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04 Manual Washington 28va Edicion

04 Manual Washington 28va Edicion

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03/18/2014

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H IP E R T E N S I\u00d3 N
C L A R K
R . M C K E N Z IE
y L IN D A
R. PETERSON
D e fin ic io n e s y v a lo r a c i\u00f3 n d ia g n \u00f3 s tic a
L a h ip e rte n s i\u00f3 n
c o n s is te
en una
e le v a c i\u00f3 n
de la presi\u00f3n
a r te r ia l
(P A )
q u e
in c re m e n ta
e l
rie s g o
d e
s u f r ir
le s io n e s
de los \u00f3rganos
d ia n a
(L O D )
(ta b la
4- 1) en diversos
le c h o s
v a s c u -
la re s
com o
la retina,
el cerebro,
el coraz\u00f3n
y lo s ri\u00f1 o n e s .
L a h ip e rte n s i\u00f3 n
es el trastorno
p a -
r a
el que
se prescribe
u n
m ayor
n\u00fam ero
d e
m e d ic a m e n to s
e n
E s ta d o s
U nidos;
se estima
q u e
en N orteam \u00e9rica
e x is te n
aproxim adam ente
5 0 m illo n e s
de hipertensos,
si se define
la
T a b la
4 -1 . M a n ife s ta c io n e s
d e la s le s io n e s
d e lo s \u00f3 rg a n o s
d ia n a
S istem a
o rg \u00e1 n ic o
C o ra z \u00f3 n
L e s i\u00f3 na g u d a
L e s i\u00f3 n
c r\u00f3 n ic a
M a n ife s ta c io n e s
E dem a
p u lm o n a r
S ig n o s
c l\u00edn ic o s
o e le c tro c a rd io g r\u00e1 fic o s
d e
e n fe rm e d a d
d e
la s a rte ria s
c o ro n a ria s ;
HVI en el ECG
o ecocar-
d io g ra m a
C e re b ro
L e s i\u00f3 n
a g u d a
L e s i\u00f3 n c r \u00f3 n ic a
H e m o rra g ia
in tra c e re b ra l,
c o m a , c r is is c o n v u ls iv a s ,
a lte -
ra c io n e s
d e c o n c ie n c ia ,
A IT , ic tu s
A IT , ic tu s
R i\u00f1 \u00f3 n
L e s i\u00f3 n
a g u d a
L e s i\u00f3 n c r \u00f3 n ic a
H e m a tu ria ,
a z o e m ia
L e s i\u00f3 n
c r\u00f3 n ic a ,
c re a tin in a
s \u00e9 ric a
> 1 ,5
m g /d l, p ro te in u ria
> l+
c o n u n a tira re a c tiv a
R e tin a
L e s i\u00f3 n
a g u d a
L e s i\u00f3 n
c r\u00f3 n ic a
E dem a
d e p a p ila , h e m o r r a g ia
H e m o rra g ia s ,
e x u d a d o s ,
d e fle x i\u00f3 n
d e
la s v e n a s
d e
lo s
c ru c e s
a rte rio v e n o s o s
H V I, h ip e rtro fia v e n tric u la r
iz q u ie rd a ;A IT , a ta q u e is q u \u00e9 m ic o tra n s ito rio .
7 7
7 8
M anualde terap\u00e9utica
m \u00e9 d ic a
h ip e rte n s i\u00f3 n
com o
u n
v a lo r
de PA
s u p e rio r
a
1 4 0 /9 0
m m
H g.
S in
em bargo,
s \u00f3 lo
u n
3 5 %
d e e llo s
s o n
c o n s c ie n te s
de la enfermedad
(A rch
I n t e r n
M ed
1 5 3 :1 4 3 ,
1 9 9 3 ).
L a h ip e rte n -
s i\u00f3 n
a flig e
p r\u00e1 c tic a m e n te
al 20%
d e la p o b la c i\u00f3 n
b la n c a
e s ta d o u n id e n s e
y al 30%
d e la p o -
b la c i\u00f3 n
n e g ra
m ayor
d e
18 a\u00f1os;
a lre d e d o r
del 90%
de los casos
d e h ip e rte n s i\u00f3 n
s o n
de ti-
po esencial.
El resto
s u f r e n
h ip e rte n s i\u00f3 n
s e c u n d a ria
a enferm edades
del par\u00e9nquima
re n a l,
enferm edad
re n o v a s c u la r,
feocrom ocitom a,
s \u00edn d ro m e
d e
C u sh in g ,
hiperaldosteronism o
p rim ario
y coartaci\u00f3n
de aorta.
La prevalencia
d e la m o rb ilid a d
y m ortalidad
a s o c ia d a
a la
h ip e rte n s i\u00f3 n ,
in c lu id o s
la enferm edad
a te ro s c le r\u00f3 tic a
c a rd io v a s c u la r,
e l ic tu s ,
la insuficien-
cia card\u00edaca
(IC ) y la insuficiencia
re n a l,
a u m e n ta
c o n
lo s n iv e le s
e le v a d o s
d e la P A
s is t\u00f3 -
l i t a
y diast\u00f3lica
(A n n
I n t e r n
M ed
1 1 9 :3 2 9 ,
1 9 9 3 ;
A rch
I n t e r n
M ed
1 5 3 :1 5 6 ,
1 9 9 3 ).
Es muy
im p o rta n te
re c o n o c e r
e l s ig n ific a d o
d e
la e le v a c i\u00f3 n
ta n to
d e
la PA
s is t\u00f3 lic a
com o
d e
la
d ia s t\u00f3 lic a
p a ra
e l d ia g n \u00f3 s tic o
y tra ta m ie n to ;
asim ism o,
la h ip e rte n s i\u00f3 n
s is t\u00f3 lic a
a is la d a
d e l
a n c ia n o
se asocia
a un m ayor
n\u00fam ero
d e c o m p lic a c io n e s
c a rd io v a s c u la re s
y cerebrovascu-
la re s .S e h a b la
d e h ip e rte n s i\u00f3 n
m a lig n a
a c e le ra d a
c u a n d o
la PA
a u m e n ta
de form a
r\u00e1 p id a
y
c o n s id e ra b le
p o r
e n c im a
d e lo s v a lo re s
b a s a le s ,
c a u s a n d o
u n a
le s i\u00f3 n
a g u d a
en los vasos
d e
la retina
(hem orragia,
e x u d a d o s ,
edem a
d e p a p ila ),
c u a lq u ie ra
q u e
sea la cifra
a b s o lu ta
d e
P A
(B r
M ed
J 2 9 2 :2 3 5 ,
1 9 8 6 ).
1 .D etecci\u00f3n
y c la s ific a c i\u00f3 n .
L as
m e d ic io n e s
d e
la PA
e n c l\u00edn ic a
se deben
re a liz a r
e n
v a ria s
o c a s io n e s ,
s in
n in g \u00fa n
tip o
de estr\u00e9s
(es decir,
en reposo,
c o n
la v e jig a
v a c \u00eda ,
a una
te m p e ra tu ra
a g ra d a b le
y en
s e d e s ta c i\u00f3 n )
p a ra
o b te n e r
u n a
v a lo ra c i\u00f3 n
e x a c ta
d e
la PA.
N o
se debe
d ia g n o s tic a r
la h ip e rte n s i\u00f3 n
s o b re
la base
d e
u n a
s o la
m e d i-
d a ,
a menos
q u e
\u00e9 s ta
s e a
m ayor
d e
2 1 0 /1 2 0
m m
H g
o se
acom pa\u00f1e
d e
L O D .
E s
n e c e s a rio
o b te n e r
3 o m\u00e1s
le c tu ra s
anorm ales,
a ser posible
d u ra n te
u n
p e r\u00edo d o
d e
v a ria s
sem anas,
a n te s
d e
v a lo ra r
e l tra ta m ie n to .
H ay
q u e
d e s c a rta r
ta m b i\u00e9 n
lo s
c a -
s o s
de pseudohipertensi\u00f3n,
q u e
s u e le n
o c u rrir
e n
a n c ia n o s
c o n
v a s o s
r\u00edg id o s
y po-
c o s
com presibles.
L a
p a lp a c i\u00f3 n
a r te r ia l
p e rs is te n te
d e s p u \u00e9 s
d e
in fla r
e l m a n g u ito
(sig n o
de Osler)
a le rta
al m \u00e9dico
s o b re
e s ta
p o s ib ilid a d .
P a ra
e s ta b le c e r
la PA
m e-
d ia
v e rd a d e ra
se puede
p ro c e d e r
a la v ig ila n c ia
a d o m ic ilio
y a m b u la to ria ;
e x is te n
p ru e b a s
d e
q u e
el riesgo
d e
L O D
se correlaciona
m e jo r
c o n
e s ta s
m e d ic io n e s
(A m
H ea rt
J
1 1 4 :9 2 5 ,
1 9 8 7 ;
A rch
I n t e r n
M ed
1 5 3 :1 5 8 ,
1 9 9 3 ).
L as
c irc u n s ta n c ia s
e n la s
q u e
la
v ig ila n c ia
a m b u la to ria
d e
la
P A
r e s u lta
\u00fa til
com prenden:
1) sospecha
d e
\u00ab h ip e rte n s i\u00f3 n
d e b a ta
b la n c a \u00bb
(aum ento
d e
la PA
e n
la c o n s u lta
del m\u00e9dico
a s o c ia -
d o
al estr\u00e9s);
2) PA
e n
el l\u00edm ite
a lto
d e
la n o rm a lid a d
(1 3 0 -1 3 9
m m
H g
d e
v a lo r
s is t\u00f3 lic o ;
8 5 -8 9
m m
H g
d e
d ia s t\u00f3 lic o )
c o n
L O D ;
3 ) e v a lu a c i\u00f3 n
d e
u n a
p o s ib le
r e -
s is te n c ia
farm acol\u00f3gica;
4 )
h ip e rte n s i\u00f3 n
e p is \u00f3 d ic a ,
y
5 )
s \u00edn to m a s
d e
h ip o te n s i\u00f3 n
a s o c ia d o s
a
m e d ic a c i\u00f3 n
o
d is fu n c i\u00f3 n
a u to n \u00f3 m ic a
(A rch
I n t e r n
M ed
1 5 0 :2 2 7 6 ,
1 9 9 0 ).
C o n v ie n e
a v e rig u a r
si existen
o no
o tro s
fa c to re s
d e
rie s g o
c a rd io v a s c u la r
(p . e j., d ia b e te s
m ellitu s,
h ip e rlip id e m ia ,
ta b a c o ,
o b e s id a d )
y LOD
al considerar
e l
tratam ien to
d e lo s
enferm os
h ip e rte n s o s .
S e h a b la
d e h ip e rte n s i\u00f3 n
c u a n d o
la PA
s e
e le v a
p o r
e n c im a
d e
1 4 0
m m
H g
d e
p re s i\u00f3 n
s is t\u00f3 lic a
o de
9 0
m m
H g
d e
d ia s t\u00f3 li-
ca, por
t\u00e9rm in o
m e d io
(ta b la
4 -2 )
(A rch
fn t ern
M ed
153: 154,
1 9 9 3 ).
I I .V a lo r a c i\u00f3 n
c l\u00edn ic a
in ic ia l.L a e le v a c i\u00f3 n
d e la P A
s u e le
d e s c u b rirs e
de form a
c a s u a l
en sujetos
a s in to m \u00e1 tic o s
d u ra n te
u n c o n tro l.
P a ra
la d e te c c i\u00f3 n
y e v a lu a c i\u00f3 n
\u00f3 p tim a
d e
la h ip e rte n s i\u00f3 n
es necesario
m e d ir
de una
m anera
e x a c ta
y n o in v a s iv a
la P A , c o n
e l
enferm o
s e n ta d o ,
c o lo c a n d o
el brazo
a la altura
del coraz\u00f3n.
D ebe
u tiliz a r s e
un man-
g u ito
c a lib ra d o
y d e l ta m a \u00f1 o
a p ro p ia d o ,
p o rq u e ,
si es m uy
p e q u e \u00f1 o ,
p u e d e n
o b te n e rs e
le c tu ra s
falsam ente
e le v a d a s .
H ay
que efectuar
siem pre
d o s m e d ic io n e s
a u n in te rv a -
lo de 2 m in.
La PA
s is t\u00f3 lic a
c o in c id e
c o n
la a p a ric i\u00f3 n
d e lo s to n o s
d e K o ro tk o ff
( f a s e
1) y la diast\u00f3lica,
c o n
su desaparici\u00f3n
( f a s e
V). Los
to n o s
d e K o ro tk o ff
no desapare-
c e n
e n a lg u n o s
enferm os,
s in o
q u e c o n tin \u00fa a n
h a s ta
0 mm
Hg. En tal caso,
se conside-
r a r \u00e1
com o
P A
d ia s t\u00f3 lic a
la fase
I V
(apagam iento
in ic ia l
d e
lo s to n o s
d e K o ro tk o ff)
(H y p erten sio n
ll:2 1
1A ,
1 9 8 8 ).
O tro
a s p e c to
im p o rta n te
c o n s is te
e n e v ita r
la s le c tu -
ras falsamente
b a ja s
d e la P A
com o
c o n s e c u e n c ia
de errores
a u s c u lta to rio s
p ro v o c a -
dos por la desaparici\u00f3n
y reaparici\u00f3n
d e lo s to n o s
d e K o ro tk o ff
en los enferm os
h ip e r-
te n s o s ;
de hecho,
a veces
se observa
u n a
d ife re n c ia
de hasta
25 mm
H g
e n tre
la PA
H ipertensidn
7 9
T a b la
4 -2 . C la s ific a c i\u00f3 n
d e la p r e s i\u00f3 n
arterial en
lo s
a d u lto s
(2 1 8 a \u00f1 o s)a
C a te g o r\u00eda
N o rm a Ib
L \u00edm ite
a lto d e la n o r m a lid a d
H ip e rte n s i\u00f3 n c
E s ta d io
1 (le v e )
E s ta d io
2 (m o d e ra d a )
E s ta d io
3 (g ra v e )
E s ta d io
4 (m u v a ra v e )
S is t\u00f3 lic a
(mm Hg)
D ia s t\u00f3 lic a
(mm Hg)
< 1 3 0
< 8 5
1 3 0 -1 3 9
8 5 -8 9
1 4 0 -1 5 9
9 0 -9 9
1 6 0 -l 7 9
1 0 0 -1 0 9
1 8 0 -2 0 9
1 1 0 -1 1 9
2 2 1 0
2 1 2 0
\u2018S in
to m a r m e d ic a c i\u00f3 n
a n tih ip e rte n s iv a
n i s u frir u n p ro c e s o
a g u d o . S i la p r e s i\u00f3 n
s is t\u00f3 lic a
y d ia s -
t\u00f3 lic a s e e n c u e n tra n
e n c a te g o r\u00eda s
d ife re n te s ,
s e e le g ir \u00e1
la c a te g o r\u00eda
m \u00e1 s a lta p a r a c la s ific a r e l e s -
ta d o d e la P A . L a h ip e rte n s i\u00f3 n
s is t\u00f3 lic a
a is la d a
s e d e fin e
com o
u n a P A s is t\u00f3 lic a
de 140 mm
Hg o
m \u00e1 s y u n a P A d ia s t\u00f3 lic a
menor de 90 m m
H g , c o n s u c o rre s p o n d ie n te
e s ta d io
( p . e j., 1 7 0 1 8 5 m m
Hg se corresponde
c o n u n a h ip e rte n s i\u00f3 n
s is t\u00f3 lic a
a is la d a e n e s ta d io
2 ).
A dem \u00e1s
d e c la s ific a r
lo s e s ta d io s
d e la h ip e r te n s i\u00f3 n
s o b re
la base
d e lo s n iv e le sm e d io s d e P A ,
e l c l\u00edn ic o
d e b e in d ic a r s i a p r e c ia
o n o le s i\u00f3 n d e lo s \u00f3 r g a n o s
d ia n a
y o tro s fa c to re s
d e rie s g o . E s ta
e x
B
lita c i\u00f3 n
e s m u y \u2019 im p o rta n te
p a r a la c la s ific a c i\u00f3 n
d e l rie s g o y e l tra ta m ie n to .
C o n s ld e ra n d o
e l rie s g o
c a rd io v a s c u la r,
la p r e s i\u00f3 n
a rte ria l \u00f3 p tim a
e s la in fe r io r a 1 2 0 m m
H g
(s is t\u00f3 lic a ) y a 8 0 m m H g (d ia s t\u00f3 lic a ).
S in e m b a rg o ,
ta m b i\u00e9 n
s e d e b e e x a m in a r
la r e le v a n c ia c l\u00edn ic a
d e la s c ifr a s in u s ita d a m e n te
b a ja s .
\u2018S e
b a s a e n la m e d ia d e d o s o m \u00e1 s le c tu r a s
r e a liz a d a s
d u ra n te
d o s o m \u00e1 s v is ita s
d e s p u \u00e9 s
d e l
e s tu d io in ic ia l.
D e T h e F ifth R e p o r i o f th e J o in t N a tio n a l C o m m itte e
o n D e te c tio n ,
E v a lu a tio n ,
a n d T re a tm e n t
o f
H ig h B lo o d P re s s u re .
A rch
h te r n
M ed
1 5 3 :i 6 1 , 1 9 9 3 .
v e rd a d e ra
y la m e d id a .
L a h ip e rte n s i\u00f3 n
se debe
confirm ar
en ambos
b ra z o s ;
s e in d ic a -
r\u00e1 e l v a lo r
m \u00e1s
alto. La historia cl\u00ednica se basa
e n la d e te c c i\u00f3 n
de las causas
s e c u n d a -
ria s d e h ip e rte n s i\u00f3 n
y el registro
d e lo s m e d ic a m e n to s
q u e
in flu y e n
en su m edici\u00f3n
(p .
ej., descongestionantes,
c o n tra c e p tiv o s
o ra le s ,
s u p re s o re s
d e l a p e tito ,
a n tiin fla m a to -
rio s
no esteroideos
[A IN E ],
a d m in is tra c i\u00f3 n
e x \u00f3 g e n a
de hormona
tiro id e a
y consum o
re c ie n te
d e a lc o h o l).
En lae x p lo r a c i\u00f3 n
f\u00edsica sep r e s t a r \u00e1
e s p e c ia l
a te n c i\u00f3 n
a la L O D
oa la s c a u s a s
s e c u n d a ria s
d e h ip e rte n s i\u00f3 n ;
p a ra
e llo ,
se registrar\u00e1
la presencia
de so-
p lo s
c a ro t\u00edd e o s ,
g a lo p e
p o r
te rc e ro
c u a rto
to n o ,
s o p lo s
c a rd \u00eda c o s ,
d \u00e9 fic it
n e u ro l\u00f3 g i-
c o s ,
a u m e n to
de la presi\u00f3n
v e n o s a
y u g u la r,
c re p ita n te s ,
re tin o p a t\u00eda ,
d e s ig u a ld a d
e n
los pulsos,
a u m e n to
d e ta m a \u00f1 o
d e lo s ri\u00f1 o n e s ,
a s p e c to
c u s h in g o id e
o soplos
a b d o m i-
n a le s .
E l d ia g n \u00f3 s tic o
d e h ip e rte n s i\u00f3 n
s e c u n d a ria
se considerar\u00e1
e n la s s ig u ie n te s
c ir -
c u n s ta n c ia s :
1) edad
d e in ic io
m enor
de 30 a\u00f1oso
m ayor
d e 6 0 ,2 )
h ip e rte n s i\u00f3 n
d if\u00edc il
d e c o n tro la r
d e s p u \u00e9 s
d e in ic ia r
e l tra ta m ie n to ,
3 ) h ip e rte n s i\u00f3 n
e s ta b le
que se descom -
p e n s a ,
4 ) h ip e rte n s i\u00f3 n
a c e le ra d a
o m a lig n a ,
y 5) presencia
d e
s ig n o s
o s\u00edntomas
d e
una causa
s e c u n d a ria .
I I I .
E stu d io
d e la b o r a to r io
en el paciente
r e c i\u00e9 n
d ia g n o s tic a d o
de hipertensi\u00f3n.
E n
to d o
p a c ie n te
re c i\u00e9 n
d ia g n o s tic a d o
d e
h ip e rte n s i\u00f3 n
es necesario
re a liz a r
u n e s tu d io
d e
la b o ra to rio
q u e
in c lu y a
u n
a n \u00e1 lis is
d e
o rin a ,
h e m a t\u00f3 c rito ,
g lu c e m ia ,
p o ta s io ,
c re a tin in a ,
c a lc io
y \u00e1 c id o
\u00fa ric o
en el suero,
ra d io g ra f\u00eda
de t\u00f3rax
y electrocardiogra-
m a.
Se medir\u00e1n
ta m b i\u00e9 n
lo s
n iv e le s
s \u00e9 ric o s
d e
c o le s te ro l
y triglic\u00e9ridos
e n
a y u n a s
p a ra
d e s c a rta r
u n a
h ip e rlip id e m ia
(v. cap.
22). Esta
b a te r\u00eda
de pruebas
p erm ite
id e n -
tif ic a r
a lo s p a c ie n te s
c o n
p o s ib le
L O D
y p ro p o rc io n a
lo s v a lo re s
b a s a le s ,
p a ra
e s ta -
b le c e r
la s
re a c c io n e s
a d v e rs a s
d e l
tra ta m ie n to .
E n
a lg u n o s
p a c ie n te s
e s
n e c e s a rio
v a lo ra r
la fu n c i\u00f3 n
c a rd \u00eda c a
o la hipertrofia
v e n tric u la r
iz q u ie rd a
c o n
u n a
e c o c a rd io -
g r a f \u00eda
( N
E n g l
J M ed
322: 156 1, 1990;
B r
M ed
J
3 0 3 :8
1 ,1 9 9 1 ).

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