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Sedación en Ventilación Mecánica I

Sedación en Ventilación Mecánica I

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MEDICRIT
 
Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica
 
Sedación de Pacientes en Ventilación Mecánica. Parte I
Olivia M Chávez Grimaldi
M.D.
¹
,
Mary Mendoza
M.D.
²
,
Romina Guedez
M.D.
² ,
MireyaZavala
M.D.
²,
Carmen Lazorza
 
M.D.
³
¹ Médico Internista Intensivista. Jefe del Servicio de la UCI Adultos de la Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera (CHET) de Valencia. Venezuela
 ²
Médicos Médicos Intensivistas egresados del Post Grado de Medicina Crítica Adultos de la CHET de Valencia. Venezuela
³
Medico Intensivista . Adjunto de la UCI Adultos de la CHET de Valencia. Venezuela
 
RESUMEN
Se llevó a cabo una revisión relacionada con la sedación delpaciente conectado a ventilación mecánica; haciendo énfasisen la importancia del conocimiento de la misma para el Mé-dico Intensivista, así mismo se señalan los objetivos que sepersiguen con esta medicación en el paciente críticamenteenfermo, indicaciones, métodos idóneos para su empleo ylas ventajas y desventajas de la sedoanalgesia en estos enfer-mos; concluyendo, esta primera parte del capítulo con laconducta a tomar con el paciente al momento de la descone-xión de la ventilación mecánica así como también presen-tando un resumen de los principales fármacos utilizados pa-ra la sedación de estos enfermos en donde se señala la dosisde ataque, dosis de mantenimiento, preparación del fármacoy algunos comentarios relacionados con los efectos colatera-les y algunas recomendaciones para cada droga en particu-lar.Palabras Clave: Sedación, Ventilación Mecánica
 
SUMMARY
It was carried out a revision related with the sedation fromthe connected patient to Mechanical Ventilation; makingemphasis in the importance of the knowledge of the sameone for Specialists in Critical Medicine, likewise the object-tives are pointed out that are pursued with this medication inthe critically ill patient, indications, suitable methods fortheir employment and the advantages and disadvantages of the sedatives and analgesics in these patients; concluding,this first part of the chapter with the behavior to take withthe patient to the moment of the weaning of the MechanicalVentilation as well as presenting a summary of most com-mon drugs used for the sedation of these patients; where theattack dose is pointed out, maintenance dose, preparation of the medicament and some comments related with adverseeffects and recommenddations for each drug.Key Words: Sedation, Mechanical Ventilation.
 
os agentes sedantes son uno de los grupos fármaco-lógicos mas utilizados en la Unidad de Cuidados In-tensivos, junto con los antibióticos y los anti H2. Deallí la gran importancia del conocimiento de la sedación, losobjetivos perseguidos con la misma, los métodos idóneospara su empleo y la adecuada elección de los fármacos em-pleados para lograr dichos objetivos. A pesar de la elevadautilización de sedantes en Medicina Crítica, y del costo quesuponen, contrasta el escaso interés de los investigadores eneste campo; (solo un 2% de los trabajos publicados sobreMedicina Intensiva hacen referencia a la sedación
(1)
. Noobstante, en los últimos años, ha aumentado el interés sobreel tema. La publicación de diferentes trabajos;
(2,3,4.5,6,7,8,9,10)
y la aparición de nuevos opiáceos como alfentanilo,sufentanilo, remifentanilo, y de hipnóticos como propofol,ha aumentado la conciencia del papel que juega una correctasedoanalgesia en la morbimortalidad de los pacientes, en laretirada de la ventilación mecánica, y por ende en laevolución y costo económico del paciente críticamente en-fermo.
L
 Se entiende por sedación a la inducción de un estado re-lajado y tranquilo en el que se está libre de ansiedad, es untérmino vago que cubre una variedad de estados de pérdidade conciencia y de falta de respuesta. Así tenemos que la se-dación ligera o sedación consciente indica que el pacientepuede responder a estímulos verbales y obedecer órdenes a-propiadamente, mientras que la sedación profunda implicauna falta de respuesta a los estímulos verbales, pero con res-puesta al tacto, dolor o a otros estímulos nocivos. Para valo-rar el estado de sedación de un paciente, se han desarrolladodiversas escalas de las cuales una de las más utilizadas es la
 
“Escala de Ramsay”; la cual valora el nivel de concienciadesde la ansiedad o la agitación hasta la sedación profunda yanestesia
(11)
. Dichos niveles son:
Nivel 1:
Paciente ansioso y agitado
Nivel 2:
Paciente cooperador, orientado y tranquilo
Nivel 3:
Dormido con respuesta a órdenes
Nivel 4:
Dormido con breves respuestas a la luz y el sonido
Nivel 5:
Dormido con respuesta sólo al dolor
Nivel 6:
No tiene respuestas
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El sedante ideal sería aquel que proporcione una óptimacalidad de sedación, sin efectos adversos, y sin efectos acu-mulativos, ni creación de taquifilaxia
(12)
. Sin embargo, esnecesario individualizar cada paciente, ya que, aunque larespuesta al estrés mantenido aumenta la morbimortalidad y,en todos los pacientes requiere su control, la misma percep-ción de una situación varía según el paciente, existiendoenfermos capaces de tolerar un tubo orotraqueal y una ven-tilación con presión positiva, sin o con muy poca ansiedad,y pacientes con una gran angustia ante la misma situación; apesar de tener similares patologías; requiriendo por lo tantoniveles de sedación diferentes. Así mismo se debe indivi-dualizar según la patología que presente el paciente. Un pa-ciente con un Sindrome de Dificultad Respiratoria con com-pliance pulmonar muy disminuida, requerirá una sedaciónmucho más profunda para evitar un barotrauma, que un pa-ciente con otra patología el cual presenta una mejor com-pliance pulmonar
(13)
. De igual manera el tipo de patologíadeterminará también el fármaco ideal en cada caso, así tene-mos que un paciente neurológico se sedará con aquellos fár-macos que afecten menos la presión perfusión cerebral(PPC); o que mantengan o aumenten la relación PPC/con-sumo de oxígeno cerebral, siendo en este caso el midazolamel fármaco indicado por su buena tolerancia desde el puntode vista hemodinámico., acción anticonvulsivante y posibi-lidad de revertir sus efectos, favoreciendo en este caso tam-bién la monitorización neurológica requerida en este tipo depacientes
(14)
. De manera universal, se ha producido unadisminución en la utilización de los relajantes musculares,por sus efectos nocivos potencialmente elevados, siendo ac-tualmente utilizados en casos muy definidos como en el SDRA con altos valores de PEEP y el Tétanos entre otros
(15)
.Prefiriéndose acompañar la sedación con una analgesia con-tinua, contribuyendo así su acción sinérgica a disminuir losrequerimientos de sedación y la incidencia de desadaptacióna la ventilación mecánica y, frenando por tanto la respuestaadrenérgica del paciente al estrés
(16)
; siendo la morfina elanalgésico más utilizado frente a otros opiáceos sintéticosmás costosos. Los analgésicos antiinflamatorios no esteroi-deos, tienen también su lugar, en la sedoanalgesia del pa-ciente conectado a ventilación mecánica
(17)
.
OBJETIVOS DE LA SEDACIÓN ENLA VENTILACIÓN MECÁNICA
 
La sedación en el paciente sometido a ventilación mecá-nica (VM), tiene como obetivo principal facilitar su adapta-ción al ventilador, induciendo hipnosis y analgesia y mejo-rando su comodidad. Pues, un enfermo que se desadapta a laVM, puede sufrir de hipoxemia grave, hipoventilación,complicaciones hemodinámicas y barotrauma, así como desíndrome de estrés postraumático durante su recuperación.
(18)
. El nivel de sedación variará en función del estado delpaciente y el modo ventilatorio elegido. Se pretende engeneral mantener al paciente con un sueño ligero de fácildespertar, sin dolor ni ansiedad, a ser posible, con amnesiadel proceso, y colaborador. Además dada la situación delpaciente, debe conseguirse su adaptación a la VM, tole-rancia al tubo endotraqueal y al modo de ventilación ele-gido, producir reposo muscular y reducir el consumo deoxígeno
(19)
. El Síndrome de estrés postraumático es fre-cuente en supervivientes de enfermedades críticas, entre lospacientes de distrés respiratorio agudo y en aquellos que re-cuerdan múltiples experiencias estresantes durante su estan-cia en la unidad de cuidados intensivos UCI, los cuales tie-nen el grado mas alto de incapacidad después de la recupe-ración de su enfermedad aguda
(20)
. El tratamiento de la an-siedad, y el delirio, proveer una analgesia adecuada y cuan-do sea necesario amnesia, no es sólo humanitario, sino quepuede reducir la incidencia de síndrome de estrés postrau-mático en los supervivientes
(21)
.
 
Indicaciones de sedación en ventilación mecánica
 Aunque clásicamente la sedación farmacológica tenía comofin el mantener al enfermo acoplado al ventilador, en la ac-tualidad se emplea para:a)
 
Inhibir el centro respiratorio y conseguir la adaptaciónal ventilador.b)
 
Aliviar y disminuir el dolor y la ansiedad.c)
 
Mejorar la comodidad general, manteniendo la posicióny aumentando la tolerancia al tubo endotraqueal.d)
 
Facilitar el sueño y provocar amnesia.e)
 
Premedicación en exploraciones y técnicas invasivas
Desadaptación de la Ventilación Mecánica
 Es cuando la insuflación del ventilador no coincide con lainspiración del paciente, encontrándose ambos desincroni-zados
(22)
. Se encuentra respiración paradójica, inquietud,ansiedad, aumento de la actividad simpática (taquicardia,hipertensión, etc) y activación de las alarmas del ventiladorpor presiones altas. Esta desadaptación tiene efectos adver-sos sobre:
 
La mecánica pulmonar: eleva las presiones pico y mese-ta, favorece la aparición de autoPEEP.
 
Los músculos respiratorios: favorece la fatiga muscular
 
La hemodinamia: al aumentar el atropamiento aéreo sedisminuye el gasto cardíaco y se aumenta la descarga adre-nérgica.
 
El intercambio gaseoso: se produce hipercapnia, desatu-ración, acidosis mixta.Estos cambios empeoran la hemodinamia y la funciónrespiratoria del paciente, conllevando riesgo de barotrauma,prolongando la VM y retrasando el destete al ventilador.Las causas de desadaptación se pueden clasificar en:a) Programación inadecuada de la VM.b) Modificaciones del estado del paciente.c) Disfunción del ventilador.
Manejo de la desadaptación
Si un enfermo se desadapta al ventilador es necesario se-guir una sistemática de actuación destinada a conseguir unaapropiada adaptación, tal como se expone a continuación:
 
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Los pasos a seguir incluyen:-Valorar la ventilación y la oxigenación, presiones, pulsio-ximetría, EKG, si existe compromiso importante proceder aventilar con respirador manual.-Examinar el tubo orotraqueal y los circuitos.-Exámen físico a fin de descartar principalmente neuma-tórax.
¿PARÁMETROSBÁSICOS Vt/FR/FIO2ADECUADOS?
 
DESADAPTACIÓN¿PROGRAMACIÓNVM CORRECTA?¿COMPROMISO BRUSCOOXIGENACIÓN-VENTILACIÓN?VENTILAR CONRESPIRADORMANUAL CON O2CORREGIR¿PARÁMETROSADICIONALES AJUSTADOS?(vi/Ti/Trigger/PEEP)¿FUGAS?¿FALLO TÉCNICO?¿PERSISTEDESADAPTACIÓN?TUBO OROTRAQUEAL¿POSICIÓN CORRECTA?ASPIRAR/LAVARRECOLOCARRX DE TÓRAXEXÁMENFÍSICOPROGRAMAR¿CAMBIO DE ESTADOFISIOLÓGICO?I
NOSI
¿DOLOR?OPIÁCEOSDEMANDA VENTILATORIARELACIÓN V/QHEMODINÁMICA¿PERSISTEDESADAPTACIÓN?¿ANSIEDAD?
COMPROBAR CONEXIONES
¿COMPLICACIONESDELPACIENTE?NEUMOTÓRAXBRONCOASPIRACIÓN/ ATELECTASIASSEDACIÓN¿ADAPTACIÓN?TRATAMIENTO ESPECÍFICOMANTENERRELAJACIÓN
NONONO
 
SISISINONOSISI
NO
 
SI
NOSICORREGIRSI
 -Revisar el ventilador y la programación.-Valorar el enfermo en busca de signos de ansiedad, dolor yotros cambios de su estado basal ( fiebre, anemia, cambiosposturales recientes).-Valorar si precisa sedación farmacológica o relajación
 
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