófisis que alteran la
producción de la hormona liberadora de ACTH y/o de
la ACTH. La administración exógena de esteroides
suprime la producción de hormona liberadora de
ACTH y ACTH y puede provocar atrofia de la glán-
dula suprarrenal, que persiste por varios meses des-
pués de haber cesado la terapia con esteroides. La
síntesis de cortisol puede a su vez ser alterada por
múltiples mecanismos como agentes anestésicos
(etomidato), ketoconazol que inhiben la actividad de
las enzimas que participan en la síntesis del cortisol;
hemorragia adrenal que ocurre en los pacientes con
sepsis y coagulopatía e insuficiencia suprarrenal por
destrucción de la glándula por tumores o infección.
Los altos niveles de citoquinas inflamatorias en pa-
cientes con sepsis pueden inhibir directamente la
síntesis adrenal de cortisol (33,34).
La administración de altas dosis de corticoeste-
roides (por ejemplo 30 mg de metilprednisolona /kg de
peso) no mejoran la supervivencia entre los pacientes
con sepsis y puede por el contrario incrementar la
frecuencia de infecciones secundarias.
A pesar de los efectos negativos de las altas dosis
de corticoesteroides, un estudio realizado por Annane
en el año 2001 indicó que los pacientes con sepsis,
quienes están críticamente enfermos y tienen shock
persistente, requiriendo de vasopresores y ventilación
mecánica prolongada pueden beneficiarse con dosis
fisiológicas de corticoesteroides. Esto postula que los
pacientes pueden tener una insuficiencia suprarrenal
“relativa” a pesar de tener elevados niveles circulantes
de cortisol.
El propósito de la explicación de la respuesta
fisiológica a los corticoesteroides a pesar de niveles
normales o elevados de cortisol, es que los corticoes-
teroides incrementan la expresión de los receptores
adrenérgicos, facilitando la acción de las cateco-
laminas sobre estos receptores de la vasculatura e
incrementando la presión arterial. Así mismo se de-
mostró que niveles plasmáticos de cortisol por debajo
de 20 μg/dl sugieren una respuesta adrenal inadecuada
al stress.
Annane y colaboradores emplearon 50mg de
hidrocortisona administrados cada 6 horas por 7 días y
50μg de fludrocortisona diariamente en pacientes con
shock séptico mejorando la supervivencia en compa-
ración con el grupo control. La combinación de la
terapia fue beneficiosa aun en pacientes con niveles
basales elevados de cortisol, en quienes sus niveles de
cortisol no se incrementaron por encima de 9μg/dl
cuando se estimularon con ACTH (31,32, 35,36).
8
 Briceño, Indira Sepsis: Tratamiento

Figura 2. — Actividad del Eje Hipotálamo-hipófisis-suprarrenal en condiciones normales,

durante una respuesta anormal al stress y durante una enfermedad severa, como la sepsis.

TERAPIA CON FLUCONAZOL el miconazol se caracterizan por ser inhibidores de la 5

Muchos estudios han demostrado la actividad
inmunosupresora de los agentes antifúngicos (azoles).
Se corroboró que los imidazoles interfieren con la
función de los neutrófilos y linfocitos. El excitante
descubrimiento de que el ketoconazol y los imi-
dazoles, usados como agentes antifúngicos disminuían
la frecuencia de SDRA en pacientes con alto riesgo,
muchos de los cuales presentaban sepsis/shock séptico
fue considerado como un importante avance. El efecto
protector del ketoconazol fue atribuido a su capacidad
de inhibir la tromboxano A2 sintetasa. Se habia de-
mostrado que el tromboxano A2 tenía un rol directo
en la disfunción cardiopulmonar durante la bacte-
riemia y es necesario para que ocurra edema pulmonar
por alteración de la permeabilidad, sin embargo estos
cambios no los produce él por sí solo. El itraconazol y
lipooxigenasa.
El fluconazol tiene propiedades muy similares al
ketoconazol. Sin embargo Zervos y colaboradores
demostraron que el fluconazol tiene marcados efectos
en la actividad bactericida de los neutrófilos después
de su exposición in vitro. Este efecto lo hace por una
vía no mediada por citoquinas. La capacidad del
fluconazol en aumentar la actividad bactericida fue
sugerida por Zervos como una explicación al aumento
de la supervivencia en los pacientes críticamente
enfermos que recibían la droga. En base a estas
observaciones Zervos y Salartash realizaron un estudio
doble ciego en 71 pacientes con shock séptico de
origen pulmonar (neumonía nosocomial) y shock
séptico de origen intraabdominal, desde diciembre
1998 hasta junio de 2001, un grupo recibió 200mg
endovenoso de fluconazol diario y el otro grupo sólo

www.medicrit.com 9
 MEDICRIT 2006; 3(1):1–13
solución fisiológica, aumentando significativamente la
supervivencia en 30 días en el grupo que recibió
fluconazol de 78% v/s 46% en el grupo que recibió
solución fisiológica. Sin embargo el fluconazol fue
más efectivo en los pacientes con sepsis de origen
intraabdominal que en los pacientes con neumonía
nosocomial., esta disparidad se debe a las diferencias
en la interacción bacterias-leucocitos en ambos
parénquimas. El mecanismo mediante el cual el
fluconazol disminuye la disfunción multiorgánica es
por la inhición de la transmigración y adhesión de los
neutrófilos en los capilares de órganos distantes.,
convirtiéndolo en un inmunomodulador que disminuye
la mortalidad a bajo costo (37).
ANTICOAGULACIÓN
El uso de anticoagulación, en particular de la
heparinización, para tratar estados septicémicos aso-
ciados con CID es lógico, porque hay evidencia firme
experimental y clínica humana de que la coagulopatía
puede eliminarse por heparinización. Sin embargo, en
la actualidad no se sabe con certeza si la anticoa-
gulación tiene algún efecto en la prolongación de la
supervivencia, por más conveniente que pueda ser
abolir la sucesión de acontecimientos que llevan a la
coagulación, al consumo de los factores de coagula-
ción y al inicio o agravamiento de las hemorragias. El
uso de la heparina no disminuyó en grado significativo
la mortalidad producida por las infecciones bacteria-
micas por gramnegativos en seres humanos ni en
animales de experimentación. Mientras no pueda de-
mostrarse una reducción consistente de mortalidad,
debe evitarse el uso de anticoagulación de rutina en el
manejo de pacientes con CID, sobre todo en indi-
viduos normotensos. Si la hemorragia en estos pacien-
tes pacientes está asociada con niveles disminuidos de
plaquetas o de un factor en especial, puede necesitarse
tratamiento de reposición para controlar la hemorragia.
En el caso de pacientes sépticos hipotensos, las
medidas dirigidas a controlar la infección y a corregir
las alteraciones hemodinámicas son de importancia
fundamental. Si la presión arterial responde a este tipo
de medidas (el efecto por lo general se observa dentro
de las 4 horas), la coagulopatía por consumo por lo
general remite. Si el paciente tiene hemorragias por
coagulopatía y no por otra causa, como una úlcera
gastrointestinal asociada está indicado el tratamiento
de reposición, éste debe implicar transfusiones de pla-
quetas para la plaquetopenia, preparaciones de crio-
precipitados para la hipofibrinogenemia y plasma
fresco congelado para la depleción de factores de
coagulación. Aunque este enfoque podría agravar en
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teoría la coagulopatía, en general no se observa esta
complicación cuando el tratamiento de reposición se
usa junto con medidas dirigidas a controlar el shock y
la infección. Para los pacientes en shock y coagulo-
patía rebeldes al tratamiento a pesar de las medidas de
precedentes, el tratamiento con heparina puede ser
beneficioso para eliminar la CID, sin evidencias de
que esto prolongue la vida. Otros pacientes donde se
debe considerar la anticoagulación son los que parecen
tener fenómenos de embolia pulmonar, incluyendo los
que presentan tromboflebitis pelviana.
La heparina puede administrarse como infusión
intermitente o continua. La dosis para infusión inter-
mitente es de 50 a 100 U/Kg, administrada como bolos
cada 4 horas. Para la infusión continua la dosis
recomendada en los adultos es de 10.000 U diluidas en
500 cc de dextrosa al 5%, administradas en un período
de alrededor de 4 a 6 horas. Dado que la reversión de
la coagulación tiene un efecto inmediato, sería juicioso
suspender el tratamiento lo más pronto posible después
de la desaparición de la fiebre (1).
Se ha demostrado que los anticoagulantes endóge-
nos aparte de su efecto soble la coagulación, desarro-
llan acciones antinflamatorias, disminuyendo la agre-
gación de neutrófilos, la síntesis de citoquinas proin-
flamatorias y bloqueando la interacción neutrófilo-
endotelio. No todos los inhibidores de la coagulación
tienen igual capacidad para ejercer efecto protector en
el shock endotóxico. La heparina bloquea la coagula-
ción inducida por endotoxina, pero es inefectiva en
prevenir la disfunción orgánica y la muerte en sepsis
(38). Los anticoagulantes naturales tienen otras funcio-
nes distintas de su efecto directo sobre la coagulación,
al modular la actividad de la protrombótica atenúan la
liberación de citoquinas proinflamatorias y visceversa
(39) estas proteínas endógenas se encuentran muy
disminuidas durante la sepsis severa y shock séptico,
pero afortunadamente hoy disponemos de ellas por
síntesis biotecnológica. Las más utilizadas han sido la
proteína C activada (PCA), antitrombina III (AT) y el
inhibidor del factor tisular (TFPI) (40).
La PCA limita la activación de la coagulación y
posee efectos antinflamatorio indirecto al bloquear la
síntesis de trombina, habiéndose probado con éxito en
pacientes con sepsis grave para limitar la coagulopatía
(40). Recientemente se han demostrado efectos antin-
flamatorios directos de PCA mediados a través de su
unión a un receptor específico de membrana (EPCR)
en las células endoteliales y leucocitos formando un
complejo (PCA-EPCR), estos efectos consisten en
(41): limitación de la actividad proinflamatoria me-
diada por el factor nuclear κB, disminución de la
formación de citoquinas y quemoquinas y regulación
10
 Briceño, Indira
en más de los genes antiapoptóticos de la familia Bcl-
2, las células endoteliales son relativamente resisten-
tes a la apoptósis, pero sustancias inflamatorias como
el LPS, pueden alterar esta resistencia.
La ATIII es una glucoproteína plasmática inhibi-
dora de la coagulación, con actividad antiproteasa y
antinflamatoria. La AT es el cofactor de la heparina e
inhibe múltiples proteasas generadas durante la coa-
gulación sanguínea: trombina, factor IXa, Xa, XIa,
XIIa, plasmina y calicreína (40). La ATIII unida a la
superficie endotelial estimula a las células endoteliales
para que secreten prostaciclina, un poderoso antia-
gregante plaquetario que aparte inhibe la síntesis de
citoquinas proinflamatorias y atenúa la agregación de
neutrófilos. La ATIII reduce la expresión de IL-6 y
factor tisular de la coagulación (42). Esta acción
antinflamatoria sólo se aprecia en ausencia de hepa-
rina, situación en la que ATIII se puede unir al heparán
sulfato. La ATIII disminuye precozmente en los
pacientes con sepsis grave y esta disminución se aso-
cia a mal pronóstico. Cuatro ensayos clínicos en fase II
han evaluado su efecto sobre la mortalidad en pacien-
tes con sepsis severa y dos de ellos han demostrado
una disminución no significativa de la mortalidad de
aproximadamente un 40% (43-45).
El TFPI es una proteína fisiológica que bloquea la
acción del factor tisular (TF). En la sepsis grave la
activación de la coagulación se realiza a expensas de la
vía extrínseca con un papel relevante del TF en la
generación de trombina, por lo que su inactivación
puede ser de gran utilidad para evitar la obstrucción de
la microcirculación. El TFPI reduce los depósitos de
fibrina en varios órganos y previene la CID en el
modelo animal. Los pacientes en shock séptico mues-
tran un incremento del TFPI con valores elevados al
doble de los basales, pero son insuficientes para inhibir
la gran cantidad de TF expresado por las células
endoteliales. La administración de TFPI recombinante
en humanos evita la generación de trombina inducida
por endotoxina (40).
TRANSFUSIÓN DE GRANULOCITOS Y DE FACTORES
ESTIMULANTES DE COLONIAS
Las transfusiones de granulocitos alguna vez fue-
ron muy usadas para el tratamiento de las infecciones
en sujetos neutropénicos y su uso fue apoyado por los
resultados de ensayos clínicos. Con ulterioridad un
estudio mucho más grande que asignó al azar a pa-
cientes con bacteriemia por gramnegativos documen-
tada para recibir transfusiones de neutrófilos o no, no
mostró diferencia alguna en las tasa de recuperación o
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Sepsis: Tratamiento
supervivencia, incluso en el subgrupo de pacientes sin
evidencia de recuperación de la médula ósea. La
corrección de la neutropenia es un objetivo convenien-
te, aunque a veces inalcanzable, del tratamiento del
shock (1). El posible futuro uso clínico del factor
estimulador de colonias de granulocitos como un
inmunomodulador benévolo contra varios insultos en
un humanos se esta revisando (46).
ANTISUERO TERAPÉUTICO E INHIBICIÓN DE LAS
CITOQUINAS EN LA SEPSIS
El uso de antisueros para tratar las infecciones
bacterianas es anterior a la era antimicrobiana, pero
prácticamente se abandonó hace 5 décadas. El resur-
gimiento del interés por las aplicaciones terapéuticas
de los anticuerpos se origina en la alta tasa de mor-
talidad asociada con la sepsis por gramnegativos
complicada con shock a pesar del uso de antimicro-
bianos apropiados. Los primeros ensayos en seres
humanos a gran escala, a doble ciego, destinados a
reducir la mortalidad del síndrome séptico por gram-
negativos usaron anticuerpos IgM humanizados o
murinos dirigidos contra la región del lípido A o el
LPS. Aunque los resultados iniciales con estos anti-
cuerpos se consideraron positivos y se demostró que
son beneficiosos en determinados subgrupos, un nuevo
análisis posterior de los datos originales y la reali-
zación de ensayos ulteriores en seres humanos con la
misma intervención no confirmaron los resultados
originales.
Se obtuvieron resultados desalentadores similares
en ensayos clínicos con el uso de antagonistas del
receptor de IL recombinante (IL-1R), con anticuerpors
monoclonales contra TNFα y con receptores de TNFα
(p75 y p55) unidos a IgG. En forma similar los
ensayos clínicos con agentes farmacológicos en shock
séptico, como los antagonistas del PAF, los inhibido-
res de la bradicinina y de la iNOS, antiprostaglandinas
(ibuprofeno) (47) fueron decepcionantemente nega-
tivos (1,40). Estos resultados provocaron una
discusión considerable acerca de la discordancia entre
los datos experimentales de los ensayos clínicos. Los
factores principales que pueden contribuir con el
fracaso de estas intervenciones son el momento poco
adecuado de la intervención y la gravedad de la
enfermedad subyacente en los pacientes estudiados.
Esto último haría difícil que cualquier intervención
afectara los resultados finales de mortalidad. Debido a
que TNFα y NO tienen efectos beneficiosos en la
defensa del huésped, aun es un desafío modular con
precisión sus efectos tóxicos durante la sepsis (1).
11
 MEDICRIT 2006; 3(1):1–13
TERAPIA NUTRICIONAL
Se debe preferir alimentación enteral a través de
sonda oro/nasogástrica o en su defecto indicar
yeyunostomia, con una fórmula de bajo residuo, ½
dilución, en infusión continua a una velocidad de
administración de 30 cc/h. En caso de pancreatitis,
enfermedad inflamatoria aguda del colón y en general
sepsis de origen abdominal comenzar con fórmula
oligomérica semielemental (peptídica). En caso de
diarrea, disminuir concentración, reducir volumen o
disminuir velocidad de administración, no suspender
alimentación de entrada. Indique nutrición parenteral
por el menor tiempo posible.
Se debe evitar la sobrecarga de glucosa, 30-35
kcal/Kg/día, no exceder de 5 gr/Kg/día ó 5 mg/Kg/min.
Así como también debe evitarse la sobrecarga de
grasa, intralipid, máximo 1 gr/Kg/día; si está utilizan-
do la vía enteral administre triglicéridos de cadena me-
dia (50%). Suplemente con ácidos grasos poliinsa-
turados omega 3, aceite de pescado en cápsulas o
emulsión.
Aporte suficiente cantidad de proteínas, 1,5-2,5
gr/Kg/día. Tratando mantener una relación calorías-
nitrógeno por debajo de 120, siendo lo ideal entre 80-
100. Hay que cuidar el aporte de magnesio (Mg++), 15-
20 mg/Kg/día. Así como la suplementación de zinc,
manganeso, cobre, cromo, vitaminas A, E y C (48).
CONCLUSIONES
En conclusión el esquema de tratamiento de la
sepsis y el shock séptico sería:
ƒ Diagnóstico rápido de infección, ya sea bacteria-
lógico o clínico.
ƒ Comienzo precoz, sin dilaciones, de los antibióticos
más adecuados. El retardo y/o mala elección inicial de
los antibióticos incrementa la mortalidad.
ƒ Drenaje inmediato de la infección cuando esté indi-
cado. Retiro de los catéteres contaminados, descom-
presión de vías excretoras infectadas y obstruidas (vía
biliar, urinaria, etc.). cuando se operen pacientes que
cursen con sepsis severa y shock séptico, algunos
autores han comunicado beneficios significativos del
monitoreo hemodinámico intraoperatorio.
ƒ Resucitación inicial precoz y agresiva. Parece re-
comendable no sólo perseguir los objetivos fisioló-
gicos clásicos de la resucitación inicial, sino incluir
objetivos de oxigenación como por ejemplo la satu-
ración venosa central (yugular) o la tonometría gás-
trica.
ƒ Realizar monitoreo hemodinámico para un correcto
diagnóstico y tratamiento cuando la resucitación ini-
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cial es satisfactoria.
ƒ Utilizar, cuando sea necesario, una asistencia
respiratoria “protectora” para minimizar la injuria
asociada a ventilación mecánica.
ƒ Sostener las disfunciones orgánicas que se presen-
ten.
ƒ No olvidar el correcto aporte nutricional.
ƒ Realizar control estricto de la glicemia, especial-
mente en pacientes ventilados.
ƒ Considerar la posibilidad de la insuficiencia supra-
rrenal relativa en algunos pacientes especiales y el uso
de dosis supletorias de hidrocortisona.
ƒ Considerar el uso de drotrecogin α activado sino
existen contraindicaciones.
ƒ Aprovechar el uso de fluconazol en las sepsis de
origen intraabdominal para mejorar actividad bacteri-
cida de los neutrófilos e inhibir su adhesión y transmi-
gración a los capilares de órganos distantes y dismi-
nuir así la disfunción multiorgánica.
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