MTTTANI ALAPISMERETEK

Jegyzet

Szerzk: Prof. Dr. Wber Gyrgy Dr. Lantos Jnos Dr. Borsiczky Balzs Dr. Ferencz Andrea Dr. Jancs Gbor Dr. Ferencz Sndor Dr. Horvth Szabolcs Dr. Bahri Hossein Dr. Takcs Ildik Dr. Balatonyi Borbla

Pcsi Tudomnyegyetem, ltalnos Orvostudomnyi Kar Sebszeti Oktat s Kutat Intzet Pcs, Kodly Zoltn t 20. Telefon: 06 (72) 535 820 http://soki.aok.pte.hu 2008

ELSZ

A gygyts, a szenved emberrel val egyttrzs s a hivats irnti szent alzat nlkl lehetetlen. Mindezeket szksgszeren egszti ki a srgs s kritikus helyzetek dinamikus kezelsnek, a betegsg komplex rtelmezsnek (diagnosztika, differencil diagnosztika, helyes vlaszts a kezels alternatv lehetsgei kzl, stb.) kpessge. A sikeres sebszi beavatkozs mg ennl is tbbet kvn: az operatv mozgsok tkletes, cl-orientlt s konomikus koordincijt. A szvetek kezelsnek s egyestsnek kifinomult technikja, az erre val kzgyessg adottsga esetn, sok-sok gyakorlssal szerezhet meg, melyet a j sebsz a mindennapi mti tevkenysggel folyamatosan tkletest. Az orvoskpzs legfontosabb feladata a problmaorientlt gondolkods s a szksges gyakorlati kszsg megtantsa. A vgzett hallgat nagyon rvid idn bell rdbben, hogy a gygyt orvosnak elssorban gyakorlati tudsra, a beteg elltshoz manulis kszsgre van szksge. A sebszeti mtttan npszer tantrgy: a hallgatk itt ltnak bele elszr az l, lktet szervezet belsejbe, tapasztaljk meg a szvetek kezelsnek, varrsnak, a vrzs s annak ellltsnak sikerlmnyt, elszr tallkoznak a videoendoszkpos technika csodlatval. A sebszeti mtttan teht eddig is kedvelt, rdekes volt, meggyzdsnk azonban, hogy ennl a gyakorl orvosnak tbbre van szksge: az intzetben eltlttt idnek nemcsak rdekesnek, hanem hasznosnak is kell lennie. Tudnunk kell, hogy a curriculumban ez az egyetlen trgy, melynek keretben a hallgat a manulis kszsget, a beteg veszlyeztetse nlkl gyakorolhatja. Mint a visszajelzsek bizonytjk, a hallgatk ignylik is e kszsg ismerett s birtoklst. Ennek az ignynek megfelelen s ennek szellemben a mtttani eladsok szmt jelentsen cskkentettk s a gyakorlatok szma arnyosan ntt. Az j oktatsi tematika gyakorlatorientlt: a hallgatk a gyakorlatokon ismerkednek meg a gyakorl orvos munkjhoz nlklzhetetlen szksges sebsztechnikai alapokkal. Ezeket szisztematikusan gyakoroljk, majd - a szakmai standardoknak megfelelen sszelltott szempontok alapjn errl a tudsrl s kifejlesztett kszsgrl a szemeszter vgn szmot is adnak. A kivitelezs minsge, ideje s a hibk szma objektven meghatrozhat, gy a vizsga befejeztvel nyilatkozni tudunk a jellt ltalnos manulis kszsgrl, vagy legalbbis rtkes, mshonnan nem beszerezhet informcikkal szolglhatunk a jelltnek. A vizsga elmleti rsze termszetesen lehetv teszi, hogy a kt balkezes hallgat is, legfeljebb kzepes eredmnnyel, de levizsgzhat a trgybl. Hisszk, hogy a megtanultak illetve az ezt kvet vizsga eredmnye, egyrtelmen jelzi a hallgat manulis kszsgt. A konkrt jegynl azonban mg fontosabbnak tartjuk azt a tapasztalatot s tudst, melyet a hallgat nlunk szerez meg, mert ez dnten meghatrozhatja tovbbi szakmai fejldsnek irnyt.

Pcs, 2008. szeptember 1.

Prof. Dr. Wber Gyrgy intzetvezet egyetemi tanr

A SEBSZETI GYAKORLATI KPZS LLATKSRLETES VONATKOZSAI

A Sebszeti Oktat s Kutat Intzet 1952-es ltrehozsa ta alapvet feladata a hallgatk manulis kszsgnek fejlesztse, az alapvet mtttani ismeretek oktatsa. A mttermi gyakorlatok a korbbi vtizedekben szinte kizrlag altatott llatokon vgzett mttek formjban zajlottak. A kiscsoportos oktats gyakorlata, az oktatott trgy jellegnek megfelelen mr a kezdetekben kialakult, mely lehetv tette a hallgatk munkjnak a feladat jellegnek megfelel folyamatos irnytst, kzmozdulatuk folyamatos vezetst s ellenrzst. Az elmlt vekben az oktatsi tematiknkat alapvet tdolgoztuk. Az 1998. vi XXVIII. trvny az llatok vdelmrl s kmletrl ugyan tovbbra is lehetv tette a hziastott llatok kbor egyedeinek ember- s llatgygyszati kutatsra, valamint felsoktatsi intzmnyben val ksrlet cljra trtn felhasznlst, de az llatvd szervezetek nyomsra 2004. janur 1-i hatllyal megszntettk ezt a lehetsget, azaz trvnyileg tiltottk a kbor kutyk ksrleti s oktatsi cl felhasznlst. A sebszeti gyakorlati kszsgek oktatsnak tgondolsra s j tematika bevezetsre a fenti ok mellett az orvoskpzs j rendszernek, a kreditpontos oktatsnak a bevezetse adott alkalmat. tgondolva azt, hogy mg az alapvet kszsgek elsajttsa is tbbszri ismtlst s gyakorlst ignyel, a Mtttani alapismeretek trgy gyakorlatnak tematikjt gy mdostottuk, hogy az oktatsi clra felhasznlt llatok szmt lehetsg szerinti minimlis szintre cskkentsk. gy maradt meg a Szvetek sztvlasztsnak s egyestsnek gyakorlsa altatott llaton s a Sebellts gyakorlsa altatott llaton cm gyakorlatok, melyeket l llaton vgeznek a harmadves hallgatk. A patkny ugyan mretnl fogva nem optimlis alany a sebellts gyakorlsra, de gy mgis megoldhat a sebellts s a vrzscsillapts l llaton val gyakorlsa, mely modellel nem lenne biztosthat. Az orvostanhallgatk gradulis oktatsa mellett intzetnk nagy hangslyt fektet az a posztgradulis kpzsi lehetsgek fejlesztsre, bvtsre. Ez alapveten a rezidenskpzs valamint a szakorvosok rszre tartott posztgradulis tanfolyamok formjban valsul meg. Mindkt kpzsi forma ignyli az llatok felhasznlst, melyekhez az utbbi vekben szinte kizrlag sertseket s patknyokat hasznlunk. Oktatsi tevkenysgnk sorn az llatok felhasznlst a Sebszeti manulis kszsgek gradulis s posztgradulis oktatsa cmen krvnyezett BA02/2000-26/2006. szm hatsgi engedly birtokban vgezzk. Pcs, 2008. szeptember 1. Dr. Lantos Jnos egyetemi docens a PTE Munkahelyi llatksrleti Bizottsgnak elnke

TARTALOMJEGYZK

oldal

1. Az intzet s a curriculum bemutatsa 2. A sebszet trtnete 3. A mt felptse s berendezse, technikai httr, sterilizls, dezinficils, a sebfertzs megelzsnek lehetsgei, asepsis, antisepsis 4. Alapvet sebszeti mszerek, varranyagok, varrattpusok 5. Sebek s a sebellts alapelvei, vrzsek s vrzscsillapts, a srls ltalnos s helyi kvetkezmnyei 6. A mtt (akut, elektv, a beteg elksztse, mtti feltrsok) 7. A laparoszkpos sebszet alapjai 8. Mikrosebszet alapjai 9. Gyakorlatok lersa 10. Irodalom

5-6 7-11

12-18 19-43

44-58 59-67 68-74 75-85 86-111 112

1. AZ INTZET S A CURRICULUM BEMUTATSA

A Sebszeti Oktat s Kutat Intzetek eldeit Tjanatmiai s Mtttani Intzet nven 1952ben elssorban oktatsi cllal hoztk ltre valamennyi orvosi egyetemen. Pcsett a tjanatmiai ismeretek oktatsa boncteremben zajlott, mg a mtttani kpzs kutykon folyt. Az Intzet tjanatmiai oktatsi feladata 1972-ben megsznt, de az orvostanhallgatk szmra mttermi gyakorlati oktats azta is folyamatosan zajlik. A szakorvosjelltek ktelez manulis kszsgfejleszt kurzusai mellett az Intzet rendszeresen szervez tovbbkpz tanfolyamokat szakorvosok szmra is. Az oktatsi tevkenysg mellett az Intzet msik f profilja az elssorban llatksrletes modellekre pl sebszi patolgis krkpekkel kapcsolatos krlettani, valamint az jabb sebszeti technikk bevezetst szolgl alkalmazott kutatsok vgzse is. 1.1. Oktats Clunk a gyakorl orvos munkjhoz nlklzhetetlen higiniai, viselkedsi szablyok s sebsztechnikai alapok megismertetse, az ezzel kapcsolatos manulis kszsg fejlesztse. Eladsok 1 Az intzet s a curriculum bemutatsa, a sebszet trtnete. 2 A mt felptse s berendezse; technikai httr, sterilizls, dezinficils, a sebfertzs megelzsnek lehetsgei. 3 Alapvet sebszeti mszerek, varranyagok, varrattpusok. 4 Sebek s a sebellts alapelvei, vrzsek s vrzscsillapts, a srls ltalnos s helyi kvetkezmnyei. 5 A mtt (akut, elektv, a beteg elksztse, mtti feltrsok). 6 A laparoszkpos sebszet alapjai. Gyakorlatok 1 Ismerkeds a mtvel, mttermi viselkeds szablyai, bemosakods, mtti terlet elksztse (lemoss, izolls). 2 Alapvet sebszeti mszerek bemutatsa, hasznlatuk gyakorlsa. 3 Csomzs technikja, alapvet csomfajtk. 4 Varranyagok, varrattpusok, varratszeds technikja. 5 Alapvet varrat technikk gyakorlsa sertslbon. 6 Alapvet varrat technikk gyakorlsa sertslbon. 7 Szvetek sztvlasztsnak s egyestsnek gyakorlsa altatott llaton, vrzscsillapts. 8 Sebellts gyakorlsa altatott llaton. 9 Laparoszkpos mszerismeret, kz-szem koordinci gyakorlsa pelvitraineren. 10 Laparoszkpos mozdulatok gyakorlsa pelvitraineren. 11 Gyakorlati vizsga, kszsgfelmrs. A hallgatkkal szemben tmasztott elvrsok A tantrgy gyakorlati vizsgval s rsbeli tesztvizsgval zrul. A tananyag az eladsokon s a gyakorlaton elhangzottak, jelen jegyzet ezek vzlatos sszefoglalsa. Vizsgakrdsek s a tananyag elsajttshoz szksges segdanyagok az Intzet honlapjn - http://soki.aok.pte.hu/ - megtallhatk. A gyakorlatokon val rszvtel ktelez, ezrt a hinyzst ptolni kell, a hinyzk pedig ktelesek az igazolst bemutatni az Intzet irodjban. Mivel a gyakorlatok

tematikailag egymsra plnek, fontos a haladktalan ptls, mely trtnhet egy msik csoport azonos tmj gyakorlatn, elzetes egyeztets utn. Rendkvl indokolt esetben a szemeszter utols hetben ptl gyakorlatot tartunk, melynek idpontjt az Intzet honlapjn tesszk kzz. 1.2. F kutatsi tmink I. Innovatv sebszi modellek: NOTES (A termszetes testnylsokon keresztli sebszet). Srvsebszet (szilikonnal fedett hl, hasfal biomechanikai tulajdonsgainak vizsglata). Sebzrs (varrfonalak s egyb lehetsgek vizsglata). rsebszet (stent graft, laser-varrs, rvarrgp fejleszts, osteointegrci comb amputltak rszre). Vkonybl autotranszplantci. Acut haemarthrosis (oxidatv stressz szerepe). II. Szabadgyk medilt sejtkrosods pathomechanizmusa A szvizom ischmia-reperfzis krosodsnak cskkentse farmakolgiai lehetsgek, jeltviteli utak. A szvizom endogn adaptcis vlaszmechanizmusainak ksrletes s klinikai vizsglata. Oxidatv stressz, leukocita s trombocita aktivci vizsglata intenzv betegelltst ignyl s egyb klinikai krkpekben. A szvmttek kivltotta ischmis-reperfzis miokardium s tdkrosodsok cskkentsnek ksrletes s klinikai vizsglata, monitorozsa. A fentiekhez kapcsold tudomnyos dikkri tmk ugyancsak megtallhatk az Intzet honlapjn. Dikkrseinknek a tudomnyos kutats mellett, lehetsget biztostunk a mttekben val rszvtelre s kell gyakorlat esetn azok elvgzsre. Aktv rszvtelkre az oktatsban is szmtunk.

2. A SEBSZET TRTNETE

A sebszet trtnete az utols 100 v trtnete, mely 1846-ban kezddtt az altats felfedezsvel s a fjdalommentes operci lehetsgvel. Minden, ami eltte volt, csupn jszakja a tudatlansgnak, a knnak s a sttben val medd tapogatzsnak. (Bertrand Gosset, 1956)

A sebszet trtnetnek hrom nagy korszakt klntjk el: I. Korszak. sidktl a XIX. szzad kzepig tart idszakban a beteg rszek eltvoltsa trtnt. II. Korszak. A narkzis felfedezstl (1846) az 1960-as vekig tart korszak magba foglalta a beteg rsz kiirtsa mellett annak rekonstrukcijt. Mrfldk volt az asepsis s antisepsis elvek bevezetse s alkalmazsa, a vrcsoportok felfedezse s az intenzv terpia fejldse. III. Korszak. Az 1960-as vektl a technikai eszkzk fejldse, a termszettudomnyi kutatsok (lettan, biokmia, gygyszertan, immunolgia, bakteriolgia, gnkutats, molekulris biolgia), valamint a technikai fejlesztsek (diagnosztika, komputerizls, sebtechnikai berendezsek, endoscopia, laparoscopia, invazv radiolgia) risi elrelpst jelentettek a korszer sebszeti szemllet s beavatkozsok kifejldsben s alkalmazsban. I. Korszak Hippokratsz (i.e. V. szzad), a racionalista-empirikus gygyszat megalaptja. Kos szigetn gygytotta a betegeket, oktatta tantvnyait s rta le tapasztalatait (Corpus Hippocraticum). Rszletesen olvashatunk a ktzs technikjrl, a trsek s ficamok kezelsrl, a gennyes mellhrtya izzadmny lebocstsrl, st a koponya lkelsrl. A sebkezelsben megjelennek az aszepszis elemei (tisztn tarts, tktzs). A kzpkorban Eurpban az egyhzi dogmk gtoltk a medicina fejldst. A korabeli orvosls alapelve volt, hogy Isten mrte rnk a betegsget s csak veheti el. Kolostorokban szerzetesek vgeztk a sebszeti beavatkozsokat, amik rvgsban, hlyog kezelsben, ill. aranyrmttekben merltek ki. Egyes korabeli felcserek kln tanulmnyok nlkl is gygythattak. Ez gyakran nagy ldozatot kvnt a szenvedktl. 1543. Baselben megjelenik a De humani corporis fabric, a Padovai Egyetemen tant Andreas Vesalius (1514-1564) anatmiai alapmve. Munkjban a brsszeli szlets flamand anatmus s sebsz tbb mint 200, addig elfogadott orvosi nzetet cfolt meg. llatokon vgzett ksrletek segtsgvel bizonytotta az l szervezetek felptsnek hasonlsgait s eltrseit. A boncolsok minden vrosban nagy ltvnyossgnak szmtottak, gyakran voltak jelen helyi elkelsgek. Mivel ezeket is ltalban sebszek vgeztk s sajt eszkzeiket aztn l emberen hasznltk, gy szmtalan esetben hallos fertzst is okoztak. 1552. Ambroise Par (15101590) Damvilliers ostromakor a rmai kor ta elsknt alkalmazott rfogt s elsknt alkalmazott lektst (ligatrt) a vrzs elltsra.

II. Korszak: a narkzis felfedezstl (1846) az 1960-as vekig tart idszak 1772. Joseph Priestley (1733-1804) brit termszettuds felfedezi a kjgzt (N2O, nitrognoxidul). Majd 1800-ban Humphry Davy (1778-1829) brit vegysz ksrletei sorn megllaptja, hogy a kjgz alkalmas mtti rzstelentsre. 1844-ben Horace Wells (18151848) amerikai fogorvos kjgzt alkalmaz foghzsnl. 1846. oktber 16. (Ether day). William Morton (1819-1868) amerikai fogorvos a bostoni Massachusets General Hospitalban elaltat egy pcienst, akit ezutn megoperlnak. Ezzel elszr trtnik nyilvnossg eltt inhalcis ternarkzisban elvgzett sebszeti beavatkozs. Morton, C. Jackson vegysz egyttmkdsvel rtall az terre, mellyel elszr nksrletet folytat. Bostonban Morton egy veggmbt hasznlt, aminek kt nylsa volt. A bels nylsnl terrel titatott szivacsdarabkkat helyezett el. A pciens szjon keresztl beszvta a gzt, majd a kezdeti nyugtalansg utn hamarosan elaludt. John Collins Warren sebszprofesszor 5 percen bell eltvoltotta az llkapocs bal oldaln elhelyezked daganatot. Amikor a beteg maghoz trt elmondta, hogy a mtt idejn fjdalmat nem rzett. A siker j tvlatokat nyitott a sebszeti betegelltsban azltal, hogy kezdett vette az anesztzia korszaka. 1847-ben Oliver Holmes vezeti be az anesztzia fogalmat. 1847. Semmelweis Ignc (1818-1865) szlszorvos a gyermekgyi lz megelzsre bevezeti a ktelez klrvizes kzmosst, amely mind az orvosokra, mind a medikusokra s az polszemlyzetre rvnyes volt. Ezltal a szlnk hallozsi arnya 30%-rl 1%-ra cskkent le, amely egyrtelmv tette, hogy a vizsgl s a kezelst vgz szakemberek terjesztik a hallos betegsget. 1847-ben egy boncols kzben szerzett srls folytn sepsisben meghalt Kolletschka, a trvnyszki orvostan professzora. Boncolsi jegyzknyvbl Semmelweis megllaptotta, hogy a septicus krkp azonos azzal, amit a gyermekgyi lzban meghalt anyk boncolsakor szlelt. Felismerte a kzs okot: Ezek voltak a hullarszecskk, amelyek a vrramba bejutottak. Semmelweisnek nagy ellenllst kellett lekzdenie, amikor a kzferttlentsrt harcolt. 1847. Balassa Jnos (1814-1868) magyar sebsz elsknt alkalmazta haznkban az ternarkzist. 1843-ban 28 ves, amikor kineveztk a Sebszeti Kroda tanszkvezetjnek. A sebszet, a szlszet s a szemszet tanra. Sokoldal sebszi s irodalmi munkssgval megalaptotta az nll magyar sebszetet s annak tekintlyt, nemzetkzi elismerst szerzett. Rszt vett az egyetemi oktats reformjnak elksztsben, a korszer sebszeti oktats megszervezsben. Szmos j mtti eljrst dolgozott ki. Az urolgiai sebszet megalapozja, nagy szmban vgzett hlyagmetszst s kmorzsolst. j megoldsokat alkalmazott a plasztikai mttek (kpzmttek) tern. Nagy jelentsgek a hasi srvekrl s a plasztikai mttekrl rott munki. 1857-ben tjra indtja az Orvosi Hetilapot, mely a vilg tdik legrgebbi orvosi folyirata, a Magyar Kulturlis rksg rsze. Kortrsa volt Bugt Plnak (1793-1865), aki igen sok mszt is ksztett, gy tle erednek a mai orvosi irodalomban ltalban hasznlt szavaknak nagy rsze. 1860. Louis Pasteur (18221895) kidolgozta a betegsgek keletkezsnek csraelmlett. Felttelezte azt is, hogy a sebfertzst, gennykpzdst is a krnyezetbl szrmaz mikroszkopikus rszecskk okozzk. 1861. Lumnitzer Sndor (1821-1892) magyar sebsz behatan foglalkozott a plasztikai sebszettel, kivl traumatolgus volt, sok technikai jtst vezetett be.

1867. Joseph Lister (1827-1912) glasgow-i sebszprofesszor Louis Pasteur lebeg csrk hipotzisre tmaszkodott, amikor a sebszetben ferttlent eljrsokat vezetett be. gy tartotta, hogy egy kompliklt trs esetn sincs msra szksg, mint a sebet olyan anyaggal befecskendezni, ami ezeket a septicus csrkat ellni kpes. A ferttlents e hatsos anyagt Lister a karbolsavban (fenol) tallta meg. Ferttlentette a mtti terletet, az eszkzket, a ktszereket, st a levegt is. Az ltala bevezetett antiszeptikus elv forradalmastotta a sebfertzsekkel szemben addig tehetetlen sebszetet. Az antiszeptikus sebszet hazai elterjedsben fontos szerepet jtszott Hltl Hmr (1868-1940). 1878. Emil Theodor Kocher (1841-1917) svjci sebsz megjelenteti munkjt a golyva mtti eltvoltsrl. Kocher az eldeinl fokozottabban gyelt az erek lefutsra s elkerlte a n. laryngeus recurrens megsrtst, valamint a nyaki izmok megkmlsvel kozmetikailag is j eredmnyeket kapott. 1909-ben Nobel-djat kapott. 1879. Jules mile Pan (1830-1898) francia sebsz, aki a pylorus carcinoma miatt az rintett gyomorrszt rezeklta, a maradkot a duodenumhoz varrta. 1881. Theodor Billroth (1829-1894) sebsz Bcsben vgrehajtotta az els sikeres gyomorrezekcit. A pciens gyomorrkban szenvedett s a beavatkozst tllte. Elsknt hajtott vgre oesophagusresectiot, total laryngectomit. Ksrleteiben kifejlesztette a hlyag s bldaganatokat eltvoltsnak optimlis mtti mdszereit. Bevezette az orvostudomnyokba a statisztikai elemzseket. 1886. Gustav Adolf Neuber (1850-1932) kieli sebsz bevezette az aszeptikus sebkezelst, ami a fertzs igen tudatos megelzst clozta. 1886. Ernst von Bergmann (1836-1907) sebsz berlini klinikjn bevezeti az eszkzk gzsterilizlst, amely dnt lps az aszeptikus munkamdszer fel. 1889. Charles McBurney (1845-1913) amerikai sebsz a New York-i sebszeti trsasg tudomnyos lsn ismertette az appendicitissel kapcsolatos tapasztalatait. Beszmolt arrl, hogy az esetek 99%-ban a gyulladsos tnetek a jobb als hasflben, az appendixbl indultak ki, Megjellte a tipikus izomvdekezs pontos helyt (McBurney pont), s lerta a behatolshoz szksges rcsmetszst is. 1895. Wilhelm Conrad Rntgen (1845-1923) nmet fizikus felfedezi a gygyszatot is forradalmast rla elnevezett sugrzst. 1901-ben fizikai Nobel-djat kapott. 1896. A sebszi gumikeszty kifejlesztse William S. Halsted (1852-1922), a Johns Hopkins Egyetem sebsze nevhez fzdik. Halsted 1890-ben felkrte a Goodyear Rubber Companyt, hogy ksztsen vkony gumikesztyt fmtsnje s ksbbi felesge, Caroline Hampton szmra, aki a bemosakod szerek miatt dermatitisben szenvedett. A gumikeszty rutinszer hasznlatt Halsted tantvnya, Joseph C. Bloodgood (1867-1935) kezdemnyezte 1896-ban. A mdszer cskkentette a dermatitis incidencijt s a posztoperatv sebfertzsek szmt is. 1900. Hunter vezette be a maszk viselst. Steril beavatkozskor minden jelenlev az egsz hajat bebort papr vagy textilsapkt s sebszi maszkot visel. 1901. Karl Landsteiner (1868-1943) osztrk patholgus, aki vrcsoportokkal kapcsolatos kutatsi eredmnye lerta az ABO s Rh rendszert. 1930-ban orvosi Nobel-djat kapott.

1902. Ullmann Imre (1861-1937) Pcsett szletett, 1880-tl Bcsben dolgozott, majd Prizsban Pasteur mellett vgzett ksrleteket. A bcsi Sebsz Trsasg eltt bemutatta az els sikeres vesetltetsen tesett kutyt, aminek a nyakra ltette a vest, de rvarratot mg nem alkalmazott. Az urtert a brre varrta ki. A vese 5 napig mkdtt. Ksbb nem vgzett hasonl ksrleteket, de egyesek szerint eredmnyei sztnzleg hatottak Carrel-re. 1902. Alexis Carrel (1873-1944) francia sebsz, aki lerta az rcsonkok egyestsre alkalmas varrsi technikt. Megteremtve ezzel az rsebszet, szvsebszet s a szervtranszplantci sebszi alapjait. A technika kidolgozsa rdekben Lyonban varrrkat vett egy helyi hmzntl. 1904-ben csatlakozott az lettansz Charles Guthrie-hoz Chicago-ban. Transzplantltak ereket, pajzsmirigyet, mellkpajzsmirigyet, ovariumot, hert s szvet. 1912ben Orvosi s Fiziolgiai Nobel djat kapott. 1902. Georg Kellingtl (1866-1945) szrmazik a laparoszkpia elnevezs, mely grg eredet sz: : lgyrsz, c: betekint. 1904. Ferdinand Sauerbruch (1875-1951) berlini sebsz f mkdsi terlete a mellkasi- s tdsebszet volt, azon bell is a tuberkulotikus eredet elvltozsok mtttana. A Nmet Sebsz Trsasg Kongresszusn bemutatja az ltala kidolgozott nyomskiegyenlt eljrst. 1907. Dollinger Gyula (1849-1937) sebsz, megalaptotta a Magyar Sebsz Trsasgot. 1907. Hltl Hmr (1868-1940) magyar sebsz elgondolsa alapjn Fischer Viktor mszersz ksztette el az els mechanikailag mkd sebszeti varrgpet. Ezt Petz Aladr (1889-1953) 1924-ben tovbbfejlesztette. A Petz-varrgp vilgszerte elterjedt, hasznlata rutin eljrs lett. 1912. Conrad Ramstedt (1867-1963) mnsteri sebsz j mtti eljrst ismertetett, amivel megmenthet a grcss-hipertrfis eredet pylorus stenosisban szenved jszltt. 1914. William T. Bovie fedezte fel, hogy a nagyfrekvencis vltram a szvetek vgsra, koagullsra alkalmas (elektrokauterezs). 1923. A berlini Charit keretben megnylik az Orvosi Kinematogrfia Intzete. A mtasztal fl kamert szereltek, amely elektromosan vezrelve filmezi a mttet. Ezek az orvosi filmek elssorban a sebszet mtti technikjt szemlltetik. 1931. Rudolf Nissen (1896-1981) nmet sebsz elszr vgzett pulmonectomit egy bronchiectasiban szenved betegnl s kidolgozta a gyomor fundoplikci mdszert. 1938. Veres Jnos (1903-1979) kapuvri tdgygysz, aki j tpus rugs tt szerkeszt a mvi pneumothorax biztonsgos ltrehozsra, mely abban a korban a tuberkulzisos td kezelsi technikja volt. Az eszkz (Veres-needle) vilgszere elterjedt a pneumoperitoneum ltrehozsban a laparoscopiban. 1944. Alfred Blalock (1899-1964) amerikai szvsebsz Baltimore-ban, a John Hopkins Hospitalban elvgzi az els sikeres mttet egy Fallot-tetralgiban szenved csecsemn. 1950. Richard Lawler amerikai sebsz Chicago-ban elvgzik az els sikeres vese allotranszplantcit cadaver vesvel immunszuppresszi alkalmazsa nlkl. A transzplantlt

10

vese kezdetben jl mkdtt, de 10 hnappal ksbb explorltk, amikor egy sszezsugorodott, fak szn, rejekciban lv vesegraftot talltak. 1954. Joseph E. Murray (1919- ) vgezte el az els sikeres humn ldonoros vesetranszplantcit a bostoni Peter Bent Brigham Hospital-ban. 1990-ben orvosi Nobel-djat kapott. A mtti technika - kisebb mdostsokkal - ma is hasonl. 1958. XII. Pius ppa megjegyezte, hogy az orvosok nem mondhatjk ki a hall llapott: within the competence of the Church to define death. A kzvlemny ambivalens vlemnyt tkrzte: You are dead when your doctors says you are. 1966-ban a Francia Orvosi Akadmia elsknt a hall bekvetkezte meghatrozjaknt a szv megllsa helyett az agymkds irreverzibilis krosodst jellte meg. III. Korszak. Az 1960-as vektl 1962. Nmeth Andrs Szegeden elvgezte az els hazai vesetranszplantcit. 1967. Christiaan Neething Barnard (1922-2001) a dl-afrikai Fokvrosban elvgezte az els szvtltetst. A szvet egy 24 ves, motorbalesetben srlt lnybl vettk ki s az 54 ves Louis Washkansky mellkasba ltettk be 3 ra alatt. A mtt sikerlt, de a beteg 18 nappal ksbb slyos fertzs miatt meghalt. 1985. Erich Mhe (1938-2005) Bblingenben elvgzi az els laparoszkpos cholecystectomit, melyet akkor mg kulcslyuksebszet-nek degradlt a kor nmet sebsztrsadalma. 1990. Kiss Tibor elvgzi az els hazai laparoszkpos cholecystectomit Pcsett. 1998. A lipcsei Szvkzpontban Friedrich-Wilhelm Mohr (1951- ) vgrehajtja az els sikeres heart bypass vagyis szvkikerlsre szolgl robotos opercit a da Vinci sebszeti robot segtsgvel. 2001. New Yorkban Jacques Marescaux a ZEUS sebszeti rendszer szmtgpt hasznlja egy francia, strassburgi krhzban lefolytatott opercira (laparoszkpos cholecystectomia) egy 68 ves nbetegen. 2004. Megkezddnek a termszetes testnylsokon keresztli, flexibilis endoszkpos eszkzkkel transluminlisan vgzett (Natural Transluminal Endoscopic Surgery, NOTES) hasi mttek llatokon. A technika humn alkalmazsa a posztoperatv fjdalom s az adhzik szmnak cskkenst, a posztoperatv hasi srvek kikszblst, valamint metszsnlkli (incisionless) s hegnlkli (no scar surgery) mttet gr.

11

3. A MT FELPTSE S BERENDEZSE, TECHNIKAI HTTR STERILIZLS, DEZINFICILS A SEBFERTZS MEGELZSNEK LEHETSGEI, ASEPSIS, ANTISEPSIS

3.1. Ismerkeds a mtvel A mtt Mttnek neveznk minden olyan diagnosztikus vagy gygyt cllal vgzett beavatkozst, mellyel megbontjuk a test integritst, vagy helyrelltjuk a szvetek folyamatossgt. Ktfle mttrl beszlhetnk: vrtelen mttek (pl. ficam repozcija, zrt trskezels), ill. vres mttek (pl. hasi vagy mellkasi mttek). A mt felptse, berendezse Ktfajta mtrszlegrl beszlhetnk: a septicus mtben azon opercik zajlanak, ahol fertztt terleten operlunk, gy krokozk invzijval kell szmolni (pl. fertztt, gennyes sebek, gangraena mtte). Az asepticus mtteknl ltalban nem ll fenn baktriuminvzi veszlye (pl. varicectomia). Az asepticus s septicus mtrszleget ma mr nem kell ptszetileg teljesen elklnteni, hiszen a septicus mtblokk nylhat a kzs folyosra. A lnyeg, hogy a mthelyisget mindig el kell kszteni a kvetkez beteg szmra gy, hogy ne jelentsen rizikt fertzs szempontjbl. A mtterletre a belps egy zsiliprendszeren keresztl trtnik, mely ltal gtat szabhatunk a iatrogn fertzseknek. A szemlyzet teljes tltzs utn szjmaszk s sapka felvtelt kveten lphet be a mti traktusba. A beteg egy kln zsilipen keresztl kerl a mtbe egy csak a mtben hasznlatos betegszlltn, vagy egy cserlhet mtasztalon. A mt 5070 m-es, tgas, jl megvilgtott, ltalban ablaktalan, mestersgesen szellztetett, klimatizlt, mennyezetig csempzett helyisg. A mtkomplexumot az osztlyoktl, valamint az intenzv egysgtl ptszetileg el kell klnteni. A mttraktus tbb rszbl ll: ltzk, bemosakod, betegtad helyisgek, mtk. A mt falai s padlja hzagmentesek, knnyen lemoshatk, ferttlenthetk. Ajti nmkdek. Berendezsei kerekeken gurthatk. Kzponti vagy hordozhat vkuum (szvs) s gzvezetkekkel van elltva. Fbb berendezsek: mtlmpa, mtasztal, Sonnenburg-asztal, kiegszt mszerasztal, ledob, szvkszlk, elektrokauter, mikrohullm kszlk, altatgp s egyb az altatsban hasznlt mszerek (1. bra).

1. bra. Berendezsek s a mti team elhelyezkedse 1. mtasztal; 2. operatr; 3. els asszisztens; 4. msod asszisztens; 5. altatorvos s asszisztens; 6. mtsn; 7. Sonnenburg-asztal; 8. kiegszt mszerasztal; 9. szvkszlk; 10. altatgp; 11. elektrokauter; 12. szvkszlk; 13. mtti terlet; 14. ledob

12

3.2. Mttermi viselkeds szablyai 1. A mtben csak azok tartzkodhatnak, akiknek jelenlte elengedhetetlenl szksges. 2. Viselkedskben fegyelmezett magatartst kell tanstaniuk, valamint kerlni kell a felesleges lgmozgssal jr tevkenysget (beszd, nevets, jrkls). 3. A mtbe csak az ott rendszerestett ltzkben s cipben szabad belpni. Az tzsilipels nemcsak a szemlyzetre, de a betegekre is vonatkozik, akiket az elkszt helyisgben helyeznek t a mtben hasznlatos kocsikra. 4. A mt terlett tilos elhagyni mti ruhzatban. 5. A mt ajti zrva tartandk. 6. A mttraktusban a tartzkod helyisgen kvl csak sapkban s maszkban szabad kzlekedni, amelyeknek el kell takarniuk a hajat, a szjat s az orrot is. A mti aszepszisnek a mti szemlyzetre vonatkoz ltalnos szablyai Mtti beavatkozsban csak sebszi kzmoss, bemosakods utn lehet rszt venni. A bemosakod kszert, gyrt, karrt nem viselhet, a krmknek tisztknak kell lennik, nem lehet rajtuk krmlakk, krmerst, mkrm. A bemosakodott, steril szemlyzet csak a steril terleten bell mozoghat. A steril terlet hatrait az izolls jelzi. A steril mti szemlyzet mindig egyms fel fordul, soha nem mutat htat egymsnak vagy a steril mtti terletnek. A nem steril szemlyzet nem kzelthet meg steril terletet vagy bemosakodott, steril szemlyt, nem nylhat steril felsznek fl, s csak nem steril eszkzket kezelhet. A steril mtben val viselkeds, mozgs A steril mti szemlyzet mindig az aszepszis szablyait betartva mozog: steril szemllyel s fellettel (pl. mtasztal) szembe fordul, a nem steril fellet fel pedig httal fordulva kzlekedik (pl. helycserekor). Mindig mellkas a mellkassal szemben, illetve ht a htnak fordul. A kezeket mindig a kpeny steril rsznek hatra felett kell tartani, sosem engedjk a knykvonal al. Steril kz sosem nylhat a maszkhoz, sapkhoz vagy a kpeny nem steril rszhez. Nem szabad a szemveghez rni. Nem szabad a leesett mszerek utn nylni, felvenni ket. Nem szabad mszert elvenni a mszerasztalrl, hanem azt krni kell a mtsntl. Az aszepszis mtvel kapcsolatos ltalnos szablyai A steril mtti beavatkozshoz csak steril eszkzket lehet hasznlni. A bemosakodott, steril mti szemlyzet csak steril eszkzt, mszert hasznlhat. A steril trgy csak akkor marad steril, ha steril szemly vagy eszkz rinti meg. A derkmagassg alatt lev trgy nem szmt sterilnek. Ha steril trgy bizonytalan sterilits trggyal rintkezik, elveszti a sterilitst. A steril trgyakat, folyadkot tartalmaz ednyek, dobozok szle nem tekinthet sterilnek. Egy mtti terlet soha nem tekinthet sterilnek, de az aszeptikus mtti technika alkalmazsa ktelez! 3.3. Asepsis, antisepsis Asepsis Az asepsis eljrsok, tnykedsek s magatartsformk sszessge, melyek clja a mikroorganizmusok (baktriumok, gombk, vrusok) tvoltartsa a beteg szervezettl s a mtti sebtl. Ms szval az aszepszis clja a kontaminci megelzse. Tgabb rtelemben asepsisen azt az idelis llapotot rtjk, amikor a mszerek, a br, illetve a mtti seb nem tartalmaz mikroorganizmusokat.

13

Antisepsis Az antisepsis olyan eljrsok sszessge, melyek clja a trgyakon, brn, sebekben fennll bakterilis vagy egyb kontaminci lekzdse ferttlentssel, dezinfekcival. Mivel a brfelletek, gy a mtti terlet s a sebsz keze sem tehetk tkletesen csramentess, gy ezekben az esetekben felleti sterilitsrl nem beszlhetnk. Tgabb rtelemben az antisepsis pedig mindazon eljrsok sszessge, amelyeknek clja a sebszi asepsis elrse. 3.4. Sebfertzsek prevencija Mtt eltt 1. Elengedhetetlen a gondos bemosakods, beltzs, a mtti terlet elksztse (lemoss, szrzet (haj) eltvoltsa, stb.). 2. Fontos a kockzati tnyezk ismerete s kontrollja (pl. Diabetes Mellitus esetn a vrcukorszint normalizlsa, stb.). 3. Szeptikus mtt vagy magas rizikj beteg esetn perioperatv antibiotikus profilaxist kell vgezni. Mtt alatt 1. Megfelel sebszi technikt kell alkalmazni. 2. Szksg esetn kesztycsere s tmosakods. 3. A testhmrskletet a normlis szinten kell tartani. Az altats rontja a hszablyozst, a kialakul mtti hipotermia s az anesztzia vazodilatcit okoz, emiatt a maghmrsklet tovbb cskken. 4. Megfelel szveti oxignizci fenntartsa. Mtt utn 1. A sebfertzs ltalban a kontamincit kvet kt rn bell alakul ki. 2. A posztoperatv idszakban a ferttlentszeres kzmoss s steril gumikeszty hasznlata sebkezelskor, ktzskor ktelez. 3.5. Sterilizls, dezinficils Sterilizls l mikroorganizmusok (belertve a nyugv formkat, pl. sprkat) elpuszttsa, teljes csramentessg, melyet klnbz fizikai s kmiai behatsokkal, mdszerekkel, eszkzkkel lehet elrni. Fontosabb gyakorlati mdszerek: autoklvozs, etilnoxidos-gzsterilezs, hideg sterilizls, besugrzs. Sterilizlson esnek t a mtt sorn hasznlt eszkzk, textlik. Dezinficils l, szaporodkpes mikroorganizmusok szmnak cskkentse elpuszttsuk illetve inaktivlsuk rvn. ltalnosan hasznlt mdszerei: alacsony hmrsklet gz; kmiai dezinficiensek (fenolszrmazkok, klrvegyletek, alkohol, kvaterner ammniumszrmazkok). Dezinficil eljrsnak tekinthet a bemosakods vagy a mtti terlet lemossa. 3.6. Bemosakods tltzs A mtben csak mti ruhban (tunika s nadrg) tartzkodhatunk, utcai vagy osztlyos ruha, orvosi kpeny viselse tilos. Ktelez a mti papucs/cip.

14

Sapka, maszk felvtele A mtben a szemlyzet az egsz hajat bebort papr vagy textilsapkt s sebszi maszkot visel, amelyeket a mtbe val belps eltt kell felvenni. Illetve a mtt elhagyva lehet csak levenni. A maszknak szorosan kell illeszkedni az arcra s az orra is. Bemosakods, a sebszi kzferttlents Minden mtt s steril beavatkozs eltt sebszi kzmosst, bemosakodst kell vgezni. A kz nem tehet teljesen csramentess. A bemosakods clja a tranziens s a rezidens baktriumflra reduklsa. Ekkor nemcsak a brfellet tranziens flrjt eliminljuk, de tmenetileg a mlyebben l rezidens csrk nagy rsznek aktivitst is gtoljuk. A jelenleg alkalmazott mdszerek alapja az Ahlfeld-Frbringer-fle ktfzis bemosakods, a mechanikus kzmosst kvet kzferttlents. Az els fzis a mechanikus kztisztts. A kezet s alkart knykig szappannal s meleg folyvzzel megmossuk, majd a kezeket s az alkart lebltjk. Az els fzisnak addig kell tartania, amg alaposan megmossuk a kvnt terletet. Ennek nincs meghatrozott idkorltja. Kzmoss utn ne rzzuk le a vizet a keznkrl! Hanem egyszer hasznlatos paprtrlvel felitatjuk a nedvessget az alkarunkrl s keznkrl (nem kell teljes szrazra trlni) (2. bra).

2. bra. A sebszi bemosakods els fzisa A msodik fzis a kzferttlents. A dezinficil szert a kz s az alkar brbe bedrzsljk 5 x 1 percig. Az els percben a bedrzslst a knykig vgezzk, tiszta keznkkel ne rintsnk meg nem mosott brfelletet. A ferttlentst mg ngyszer megismteljk, azonban az alkaron mindig egyre kisebb terletet dezinficilunk: a msodik percben az alkar 2/3-ig, a harmadik percben az alkar kzepig. A negyedik percben az alkar 1/3-ig, mg tdik adaggal mr csak a csuklt s a kezeket drzsljk be (3. bra).

3. bra. A sebszi bemosakods msodik fzisa A bemosakods utn ebben az llapotban lp be az asszisztens a mtbe, aki lemossa a mtti terletet. Az operatrnek a bemosakods utn ksedelem nlkl be kell lpnie a mtbe, knykben feltartott kezekkel, vigyzva arra, hogy az immr steril keznkkel ne rintsnk meg semmit, ami nem steril. A bemosakods utn haladktalanul be kell ltzni steril ruhba.

15

Beltzs, a kpeny felvtele 1. A kzpen megfogott kpenyt felemeljk s megfogjuk a nyaki rszt. A kpenyt magunktl eltartva hagyjuk kibomlani. 2. Megkeressk a nyakrsz sszefektetett szlt, majd ezeknl fogva szthajtjuk a kpenyt gy, hogy a bels felszne nzzen felnk. Magunk fel fordtjuk a karnylsokat. 3. A kpenyt nyakrsznl fogva kiss feldobjuk a levegbe, s mindkt keznket egyszerre, hatrozott mozdulattal a nylsokba vezetjk! 4. A mgttnk ll mtssegd segt felltzni. A vllunk fltt tnylva megfogja a nyakrszt, s a kpenyt rhzza prhuzamosan elre tartott karjainkra, majd a vllainkra s helyre igaztja a kpenyt. Ezalatt a kpeny mandzsetta rszt a csuklnkra igaztjuk. Ha van szalag a vgn, azzal rgztjk. A mtssegd sszekti a hts szalagokat. Majd a jobb oldalon lv steril zsinrt jobb keznkkel magunk eltt elvezetve balra htraadjuk. gy a segt szemly a kpeny megrintse nlkl meg tudja fogni s ktni htul. Fontos tudnunk, hogy a ruha azon rsze, ahol a nem steril mtssegd hozzrt azrt, hogy beksse a ruht, az elveszti sterilitst. Teht ezekhez a rszekhez sem nylhatunk a tovbbiakban (4. bra).

4. bra. A mts kpeny felvtele A gumikeszty felvtele A steril gumikeszty felvtelben a steril mtskpenyt s steril gumikesztyt visel mtsn segt. A steril keszty felhzsnak szablya: a mtsn felnk tartja az egyik kesztyt gy, hogy lssuk a nagyujj helyzett, melybl meg tudjuk llaptani melyik oldalit adja. Helyi szoks szerint elszr bal kezes kesztyt tart a mtsn gy a jobb keznkkel a kesztyt bellrl feltrjuk azltal, hogy meghzzuk. gy a bal keznket nyjtott ujjakkal beledugjuk. Majd a kesztys (jelen esetben a bal) keznkkel kvlrl feltrjuk az elnk tartott jobb oldali kesztyt s beledugjuk a jobb keznkkel. Ha az els keszty felvtele nem sikerl, mert pldul az ujjaink nem a megfelel kesztyujjba kerltek, akkor csak akkor igaztjuk meg ket, amikor mr mindkt keszty a keznkn van (5. bra).

5. bra. A gumikeszty felvtele

16

3.7. A mtti terlet elksztse Frds Nem bizonytott egyrtelmen, hogy a br alacsonyabb csraszma alacsonyabb sebfertzsi arnnyal jrna, de elektv esetekben (tervezett mtt) teljes toalett szksges. Lehetleg antiszeptikus szappannal (klrhexidin, kvaternol) a mtthez legkzelebbi idpontban. Borotvls A szr, haj eltvoltsa kzvetlenl a mtt eltt trtnjk, a lehet legkisebb hmsrlssel. Kzvetlenl a mtt eltt elvgezve a sebfertzsi arny 1%. Gpi borotvls, szrtelent krmek esetn a fertzsi arny kisebb, mint 1%. A br elksztse A leggyakrabban alkalmazott szerek a kvetkezk: 70%-os izopropil-alkohol, 0,5%-os klrhexidin (kvaternol), 70%-os povidon-jodid. Lemoss A lemosst a bemosakods (sebszi kzferttlents) utn, a beltzs (steril mtkpeny felvtele) eltt vgezzk. A lemoss ltalban a tervezett metszsvonaltl tvolodva kifel, krkrsen trtnik. A ferttlentett terlet elg nagy legyen az esetleges sebvonal meghosszabbtshoz vagy a drn behelyezshez (6. bra). ltalnosan alkalmazott szablyai szerint povidon-jodiddal (Betaisodona, Betadin) vagy alkoholos lemosszerrel (Dodesept oldat) trtnik hrom egymst kvet alkalommal nyeles trlvel. Aszeptikus beavatkozsnl mindig a tervezett metszstl indulva haladunk a perifria fel, szeptikus, vagyis fertztt mtti terlet esetn a perifria fell haladunk a beavatkozs tervezett helye fel. A lemossnl a szli rszek fel halad, ezrt egyre szennyezettebb vl bucival sohasem trnk vissza a terlet kzepe fel.

6. bra. A mtti terlet lemossa Izolls A brferttlentst kveten a ferttlentett terletet steril textlival vagy vzhatlan paprral, tovbb steril kiegszt tartozkok alkalmazsval izolljuk a nem ferttlentett brfelletektl, testtjkoktl. Az izolls f clja a betegbl szrmaz kontaminci megelzse. Az izollshoz ltalban ngy darab, egyszer hasznlatos steril textilkendt, permebilis len-textlikat vagy papr izollkendket hasznlunk, amelyeket ntapad felletek rgztenek a beteg brhez. ltalnos sebszeti beavatkozsok, hasi mttek esetn a specilisan hajtogatott els lepedvel (nagy leped) a mtsn s az asszisztens a beteg lba fell vgzi el az izollst. A msodik lepedvel (harnt leped) a beteg feje fell izollunk a lrn tlig. Ezutn kvetkezik

17

a kt oldals izoll leped (ngyszgkend vagy harntleped) felhelyezse. A lemosott terletnl mindig kisebb rszt izollunk. A lepedk a betegre val helyezs utn a mtti terlet kzepe fel mr nem mozgathatk. A lepedket az izollt terlet ngy sarkn Backhaus-fogkkal a beteghez rgztjk. A textlikat cserebogrral fixljuk egymshoz, a Sonnenburg-asztalhoz s a lrhoz (7. bra).

7. bra. A mtti terlet izollsnak folyamata

18

4. ALAPVET SEBSZETI MSZEREK, VARRANYAGOK, VARRATTPUSOK

4.1. Alapvet sebszeti mszerek s hasznlatuk A sebszetben hasznlt kzimszerek gondosan megtervezett s elksztett finom eszkzk. Az eszkzket egyszeri (egyszer hasznlatos eszkzk), vagy tbbszri hasznlatra (jra felhasznlhat, jrasterilizlhat eszkzk) terveztk. A tbbszr hasznlatos eszkzknek tartsaknak, knnyen tisztthatknak s sterilizlhatknak kell lennik, amelyek ellenllnak a legklnbzbb fizikai s kmiai behatsoknak: a testnedveknek, vladkoknak, tiszttszereknek s sterilizl eljrsoknak (magas hmrsklet, nedvessg). ltalban j minsg rozsdamentes aclbl kszlnek, az alapanyagban lv krm s vandium tvzetek biztostjk az lek tartssgt, rugalmassgukat, rozsdallsgukat. Nmely eszkz vezredes mltra tekinthet vissza, de az utbbi vszzadban kialaktott mszerek mra a fejlds olyan fokt rtk el, hogy minden tekintetben megfelelnek a rendeltetsknek. Az elmlt 20 vben a minimlisan invazv eljrsokhoz kifejlesztett teljesen j eszkzk mg ma is lland vltozson mennek t s egyre jabb ignyeknek kell megfelelnik a tkletesed techniknak ksznheten. Ez azt jelenti, hogy a mszerek knnyebbek, eszttikusabbak s lettartamuk jelentsen megntt. A legtbb mindennapos beavatkozst viszonylag kevs mszerrel el lehet vgezni, de azokkal gyakorlottan s korrekten kell bnni. Tbbnyire nem a hinyos vlasztk s az eszkz felels, ha valami nem sikerl, hanem az operatr. A hibt mindig elszr magunkban keressk. Kisstl megnyilvnuls, ha az operatr sajt (emberi s technikai) hinyossgaibl ered elgedetlensgt a mszerekre hrtja. A sebszek s a gyrt cgek ltal vgzett lland fejlesztseknek ksznheten a mszerek szma ma mr igen nagy, ezrt csak az alapvet kategriikat s az ezekbe tartoz legfontosabb mszereket tekintjk t. Az alapvet mszereket funkcijuk alapjn hat csoportba soroljuk. Nhny mszer tbb funkcit is ellthat (pl. Pean), gy ezeket csak az egyik csoportban jellemezzk, s a tbbiben csak utalunk r. A csoportok a kvetkezk: 1. Sztvlaszt mszerek 2. Fogmszerek 3. Vrzs csillaptsra hasznlt mszerek 4. Szvetszttart eszkzk 5. Szvetegyest eszkzk s anyagok 6. Specilis eszkzk 4.1.1. Sztvlaszt mszerek A szvetek sztvlasztsra szolgl eszkzk feladata a szvetek sztvlasztsa, illetve a mtt kzben a szksgtelen szvetek eltvoltsa. A mtt sorn erre a clra leggyakrabban szikt, vagy ollt hasznlunk. Ebbe a csoportba tartoznak mg a preparl rfogk, a disszektor, az elektromos ks (monopolris s bipolris diatermia vagy ms nven elektrokauter), az amputl ksek, a frszek, s a raspatriumok. Szikk A szvetek legkisebb traumatizcival trtn sztvlasztsra szolglnak. A hagyomnyos szike helyett ma leggyakrabban manyag nyel eldobhat szikt vagy cserlhet pengj szikt hasznlunk. Ezeknl a tbbszr hasznlatos (sterilizlhat) fmnylre a mtt eltt helyezzk fel az egyszer hasznlatos pengt (8. bra). Alkalmazsi terlete: 1. a br incisija, 2. a ktszvetek sztvlasztsa, 3. heges szvetben val preparls.

19

A B

C
8. bra. Sziketpusok A. Szikenyl s az egyszer hasznlatos szikepenge, B. Hagyomnyos szike, C. Szikenyl Szles pengj, dombor vg l szikket hasznlunk brmetszshez s a br alatti ktszvet tvgshoz. A brmetszs minden esetben szikvel trtnjen, mivel gy biztosthat a ksbbi pontos sebegyests, mely a megfelel sebgygyuls alapfelttele. Ahhoz, hogy a lehet legkisebb szvetkrosodst idzzk el, hasznljuk ki a szike hasnak teljes hosszt s ne csak a szike hegyvel vgjunk. A vkony pengj, hegyes szikket hasznlunk az erek, a vezetkek tvgshoz s a tlyogok megnyitshoz (9. bra).

9. bra. Klnbz mret s alak szikepengk A szike tartsa: 1. Hossz egyenes metszseknl a szikt gy tartjuk, mint a hegedvont: az eszkzt vzszintesen fogjuk a hvelyk- s a kzps ujjunkkal, a mutat ujjal fellrl megtmasztva, a gyrs- s a kisujj a nyl maradkt leli fel. 2. Rvid vagy finom metszsnl a szikt gy tartjuk, mint a ceruzt, s fknt a hegyvel vgunk (10. bra).

10. bra. Sziketartsok A. Hegedvon-tarts, B. Ceruzatarts

20

Ollk A szikk mellett leggyakrabban ollkat hasznlunk a szvetek sztvlasztsra, tvgsra. Ollval vgjuk el a fonalakat s a ktszereket is. Az ollk klnbz mretek lehetnek, pengjk egyenes, hajltott vagy szgben hajltott (pl. trdes oll, Lister-fle ktszeroll). Hegyk lehet tompa-tompa, tompa-hegyes, vagy hegyes-hegyes vg is. A mszernek ltalban a hegyhez kzeli vgt hasznljuk (11., 12. bra). Az ollk nemcsak vgsra, hanem tompa sztvlasztsra, preparlsra is alkalmasak. Ekkor az ollt zrt heggyel vezetjk be a szvetekbe, s ott sztnyitva a penge kls, tompa lvel vgezzk a sztvlasztst. A B C D E F

11. bra. Klnbz hegy s pengj ollk A. Egyenes tompa-tompa oll, B. Egyenes tompa-hegyes oll, C. Egyenes hegyes-hegyes oll D. Hajltott tompa-tompa oll, E. Hajltott tompa-hegyes oll, F. Hajltott hegyes-hegyes oll

12. bra. Szgben hajltott pengj ollk A. Lister-fle ktszeroll, B. Trdesollk

13. bra. Oll helyes tartsa

Az ollk, illetve valamennyi gyrs vg eszkz helyes tartsakor a hvelykujjat s a gyrsujjat a szrakon lv gyrkbe vezetjk, a mutatujjat disztlisan a mszer szrra helyezzk, ezzel rgztjk az eszkzt (1-4-es eszkztarts) (13., 14. bra).

14. bra. Gyrs vg eszkz helyes tartsa jobb s bal kzzel 21

Preparl rfogk: Pean, moszkt, hasi Pean Az itt emltett mszerek alkalmasak preparlsra (sztvlaszt mszer), szvetek megfogsra (fogmszer) s vrzscsillaptsra is. A hrmas funkcibl addan itt foglalkozunk velk rszletesebben, s a tbbi csoportnl csak megemltjk jelenltket. Tompa sztvlasztsra, preparlsra hasznljuk. Ilyenkor zrt heggyel vezetjk be a szvetekbe, s ott sztnyitva a kls, tompa rszvel vgezzk a sztvlasztst. A mszerek felptsben hasonlak az ollhoz: a rugalmas szrak vgn gyrk vannak. A gyrk alatt tallhat a szrakat sszekapcsol zr. Ez a megfogs rgztsre kialaktott fogazott zrszerkezet (racsni). A Pean, moszkt s hasi Pean esetn a fog rsz bels felszneinek kialaktsa reczett. Ennek megfelelen ezek traumatikus fogk (15. bra).

15. bra. Preparl rfogk A. Pean, B. moszkt, C. hasi Pean Ezekkel az eszkzkkel val vrzscsillapts trtnhet a kipreparlt rre val rfogssal (elzetes, tervezett vrzscsillapts), vagy a vrz rre az eszkz hegyvel val rfogssal (utlagos vrzscsillapts). Gyrs vg eszkzk, ezrt helyes hasznlatukra az 1-4-es eszkztarts az rvnyes. A zr kinyitsa gy trtnik, hogy a hvelykujjunkkal lefel nyomjuk az egyik gyrt, a gyrsujjunkkal pedig felfel emeljk a msikat, s gy az sszezrd fogakat eltvoltjuk egymstl. Meg kell tanulni, hogy az ilyen tpus mszereket mindkt kzzel egyarnt ki tudjuk nyitni s bezrni. Az eltvoltsnl felttlenl gyeljnk arra, hogy a mszert ne rngassuk, a pofk kztti kplet nyugalomba maradjon, klnben letphetjk a szvetet!! Disszektor Hossz nyel, 90-ban hajltott vg eszkz gyrs vggel. Van zrszerkezettel vagy anlkli formja is. Szvetek atraumatikus sztvlasztsra, preparlsra hasznljuk (16. bra).

16. bra. Disszektor

22

Elektromos ks Az elektromos ram hhatst hasznlva vlasztja szt a szveteket. Elnye, hogy a szvetek sztvlasztsa kzben a fellp hhats egy lpsben a kisebb ereket le is zrja, illetve koagulum kpzdik, gy a metszssel egy idben vrzscsillapts is trtnik. Attl fggen, hogy az elektromos ram az eszkz kt rsze kztt, vagy pedig a teljes testen thalad az eszkz s egy fldels (utbbit legtbbszr a beteg hta alatt, vagy egyik als vgtagjn helyezik el) kztt, bipolris (n. bipolris csipesz), avagy unipolris (n. elektrokauter, vagy elektromos ks) diatermirl beszlhetnk. Az emltettek kzl ltalnos sebszetben a monopolris elektrokautert gyakrabban hasznljuk. Tekintettel arra, hogy a szvetek sztvlasztsa kzben egyben a kisebb vrzseket is csillaptja, knyelmesebb s gyorsabb vlik ltala a mtt feltrsi szakasza. Figyelmet ignyel a hasznlata pacemakert visel beteg esetn, mivel az elektromos ram hatsra ritmuszavar lphet fel. A beteg rgebbi tpus pacemaker-jt a mtt eltt t kell lltatni. A modern pacemakerekkel ez ma mr kikszblhet. A br tmetszsre nem szabad alkalmazni, mivel ha a brt meggetjk vele, az brnekrzist okozhat. Emiatt fontos a mtt kzben arra is odafigyelni, hogy ms szveteknl hasznlva a diatermit, az nehogy a brrel kontaktusba kerljn (ms fmeszkz is tvezeti az ramot s a ht!), mert a br meggse gy is ltrejhet. Eltr mennyisg feszltsg s ramerssg alkalmazsval elrhet csak vrzscsillapt hats (n. koagull fokozat; az elektromos ks kk gombjt lenyomva), illetve a feszltsget s ramerssget emelve pedig az a szvetek sztvlasztsra is alkalmass vlik (vg fokozat; srga gomb lenyomsakor). A ktfle funkci lbpedl kzbeiktatsval is elrhet, illetve ms fm eszkzkre (csipesz, stb.) is csatlakoztathat az elektromossg, gy a pontos s gyors munka rhet el (17. bra A, B s C). A bipolris diatermia kisebb feszltsg s ramerssg alkalmazst ignyli, pontosabb, preczebb alkalmazst tesz lehetv, kisebb a meggetett terlet mrete is. A bipolris csipesz vezetke a diathermis kszlkhez csatlakozik (17. bra B s D).

17. bra. Monopolris s bipolris diathermia A. Monopolris diathermia negatv lemeze s kzi rsze, B. Diathermis kszlk (mono s bipolrisan is hasznlhat), C. Monopolris diathermia lbpedlja, D. Bipolris csipesz Ultrahangos vgkszlk Az ultrahangos vgeszkz (Ultracision) az ultrahang vg s koagull tulajdonsgt hasznlja. Az eszkz mkdse hasonl a diatermihoz, de az ultrahang nem okoz termikus srlst (szenesedst) a szvetekben. Emellett preczebb alkalmazst tesz lehetv (18. bra).

18. bra. Ultrahangos vgkszlk s a klnbz alak kzi eszkzk

23

CUSA (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator) Az ultrahangos hangvibrtor ks mkdse sorn szelektven sszetri s kiszvja a magas vz- s alacsony kollagntartalm szveteket, mikzben ms szveteket, mint pl. az ereket s idegeket megkmli. Parenchyms szervek mtteinl ezltal cskken a vrvesztesg, a szvetkrosods (nincs termikus szvetelhals) s javul a lthatsg (19. bra).

19. bra. CUSA kszlk s kzi rsze LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) A CO2-LASER felleti, a neodymium-YAG-LASER 3-5 mm mlysgig terjed kezelsre hasznlhat. Alkalmazsi terletei: vgs, koagulls, szvetek porlasztsa, kros szvetek szelektv megsemmistse, irresecabilis gastrointestinalis tumorok palliatv kezelse. Amputl ksek, frszek, raspatriumok A vgtag-amputcihoz a lgyrszek tvgsra klnbz mret, egy- vagy ktoldali vg l kseket gyrtanak. Csontok vgsra alkalmasak a klnbz frszek. A raspatriumok egyik oldala sima, msok oldala gmblytett. Flkr alak vge kiss les. Alkalmazhat az egyes szvetek (pl. csonthrtya, ktszvet) csontrl val tompa letolsra (20. bra).

20. bra. Amputl ks, klnbz alak frszek, raspatrium

24

4.1.2. Fogmszerek Az operci sorn a jobb feltrs, pontosabb metszs, hatkonyabb mveletek vgzse rdekben szvetek, szervek megragadsra, felemelsre, tartsra hasznlt eszkzk. Legtbbjknl felttel a szvet, szerv magragadsa sorn a minimlis szveti trauma, ez all kivtelt csak a zzsra hasznlt eszkzk kpeznek. Ebbe a csoportba a csipeszek, lepedcsipeszek, az rfogk, a tfogk, a szervfogk s a magfog tartoznak. Zrszerkezet nlkli fogmszerek: csipeszek Ezek a legegyszerbb fogeszkzk. Klnbz mretben, egyenes, hajltott vagy szgben hajltott vggel kszlnek. Vgk lehet tompa (anatmis csipesz), horgas (horgas vagy sebszi csipesz), hegyes (szemszeti csipesz), vagy gyr alak is (21. bra). Csipeszt hasznlunk a szvetek tartsra vgs s varrs sorn, eltartsra feltrskor, az erek megfogsra koagulcikor, trlk, gzcsk behelyezshez vrzskor annak felitatsra, idegen testek eltvoltsra.

21. bra. Csipeszek A. Anatmis csipesz, B. Horgas csipesz, C. Szemszeti csipesz, D. Gyrs csipesz, E. Fogszati csipesz A csipeszt gy kell tartani, mint a ceruzt, megfogskor a hvelyk- s a mutatujjunkkal nyomjuk ssze a kt szrukat. Ez biztostja a legknyelmesebb tartst, a legfinomabb kezelst s a legnagyobb mozgsterjedelmet (22. bra) gy lesz voltakppen a csipesz a hvelyk- s mutatujjunk meghosszabbtsa. Brmely ms csipesztarts elfogadhatatlan a sebszetben!

22. bra. Helyes csipesztarts ltalnos szably, hogy mindig azt a csipeszfajtt alkalmazzuk, amelyik a legkisebb erkifejtssel s a legkisebb szvetkrosodssal vezet clhoz. A horgas (sebszi) csipesz 25

egymsba kapaszkod fogai megakadlyozzk a szvetek kicsszst, gy kis nyomert kell alkalmazni a szvetek biztonsgos tartshoz. A br, a subcutan szvetek, a fascik megragadsra ezrt legtbbszr horgas csipeszt alkalmazunk, de ereket, reges szerveket (pl. bl, gyomor) nem szabad megfogni vele a vrzs vagy perforci veszlye miatt. Erre a clra, valamint trlk, ktsek megfogsra anatmis csipeszt kell vlasztani. Ennek a vge tompa a bels felsznn keresztirny barzdkkal, amelyek a kicsszst akadlyozzk. A hosszabb ideig anatmis csipesszel tartott br nekrotizlhat. A csipesz nem arra val, hogy vele tartsan fogjunk, erre a clra szolglnak a klnbz szvetfogk, kampk, tartfonalak vagy az asszisztens keze, illetve ujjai. Lepedcsipeszek Az izoll kendknek a lrhoz, egymshoz, illetve a beteg brhez val rgztsre szolglnak. Ezek zrszerkezettel elltott fogmszerek, melyek a megfogott dolog rgztsre szolglnak. Schaedel-fle lepedfog (cserebogr) esetn ez pusztn a nyl rugalmas ereje, mg a Bachaus-nl fogazott zrszerkezetet tallunk (23. bra).

23. bra. Lepedfogk A. Backhaus, B. Schaedel-fle lepedcsipesz (cserebogr) rfogk A vrzscsillapts f eszkzei mtt sorn: az tvgott erek vgeinek megragadsra vagy tvgs eltt alkalmazva a vrzs megelzsre hasznljuk ket. Traumatikus rfog a Kocher s a Lumnitzer. A fog rsz egyenes vagy hajltott, bels felszne fogazott (24. bra). Ide sorolhat mg a korbban mr emltett Pean, hasi Pean, s moszkt is. A fog rsz lehet egyenes vagy hajltott, bels felsznk reczett (15. bra). Az atraumatikus rfogkat akkor hasznljuk, ha az erek krosodst el kvnjuk kerlni, az eltvoltsukat kveten a keringst helyre akarjuk lltani. Idetartozik a Dieffenbach-csipesz (bulldog), illetve a korbban hasznlt Blalock, melynek szort rsze gumival volt bevonva s vge csavarmenettel zrdott. Nagyobb erek lumennek rszleges elzrst teszi lehetv a Satinsky-rfog: mikzben a lefogott rszakaszon anasztomzist ksztnk, alatta a vrramls zavartalan (25. bra).

24. bra. Traumatikus rfogk: A. Kocher, B. Lumnitzer 26

A B
25. bra. Atraumatikus rfogk A. Bulldog, B. Blalock, C. Satinsky Tfogk A sebszetben ma mr szinte kizrlag hajltott tkkel varrunk, amelyeket a tk megfogsra kialaktott tfogkkal fogunk meg s vezetnk. A tfogk a tt az e clra kialaktott pofarsszel tartjk, ltalban fogazott zrral rendelkeznek. A Mathieu-fle tfog hajltott szr, rugs s zras, a tenyernkben tartjuk. A Hegar-fle tfog rfogra hasonlt, de szrai hosszabbak. Pofja viszonylag rvid s kemny anyagbl kszl, reczse a t fogsra van kialaktva. Mlyben trtn varrskor hossz nyel tfogt hasznlunk (26., 27. bra).

26. bra. Tfogk A. Mathieu-fle tfog, B. Hegar-fle tfog

27

27. bra. A Hegar-fle tfog helyes tartsa 1-4es eszkztartssal Szervfogk Specilis eszkzk szervek finom megfogsra, tartsra hasznljuk. Ide tartoznak a blfogk (klammer), a td megfogsra alkalmas Allis-fog, a gyrs (epehlyag) fog, s a Babcock fog (28. bra).

28. bra. Szervfogk A. Klammer, D. Allis-fog, C. Gyrs (epehlyag) fog, D. Babcock-fog Magfog ltalnos sebszeti rutinban a buci megfogsra hasznljuk pldul a mtti terletet lemossakor, vagy mtt kzben a magfogba befogott trl segtsgvel itatjuk fel a sebbl a vrt, vladkot. A magfogba fogott buci egyttest nyeles trlnek nevezzk. A magfog alkalmas mg klnbz subcutan tunelek kialaktsra is (29. bra)

29. bra. A magfog (A) s a nyeles trl (B) 28

4.1.3. Vrzs csillaptsra hasznlt mszerek Mtti behatols s a mtt sorn keletkez vrzsek meglltsra szolglnak, hatsukat fizikai behatssal, vagy h segtsgvel fejtik ki. A csoport fontos tagjai a korbban emltett rfogk (Pean, moszkt, hasi Pean, Kocher, Lumnitzer, Satinsky, bulldog) s elektromos ks, valamint a klnfle ligatura tk, vezetszondk (Deschamp-fle ligatra t, Payr szonda, stb.) s az Argon beam coagulator. Deschamp-fle ligatra t s vjt (Payr) szonda Az rfog alkalmazsn kvl alternatvt jelent az r alatti disszekcira vezet szonda (legtbbszr n. vjt, vagy Payr-szonda) alkalmazsa, majd a vezetszondt az r alatt megtartva, annak vlyulatban ligatra tt (Deschamp-fle ligatra tt) vezetnk t a lektend terlet al. A ligatra tk vgn lv lyukba befzve a fonalat azt knnyedn t lehet vezetni az r alatt (30. bra).

30. bra. Deschamp-fle ligatra t (A) s vjt (Payr) szonda (B) Argon beam coagulator A vrzscsillapts egyik legjabb eszkze a parenchyms szervek mtteinl. Un. nontouch technikval teszi lehetv az unipolris koagullst. A penetrcis mlysge csekly, ezrt gyors s hatkony a vrzscsillapts (31.bra).

31. bra. Argon beam coagulator

29

4.1.4. Szvetszttart eszkzk A szvetszttart vagy feltr mszereket a szvetek szttartsra s szervek eltartsra hasznljuk, hogy megnveljk annak a mtti terlet lthatsgt s hozzfrhetsgt. A kzzel tartott feltrkat (sebhorog, horgas-kosaras sebkampk, Roux-kamp, francia kamp, hasri lapoc, hasfali lapoc, stb.) az asszisztens tartja. Ezek minimlis szvetkrosodst okoznak (az asszisztens csak addig tartsa feszls alatt a szveteket, amg szksges). A helyesen felhelyezett nfeltrk (Weilander-fle nfeltr, Gosset-fle nfeltr, stb.) nagy segtsget jelentenek, de vigyznunk kell, hogy a mszer felhelyezskor, eltvoltskor s alkalmazs kzben ne krostsa a szveteket (32. bra).

32. bra. Szvetszttart eszkzk A. Sebhorog, B. Horgas-kosaras kamp, C. Roux-kamp, D. Francia kamp, E. Hasri lapoc, F. Hasfali lapoc, G. Weinlander-fle nfeltr, H. Gosset-fle nfeltr 4.1.5. Szvetegyest eszkzk s anyagok A sebszi tevkenysg sorn szksges szvetegyestsre szolgl eszkzk tartoznak ebbe a csoportba. A sebgygyuls alapvet felttele, hogy a szvetegyests pontos s feszlsmentes legyen, holttr ne keletkezzen, s biztostsuk a seb optimlis vrelltst. Olyan kevs ltst/kacsot alkalmazzunk, amennyire lehetsges, s csak annyit, amennyi szksges. A sebszi varrtk, fonalak, tfogk (lsd a fogeszkzknl), varrgpek, kapcsok, sebragasztk s sebcskok tartoznak ebbe a csoportba. Sebszeti tk s fonalak Ezek rszletes trgyalsa a 4.2. rszben trtnik. Varrgpek A kzzel trtn varrs fleg nagy terletet rint mtt esetn az operatr szmra megterhel, a szvetek vonglsa pedig a ksbbi varratelgtelensg veszlyt rejti magban. Emellett a mtti idt jelentsen meghosszabbtja a kzi varrat. Ezen okok miatt - fknt blmttek s tdmttek esetn - az anasztomzisok elksztsekor, illetve a mtti terlet egy rsznek lezrsakor a varrgpek elengedhetetlenl fontosak. A felhasznlsi terlet fggvnyben lteznek n. lineris varrgpek, melyek a varratsort egy egyenes mentn ksztik el, illetve a krvarrgpek, melyek lumenes szervek kztti anasztomzisok kpzsben elengedhetetlenek (33. bra).

30

33. bra. Varrgpek A. Petz-fle varrgp, B. Egyenes varrgp, C. Klnbz alak s felhasznls varrgpek Kapcsok A br zrsra hasznlhatunk klasszikus Michel-fle kapcsokat, amelyeket a Michel-fle kapocsrak-szed segtsgvel helyeznk be, illetve tvoltunk el (34. bra). Kapcsokkal lnyegben minden lumennel rendelkez kpletet, ereket, vezetkeket, jratokat ellthatunk. A fmklippek egyb felhasznlhatsga: - a sebvarrgp atraumatikus, szvetbart, gyors zrst tesz lehetv - vrzscsillapt fm klippek jl hasznlhat az erek zrsra - a klipp rntgenfelvtelen lthat, ezrt klnfle jellsekre is alkalmazhat (pl. tumorgy) A CT- s MRI-vizsglatok megjelense megvltoztatta a fmanyagok hasznlatrl alkotott vlemnynket. A CT-vizsglatoknl a fm csak a kzvetlen krnyezetben zavarja a kpet, ezrt a vizsglat elvgezhet. Az MRI-vizsglat vgzst a beltetett fmek (vas, nikkel, kobalt) lehetetlenn teszik, mivel ezek a klippek a mgneses trben elmozdulhatnak, az rlefogsok leeshetnek, a koponyn belli klippek elvndorolhatnak. Az MRI-vizsglatok terjedse miatt a nem mgnesezhet anyagokbl (titnium, platina, felszvd anyagok) kszlt klippek hasznlata ajnlhat.

34. bra. Michel-fle kapocsrak (A), Michel-fle kapocsszed (B), Michel-fle kapcsok (C) ntapads cskok Szvetegyestsre ntapad ragaszt cskok (Steri-Strip) is alkalmazhatk: ha a sebszlek jl sszeilleszthetk, vagy kisebb, varrst nem ignyl sebeknl, illetve hasznljuk mg az intracutan varratok megerstsre is. Hasznlata knny s gyors, de csak szraz, nem nedvedz felleten alkalmazhat (35. bra). 31

35. bra. ntapad cskok Szvetragasztk ltalban fibrinbzisbl llnak (fibrin, kollagn, trombin), a vralvads utols szakaszt idzik el, gy szilrd fibrinhl keletkezik. Felhasznlsi terletk: parenchyms szervek mttekor mint vrzscsillapt, tdmtteknl pedig a lgnyls zrsa. Htrnyuk, hogy a fertztt sebben a fertzst fokozzk, tlyog kpzdhet. 4.1.6. Specilis eszkzk Ebbe a csoportba azok az eszkzk tartoznak, melyek nem rutinszeren alkalmazottak minden sebszi beavatkozsnl, azonban megismersk s hasznlatuk ismerete fontos. Volkmann kanl Klnbz fejmrettel kerlnek forgalomba. A kanl-rsz szle krben les, ezltal szvetek eltvoltsra alkalmas. Fbb felhasznlsi terletei: brfggelkek (pl. condyloma, szemlcs) eltvoltsa, fertztt sebalapok kitiszttsa s felfrisstse, osteomyelitis esetn a fertztt csontllomny eltvoltsa (36. A bra). Csontsebszeti mszerek Ortopd sebszeti s traumatolgiai mttek sorn a csonton vgzett beavatkozsokhosz hasznlatosak (36. B s C bra). Gombos szonda Egyenes vagy hajltott fm plck klnbz mret, ltalban gmblyded vggel. Klnbz sebek, fisztulk mlysgnek s lefutsnak meghatrozsra hasznlhatak (36. D bra). Payr zz Bl reszeklsa/tvgsa eltt hasznljuk. A zzs lnyege, hogy egyenletesen gyakorol nyomst a serosa rtegre, ezltal megakadlyozhatjuk a bl fonallal val lektse eltt, hogy a serosa rteg berepedjen (36. E bra).

36. bra. Specilis eszkzk A. Volkmann kanl, B. Kalapcs, C. Vsk, D. Gombos szonda, E. Payr zz

32

Szvrendszer Nagyobb mennyisg vr, szvetnedv eltvoltsakor hasznljuk. A rendszer egy jra sterilizlhat szvfejbl, vezetkbl s egy nem steril gyjt tartlybl ll. A gyjt tartly felli vg egy kzponti szv rendszerre van csatlakoztatva (37. bra). Kperst Fleg csontsebszeti beavatkozsok sorn hasznlt. A mtt kzben ellenrizhetv vlik a csontok s a behelyezett fm implanttumok megfelel helyzete. Implanttumok, protzisek Ide sorolhatk pldul a fm csavarok, a fmszegek, a mizletek, a srvhlk, az rprotzisek s az emlsebszetben alkalmazott szilikon implanttumok.

37. bra. Specilis eszkzk A. Szvrendszer s szvfejek, B. Kperst, C. Fm mizlet, D. rprotzis, E. Srvhl, F. Eml implanttumok 4.2. Varranyagok 4.2.1. Sebszeti tk Az orvosls sorn szmos anyagot hasznltak sebszi varrtknt (csont, halszlka, akctvis), a XIX. szzadtl fmtt, ami sokig csak tbbszr hasznlatos formban ltezett. Az idelis varrt kritriumai: - lehet legjobb minsg, minimlis szveti reakcit kivlt, rozsdamentes aclbl kszl - lehetsg szerint vkony s keskeny, de ez nem mehet az erssg rovsra - a tfogban stabilan rgzthet s irnythat - megfelel biztonsggal s minimlis traumatizcit okozva vezeti t a varranyagot - megfelelen les, hogy minimlis ellenllssal be- s thatoljon a szveteken - olyan merev, hogy ellenll az elhajlsnak, ugyanakkor rugalmas is, ami kizrja a trst - steril s knnyen sterilizlhat A ma forgalomba hozott tk 2 alaptpusa ismert: a hagyomnyos (zrt lyukas, francia osztott lyukas) s az atraumatikus tk. A hagyomnyos, nem atraumatikus tbe a fonalat be kellett/kell fzni. A t s a fonal kt szla hatol t ilyen ltsekkor a szveten, ami jelents szveti traumt okoz. Tovbbi htrnya: a befzsi id, az jrasterilizls, a thegy gondozsa, a korrzi s a kibomls veszlye (38. bra).

A B 38. bra. Hagyomnyos tk: Zrt lyukas (A) s Francia osztott lyukas (B) tk

33

Az atraumatikus varranyagok megjelense, vagyis a t-fonal komplexum egyben forradalmi jtst jelentett. Mivel az atraumatikus t-fonal kikszbli a t foknl keletkez hrmas vastagsgot (t + 2 fonal), sokkal kisebb szveti traumatizcival hatol be a szvetekbe. Korbban az atraumatikus tbe ksztett furatba tettk a fonalat s sszelaptottk a fmet, majd a furatba ragasztottk. Ma mr a t-fonal tmenet tmrje kisebb, mint a fonal. Ez jl alkalmazhat az rvarratoknl, ahol a t ltal ttt lyuk furatnl nagyobb a fonal tmrje s a szvet mintegy rfeszl a fonalra, gy megakadlyozza a gyngyzst, a fonal melletti szvetnedv vagy vr teresztst. Tovbbi elnyei, hogy nincs befzsi id, nem kell jrasterilizlni, nincs thegygondozs, nincs korrzi- s kibomls veszly. Megfelel kezels itt is fontos, mert a fonal ers hzs esetn kiszakadhat a tbl (39 . bra).

39. bra. Atraumatikus tk

40. bra. A tk keresztmetszete alapjn lehetnek krtk (A) s vgtk (B) A t keresztmetszete alapjn megklnbztetnk krtt s vgtt (40. bra). A krtknek hrom f csoportja van: a szrhegy krtk (taperpoint), a vghegy krtk (tapercutting) s a tompahegy (blunt taper) krtk. A klasszikus rtelemben vett krtn a szrhegy krtt rtjk. A thegye s teste is kr alak (a t testre merleges metszlap kr). Az ilyen t anlkl tvoltja el egymstl a szvetrostokat, hogy sztvgn azokat. A hegyes krtket ltalban knnyen penetrl szvetekben hasznljuk (pl. peritoneum, hasi szervek, myocardium, subcutan szvetek), amikor minl kisebb lyuk s minimlis szvettvgs a kvnatos (41. A bra). A vghegy krtk hegynek kezdeti szakaszn hrom vgl van. Az lek fokozatosan ellaposodnak s szinte beleolvadnak a kr alak ttestbe. Ezeket scleroticus, heges, elmeszesedett szvetek (heges fascia, ktszvet, periosteum, n, elmeszesedett erek) tltsre fejlesztettk ki, ahol a hagyomnyos vgtk hasznlata a varratok bevgdst, kiszakadst, a vgott rs s a varranyag kztti trarnytalansgot okozhatn. A vgs s a vgl ltal okozott behatols kisebb tmrj, mint magnak a tnek a legvastagabb rszn lv tmr, illetve a thz csatolt fonal tmrje, gy a fonal behzsa utn sem alakul ki arnytalansg a szrcsatorna s a fonal kztt. A fonal teljesen kitlti a szrcsatornt, ezltal a lumenes szervekbl testnedvek, vr, fertztt anyag nem kerlhet egyik trbl a msikba (41. B bra). A tompahegy tknek kr alak testk s tompa vgk van. Ez kt clt szolgl. Egyrszt olyan esetekben, amikor fokozott a fertzs tvitelnek a veszlye (pl. HIV vagy hepatitis vrus), s krnikus betegek mttjnl lehetv teszik a varrst, de a sebsz, illetve az asszisztens kzsrlsnek, a keszty tlyukasztsnak kisebb a kockzata. Msik

34

felhasznlsi terlet olyan parenchymalis szerveknek a varrata, melyek vr-, nyirokereket, epe-vagy hgyvezetket tartalmaznak. A tompa tk s fonalak a szvetekbe hatolva, mintegy szttolva maguk eltt a srlkeny struktrkat, folytonossgukat nem szaktjk meg, nem srtik, csupn rst tnek a laza ktszvetes, parenchymalis szveten (41. C bra).

41. bra. Krtk A. Szrhegy (taperpoint), B. Vghegy (tapercutting), C. Tompahegy (blunt taper) A vgtk tbbsgnek hrom vgle van. A vgleket gy kpeztk ki, hogy knny, minimlis traumatizcival jr szveti thaladst biztostsanak. A vgtk idelisak kemny szvetek, pl. br s heges ktszvet varrsra. Hromfle alaptpusa van: a hagyomnyos, a reverz s a spatula alak vgtk. A hagyomnyos vgtk harmadik le a grblet belseje fel nz, ezltal a keresztmetszete egy kpzeletbeli hromszg, aminek a cscs a t kzppontja. Ha ezt a sebbe vettjk, a hromszg cscsa a sebszl fel irnyul. Emiatt az lben elhelyezked s tlzott ervel meghzott varranyag a szvetet tovbb hasthatja. Laza szveteknl a varranyag bevgdsa lehet a kvetkezmny (42. A bra). Ilyen esetekben hasznljuk a reverz vgtket. Amelyeknek a harmadik vgle a grblet kls oldaln tallhat, ezltal a keresztmetszeti hromszgben a hromszgnek az alapja a sebszlek fel, cscsa pedig a sebszllel ellenttes oldal irnyba nz. gy a sebszllel prhuzamosan kpzd lapos metszsi felletre fekszik r a varranyag, amivel kikszblhet a csomzott fonal bevgsa (42. B bra). A spatula alak tknek a szemszetben fontos szerep jut, ami lehetv teszi a klnbz rtegek kzti atraumatikus behatolst (42. C bra).

42. bra. Vgtk A. Hagyomnyos vgt, B. Reverz vgt, C. Spatula alak vgt

35

A sebszi tk teste klnbz alak lehet, mely meghatrozza a felhasznlsi terletet. Vannak az egyenes tk (nvarrat), stalp alak tk (laparoszkpos varrs) s a hajltott tk. Ezek grblete alapjn megklnbztetnk 1/4-es (1/4 krv terjedelm), 1/2-es, 3/8-os, 5/8os tket, illetve az sszetett hajltott tket, melyek parabolikusan hajltott teste van s a msik tengelyben is meggrbtett (43. bra). -ed kr 3/8-ad kr -ed kr

5/8-ad kr

J-alak

Tbbszrsen hajltott

Stalp alak

Egyenes

43. bra. Tformk 4.2.2. Varranyagok A mtt sorn sztvlasztott szvetek egyestsre, erek lektsre varranyagokat hasznlunk. A mltban szmos anyagot hasznltak varranyagknt, tbbek kztt nvnyi rostokat (len, kender, gyapot, fakreg), llati szveteket (kenguru n, birka bl, ), fmszlakat (ezst, arany), illetve sterilizlt emberi hajat is. Sir Moynihan, az angol kirlyi sebsztrsasg elnke mr 1912-ben leszgezte az idelis varranyag felttelrendszert. Szerinte az eszmei varranyag ismrvei a kvetkezk: brmely sebszi eljrsra alkalmas, knnyen kezelhet, nagy szaktszilrdsg, biztos a csomtartsa, monofil szerkezet, minimlis szveti reakcit okoz, felszvdsa kiszmthat, knnyen sterilizlhat s olcs. Termszetesen ma sincs olyan fonal, amelyik megfelelne az sszes elvrsnak. Tkletes varranyag nincs, de manapsg a fenn emltett kritriumhoz szmos fonal kzelt. A varranyagot az anyag fizikai, biolgiai tulajdonsgainak, a szvet sebgygyulsi temnek s az adott betegben jelenlv tnyezk (kvrsg, fertzs stb.) ismeretben kell kivlasztanunk. A varranyagok tulajdonsgai kzl az albbiak a kiemelendk: 1. fizikai tulajdonsgok: vastagsg, szaktszilrdsg, rugalmassg, kapillarits, szerkezet, vzfelszv kpessg, sterilizlhatsg; 2. alkalmazsi tulajdonsgok: hajlkonysg, cssz kpessg, csomzhatsg, csombiztonsg; 3. biolgiai tulajdonsgok: felszvd kpessg. Osztlyozsuk alapanyaguk (termszetes, szintetikus), szerkezetk (monofil, multifil), s a szervezetben val viselkedsk (felszvd, nem felszvd) szerint trtnik. Termszetes s szintetikus fonalak A fonalak kszlhetnek termszetes s mestersgesen ellltott, szintetikus anyagokbl. Napjainkban a mindennapi let szmos terletn a termszetes anyagokhoz val visszatrs renesznszt li. A sebszeti varranyagok terletn azonban egyre kevsb lljk meg a

36

helyket a termszetes alapanyag varrfonalak. A kt fonalcsoport elnys s htrnyos tulajdonsgait az 1. tblzat foglalja ssze. A termszetes anyagok legnagyobb htrnya, hogy termszetes (nvnyi vagy llati eredet) fehrjket tartalmaznak. Ismert, hogy a szervezet alapvet vdekezsi funkcija a testidegen fehrjk megsemmistse, eliminlsa. Felszvdsuk enzimatikus ton megy vgbe a makrofgok, polimorfonukleris leukocytk, a fagocytk proteolitikus enzimjeinek hatsra. Ez a folyamat is igen ers gyulladsos sejtaktivcit eredmnyez. A szintetikus varranyagok legtbbje inert, az l szvetekben csak minimlis reakcit vlt ki. Felszvdsuk hidrolzis tjn trtnik, ami nlklzi a sejtes elemeket, proteolitikus enzimeket, egyszeren az anyagok molekuli sztesnek mikzben vz szabadul fel (hidrolzis). gy a kivltott szveti reakci kisebb, mint a termszetes anyagoknl. 1. tblzat. A termszetes s szintetikus anyagok sszehasonltsa
Elny Termszetes anyagok J kezelhetsg Knny csomzs, j csomtarts Szintetikus anyagok Gazdasgos Hidrolzises felszvds (kiszmthat) Erssg Szintetikus monofilek nehz kezelhetsge

Htrny Szveti reakcik Enzimatikus felszvds (kiszmthatatlan) Beszerzs, szrs, ellenrzs

A szveti reakci mrtke fgg a fonal anyagtl: nagyon ers a krm-catgut s a catgut, kzepes a len, a selyem s a poliamid, mrskelt a teflon s a poliszter, minimlis a polipropiln, a poliglikolsav, a polidioxanon, az acl s a tantl esetn. Egyrtelmen kijelenthet, hogy a termszetes alapanyag varranyagok mg ma is forgalomban vannak, de a XXI. szzad sebszetben a szintetikus anyagok hasznlata tekinthet korszer s tudatos anyagfelhasznlsnak. Monofil s multifil fonalak A varranyagok szerkezete alapjn megklnbztetnk monofil, azaz egy szlbl ll, illetve multifil, azaz tbb szlbl ll un. sodrott fonalat (44. A s C bra). Elnys s htrnyos tulajdonsgaikat a 2. tblzat sszegzi. A monofil fonal sima fellete kisebb szveti ellenllssal, ezltal kisebb roncsolssal jr thatolst biztost, s nem tallkozunk az un. frszels jelensgvel. Minl nagyobb a fonal reszel hatsa ltal kialaktott szabad tr a fonal s szvet sejtjei kztt, annl kiterjedtebb lesz a gyulladsos, majd fibrotikus, esetleg fertzses reakci. A multifil fonalnl az sszesodrott fonalszlak kztt megtapadhatnak baktriumok, vrusok, gombasprk, amik a fonallal knnyen tvihetk az egyik helyrl a msikra. A sodrott fonalszerkezeten a tumorsejtek is megtapadnak, s gy az ltsek mentn inokullhatjk az egszsges szveteket. Tovbb a sok egyms melletti finom szl s a folyadk felleti feszltsge miatt, a kapillarits elve alapjn, egyik trbl a msikba, lumenbl az interstitiumba vagy fordtva, az ozmolaritsi viszonyoknak megfelelen nagy mennyisg szvetnedv, elektrolitok s ezzel egytt krokozk, sejtes elemeket is szllthat (44. D bra).

44. bra. Monofil fonal sematikus kpe (A), Fonalmemria (B), Multifil fonal (C), Multifil fonal nagytott kpe a szvetben (D) 37

2. tblzat. A monofil s multifil fonal sszehasonltsa

Monofil fonal Sima fellet Elny Kisebb srlds Kisebb ellenlls Kisebb szvettrauma Nincs baktriumtenyszet Nincs kapillarits Nincs tumorsejt transzport Htrny Gyengbbek Merevebb s trkenyebb Nehz kezelhetsg s csomzs Fonalmemria (44. B bra) Multifil (sodrott) fonal Erssg Puhasg s rugalmassg Knny kezelhetsg J csomtarts

Megnyls Bevgs, frszels Szvetroncsols, szveti trauma Baktriumtenyszet Kapillarits Tumorsejt transzport

Arra a krdsre, hogy a monofil vagy a multifil fonal jobb-e, nincs egyrtelm vlasz. Elmondhatjuk, hogy ott, ahol j csomtarts, nagy szaktszilrdsg szksges (lektsek, alltsek, protzisek behelyezse, izleti fascik, mbillentyk) a sodrott fonalakat kell elnyben rszesteni. Miniml invazv mtteknl, plasztikai sebszeti beavatkozsoknl, szakadkony vagy finom struktrk sszevarrsnl, lumenes szervek s szvetek egyestsnl a baktriumtranszport s s kapillarits kivdsre, illetve a tumorsebszetben a monofileket rszestjk elnyben. Fontos elrelps, hogy a sok multifil fonal bevonattal kszl, ami kvlrl majdnem monofil jelleget klcsnz a fonalnak, ugyanakkor megriztk a sodrott fonalak elnyeit. Msrszrl egyre jobb mechanikai tulajdonsg monofilek ellltsa javtja azok kezelhetsgt s a csomtartst. Felszvd s nem felszvd fonalak A szervezetbe juttatott varranyagok egy rsze, rvidebb-hosszabb id mlva eltnik a szvetekbl. Ezek a felszvd fonalak. Msik rszk vltozatlanul, vagy kisebb-nagyobb vltozsokon tmenve vglegesen a helykn maradnak. Ezek a nem felszvd fonalak. sszehasonltsukat lsd a 3. tblzatban. A varranyagra s az ltala biztostott mechanikai sszetartsra csupn addig van szksg, mg nem kpzdik heg, ami tveszi a szerept. Idelis esetben a fonal minimlis szveti reakci ksretben- azonnal felszvdik. Clszer a klnbz szvetek sebgygyulsi folyamatnak, dinamikjnak megismerse, s ennek birtokban olyan varranyag alkalmazsa, amely szaktszilrdsga a szksges ideig tart. Krds, hogy vajon mi krosabb a betegnek: a felszvds sorn keletkez szveti reakci, vagy az lete vgig bennmarad anyag ltal kivltott idegentest-reakci, annak sszes lehetsges szvdmnyvel. Ktfle felszvdsi mechanizmus, az enzimatikus s a hidrolzises ismert. Az enzimatikus feszvds aktv, sejtes elemek ltal ltrehozott, a termszetes alapanyag (fehrjetartalm) varranyagok jellemzje. Ers szveti reakci, a gyulladsos folyamatok aktivcija, a mikroabscessusok s kros hegkpzds lehet a kvetkezmnye. Nem hatrozhat meg elre a felszvds idtartama, s ugyanazon anyagnl ms-ms szervezetben jelents klnbsgeket tapasztalhatunk. A hidrolzises felszvds passzv, sejtes komponensek nlkli, ami a szintetikus varranyagokat jellemzi. Ennek sorn a varranyag molekuli kztt fellazulnak a vegyi s fizikai ktsek, s olyan termkekre bomlik szt, mint a szervezet termszetes metabolitjai,

38

melyek kirlnek a szervezetbl. Nagy elnye mg, hogy pontosan megadhat, kiszmthat a lebomls ideje. A nem felszvd fonalak elnyei olyan esetben lehetnek fontosak, amikor a szvet jellege miatt mg hossz tvon sincs esly igazi mechanikai szilrdsgot biztost heg kialakulsra. Ilyen pldul a mbillentyk beltetse a szvbe, izleti szalagot ptl protzisek implantcija, rprotzisek rgztse. Tudni kell azonban, hogy a legmodernebb, leginertebb anyagok krl is ers fibrotikus reakci alakul ki idvel, ami meleggya lehet a granulmknak, mikroabscessusoknak s a varratkilkdseknek. Elmondhatjuk teht, hogy nhny szk terlet kivtelvel a szintetikus, hidrolzis tjn felszvd varranyagokat rszestjk elnyben. 3. tblzat. A felszvd s nem felszvd varranyagok sszehasonltsa
Felszvd A szervezet lebontja, nem marad idegen anyag Elny Nincs idegentest reakci Htrny Sebsszetarts ideje korltozott Nem felszvd lland sebsszetarts Marad idegen anyag, gy lehet idegentest reakci, granuloma, mikroabscessus, fibrzis, varratkilkds

4. tblzat. Nhny fontosabb varranyag

Gyri nv
Softcat plain Mersilk Linatrix Dexon II. Vicryl rapide coated PDS II. Maxon Nurolon Safil Prolene Steel

sszettel
juh vkonybl hernyselyem len poliglikolsav poliglactin polidioxn poliglikolsav polyamid poliglikolsav polipropilen rozsdamentes acl

Alapanyag
Termszetes Termszetes Termszetes Szintetikus Szintetikus Szintetikus Szintetikus Szintetikus Szintetikus Szintetikus Szintetikus

Szerkezet
Monofil Sodrott Sodrott Sodrott Bevonatos sodrott monofil Monofil Sodrott Sodrott Monofil Monofil

Szervezetben val viselkeds

Felszvd Nem felszvd Nem felszvd Felszvd Felszvd Felszvd Felszvd Nem felszvd Felszvd Nem felszvd Nem felszvd

Alkalmazs
2000-tl a Catgut fonalak felhasznlsa tilos Ma mr nem ajnlott Lektsekhez Br, subcutan szvet, izmok Br varrsa (gyerekek) Nem kell varratszeds! Lgyrsz-, gyermek-, plasztikai-, gastrointestinalis sebszet Fascik, inak varrsa Lgyrszek varrata, lektsek Gastrointestinlis sebszet, urolgia, szlszet Szv-, r-, plasztikai sebszet Sternum zrsa

Varranyagok mrete A varranyagok tmrjnek meghatrozsra a legrgebben s leggyakrabban az USP mrtkegysget alkalmazzuk. Az USP (United States Pharmacopeia, Amerikai Gygyszerknyv) a varranyagokat mret szerint csoportostja. AZ USP szerint a legvkonyabb a 11/0 (ejtsd: 11 nulls). Majd a 10/0, 9/0, 8/0, 7/0, 6/0, 5/0, 4/0, 3/0, 2/0, 0 (ejtsd: nulls), 1 (ejtsd: egyes), 2, 3, 4, 5, 6 s a legvastagabb 7 fonal kvetkezik. Az USP mellet, fleg Eurpban a metrikus rendszert is elfogadtk, ami az SI-vel kompatibilis, ezt a EP (European Pharmacopeia) is rgzti. A metrikus rendszer tized millimterekben adja meg a varranyagok vastagsgt. A kt rendszer kzl haznkban a USP mrtkegysget hasznljuk a klinikai gyakorlatban. Bemutatjuk nhny varranyag csomagolt formjn keresztl, hogy milyen fontos informcikat tudhatunk meg a t s fonal tulajdonsgairl a nemzetkzi jelzsek alapjn (4547. bra).

39

45. bra. Varranyag gyri neve: DEXON II. Fonal mrete: USP rendszerben 2-0-s, metrikusban 3 metrikus. A fonal bevonatos multifil (sodrott), felszvd anyag. Alapanyaga Polyglycolic acid, hossza 75 cm. A vgt 3/8-os mret, 24 mm hossz P tpus t.

46. bra. A varranyag gyri neve: MAXON. A fonal mrete: USP rendszerben 1-s, metrikus rendszerben 4 metrikus. A fonal szintetikus, monofil, felszvd anyag. A zld szn fonal alapanyaga Polyglyconate, hossza 150 cm. A t vghegy krt (tapercutting), 1/2-es mret, 48 mm hossz s a tbe hurokszeren helyezkedik el a fonal (loop).

47. bra. A varranyag gyri neve: Synthofil. A fonal mrete: USP rendszerben 2/0-s, metrikus rendszerben 3 metrikus. A fonal multifil (sodrott), nem felszvd anyag. A zld szn fonal alapanyaga: Polyester. 10 db egyenknt 45 cm hossz, tnlkli fonalat tartalmaz a csomag.

40

4.3. Varrattpusok 4.3.1. Megszaktott, csoms varratok Egyszer csoms varrat A br, a fascia s az izom gyakori varrattpusa. Minden lts utn csomzunk. Vigyzni kell, hogy minden varrat azonos feszls alatt lljon. Elnye, hogy ha egy varrat kibomlik, akkor a tbbi varrat mg megfelel tartst biztost, illetve egy varrat eltvolthat anlkl, hogy az egsz seb sztnylna. Htrnya, hogy hosszadalmas a gyakori csomzs miatt (48. bra).

48. bra. Egyszer csoms varrat sematikus rajza Vertiklis matraclts (Donati szerinti, vertiklis U-lts) A br varrata. Ktsoros lts: mly, a brn s a subcutan rtegen trtn tlts (feladata a seb zrsa), illetve felletesen a brszlbe helyezett visszalts (szerepe a brszlek egyeztetse). A kt lts egy, a sebre merleges fggleges skban helyezkedik el (49. bra).

49. bra. Vertiklis matraclts sematikus rajza Allgwer-varrat A vertiklis matraclts specilis formja. Az egyik oldalon a fonal nem kerl ki a br felsznre, hanem intracutan halad. Ebben az esetben kedvezbb a hegkpzds (50. bra).

50. bra. Allgwer-varrat sematikus rajza

41

Horizontlis matraclts Dupla lts: a visszalts az eredetitl kb. 1 cm tvolsgban, vele prhuzamosan ugyanabban a rtegben halad. Rvid brmetszsekkor alkalmazhat (51. bra).

51. bra. Horizontlis matraclts sematikus rajza 4.3.2. Tovafut varratok Egyszer tovafut varrat Nem feszl szvetek, bels szervek fala, gyomor, bl, nylkahrtya varrata (52. bra).

52. bra. Egyszer tovafut varrat sematikus rajza Elnyei: 1. gyorsan kivitelezhet, mert csak a varratsor elejn s vgn csomzunk (itt nem hzzuk t a fonalat teljesen, hanem nmagval csomzzuk). 2. A feszls egyenletesen oszlik el a seb teljes hosszban. A varrs sorn az asszisztens feladata a fonal folyamatos tartsa s vezetse, hogy megakadlyozzuk a fonal kilazulst. Megakasztott tovafut varrat (53. bra)

42

Intracutan tovafut varrat A varrat a dermisben fut, a fonal a seb elejn s a vgn kerl ki a br felsznre. J a hegkpzds. A kt fonalvget csomzzuk, vagy a brhz ragasztjuk (54. bra).

54. bra. Intracutan varrat sematikus rajza Dohnyzacsk varrat A gyomor-bltraktus nylsait (pl. appendectomia esetn) zrjuk ezzel a varrattal, melyhez atraumatikus tt hasznlunk. A terletet krlltjk, majd a szvetszleket csipesz segtsgvel a nylsba sllyesztjk, s a fonalat meghzzuk (55. bra).

55. bra. Dohnyzacsk varrat sematikus rajza 4.3.3. A varratok eltvoltsa A varrateltvolts ideje (ltalban 3-14 napon bell) fgg a varrat helytl (feszls alatt lv terletrl ksbb tvoltjuk el a varratot), a mtti terlet vrelltstl (jobb vrellts terletrl hamarabb tvolthat el a varrat) s a pciens ltalnos llapottl. Az arcon 3-5 nap, a fejbrn s hasfalon 7-10 nap, a trzsn s az zletek esetn 10-14 nap, a kzen s karon 10 nap, a lbszron s a lbon 8-14 nap mlva trtnik varratszeds. Csoms ltsek eltvoltsa A br dezinficilsa utn a fonalszrat vagy csomt csipesszel megfogjuk, kiss megemeljk, s gy vgjuk t a fonalat a br felett, hogy a br felsznn lv rszt ne hzzuk t a seben, gy elkerljk a fertzs kialakulst. Tovafut ltsek eltvoltsa Tovafut ltseknl a fonalat az egyik vgen lv csom s a br kztt tvgjuk, majd kifejtjk a fonalat. Tovafut intracutan varrat esetn az egyik fonalvget a br felett tvgjuk, s a msik vgt a seb irnyban kihzzuk. Kapcsok eltvoltsa A Michel-fle kapocsszed eszkzzel trtnik. Ennek lt a sebvonal s a kapocs kz cssztatjuk, a mszert sszezrjuk, gy a kapocs sztnylik, a tarthorgok kicssznak a brbl.

43

5. SEBEK S A SEBELLTS ALAPELVEI VRZSEK S VRZSCSILLAPTS A SEBGYGYULS FOLYAMATA

5.1. Sebek s a sebellts alapelvei A seb kls hatsra ltrejv, krlrt srls, mely minden szervet vagy szvetet rinthet, s lehet knny, slyos, vagy hallos. A sebzs kvetkezmnye savs s alakos vrelemek vesztse, valamint a kltakar vd szerepnek elvesztse, miltal a szervezetbe krokozk, s idegen anyagok kerlhetnek. Tovbbi veszlyt jelenthet a testregek megnylsa s a bels szervek srlse. Egyszer sebek esetn srlhet: a br, a nylkahrtya, a subcutis, a felletes fascia, rszlegesen az izomzat (56. bra). Egyszer sebelltst ignyel, melyet szakkpzetlen orvos is elvgezhet. sszetett sebek esetn (az egyszer sebekben srlt szveteken kvl) krosodhat: az izomzat, n-, r-, ideg kpletek, csont, megnylhat izlet, testreg megnylsa esetn srlhetnek szervek. Ezek elltsa szakorvos feladata, elltsuk felszerelt intzetet s teammunkt (sebsz, traumatolgus, aneszteziolgus) ignyel. Az alkalmi sebek mechanikai trauma tjn keletkez nylt/nyitott vagy zrt srlsek. A sebek keletkezhetnek mechanikai, termikus, kmiai vagy sugrhatsra. A mtti sebek a sebszi metszsek illetve sebszi feltrs nyomn, ltalban steril krlmnyek kztt keletkeznek s mtti beavatkozssal rtegek szerint zrja a sebsz.

56. bra Egyszer seb sematikus rajza 5.1.1. Az alkalmi sebek csoportostsa 1. Sebek eredetk szerinti csoportostsa Mechanikus sebek Szrt seb (vulnus punctum): hegyes trgy okozta kicsi, nha jelentktelennek tn srls. Veszlyei: anaerob fertzs, a viszonylag kicsi brseb alatt a mlyben nagy erek, idegek srlsnek lehetsge (57. bra).

44

57. bra. Szrt sebek Metszett seb (vulnus scissum): les trgy okozza; sebalapig terjed les sebszlek, szkl sebzug jellemzi. A sebalapig minden szvet lesen, roncsols nlkl kerl tmetszsre. Minden mtti seb ebbe a csoportba sorolhat. Szablyos egyeztetssel a legjobb gygyhajlam sebforma (58. bra).

58. bra. Metszett sebek Vgott seb (vulnus caesum): hasonl a metszett sebhez, de tompa erbehats is szerepet jtszik keletkezsben. Az tvgott szvetekben nagyobb a roncsols, a sebszlek egyenetlenek (59. bra).

59. bra. Vgott sebek Zzott seb (vulnus contusum): tompa erbehatsra keletkez nyitott vagy zrt seb. Lnyege a kls erbehats s a kemny (csontos) alap kztti nyomsos krosods. A sebszlek szablytalanok, tpettek. A vrzs nem jelents s feltn a slyos srlshez mrt jelentktelen fjdalom (az n. seb stupor) (60. bra).

60. bra. Zzott sebek Szaktott seb (vulnus lacerum): nagy szakt- nyr-tp er hatsra keletkezik, s bizonyos testrszek rszleges amputcija kvetkezhet be (61. bra).

45

61. bra. Szaktott sebek Ltt seb (vulnus sclopetarium): kezdete a bemeneti nyls, a lvedk szervezeten bell megtett tja a lcsatorna, az esetleges kilpsi hely a kimeneti nyls. Kzeli lvskor a bemeneti nyls krnykn gsi srls van. Jellegzetessge a sebben marad idegentest (besodrd textil, projektil) s a lcsatorna tjba es szervek vltozatos srlsei (62. bra).

62. bra. Ltt sebek Harapott seb (vulnus morsum): jellemzit a harapott szvet, a harap fogazat, valamint a haraps ereje hatrozza meg. A szaktott s tpett seb jellemzivel trsul. Kiemelten fertzsveszlyes, akr llati, akr emberi eredet (63. bra).

63. bra. Harapott sebek Kmiai sebek SavakKis koncentrciban br s nylkahrtya izgalmat, nagyobb koncentrciban koagulcis nekrzist okoznak. Kezelse az gs kezelsvel megegyez. LgokA savakkal ellenttben colliquatis nekrzist okoznak. A ktszvet fellazul, nekrzis a mlybe terjed. Kezelsk az gsi srltekvel azonos. Sugrzs okozta sebek Elssorban rntgensugarak dzis fggvnyben erithemt, dermatitis okoznak. Ksi szvdmny a fibrzis s a sugrfekly (64. bra).

46

64. bra. Posztirradicis dermathitis s sugrfekly 2. Sebek bakterilis fertzttsg szerinti csoportostsa Tiszta sebek (mtt vagy steril krlmnyek kztt): csak a br normlis krlmnyek kztt szlelhet bakterilis flrja van jelen, nincs gyulladsos folyamat. Tiszta-szennyezett (tiszta sebek fertzdse endogn, a krnyezetbl, a sebsz kezrl/team tagjaitl, vagy a beteg brrl szrmazik): olyan mtti seb, ahol kontrolllt krlmnyek kztt trtnik az emszt, lgz, vagy urogenitlis traktus megnyitsa. Szennyezett seb (jelents bakterilis fertzttsg): a bemetszs akut, nem gennyes folyamatba trtnt; jelents szivrgs a GI traktusbl. Ersen szennyezett seb (ismert, tvoli forrsbl szrmaz fertzs): rezidulis lettelen szvetek, idlt baleseti sebek. 3. A sebek kialakulstl eltelt id alapjn trtn csoportostsa Akut (mechanikus s egyb srlsek) - Friss seb: 8 rn bell. - Rgi seb: a br folytonossgnak megszakadst kvet 8 rn tl. Krnikus (vns, artris, diabeteses ulcusok, br- lgyrsz defektusok): - A sebkezels sorn 4 hten bell nem javul. - Kezels nlkl a seb 8 hten bell nem gygyul. 4. A sebek mlysg szerinti csoportostsa I. fok: Felletes sebek: abrasio, horzsols, csak az epidermist s a dermist rinti, a papillk mlysgig. II. fok: Rszlegesen teljes vastagsg sebek: az als dermis hatrig (szrtszk s izzadsgmirigyek szigetek maradnak). III. fok: Teljes vastagsg sebek: br, bralatti ktszvet (szvetvesztesg, ttong sebszlek). IV. fok: Mly sebek. Komplex sebek: erek, idegek srlse, esetleg a csont- s tmaszt rendszer srlse. Testreget megnyit sebek. Szervekbe penetrl sebek. 5.1.2. Az alkalmi sebek elltsa Alapelvek Minden alkalmi (nem mtti) sebzst fertzttnek kell tekinteni, el kell tvoltani a krokozkat, a devitalizlt szveteket. Az alkalmi sebzst mtti sebzss kell talaktani. Inspekci Steril kautlk kztti vizsglat (sapka, maszk, keszty).

47

Anamnzis - Srls krlmnyeinek tisztzsa. Mikor keletkezett a srls? Minl korbban ltjuk el a beteget, annl kisebb az infekci veszlye. Szenved-e olyan betegsgben a srlt, ami befolysolja a gygyulst (pl. diabetes, tumor)? A srls krlmnyeinek tisztzsa segt megtlni az infekci veszlyt. - Tetanus olts rvnyessgnek tisztzsa, szennyezett srls humn anti-tetanusz immunglobulin adsa (Clostridium tetani ellen). Az illetkes felvteles traumatolgia osztlyon trtnik az olts s a regisztrci. - Veszettsg megelzse: harapott srls esetn (olts Rabipur oltanyaggal a 0, 3, 7, 14, 30, 90. napokon) Diagnosztikus eljrsok - Ksr srlsek kizrsa. - Kerings, szenzibilits, motoros funkcik vizsglata. Csontsrlsek vizsglata. A sebellts formi Ideiglenes sebellts (elssegly): Cl: a msodlagos fertzs megelzse. sebtisztts vrzscsillapts feds Vgleges elsdleges sebellts: A sebszi szvetegyestsre sor kerlhet, ha a srlstl maximum 12 ra telt el. tisztts, rzstelents, kimetszs (< 68 h, kivve: arc, kz), varratok (szrt, harapott, ltt, roncsolt sebnl szitucis varratok + drn) Mindig elsdleges sebzrst vgznk: mellreget hasfalat kemny agyburkot thatol srlskor Az elsdleges sebzrs kontraindiklt: Az albbi esetekben a sebtoilette-et kveten a sebet fiziolgis soldattal kibltjk s steril ktssel fedjk, nyugalomba helyezzk, majd halasztott varrattal 46 nap utn ltjuk el: gyulladsos jelek lthatk a seb ersen szennyezett az idegentestet nem sikerlt maradktalanul eltvoltani tasakos, ersen roncsolt sebek egyes foglalkozsok specilis srlseinl (sebsz, hentes, llatorvos, patolgus) harapott, ltt, mly szrt sebek Tennival: tisztts + feds + elsdleges halasztott varrat (38 nap) Sosem vgznk elsdleges sebzrst hbors srlsek elltsakor: a hbors srlst aerob s anaerob baktriumokkal fertzttnek kell tekinteni a srltek reakcikszsge elmarad a normlistl kivtel koponya, mellkas, has thatol srlse. Alternatvk: elsdleges halasztott varrat (38 nap) a sebszlek ragtapaszos kzeltse, ksbbi zrssal szitucis varratok + drn korai msodlagos varrat (> 14 nap) ksi msodlagos varrat (46 ht) plasztikai eljrsok

48

Elsdleges halasztott varrat Ha a fenti 46 nap alatt fertzs jelei nem mutatkoznak, a sebszlek kimetszse utn a brt lazn visszaltjk (vagy a szitucis varratokat csomzzuk). 38 nap mlva: rzstelents, kimetszs (sebszl felfrisstse) s varratok Korai msodlagos sebzrs Ha az els elltst kveten a kimetszett seb gyullads ill. necrosis lezajlsa utn kezd sarjadni, a sebszleket fel kell frissteni. A srlst kvet 2. ht utn: rzstelents, kimetszs (defektus kimetszse), varratok, drn. Ksi msodlagos sebzrs A sarjad sebrszeket, heget ki kell metszeni. Nagyobb defektus esetn transzplantcira lehet szksg. A srlst kvet 46. hten: rzstelents, kimetszs (msodlagosan gygyul heg kimetszse), varratok, drn. 5.1.3. A mtti sebek A mtti sebek meghatroz fontossg tnyezi A terlet megfelel elksztse, tisztlkods, borotvls, fektets, ferttlents, izolls. Metszsvezets: a brredkkel prhuzamosan metsznk (Langer-fle vonalak). A brt megfesztjk, a szikvel hatrozott metszssel a szubkutn rtegig hatolunk. Preparls: fontos a rgi anatmiai ismerete. Izmot, fascit rostok mentn vlasztjuk szt. Folyamatos, pontos vrzscsillapts! Brmetszs A szikvel trtn brmetszsre az elksztett (lemosott, izollt) mtti terleten kerl sor, az adott terlet ereit, idegeit figyelembe vve. Metszs kzben az operatr s az asszisztens ujjaikkal a brt megfesztik. A br tvgst leggyakrabban szikvel vgezzk. Az egyenes vagy hasas szikt mindig a szksgleteknek megfelelen vlasztjuk ki. A metszs tpustl fggen, a szikt tarthatjuk a kzben: - hegedvon-tartssal: hossz, egyenes metszseknl vagy nagyobb erkifejtst ignylknl. - tolltartssal: kisebb vagy velt metszseknl, a keznket megtmaszthatjuk. A brmetszsek fontosabb szempontjai - Nagysga elegend legyen a mtt elvgzshez. - Ne srtse a mtti terleten fut ereket, idegeket. - Egyenes szl legyen. - A brt a felsznre merlegesen, egy hatrozott metszssel vgjuk t. A tbbszri prblkozs egyenetlen sebszlt eredmnyez, nem megfelel a gygyulssal. - A metszs irnyt a mttre kerl szerv helyzete hatrozza meg. - A Langer-fle vonalakkal prhuzamosan metsznk: a jobb gygyhajlam, a kisebb heg rdekben. - ltalban magunk fel vgunk (hzzuk a szikt s nem toljuk), oldalirny metszsnl jobbkezesek balrl-jobbra. - A metszsnek teljes hosszban azonos mlysgnek kell lennie: a metszs elejn a szikt merlegesen tartva beszrjuk a kvnt mlysgig; 45-os szgben metsznk a pengvel (nem a hegyvel!); metszs vgn a szikt ismt merlegesen tartva fejezzk be a metszst. - Brmetszs utn a potencilisan szennyezett szikt ledobjuk! A mlyebb rtegekben msik szikt hasznlunk.

49

A leggyakoribb brmetszsek testtjak szerint (ld. rszletesen ksbb) Nyakon: Kocher-fle gallrmetszs (struma) Mellkason: sternotomia, thoracotomia; Hason: Subcostalis, median / paramedian laparotomia (fels/als a kldk felett/alatt); Transrectalis / pararectalis / transversalis laparotomia; Suprapubicus Pfannenstiel (hlyag, uterus, ovrium) metszs; McBurney-fle rcsmetszs (appendectomia); Inguinalis metszsek A mtti sebek zrsa s fedse Fascia s subcutan: csoms ltsek, a zsrszvetet nem varrjuk (zsrnekrzis!). Brvarratok: szvetkml technika, brszlek pontos adaptcija, feszlsmentes varratok, sebszlek ischmijnak elkerlse. Egyszer csoms ltsek, Donati-fle vertiklis matraclts, Allgwer-lts, tovafut intrakutn (felszvd-nem felszvd) varrat, ntapad ragasztcsk, szvetragasztk, sebkapcsok alkalmazsa (ld. elbb). Kts: steril, paraffinos, antibiotikumos, nem allergizl, nedvszv, filmrteg. Kts rgztse: ragtapasz, rugalmas plya, harisnyk, hlk. Ktscsere: elsknt a 1. posztoperatv napon, fertztt sebek ktse naponta. 5.1.4. A sebgygyuls folyamata, formi s befolysol tnyezi Hemostasisinflammatio (02 nap) A gyullads jeleivel (brpr, duzzanat, melegsg, rzkenysg). A defektust vralvadk tlti ki, megkezddik a fibrinkpzs, trombocita aggregci. Fokozdik a seb vrkeringse, makrofg s leukocita meditorok kpzdnek, bakterilis rszek eltvoltsa. Granulciproliferci (37 nap) A fibroblast- s granulcisszvet jelenlte a meghatroz. A kollagn- s elasztinrostok vdelmet adnak a fertzssel szemben, s ez kell alapot jelent a re-epithelizci szmra. Az egszsges sarjszvet lnkpiros, nem vrzik. Angiogenezis kifejezett, laza extracellulris matrixban (ECM) fibronektinECM kapcsolds a jellemz. Remodelling (8. naptl hnapokon t) Maturatio = ECM remodelling, folyamatos kollagn depozci zajlik kb. a 8. naptl. A heget intenzv szlkpzds jellemzi, erezettsge cskken, vilgosabb lesz. Az ECM laza, vgs szilrdsgnak kb. 20%-t ri el a 3. hten. A rostok sszehzdsval a seb megkisebbedik, terhelhetsge n. Izletek kzelben ugyanezen kontrakci az izlet funkcijnak beszklst eredmnyezi. Ez kb. 1 vig kifejezett, de a remodelling meghatrozatlan ideig tart. A heg szaktszilrdsga az eredeti br 7080%-t ri el. A sebgygyuls formi 1. A sanatio per primam intentionem sebgygyuls smja (p.p. gygyuls).

Galenus megfogalmazsa szerint: rsmentes sebszlek s vonalas heges gygyuls az orvos elsdleges clja. 50

2. A sanatio per secundam intentionem smja. A szveti vesztesget sarjszvet kompenzlja az orvos msodik, lehetsges szndka szerint. (A seb abakterilis, vagy gennyes gyullads kvetkeztben ktszvettel teltdik fel, mely hegg alakul).

Befolysol tnyezk A sebgygyulst szmos tnyez befolysolhatja. Gygyszerek kzl pl. a glkokortikoidok gtoljk a fibroblastok nvekedst, fehrje bioszintzist, gyengtik az immunvlaszt. Egyes antibiotikumok gtoljk a kollagn bioszintzist. Citosztatikumok lasstjk az anyagcsere folyamatokat. Gyulladscskkentk a vrbsg cskkentsvel rontjk a seb vrelltst. ltalnos llapot, tplltsg, fehrjeszint, vitaminok (B, C, K), nyomelemek (Zn, Mg) szerepe jelents. Diabetes mellitus esetn az infekci veszlye, a mikro- s makrocirkulci krostsa, hiperglikmia hajlamost a krnikus sebek kialakulsra. Icterus: a ksr mjmkdsi zavar befolysolja a sebgygyulst; hasonlkppen az anmia, tumoros leromls, bakterilis vagy egyb fertzsek. 5.1.5. A sebgygyuls zavarai A sebgygyuls korai szvdmnyei Seroma: A sebben kialakult, vagy htrahagyott reg savval, nyirokkal, vagy vrrel teldhet fel. Fluktul, eldomborodik, brpr vezi, rzkeny, subfebrilitssal jrhat. Kezelse: steril leszvs, kompresszi, ismtlds esetn szvdrn behelyezse. Emlmttek utn gyakori. Haematoma: elgtelen vrzscsillapts, rvid idej drainage, antikoagulci okozhatja. Igen magas fertzdsi veszly. Tnetei: eldomborods, fluktuci, fjdalom, brpr. Kezels: korai szakban steril leszvs, ksbb csak sebszi feltrs. Sebsztvls: lehet rszleges (dehiscentia) vagy teljes (disruptio). Elbb a mlyebb rtegeket rinti legvgl a brt. Helyi okai: nem megfelel sebszi technika (fascia varrsa tovafut ltssorral), fokozott intraabdominalis nyoms, sebfertzs. Kezels: mtben, narkzisban tehermentests minden rteget tlt U-ltsekkel. Felletes sebfertzs 1. Lapszerinti (pl. erysipelas, Streptococcus hemolyticus lymphangitis) br alatti gyullads (lngnyelv). Kezels: nyugalom, antibiotikum, brgygyszati konzlium. 2. Krlrt (pl. tlyog). Brhol elfordulhat (br alatt, izmok kztt, subfascilisan, mellkas, agy, mj). Terpija: feltrs, drainage. Idegentestre (corpus alienum filumsuppuratio) mindig gondolni kell, vek utn is kialakulhat (Rtg vizsglat mindig szksges!). Mly sebfertzs 1. Lapszerinti (pl. anaerob nekrzis) Terpia: feltrs, nyitott kezels, H2O2-os blts, antibiotikum. 2. Krlrt (pl. empyema), szvetekben vagy testregben (pleurar, izlet). Terpia: feltrs, drainage (Staphylococcus aureus!). Kevert sebfertzs

51

1. Gangrna: nekrotikus szvetek, putrid s anaerob fertzs. Slyos klinikai kp. Kezels: szles feltrs s clzott kezels. 2. ltalnos reakci: bacteraemia, pyaemia, szepszis. A sebfertzs megelzse ltalnos sebszeti alapkpzs. Kivizsgls, elkszts. Aszepszis betartsa. Gyors dntsek, szksg esetn szles feltrs. Atraumatikus technikk. Gondos vrzscsillapts A sebfertzs jelei s kezelse Loklis: rubor, tumor, calor, dolor s funkci laesa. ltalnos: gyorsult vvt-sllyeds, leukocitzis, balra tolt vrkp, lz, hidegrzs, levertsg.Kezels: ltalnos terpia, nyugalomba helyezs, esetleg zrt prakts, tnetek fokozdsa esetn sebszi feltrs. A sebet rzstelentsben megnyitjuk, a vladkot lebocstjuk, pust, nekrotikus trmelket, idegentesteket eltvoltjuk. Mintavtel trtnik bakteriolgiai vizsglatra, a sebet bsgesen kibltjk 3%-os H2O2 oldattal (esetleg antiszeptikus oldattal, povidon jodid: Betadin, Braunol). A sebet nyitva tartjuk s naponta tbbszr kibltjk. A sebzrs ksi szvdmnyei Hegkpzds a szrcsatornknl. Hipertrfis heg. Keloid. Nekrzis, gyulladsos infiltrci. Tlyog, idegentestet tartalmaz tlyog Hipertrfis heg Vastag choriummal fedett testrszeken gyakori. Nem hialinizld kollagnszlak s gazdag fibroblast tmeg alkotja. A hegvonal megvastagodsa a srls vonalt nem haladja meg. Kezels: sebzst kvet 36. hnaptl fokozatosan, spontn visszafejldik. 12 v mlva visszasllyed a br szintjre (65. bra).

65. bra. Hypertrfis hegek Keloid Ismeretlen eredet, fleg afrikai s zsiai populcit rinti. les hatr, magasan kiemelked, barns-rzsaszn, porckemny, a br irhartegnek kollagn rosttmegbl ll szvetburjnzs. Predilekcis helyek: praesternalis tj, vlltjk, flcimpa (66. bra). Szubjektv panaszokat okoz (fjdalom, viszkets, eszttikai problmk), lland progresszi jellemzi. Kezels: szteroidok s loklis anaestetikum egyttes sebbe juttatsa, posztoperatv besugrzs, maximlisan atraumatikus sebszi technika.

66. bra. Keloidok

52

5.2. Vrzsek s vrzscsillapts 5.2.1. Hemosztzis A hemosztzis a vrzsek megszntetsrt felels termszetes, vdekez mechanizmus. Hrom f tnyezje: 1. rmechanizmus (vazoconstrictio), 2. trombocita mechanizmus, 3. vralvads. Ez akadlyozza meg vagy cskkenti a keringsi rendszerbl trtn vrvesztst. Az alvadk kpzds mechanizmusa: rsrls (pl. sebszi incisio) kvetkeztben intima (endothel) alatti szveti faktor, mtrix fehrjk szabadd vlnak, a ktszveti kollagn rostok reakciba lpnek a vrlemezkkkel (adhzi). A trombocitk aktivcija miatt meditorok (ADP, adrenalin, thromboxan A, szerotonin) szabadulnak fel (release). Vrlemezke membrnon fibrinogn kthelyek, fibrinogn hatsra trombocita trombocita adhzi jn ltre (aggregci). ADP + trombin hatsra tovbbi trombocita aktivci. gy kialakul az elsdleges trombus. Az alvadsi kaszkd prhuzamosan aktivldik, a fibrinognbl a trombin katalitikus hatsa kvetkeztben stabil fibrinalakul ki. A vrzsek f tpusai A vr kilpst az rrendszerbl vrzsnek nevezzk. Klinikai szempontbl akut vagy krnikus, elsdleges vagy msodlagos vrzsrl lehet sz. A msodlagos vrzs okai pl. fertztt sebek, elgtelen primer sebellts, elgtelen vagy traumatizl rgzts, kompriml drn miatti rfal elhals lehetnek. Anatmiai vrzs tvgott, vagy megsrlt nagyobb erekbl szrmazik. Az artris vrzs a szvmkdssel egyidejen lktet, lnkpiros, knnyen okozhat elvrzst (srlt artria nagysgnak fggvnyben). A vns vrzs gyakran folyamatos, erssge gyengbb, sttvrs szn a vr. Nagyobb mennyisg vr tvozhat, nagy az elvrzs veszlye. Ha nagy vna srl tovbbi veszlyt jelent a lgemblia. Diffz vrzs Denudlt vagy metszett felsznekbl szrmazik. A kontrolllatlan szivrg vrzs slyos kvetkezmnyekkel jrhat! A kapillris vrzs kezelse tamponlssal trtnhet, szraz vagy forr fiziolgis sval titatott trlkendvel. Fontos, hogy csupn nyomst alkalmazzunk, mert a gyakori trlssel szndkunkkal ellenttes hatst rnk el, vagyis a kapillrisok vgn kpzdtt kis trombusokat lesodorjuk. Parenchymlis vrzs esetn a nagyobb vrzst felszvd fonallal vgzett ltsekkel, vagy helyi vrzscsillapt anyagokkal (pl. Spongostan) ltjuk el. A brmetszs sorn keletkez kisebb vrzseket sebszlek kompresszijval csillapthatjuk (az operatr s az asszisztens gzlapokat nyom a sebszlre). A vrzsek osztlyozsa A beteg sorst klinikailag a kimltt vr mennyisge s a vrzs kialakulstl eltelt id hatrozza meg. A vrzs slyossga a vesztett volumen/id hnyados fggvnye. A hnyados rtke fgg az rsrls nagysgtl, a vrnyomstl s a krnyez szvetek ellenllstl. A klinikai kvetkezmnyek elvrzs, vrzses shock, funkcizavar kompresszi miatt (szvtampond, agyvrzs, fullads), vrszegnysg, stb. lehetnek. A vrveszts megtlshez ismerni kell a beteg tlagos vrvolument (VT). Frfiaknl ez kb. 70ml vr/tts kg (testsly 7%-a), nknl kb. 65 ml vr/tts kg. A vrzseket a vesztesg nagysga alapjn osztlyozzuk (5. tblzat).

53

5. tblzat. A vrzsek osztlyozsa I. fok Vesztesg [ml] VT [%] HR MAP RR Kapillris telds Br 0750 15 % < 100 Normlis 1420 Normlis Rzsaszn Hideg > 30 ml/ra Kiss izgatott Nem szksges / Krisztalloid

II. fok 7501500 1530 % > 100 Normlis 2030 Ksik Spadt Hideg 2030 ml/ra Kzepes nyugtalansg Krisztalloid s Kolloid

III. fok 15002000 3040 % > 120 Cskken 3035 > 2 sec Spadt, Hideg, Nyirkos 515 ml/ra Nyugtalan, zavart Krisztalloid, Kolloid s Vr

IV. fok >2000 4050 % > 140 Cskken > 35 Nincs Mrvnyozott

Vizelet Viselkeds Folyadk terpia

< 5 ml/ra Letargia, zavartsg Krisztalloid, Kolloid s Vr

5.2.2. A vrzs irnya Klinikai szempontbl a klvilg fel (pl. trauma, mtt kzben lthat vrzsek) irnyulhat, vagy bels vrzs lehet (pl. hgyutak: hematuria, lgti: hemoptoe, blrendszer: hematochesia vagy melena). A bels vrzs testregi lehet (intracranilis vrzs, hemothorax, hemascos, hemopericardium, hemarthros); vagy szvetek kz trhet (hematoma, suffusio, stb). A sebszeti ellts idpontjhoz viszonytva preoperatv, intraoperatv s posztoperatv vrzsekrl beszlnk. Preoperatv hemorrhagia Vrzsek krhzon/ellthelyen kvl (lsd traumatolgia, oxiolgia, aneszteziolgia). Teendk: lgutak, lgzs, kerings biztostsa; a hozzfrhet vrzsek kontrollja ktsek, kzvetlen nyoms, tourniquet segtsgvel (az utbbi 2000 vben ezekben a pontokban nem trtnt sok lnyegi vltozs), illetve az esetleges shock kezelse intravns folyadkkal, stb. Intraoperatv vrzs A vrzs anatmiai vagy diffz lehet. Mtt alatti vrzkenysgre hajlamost tnyezk: gygyszeres terpik (tarts heparin kezels, trombocita aggregcit gtl szerek, syncumar, thrombolysis); mjkrosods (vralvadsi faktorok hinya), urmia, rkltt alvadsi zavarok, szepszis. Az intraoperatv vrvesztst befolysol tnyezk: A sebsz szemllete s technikja. A mtt megtervezse a lehet legegyszerbb technikai megolds keresse. Az operl csoport ltszma. A gondos vrzscsillapts (sebsz gyessge + elektrokauter, lzeres sebszeti eszkzk, szvetragasztk, minimlisan invazv technika megfelel alkalmazsa). A testhelyzet (optimlis, ha a mtti terlet kevssel a szv szintje felett van, pl. Trendelenburg helyzet alsvgtag, medence, hasi beavatkozsok esetn, fej-nyak sebszet: anti-Trendelenburg). Az tvgott erek tmrjnek nagysga. Az erekben uralkod nyoms. A hemostasis. Az tvgott erek tmrje spontn cskken a vazoconstrictio

54

kvetkeztben ez a reakci az arteriolkban kifejezettebb, mint a venulkban. Az r tpusa. Artria elltsa sebszi. A vns vrzs nehezebben lthat el. Az anesztzia (!) Oka: az intraoperatv vrveszts nem a szv perctrfogattl, hanem elssorban az erekben uralkod nyomstl fgg. Ezt a nyomst az aneszteziolgus kpes (optimlisan) alacsony szinten tartani. Az anesztzia egyb kapcsolata a perioperatv vrzssel-vrzscsillaptssal: A megfelel mlysg narkzissal megakadlyozhat a fjdalomrzs ltal kivltott katekolamin kiramls s vrnyoms emelkeds. A mestersges llegeztets szablyozsval (intrathoracalis nyoms n, centrlis vns nyoms n, pCO2 n, vrnyoms n). Regionlis anesztzia alkalmazsakor a vrveszts kb. 45%-kal kevesebb (a szimpatikolzis miatt alacsonyabb a vrnyoms, a spontn lgzs kvetkeztben alacsonyabb a centrlis vns nyoms). Kontrolllt hipotenzi alkalmazsval. Hipertnis betegek megfelel gygyszeres kezelsvel Posztoperatv vrzsek Okai: helyi vrzscsillapts hatstalan, korbbi felismersre nem kerl vralvadsi zavar, consumptis coagulopathia, fibrinolysis (prostata, pancreas, mj opercik). Ha kzvetlenl mtt utn alakul ki: lecsszott lekts vagy vrz r, illetve a mtt kvetkeztben kialakul hematolgiai zavar. Kezels Ha instabil a kerings: azonnali reoperci (!). Ha stabil a kerings: Gygyszerels, anamnzis, sttus ttekintse; Testhmrsklet ellenrzse, szksg esetn melegts; Laboratriumi koagulcis vizsglatok. 5.2.3. Vrzsek helyi s ltalnos jelei, tnetei Helyi: Lthat jelek: hematoma, suffusio, ecchymosis Kompresszi: pl. fullads (mellreg, nyak) Constrictio/kompresszi: szvelgtelensg (pericardium) intracranilis nyomsfokozds (koponya) compartment szindrma (izmok kztt) Funkcizavar: hiperperisztaltika (GI vrzsek), blparalzis (retroperitonelis hematoma) ltalnos tnetek: spadt br, halvny nylkahrtyk, cianzis, vrnyoms cskken s tachycardia, nehzlgzs, verejtkezs, cskken testhmrsklet, eszmletveszts, szvmkds s lgzs lellsa, laboratriumi eltrsek, shock jelei s tnetei (ld. ksbb). 5.3. Sebszi hemosztzis A helyi vrzscsillapts clja: a vr kiramlsnak megakadlyozsa a srlt, tmetszett erekbl. A mtti terleten kialakul vrzs megnehezti a tjkozdst, a mtt egyik legveszlyesebb szvdmnye s a sebgygyuls legnagyobb akadlya. Ezrt a szvetek tvgsa, preparlsa sorn fellp vrzst mindig csillaptani kell. A vrzscsillapts alapvet mdszerei: 1. mechanikai, 2. hvel trtn vagy 3. kmiai eljrsok lehetnek.

55

5.3.1. Mechanikai mdszerek ideiglenes/vgleges eljrsok Digitlis nyoms Kzvetlen nyoms + (ha lehetsges) a vrzs forrst a szv magassga fl kell emelni. Proximlis artris nyomspontok, vgtagok behajltsa. Intraoperatv: pl. a hasi aorta kompresszija. Ez a Pringle vagy Bron mfogs. (Magyarorszgon 1910-ben Bron Sndor alkalmazott hasonl mfogst.) Tourniquet Nincs teljesen biztonsgos idtartama. A legtbb esetben 2 rn t fenntarthat anlkl, hogy permanens ideg, vagy izomsrlst okozna. A kzsebszetben gyakran alkalmazzk vrmentes mtti terlet biztostsra. Lekts (ligatra) rfog (Pean, Kocher, moszkit, stb.) alkalmazsval, a sebszi hemostasis leggyakoribb mdszere. A vrz eret Peannal lefogjuk, gy, hogy a krnyez szvetekbl minimlis kerljn a mszerbe. A mvelet (az operatr s az asszisztens sszehangolt munkjt ignyli) hrom rszbl ll: trls, lefogs, s lekts. Elszr az asszisztens magfogba befogott bucival csak nyomssal (gy nem okoz tmeneti rconstrictit) felitatja a vrt. Az operatr Peannal megfogja a vrz eret. Az rfog hegye mindig a lektst vgz fel nz. A fonalat a mtsn a kt vgnl kifesztve adja t. A lektshez hasznlt fonal a lehet legvkonyabb legyen. Az els, alapcsom meghzsa utn az asszisztens leveszi a Peant, de az operatr tovbb hzza a fonalat. A msodik csom megktse utn az operatr a fonalakat levgja: az ollt a csomig cssztatva, ott kiss tengelyirnyban oldalra billentve, mindig kzvetlenl a csom felett. Trekedni kell arra, hogy minl kevesebb fonal (idegen anyag!) maradjon a sebben. Kzvetlenl a br alatt ligatrt nem alkalmazunk, mert zavarja a sebgygyulst. Sutura Harnt, tlt vagy 8-as alakban (sutura circumvoluta). Nagyobb tmrj erek, anatmiai, de diffznak tn vrzs esetn: nem felszvd selyem, polietiln, drt; valamint felszvd: poliglikolsav (Dexon), poliglaktin (Vicryl) fonallal a vrz szvetet kt ltssel alltjk, majd a fonalbl 8-t kpezve megktjk a csomt. A csom meghzsakor a krnyez szvetekkel egytt az eret is sszenyomjuk. Preventv vrzscsillapts (elzetes, tervezett) Lektssel trtnik. A mtti terleten a nem kvnt eret kt Peannal lefogjuk, a kett kztt tvgjuk, majd mindkt rcsonkot kln-kln lektjk. Desamph-fle ligatra tvel s Payr szondval is elvgezhet a mvelet. Klippek Fm, manyag, egyszer-, vagy tbbszr hasznlatos eszkzkkel helyezzk fel. Csontviasz 18851892-ben vezette be Horsley s Squire. Mhviasz, mandulaolaj s szalicilsav steril keverke, a vrz csontfelsznen mechanikailag gtolja a tovbbi vrzst. Pl. sternum tvgsakor alkalmazhat a csontsebre rkenve. Kisegt eszkzk Szvs, drn (Hemovac, Jackson-Pratt, stb) a vr, testnedvek, leveg eltvoltsra: elsegtik a holtterek kirtst, a szveti regenercit, akadlyozzk a seroma v hematoma kialakulst.

56

Egyb ideiglenes vrzscsillapt eljrsok Gumiszalag (pl. ujjakon) Esmarch plya Penrose drain Vessel loop Pneumatikus tourniquet Nyomkts, homokzsk (kompresszi), csk, tamponls, homokzsk. 5.3.2. Hhatson alapul eljrsok Alacsony hmrsklet hipotermia Httakar, jg, hideg oldatok (gyomorvrzs) alkalmazsa Kriosebszet: -20180 C-on Mechanizmusa: dehidrlja s denaturlja a zsrszvetet, cskkenti az anyagcsert, gy cskken a szveti oxignigny, vazoconstrictio. Magas hmrsklet Alapja a h hatsra trtn fehrje denaturci. Elektrosebszet Trtneti httere a Paquelin-fle termokauterizl (elnevezst Claude Andr Paquelin (18361905) francia sebszrl kapta). Ksbb az elektrokauterizci is izzszlat (kst) alkalmazott, de ekkor a kezelend szvet nem rsze az ramkrnek (!). Diatermis sebszet esetn a beteg az ramkr rszt kpezi, s a kezelt szvet elektromos ellenllst hasznljuk ki hfejlesztsre. Az elektromos ram metszi t/roncsolja a szveteket, a terletet sterilizlja (geti). Lnyege: vrzscsillapts + aszeptikus technika. Az elektrosebszeti egysg rszei a genertor, a kbel s a fldels, a vezetkkel sszekttetsben: ks + t, korong, hurkok. A diatermis hats fgg a genertor zemmdjtl: koagulci szakaszolt (50100/sec) teljestmny leads, ngyszg impulzussal; vgs lland feszltsggel (hkzls), szinusz hullmmal. Az jabb tpus genertorok vltott zemmdban mkdnek, a sebsz szablyozza a vg s koagull funkcit. Ugyanazzal az elektrddal nagy feszltsgnl koagull, kis feszltsgnl vg. Diatermit br metszsre ltalban nem szabad hasznlni (gsi srls), csak a mlyebb rtegekben! Monopolris diatermia Monopolris diatermia esetn az operl eszkzre csak az egyik (aktv) elektrdot kapcsoljuk r. Az ramkr zrsa a mtti terleten kvl es, a brfellettel nagy felleten rintkez csekly ellenlls (inaktv) elektrdon t trtnik, amit a beteg fektetsekor helyeznek fel. Bipolris diatermia Bipolris rendszer esetn a genertor kt plust egyazon mszer (pl. csipesz) kt, egymstl elektromosan szigetelt pontjra kapcsoljk. Az ram a vgpontok kztt halad t. Az elektrosebszet helyi hatsai Elektrokoagulci: t vagy gmb elektrda kzvetlenl rintkezik a szvetekkel. gs (szrks szn) utn a szvet 515 nap alatt lelkdik. Hasznlat: vrzscsillapts.

57

Elektrofulgurci: szikra kpzds. A t nem rinti a felletet, 12 mm-es tvolsgra van a szvettl. Hasznlat: spray funkci diffz vrzsek kontrollja. Elektrodeszikkci: a t belemlyed a szvetbe. Hasznlat: szveti destrukci, polipectomia. Elektroszekci: ks, penge, elektrd. Hasznlat: excisio, incisio. Lzer sebszet Alapja a nagyon pontosan fkuszlhat s adagolhat fnyenergia. Hasznlat: koagulci s vaporizci (szn s gz) finom szveti struktrkban: pl. szem (retinalevls), agy, gerincvel, gastrointestinlis traktus. Vdszemveg s fstelszvs (CO2) szksges. 5.3.3. Vrzsek elltsa kmiai-biolgiai anyagokkal Kvetelmnyek: knny kezelhetsg, gyors felszvds, ne irritljon (vagy csak ott, ahova adjuk), a szisztms vralvadstl fggetlen hats legyen. Vrt hatsok: vazoconstrictio, koagulci, higroszkopikus hats. Aethoxysclerol (polidocanol): Aktv vrzscsillaptsra nem alkalmazhat. F indikcii: kis felsznes brvarixok elltsa (bele kell adni), nyelcs varix sclerotizls (mell kell adni). Felszvd zselatin: Gelfoam, Lyostypt, Spongostan: por vagy komprimlt szivacs, tiszttott zselatin oldatbl. Sajt tmegnek 45-szerest kpes megktni. Felszvdsi id: 2040 nap. Felszvd kollagn: Collastat: hemostatikus szivacs, szrazon tesszk a szivrg vrzsre. Kontraindiklt: infekcin, nagyobb vrgylem esetn. Mikrofibrillris kollagn: Avitene: por, felszvd, llati eredet (szarvasmarha), szrazon alkalmazzk. Vrlemezke adhzit stimullja. Kzvetlenl a vrzsforrsra kell helyezni. Szivrgs esetn, csontvrzseknl, nehezen elrhet terleteken hasznljk. Oxidlt cellulz: Oxycel, Surgicel: cellulz alap, nagy mennyisg vrt kpes felszvni, a vrrel arteficilis trombust kpez, 730 nap kztt felszvdik. Oxitocin: Szintetikus hormon, alkalmazs pl. uterus vrzs esetn. Adrenalin: Szintetikus mellkvese hormon, vazoconstrictor, gyorsan felszvdik, rvid hats. Trombin: Marhavrbl ellltott enzim, por vagy folyadk (spray), gyorsan egyesl a fibrinognnel. Helyileg alkalmazhat, nem szabad injektlni, nem juthat be nagyobb rbe. j tpus vrzscsillapt anyagok Indikcik: kls vrzs esetn (olyan helyen nem alkalmazhat, ahov tourniquet lehet felhelyezni), ha a hagyomnyos nyom/szort kts hatstalan. 1. HemCon (chitosan-alap (rkpnclbl) poliszacharid + ecetsav): szilrd 77 cm-es, steril elrecsomagolt kts, a vrz sebhez tapad, kis mrtk vazoconstrictit okoz. 2. QuikClot (granullt zeolit): folyadk abszorpci (a vz szmra szelektv szivacs) a vrt dehidrlja, homokhoz hasonl tulajdonsg, jelents hkpzdssel jr.

58

6. A MTT (AKUT, ELEKTV, A BETEG ELKSZTSE, MTTI FELTRSOK)

6.1. Mtti elkszts Clja, hogy a mtt megfelel betegen, megfelel idben s megfelel mdon trtnjen. Salus aegroti suprema lex = a beteg jlte a legfontosabb trvny. Gazdasgossgi s higins megfontolsbl a beteg a lehet legrvidebb idt tltse a mtt eltt a krhzban. (hospitalizmus, iatrogenia, kontaminci) Ha lehet, a felvtele msnapjn legyen a beavatkozs, illetve egyre jobban terjed az gynevezett egynapos sebszet.

Alapos, szemlyes betegvizsglat fontossga. Kerlend a beteg mttcentrikus vizsglata. A korral arnyosan a sebszeti betegeknl is szmtani lehet multimorbiditsra, ksr szv-, mj-, vese-, rrendszeri-, stb. elvltozsokra. 6.2. Mtti indikci, kontraindikci s kockzat Indikci A mtti kockzat s a betegsg helyes rtkelse: - Vitlis indikci: (pl. aneurysma ruptura) csak azonnali mtttel van esly az letmentsre. - Abszolt indikci: (pl. mechanikus ileus) kizrlag mtttel kezelhet (az idpont szk hatrok kztt megvlaszthat). - Relatv indikci: (pl. srv) a betegsg mtttel is kezelhet, ennek idpontja halaszthat. Kontraindikci Vitlis s abszolt indikci esetn: csak a preterminlis, moribund llapot. Relatv indikci esetn: dekompenzlt ksrbetegsgek, javtja-e a mtt a beteg letkiltsait? Mtti kockzat Mtti kockzat = sebszeti kockzat + aneszteziolgiai kockzat A perioperatv kivizsglsnak meg kell felelnie mindkt szakma kvetelmnyeinek! Clszer az egyttmkdst, konzliumot rsban rgzteni! Alacsony rizik: kis beavatkozs; vrhat vrvesztesg: <200 ml (lgyksrv mtt) Kzepes rizik: kzepes sebszeti beavatkozs; vrhat vrvesztesg: <1000 ml (colonmtt) Magas rizik: kiterjesztett mtt (pl. felhasi: mjrezekci, mellkasi: tdrezekci) vrhat vrvesztesg: >1000 ml fokozott posztoperatv megfigyelst - kezelst ignyel posztoperatv morbidits/mortalits arnya magas Mtt nagysga meghatroz: A legkisebb mtti kockzatot a testfelszni mtt jelenti. A kockzat fokozdik, ha testreg megnyitssal jr a mtt, slyosabb a lumenes szerv, esetleg tbb lumenes szerv megnyitsval jr mtt, mg a legnagyobb mtti kockzatot kt testreg egyidej megnyitsa jelenti (6. tblzat).

59

6. tblzat. A kockzatot fokoz tnyezk Acut mtt > 2 ra mtti id > 65 v Terhessg Malignus betegsg Alultplltsg Alkoholfogyaszts Dohnyzs Szervi elvltozsok: Cardiorespiratoricus Hipertonia Idegrendszeri elvltozsok Diabetes mellitus Uraemia chr. Cirrhozis hep. Fertzsi hajlam Immunszuppresszi Thrombemblis hajlam

Heveny zavarok: hypovolaemia dehidrci sokk Akut gyulladsok lgti hgyti gyomor-bl szepszis Trombzis Akut szervi elgtelensgek: Szv Td Vese Mj Heveny endocrin zavarok Szervi elgtelensgek: o Szv o Td o Vese o Mj Endocrin zavarok Immunolgiai zavarok Vrzkenysg

Idlt zavarok: Hypovolaemia Anaemia Krnikus gyulladsok Lgti (bronchitis) Hgyti Gyomor-bl (ulcus) Trombzis Allergia

60

Terhessg, mint sebszeti kockzati tnyez: terhessg melletti heveny/idlt szisztms kockzati tnyezk (pl. hgyti fertzs) + sebszeti betegsg cskkent anyai lettani tartalkok (lgzs, kerings, anyagcsere) megvltozott anatmiai viszonyok atpusos tnetek magzati esendsg magzatok megbetegedsi lehetsge Menstruci Rgebben a menstrul nt pszichs labilitsa, felttelezett vrzkenysge s fokozott tisztlkodsi ignye miatt nem operltk. Mai felfogs szerint a havi vrzs miatt ltalban nem kell mttet elhalasztani. Tltplltsg kockzatnvel szerepe lgzszavar (rendszerint restrictv): roml gzcsere, fokozott lgzsi munka cardilis tartalkok cskkense intubatis nehzsgek (regurgitci) sebgygyulsi zavarok thromboembolia Immunolgiai rintettsg [immunsuppresi (transzplantlt beteg), cytostaticum (tumoros beteg), AIDS, stb.] fokozott fertzsveszlyt jelent s gyakoriak a sebgygyulsi zavarok. Onkolgiai betegek sajtos szempontjai kemoterpis szerek radioterpia (loklis gyullads) immunolgiai rendszer cskkent mkdse paraneoplzis szindrmk pl. mlyvns thrombzis letkor kockzatnvel szerepe - ids betegek 65 v felett beszlhetnk ids korrl (nem a naptri hanem a biolgiai kor a lnyeg). A vrhat elnyket, kockzatokat s az letkiltsokat kell mrlegelni. A betegek ltal huzamosabb ideje szedett gygyszerek s a perioperatv idszakban szksges gygyszerek kztti klcsnhatsok felmrse. Cardiopulmonlis deficit okozza a legtbb hallt. Mtti kockzat felmrse Cardiovascularis llapot Respiratricus rendszer Metabolikus llapot Vesemkds Mjmkds Endokrin hztarts Homeostasis Immunolgiai llapot rszletes vizsglatt jelenti.

61

Kivizsgls Fiziklis vizsglat Laboratriumi vizsglat Kpalkot vizsglatok (UH, CT, MRI, Izotp, DSA, stb.) Mszeres, eszkzs vizsglatok (Endoscopia, Biopsia, Cytolgiai vizsglatok) Szv- s kerings: Pulzus, vrnyoms EKG Echocardiographia Coronarographia Izotp Fokozott a kardilis rizik: Aorta stenosis, mitralis stenosis ritmuszavar AMI: 3 hten bell 25 % hallozs AMI: 6 hten bell 5 % hallozs Diabetes mellitus silent ischaemia 25 % Td, lgzs: Mellkas rtg Lgzsfunkci Vrgz analzis (mtti elkszts: lgztorna s inhalcis kezels) Laboratriumi vizsglatok: vrkp vrcsoport vrzs-alvadsid mjmkds megtlsre szolgl vizsglatok vesefunkcis vizsglatok anyagcsere-folyamatok vizsglata folyadk elektrolit-hztarts plasma fehrjeszint vizsglata Dits szablyok Ha csak lehet, el kell kerlni, hogy a mtti kivizsgls s elkszts sorn a beteg egybknt is rossz tplltsgi llapota tovbb romoljon. Esetenknt a mtti elksztshez hozztartozik a preoperatv tpllskezels. A biztonsgos narkzis kvetelmnye miatt a beteg res gyomorral menjen a mtbe (6 rs carentia). Preoperativ tpllskezels Elssorban termszetes orlis, vagy ha ezt nem lehet, akkor szondatplls (ventricularis, duodenalis, jejunalis) biztostja a legfiziolgisabb lehetsget. Parenterlis tplls perifris vagy centrlis vnn keresztl. Legtbb energit az gett, malignus tumoros, politraumatizlt, szeptikus betegek ignylik. Salakmentests: Dita- folyadk kt-hrom napon keresztl, vagy salakmentes tpszer. Bentsek: nagyobb hasi illetve blrendszert rint mttek esetn a beleket ki kell rteni

62

Gyomor kirtse: carentia Pylorus stenosis esetn szonda a gyomortartalom leeresztse, illetve a gyomor kibltse (antibiotikum).

Hlyagkatter Hosszabb mttek, nagy volumenvesztssel jr beavatkozsok esetn a vizelet elvlaszts pontos monitorizlsa cljbl behelyezse szksges. Thrombosis profilaxis Gygyszeres - Heparinszrmazkok (Na-heparin, Ca-heparin, Kis molekulasly heparinok) - Thrombocytaaggregci gtlsa (Colfarit, Aspirin) - Cumarinszrmazkok (Syncumar) Fiziklis - Korai mobilizls - Kompresszis (rugalmas plya) - gykerkpr - Als vgtagok felpolcolsa Pszichs elkszts Termszetes, hogy a beteg fl a mtttl, illetve annak lehetsges negatv kvetkezmnyeitl. A sebsznek gondoskodnia kell a beteg pszichs vezetsrl. Szigoran mrlegelni az indikci s kontraindikci szempontjait, s a beteg szempontjbl a legelnysebb beavatkozst kell vlasztani. A mtttel kapcsolatos jogi krdsek Beteg felvilgosts (daganatos betegek!) A beteg rsos hozzjrulsa a beavatkozsokhoz (esetlegesen a mtt alatt eldntend vltoztatsokat is belertve) Gyermekeknl ill. kiskoraknl a szlk vagy trvnyes kpviselket kell felvilgostani s rsos hozzjrulsukat krni. 6.3. Mtti feltrsok 6.3.1. Laparotomik az ells hasfalon A metszsek irnya lehet hosszanti, harnt vagy ferde. Hosszanti metszsek: fels, kzps, als illetve teljes median laparotomia paramedian laparotomia verticalis transrectalis laparotomia pararectalis laparotomia Harntmetszsek horizontalis transrectalis laparotomia Pfannenstiel metszs Ferde metszsek McBurney-fle rcsmetszs inguinalis transmuscularis laparotomia paracostalis (Kocher) laparotomia subcostalis laparotomia

63

Hosszanti laparotomik Fels median laparotomia A metszst a processus xyphoideustl a kldkig vezetjk. Elnye: gyors, szles feltrst biztost, knnyen s gyorsan meghosszabbthat s zrhat. Htrnya: a lapos hasizmok kzs int vgjuk t, a varratvonal ktfell ers hzsnak van kitve s itt srv lesz (67. A bra). Als median laparotomia A hasfal rtegeit a kldk s symphisis kztt vgjuk t. Elnye s htrnya is ugyanaz, mint a fels median laparotomi. A steril disruptik ktharmada itt fordul el (67. B bra). Kzps median laparotomia 8-10 cm-es metszst ejtnk, melynek fele a kldk felett, msik fele a kldk alatt helyezkedik el s a kldkt balrl kerli meg. Elnye: kis nylson t a hasregnek mind a fels, mind az als rszben tjkozdni tudunk. Teljes median laparotomia A kzpvonalban a processus xyphoideustl a symphisisig nyitjuk meg a hasreget. Kitn feltrst s teljes ttekintst ad, viszont nagymrtkben krostja a hasfal statikjt. Postoperatv disruptira hajlamost. A mtt utni szakban jelentsen megnehezti a khgst, fokozza a pneumonia keletkezsnek veszlyt s gtolja a szkrtst. Teljes median laparotomit ltalban csak kiterjedt hasi beavatkozsokhoz alkalmazzunk (67. A+B bra). Paramedian laparotomia ltalban csak a kldk felett alkalmazzuk. A median vonaltl kb. 2 cm-re, azzal prhuzamosan tvgjuk a brt, az ells rectushvelyt, a rectus izomzatot eltartva vgjuk t a hts rectushvelyt. A keletkez heg ers lesz, s srv csak ritkn keletkezik (67. C bra). Transrectalis laparotomia A median vonaltl 2-3 cm-re hosszban tvgjuk a brt, az ells rectushvelyt, majd rostjai mentn tompn sztvlasztjuk a m. rectust s tvgjuk a hts rectushvelyt a fascia transversalissal s fali hashrtyval egytt (67. D bra). Pararectalis laparotomia Hosszanti metszs a m. rectus laterlis szle mentn. Az izmok denervlsa miatt a hasfal jelentsen meggyengl. Nagy a srvkpzds veszlye. Nem ajnlott (67. E bra). Oldals transmuscularis laparotomia A hosszanti metszst a rectus kls szltl 2-3 cm-re lateralisan ejtjk. A leghosszabb behatols a 10. borda als szln kezddik s a spina iliaca anterior superior magassgig fut. A pararectalis laparotomia, ill. a linea semilunaris SPIEGELI vonalban vezetett laparotomia nem idelis, mert nagyon meggyengti a hasfali izomzatot. Nem ajnlott (67. F bra).
D E F B C A

67. bra. Hosszanti laparotomik A. Fels median, B. Als median, A+B Teljes median, C. Paramedian, D. Transrectalis, E. Pararectalis, F. Oldals transmuscularis laparotomia 64

Harnt s ferde laparotomik Kevss krostjk a hasfal izmait s beidegzst, ezrt sokkal ritkbb a posztoperatv steril sebsztvls s a ksi posztoperatv hasfali srv. Fels harnt laparotomia A processus xyphoideus s a kldk kztti tvolsg kzps als harmadi hatrn, a m. rectus lateralis szltl a msik rectus lateralis szlig tart. Ha nagyobb feltrs szksges, akkor a harnt metszst oldal fel meghosszabbthatjuk, akr a kzps hnaljvonalig. Ez a feltrs alig krostja a rectus izomzatot, a lapos hasizmokat. ltalban nem krosodnak az izmokat ellt idegek s ers ellenll heggel gygyul. A fels gastrointestinalis mtteknl kedvelt mtti feltrs az un. Mercedes-metszs, amikor a fels median laparotomit harnt laparotomival kombinljuk (68. A bra). Als harnt laparotomia Felfel kiss homor harnt metszs a kldk alatt nhny cm-rel. Itt is tvghatjuk egyik, vagy mindkt rectust, esetleg csak a rectushvelyt, mikzben megkmljk az izomhasat. Oldal fel kiterjeszthetjk a metszst, mint fels harnt laparotominl (68. B bra). Paracostalis laparotomia A processus xyphoideustl lefel, dombor vben, a bordavvel nagyjbl prhuzamos metszst ejtnk a bordavtl 2-3 cm tvolsgra. Helyn gyakori a srvkpzds. Bal oldalon, splenectominl hasznlatos ez a behatols. Jobb oldalon nyitott epemttekhez hasznljuk, mely a napjainkban alkalmazott laparoszkpos feltrshoz kpest a betegnek lnyegesen nagyobb fjdalmat s mtti megterhelst jelent (68. C bra).

C A B

68. bra. Harnt laparotomik A. Fels harnt, B. Als harnt, C. Paracostalis laparotomia

65

Rcsmetszsek Ennl a feltrsnl a hasfal izmait nem vgjuk t, hanem rostjai mentn sztvlasztjuk. Elnye, hogy zrs utn keletkez tbbrteg hegben srv csak ritkn alakul ki. Htrnya: csak korltozott feltrst ad, csak biztos diagnzis birtokban clszer alkalmazni. Als median rcsmetszs (Pfannenstiel-fle) Harnt metszs a symphisis felett 2-3 harntujjal fut brredben, a kt m. rectus lateralis szlei kztt. Ugyanebben a vonalban tvgjuk az ells rectushvelyt, majd a rectusizomzatot tompn sztvlasztjuk. A behatolst fleg ngygyszok alkalmazzk (69. A bra). Fels lateralis rcsmetszs Kizrlag jszltteken pyloro-mytomia cljbl, jobb oldalon vgzik (69. B bra). Als lateralis (McBurney) rcsmetszs Az egyik leggyakrabban alkalmazott hasi feltrs. A spina iliaca anterior superiort a kldkkel sszekt vonalra merlegesen, e vonal kls s kzps harmada hatrn, 4-6 cm hossz metszst ejtnk. Egyharmada a vonaltl cranialisan, ktharmada a vonaltl caudalisan helyezkedik el. A m. externust rostjai mentn lesen sztvlasztjuk s rendszerint gy explorljuk az appendixet (69. C bra).

B C A

69. bra Rcsmetszsek A. Als medin (Pfannenstiel-fle), B. Fels laterlis, C. Als laterlis (McBurney) rcsmetszs 6.3.2. Hts hasfalon vgzett feltrsok Ferde hts behatols (Bergmann-Israel) A 12. borda als szle mentn vezetjk a metszst, mely ltalban a spina ilaca anterior superior felett elhaladva, a Poupart-szalaggal prhuzamosan az ells hasfalon vgzdik. A jobb feltrs rdekben szksg lehet a 12. borda subperiostealis resectijra is. Verticalis hts behatols A mly htizmok laterlis szle mentn vezetett, ritkn alkalmazott feltrs. 66

6.3.3. Thoracolaparotomia Fels transrectalis vagy fels harnt laparotomit a 7.-8. bordakzben folytatjuk, ha a mellreg s a hasreg egyidej megnyitsa szksges (nagy mjdaganat, vesedaganat, esetleg teljes gyomor kiirts, cardia krli vagy nyelcs mtt). 6.3.4. Laparoszkpos feltrshoz szksges brmetszsek s trokrpozcik Az utbbi kt vtized legjelentsebb fejldst a sebszetben az endoszkpos technika elterjedse jelentette. A hagyomnyos feltrs esetn a sebsz ttapintja a hasreget, ezltal ms betegsg jelenltt kizrja. Ilyen feltrs utn a krhzi tartzkods, rehabilitci hosszabb, a munkba lls s a teljes rtk munkavgzs csak ksbb lehetsges s szmolnunk kell hasfali srv kialakulsval is. Laparoszkpos feltrsnl a hasregben csak ttekint tjkozdsra van lehetsg. A mtt utni fjdalom, a krhzi tartzkods lnyegesen kisebb, a felpls gyorsabb s akr nhny nappal a mtt utn mr lehet munkt vgezni. A leggyakrabban vgzett laparoszkpos mtt, a cholecystectomia. 70. brn, a feltrshoz alkalmazott trokr pozcik lthatk. A jobb alhas ugyancsak feltrhat laparoszkpos eszkzkkel, melynek elssorban differencildiagnosztikai szempontbl van jelentsge. Egyre gyakrabban vgeznek appendectomit ilyen mdszerrel, melynek ksbbi konzekvencija, hogy a megszokott appendectomis heg hinyzik (71. bra). Ismtelt alhasi panaszok esetn ez knnyen okozhat dilemmt a felletes vizsgl orvosnak. Kzzel asszisztlt laparoszkpos feltrshoz szksges minilaparotomia leggyakrabban median vonalban helyezkedik el, de termszetesen ez is eltrhet a feltrni kvnt szerv anatmia helyzettl fggen.

70. bra. Laparoszkpos cholecystectomia sorn behelyezett trokrok

71. bra. Laparoszkpos appendectomia sorn behelyezett trokrok

67

7. A LAPAROSZKPOS SEBSZET ALAPJAI

Napjaink sebszi szemllett a mtti megterhels cskkentse jellemzi. Mrfldk ebben a trekvsben a laparoszkpos technika, mely a klasszikus sebszi gondolkodst alapveten vltoztatta meg. Igazolta, hogy a mtti metszs nagysga fontos szerepet jtszik a beteg felplsben. Az egyedl is mindent megold, virtuz sebsz helybe a multidiszciplinris megkzelts kerlt s bebizonytotta, hogy a technika rendkvli mrtkben kpes javtani a sebsz kszsgt s operatv lehetsgeit. 1902-ben Kelling nevezi laparoszkpinak az eljrst, ezt a grg eredet sz a lgyrszek/zsigerek megtekintst jelenti (: lgyrsz, c: betekint). A laparoszkpos mttek szleskr elterjedshez nagyban hozzjrultak a technikai fejlesztsek, a trning mttek s a betegek fokozd ignye a miniml invazv beavatkozsok irnt.

7.1. Elzmnyek 1901: D.O. Ott ngygysz (Szentptervr) ventroscopia: Colposcopis nylson keresztl: homlokreflektor + spekulum 1901: G. Kelling (Drezda) coelioscopia Cystoscoppal kutyn, pneumoperitoneum elszr 1910: H.C. Jacobeus (Stockholm) laparoscopia elszr emberen 1929: H. Kalk - 135 fokos elretekint optika: lencsk kztt leveg 1933: C. Fervers laparoszkppal vgzett adhesiolysis 1938: Veres Jnos (Kapuvr) tdgygysz - ptx kezels specilis t pneumoperitoneumhoz 1960: K. Semm (ngygysz) - automata inszuffltor, appendectomia 1966: H.H. Hopkins optikai rendszer: lencsk kztt leveg helyett vegcsvek (fnyvesztesg ) 1985: E. Mhe: els cholecystectomia schlsselloch chirurg - elads visszhang nlkl 1987: P. Mouret laparoszkpos cholecystectomia, nem kzlte le, mgis t tartjk elsnek, aki laparoszkpos cholecystectomit vgzett. 1990: els hazai laparoszkpos cholecystectomia Pcs, Kiss Tibor 7.2. A nyitott s laparoszkpos technika sszehasonltsa A nyitott sebszet htrnyai Nagy feltrs, nagy mtti trauma A posztoperatv fjdalom jrszt a mtti seb nagysgtl fgg Kros a hossz ideig nyitott testreg (prolgs, szrads, stb.) A feltrsok sorn msodlagos srlsek veszlye (bl, lp, td) Az sszenvsek veszlye nagy A nagy sebnl nagyobbak a szvdmnyek kialakulsnak veszlye (fertzs, srv, stb.) A laparoszkpos technika elnyei Kis feltrs, mtti trauma kisebb A posztoperatv fjdalom kisebb Cskken a sebfertzsek s a srvkpzdsek szma Kevesebb a mtt utni sszenvs Rvidebb posztoperatv gygyulsi id, rvidebb krhzi tartzkods Kozmetikai elnyk

68

7.3. A laparoszkpos mttek mszerezettsge s lpsei 7.3.1. Pneumoperitoneum ltrehozsa Hasregen belli tjkozdshoz ill. manipulcihoz trre van szksg, mely teret a hasreg gzzal trtn felfjsval nyernk. Ez a pneumoperitoneum. Kezdetben a pneumoperitoneumot a szabad leveg kzi befjsval hoztk ltre. Napjainkban leggyakrabban CO2-gzt hasznlunk, mert gyors hashrtyn keresztli felszvdsa, ereken belli oldkonysga, gyors kivlasztdsa azok a tulajdonsgok, melyek biztonsgoss s szles krben alkalmazhatv teszik. Nem tpllja az gst, jl hasznlhat elektromos sebszi beavatkozsok mellett. Htrnya, hogy szvritmuszavar gyakrabban fordul el alkalmazsakor, mint ms gzok esetben, a hypercarbia veszlye miatt nagyon fontos a beteg monitorozsa. A hasregbe jutshoz specilis eszkzt a Veress-tt hasznljuk, mely duplareg rugval mkd automatikus t (72. bra).

72. bra. Veress-t

73. bra. A Veress-t bevezetse a hasregbe A hasfalon thalad t bels tompa bettt a szvetek ellenllsa a t belsejbe tolja vissza, gy a t les, hegyes kls rsze akadlytalanul hatol a hasregbe. Az ellenlls megsznsekor a bels bett elreugrik s tlrve a t hegyn, megakadlyozza a hasregi szervek srlst (73. bra). A pneumoperitoneum fenntartshoz gzadagol mszerre van szksg, ez az inszuffltor. A mtti biztonsg szempontjbl alapvet, hogy a hasregen belli nyoms, a gzramls sebessge, a felhasznlt gz mennyisge folyamatosan ellenrizhet legyen. Ahhoz, hogy a tltlts elkerlhet s a vns kerings zavartalan legyen, az hasrn belli

69

nyoms tartsan nem lehet tbb 15-20 Hgmm-nl. Az jabb eszkzk automatikusan kpesek vltoztatni a gzramls sebessgt az hasregen belli nyomsvltozsoknak megfelelen (74. bra)

74. bra. Insufflator kszlk s a hozz csatlakoztathat gzcs 7.3.2. Behatols a hasregbe A pneumoperitoneum ltrehozsa utn a kvetkez feladat a laparoszkpos mszerek bevezetsre szolgl nylsok kialaktsa. A trokr, olyan eszkz, amely az optika, a kzi mszerek hasregbe val juttatst teszi lehetv. F elemei a nyrs s a hvely s a szelep. A trokrnyrs hossza, vastagsga, valamint hegynek kikpzse klnbz lehet. Hegynek kikpzse lehet kp vagy hroml. Az automata trokrnyrs manyag vdhvellyel van elltva, a behatols alatt a szveti ellenlls miatt visszacsszik, majd a hasregbe jutskor az ellenlls megsznse miatt rug hatsra elrecsszik a trokron, a nyrs hegyes-les vgt eltakarva. A legjabb trokroknl maga a nyrs hzdik vissza az regbe hatols utn. A trokrhvely szeleppel elltott henger, mely a trokrnyrs, az optika, valamint a manipulcis eszkzk hasregbe juttatst, ill. a klnbz szvetdarabok eltvoltst teszi lehetv. Kls tmrje, hosszsga tbbfle lehet, attl fggen, hogy milyen clra ksztettk (5-25 mm, 11,5-17 cm). A szelepszerkezet akadlyozza meg a gz tvozst a hasregbl. Rugs fmbett, melynek ablaka a hvely tengelytl oldalra, teht a tengelyre merlegesen csszva zrja a gz tjt. Az automata n. billen szelepet maga az eszkz nyitja meg elrehaladsakor, amelyik az eszkz eltvoltsa utn nmkden zrdik. A hvely distalis vge oldalt tbbszrsen perforlt, gy az insuffllt gz a hasregbe juthat mieltt elrn az optika distalis lencsjt, egybknt azt folyamatosan htve, kellemetlen prsodst hozna ltre. A trokrhvely hasregbl trtn eltvoltsakor ezek a nylsok akadlyozzk meg, hogy vkuumhats jjjn ltre a hvely vgn, gy elkerlve a bl srlst. A trokrhvely oldalcsapja a folyamatos gzutnptlst, esetenknt az bltst teszi lehetv. Proximlis vgkn gumigyr illeszkedik az optikra, valamint a manipulcis eszkzkre, megakadlyozva a gz kiramlst (75. bra).

75. bra. Trokrok A. Egyszer hasznlatos trokrok vdhvellyel, B. Trokrok szktvel, C. Dughz trokr Az els trokr bevezetse rendszerint vakon trtnik, mely az erek, a bl s ms hasregi szervek srlseivel slyos szvdmnyt is okozhat. Br ezen szvdmnyek gyakorisga igen alacsony, fleg operlt has esetn felmerl a trokr szemkontroll melletti

70

behelyezse. Ebben az esetben kis metszsbl jutunk be a hasregbe, s ha meggyzdtnk a biztonsgos behelyezs lehetsgrl, szemkontroll mellett vezetjk be a trokrt. A sebszleket nhny ltssel szktjk, hogy a gzszivrgst megelzzk (76., 77. bra).

76. bra. Laparoszkpos trokr bevezetse

77. bra. A mti team elhelyezkedse laparoszkpos cholecystectomia sorn 7.3.3. Hasregen belli tjkozds felttele, az optika Az optika egy lencserendszerbl s objektvbl ll. A gyakorlatban a Hopkins-optika a legelterjedtebb. Itt a lencsk kztti tereket vkony vegszlak tlti ki, ezltal n a fnytereszts, cskken a fnyelnyels (kb. 70%-kal) lnyegesen javul a kpminsg (78. bra).

78. bra. Optikk A laparoszkp optikai jellegzetessgeit klnbz tulajdonsgok hatrozzk meg, ezek: a ltszg, a ltmez, a fkusztvolsg s a fnyvesztesg. A ltszg nagysgt az endoszkp trgylencsje s a tovbbi lencsk optikai tengelye ltal bezrt szggel jellik: ettl fgg, hogy az optika merre nz. A 0-os endoszkp

71

egyenes irny, a 30-os laparoszkp ferde irny kpet ad. A ltmez azt jelzi, hogy "milyen szlesen lt" az optika. Fnyforrs. A hasreg megvilgtsa alapvet fontossg a tjkozdshoz s a mtti lpsek megfelel kivitelezshez. Leggyakoribb az 150300 W, ventilltorral httt xenon fnyforrs, melynek a fnyt kb. 180250 cm hossz, szloptiks fnyvezetk viszi t az optikra. Az optikhoz csatlakozik a kamera, mely felfogja az rkez kpet s tovbbtja a monitor fel (79. bra).
Optikai egysg csatlakozja Zoom optika lltgyr (25-50 mm)

Program vlaszt

Csatlakozkbel Fkusz-gyr Optikai egysg csatlakozja 2.

Video-rzkel

D C

79. bra. Laparoszkpos kamera (A), Optika s a hozz csatlakoztatott kamera s fnykbel (B), Fnykbel (C), Monitor (D) Szv-blt eszkz Laparoszkpos mttkor nlklzhetetlen eszkz a szv-blt. Kzponti egysge elektromos pumpa segtsgvel folyamatosan 180 Hgmm pozitv s 500 Hgmm negatv nyomst hoz ltre. Vezetkek, valamint egy vltoztathat irny szeleppel ezek a hatsok rvnyesthetk a hasregben. blt folyadkknt testhmrsklet isotonis oldatok hasznlatosak (80. bra).

A B C D E F

80. bra. Laparoszkpos torony A. Monitor, B. Insufflator, C. Fnyforrs, D. Elektromos kszlk, E. Video kszlk, F. Szvblt kszlk

72

Elektromos eszkzk Hasonlak a hagyomnyos sebszetben hasznlatosakhoz, lehetnek monopolarisak s a bipolarisak. A monopolaris rendszerben az eszkz az aktv elektrd a beteg szveti elektrolitja, valamint a betegre csatolt lemez (mely sszegyjti s a genertorba visszajuttatja az ramot) alkotjk az ramkrt. Esetenknt tvoli szervek gsi srlst okozhatja, mikzben n. msodrend vezetkn, a szveti elektrolitokon halad keresztl. A bipolris rendszerben a betegbe juttatott ram egy szigetelt, de nem fldelt szlon (ltalban az aktv elektrdszl mellett, az eszkzn bell) jut vissza a genertorba. Az ram csak az eszkz ltal kzrefogott szveti elektroliton halad keresztl, ezrt ez a biztonsgosabb. Laparoszkpos kzi eszkzk: a videendoszkpos mttek specilis mszereket ignyelnek, melyek nagysgukban, hosszsgukban s kialaktsukban eltrnek a hagyomnyos sebszetben hasznlt eszkzktl (81-83. bra).

81. bra. Laparoszkpos kzi mszerek A. 5 mm-es s 10 mm-es trokr eszkzkkel, B Szigetelt (fekete burkolat) s szigetels nlkli markolat, C. Flexibilis eszkzk

C D

82. bra. Laparoszkpos disszektor (A), oll (B), fog (B), Klipprak titn klippel (D)

83. bra. Laparoszkpos tfogk (papagj s flaming) (A), Tfogk helyes tartsa (B), Intracorporlis lts (C)

73

Laparoszkpos technika nehzsgei: Kt dimenzis ltsmd, hrom dimenzis tevkenysg Szem-kz koordinci Mlysgrzkels Dominns s nem dominns kz koordinlt hasznlata Tapintsi lehetsg hinya Nagytott mtti terlet, finomabb manipulci Forgspont hats Korltozott mozgs j s szokatlan kezels mszerek A technikai berendezsek lland figyelse Fokozott fizikai s szellemi ignybevtel Ez a feltrsi md - kzismert elnyei miatt,- rvid id alatt rendkvl npszerv vlt. A mdszer elsajttsa azonban nem egyszer, biztonsgos alkalmazshoz nagy gyakorlatra van szksg. Mr az els lps, a testregen belli tjkozds s manipulci is szokatlan. A trokrokon keresztl bevezetett, a megszokottl teljesen eltr sebszi eszkzk az optikai alapjelensgeknek megfelelen- rendszerint a sebsz szndkval ellenttes irnyba mozognak. Olyan egyszer manver, mint a csomzs jl csak sok-sok rs gyakorls utn sikerl. Nyilvnval, hogy a videoendoszkpos technika - a beteg lett nem veszlyeztet elsajttsa klinikai krlmnyek kztt lehetetlen, erltetse pedig etiktlan! Ez, csak in vitro krlmnyek (trainer-boksz) kztt, majd megfelel gyakorlat utn, llatokon vgzett mttek sorn lehetsges.

74

8. MIKROSEBSZET ALAPJAI

Egyetlen sebszeti beavatkozs sem kerlheti el a megfelel nagyts hasznlatt, mg akkor sem ha annak clja pusztn csak szvetek sztvlasztsa. (Bernard OBrien Melbourne)

8.1. Bevezets A mikrosebszeti gyakorlatok megszervezse s lebonyoltsa az egyik legjelentsebb oktats jelleg tevkenysge intzetnknek. Maga a mikrosebszet tulajdonkppen azon sebszeti tevkenysgek sszefoglal neve, melyeket mikroszkp segtsgvel vgeznek. A kezdeti lelkeseds, amely e sebszeti mdszert ksrte, kiskaliber ereken s ideg kpleteken mr a 60-as vekben elvgzett mikrosebszeti beavatkozsok sikereibl fakadt. Ez a ksbbiekben hajterknt szolglt a mdszer egyre szlesebb kr klinikai elterjedshez, s a 70-es-80-as vekben lehetv tette olyan technikk kialakulst, mint pl. a szabadlebeny tltetsek vagy a vgtagreplantcik. Mindennek eredmnyekppen napjainkra a mikrosebszet nlklzhetetlen rszv vlt, nemcsak a sebszetnek, de szinte az sszes manulis orvosi tevkenysgnek. ppen ezrt gyakorlati oktatsa igen helyesen kpezi integrns rszt minden, magra valamit is ad, orvoskpz programnak. A mikrosebszet ugyanis nem csak puszta mdszer vagy elmleti ismeret s gyakorlati jrtassg egyttese, hanem annl sokkal tbb: egy olyan sajtos szemllet, amely nem nlklzhet a tgabb rtelemben vett sebszet terletn. Hiszen az atraumatikus sebszet lnyegnek megrtshez vezet legrvidebb t a mikrosebszet megismersn keresztl vezet. E technika elsajttsa sorn, sz szerint egy msik szemvegen (lupn vagy mikroszkpon) keresztl nzve jra meg kell tanulnunk a klnbz tpus szvetek kezelsnek alapvet technikit, a minimlis roncsolssal jr preparls mdszert, tovbb az erek idegek tmetszsnek s a precz ltsek behelyezsnek gyakorlatt. Meg kell jegyezzk, elfordul, hogy nhnyan nem fordtanak kell fradsgot minderre s igyekeznek olyan gyorsan tl leni a mikrosebszeti kurzuson, amilyen gyorsan csak lehet. Melegen ajnlhatjuk azonban ennek ellenkezjt, vagyis tltsn mindenki annyi idt az ismeretek megszerzsvel s a technikk begyakorlsval, amennyit csak alkalma van. Tekintettel arra, hogy az egyes gyakorlatok anyaga egymsra pl rendszerben halad az egyszerbb feladatoktl a bonyolultabbak fel, javasoljuk, hogy a vgrehajts sorn lehetsg szerint ragaszkodjanak a jegyzetben lert sorrendhez. Nem vagyunk tl knny helyzetben, ha a mikrosebszet mint mvszet helyt szeretnnk meghatrozni a sebszeten bell. Hiszen ezt a mdszert szmos sebszeti szakg (idegsebszet, traumatolgia, szemszet, fl-orr-ggszet, fej-nyak sebszet, plasztikai sebszet, urolgia, transzplantcis sebszet, gyereksebszet, szlszet, ngygyszat, fogszat stb.) alkalmazza. Ezen terleteken a beavatkozsok optikai nagytssal, a specilis feladatokra kialaktott eszkzk (lupe vagy operl mikroszkp), sebszeti mszerek s segdanyagok segtsgvel trtnnek. A mikrosebszeti technika azonban nemcsak specilis eszkzk hasznlatt jelenti, hanem mlyrehat anatmiai s tjanatmiai ismereteket, s sajtos sebszi stratgik alkalmazst is. A mikrosebszeti jelz dimenzionlisan rtelmezend, olyan anatmiai kpleteken trtnnek a beavatkozsok, melyek ltalban egy nagysgrenddel kisebbek a makrosebszetben megszokottnl, s amelyeken csak az optikai nagyts teszi lehetv a sebszi tevkenysget. A mikrosebszet f indikcis terlete erek, idegek egyestse, mely jelenthet 1. helyrelltst, rekonstrukcit, vagy 2. j sszekttets ksztst. A technikk minden olyan mtti beavatkozsnl alkalmazhatk, ahol millimteres

75

nagysgrend, vagy klnsen rzkeny struktrk (pl. agyszvet, idegrost) kzvetlen kzelben kell dolgozni. A mikrosebszet magas szint cerebro-manulis tevkenysget s kszsgfejlesztst tesz szksgess. Ennek felttele egy j, a konvencionlis sebszettl nmileg eltr gondolkodsmd elsajttsa. A siker s a fejlds nemcsak a mtti id lervidlsben, hanem a mind tkletesebb feladatmegoldsban rejlik; itt a hagyomnyos sebszetben megfigyelhet lendlet megfontolt s hibtlan problmamegoldssal egszl ki. A mikrosebszeti jrtassg megszerzse kihvst jelent mindenki szmra; a specilis beavatkozsokkal jr kockzat cskkentse s a sebszi biztonsg megszerzse csakis alapos gyakorlsi folyamat vgeredmnyeknt rhet el. 8.2. Terminolgia Mikrosebszet: A sebszet olyan szakga, mely sorn a behatols s a zrs kzti mtti szakaszban a metszsek, preparlsok, ltsek optikai nagytssal, opercis mikroszkp alatt valsulnak meg. Vaszkulris mikrosebszet: A mikrosebszet ga, mely sorn 2 mm-nl kisebb ereken s idegeken kszlnek anasztomzisok a vgtagok, illetve szvetek revaszkularizcija / reinnervcija cljbl. Ilyen beavatkozsokra kerl sor replantcikor a rekonstruktv sebszetben. Rekonstruktv mikrosebszet: olyan sebszet g, mely revaszkularizlt szvetet helyez t, szerzett vagy rkletes defektusok ptlsa cljbl. Ksrletes mikrosebszet: a mikrosebszeti technikk kialaktsa s elsajttsa a gyakorl mtben, laboratriumokban kezddik s csak ksbb alkalmazhat a klinikai gyakorlatban. Hrom f terlete: 1. biolgiai folyamatok kutatsa; 2. j opercis technikk vagy anyagok kifejlesztse; 3. vaszkulris s neurolgiai mikrosebszeti technikk gyakorlsa. 8.3. A mikrosebszet trtnete A mikrosebszet az rsebszeti tapasztalatok tovbbfejldse sorn alakult ki, a technikai halads adta lehetsgek talajn, a felmerl ignyek szerint. Az rsebszeti mtttechnika legjelentsebb vvmnyai tbbek kztt, a Charles Claude Guthrie s Alexis Carrel nevhez fzd triangulris ranasztomzis technikjnak kidolgozsa, illetve annak felismerse volt, hogy az intima-intimhoz trtn fektetsvel a thrombuskpzds valsznsge jelentsen cskkenthet.

84. bra. Alexis Carrel s Charles Claude Guthrie

76

Termszetesen ahhoz, hogy ezek az eredmnyek a klinikumban is szles krben hasznosthatak legyenek, nlklzhetetlen volt a beavatkozsokhoz szksges eszkzk megfelel szint fejldse. A szakma mveli gyorsan felismertk, hogy keznk jval finomabb beavatkozsok elvgzsre kpes, mint amit az emberi szem nmagban megenged szmunkra. E felismers eredmnyekpp Nylen megalkotta a klinikai s ksrletes clra egyarnt alkalmas mikroszkpot. gy az orvosls sorn ekkorra a mikroszkp, megjelent a sebszeti mtben is. Valjban ettl az idponttl datlhatjuk a klinikai mikrosebszet ltrejttt. Ezzel prhuzamosan termszetesen folyt a kzi mszerek s eszkzk finomodsa s specializldsa, amit aztn az atraumatikus varranyagok megjelense tett teljess. A sebszi varrt s a befztt fonal dupla szla thatolva a szveteken jelents mrtkben roncsolja a szveteket, amely megengedhetetlen a mikrosebszeti szvetegyestsek esetn. Ezrt az atraumatikus varranyagok, vagyis a fonal-t egysg kifejlesztse jelents jtst jelentett. Ez kikszblve a fonal melletti nagy holttr kpzds s szvetroncsols lehetsgt cskkentette a vrzses s gyulladsos szvdmnyek valsznsgt. A mikrosebszeti ismeretek, technikk s eszkzk fejldse az vszmok tkrben az albbiak szerint zajlott: A mikroszkp megalkotsa A trtnet mr az korban elkezddtt, Lucius Annaeus Seneca (Kr.e. 4-Kr.u. 65) arrl rt, hogy a betk nagyobbak s tisztbban lthatk vzzel tlttt veggmbn keresztl; tantvnya, Nero (Lucius Domitius Ahenobarbus, Kr.u. 37-68) csiszolt smaragdbl kialaktott lencst hasznlt. Jval ksbb, az 1280-as vekben Roger Bacon (1214? -1294) ferences szerzetes nagytlencst hasznlt olvasshoz. A nagytsra alkalmas lencsk alkalmazsval elkezddik a mikroszkp trtnete. 1590: Hans s Zacharias Janssen (1580-1638), apa s fia, szemvegkszt mesterek, megalkottk a bikonvex s bikonkv lencskbl ll sszetett mikroszkpot. 1612: Antonio Neri az lomveg kifejlesztsvel jrult hozz George Ravenscroft 1674-ben kifejlesztett optikai lomveghez. 1625: Johannes Faber elszr hasznlja a mikroszkp kifejezst (gr. mikron=kicsiny, skopein=nzni). 1665: Robert Hooke (1635-1703), angol tuds kiadja Micrographia cm munkjt, ebben lerja azokat a sejteket amiket a parafa mikroszkpos vizsglatakor ltott. 1670: Antonie van Leeuwenhoek (1632-1723) holland lencsecsiszol s termszettuds (valamint a vroshza kapusa) 270x-es nagytst tud elrni. 1685: Cherubin dOrleans (1613-1697) megalkotja a binokulris teleszkpot. 1744: John Cuff (1708-1792) megpti az els fmbl kszlt mikroszkpot. 1872: Ernst Abbe (1840-1905) feltallta az apokromatikus lencserendszert a mikroszkp szmra. Ez a jelents ttrs a mikroszkpok elsdleges s msodlagos torztst is kpes kikszblni. 1888: Carl Zeiss (1816-1888) gyrban, amelynek igazgatja Abbe, elkszl az els 108szoros nagyts 1.6 numerikus apertrj objektv. 1921: Carl Olof Nyln (1892-1978) a mikroszkpot elszr hasznlja a klinikai gyakorlatban (kzpflgyullads elltsa s drainlsa sorn). Ezt kveten Holmgren alkalmazta az opercis mikroszkpot a fl-orr-ggszeti beavatkozsok szmos terletn. 1953: A Carl Zeiss cg megalkotja a modern operl mikroszkpot, mely alkalmas klnbz mikrosebszeti beavatkozsok elvgzsre.

77

A mikro-rsebszet trtnete 1552: Ambroise Par (1510-1590) lerja a ligatrval trtn vrzscsillaptst (a mai gyakorlattl eltren az eret a krnyez szvetekkel egytt kttte le). A XVIII. szzadig ligatrval, hhatssal, valamint kompresszi segtsgvel csillaptottk a vrzst, ezutn terjedt el a ligatra, mint a vrzscsillapts legjobb mdszere. 1877: Nyikolaj V. Eck (18471908) orosz sebsz tovafut selyemltsekkel porto-cavalis shunt-t ksztett nyolc kutyn; egyikk kt s fl hnappal tllte a mttet. 1891: Alexander Jaszinovski Odesszban elvgzi az els sikeres artris anasztomzist. Kutykon, lovakon s borjakon ksztett arteria carotis varratokat csoms ltsekkel. 1897: John B. Murphy (1857-1916) Chicago-ban elvgezte az els humn ranasztomzist az arteria femoralis proximlis vgnek a disztlis vgbe trtn invaginlsval s ltsekkel trtn rgztsvel. 1912: Alexis Carrel (1873-1944) kidolgozta a triangulris ranasztomzis technikjt, ezzel lefektette a modern rsebszet alapjait. 1912-ben orvosi s lettani Nobel djat kap, fkpp rsebszeti munkssgrt. Munkjt, a teljesen elfelejtett Charles Claude Guthrie laboratriumban, vele egytt vgezte. 1935: Gordon Murray (1894-1976) Torontban elkezdi az els humn ksrleteket heparinnal. 1940-ben tiszttott intravnsan heparint hasznl thromboemblia kezelsre s megelzsre. 1945: A II. vilghborban rsebszeti rutin beavatkozss vlt a 2-3 mm-es erek mtte. 1958: Sun Lee (az experimentlis mikrosebszet atyja, szmos mikrosebszeti eszkzt fejlesztett ki) a Pittsburgh-i Egyetemen patknyokon kidolgozza a side-to-side portocavalis shunt alapjait. 1960: Julius H. Jacobson s Erneso L. Suarez 1.4 mm-es tmrj ranasztomzist kszt mikroszkp segtsgvel a vermont-i egyetemen. Az kszerszetben hasznlt kzi mszereket, eszkzket talaktottk a plasztikai sebszet szmra. A legtbb beavatkozst az orron, fln s a fej-nyak rgiban vgeztk. 1962: Ronald A. Malt s Charles F. McKhann a Massachusetts General Hospital-ban elvgzik egy trauma sorn amputldott kar replantcijt (1962. mjus 23.). 1964: Harry Buncke (a rekonstruktv mikrosebszet atyja) elvgzi az els sikeres ksrletes replantcit (nyl fl). 1968: Raymond Madiford Peardon Donaghy s Mahmut Gazi Yasargil a mikro-idegsebszet megteremti. A vermonti egyetemen kidolgozzk az intra- s extracranilis artria bypass mdszert, amivel jelentsen javtani kpesek az a. cerebri media ltal elltott terletek perfzijt. Hazai replantcis esemnyek 1979: Nyrdy Jzsef Pcsett elvgzi az els hazai kzujj visszaltetst. 1980: Gulys Gusztv Budapesten elvgzi az els sikeres hvelykujj replantcit. 1982: Simonka Jnos Aurl a szegedi egyetemi klinikn hajtja vgre elsknt Magyarorszgon a lbujj kzre ltetst. 1982: Az els hazai nagy vgtag replantci szintn Pcshez s Nyrdy Jzsef nevhez kthet.

78

8.4. Mikrosebszeti eszkzk A konkrt gyakorlatok bemutatsa eltt elengedhetetlen az opercis mikroszkp s a mikrosebszeti instrumentrium kezelsnek megismertetse, illetve nhny olyan informci kzreadsa, amely segtsget nyjt pl. a megfelel varranyagok kivlasztsban vagy a tipikus hibk elkerlsben. Az opercis mikroszkp s a lupe A mikrosebszeti tevkenysg sorn elengedhetetlen, hogy mindenkor optimlis ltsi viszonyokat teremtsnk magunk szmra, ellenkez esetben a metszs kaszabolss, a preparls turklss, az lts behelyezse pedig esztelen dfkdss vlik. Mindez pedig biztos t, a kezdetben amgy sem ritka frusztrcis lmny mielbbi megtapasztalshoz. ppen ezrt alapvet fontossg, hogy az opercis mikroszkp s a lupe kezelsvel mindenki tisztban legyen, mieltt mikrosebszkedni kezd.

85. bra. Lupe s az opercis mikroszkp Az okulr belltsa Opercis mikroszkp esetn elszr a durva bellt csavarral vagy a mikroszkp test mozgatsval belltjuk megfelel fkusztvolsgot, gy hogy a mtti terlet les legyen, de ugyanakkor legyen bsges lehetsgnk arra, hogy a finom bellt csavarral (ha van ilyen) elvgezhessk a pontos belltst. Ha ltsunk normlis, az okulron a dioptriabellt gyrt lltsuk 0 helyzetbe. Egyb esetben egyik szemnket behunyva forgassuk a gyrt addig amg a kp les lesz, majd ezt a szemnket behunyva ismteljk meg a belltst a msik szem esetn is. Vgl az okulr tubusait mozgatva lltsuk be a megfelel pupillatvolsgot, amg a kt szemnk ltal ltott kp eggy nem olvad. Az ennl jval egyszerbb lupe hasznlata esetn, a kevs s ritka professzionlis tpusoktl eltekintve, maximum a fkusztvolsg s az ehhez tartoz pupillatvolsg belltst van mdunk elvgezni. Az elbbit fejnk mozgatsval, az utbbit a lupe okulrjnak manulis mozgatsval, majd a rgzt csavarok megszortsval rhetjk el. A megfelel nagyts kivlasztsa Minden mikroszkp rendelkezik egy n. alap nagytssal, amelynek mrtkt az objektv s a binokulris tubus fkusztvolsga valamint az okulr lencsjnek nagytsa hatrozza meg az albbi fggvny alapjn: Alap nagyts: a binokulris tubus fkusztvolsga osztva az objektv fkusztvolsgval s szorozva az okulr lencsjnek nagytsval. A gyakorlatban elfogadott, hogy ha az objektv s binokulris tubus fkusztvolsga 200 mm, illetve 125 mm, tovbb az okulr lencsjnek nagytsa 12,5x akkor az eredmnyl kapott 7,8x-os alap nagyts ltalban biztostja a megfelel ltsi viszonyokat. Ez

79

termszetesen kiegszl az opercis mikroszkp zoomjval, amely optimlis esetben 0,52,5x-es nagyts lehet. Ez alapjn egy standard mikroszkp tnyleges nagytsa, 3,9-19,5x-es kztt vltoztathat (tnyleges nagyts = alap nagyts x zoom), vagyis a valsgos mretnl kb. 4-20x ltjuk nagyobbnak a trgyat a mikroszkpba pillantva. ltalnossgban elmondhatjuk, hogy kb. 10-20x-os nagytst javasolt hasznlni a mr kipreparlt erek kanllshoz az adventitia eltvoltshoz s az ltsek behelyezshez, mg a mtti metszsek, az erek s idegek izollsa, valamint a csomk megktse ritkn kvn 310x-esnl nagyobb nagytst. Fontos megjegyeznnk, hogy a nagyts fokozsval egyre inkbb szkl a mikroszkp lttere, amely egyre nehezebb teheti a mozgst a belthat mtti terleten. Ugyanakkor nem helyes, ha a mtt teljes ideje alatt egyetlen nagytshoz ragaszkodunk, hiszen gy nem csak, hogy nem hasznljuk ki mikroszkpunk adottsgait, de bizonyos fontos rszletekrl (pl. adventectomia kiterjedtsge) csak pontatlan informcikat szerezhetnk. Lupe esetn a nagyts belltsra s annak vltoztatsra nincsen lehetsgnk. Ezek az eszkzk fix nagytssal kszlnek, amelynek rtkt az opercis mikroszkp alap nagytsnak krnykre igyekeznek belni. Krptlsul a lupe kezelse s karbantartsa sokkal egyszerbb, ra pedig tredke egy tbb milli forintos opercis mikroszkpnak. A fnyforrs Ahogyan korbban mr emltettk a j ltsi viszonyok alapvet fontossgak a mikrosebszetben s ehhez a j vilgts elengedhetetlen. Ebben az esetben a megvilgtst 75-100 W-os, mikroszkpok esetn beptett, halogn fnyforrsok biztostjk, amelyeknek fnyt kzvetlenl, vagy szloptikn keresztl irnytjk a mtti terletre. A megvilgts erssgt clszer gy megvlasztani, hogy a mtti terlet kellen bevilgtott legyen, ugyanakkor ne csillogjon. A tl ers megvilgts nem csak az operatr szemt teszi prbra, de cskkenti a lmpa lettartamt s az ers fny ltal kzvettett hmennyisg szemmel is lthat mdon kiszrtja a szveti struktrit. Mikrosebszeti kzi mszerek Mieltt a mikrosebszeti mszerek bemutatsba kezdennk, szksgesnek tartjuk hangslyozni, hogy ezek igen drga s roppant finom kivitelezs eszkzk, amelyek csak s kizrlag mikrosebszeti feladatok elltsra hasznlhatak. ppen ezrt nagy figyelem szksges hasznlatukhoz, hiszen a nem rendeltetsszer hasznlat gyorsan az eszkz csorbulshoz, deformldshoz, trshez vezet. Ha az operatrben felmerl a ktsg, hogy az adott tevkenysghez, pl. mretarnytalansg miatt, alkalmazhat-e az adott mikromszer, az mr elegend ok arra, hogy tevkenysgt haladktalanul felfggessze, s tancsot krjen. Ugyancsak fontosnak tartjuk megemlteni, hogy a mtt megkezdse eltt mindenkinek rdemes ellenriznie eszkzeit, hiszen a mszerek rejtve maradt hibi, a ksbbiekben nagymrtkben befolysolhatjk a mikrosebszeti beavatkozs sikert. ppen ezrt javasolhat, hogy azok, akik specializcijuknak megfelelen, a ksbbiekben komolyan szndkoznak foglalkozni mikrosebszettel, trekedjenek sajt eszkzkszletet beszerezni, amelyrt egyszemlyi felelssget vllalhatnak. Csipeszek Az risz csipesz elssorban a lgyrszek megfogsra hasznlhat. Fogfellete recs, a sebszeti anatmis csipeszhez hasonlt. Az egyenes, finom vg kszersz csipeszt (Adson-fle csipesz) a szvetek megragadsra, megemelsre valamint az ltsek megcsomzsra hasznljuk. sszezrt llapotban a fogfelletnek legalbb 3 millimteresnek kell lennie, ezltal vlik a fogs biztoss. A hajltott kszersz csipesz kivlan alkalmas erek preparlsra, knnyen a klnbz tmrj erek al vezethet s

80

kinyitsval az r elvlaszthat a krnyezettl. Az r dilattor mdostott kszerszcsipesz, melynek pofi bellrl simk, a hegye lekerektett. Az erek lumenbe vezetve az r feltrsra hasznljuk, de ezen kvl ellentartsra is alkalmas, az lts behelyezsekor.

86. bra. Mikrosebszeti csipeszek s tfogk Tfogk A tfogk a t megfogsra szolgl, vltozatos mret s alak (lapos vagy legtbbszr hengeres nyllel elltott), zr nlkli vagy zrral elltott mszer. Elssorban a zr nlkli tfogkat ajnljuk a mikrosebszeti beavatkozsokhoz. Ollk A preparl oll jellemzje a ruglapos nyl, az enyhn hajltott penge, melynek vge kiss lekerektett. Ez utbbira azrt van szksg, hogy az erek mentn trtn preparls sorn ne srtsk meg az rfalat. Adventitia oll az adventitia lefejtsre szolgl az erek vgrl, jellemzje az egyenes penge s a finom, hegyes vg. Alkalmas tovbb fonalvgek levgsra, mivel a fonalat nem roncsolja. Approximtor - rcsptet (klipp) - klipprak Az approximtor olyan specilis rfog, amelyek kt pofja egy tengely mentn egyms fel elcssztathat s ott rgzthet. Az egyestend rvgek megfelel pozciba helyezst, kzeltst, valamint az anasztomzis forgatst teszi lehetvre az r hosszanti tengelye krl. Ilyen mdon vlik lehetv az anasztomzis hts falnak megvarrsa. Az eszkz pofi az eret csupn akkora ervel szortjk, hogy abban ne tegyenek krt. A klippek a temporer vrzscsillapts, kerings kirekeszts igen finom eszkzei. Hasonlan az approximtorhoz, gy kpesek az ereket sszenyomni, hogy az adventitia ne srljn. A klipprak a norml anatmis csipeszhez hasonl, annl kiss masszvabb kivitel eszkz, amelynek vge az adott rfog tpusnak megfelelen van kialaktva s annak behelyezsre, pozicionlsra szolgl. Az aproximtort s a klippet CSAK ezzel az eszkzzel lehet megragadni s szigoran tilos egyb csipesszel, Pean-nal sszenyomni.

87. Klipprak, klipp s approximtor

81

A mszerek psgnek vdelme, karbantartsa Ha hossz ideig akarjuk hasznlni eszkzeinket, nagy krltekintssel kell bnni velk. A kvetkezkre kell figyelnnk: 1. A mszerek hegye nem rintkezhet kemny fellettel, mert deformldhatnak. 2. Figyeljnk arra, hogy amikor a mszert letesszk, soha ne kerljn heggyel lefel. 3. Mindig olyan helyre tegyk le, ahonnan nem eshetnek le, ahonnan biztosan nem lehet ket leverni. 4. Fontos, hogy egy keznkben egyszerre csak egy eszkz legyen! A mszereket legpraktikusabb valamilyen haemolitikus enzimet tartalmaz oldatban ztatni 30 percig, ezutn a legmakacsabb vrszennyezds is knnyen lemoshat, majd fogkefvel alaposan megtiszttani. A legmegfelelbb tiszttst a fthet ultrahangos kdban trtn kezels adja. Fontos a moss utni alapos szrts. A kisebb karbantartsi mveleteket (lezs, olajozs, csiszols, stb.) tancsos szakemberre bzni. A mikrosebszeti mszerek biztonsgos trolst s szlltst a steril kontnerekben trtn elhelyezs jelentheti. Az eszkzk a hideg sterilizls mellett autoklvban is sterilizlhatk. A kontnerekbe elszr egy textilkend s egy szilikon lap kerl behelyezsre, s csak ezekre fektethetk a mszerek. A szilikon lap magasan kill fogai meggtoljk a mszerek kontneren belli mozgst, s a szllts sorn esetleg bekvetkez tkzseket is. Tovbbi biztonsgot jelent egy kismret textil kend, amely a kontner bels tert szorosan kitlti, s a mszerek esetleges elmozdulst ki tudja kszblni. A kontnerek kls felletn fel lehet tntetni a mszerek felhasznlsi cljt (a mtt elnevezst, vagy pl. bzis szett, stb.). Vrzscsillapts, a bipolris koagultor Vrzscsillaptsra hasznlhatjuk a sebszetben elterjedten hasznlt bipolris csipesz mikrosebszeti varinst. Monopolris koagulcinl az ram a szvetben az aktv elektrda irnyban halad, mg bipolrisnl a csipesz kt hegye kztt. Mivel bipolris zemmdban az ram csak a csipesz kt vgpontja kztt ramlik, a koagulcit eredmnyez hhats nagyon jl kontrolllhat, aminek eredmnyekppen a krnyez szvetek srlse elkerlhet. A csipesz szvetekbe ragadsa az egyik leggyakoribb problma. Ez a kvetkezk szerint elzhet meg: - a koagultort a legalacsonyabb fokozatban hasznljuk. - tartsuk a csipesz vgeit s a szvetet is mindig nedvesen. - ne szortsuk ssze a kt csipesz vget nagy erkifejtssel, inkbb a hegyek be- s kihzsval biztostsuk a nagyobb koagulcis felletet. - gyakran tiszttsuk meg a csipesz hegyeket mtt kzben s nedvesen trljk t. - nagy erek koagulcijnl vdjk a proximlis szakaszt a hhatstl egy msik csipesszel val eltartssal. Mikrosebszeti varranyagok A gyakorlatokon kr keresztmetszet mikrosebszeti tket hasznlunk, s 8/0, 9/0, 10/0, 11/0-s monofil fonalat. A t tmrje 200, 140, 100, ill. 50-75 m lehet, az elbbit az alap gyakorlatokhoz, az utbbit a bonyolultabb mveleteknl hasznljuk. Mgnesezds A mszerek bemutatsnak sorn meg kell emltennk azok mgnesezdsnek problmjt. Ez akkor fordulhat el, ha olyan eszkzhz rnek, ami mgneses, vagy elektromgneses alkatrszt tartalmaz. Hasonl jelensget tapasztalunk, a kezd gyakorlatok alkalmval amikor latex lapon gyakoroljuk az ltsek behelyezst. Ilyenkor a manyag fonl a latexen val thalads sorn elektrosztatikusan feltltdhet. Ilyenkor tancsos beszerezni

82

egy olyan berendezst, ami ezt a mgnesessget megsznteti, e nlkl ugyanis nehzkess vlik a fmbl kszlt tk, st nha mg a manyag fonl megfogsa is. 8.5. Elhelyezkeds a mikroszkpnl A mikrosebszetben a siker egyik zloga a knyelem. Ha ez nincs biztostva, romlik a koncentrci, cskken a teljestmny. A lbak elhelyezse A lbak tjbl el kell tvoltani minden olyan fldn lv akadlyt, amely zavarn a knyelmet. Fontos hogy a trdeknek is legyen elg hely, ezrt nem szerencss olyan asztalt vlasztani, ahol a fik a trdnk felett van. A keresztbe rakott, vagy szk al hajltott lb helytelen, mert cskkenti a stabilitst. Az asztalt csak annyira kzeltsk meg, hogy testnk ppen hozzrjen. Az lsmd Kt fontos dolgot hatroz meg: egyrszt befolysolja a manipulcis kpessget, msrszt hogy hogyan ltunk a mikroszkpon keresztl. Az opercis asztal magassga ltalban 75-80 cm krl optimlis, de mindenkppen olyan magasnak kell lennie, amely biztostja a kezek s az alkarok knyelmes, pihentet tarts altmasztst. A mikrosebszeti beavatkozs sorn az operatr mozgsai szinte kizrlag a kzre, mg inkbb az ujjakra korltozdnak, mikzben az alkarok lazn nyugszanak az opercis asztalon. Tekintettel arra, hogy mikrosebszeti mttet kizrlag lve lehet vgezni, az opercis asztal magassga mellett, roppant fontos a megfelel szk kivlasztsa s belltsa is. Ennek sorn a mikroszkp (vagy lupe) fkusztvolsgn kvl a knyelmes testtatsra is figyelemmel kell lennnk, hiszen a felvett testhelyzetet sokig, akr tbb rn t is meg kell tartanunk. Ha ezekre nem fordtunk kell figyelmet, az a kezek id eltti kifradshoz, kzremegshez, izomgrcshz vezet. Ugyancsak a nyaki izomzat grcst okozhatja ha az opercis asztal tl alacsony, mg ha tl magas az a lumblis izomzat kifradst, fjdalmt vonhatja maga utn. ppen ezrt fontos, hogy gy lltsuk be a szk magassgt, hogy egyenes httal ljnk az opercis mikroszkp asztalnl, s kt alkarunk szinte teljes hosszban altmasztva nyugodjon az asztalon. Csak akkor tudunk kzremegs nlkl dolgozni, ha nem tmaszkodunk teljes mrtkben a knyknkn, mert ellenkez esetben a kzizmok gyorsan kimerlnek. Kz s eszkztarts a mikrosebszetben A megfelel kz- s eszkztarts alapvet fontossg. A munka sorn az alkarnak stabil felleten kell tmaszkodnia, hogy a flsleges mozgsokat kiiktathassuk. Az eszkzt hrom ujj, a mutat, hvelyk s kzps ujj kztt tollszr fogsban tartjuk: A knyk a csukl s a kz ulnris rsze az asztalon nyugszik. A kt kar elrefel 60-os szget zr be egymssal. gy az alkar enyhn supinlt helyzetbe kerl. 8.6. A mikrovaszkulris anasztomzis sikert befolysol tnyezk Szmtalan oka lehet annak, ha egy mikrosebszeti beavatkozs nem sikerl. Ezeknek egy rsze rajtunk kvl ll ok (pl. mtt kzben fellp mszaki problma, a beteg anatmiai adottsgai, stb), ms rsze tlnk fgg, ltalunk befolysolhat, individulis ok. Mg az elbbi okok kikszblse megfelel felkszltsget, tapasztalatot kvn az utbbi tnyezk elhrtsa kis odafigyelssel, rkszlssel egyszeren megoldhat.

83

Individulis okok Ritkn esik sz rla, de a manulis s elmleti felkszltsg mellett, roppant fontos az operatr fizikai llapota. A mikrosebszeti beavatkozsok ltalban tbb rn t tart mttek, ahol a mtt elejn felvett testhelyzetben, hosszasan s folyamatosan szksges a szellemi koncentrci legmagasabb szintjt nyjtani. Mindez lehetetlen a megfelel fizikai kondci nlkl. A helytelen testtarts negatv kvetkezmnyeirl mr szltunk a korbbiakban, de bizony sznalmas lehet, az jszaktl megfradt, mikroszkp felett gyngyz homlokkal grnyed, a hnyingervel s remeg kezvel kzd operatr ltvnya is. A kialvatlansghoz hasonl hats lehet, ha a mikrovaszkulris mttre nagymrtk fizikai stressz helyzetet (pl. reggeli squash-ols vagy cspprotzis revzi) kveten kerl sor. Gyakran felmerl a kzremegs s a kvfogyaszts kztti kapcsolat krdse. A koffein vegetatv idegrendszerre gyakorolt hatsa szles krben ismert, mgsem tancsoljuk a reggeli fekete kiiktatst azok szmra, akik mr rgta rendszeres kvfogyasztk, mert a tapasztalatok szerint ez pont ellentes hatst vlthat ki. Ezrt ha valaki mr vek ta reggeli kvval indtja a napot s mg napkzben is megiszik j pr csszvel nyugodtan tegye ezt meg a mikrosebszeti mtt eltt is. Viszont azok szmra, akik nincsenek hozzszokva, a mtt eltt elfogyasztott fekete szikrnyi kedvez hatssal sem lesz mikrosebszeti aktivitsukra, st esetleg negatvan befolysolhatja azt. Ha a kv szba kerlt, meg kell emltennk a dohnyzs problmjt is. Annak ellenre, hogy szmos a mikrosebszetet magas szinten z kollga, rabja e szenvedlynek, vlemnynk szerint a dohnyzs kedveztlenl hathat a mikrosebszeti tevkenysgre, illetve annak kimenetre. A cigaretta elszvsa utn gyakran jelentkez tremor mellett, a mtt hossz idtartama miatt egyre fokozd hinyrzet s a jelentkez hinytnetek is hatssal lehetnek az operatr munkjra. A hypoglikmia vegetatv megnyilvnulsai miatt szlnunk kell a megfelel tkezs fontossgrl is. Szmtalan alkalommal tallkoztunk ugyanis, a mikrosebszeti kurzust res gyomorral kezd kollga, nhny ra utn jelentkez tremorjnak problmjval, amely a reggeli elfogyasztsa utn gyorsan megsznik. Extraindividulis okok A mikroerek anasztomzisainak elzrdst okozhatja a hibs mikrosebszeti technika, az ramls megvltozsa az operlt rben, a fokozott posztoperatv koagulcis hajlam, amely a klnbz thrombogn faktorok megjelense miatt alakul ki, tovbb az rfal muszkulatrjnak spazmusa, illetve ezen okok kombincija. A hibs mikrosebszeti technika egyik leggyakoribb formja az mikor az r ells s htuls falt ltjk ssze, jelentsen beszktve gy a lument s alapveten megvltoztatva az ideig-rig mg meglv vrramls viszonyait. Hasonlkppen gyakori hibnak szmt, mikor az rfal kls rtegt alkot adventitia egy kisebb rszlete becsapdik a lumenbe vagy azt a tszrs helyn magunk visszk be az ltssel. Mivel az adventitia rendkvl thrombogn tulajdonsgokkal br, a koagulcis kaszkd beindtshoz elegend, hogy mindssze egy nhny ngyzetmikronos fellete rintkezzen a vrrammal, az ilyen mdon kialakul thrombus azutn gyorsan elzrja az amgy is kicsiny lument. Az elbbi szvdmny elkerlhet a hromszgelses mdszer (triangulation suture technique) megfelel alkalmazsval, amelynek sorn az rfal egymssal szemben lv rszei kell tvolsgban maradnak az ltsek behelyezsekor. Ugyancsak jtkony hats s megakadlyozza az rfal sszetapadst a lumenek gyakori bltse vagy kismret szilikonkanl behelyezse a lumenbe. Az adventektomia precz kivitelezsvel pedig elejt vehetjk az adventitia ltal okozott thrombotikus szvdmnynek.

84

Az r intimjnak srlse a belle felszabadul thrombogn anyagok miatt szintn a lumen gyors elzrdshoz vezet, ezrt a mikroerekkel kapcsolatos brmifle tevkenysg emltse esetn nem hangslyozhatjuk elgg az vatos s krltekint bnsmd jelentsgt. Az intima klnsen rzkeny a durva fizikai behatsokra, ezrt soha ne ragadjuk meg, vagy soha ne prbljuk meg felemelni csipesznk pofjval sszecspve az eret. E helyett inkbb fektessk az rfal al vagy fl csipesznket, mintegy megtmasztva azt az ltst behelyez tvel szemben. Ha mindenkppen elkerlhetetlen az r megragadsa igyekezznk kizrlag az adventitit sszecspve mozgatni azt. A csipesz helyes hasznlata mellett, fontos hogy kerljk az intima berepedst kivlt durva ltseket s tbbszrs szrsokat. Ne rngassuk a tt, hanem annak grblete mentn grdtsk az ltst. ppen ezrt kezdetben nem javasolt a tfog zrjnak hasznlata sem, mert annak kevsb gyakorlott kzzel trtn oldsakor felesleges traumatizcinak tesszk ki az intimt. Az eddig emltettek mellett az rfal srlst s a kvetkezmnyes trombus kialakulst okozhatja az anasztomzis tjrhatsgnak durva kzzel vgzett ellenrzse, az r kzelben vgzett kauterizci, vagy a tlzottan nagy kompresszis ervel rendelkez approximtor, illetve rszort alkalmazsa. Itt kell megjegyeznnk, hogy ha a mtt sorn szksges az approximtor vagy rszort elmozdtsa vagy ismtelt felhelyezse, elengedhetetlen a lumenben pang vr s vvt sludge-ok alapos kibltse heparinos fiziolgis soldattal. Az erek, fknt az artrik spazmusa szinte elkerlhetetlen a mikrosebszeti beavatkozs bizonyos fzisaiban. Az rfal izomzatnak grcst okozhatja nmagban a sebszi manipulci, a szoksostl eltr alacsonyabb hmrsklet, amely a feltrs sorn ri a szveteket, a mtti terlet kiszradsa s vgl ha hagyjuk, hogy a vr s az abbl kivl anyagok sszegyljenek a mtti terleten. Mindez az vatos feltrssal, az anasztomzis kzvetlen krnyezetnek folyamatos bltsvel megelzhet. Ha pedig az rgrcs mgis kialakult, loklisan alkalmazott 1%-os Lidocain oldat s pr perc vrakozs oldhatja meg a problmt.

85

9. GYAKORLATOK LERSA 1. Gyakorlat Ismerkeds a mtvel, a mttermi viselkeds szablyai, bemosakods s a mtti terlet elksztse (lemoss, izolls) A mtbe belpve az anaesthesihoz szksges eszkzket talljuk, mint pldul az altatgpet, laringoszkpot, a vnakanllshoz hasznlt kanlt, bucit, ragasztt, az intubcihoz tubust, valamint a gygyszereket. Az infzis llvnyra az infzi kerl felfggesztsre, melyet lgmentestett infzis szerelkkel ltunk el. Tovbbi kszlkek az EKG monitor, a pulzoximter s a defibrilltor. A mtasztal fejrsznl tallhat fmkeret, a lra, a beteg feje felli izollkend rgztsre szolgl, egyben a steril mtti terlet s a nem steril anaeszteziolgiai terlet hatrt jelzi. A lrra szigoran tilos rknyklni, vagy felette brmely irnybl gy tnylni, hogy az asepsist veszlyeztetn. A mtasztal vgnl kerl elhelyezsre a mszerel asztal (Sonnenburg-asztal), melyre a mtsn meghatrozott elvek szerint helyezi el a mtt sorn leggyakrabban hasznlt eszkzket, fonalakat, trlket. A mszerasztalon tallhatk a mttnl esetlegesen szksges kiegszt eszkzk s anyagok. A mtasztal mellett tallhat a ledob. A mtasztal valamelyik oldala mellett kerl elhelyezsre az elektromos kszlk (elektrokauter) egysge. A mtlmpa minden irnyba llthat, hideg, konvergens fnyt ad. Steril markolatval az operatr maga is bellthatja a fnyt a megfelel irnyba. Egyes mtkben megtallhat -az itt is bemutatsra kerl- autoklv v. hlg kszlk. A mtben elhelyezett mikrohullm kszlk az infzik melegtsre szolgl, mely pldul a mtti terlet meleg, steril fiziolgis soldattal val kibltsnl fontos. Tallhat mg a mtben kzponti (vagy hordozhat) szv kszlk (vkuum) is. A mthelysgben ltalban oldalt vannak fellltva a steril textlikat (mtsruha, trlk, buci) tartalmaz dobozok, melyek lbpedllal nyithatk, gy a mtsn sterilen veheti ki a szksges anyagokat. A mttraktusban minden jelenlev az egsz hajat bebort sapkt s sebszi maszkot visel, amiket mindig a mtbe val belps eltt kell felvenni. Bemutatjuk a rvid hajak szmra kszlt egyszer hasznlatos sapka szablyos felvtelt (frfi sapka). Ennek sorn gondoskodnunk kell, hogy az a hajat krbe takarja. Ne legyen sem tl laza, sem tl szoros, mert az elbbi az asepsist veszlyeztetheti, az utbbi pedig a mtt alatti komfortrzetnket ronthatja. Ezt kveten vesszk fel az egyszer hasznlatos maszkot. Ennek szorosan kell illeszkedni az arcra s az orra is. Azt a felt kell az orra enyhn rnyomni, amelyik egy vkony fm lapocskval (orrmerevt) van elltva. Ez biztostja, hogy beszd, vagy az arc mozgsa sorn stabilan maradjon a maszk. A vdmaszk a lgutak termszetes mkdse sorn vagy tsszentskor megvdi a krnyezetet a testbl kikerl baktriumoktl. A rtegek szma s termszete befolysolja a szrkpessget. Az itt bemutatott sebszi maszk 3 rteg, teht magas szrrendszernek szmt, melynek fehr szn oldala kerl az arc fel, mg zld oldala kifel (a szneket csak tjkoztat jelleggel emltjk). A maszk megktsre nincsenek merev szablyok. Befolysolja a visel fejnek alakja is a rgzthetsg helyt. Javasoljuk, hogy a fels ktket inkbb a fejtet fel rgztsk, mg az als ktket a tarktjra. Itt is kiemelend az asepsis s a knyelmes viselet sszhangjnak megteremtse. A maszkot minden mttnl, de ha tnedvesedik azonnal le kell cserlni. Egyes mtteknl (pl. szvsebszet) kt maszk viselse is ajnlhat. Szemveget viselknl a kilgzett meleg leveg miatt gyakran a szemveg prsodsval kell szmolni. Ennek kikszblsre gyrtanak maszkot a szemvegeseknek.

86

A mtbe val belpskor mtpapucsot viselnk. A hossz hajat clszer gumival vagy csatokkal rgzteni. Felvesszk a ni sapkt, majd a maszkot a korbbi lers alapjn. Ha a ruha ujja rr a knyknkre, akkor azt fel kell hajtani annyira, hogy knyknk szabadd vljon. Bemosakodni csak ujjbegyig r krmkkel lehet. Ezt gy ellenrizhetjk, hogy ha felemeljk a keznket, akkor a kz tenyri oldalrl nyjtott ujjak mellett a krmk nem ltszdhatnak. A hosszabb krmket le kell vgni. Clszer a manikrzst elz nap, otthon elvgezni s nem a bemosakodban a krmgy mikrosrls veszlye miatt! Hasonl okok miatt ma mr nem tartozik a bemosakodshoz a krmkefe hasznlata sem. A kvetkez kpsoron az ltszik, hogy TILOS bemosakodni: kszerekkel, rban, lakkozott (krmersti is ide tartozik) krmkkel, mkrmkkel. Valamennyi kszert (karkt, gyr, ra), krmlakkot s mkrmt el kell tvoltani mg otthon. Ez kt szempontbl is hasznos: egyrszt nem maradnak a kk ruha felsjnek zsebben az kszerek, msrszt az intzetben csak tiszta acetont tudunk biztostani a krmlakk lemosshoz. Bemosakodskor SEMMI nem lehet a kzen vagy az alkaron egszen a knykig. Ez a szably rvnyes a flv sorn valamennyi gyakorlatra!!! A bemosakods els lpse, hogy a szappan adagolbl 2-3 adagnyi folykony szappant nyomunk a tenyernkre. Az adagolt kzzel le lehet nyomni. Majd a csapot gy nyitjuk meg, hogy a knyknkkel felemeljk a kart. Szappanbl s vzbl b habot kpznk s alapos kzmosst vgznk az ujjak hegytl egszen a knykkig, rintve az ujjkzket s az alkar ulnris oldalt. A kzmoss nincs idkorlthoz ktve, a kz szennyezettsgtl fggen legyen alapos. Majd a szappant lemossuk mgpedig gy, hogy a legmagasabb pont az ujjak vge, mg a legalacsonyabb pont a knykk legyenek. Ennek clja, hogy a szappannal kevered szennyezds a knykk fel folyjon. A csapot a knyknkkel zrjuk el. A kezekrl nem rzzuk le a vizet, hanem hagyjuk, hogy a knyknk fel lefolyjon. Ezt kveten egyszer hasznlatos, paprtrlvel leitatjuk a vizet, de nem kell szrazra trlni a karunkat. Bemosakod szerek gyrti megadjk a bemosakodshoz szksges behatsi idket. Csak ezek betartsa esetn biztosthat a kz dezinficilsnak hatkonysga. Magyarorszgon leggyakrabban hasznlt dezinficiens oldatok (Sterillium, Desmanol, Skinman soft, Descoderm) esetn a kvetkez protokoll betartsa ktelez: a bemosakodszer adagoljt kizrlag knykkel 2-3 alkalommal lenyomjuk mialatt msik keznkbe nyomjuk a folyadkot. A bemosakod szert 5-szr 1 percig kell bedrzslni az alkar s a kz brre. Az els percben a kezet s a teljes alkart bedrzsljk egszen a knykig. A kvetkez adagot a msodik percben mr csak az alkar 2/3-ig visszk fel. A harmadik percben az alkar felig, a negyedik percben az alkar 1/3-ig megynk el, mg az tdik percben mr csak a csuklvonalig haladunk. Ennek a szakaszossgnak az az rtelme, hogy a bemosakods vgre a dezinficiens a kzen s a csukln 5 percig fejti ki a hatst s a keznkkel mr nem megynk vissza a knyk fel olyan terletre, ami kevesebb bemosakodszert kapott. Csak a nedves kart/kezet drzsljk, az idkzben megszradt kar szraz drzslsnek nincs rtelme s hatsa. Ekkor nyomjunk mg folyadkot a keznkbe s folytassuk a folyamatot. A bemosakodsnak alaposnak kell lennie, ne simogassuk a keznket, hanem drzsljk a szert, figyelve arra, hogy kerljn az ujjkzkbe, a tenyr hajlataiba, az ujjbegyekre, krmk kr s az alkar teljes krfogatra. Tovbbi szably, hogy a bemosakods teljes ideje alatt a legmagasabb pont az ujjbegyek, mg a legals pont mindig a knykk. Ezzel is azt rjk el, hogy a dezinficiens a knyk fel folyjon s ne a kz fel. Ha ez megfordul, akkor ellrl kell kezdeni a dezinficilsi folyamatot (a kzmosst nem). Termszetesen gyelnnk kell arra, hogy keznkkel ne rjnk az adagolhoz, sajt ruhnkhoz vagy mshoz. Ha hozzrtnk az azt jelenti, hogy a folyamat megszakadt, s szintn ellrl kell kezdeni a dezinficilst (a kzmosst nem). Az adagol lenyomsakor gyeljnk arra, hogy a szer vkony sugrral, erteljesen csapdhat a tenyernkrl a

87

szemnkbe. Ez magt a bemosakodst nem befolysolja, de a szer szembe kerlve kellemetlen g rzst okoz. Bemosakodst kveten a steril kpenyt a nyakrsszel felfel kibontjuk, majd mindkt keznkkel egyszerre belebjunk s a keznkn thzzuk az ujjt gy, hogy a mandzsetta a csuklra kerljn. Ekzben figyeljnk arra, hogy semmihez s senkihez ne rjnk hozz. Ezt kveten a htul lv ktkkel rgztik a kpenyt, ezltal a ruha hta, mr elveszti a sterilitst. A bekts sorn a mi feladatunk, hogy a jobb oldalon lv zsinrt jobb keznkkel magunk eltt balra htraadjuk gy, hogy kb. a zsinr kzept fogjuk. A bekt szemly a zsinr vgt fogja megfogni gy biztostva, hogy sterilitsunk megmaradjon. A bekt szemlyhez nem szabad hozzrni. Ha mgis megtrtnik, akkor ellrl kell kezdeni a dezinficilst s a beltzst. A beltzs idejre is vonatkozik a sterilitsi szablyok betartsa: ne tegynk hirtelen vagy meggondolatlan, illetve a sterilitst veszlyeztet mozdulatokat, semmihez ne rjnk ami nem steril. Tovbbra is a knyknk a legals pont, keznket soha sem lgathatjuk. Ha gy rezzk, hogy a sapka vagy a maszk nem knyelmes vagy lecsszott ne nyljunk hozz, hanem szljunk olyan szemlynek, aki nincs bemosakodva s megigaztja. Ez azt jelenti, hogy nem voltunk elg krltekintek a sapka s maszk felhzsakor. Kvetkez alkalommal szenteljnk ennek nagyobb figyelmet. A steril keszty felhzsnak szablya: a mtsn felnk tartja az egyik kesztyt gy, hogy lssuk a nagyujj helyzett, melybl meg tudjuk llaptani melyik oldalit adja. A viden elszr bal kezes kesztyt tart a mtsn gy a jobb keznkkel a kesztyt bellrl feltrjuk azltal, hogy meghzzuk. gy a bal keznket nyjtott ujjakkal beledugjuk. Majd a kesztys (jelen esetben a bal) keznkkel kvlrl feltrjuk az elnk tartott jobb oldali kesztyt s beledugjuk a jobb keznkkel. Ha az els keszty felvtele nem sikerl, mert pldul az ujjaink nem a megfelel kesztyujjba kerltek, akkor csak akkor igaztjuk meg ket, amikor mr mindkt keszty a keznkn van. A mtti terlet lemossa a bemosakodst kveten, mg a steril ruhba val beltzs eltt trtnik. A viden lthat, hogy az operland terlet a mttet megelzen leborotvlsra kerl. A mtsntl kapunk egy steril ednyt (bgre), benne 3 bucival, valamint egy magfogt. A bgrbe a mtssegd lemosszert nt. A magfogval megfogunk egy bucit s elkezdjk lemosni az operland terletet. Un. tiszta mtteknl (nincs fertzs a brn: pl. cholecystectomia, struma mtt) mindig a mtti terlet kzepn kezdjk, majd krbe haladunk kifel, de ezzel a bucival mr nem megynk vissza kzpre. Majd csak a bucit magasrl ledobjuk egy vesetlba gy, hogy semmihez ne rjnk. A magfog egy racsnis zrszerkezettel van elltva. Tekintettel arra, hogy a sebszi eszkzk nagy rsze rendelkezik ilyen zrral, ezek nyitsa-zrsa mindkt kzzel ktelezen megtanuland a flv sorn. jabb bucit vesznk s folytatjuk a lemosst. Itt mr kisebb terletet mosunk le, mint az elz volt. Ez is biztostja, hogy ne kerljn le nem mosott terletrl szennyezds a mr lemosottra. A bucit ismt ledobjuk. A harmadik alkalommal tovbb cskkentjk a lemosott terlet nagysgt. A harmadik bucit is ledobjuk. Ha fertzsforrs van a brn (pl. fistula, anus praeternaturalis), akkor a tiszta terletek fell haladunk a szennyezett fel a lemoss sorn. Ha nem gy tennnk, akkor a fertz gcbl sztkennnk a baktriumokat a brn. Mindig nagyobb terletet kell lemosni, szmtva arra, hogy a mtt kzben a mtti terletet ki kell terjeszteni. A lemoss utn trtnik a steril kpeny s keszty felvtele. A mtti terlet izollsa a beteg lba fell trtnik nagy lepedvel (200x140 cm). A mt asztal kt oldaln llva fogjuk a lepedt s a bels hajtst lefel hzva kibontjuk gy, hogy a szimpla rsze a mtasztal vgt fedje, mg a dupla (behajtott) rsze a mtti terlet als

88

rszhez kerljn. Majd a harntlepedt (140x100 cm) kibontva gy helyezzk a beteg feji vghez, hogy a szimpla rsze a lrn tlrjen s a dupla rsz a mtti terlet fels rszt izollja. Ezt kveten az un. oldals izollsokat helyezzk el: mindkt oldalt teljesen kibontunk egy-egy ngyszgkendt (kompressz, 80x80 cm), majd azt az asztal fel kb. 1/3-ra behajtjuk s a betegre, illetve az asztalra fektetjk. Az izollsnak teljes egszben fednie kell a beteget s a mtasztalt. Fontos szably, mely nemcsak az izollsra, hanem a mtt teljes idejre vonatkozik, hogy az asztal szintje al nylni TILOS. Ezt kveten rgztjk az izollst. Elszr a lepedk tallkozsnl Backhaus-al rgztjk a brhz az izollst. Ennek sorn az eszkzknek a mtti terlettl kifel kell llniuk, hogy ne akadlyozzk az opercit. Majd a lepedket a cserebogrnak nevezett eszkzkkel egymshoz csptetjk, mely megakadlyozza a lepedk sztcsszst, illetve, hogy steril eszkz kerljn kzjk. 2-2 cserebogrral fixljuk a ngyszgkendket a nagylepedhz, illetve a harntlepedhz. Illetve 2 cserebogrral fixljuk a harntlepedt a lrhoz. Amennyiben a mtt kzben az izolls tzna, akkor anlkl, hogy lebontannk jabb rteget vagy rtegeket kell rtenni.

89

2. Gyakorlat Alapvet sebszeti mszerek bemutatsa, hasznlatuk gyakorlsa Sztvlaszt mszerek. 1. Hagyomnyos szike: a nyl s a penge egybenttt, nem cserlhet. A sziketartsa ktfle mdon trtnhet. Az els az un. hegedvon tarts, melyet hossz, egyenes metszseknl alkalmazunk. Ekkor az eszkzt vzszintesen fogjuk a hvelyk- s a kzps ujjunkkal, a mutat ujjal fellrl megtmasztva, a gyrs- s a kisujj a nyl maradkt leli fel. (A msik sziketartsi md a ceruzatarts, melyet rvid metszseknl alkalmazunk, ennek bemutatsa a 9. gyakorlat 2. pontban trtnik.) 2. Szikenyl: a fmnylnek csak az egyik oldalra helyezhet be a szikepenge, melyet a harnt irny vlyulat jelez. 3. Szikepengk: egyszer hasznlatos pengk, egyesvel sterilen csomagolva. Mretk s alakjuk alapjn szmozottak 10-24-es mretig. A szikepengk steril kibontsa s mtsnnek val beadsa lthat. 4. Sterilizlhat, tbbszr hasznlatos szikenyl s egyszer hasznlatos szikepenge. A fmnyelre a mtt eltt helyezzk fel az egyszer hasznlatos pengt. A szikepengt krltekinten helyezzk a nylbe a srls veszlye miatt. A szikenylen lthat ferde vlyulat jelzi a helyes irnyt. Ismt egy helyes sziketarts lthat. 5. Mtt sorn a br tvgsa lthat. A megtervezett metszshossz utn a bal keznkkel (bal kezesek a jobb kezkkel) megfesztjk, stabilizljuk a brt s a szikt kiss rnyomva a teljes brvastagsgot egyszerre tvgjuk. Ezzel elkerlhet, hogy a tbbszri metszsek miatt a brszlen lpcskpzds alakuljon ki, ami a sebgygyuls sorn a heg kiszlesedst okozhatja. Jl lthat, hogy a szikvel trtn vgs mindig les sebszleket okoz a seb minden rtegben. Az gy tvgott erekbl szrmaz vrzst csillaptani kell (utlagos vrzscsillapts). 6. A szikk mellett leggyakrabban ollkat hasznlunk a szvetek sztvlasztsra, preparlsra, tvgsra. Ollval vgjuk el a fonalakat s a ktszereket is. Az ollk klnbz mretek, pengjk egyenes vagy hajltott, hegyk hegyes-hegyes, hegyes-tompa, vagy tompa-tompa lehet. Elsknt egy un. mtsni ollt mutatunk be, mely egyenes, tompatompa oll. Ezt a mtsn hasznlja fonalak levgsra. Az oll helyes tartsakor a hvelykujjat (1. ujj) s a gyrsujjat (4. ujj) a szrakon lv gyrkbe vezetjk. A mutatujjat disztlisan a mszer szrra helyezzk, ezzel rgztjk az eszkzt. Ez az 1-4-es eszkztarts rvnyes valamennyi gyrsvg sebszeti eszkzre!! 7. Hajltott, hegyes-hegyes oll. Hasznlhatjuk szvetek tvgsra vagy tompa preparlsra. Ekkor az ollt zrt heggyel vezetjk a szvetekbe, s ott sztnyitva a penge kls oldalval tompn sztvlasztjuk a szveteket. Az asszisztens kampval megemeli a brt, mg az operatr a szvethatrokon tompn preparl vagy a heges szvetet lesen tvgja. A kapott vrzst gy utlag kell csillaptani. 8. Finom, egyenes, hegyes-hegyes oll. Alkalmazhatjuk vgsra, preparlsra. 9. Finom, hajltott, hegyes-hegyes oll. Alkalmazhatjuk vgsra, preparlsra.

90

10. Finom, trdes, hegyes-hegyes oll. Fknt vgsra hasznljuk. 11. Lister-fle ktszeroll: szgben hajltott pengj oll, melynek egyik pengje hosszabb, tompa vgn nincs vgfelszn. Ez megakadlyozza, hogy a ktszer levgsakor a beteg brt megsrtsk, belevgjunk. 12. A kvetkez mszercsald tagjai (Kocher, Pean, moszkt, Lumnitzer) alkalmasak szvetsztvlasztsra, fogmszerknt s vrzscsillaptskor is alkalmazzuk. Minden tagjnak van egyenes s hajltott vltozata is. Elsknt a Kocher nev eszkz lthat, melynek vge fogazott (horgas). Ez alkalmas durva szvetek megragadsra, s szvetek roncsolsra. Preparlsra horgas vge miatt nem clszer hasznlni, mert preparlskor beleakad a szvetekbe. Fogsra gyrs vge miatt az 1-4-es eszkztarts rvnyes. A megfogs rgztsre zrszerkezettel van elltva. A zr kinyitsa gy trtnik, hogy a hvelykujjunkkal lefel nyomjuk az egyik gyrt, a gyrsujjunkkal pedig felfel emeljk a msikat, s gy az sszezrd racsni fogazatt eltvoltjuk egymstl. Az ilyen tpus zras eszkzk nyitstzrst mindkt kzzel meg kell tanulni. 13. A Pean abban klnbzik az elzekben bemutatott Kochertl, hogy vge reczett, ezltal alkalmazhat tompa preparlsra, illetve a szvetek atraumatikus megfogsra, valamint vrzscsillaptsra is. Pldul a mesenterium rmentes rszn knnyen, vrzs nlkl tjutunk, majd az eret kt helyen lefogjuk. A Pean-ok kztti rszakaszt ollval tvgjuk s az eszkzk al vezetett fonallal az rcsonkokat lektjk (elzetes, tervezett vrzscsillapts). A szvetekben bennmarad fonalak mennyisgnek minimalizlsa rdekben a csom felett kb. 2-3 mm-re vgjuk t a fonalakat. Az asszisztens az ollt lecssztatja a fonalon a csomig, ott kiss elforgatja, ezltal rvid bajuszt hagyva, de a csomtartst nem veszlyeztetve vgja t a fonalakat. 14. Hajltott moszkt lthat, mely abban klnbzik a Pean-tl, hogy kisebb, finomabb mszer. Alkalmazhat finomabb preparlsra, kisebb kpletek megfogsra, kis vrzsek pontos megfogsra. 15. Hajltott hasi Pean. Recs vg. Nagyobb, vaskosabb szvetek megfogsra, preparlsra hasznlhat. 16. A Lumnizter abban klnbzik a Kochertl, hogy hosszabb s nagyobb eszkz. Alkalmazhat nagyobb, durva szvetek, trlk, stb megfogsra, illetve horgas vge miatt szvetek megemelsre, kiemelsre. 17. Szvetsztvlaszt eszkz a disszektor is. Hossz nyel, 90-ban hajltott vg eszkz, gyrs vggel, zrszerkezet nlkl. Alkalmazhatjuk szvetek atraumatikus preparlsra. 18. Az elektromos ks unipolris (monopolris) s bipolris lehet. Elsknt a monopolris rendszer kerl bemutatsra, mely szvetek sztvlasztsra (vgs) s vrzscsillaptsra (koagulls) hasznlhat. A sterilizlt vezetk vgt kiadjuk s csatlakoztatjk a kszlkhez. A sterilen maradt vezetk szakaszt rgztjk az izollshoz. A beteg brvel a negatv lemez rintkezik. A monopolris elektromos ks kzi rsze lthat. Ennek tompa szl s hegy fm vgt rintjk a szvetekhez vagy a megfog eszkzhz. A kzi rszen tallhat gombokkal mkdtethet: kk gomb megnyomsa a koagulcis, mg a srga gomb megnyomsa a vg funkcit biztostja. Vannak lbpedllal mkdtethet vltozatok is.

91

19. Bipolris csipesz alkalmazhat finomabb, preczebb koagullsra. Negatv elektrda nem szksges, mert az ram a csipesz kt vge kztt halad t annak zrsa sorn. 20. Amputl ks. Mindkt oldaln les pengj vltozat lthat. Vgtag amputcijakor a lgyrsz (izom, fascia, erek) gyors tvgsra alkalmas. 21. Vs csontmttekhez. 22. Egyenes sebszeti raspatrium egyik oldala sima, msok oldala gmblytett. Flkr alak vge kiss les. Alkalmazhat a szvetek csontrl val tompa letolsra. 23. Kalapcs csontmttekhez. 24. Charrire-fle amputl frsz. 25. Egyenes frsz. Fogmszerek: 26. A csipeszek a legegyszerbb fogeszkzk. Klnbz mretben, egyenes, hajltott vagy szgben hajltott vggel (fogszati csipesz) kszlnek. Vgk lehet tompa (anatmis), horgas (sebszi), hegyes (szlka csipesz, szemszeti csipesz), vagy gyr alak (tumor csipesz) is. Csipeszt hasznlunk a szvetek tartsra vgs s varrs sorn, eltartsra feltrskor, az erek megfogsra koagulcikor, trlk, gzcsk beraksra vrzskor, a vrzs felitatsra, idegen testek eltvoltsra. Elszr egy horgas csipeszt mutatunk be. A csipeszt gy kell tartani, mint a ceruzt, megfogskor a hvelyk- s a mutatujjunkkal nyomjuk ssze a kt szrukat. Ez biztostja a legknyelmesebb tartst, a legfinomabb kezelst s a legnagyobb mozgsterjedelmet. A csipesz mintegy az ujjaink meghossztsa! Soha ne fogjuk markunkba a csipeszt! A horgas csipesz egymsba kapaszkod fogai megakadlyozzk a szvetek kicsszst, gy kis nyomert kell alkalmazni a szvetek biztonsgos tartshoz. A br s a subcutan szvetek megragadsra ezrt legtbbszr sebszi csipeszt alkalmazunk, de ereket, parenchyms vagy reges szerveket (pl. bl) nem szabad megfogni vele a vrzs vagy a perforci veszlye miatt. 27. Anatmis csipesz. Vge reczett, atraumatikus fogst biztostva ereket, reges szerveket (pl. belek) meg lehet fogni vele. Itt lthat mg egy kis szegett trl (kistrl, 10x15 cm), mely folyadkok (vr, szvetnedv, genny, stb.) felitatsra s trlsre hasznlhat tbbrteg gzlap. A nagy hasi kend (nagytrl) 30x40 cm-es szegett, tbbrteg gzlapokbl ll. 28. Magfog. Hossz, gyrs vg, zras vagy zrnlkli eszkz. Leggyakrabban a mtti terlet lemossakor hasznljuk, mint nyeles trl. Ha magfogba bucit tesznk, gy egytt nyeles trlnek hvjuk. Steril ednybe (bgre) a mtssegd lemosszert nt s az ezzel titatott bucikkal vgezzk a lemosst. Mtt sorn nyeles trlt hasznlunk vrzs felitatsra is. A trls sorn a vrzsre csak rnyomjuk a bucit s nem maszatolva trlnk. De befoghatunk vele kett- vagy ngybehajtott kistrlt is, amit befogott trlnek nevezzk. A magfog alkalmazhat mg pldul tunelezsre (szvetekben kpzett alagt). 29. A szervfogk kzl elszr a blfogt mutatjuk be. Van egyenes s hajltott vltozata is. Szrainak bels oldala finom, hosszanti redzettel van elltva, mely nem krostja a belet annak befogsakor. Zrral elltott gyrs eszkz.

92

30. Gyrs (epehlyag) fog. Leggyakrabban nyitott cholecystectominl az epehlyag fundusnak megfogsra, s ez ltal az epehlyag megemelsre hasznljuk. Zrral elltott gyrs vg eszkz. 31. Duval-fog. Vge finoman fogazott. A korbban hasznlt rfog hromszg alak fog rsszel rendelkezik. Manapsg leginkbb a testkszerek behelyezsnl hasznljk, hogy pldul a brt vagy a nyelvet megfogjk, mikzben tszrjk. 32. Allis-fog. Vge finoman fogazott. Szervek (pl. td) megfogsra hasznlatos. 33. Tdfog. Hasznlata mra lecskkent. 34. Bachhaus fog. Az izollsnak a brhz csal hozzfogatsra alkalmazzuk. 35. Cserebogr. Az izoll lepedk egymshoz val rgztsre alkalmas. Vrzs csillaptsra hasznlt mszerek: Ide tartozik a korbban mr bemutatott Kocher, Pean, moszkt, hasi Pean, Lumnitzer is. 36. Vjt szonda (Payr-szonda). Elkeskenyed vg, enyhn hajltott eszkz, melyen egy vlyulat fut vgig. 37. Deschamps-fle t. Vgn 90-ban elhajltott tompa vg t. 38. A vjt szonda (Payr-szonda) vlyulatba vezetjk a Deschamps-fle tt. 39. A mesenteriumon a lektni kvnt r al vezetjk a vjt szondt. Majd ennek vlyulatba vezetjk a Deschamps-fle tt, melybe fonalat fztnk. Az tvezetett fonalat csipesszel megfogjuk s a Deschamps-fle tt visszahzzuk. A fonalakat lecsomzzuk s levgjuk. Ezt kveten a lektsek kztt az rszakaszt tvgjuk (elzetes, tervezett vrzscsillapts). 40. Az rleszortk az rlumen reverzbilis elzrst teszik lehetv. Egyik ilyen a Satinskyfle fog, mely ves vg rleszort fog. Nagyobb erek lumennek rszleges elzrst teszi lehetv: mikzben a lefogott rszakaszon anasztomzist ksztnk, alatta a vrramls zavartalan. 41. Blalock fle rleszort. Ez egy csavarmenettel zrd rleszort, melynek pofi ltalban gumicsvekkel van elltva, gy biztostva az atraumatikus rleszortst. 42. Bulldog (Dieffenbach-csipesz): kicsi, rvid atraumatikus rleszort rugs vggel elltva. Szvetszttart eszkzk: 43. Sebhorog. A sebzugba beakasztva s ennlfogva a sebet meghzva segt a szemkzti sebszlek varrsnl. 44. Horgas, kosaras kamp. Klnbz mretben ltezik. Sebszlek megemelsre hasznlja az asszisztens ezltal segtve a mtti terlet feltrst az operatr szmra. 45. Francia kamp. Tompa vg kamp. Elnye, hogy kevsb roncsolja a szveteket. Htrnya, hogy knnyen kicsszhat, ha nem tartjuk megfelelen.

93

46. Hasfali lapoc a hasfal egyes rszeinek megemelsre. 47. Szerveltart lapoc. 48. nfeltr (Weilander-fle). A vge a horgas-kosaras kamphoz hasonl. A zrszerkezetet kinyitva sztnylik s befeszl a szvetek kz. 49. Gosset-fle feltr. Kt tompa vgt a hasfal bels felszne al vezetjk. Meggyzdnk, hogy nem kerlt al bl vagy egyb szerv, majd kinyitjuk. A feltr megfeszlse biztostja a feltrst. Szvetegyest eszkzk: 50. Mathieu-fle tfog. A tfogt marokra fogjuk. Zrszerkezetben 3 fogazat van. Els sszenyomskor rzr a tre, a msodik rnyomsra szorosabban fogja a tt, mg a harmadik rnyomsra kinylik a tfog pofja. 51. T befogsa a tfogba. A tt bal keznkkel megfogjuk, majd a jobb keznkben tartott tfog pofjba gy illesztjk bele, hogy a t foka s helye kztti grbleti rsz 1/3 : 2/3 arnyba kerljn, illetve a t a tfogra merlegesen lljon. 52. Fonal befzse francia osztott-lyukas tbe. 1. trtnhet hagyomnyos mdon: egyszeren tfzzk a fonalat t fokn lv azon lyukba, ami a t hegyhez kzelebb van, majd a t fokra rfesztve bepattintjuk a msik lyukba is. 2. az elterjedtebb technika az, hogy a jobb keznkben fogjuk a tfogt s a fonal egyik vgt szintn ezzel a keznkkel tartjuk feszesen. Msik keznkkel a fonalat a tfog mg vezetjk, hogy megtrjn. Az gy feszl fonalat rnyomva a t fokra bepattintjuk az osztottlyukba. 53. Az atraumatikus t-fonal komplexum steril kibontsa s beadsa lthat. A kls csomagolst gy kell feltpni, hogy a mtsn ki tudja emelni a bels csomagot. Ennek felszaktsa utn lthat vlik a t. Tfogba befogjuk a tt s ennl fogva hzzuk ki a csomagolsbl. 54. Hegar-fle tfog. Gyrs vg eszkz, melyet az 1-4-es eszkzfogs szablyai szerint tartunk. Zrszerkezetben 3 fogazat van. Els sszenyomskor rzr a tre, a msodik rnyomsra szorosabban fogja a tt, mg a harmadik rnyomsra kinylik a tfog pofja. Finomabb ltsek behelyezsnl (rvarrat, blvarrat, tdvarrat) hasznljuk. 55. Michel-fle kapocsrak/kapocsszed. A kapcsok egy U-alak drtra vannak felfzve. A kvetkez egy kapocsrak. Majd egy olyan kapocsrakt ltunk, amelynek vge egyben kapocsszed is. 56. A kapocsrak mindkt pofjba befogjuk a kapcsot s lehzzuk a drtrl. Az asszisztens kt horgas csipesszel megfogja s egyszerre megemeli a sebszleket. Fontos ilyenkor a sebszlek pontos egyeztetse, mert knnyen kialakulhat lpcs a kt sebszl kztt, ha nem azonos tvolsgra fogjuk meg csipesszel a brt. A kt csipesz kz helyezzk be a kapocsrakval a kapcsot, melynek horgai belenyomdnak a brbe s gy tartjk ssze. A kapcsokat egymstl 1-1 cm tvolsgra helyezzk el.

94

57. A kapcsok kiszedse gy trtnik, hogy a kapocsszedt a kapocs kzps rsze al vezetjk s sszenyomjuk. Ezltal az addig U-alak kapocs kiegyenesedik s a horgok elengedik a brt. 58. A brseb zrsa trtnhet modern, brkapcsok behelyezsre alkalmas gppel is. Itt automata kapocsrakgpet ltunk. 59. Szvetegyests trtnhet ntapads cskokkal is. A ragasztcskok (Steri-Strip, ProxiStrip) alkalmazhatk rvidebb, felletesebb, varrst nem ignyl sebeknl, illetve az intracutan varratok megerstsre. 60. A szvetragasztk ltalban fibrinbzisbl llnak, a vralvads utols szakaszt idzik el, gy szilrd fibrinhl keletkezik (Beriplast P Combi-Set). Specilis eszkzk: 61. Volkmann-kanl. les szl kanl, szvetdarabok kiemelsre, fertztt sebek sebalapjnak felfrisstsre. 62. Gombos szonda. Tompa vgvel val szondzs lehetv teszi tompn, azaz szvetkrosts nlkl egyes jratok, vezetkek mlysgi kiterjedsnek meghatrozst. 63. Payr-zz. Az eszkz bels fele finoman reczett, atraumatikus. Blfal zzsra alkalmas, ezzel elkerlhet hogy a bl lektsekor a serosa berepedjen. A belet rfektetjk a zzra s azt bezrjuk, majd kinyitjuk. Lthatv vlik a zzs szintje itt kell krkrsen lektni a belet. 64. A varrgpek az egyestend szvetet egy, vagy kt sorban kapcsokkal egyestik. A kszlk a fmkapcsokat az ellenkez oldali llbe prseli, ahol azok meggrblve zrdnak. Lteznek egyenes- s krvarrgpek. Az egyenes varrgpek egy rszbe vgsra alkalmas penge is beptsre kerl. Itt egy egyenes varrgpet mutatunk be. 65. Szv, amely kzi rsze (fehr) manyagcsben folytatdik s ezt csatlakoztatjuk a kzponti szv rendszerhez. 66. A mtti terlet drainlshoz szrszikvel lyukat ejtnk a brn. Itt a szikt a szr mozdulatnak megfelelen tartjuk. Egy hasi Pean-t vezetnk t a hasfalon s bellrl-kifel tvezetjk rajta a draint. Miutn befektettk a drainland terletre ltsekkel kiltjk a brhz. 67. Lmpa igazt. A lmpa steril markolatval az operatr maga is bellthatja a fnyt a megfelel irnyba. 68. rprotzis. 69. Srvhl. 70. Steril keszty helyes beadst s kibontst mutatjuk be. A mtssegd gy nyitja ki a keszty kls csomagolst, hogy a mtsn biztonsgosan, a sterilitst megtartva ki tudja venni a bels csomagot. Ezt kihajtva lthatjuk a kt oldalra csomagolt kesztyket.

95

3. Gyakorlat Csomzs technikja, alapvet csomfajtk A gyakorlaton kt csomzsi technikt, a bcsi s a sebsz csomt kell elsajttani, illetve mindkt kzzel begyakorolni. A csomz tbln a jl lthatsg s rthetsg kedvrt vastag s klnbz szn zsinrokat alkalmazunk. A bcsi csom gyorsan kivitelezhet s jl alkalmazhat kevsb feszl szveteknl. Ezzel szemben a sebsz csomzs ers, biztonsgos csomt eredmnyez elssorban feszl szveteknl. 1. Elszr bemutatjuk a jobb, majd bal kzzel vgzett bcsi csomt, illetve a jobb s bal kzzel vgzett sebsz csomt. 2. Bcsi csomzs jobb kzzel: jobb kz hvelyk- s mutatujja kz fogjuk a fonal szabad vgt ~ ekzben keznk tenyri oldala felfel nz ~ a kzps, gyrs- s kisujj nyjtott, egyms mellett fekszik ~ a mutat ujjunk maximlisan be van hajltva ~ bal keznkkel a msik fonalat a jobb kz kzps ujja mell fektetjk ~ behajltjuk a jobb kz kzps ujjt s elmegynk vele azrt a fonalrt, amit a jobb kz hvelyk- s mutatujja fog ~ ezt hozzfogjuk a jobb kz gyrsujjhoz ~ kzben pedig elengedjk a jobb kz hvelyk- s mutatujja kttt fogott fonalat ~ majd thzzuk a hurkon ~ a csomt jobb kz mutatujjunkkal letoljuk. Elszr lassan 3, majd gyorsabban mutatunk be 5 ilyen csomzst. 3. Bcsi csomzs bal kzzel: bal kz hvelyk- s mutatujja kz fogjuk a fonal szabad vgt ~ ekzben keznk tenyri oldala felfel nz ~ a kzps, gyrs- s kisujj nyjtott, egyms mellett fekszik ~ a mutat ujjunk maximlisan be van hajltva ~ jobb keznkkel a msik fonalat a bal kz kzps ujja mell fektetjk ~ behajltjuk a bal kz kzps ujjt s elmegynk vele azrt a fonalrt, amit a bal kz hvelyk- s mutatujja fog ~ ezt hozzfogjuk a bal kz gyrsujjhoz ~ kzben pedig elengedjk a bal kz hvelyk- s mutatujja kttt fogott fonalat ~ majd thzzuk a hurkon ~ a csomt a bal kz mutatujjval letoljuk. 5 ilyen csomzst mutatunk be. 4. Felvltva kerl bemutatsra jobb, illetve bal kzzel 5-5 bcsi csomzsi technika. 5. Sebsz csomzs jobb kzzel: jobb kzzel gy fogjuk a fonalat, hogy szabad vge a kisujjunk fel halad ~ ezt a fonalat a jobb kz kzps-, gyrs- s kisujja behajltott llapotban tartja ~ a jobb kz hvelyk s mutatujja gy helyezkedik el, hogy fellrl rnzve )-alakot ltunk ~ bal keznkkel a msik fonalat a jobb kz hvelyujja el helyezzk ~ jobb kz mutatujjval ttesszk a fonalat a jobb kz hvelykujja fl ~ ekkor a jobb kz hvelykujjt mindkt fonal krlveszi s egymst keresztezik ~ majd bal keznkkel az alulrl jv fonalat rfektetjk a hvelykujj ujjbegyre ~ a jobb kz mutatujjval erre rfogunk ~ s begrdtjk a kialakult hurokba ~ a csomt a jobb kz mutatujjval letoljuk. 5 ilyen csomzst mutatunk be. 6. Sebsz csomzs bal kzzel: bal kzzel gy fogjuk a fonalat, hogy szabad vge a kisujjunk fel halad ~ ezt a fonalat a bal kz kzps-, gyrs- s kisujja behajltott llapotban tartja ~ a bal kz hvelyk s mutatujja gy helyezkedik el, hogy fellrl rnzve C-alakot ltunk ~ jobb keznkkel a msik fonalat a bal kz hvelyujja el helyezzk ~ bal kz mutatujjval ttesszk a fonalat a bal kz hvelykujja fl ~ ekkor a bal kz hvelykujjt mindkt fonal

96

krlveszi s egymst keresztezik ~ majd jobb keznkkel az alulrl jv fonalat rfektetjk a hvelykujj ujjbegyre ~ a bal kz mutatujjval erre rfogunk ~ s begrdtjk a kialakult hurokba ~ a csomt a bal kz mutatujjval letoljuk. 5 ilyen csomzst mutatunk be. 7. Felvltva kerl bemutatsra jobb, illetve bal kzzel 5-5 sebsz csomzsi technika. 8. Ismtlsknt 1-1 jobb kezes bcsi csom ~ bal kezes bcsi csom ~ jobb kezes sebsz csom ~ bal kezes sebsz csom lthat. 9. A csom mlybe vezetsnek technikja sorn elengedhetetlen, hogy a csomz kzzel vgig vezessk le, mert csak gy lesz biztonsgosan tart a csomnk.

97

4. Gyakorlat Varranyagok, varrattpusok, varratszeds technikja A szvetegyests szempontjai - A sebszltl kb. 1 cm-re ltnk be s a msik sebszlen ugyanilyen tvolsgra ltnk ki (ltalban magunk fel ltnk). Ne ltsnk tl kzel, mert a fonal bevg a szvetekbe. - Az ltsek egymstl egyenl tvolsgra legyenek (kb. 1 cm-re). - A csomk ne a sebszlek fl, hanem a sebvonaltl oldalra kerljenek. - Egymssal szemben ltsnk, gy nem keletkeznek rncok, illetve rsek. - lts sorn csuklnkkal kvessk a t grblett. - A sebszlek ne legyenek befel fordulva (az invertlt sebszl vastag heggel gygyul). - Mlyebb sebeknl a seb alapjig ltsnk le, gy nem marad holttr, melyben a vr, sebvladk knnyen sszegylhet (sebfertzs, szvdmnyek). - A fonalat ne hzzuk meg tl ersen, hogy elkerljk a szvetek ischaemijt. - Mly sebet tbb rtegben zrunk. Feladat: egyszer csoms ltsek behelyezse skill modellen francia tvel s len fonallal. A francia-tbe befzzk a len fonalat a 2. gyakorlat sorn megtanult mdon. Horgas csipesszel megemeljk a szemben lv sebszlet s beltnk a sebszltl 1 cm-re. Tfogval tfogunk a t hegyhez s kihzzuk a sebbl. Itt vigyzzunk, hogy ne roncsoljuk a tnk hegyt. Majd kzzel megfogjuk a tt s ismt befogjuk a tfogba. Ezt kveten csipesznkkel megemeljk a kzelebbi sebszlet s attl 1 cm-re kiltnk a sebbl. Az ltseknek egy vonalban s a sebre merlegesen kell elhelyezkednik. A tt tfogval hzzuk ki s a fonalat eltvoltjuk a tbl. Mindent letesznk a keznkbl az asztalra. A fonalakat felvltva jobb s bal kzzel bcsi csomval csomzzuk. A csom mindig valamelyik oldalra kerljn s soha nem a sebbe, mert tvol tartja a sebszleket s zavarja a sebgygyulst. Itt 3-4 csom elegend. Figyelni kell arra, hogy a csomk ne legyenek lazk, mert akkor nem tartanak s elvesztik jelentsgket. Tl szoros se legyen, mert akkor a sebszlek ischmija miatt a seb nekrotizldni fog. A kt fonalat sszefogjuk s a csom felett kb. 1 cm tvol mindkt fonalat egyszerre vgjuk t. A kvetkez varrat elksztsekor is hasonlan jrunk el, azzal a klnbsggel, hogy felvltva jobb s bal kzzel a sebsz csom elksztst gyakoroljuk. 3-4 csom itt is elegend. Az ltsek egymstl val tvolsga 1-1 cm legyen. A varratok eltvoltsa: a csomt vagy az egyik fonalszrat megemeljk horgas csipesszel, majd ollval a csom s a br kztti rszt tvgjuk. Varrattechnikai hibk
Befordult sebszlek Holttr-kpzds

Egyenltlen sebszlek Csom a sebvonalban

98

5. Gyakorlat Alapvet varrat technikk gyakorlsa sertsszveten (csoms ltsek) 1. Egyszer csoms ltsek behelyezse atraumatikus tvel. A sertsbrn kb. 5-6 cm hossz metszst ejtnk. Befogjuk a tt a tfogba. A szemben lv sebszlet horgas csipesszel megemeljk s a sebszltl 1 cm tvol beltnk. Ha nehezen megy t a t, akkor csuklbl kiss meg kell lkni. Majd tfogunk a t hegyhez s kihzzuk a sebbl egszen addig, mg kb. 2-3 cm-es darab marad kvl. Vigyzzunk a t hegyre s lre. Kzzel megfogjuk a tt s ismt befogjuk a tfogba. Horgas csipesszel megemeljk a kzelebbi sebszlet s 1 cm-re kiltnk a sebbl. Az ltseknek egyvonalban s a sebre merlegesen kell futniuk. Letesszk a csipeszt az asztalra. Majd bal keznkkel megfogjuk a hosszabb fonalat (aminek a vgn a t van). Egyszer krbetekerjk a tfog krl a fonalat, majd a tfogval megfogjuk a rvid fonal vgt s thzzuk elksztve az els eszkzs (apodaktlis) csomt. A csom mindig valamelyik oldalra kerljn s soha nem a sebbe, mert tvol tartja a sebszleket s zavarja a sebgygyulst. Figyeljnk arra, hogy a csom jl felfekdjn. 3-4 ilyen csomt ksztnk. Az apodaktlis csomzs nagy elnye, hogy kevesebb fonal veszik krba, ha figyelnk arra, hogy a rvid szrbl maximum 2 cm essen le (a hossz, ts darabbal folytatjuk a varrst). A kt fonalat sszefogjuk s a csom felett kb. 1 cm tvol mindkt fonalat egyszerre vgjuk t. A kvetkez varrat elksztsekor is hasonlan jrunk el. Az ltsek egymstl val tvolsga 1-1 cm legyen. A varratok eltvoltsa: a csomt vagy az egyik fonalszrat megemeljk horgas csipesszel, majd ollval a csom s a br kztti rszt tvgjuk. 2. Vertiklis matraclts (Donati szerinti, vertiklis U-lts) behelyezse atraumatikus tvel. Befogjuk a tt a tfogba. A szemben lv sebszlet horgas csipesszel megemeljk s a sebszltl 1,5 cm tvol beltnk. Ha nehezen megy t a t, akkor csuklbl kiss meg kell lkni. Majd tfogunk a t hegyhez s kihzzuk a sebbl egszen addig, mg kb. 2-3 cm-es darab marad kvl. Feltrjuk a sebalapot s azt is felltjk. Majd tfogunk a t hegyhez s kihzzuk a sebbl. Vigyzzunk a t hegyre s lre. Kzzel megfogjuk a tt s ismt befogjuk a tfogba. Horgas csipesszel megemeljk a kzelebbi sebszlet s 1,5 cm-re kiltnk a sebbl. Ezt kveten un. backhand-re befogjuk a tt a tfogba. Majd a kzelebbi sebszlet csipesszel megemeljk s a sebszltl 1-2 mm-re ismt beltnk a sebbe. Majd tfogunk a t hegyhez s kihzzuk a sebbl. Kzzel megfogjuk a tt s ismt befogjuk a tfogba. Horgas csipesszel megemeljk a tvolabbi sebszlet s 1-2 mm-re kiltnk a sebbl. Mind a 4 ltsnek egyvonalban s a sebre merlegesen kell futnia. Kivesszk a tfogbl a tt. Letesszk a csipeszt az asztalra. Majd bal keznkkel megfogjuk a hosszabb fonalat (aminek a vgn a t van). Egyszer vagy ktszer krbetekerjk a tfog krl a fonalat, majd a tfogval megfogjuk a rvid fonal vgt s thzzuk elksztve az els eszkzs (apodaktlis) csomt. A csom mindig valamelyik oldalra kerljn s soha nem a sebbe, mert tvol tartja a sebszleket s zavarja a sebgygyulst. Figyeljnk arra, hogy a csom jl felfekdjn. 3-4 ilyen csomt ksztnk. Az apodaktlis csomzs nagy elnye, hogy kevesebb fonal veszik krba, ha figyelnk arra, hogy a rvid szrbl maximum 2 cm essen le (a hossz, ts darabbal folytatjuk a varrst). A kt fonalat sszefogjuk s a csom felett kb. 1 cm tvol mindkt fonalat egyszerre vgjuk t. A kvetkez varrat elksztsekor is hasonlan jrunk el. Az ltsek egymstl val tvolsga 1-1 cm legyen. A varratok eltvoltsa: a csomt vagy az egyik fonalszrat megemeljk horgas csipesszel, majd ollval a csom s a br kztti rszt tvgjuk.

99

3. Horizontlis matraclts behelyezse atraumatikus tvel. Befogjuk a tt a tfogba. A szemben lv sebszlet horgas csipesszel megemeljk s a sebszltl 1 cm tvol beltnk. Ha nehezen megy t a t, akkor csuklbl kiss meg kell lkni. Majd tfogunk a t hegyhez s kihzzuk a sebbl egszen addig, mg kb. 2-3 cm-es darab marad kvl. Vigyzzunk a t hegyre s lre. Kzzel megfogjuk a tt s ismt befogjuk a tfogba. Horgas csipesszel megemeljk a kzelebbi sebszlet s 1 cm-re kiltnk a sebbl. Ezt kveten un. backhand-re befogjuk a tt a tfogba. Majd a kzelebbi sebszlet csipesszel megemeljk s az utols ltsnktl 1 cm-re oldalra, a sebszltl 1 cm-re ismt beltnk a sebbe. Majd tfogunk a t hegyhez s kihzzuk a sebbl. Kzzel megfogjuk a tt s ismt befogjuk a tfogba. Horgas csipesszel megemeljk a tvolabbi sebszlet s 1 cm-re kiltnk a sebbl. A 4 ltsnek egy ngyzet cscsaiban kell elhelyezkednie. Kivesszk a tfogbl a tt. Letesszk a csipeszt az asztalra. Majd bal keznkkel megfogjuk a hosszabb fonalat (aminek a vgn a t van). Egyszer vagy ktszer krbetekerjk a tfog krl a fonalat, majd a tfogval megfogjuk a rvid fonal vgt s thzzuk elksztve az els eszkzs (apodaktlis) csomt. Figyeljnk arra, hogy a csom jl felfekdjn. 3-4 ilyen csomt ksztnk. Az apodaktlis csomzs nagy elnye, hogy kevesebb fonal veszik krba, ha figyelnk arra, hogy a rvid szrbl maximum 2 cm essen le (a hossz, ts darabbal folytatjuk a varrst). A kt fonalat sszefogjuk s a csom felett kb. 1 cm tvol mindkt fonalat egyszerre vgjuk t. A kvetkez varrat elksztsekor is hasonlan jrunk el. Az ltsek egymstl val tvolsga 1-1 cm legyen. A varratok eltvoltsa: a csomt vagy az egyik fonalszrat megemeljk horgas csipesszel, majd ollval a csom s a br kztti rszt tvgjuk.

100

6. Gyakorlat Alapvet varrat technikk gyakorlsa sertsszveten (tovafut varratok) 1. Egyszer tovafut varrat behelyezse atraumatikus tvel. A sertsbrn kb. 5-6 cm hossz metszst ejtnk. Befogjuk a tt a tfogba. A szemben lv sebszlet horgas csipesszel megemeljk s a sebszltl 1 cm tvol beltnk. Egybl fellthetjk a kzelebbi sebszlet 1 cm tvolra. A fonalat thzzuk egszen addig, mg kb. 23 cm-es darab marad a msik oldalon. Apodaktlisan lecsomzzuk a fonalat. A rvid szrat a csomtl 1 cm-re levgjuk. A hossz (ts) fonallal folytatjuk a varrst gy, hogy az ltsek a sebszlektl s egymstl 1-1 cm tvolra kerljenek. Az utols ltsnl nem hzzuk t teljesen a fonalat, hanem a ts fonalat a tloldali dupla fonalszrral csomzzuk meg apodaktlis mdon. A hrom fonalat sszefogjuk s a csom felett kb. 1 cm tvol egyszerre vgjuk t. A varratok eltvoltsa: a csomt vagy az egyik fonalszrat megemeljk horgas csipesszel, majd ollval a csom s a br kztti rszt tvgjuk. Ezt kveten eltvoltjuk a teljes fonalat. 2. Intrakutn tovafut varrat behelyezse atraumatikus tvel. A sertsbrn kb. 5-6 cm hossz metszst ejtnk. Befogjuk a tt a tfogba. A sebzugba kvlrl beltnk, majd a dermisben visszaltsekkel haladunk elre. Az utols ilyen lts utn kiltnk a sebbl a brre. Leellenrizzk, hogy a fonal megfelelen csszik-e. A fonal mindkt vgt nmaghoz lecsomzzuk. Helyesen jrunk el, ha kiss meggyrdik a br, mert ezzel a sebszlek fesztelentdnek s a heg hajszlvkony lesz. A varratok eltvoltsa: a csomt vagy az egyik fonalszrat megemeljk horgas csipesszel, majd ollval a csom s a br kztti rszt tvgjuk. Ezt kveten eltvoltjuk a teljes fonalat.

101

7. Gyakorlat Szvetek sztvlasztsnak s egyestsnek gyakorlsa altatott patknyon (hti naevus eltvoltsa) Feladat: altatott llat htn, a gerinc kt oldaln lv 0,5-0,5 cm-es brelvltozs kimetszse. A gyakorlat bemosakodssal kezddik. Az altatott patkny a hasn fekszik, hta 5x5 cm-es terleten le van borotvlva. Ezt a terletet 3-szor lemossuk (Kodan), majd lyukas ngyszgkendvel izolljuk. Az izolcit 2 db Bachaussal rgztjk. Az elvltozst babrlevl alakban vgjuk ki szikvel, betartva az 1:3-as arnyt: 1 cm szles s 3 cm hossz metszst terveznk babrlevl alakban. Az asszisztens megfeszti s ezltal stabilizlja a brt. Tekintettel arra, hogy kis metszst kell ejteni az operatr tolltartsban fogja a szikt. gyeljnk arra, hogy a brre merlegesen s ne tangencilisan vgjunk. A br tvgsa utn az operatr bal kezben csipesz, jobb kezben oll van s az eltvoltand terlet al ollval preparl, majd eltvoltja a brdarabot. Az asszisztens ekzben egy msik csipesszel segt tartani a brt. Az specimen kzepn kell lenni az elvltozsnak, teht az pben kellett kivgni. Az asszisztens a sebbe trl, hogy meg tudjuk vizsglni, hogy van-e jelentsebb vrzs. Ha van, akkor moszktt helyeznk r nhny percre. Ha a vrzs nem csillapodik, lektjk a vrz eret. Ezt kveten a sebet egyszer csoms ltsekkel zrjuk atraumatikus fonallal apodaktlis csomzssal a felez technika alkalmazsval: elszr kzpre helyezzk az ltst, majd a megmarad szakaszok kzepre helyezzk be a tovbbi ltseket. Az llat mretbl addan az ltseket itt csak 0,5-0,5 cm-re kell behelyezni a sebszlektl. Az operatr s az asszisztens szerepet cserl s a gyakorlatot a msik oldalon is elvgezzk. Eltvoltjuk az izollst s a sebet folykony ktszerrel (Opsite) fedjk.

102

8. Gyakorlat Sebellts gyakorlsa altatott patknyon (median laparotomia) Median laparotomia s hasfali varrat ksztse. A gyakorlat bemosakodssal kezddik. Az egyik hallgat operl a msik asszisztl. Az altatott patkny a htn fekszik, hasa 5x5 cm-es terleten le van borotvlva. Ezt a terletet 3-szor lemossuk (Kodan), majd lyukas ngyszgkendvel izolljuk. Az izolcit 2 db Bachaussal rgztjk. Az asszisztens megfeszti s ezltal stabilizlja a brt. Az operatr a szikt hegedvon tartsban fogja. gyeljnk arra, hogy a brre merlegesen s ne tangencilisan vgjunk. A br tvgsa utn az operatr bal kezben horgas csipesz, jobb kezben oll van s tvgja a subcutan szveteket, valamint kiss a sebszlek al preparl tompn. Az asszisztens ekzben egy msik horgas csipesszel segt tartani a brt, feltrni a mtti terletet. Az asszisztens a sebbe trl, hogy meg tudjuk vizsglni, hogy van-e jelentsebb vrzs. Ha van, akkor moszktt helyeznk r nhny percre. Ha a vrzs nem csillapodik, lektjk a vrz eret. Jl ltszik a has kzepn vgighzd linea alba fehr szne. A has kzepn mind az operatr, mind az asszisztens horgas csipesszel megfogja a linea alba kt oldaln fut izmokat s megemeli a szveteket. Ez biztostja, hogy ne okozzunk srlst a hasregbe val behatolskor. Az operatr a kt csipesz kztt a linea albat behastja ollval, majd a hasfal tvgst folytatja proximlis s disztlis irnyba is elrve a teljes median laparotomit. Proximlis irnyba figyelni kell, hogy a processus xyphoideust ne rjk el, mert a dm alak rekesz knnyen srlhet s ptx-e lesz az llatnak, illetve a mj ne srljn. Disztlis irnyban a hgyhlyag psgre vigyzzunk. A hasi szervek megtekintse utn a hallgatk szerepet cserlnek. Rtegesen zrjuk a hasfalat egyszer csoms ltsekkel atraumatikus fonallal apodaktlis csomzssal a felez technika alkalmazsval: elszr kzpre helyezzk az ltst, majd a megmarad szakaszok kzepre helyezzk be a tovbbi ltseket. Elszr a hasfali izomzat kerl zrsra, majd a br. Az llat mretbl addan az ltseket itt csak 0,5-0,5 cm-re kell behelyezni a sebszlektl. 3-4 csomt alkalmazzunk. A bennmarad (izom) ntsek esetn rvidre (2-3 mm) vgjuk a fonalat, mg a brltseknl a csomtl 1 cm-re. Az asszisztens gy segthet a fonalvezetsben, hogy a fonal szabad vgt egy moszktba fogja s odatartja a csomzskor. Eltvoltjuk az izollst s a sebet folykony ktszerrel (Opsite) fedjk.

103

9. Gyakorlat Laparoszkpos mszerismeret, kz-szem koordinci gyakorlsa pelvitraineren Laparoszkpos mszerismeret: 1. Veress-t: A t tompa, reges, rugval mkd mandrinja hegyes-les hvelyben foglal helyet. A tompa rsz vgnl kis nyls tallhat, melyen keresztl jut a gz a hasregbe. Biztonsgoss teszi a hasregi behatolst, cskkentve a szervek perforcijnak veszlyt. Vgre kell felhelyezni az inszuffltor csvt. Oldalt pedig egy csap tallhat rajta. Bemutatunk egyszer hasznlatos tpust is. 2. Kis metszst ejtnk a hasfal brn a kldk magassgban (szike ceruzatartsa). Ellenrizzk, hogy a rugs szerkezet mkdik-e. Ennek az a jelentsge, hogy a hasfal ellenllsa miatt a tompa bels rsz visszatoldik mikzben a hegyes t halad elre a hasfalban. Ha a t vge bejutott a hasregbe, akkor a hasfali ellenlls megsznik, gy a bels tompa rsz elugrik s meggtolja, hogy a t srlst okozzon. A hasfalat kiss megemeljk a Veress-tt hvelyk s mutatujja kz fogjuk s szr mozdulattal toljuk a hasfalon keresztl a hasregbe. Ha a Veress-t vge a szabad hasregben van, akkor a fiziolgis s ellenlls nlkl nyomhat be, illetve a t vgre cseppentett folyadk befolyik. A Veress-t vgre illesztjk az inszuffltor csvt s indtjuk a CO2 gz ramlst. Akkor tltdik jl a hasreg gzzal, ha van gzramls s az intraabdominlis nyoms folyamatosan n. Felfjt hasnl dobos kopogtatsi hangot hallunk a has egsz terletn. A Veress-tt kihzzuk. Ezzel elkszlt a pneumoperitoneum. 3. A trokrokon keresztl trtnik az egyes eszkzk bevezetse a hasregbe. Ezek szmos mretben lteznek, tmrjk szerint lehet 5-25 mm-es. Kt f rsze van a bels nyrs s a kls hvely. Elszr egy 5 mm-es egyszer hasznlatos biztonsgi trokrt mutatunk be, mely el van ltva egy manyag biztonsgi vggel. Hasonl elven mkdik, mint a Veress-t: a hasfal ellenllsa miatt a manyag vd rsz visszatoldik mikzben a hegyes nyrs halad elre a hasfalban. Ha a nyrs vge bejutott a hasregbe, akkor a hasfali ellenlls megsznik, gy a vd rsz elugrik s meggtolja, hogy a nyrs srlst okozzon. Ez utn a biztonsgi manyag rsz mr nem tolhat vissza. Rendelkezik mg egy oldals csappal. Beszrs utn a hasfalban csak a kls hvely (port) marad, a bels nyrsat kihzzuk, mert ezek helyre kerlnek az eszkzk. 4. Tbbszr hasznlatos, nem biztonsgi 5 mm-es trokr. 5. Egy 11 mm-es biztonsgi trokrt ltunk. A trokr helyes tartsa beszrskor: ujjainkkal krbefogva tartsuk s vgt tmasszuk meg a tenyernkben. Az egyszer elsttt biztonsgi trokr kse nem jn el addig, mg jra nem hzzuk fel a biztonsgi rszt. 6. 10 mm-es nem biztonsgi trokr. Maga a nyrs nem les, hanem kp alak. 7. 12 mm-es biztonsgi trokr. 8. 5-11 mm-es trokr azt jelenti, hogy 5-11 mm tmrj eszkz helyezhet bele anlkl, hogy szktt alkalmaznnk. 9. 15 mm-es nem biztonsgi trokr, melynek nyrsa letolhat.

104

10. Egy olyan 10 mm-es, nem biztonsgi trokrt mutatunk itt be, amelyik beszrsa utn a kls hvely dughzszeren betekerhet a hasfalba. 11. Az els trokrt vakon kell bevezetnnk a Veress-t helyre. Ezrt egy 10 mm-es biztonsgi trokrt vlasztunk. Beszrs eltt ellenrizzk a mkdst. Majd megemeljk a hasfalat s fr mozdulattal toljuk a hasfalba. A nyrsat eltvoltjuk. Oldals csapjra csatlakoztatjuk a Veress-trl levett inszuffltor csvt s ptoljuk az esetleg elveszett gzt. Az optikhoz csatlakoztatjuk a kamert s a fnykbelt. Majd az optikt a portba vezetjk s krbetekintnk a hasban. A tovbbi trokrok bevezetse mr szemkontroll mellett trtnik: a monitoron kvetjk, hogy hova kell a trokrokat elhelyezni. 12. A laparoszkpos kzi eszkzkre jellemz, hogy hossz szrral, egy markolattal s egy preczis vggel rendelkeznek, ami meghatrozza az eszkz rendeltetst. Az eszkzk ltalban gyrs vgek, mely a biztos fogsukat teszi lehetv. Ezzel nyithat-zrhat az eszkz vge. Mutat ujjunknl tallhat egy forgat rsz, melynek tekersvel az eszkz preczis vge krbe forgathat. Egyes eszkzk racsnis zrral rendelkeznek egy kibiztost ravasszal. Elsknt egy disszektort ltunk pisztoly markolattal. 13. Ezen az olln bemutatjuk az eszkz helyes fogst, a forgat rsz hasznlatt. A fekete bevonat egyezmnyesen az eszkz szigeteltsgt jelenti. Illetve ha van a markolat felett egy kill fm rsz, amihez az elektrokauter csatlakoztathat, akkor az eszkzzel vgnikoagullni lehet. 14. Hajltott disszektor preparlshoz illetve finom kpletek megfogshoz. 15. A laparoszkpos mttek sorn kt tfogt hasznlunk a varrshoz a rvidebb, vaskosabb papagj tfogt s a hosszabb flaming tfogt. A tfogk nyelnek kt szrt sszenyomva lehet nyitni-zrni. A tfogk egyenes (koaxilis) markolattal rendelkeznek, melyeknek zras vagy zr nlkli vltozata van. 16. Oll. 17. Tompa vg fogeszkz. 18. Horgas vg eszkz a Hook, melyhez csatlakoztathat az elektrokauter vezetke. 19. Disszektor, mellyel preparlni, koagullni is lehet. 20. Szv-blt eszkz, melyhez kt manyag cs csatlakoztathat. A csap kzpllapotban van zrva. Ha elretoljuk akkor folyik be az bltfolyadk (blts funkci), mg ha htrahzzuk, akkor szvja ki a folyadkot (szv funkci). 21. Legyez retraktor pldul mj eltartshoz. 22. Disszektor. 24. Elsknt egy egyszer hasznlatos 10 mm tmrj 0-os optikt ltunk. Ennek nagyobb tmrj, fehr vge az okulr, az oldals fm rszhez csatlakoztatjuk a fnykbelt, mg a msik vge az objektv, mely az optikai egysg hasrbe kerl vge.

105

25. Tbbszr hasznlatos 10 mm-es 30-os optika. 26. Kamera, melyen tallhatk programozhat funkcigombok klnbz kamerafunkcik s perifrik vezrlse szmra. A fkuszgyr elforgatsval llthat a ltott kp lessge. Vgn egy univerzlis, bajonett zras csatlakoz tallhat az egyes optikk szmra. 27. Fnykbel. A megvilgtst a fnyforrstl egy 180-250 cm hossz, 0.5-1.0 cm kls tmrj szloptiks fnyvezetkkel visszk t az optikra. A megvilgts csaknem teljesen "hideg" fnnyel trtnik, a lmpa hjnek tlnyom rsze nem tovbbtdik a laparoszkp vgig s a fny toxicitsval sem kell szmolnunk. A kbel szorosan sszecsomagolt finom vegrostok ktege, amelyet egy kls burkolat s a vgsszektk vdenek, ezek a fnyforrshoz s az optika fnycsatornjhoz csatlakoznak. Vigyzni kell, hogy elkerljk az les szg megtretst, amely eltrheti a szlakat. Elsknt azt a vget mutatjuk, melyet az optikhoz, majd azt, amelyet a fnyforrshoz kell csatlakoztatni. 28. Az optikai rendszer sszelltsa lthat: az optika oldals csatlakoztatjhoz illesztjk a fnykbelt, az okulr vghez pedig a kamert. 29. A laparoszkpos lektsekhez gyrilag ksztett hurkokat (Endoloop, Roeder-hurok) hasznlunk. ltsekhez stalp alak tvel felfegyverzett vagy egyenes ts (Endoknot) fonalat (atraumatikus t-fonal komplexum) alkalmazunk. 30. Monitor. 31. Az inszuffltor csvt csatlakoztatjuk a Veress-thz. 32. Inszuffltor kszlk. A kszlk s a cs kztt egy baktriumszr tallhat, mely biztostja, hogy a betegbe baktriummentes CO2 gz ramoljon. A kszlk kijelzjn nyomon tudjuk kvetni a legfontosabb paramtereket: intraabdominlis nyoms (itt 06 Hgmm), gzramls sebessge (itt 5 liter/perc) s az elfogyott gz mennyisgt (itt 00.0 liter). Az emltett paramterek kzl a nyoms rtkt s a gzramls sebessgt tudjuk vltoztatni. 33. A fels kszlk a kamera egysge, melyhez csatlakoztatva van a kamera vezetke. Az als a fnyforrs a hozz csatlakoztatott fnykbellel. A kamera egysge sszekttetsben ll a monitorral is. 34. Itt lthat az optika a kamerval s a fnykbellel, melyek ssze vannak ktve a kamera egysgvel s a fnyforrssal. 35. Elektromos kszlk (elektrokauter). 36. Hook csatlakoztatsa az elektromos kszlkhez. 37. Az elektromos ks mkdtetse lbpedllal. Srga pedl lenyomsval a vg, mg a kk pedl lenyomsval a koagull funkci mkdik. 38. A monopolris rendszerhez szksges, a beteggel rintkez negatv elektrda csatlakoztatsa az elektromos kszlkkel.

106

39. A szv-blt rendszer kzi eszkznek csatlakoztatsa manyag csvekkel a szv s blt kszlkhez. 40. Pelvitrainer. Oldalt nyitott doboz, melyen fell vezethetk be a trokrok s kzi eszkzk. A laparoszkpos trningek elengedhetetlen tartozka. 41. A pelvitrainer tetejt letakarjuk. Portokon keresztl bevezetjk az optikt s a kzi eszkzket. A pelvitrainerben trtn tevkenysgnket a monitorok kvetjk nyomon. Kz-szem koordinci gyakorlsa pelvitraineren. Egyik hallgat dolgozik, mg egy msik hallgat kezeli az optikt. Majd cserlnek. 1. feladat: piros-zld-kk paprdarabok elszr jobb, majd bal kzzel (bal kezesek fordtott sorrendben) egyenknt s sznenknt trtn sztraksa a Petri-csszkbe. 2. feladat: t behelyezse a vd tokba a levegben. Az egyik eszkzzel a tt a msik eszkzzel a tokot fogjuk meg, majd a kettt sszetoljuk. Azt is bemutatjuk, hogy ha a kt darab nem prhuzamos, pldul a tvel a tok bels falt szrjuk meg, az knnyen elbillen s tompa szget fog bezrni a tvel. Ilyen helyzetben nem sikerl a gyakorlat. Teht a kt rszt prhuzamosan kell tartani.

107

10. Gyakorlat Laparoszkpos mozdulatok gyakorlsa pelvitraineren Feladat: A pelvitrainerbe helyezett gyakorl modellen gumi karikk thelyezse elszr jobb kzzel a szmozott helyeknek megfelelen, majd bal kzzel vissza a kiindulsi helyekre. A hallgatk sajt maguknak kezelik az optikt. A kiindulsi llapotbl a feladat befejezsig (kiindulsi szm helyre kerlnek vissza a karikk) mrjk az idt stopperrel. Cl az, hogy ez az id 2 percen bell legyen.

108

9. Gyakorlat Mikrosebszeti gyakorlat: alapvet mszerek s opercis mikroszkp hasznlata, mikrosebszeti lts behelyezse A gyakorlat clja a megfelel thasznlat s csomzsi technika elsajttsa opercis mikroszkp vagy lupe hasznlata mellett szilikon-gumi gyakorleszkzn. 1. Hajltott vg mikrosebszeti csipesz. Helyes tartsa: a ceruzatarts. 2. Egyenes mikrosebszeti csipesz. 3. Mikrosebszeti oll s helyes tartsa. 4. Mikrosebszeti tfog. 5. Egyenes s hajltott disszektor racsnis zrszerkezettel elltva. 1-4-es eszkzfogssal tartva. 6. Mikrosebszeti klipp. 7. Klipprak, melynek kikpzse a klipp megfogsra s kinyitsra van kikpezve. Ceruzatartsban hasznljuk. 8. Klipp megfogsa s nyits mikrosebszeti klipprakval. 9. Approximtor. Bemutatjuk a kt klipp csszst az approximtor snjn, illetve hogy hogyan kell az approximtor klippjeit nyitni klipprakval. 10. Tekintettel arra, hogy a hallgatk elszr tallkoznak a mikrosebszet dimenziival, gy nem a fenn emltett, valdi mikromszereket hasznljuk, hanem egy ahhoz kzeli, de kiss nagyobb vltozatot. Ezeket mutatjuk be most. Elsknt a tfog lthat, melyet 1-4-es eszkztartssal fogunk s hasznlunk. 11. Finom vg, egyenes, hegyes-hegyes oll. 1-4-es eszkztarts. 12. Atraumatikus csipesz. 13. Atraumatikus, monofil 7/0-s fonalat hasznlunk a gyakorlaton. Ksbb ez 8/0s vagy 10/0-s fonalra cserlhet. Ennek helyes kibontst mutatjuk be. A kls burkolatbl kivesszk a papr tasakok, melyet kibontva lttrbe kerl a t. Ezt tfogval megfogjuk s vatosan kihzzuk a fonallal egytt. Figyeljnk, hogy a vkony fonal a kihzskor nem csomzdjon vagy ne szakadjon el. 14. A lupe egy szemvegknt felvehet nagyt eszkz. Ennek fels rszn egy csszsn tallhat, melyen elmozdthatak a lencsk. Majd a belltott tvolsgban a csavarral ezt a helyzetet rgzteni lehet. 15. A lupt felvesszk, rugs szrt a flnk mg helyezzk, majd a pupillatvolsgunknak megfelelen belltjuk a lencsket s a csavarokkal rgztjk a helyzetet.

109

16. A mikrosebszetben a siker egyik zloga a knyelem. Ha ez nincs biztostva, romlik a koncentrci, cskken a teljestmny. Bemutatjuk, hogy az opercis mikroszkp eltt hogyan helyezkedjnk el, gyelve a lbak s karok elhelyezsre, valamint az lsmdra. 17. Bekapcsoljuk az opercis mikroszkp fnyforrst, belltjuk annak fnyerssgt, valamint a mikroszkp okulrjt, mikro- s makromter segtsgvel az lessget. Feladat: Petri-csszre fesztett sebszi gumikesztyn 2 cm hossz, fggleges, egyenes metszs ejtnk szikvel. Majd a 7/0-s fonalat a lttrbe helyezzk. Ezt kveten mr csak a mikroszkpon keresztl nznk. A fonalat a csipesszel s a tfogval tovbbtjuk gyelve arra, hogy az ne roncsoldjon. Befogjuk a tt a tfogba gy, hogy ltsirnyba lljon. Majd a csipesszel benylunk a rsbe gy, hogy a gumit csak megtmasztjuk, de nem fogjuk meg. A tvel 1 mm-re felltjk az egyik szlet s thzzuk a fonalat. Majd a msikat ahol szintn a csipesszel tmasztva segtnk. Ezt kveten apodaktlisan csomzzuk a fonalat. Dupla csomval kezdnk, majd 2-3 ellenttes irny szimpla csom kvetkezik. A fonalat rzssel hzzuk, gy, hogy ne szakadjon el. Majd levgjuk mindkt fonalat kln-kln 11 mm-es zszlt hagyva. Az ltsek 1 mm tvol kerljenek egymstl. A feladat ismtlse 510 ltsig. Ha mr gyakorlottabbak vagyunk mindkt oldalt folytatlagosan fellthetjk. Ha a fgglegesen elhelyezett ltseket mr jl begyakoroltuk, akkor emelhetjk a nehzsgi fokot azzal, hogy nehezebben behelyezhet ltseket ksztnk: vgsunk vzszintes, majd jobbra 45-ban dl legyen a rajzolt vonalaknak megfelelen.

110

10. Gyakorlat Mikrosebszeti gyakorlat: mikrosebszeti ltsek behelyezsnek gyakorlsa Az elz gyakorlat sorn elsajttott mikrosebszeti alapok tismtlsre s az ltsek gyakorlsra van lehetsg. 1. A megfelel testhelyzet felvtele, mikroszkp vagy lupe belltsa. 2. A t s fonl felvtelnek gyakorlsa a nagyts lttern bell. 3. A kifesztett kesztyn, szikvel, fgglegesen 2 cm-es metszst ejtnk. 4. Egyszer csoms ltst helyeznk be a sebszlek direkt sszecspse nlkl. A sebszlektl a t tmrjnek megfelel ktszeres tvolsgban beltve s az ltsek kztt 0,5-1 mm tvolsgot hagyva. 5. Egy dupla majd 2 ellenttes irny csom felhelyezse a nagyts ltterben, apodaktlis mdszerrel. 6. A feladat ismtlse 5-10 ltsig. 7. A kifesztett kesztyn, szikvel 2 cm-es vzszintes metszst ejtnk. 8. A fenti feladat ismtlse 5-10 ltsig. 9. A kifesztett kesztyn, szikvel, a vzszintessel 45-ot bezr 2 cm-es metszst ejtnk. 10. A fenti feladat ismtlse 5-10 ltsig. Akkor tekinthetjk magunkat kellen gyakorlottnak, ha a metszs irnytl fggetlenl, valamint anlkl, hogy a mikroszkpbl felpillantottunk volna, illetve puszta kzzel a fonlhoz rtnk volna, 10 perc alatt legalbb 6 ltst, a megfelel csomkkal egytt be tudtunk helyezni.

111

10. IRODALOM

Heinz Schott. A medicina krnikja. Officina Nova. Budapest, 1993. Jrgen Thorwald. A sebszek vszzada. Gondolat. Budapest, 1959. Roy Porter. Vr s virtus. Az orvostudomny rvid trtnete. HVG. Budapest, 2003. Gal Csaba. Sebszet. Medicina. Budapest, 1997. Kiss Jnos. Gastroenterolgiai sebszet. Medicina. Budapest, 2002. Lukcs Gza, Szllsi rpd, Gazdag Istvn. 100 ves a Magyar Sebsz Trsasg. TonyoGrf. Budapest, 2006. Boros Mihly (szerk). Sebszeti mtttan. Innovariant. Szeged, 2006. Gal Csaba. Alapvet sebsztechnika. Medicina. Budapest, 2000. Szab Zsolt. Sebszeti varranyagok. Medicina. Budapest, 2004. Kiss Jnos. L.C. Laparoscopos cholecystectomia. Meditor. Budapest, 1992. Mack P, Ooi LL. Manual of basic operative laparoscopic and thoracoscopic surgery. Forces Publication, Singapore, 1993. R.T.H Ng. Microsurgery Training & Graded Excersises. In: Peter Mack (ed): Clinicians Guide to Experimental Surgery. Image Medicus, Singapore pp 155-188, 1994. Boros M, Szab A (szerk). Nagytott Sebszet. Tiszapress, Szeged pp 78-84, 2006. J.S.P. Lumley. Microsurgery: renewed sensation. Journal of the Royal Society of Medicine 1981; 74: 715-718. J.H. Jacobson, E.L. Suarez. Microvascular Surgery. Chest 1962; 41: 220-224.

112