MEDICINA INTERNA

Semiologia studiul simptomelor i semnelor de boal

Simptom manifestare subiectiv, anamnez durere, astenie, inapeten, grea Semn manifestare obiectiv, obinut prin examen clinic al pacientului (inspecie, palpare, percuie, ascultaie) Sindrom grupare de simptome i semne, n funcie de mecanismul fiziopatologic comun Diagnostic date clinice i examene paraclinice Tratament scop curativ / paliativ F.O. - document clinic document tiinific document juridic

- 5 pri: date generale, anamneza, starea prezent, evoluia bolii, epicriza SEMIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR Particularitile anamnezei Vrsta - sugar i copilul mic: infeciile cilor respiratorii superioare (ex.: rinofaringite, traheobronite); - aduli tineri: tuberculoza (tbc), pneumoniile i astmul bronic (AB); - vrstnici: bronita cronic (BC), emfizemul pulmonar (EP), broniectazia i cancerul pulmonar (neoplasm bronhopulmonar, NBP). Sexul - la femei: predomin AB; - la brbai: NBP, BC, EP i broniectazia. Istoricul bolii Data i modul de debut al bolii, care poate fi:

- acut (n pneumonie, pleurezie, embolie pulmonar, pneumotorax); - insidios (n tbc pulmonar, NBP, BC, etc.); inaparent (de ex. n infiltratele pulmonare tbc).

Evoluia bolilor pulmonare: - caracter periodic (AB) sau progresiv (NBP, tbc pulmonar). ameliorri tranzitorii;

Atitudinea pn n momentul internrii: a neglijat boala / a consultat medicul / investigaii efectuate / tratament efectuat anterior, eficient/nu. Antecedente heredocolaterale (AHC) - AB i broniectazia au caracter eredofamilial; - Tbc pulmonar nu se transmite la descendeni, dar este important depistarea focarelor de contaminare intrafamiliale. Antecedente personale (AP) - APF (AP fiziologice) ex. sarcina, prin modificarea reactivitii organismului, poate favoriza apariia sau poate agrava tbc pulmonar; - APP (AP patologice): - bolile infecioase din copilrie (ex. rujeola, tusea convulsiv), complicate frecvent cu bronhopneumonie, favorizeaz broniectazia; - virozele respiratorii repetate favorizeaz AB sau pot reactiva leziuni tbc vechi (prin caracterul anergizant); - afeciunile nazo-faringiene (rinitele cronice, vegetaiile adenoide, deviaii de sept) favorizeaz instalarea AB i BC; - bolile alergice (urticaria, edem Quinke etc.) sugereaz posibilitatea apariiei AB; - bolile cardiace care evolueaz cu staz n microcirculaie (SM, IM) favorizeaz infeciile pulmonare repetate; - diabetul zaharat (DZ) favorizeaz i agraveaz evoluia tbc pulmonare; - deformrile cutiei toracice (congenitale/ctigate) determin insuficien respiratorie (IR); - neoplasmele diferitelor organe (ex. tumori primare la nivel gastric/hepatic etc.) pot evolua la distan metastaze (MTS) pulmonare. Condiii de via i de munc 2

- Fumatul factor de risc pentru NBP, BC, EP; - Surmenajul fizic i intelectual, alimentaie insuficient, etilismul, locuina insalubr factori favorizani ai infeciilor respiratorii i tbc pulmonare; Locul de munc boli profesionale pneumoconioze (silicoza, antracoza, sideroza) prin inhalarea pulberilor de siliciu, crbune, respectiv fier; sufltorii de sticl i cei care cnt la instrumente de suflat, au inciden mai mare a EP.

Not: B.C. - tuse cu expectoraie cel puin 3 luni pe an, 2 ani consecutiv; inflamaie cronic nespecific a peretelui bronic i alterarea structurii mucosecretante; evoluie spre EP. Broniectazia dilataii ireversibile ale lumenului bronic, care conduc la expectoraie abundent (bronhoree), tuse, hemoptizie, dispnee uoar. BPOC BC obstructiv i EP; exist o intricare a celor dou entiti. SM, IM valvulopatii (stenoz mitral, respectiv, insuficien mitral). SIMPTOME MAJORE RESPIRATORII I. Durerea toracic (DT)

I.1. Etiopatogenie origine: Viscerele i esuturile intratoracice ex.: - bronhopulmonare: bronit acut, NBP, infarct pulmonar, pneumonie, supuraii pulmonare; - pleurale: pleurezie, pneumotorax, pleurit; - cardiovasculare: angin pectoral, infarct miocardic, pericardite;

- mediastinale: mediastinite, tumori, boli esofagiene (esofagit, cancer, etc.). Parietotoracice: celulit, abces, miozit, fracturi costale, metastaze, nevralgie intercostal, zona zoster, neoplasm mamar, spondiloz, spondilit, etc.; Abdominale: litiaz biliar, cancer/ abces hepatic. I.2. Caracterele D.T. precizate prin anamnez i palpare Anamneza - modul de debut: - brusc D.T. aprut fr simptom premonitor, intensitate maxim de la nceput / atinge apogeul n cteva ore (ex. pneumonie); 3

- insidios durere precedat de obicei de o jen dureroas, atinge maximul n mai multe sptmni sau luni (NBP). - sediul durerii: apical ex.: sindrom Pancoast-Tobias (n cancerul vrfului pulmonar) triada (prin compresiune):

1.sindrom Claude-Bernard-Horner: ptoz palpebral; enoftalmie; mioz. 2.edemul braului; 3.nevralgia plexului brahial. - anterior traheobronite, sindrom mediastinal; - anterolateral pneumonie, pleurezie; - inferior origine pleural; - retrosternal etiologie cardiac sau esofagian. - intensitatea D.T.: mic, moderat, mare (junghi); factori ce influeneaz durerea - ex.: efortul sau tusea accentueaz D.T.; repausul calmeaz D.T.

Palparea: apreciaz accentuarea local a durerii; I.3. Valoarea semiologic a D.T. n afeciunile pleuropulmonare I.3.1. D.T. nsoit de semne pleuropulmonare ex.: - pneumonie junghi submamelonar + tuse + dispnee + febr; - pleurezie durere cu debut brusc, intensitate crescnd, caracter lancinant, accentuat de schimbarea poziiei i micrile respiratorii + tuse seac, irititativ, repetat; - pneumotorax durere violent, atroce, asemntoare cu lovitura de pumnal, la nivelul unui ntreg hemitorace, debut brusc + tuse seac + dispnee accentuat; - infarct pulmonar durere cu debut brusc hemoptizie + dispnee pronunat; - cancer (NBP) durere surd, tenace, progresiv + tuse + hemoptizie; - bronit ac., traheit durere cu caracter de arsur, cedeaz n momentul expectoraiei. I.3.2. D.T. izolat ex.: pneumopatie acut / pleurezie / NBP. Observaie: exist afeciuni pulmonare indolore: A.B., B.C., E.P., broniectazia.

II. Dispneea (D.) Definiie: D. = tulburare (disfuncie) respiratorie caracterizat: - subiectiv senzaia lipsei de aer (sufocare); - obiectiv modificarea parametrilor micrilor respiratorii: frecven, ritm, amplitudine. II.1. Etiopatogenie II.1.1. Dispneea din insuficiena respiratorie (IR) de origine pulmonar - Obstructiv procese obstructive ale cilor respiratorii superioare (stenoze laringiene i

traheale prin edem glotic, corp strin); caracteristici: - D de tip bradipnee, predominant inspiratorie; - se asociaz cu tiraj i cornaj; tiraj: depresiune toracic (retracie) unilateral (stenoza broniei principale) sau bilateral (stenoza traheei) n timpul inspirului, pronunat i prelungit; ex. al spaiilor intercostale, reg. supra/subclaviculare (retracia prilor moi). cornaj zgomot inspirator care nsoete tirajul. - micri respiratorii cu amplitudine mare i frecven mic. procese obstructive bronhopulmonare (A.B., stenoze bronice prin NBP, tbc,

corp strin) D expiratorie, fluiertoare, prelungit, bradipneic; - diminuarea elasticitii pulmonare (EP, scleroze pulmonare) D se instaleaz lent, progresiv, este de tip bradipnee expiratorie; - scderea forei de contracie a musculaturii respiratorii (ex. miastenia gravis). Restrictiv

- procese acute i cronice ntinse ale parenchimului pulmonar (ex. pneumonii, bronhopneumonii) D. prin reducerea hematozei i scderea amplitudinii micrilor respiratorii; - revrsate pleurale (pleurezii) i pneumotorax; - atelectazie (colaps al alveolelor pulmonare, care se aplatizeaz unele pe altele, defect de ventilaie cu pstrarea perfuziei; prin obstrucie bronic ex. N.B.P.). 5

II.1.2. Dispneea din IR de origine extrapulmonar - afeciuni cardio-vasculare (valvulopatii, pericardit, miocardit); - afectarea centrului respirator (psihoze, afeciuni vasculare cerebrale, intoxicaii); - afeciuni hematologice (anemii, hemoglobinopatii). II.2. Caractere. Valoare semiologic. Clasificare II.2.1. Tahipnee (polipnee) (frecven 16-18 resp./min; amplitudine sczut) rapid i superficial puin eficient n afeciuni: - pulmonare (pleurezie, pneumonie, pneumotorax, infarct pulmonar, etc.); - extrapulmonare (fracturi costale, stenoz mitral, anemii, etc.). fiziologic: efort, emoii, etc. II.2.2. Bradipnee (frecven sczut, amplitudine variabil) bradipnee cu expiraie prelungit, dificil + wheezing (fluierat specific)

n AB, EP; - bradipnee cu inspiraie prelungit, dificil + cornaj (sau stridor) + tiraj n afeciuni obstructive ale cilor respiratorii superioare. II.2.3. Dispnee neregulat III. Tusea (T.) Caractere III.1. Circumstane de apariie - tuse spontan; - tuse provocat (efort, schimbare de poziie) III.2. Caracter paroxistic/permanent vechime (durat); evoluie / nu n puseuri. III.3. Orarul T.: - tuse matinal (toaleta bronhiilor, n broniectazie); - tuse vesperal (seara, n tbc pulmonar); - tuse nocturn (afeciuni cardiace); 6

- tuse continu (bronhopneumonie). III.4. Ritmul tusei - tuse obinuit (secuse simple); - chinta: mai multe reprize expiratorii de amplitudine din ce n ce mai mare, apoi apnee i o repriz inspiratorie; - tuse moniliform: mai multe secuse de tuse, de durat i amplitudine egal, survenite la sfritul fiecrei expiraii. III.5. Intensitatea: - tuse stins, voalat, din cauza distrugerii corzilor vocale (tbc, neoplasm) sau prezenei unor false membrane (crup difteric); - tuse zgomotoas , ltrtoare, caracteristic compresiunilor traheo-bronice. III.6. Tonalitatea: - tuse metalic n pneumotorax, cavern tbc; - tuse bitonal n paralizia nervului recurent; - tuse aspr, rguit n laringit. III.7. Productivitatea: - tuse seac/uscat/neproductiv - n pleurezie; - tuse umed/productiv n B.C., broniectazie, etc.; III.8. Semne de nsoire: D.T., D., hemoptizie, etc. IV. Expectoraia IV.1. Cantitatea - este necesar recoltarea sputei ntr-un pahar gradat/24h: - moderat ( 100cm3) n bronita acut i A.B.; - abundent (100300cm3) n B.C., tbc pulmonar, broniectazie, N.B.P.; - masiv ( 300cm3) n abcesul pulmonar, chistul hidatic pulmonar. IV.2. Culoarea: - albicioas n faza de debut a traheobronitelor; - galben-verzui supuraii pulmonare;

- ruginie pneumonie pneumococic; - roie hemoptizie n tbc pulmonar, N.B.P.; - negricioas n antracoz (particule de crbune). IV.3. Mirosul obinuit inodor; fetid n broniectaziile infectate, abces pulmonar; IV.4. Compoziia: - mucoas, un tip special = sputa perlat, care conine dopuri mici, opalescente, asemntoare cu perlele n A.B.; - seroas: spumoas, foarte fluid, alb-rozat n edemul pulmonar acut (EPA); - muco-purulent: opac, galben-verzuie n faza de cociune a bronitelor acute, B.C., pneumonie, etc.; - purulent n abces pulmonar; - heterogen sero-muco-purulent (n broniectazie); recoltat ntr-un vas, sedimenteaz; mucoas-gelatinoas, rozat, peltea de coacze n N.B.P.

Observaie: VOMICA = evacuare masiv i brusc a coninutului unei caviti (obinuit purulente) din parenchimul pulmonar, ca urmare a stabilirii unei comunicri (fistul) ntre cavitate i o bronhie (! diferena dintre vomic i vrstur). Examenul microscopic al sputei Celule normale prezente n proporie patologic: - leucocite: PMN alterate (martorul unei infecii/supuraii); limfocite (tbc pulmonar); eozinofile (A.B.); - hematii (N.B.P., infarct pulmonar); celule pavimentoase (provin din cavitatea bucal), celule cilindrice (din mucoasa laringobronic), celule mici, rotunde (din alveole) cnd conin hemosiderin

sunt numite celule cardiace apar n insuficiena cardiac congestiv, infarctul pulmonar, pneumonii bacteriene. - Fibre elastice necroz bronic (abces pulmonar); - Spirale Curschmann (filamente de mucus de 1-2cm lungime, rsucite n spiral) i cristale CharcotLeyden n A.B.; 8

- Cristale de colesterin, leucin, etc.; - Celule maligne n N.B.P. Examenul bacteriologic al sputei 1. Examenul curent: 1.1. examen pe lam prin coloraia Gram evideniere grosier a florei microbiene; 1.2. cultura pe medii obinuite izolarea i testarea sensibilitii la antibiotice (antibiograma) unei tulpini / specii microbiene. 2. Examenul bacilului Koch (bK): 2.1. pe lam coloraie Ziehl-Nielsen (se face rar, este dificil); 2.2. cultura pe mediu Loewenstein; 2.3. inoculare la cobai. V. Hemoptizia (H) V.1. Cantitate: - mic (cteva spute hemoptoice); - moderat (100200ml); - mare (200500ml); - abundent ( 500ml). V.2. Mecanismele H (patogenie): - ruptura vascular; - ulceraia vasului; - diapedeza sngelui la suprafaa alveolelor. V.3. Cauzele H: V.3.1. Respiratorii: tuberculoza, N.B.P., pneumonia, infarctul pulmonar, etc.; V.3.2. Cardiovasculare: valvulopatii (stenoza mitral); V.3.3. Extrapulmonare: mediastinale (tumori), sangvine (trombocitopenii), insuficien hepatic i renal; V.3.4. Alte cauze: tratament cu anticoagulante, traumatism toracic, etc. 9

V.4. Diagnosticul diferenial al H se face cu: - stomatoragia (snge din cavitatea bucal); - hemoragia faringian; - epistaxis-uri posterioare; - hematemeza. Hemoptizie Precedat de tuse; Exprimat prin tuse; Snge aerat, rou-aprins; Snge cu eventual mucus; Anamnez: afeciune pulmonar.

Hematemez Precedat de greuri i vrsturi; Exprimat prin vom; Snge neaerat, rou-nchis spre negru, digerat; Snge cu resturi alimentare; Afeciune digestiv.

EXAMENUL OBIECTIV GENERAL - Atitudinea (poziia): ortopnee (A.B.), decubit lateral (pleurezie, broniectazie); - Faciesul: congestionat + herpes nazal (pneumonie); - Ochii: sindromul Claude-Bernard-Horner n neoplasmul apical bronhopulmonar; - Hipocratism digital n supuraii pulmonare, N.B.P.; - Cianoza n BPOC, n afeciuni mediastinale; - Edemul: - periferic (n CPC cord pulmonar cronic); - n pelerin = n compresiunea venei cave superioare.

10

Circulaia venoas colateral, pe peretele anterior toracic, n compresiunea

venei cave superioare; - Adenopatie (tumefierea, mrirea de volum a ganglionilor): supraclavicular/laterocervical n tbc pulmonar, n N.B.P. EXAMENUL OBIECTIV LOCAL INSPECIA Deformri toracice simetrice (bilaterale) I.1. Toracele emfizematos (globulos, n butoi): diametrul antero-posterior diametrul transversal, fosele supra- i subclaviculare terse, coastele orizontalizate, gtul scurt, unghiul xifoidian obtuz, spaiile intercostale lrgite, amplitudinea micrilor respiratorii sczut; - este un torace rigid, care pare fixat n inspir permanent; - cauze: E.P. I.2. Torace astenic (opusul celui emfizematos) de exemplu: n tbc, N.B.P.; I.3. Torace conoid, torace adenopatic, torace rahitic Deformri toracice asimetrice (unilaterale) torace cifotic, scoliotic, cifo-scoliotic; - dilatarea unui hemitorace (ex.: n pleurezia masiv); - depresiunea (retracia) unui hemitorace atelectazie, simfize pleuro-pericardice. Modificarea dinamicii respiratorii Modificri la nivelul tegumentelor toracelui PALPAREA Date semiologice obinute: - Verific modificri conformaionale, tegumentare, ganglionare vizibile la inspecie; - Accentuarea durerii locale; - Palparea frecturii pleurale (asemntor cu frecarea a dou buci de mtase); - Ritm respirator; - Amplitudinea micrilor respiratorii; Perceperea transmiterii vibraiilor vocale normal, se percep mai bine la

persoane slabe, brbai, pe dreapta i n regiunea anterioar a toracelui + 11

n spaiul interscapulo-vertebral. - accentuarea vibraiilor vocale: - n procese de condensare pulmonar (pneumonie, tbc, etc.) + ci respiratorii permeabile; - n prezena cavitilor formate n parenchimul pulmonar (caverne tbc, broniectazii) + comunicare cu bronhiile. - diminuarea vibraiilor vocale: - obstrucie incomplet bronic; - pleurezie, pneumotorax (n cantiti mici); - disfonie, panicul adipos abundent. - abolirea (dispariia) vibraiilor vocale: - obstrucia complet bronic; - pleurezie masiv, etc. PERCUIA TORACELUI Normal: - sunet sonor netimpanic; sonoritatea este mai mare la nivelul feei anterioare a toracelui, n sp. II i III i.c. drept, n jos, la nivelul coastei a VI-a se continu cu matitatea hepatic;

la stnga de la sp. III i.c. matitatea cardiac. Patologic: diminuarea i abolirea sonoritii pulmonare (submatitatea i matitatea): pleurezie, pneumonie, tbc etc.; creterea sonoritii pulmonare: - hipersonoritate (E.P., crize de A.B.); - timpanism (pneumotorax). ASCULTAIA Zgomote respiratorii normale Cile respiratorii prezint dou ngustri ale diametrului: 12

- orificiul glotic suflu laringo-traheal (suflu tubar fiziologic); - sfincterul bronhiolelor supralobulare murmurul vezicular (zgomotul alveolar). Observaie: Murmurul vezicular = mai intens n axil i subclavicular; Suflul laringo-traheal = la nivelul laringelui, traheei cervicale, poriunii superioare a spaiului interscapular Zgomote respiratorii supraadugate (raluri + frectura pleural): - Ralurile: - uscate (sonore), continue, bronice, n ambii timpi respiratori: ronflante, cu tonalit. joas (asem. cu sforitul), se produc la niv. bronhiilor mari; sibilante, nalte (asem. cu iuitul vntului), se produc la nivelul bronhiilor mici, mobilizarea secreiilor patologice de ctre coloana de aer (n A.B., broniectazii). n inspir se aud mai nti ronflante, apoi sibilante; n expir, ordine invers. - umede: crepitante (alveolare) desprinderea exsudatului de pe pereii alveolari n momentul ptrunderii aerului; se aud numai n inspir; n faza de debut / rezoluie a pneumoniei; subcrepitante: origine bronic (conflict aer-secreii n broniile mici); se percep n ambii timpi ai respiraiei; n bronite acute i cronice, etc. - Frectura pleural: caracter uscat, discontinuu, superficial, se percepe n ambii timpi respiratori; apare n pleurezie. Sindromul clinic din A.B. (crize de dispnee paroxistic de tip expirator): Etiologie A.B.: alergic, infecios, factori psihici, endocrini, etc.; Simptomatologie criza de A.B.: 3 faze: Faza prodromal (aura astmatic): strnut, rinoree, guturai, eructaii, cefalee, anxietate; Faza dispneic (uscat) ncepe brutal, de obicei noaptea bolnavul se trezete ortopnee, lupt pentru aer. Dispneea = bradipnee expiratorie, cu wheezing. Examenul toracelui: 13

- inspecie: torace destins, pare blocat n inspir; - palpare: scderea vibraiilor vocale; - percuie: sonoritate normal sau crescut; - ascultaia: murmur vezicular sczut, numeroase raluri ronflante i sibilante. Faza cataral (umed) tusea iniial uscat devine productiv, cu expectoraie albicioas, mucoas, cu mici particule opalescente (sput perlat), puin abundent, cu caracter eliberator (anun terminarea crizei). La ascultaie, pe lng ralurile ronflante i sibilante, apar raluri subcrepitante (zgomot de porumbar). Apoi, dispneea cedeaz, apare o criz poliuric, bolnavul devine linitit i adoarme. Durata crizei = variabil (minute pn la ore); se poate repeta n ziua/zilele urmtoare atac de astm; ! ntre crize bolnavul este asimptomatic iar examenul obiectiv pulmonar poate fi complet normal. Observaie: starea de ru astmatic (status astmaticus) dispneea se intensific progresiv stare de asfixie permanent, cu durata de cteva zile, uneori evolueaz spre exitus, dac nu se intervine terapeutic. Investigaii paraclinice Ex. Rx.: torace dilatat, transparen crescut, coaste orizontalizate, diafragm cobort (ntre crize poate fi aspect normal); Ex. sputei: eozinofile, spirale Curschmann, cristale Charcot-Leyden, corpi Creola (cuiburi de celule epitelizate), mulaje bronhiolare; Ex. hematologic: eozinofilie (5-20%); Probe funcionale respiratorii: volumele pulmonare sunt n general normale; VEMS sczut; coeficientul Tiffeneau = (VEMS/CV)100, sczut; ventilaia max/minut sczut; testele la acetilcolin i izoprenalin = pozitive. Tratamentul A.B. - prevenirea expunerii la alergenul cauzal (msura ideal, dar parial realizabil); hiposensibilizarea specific (imunoterapia): administrarea s.c. de doze mici, progresive, de alergen cauzal determin apariia de anticorpi blocani care vor fixa antigenele la viitoarele expuneri: n astmul atopic extrinsec la tineri; tratamentul simptomatic: beta-adrenergice (terbutalina, fenoterol, salbutamol), metilxantine (teofilina, aminofilina), corticoterapia (hidrocortizon hemisuccinat, prednison, dexametazon).

14

Tratamentul crizei de astm bronic: oxigen umidificat, administrat pe sond endonazal; bronhodilatatoare beta-adrenergice; aminofilin

n caz de eec al tratamentului crizei de A.B. prin asocierea celor trei msuri: se repet administratrea anterioar (aminofilin i.v.)/ corticoterapie i.v. (hidrocortizon hemisuccinat), ulterior prednison cur scurt (7 zile); antibiotice n caz de sput purulent i febr.

Principiu de tratament n astmul bronic: conduit standardizat, n trepte, n funcie de severitatea A.B. Sindromul de condensare pulmonar: reducerea/suprimarea coninutului aeric al unui lob/segment pulmonar; cauze: - infiltraie bronho-alveolar inflamatorie (pneumonie, abces, tbc); - proces neoformativ benign (chist hidatic) sau malign (N.B.P.); - infarct pulmonar; - atelectazie. Sindromul clinic din infarctul pulmonar

consecina obliterrii acute a arterei pulmonare prin: embolie sursa fiind o tromboflebit a membrelor inferioare sau tromboz local pulmonar ex.:

n stenoza mitral) - Simptomatologie debut brusc junghi toracic; tuse + hemoptizie, dispnee, febr/subfebrilitate, anxietate. Sindromul clinic din E.P. (= ireversibil) - anatomic: leziuni distructive ale peretelui alveolar, cresc spaiile aeriene situate distal fa de bronhiolele terminale; - funcional: crete VR hiperinflaie; - etiopatogenie: 15

 EP obstructiv: - difuz (generalizat); -circumscris emfizemul bulos EP neobstructiv: - EP compensator (dup exereze pulmonare); - EP din deformri toracice; - EP senil, de involuie. Simptome funcionale dispneea tuse sau expectoraie. Examenul obiectiv: - Inspecia general: cianoz (buze i pomei n special) hipocratism digital; - Examinarea toracelui: inspecie torace emfizematos; palpare scderea vibraiilor vocale; polipnee expiratorie; inspir scurt, expir prelungit, tiraj (la inspecie); percuie hipersonoritate, coborrea limitei inferioare a sonoritii pulmonare, matitate cardiac i hepatic sczut/absent; ascultaie scderea murmurului vezicular, prelungirea expirului, raluri bronice uscate, zgomote cardiace asurzite. Examenul paraclinic - Ex. Rg.: sp. i.c. lrgite, coaste orizontalizate, cupole diafragmatice coborte, hipertransparen; funcii respiratorii: crete VR; scade VEMS; scade indicele Tiffeneau

(normal 75-80%). Complicaii: cordul pulmonar cronic (CPC) = ultimul stadiu de evoluie al EP.

16