DIARREA

DIARREA
Incremento de la masa fecal superior a los
200 g/día, que puede asociarse a
disminución de consistencia, aumento de
la frecuencia, molestia perianal y
urgencia, con o sin incontinencia
 FISIOPATOLOGIA
Disminución de la absorción de líquidos
Aumento de la secreción intestinal
Trastornos de la motilidad intestinal
 CLASIFICACION
FISIOPATOLOGICA
Diarrea osmótica
Diarrea secretoria
Diarrea por alteración de la motilidad
Diarrea por combinación de mecanismos
 DIARREA OSMOTICA
Malabsorción de sustancias osmóticamente
activas que retienen agua en la luz intestinal.
Diferencia osmótica aumentada. Normal: < 50
mosm/kg (diferencia entre la osmolaridad
medida de las evacuaciones y la estimada)
Cede con el ayuno
Volumen de heces < 1 L/24hs
Tendencia a hipernatremia
Distensión abdominal, timpanismo, flatulencia
(aumento de producción colónica de gas)
Secretoria: aumento desmesurado de secreción
de agua debido a toxinas, péptidos
(adenoma velloso, tumores endócrinos). No
cede con ayuno, diferencia osmótica normal,
gran volumen de heces (>1 L/24hs)
Por alteraciones de motilidad: secundaria a
trastornos sistémicos o cirugía (rápido
tránsito, sobrecrecimiento bacteriano).
Colon irritable, drogas (sen, fenolftaleína)
Combinación de mecanismos: colitis ulcerosa:
alteración de motilidad, disminución de
absorción de Na, alteración de
permeabilidad intestinal, disminución de
capacidad de reservoria rectal y pérdida de
sangre y moco en la luz intestinal
 CLASIFICACION POR
TIEMPO DE EVOLUCION

DIARREA AGUDA (2 a 3 semanas de

duración)
DIARREA CRÓNICA (más de 3 semanas
de duración)
 DIARREA AGUDA
Infecciones (virus, Staphylococcus aureus,
etc.)
Fármacos: laxantes, antibióticos, digital,
quinidina, antiácidos con magnesio,
colestiramina, psicofármacos
Enfermedades inflamatorias
Isquemia
 CLASIFICACION
FISIOPATOLOGICA

DIARREAS INFLAMATORIAS
DIARREAS ACUOSAS
DIARREAS INFLAMATORIAS
Pequeño volumen
Presencia de sangre, tenesmo, fiebre, dolor
abdominal
Ulceraciones y destrucción de mucosa
intestinal, disminución de capa absortiva,
pérdida de agua, electrolitos, proteínas,
moco, sangre, elementos celulares
DIARREAS INFLAMATORIAS
CAUSAS
Por invasión microbiana: Shigella,
Salmonella, Campylobacter, Escherichia
coli, Clostridium difficile, enthamoeba
histolytica
No infecciosa: enfemedad inflamatoria
intestinal, isquemia intestinal, sepsis
 DIARREAS ACUOSAS
Incremento de secreción hidroelecrolítica y
disminución de absorción intestinal
Líquidas, de gran volumen
Náuseas, vómitos, cólicos abdominales
Puede producir deshidratación,
hipopotasemia, acidosis metabólica por
pérdida de bicarbonato
No presentan leucocitos fecales
 DIARREAS ACUOSAS
Mecanismos fisiopatológicas
Toxinas preformadas: E. Coli, vibrio
colerae, Staphylococcus aureus,
enterovirus
Adherencia entérica: Criptosporidium,
Giardia
Citotoxinas: Clostridium difficile
Invasión de mucosa: Shigella, E. Coli
(O157:H7), Camplobacter, Salmonella
tiphy y paratiphy, Entamoeba, CMV
 CLINICA
90% es leve con resolución espontánea
En los casos leves no es necesario investigar
el agente etiológico
Interrogatorio: servicios sanitarios,
alimentos mal cocinados, en mal estado
Examen físico: aspecto general del
paciente, estado mental, signos de
hipovolemia, sensibilidad dolorosa
abdominal o peritonitis
 CLINICA
Diarrea acuosa: cólicos periumbilicales,
timpanismo, náuseas, vómitos (enteritis
de intestino delgado)
Vómito prominente, horas después de una
ingesta: enteritis viral, intoxicación
alimentaria
No es sanguinolenta, leve, voluminosa (10 a
200 ml/kg/24hs)
Deshidratación, hipopotasemia, acidosis
metabólica
No se presentan leucocitos fecales
 CLINICA
Diarrea inflamatoria: fiebre alta >38,5°C,
diarrea sanguinolenta, dolor abdominal
Daño tisular por invasión del tejido o por
una toxina
Volumen reducido (<1L/24hs), calambres
en cuadrante inferior izquierdo,
urgencia, tenesmo
Leucocitos fecales
Si la diarrea no cede después de 4-5 días,
requiere atención médica inmediata
 CLINICA
Infecciones oportunistas en pacientes
inmunocomprometidos:
Cryptosporidium, Isospora belli,
Microsporidium. HIV y Mycobacteuim
avum
Proctitis venérea: herpes virus, gonococco,
treponema
 ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
Leucocitos en la materia fecal: indican
invasión de la mucosa
Coprocultivo: aisla el agente invasor,
sensibilidad a los antibióticos
Examen parasitológico: seriado.
Rectosigmoidoscopia: en casos que diarrea
no haya mejorado en 10 días y ante
aparición de signos de proctitis (tenesmo,
sangrado, dolor rectal)
Hemograma y hemocultivos
 TRATAMIENTO
Dieta: ingesta de adecuada cantidad de líquido
con carbohidratos y electrolitos. Evitar
alimentos con alto contenido de fibra, grasa,
lácteos, cafeína y alcohol.
Rehidratación: vía oral (líquidos con glucosa,
Na, K, Cl, bicarbonato o citrato). Mezcla de
½ cuch de sal (3,5g), 1 cuch de NaHCO3
(2,5g),, 8 cuch de azúcar (40g) y 240ml de
jugo de naranja (1,5g KCl), diluidos en 1L
de agua. Soluciones con electrolitos por VO.
EV: velocidad 50 a 200 ml/kg/24hs,
dependiendo del estado de deshidratación
(sol. de Ringer con lactato)
DIARREA CRONICA
 DIARREA CRONICA
Más de 3 semanas de duración
Diarrea osmótica; secretora; inflamatoria;
por mala absorción; por trastornos de
motilidad; por infecciones crónicas
Diarrea osmótica: ingesta o malabsorción de
una sustancia osmóticamente activa. Drogas
(antiácidos, lactulosa, sorbitol); abuso de
laxantes; intolerancia a la lactosa, parásitos
(Giardia). Distensión abdominal,
timpanismo, flatulencia, disminución de
evacuaciones con ayuno, aumento de
diferencia osmótica
Diarrea secretora: por aumento de secreción
intestinal o disminución de absorción.
Hormonales (VIPoma, carcinoide,
calcitonina, gastrina); adenoma velloso;
abuso de laxantes; malabsorción de sales
biliares. Gran volumen fecal (1-10 L/24hs),
poco cambio en ayunas, diferencia osmótica
normal
Diarrea inflamatoria: fiebre, dolor
abdominal, hematoquesia, leucocitos
fecales. Colitis ulcerosa, enfermedad de
Crohn, isquemia intestinal, diverticulitis,
parasitosis (amebiasis), tuberculosis
intestinal, enteritis por radiación.
Diarrea por mala absorción: pérdida de
peso, diarrea osmótica, deficiencias
nutricionales, esteatorrea. Esprue,
enfermedad de Crohn, resecciones
intestinales, obstrucción linfática,
insuficiencia panreática,
sobrecrecimiento bacteriano
Diarrea por trastornos de motilidad: rápido
tránsito o estasis del contenido intestinal
con sobrecrecimiento bacteriano que
causa malabsorción. Cirugía abdominal
previa, trastornos sistémicos
(esclerodermia, DBT, hipertiroidismo),
SII
Diarrea por infecciones crónicas: parásitos
(Giardia, Entamoeba histolytica).
Relacionadas con SIDA: virales (CMV,
HIV), bacterianas (Clostridium difficile,
Micobacteruin avum), protozoas
(Microsporidia, Cryptosporidium,
Isospora belli)
 ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
Examen de materia fecal: cuantificación de
grasa, osmolaridad de evacuaciones,
detección de laxantes, leucocitos fecales,
huevacillos y parásitos
Laboratorio: hemograma, electrolitos,
hepatograma, Ca, F, albúmina, TSH, VIP,
gastrina, calcitonina
Proctosigmoidocolonoscopia con biopsia
Estudios por imágenes: Rx simple de abdomen,
con contraste (tránsito intestinal, colon por
enema)
 TRATAMIENTO
Agentes antidiarréicos: no deben emplearse
en los con diarrea con fiebre alta,
sanguinolenta, toxicidad sistémica.
Opioides: loperamida 4 mg inicial,
después 2 mg (máx 16 mg/24hs);
salicilato de bismuto
Antibioticoterapia: en los con fiebre,
tenesmo, diarrea sanguinolenta,
leucocitos fecales. Ciprofloxacina (500
mg c/12hs); TMP-sulfa (160/800 mg
c/12hs); eritromicina (250-500 mg c/6hs)
CONSTIPACION
 CONSTIPACION
Normal: indolora, no requiere esfuerzo
excesivo, con sensación de evacuación
completa
La evacuación de heces excesivamente
duras, secas, escasas (< 50 gr/día),
infrecuentes (<1dep. cada 2 días) o el
excesivo esfuerzo durante la defecación
Idea errónea de un patrón normal
 FISIOPATOLOGÍA
Interferencia en el llenado rectal
Alteración del vaciamiento rectal
Causas sistémicas
Coexistencia de varios factores
ALTERACIONES DEL LLENADO
Obstáculo intramural o parietal: tumores;
colitis inflamatoria, isquémica o por
radiación; diverticulosis; cicatrices; colon
irritable (espástico)
Alteración de la motilidad colónica:
constipación idiopática, hipomotilidad
colónica (pseudoobstrucción),
dolicomegacolon (enfermedad de
Hirschsprung, de Chagas)
Dieta inapropiada: bajo contenido de fibras
ALTERACION DEL VACIAMINETO

Obstáculo mecánico: tumores, lesión anal

dolorosa, estenosis anal, rectocele,
intusucepción rectal, prolapso rectal
Alteración del reflejo de defecación: lesión
neurológica, debilidad muscular, cambio
de hábitos de vida
ALTERACIONES SISTEMICAS
Fármacos: antiácidos, anticolinérgicos,
antidepresivos, bismuto, bloqueantes
ganglionares, antiparkinsoneanos,
intoxicación por metales (arsénico,
plomo, mecrurio), IMAO, relajantes
musculares, opiáceos, colestiramina,
hematínicos, parasimpaticolíticos,
diuréticos, bloqueantes cálcicos
Neurológicas: paraplejia, enfermedad de
Parkinson, esclerosis múltiple, cirugía
pélvica con rotura de nervios pélvicos
ALTERACIONES SISTEMICAS

Endocrinometabólicas: DBT, uremia,

hipotiroidismo, hipopituitarismo,
hiperparatiroidismo, hipercalcemia,
hipokalemia, porfirias
Otras: amiloidosis, esclerodermia
 ORIENTACION CLINICA
Interrogatorio:
Edad y tiempo de evolución
Antecedentes personales
Existencia de otras enfermedades
sistémicas, psiquiátricas, neurológicas
Antecedentes de patología intestinal
Dolor abdominal relacionado
Característica de las heces (escíbalos,
moco, sangre, heces acintadas)
 DIAGNÓSTICO
Laboratorio: hemograma, electrolitos, Ca,
TSH
Sangre oculta en la materia fecal
Colon por enema
Estudio de tránsito colónico con marcadores
radioopacos
Rectosigmoidoscopia, colonoscopia
Estudios del piso pélvico: fecografía,
manometría anal
 TACTO RECTAL
Comprueba el tono del esfínter anal
Decubre lesiones del canal anal y porción
distal del recto
Esfuerzo defecatorio permite evaluar mala
relajación del esfínter y piso pélvico
Anismo: espasmo durante el esfuerzo
defecatorio
Presencia de materia fecal y sus
características
Existencia de exudados rectales (moco,
sangre, pus)
 TACTO RECTAL

La ausencia de materia fecal en el recto en

un paciente que no ha evacuado en las
últimas 48 horas sugiere una alteración
en el llenado
 TRATAMIENTO
Medidas dietéticas: ingesta de líquidos y
fibras (polvo de salvado, suplementos
dietários)
Laxamtes osmóticos: solos o en
combinación con fibras. Azúcares no
absorbibles (lactulosa, sorbitol);
hidroxido de magnesio (no IR) ; sulfato
de magnesio (sales de Epson); fosfato de
sodio; solución de lavado de
polietilenglicol equilibrada
 TRATAMIENTO
Laxantes catárticos: cáscara sagrada;
bisacodil; aceite de ricino; senna;
fenolftaleína. Puede producir pérdida de
función neuromuscular colónica normal
Enemas: salinos, no irritantes (120-240ml);
de agua, irritantes (500-1000ml); con
retención de aceite (120ml), útiles para
evacuaciones duras o empacadas