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El ABC de las medidas básicas significa vía Aérea, (Breathing), Ventilación y Circu-
lación. El objetivo de la reanimación básica consiste en aportar oxígeno al cerebro y al co-
razón, hasta que pueda aplicarse el tratamiento definitivo (es decir, MARC). Sin una reani-
mación básica, las MARC carecen de interés. Ante un paciente inconsciente, se recomien-
da actuar de la siguiente manera.
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202 Manual de terapéutica médica
III. Colocar al paciente sobre una superficie dura y plana. Si la víctima se encuentra
boca abajo, muévalo en un solo bloque, es decir, desplace la cabeza, cuello y torso
de forma simultánea.
IV. Abrir la boca del paciente y dejar las prótesis en su lugar, porque facilitan la adap-
tación durante la respiración boca aboca.
VI. Examinar si el paciente respira con la vía aérea permeable. Coloque la oreja cerca
de la boca del paciente para escuchar y percibir el flujo de aire y observar los movi-
mientos torácicos. El mantenimiento de la vía aérea permeable puede bastar para
que el paciente reanude y continúe con la respiración espontánea.
VIII. Palpar el pulso carotídeo del paciente durante, por lo menos, 5 seg. Si se detecta la
pulsación carotídea, continuar con las medidas de ventilación con una frecuencia de
lo-12 ventilaciones lentas/min.
del dispositivo. Los pacientes con este tipo de aparatos requieren, en ocasio-
nes, niveles de energía más altos (>200 J) y la colocación de las paletas en
posición anteroposterior para la desfibrilación.
2. Si se observa una «línea plana» en la pantalla, el diagnóstico diferencial
comprende la colocación incorrecta («sueltaa) de los electrodos, la falta de
conexión entre el paciente y el monitor, una FV isoeléctrica que se enmasca-
ra como asistolia o una asistolia verdadera. Los errores del operador repre-
sentan la causa más frecuente de asistolia falsa. El ritmo de base se puede
aclarar, midiendo dos o más derivaciones.
3. La desfibrilación a ciegas, sin diagnosticar el ritmo cardíaco, raramente es
necesaria, dada la capacidad de supervisión de los desfibriladores más mo-
demos. Sólo está justificada cuando no se disponga de un sistema de vigilan-
cia.
4. Para que la desfibrilación resulte satisfactoria, hay que emplear una téc-
nica adecuada. Coloque una paleta en la parte superior y derecha del borde
estemal, bajo la clavícula, y la otra, por fuera del pezón, centrada en la línea
medioaxilar. Utilice gel de conducción o almohadillas conductoras, si dispo-
ne de ellas, y aplique una presión firme sobre la paleta para reducir la resis-
tencia transtorácica. Las personas que apliquen la desfibrilación deben
asegurarse de que nadie entra en contacto con la cama o con el paciente
durante la maniobra de descarga.
B. La compresión cardíaca interna junto con la desfibrilación raramente da re-
sultado, pero cabe considerarla en las siguientes situaciones: 1) traumatismo to-
rácico penetrante, 2) deformidad anatómica del tórax que impide el masaje torá-
cico externo adecuado, 3) hipotermia grave, 4) rotura de un aneurisma aórtico o
taponamiento pericárdico sin respuesta a la pericardiocentesis, 5) durante o poco
después de las intervenciones que exigen una toracotomía abierta y 6) si la FV
no responde a las técnicas convencionales. Este procedimiento sólo resulta efi-
caz si se implanta en las primeras fases del paro y debe ser aplicado por una per-
sona experta como «último recurso».
C. La administración de un «golpe» precordial único puede transformar la TV o
FV en un ritmo más estable, si se aplica rápidamente. Se trata de una técnica op-
cional (clase IIb) que puede ser aplicada en caso de que el reanimador sea testi-
go del paro en un paciente, que no presenta pulsos, si no dispone en ese momen-
to de un desfibrilador. Sin embargo, no debe retrasar en ningún caso los intentos
de desfibrilación.
D. El mantenimiento de la vía aérea y tratamiento con oxígeno son esenciales en
toda reanimación. Se debe administrar oxígeno (al 100%) y proceder a la intuba-
ción endotraqueal, que deberá realizarla una persona calificada lo antes posible.
La posición del tubo endotraqueal se comprueba inmediatamente después. El
murmullo vesicular debe transmitirse por igual a ambos lados durante la ventila-
ción, lo que descarta la intubación de uno de los bronquios principales. Convie-
ne auscultar también el estómago para excluir la intubación esofágica accidental.
La reanimación básica no debe interrumpirse durante más de 30 seg para la intu-
bación. Es preferible la ventilación a través de una mascarilla, con una bolsa
perfectamente acoplada y protegiendo la vía aérea (mediante la aspiración), que
intentar la intubación de forma repetida y sin éxito. Debido a las dificultades pa-
ra mantener correctamente la mascarilla, los dispositivos con mascarilla dotados
de bolsa y válvula sólo deben ser utilizados por personas expertas. Si se detecta
una obstrucción en la vía aérea, que no desaparece con las maniobras abdomina-
les, está indicada la ventilación a través de un catéter transtraqueal o la cricotiro-
tomía (v. cap. 9).
E. Vía de administración de los medicamentos. Si el paciente tiene colocada una
vía central en la vena yugular interna o subclavia antes del paro, este acceso se
utilizará para administrar los medicamentos. Si no se dispone de una vía central,
se canulará una vena del antebrazo sin interrumpir la reanimación básica. La ve-
na femoral no resulta adecuada, a menos que se utilice un catéter de suficiente
longitud, que se extienda por encima del diafragma. Si se canula una vena del
Medidas básicas y avanzadas de reanimación cardiopulmonar 205
Las secuencias, que se comentan a continuación, resultan útiles para tratar a una am-
plia gama de pacientes con arritmias cardíacas, pero deben modificarse de acuerdo con la
situación clínica (JAMA 268:217 1, 1992). Lo más importante es valorar el estado gene-
ral del paciente y no la arritmia que aparece en la pantalla del monitor. En las figuras
8-l a 8-5 se describen los algoritmos recomendados por la Ameritan Heart Association; de
todas maneras, es posible que algunos pacientes requieran tratamiento no especificado en
estos algoritmos.
+
Desfibrilar hasta 3 veces si persiste FVlrV (200,300 y 360 J). Comprobar el ritmo
en la pantalla y el pulso después de cada desfibrilación
4
FVflV persistente o recidivante
4
Continuar RCP
Intubar
Colocar una vía i.v.
+
Epinefrina, 1mg en bolo i.v.; repetir cada 3-5 min
Fig. 8-1. Fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulsos. En este algoritmo se ad-
mite que la FV persiste. FV, fibrilación ventricular; TV, taquicardia ventricular. (Adaptado de
Part III. Adult advanced cardiac life support. JAMA 266:2172, 1992). *La administración de
un “golpe>> precordial único puede transformar la TV o FV en un ritmo estable si se aplica rá-
pidamente y debe considerarse como una técnica opcional (clase Ilb) en caso de que el re-
animador sea testigo del paro en un paciente sin pulso. No obstante, no debe retrasar nunca
la desfibrilación. En los pacientes con pulso, se preparará el desfibrilador antes de aplicar el
golpe precordial, porque puede inducir una FV.
Medidas básicas y avanzadas de reanimación cardiopulmonar 209
II. La asistolia suele asociarse a una cardiopatía de base grave y aparece, a menudo,
en el paciente hospitalizado. Este ritmo suele indicar un estado terminal y las
probabilidades de reanimación son escasas. En la figura 8-2 se muestra el algorit-
mo para tratar la asistolia.
A. La asistolia debe confirmarse en más de una derivación, ya que a veces una FV
fina se enmascara como asistolia (v. consideraciones generales, 1I.A). Si el diag-
nóstico no está claro, debe admitirse que se trata de una FV fina y proceder a la
desfibrilación, aunque esta última puede resultar perjudicial si se aplica de for-
ma sistemática en caso de asistolia y no se recomienda.
B. Es necesario valorar las posibles causas de la asistolia e instaurar el tratamien-
to apropiado. Estas comprenden la hipoxia, hiperpotasemia, hipopotasemia, aci-
dosis, intoxicación medicamentosa e hipotermia.
C. La estimulación transcutánea puede resultar beneficiosa en un paciente con
asistolia si se inicia precozmente; se considera como una medida de clase IIb.
Esta modalidad raramente da resultado a los pacientes con paro cardíaco fuera
del hospital; por eso, no debe aplicarse el marcapasos transcutáneo de forma
sistemática a los pacientes con un paro cardíaco con asistolia.
D. La asistolia suele representar la confirmación de la muerte; las medidas de
reanimación deben terminarse si la asistolia persiste, a pesar de una RCP ade-
cuada, intubación y administración de la medicación correcta.
Asistolia
4
Confirmar la asistolia en más de una derivación
Si el ritmo no está claro y se sospecha FV, desfibrilar como si se tratara de FV
Si se confirma la asistolia, continuar la RCP
l Hipoxia
l Hiperpotasemia
- Hipopotasemia
l Acidosis previa
- Sobredosis de medicamentos
l Hipotermia
Atropina, 1mg en bolo i.v.; repetir cada 3-5 min hasta administrar 3 mg
Fig. 8-2. Algoritmo para el tratamlento de la asMolla. (Adaptado de Par? III. Adult advanced
cardiac life supporl. JAMA 268:2172, 1992.) aLa estimulación transcutánea puede resultar
beneficiosa en la asistolia, si se administra precozmente y se considera una medida de clase
llb. Esta modalidad raramente da resultado en los pacientes con paro cardíaco fuera del hos-
pital. bLas pautas alternativas de administración de epinefrina en dosis altas comprenden: Z-
5 mg en bolo i.v. cada 3-5 min; l-3-5 mg en bolo i.v. (con intervalo de separación de 3 min);
0,l mg/kg en bolo i.v. cada 3-5 min. 1\Jo se recomienda la administración rutinaria de bicar-
bonato sódico en las primeras fases de la reanimación. Si se detecta acidosis, ésta suele de-
berse a la ventilación inadecuada y el tratamiento consiste en aumentar la ventilación por mi-
nuto. Si existe indicación para administrar bicarbonato, la dosis inicial es de 1 mEq/kg por vía
i.v., seguido de 0,5 mEq/kg cada 10 min.
Bradicardia
l Valorar ABC
- Administrar oxígeno
l Colocar una vía i.v.
* ECG de 12 derivaciones
LBloqueo AV de segundo grado tipo II? - Atropina, 0,5-l ,O mg en bolo i.v.; repetir
cada 3-5 min, según la necesidad hasta 3 mg
- Marcapasos transcutáneo si se dispone de él
v +
Observar * Preparar para la implantación de marcapasos transvenoso
+ Mientras tanto, marcapasos transcutáneo, si se dispone de él
Fig. 8-3. Algoritmo para el tratamiento de la bradicardia. Se admite que el paciente no sufre un paro cardíaco. (Adaptado de Part. III. Adult Advanced cardiac II-
fe support. JAMA 268:2172, 1992.) aLo~ signos o síntomas graves deben relacionarse con la disminución de la frecuencia cardíaca y comprenden hipotensión,
insuficiencia cardíaca grave, alteraciones de conciencia, dolor isquémico precordial o infarto agudo de miocardio. bEstos medicamentos se consideran inter-
venciones de clase Ilb y deben aplicarse temporalmente hasta que se implante el marcapasos transvenoso. CLaisoprenalina no está indicada en la mayoría de
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~ los pacientes con paro cardíaco.
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4
Si existe flujo sanguíneo, tratar la hipotensión grave
Si no se observa flujo sanguíneo, continuar la RCP
4
Intubar
Colocar una vía IV
+
Considerar y tratar las posibles causas:
- Hipovolemia
- Hipoxia
- Taponamiento cardíaco
l Neumotórax en tensión
l Hipotermia
l Embolismo pulmonar masivo
l Sobredosis medicamentosa
l Hiperpotasemia
l Acidosis grave
- Infarto agudo y masivo de miocardio
&
Si se trata de una bradicardia absoluta (~60 lat./min) o relativa,
atropina, 1 mg en bolo i.v.; repetir cada 3-S min hasta 3 mg
+
Si no se obtiene respuesta, valorar:
- Pauta de epinefrina en dosis altas”
* Bicarbonato sódico, si procede’
Fig. 8-4. Algoritmo de actuación ante la actividad eléctrica sm pulso (disociación electrome-
cánica). (Adaptado de Part III. Adult advanced cardiac life support. JAMA 268:2172, 1992.)
“Las pautas de administración de dosis altas de epinefrina comprenden: 2-5 mg en bolo Lv.
cada 3-5 min; l-3-5 mg en bolo i.v. (con 3 min de separación); 0,l mg/kg en bolo i.v. cada 3
5 min. ‘No se recomienda administrar bicarbonato sódico de forma sistemática en las prime-
ras fases de la reanimación. Si se detecta acidosis, generalmente obedece a la ventilación
inadecuada y el tratamiento consiste en incrementar el volumen por minuto. Si existe una in-
dicación para administrar bicarbonato, la dosis inicial es de 1 mEq/kg por vfa i.v., seguido de
0,5 mEq/kg cada 10 min.
!2
P
Normal o elevada
Lonslderar:
* Dittiaccm
- Antaeonistas
de lo:
I !?-adrenweptores
. Digoxina l
mfuw5n can ,-2 m&m
Fig. 8-5. Algoritmo para el tratamiento de la taquicardia. En este algoritmo se admite que el paciente tiene pulso. SI el paciente se encuentra Inestable en cual-
quier momento, pasar a la cardioversión inmediata. Si se observa un retraso en la sincronización y el paciente se encuentra inestable, proceder a la cardiover-
skn inmediata no sincronizada. (Adaptado de Part. III. Adult advanced cardiac life support. JAMA 268:2172, 1992.) a Los signos y síntomas graves deben re-
lacionarse con la taquicardia y comprenden: hipotensión, insuficiencia cardíaca congestiva, alteraciones de conciencia, dolor isquémico precordial e infarto
agudo de miocardio. bSe puede administrar medicación adecuada durante corto tiempo, mientras se prepara la cardioversión, pero, en cualquier caso, el apla-
zamiento ha de ser mínimo. La cardioversión inmediata raramente se requiere cuando la frecuencia es menor de 150 lat./min. “El masaje del seno carotídeo es
Medidas básicas y avanzadas de reanimación cardiopulmonar 215
Suspensión de la RCP