Para responder a este Documento, favor citar este número: 8008-1-168945

Bogotá D.C., 23 de mayo de 2006

Doctor
ÁLVARO RODRÍGUEZ MORENO
DIRECTOR GRUPO ASEGURAMIENTO
ALCALDÍA DE IBAGUÉ
CALLE 60 Nº 2-30 INTERIOR SECRETARÍA DE TRÁNSITO MUNICIPAL CAM DEL
NORTE, B/ LA FLORESTA. TEL 2740442
IBAGUÉ - TOLIMA.

Referencia: ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS EN INSTITUCIONES PÚBLICAS

Y PRIVADAS.

Respetado Doctor

En atención a la solicitud efectuada mediante el oficio NURC 8008-1-168945, esta

dependencia se permite efectuar el siguiente análisis:

LA CONSULTA

Solicita que le sea informado el procedimiento a seguir para la Atención Inicial de

urgencias en las IPS públicas o privadas, "con el fin de avitar inconvenientes en la
atención de apacientes de otras partes del país que en cualquier momento van de paso
por alguna ciudad y por no poseer ARS de ese Dpto no reciben atención médica (de
urgencias)".

FUNDAMENTOS

Esta dependencia, en consideración a que el tema, involucra uno de los aspectos

neurálgicos de la atención en salud, en la medida en que está de por medio la
oportunidad en la atención en salud, estima pertinente efectuar una serie de reflexiones
en torno a la garantía en su acceso, en general, para desembocar en los lineamientos
normativos y jurisprudenciales que rigen la atención de urgencias. La sociedad
colombiana ha sido conmocionada, no pocas veces, con escenas extraídas del más
profundo de los avernos; un niño es trasladado de IPS en IPS y rechazado por cada una
de ellas hasta fallecer en una ambulancia, si es que pudo acceder a ese servicio, lo que
ha denominado en el argot como el fatídico "paseo de la muerte".

Es importante señalar que el sistema de seguridad social en salud rige para todo el
territorio nacional y por ello se habla tanto de obligatoriedad como de protección
integral, características porpias de un servicio público esencial, las cuales se acentúan
respecto del tema que usted somete a consideración de este despacho. De entrada,
debe aclararse que la atención de urgencias no está sometida a cobro ni costo alguno,
tal y como se deriva de lo indicado infra. En los términos, enunciados se pasa entonces
poner de presente los lienamientos propios que rigen la atención de urgencias.

3.1. La garantía de acceso a la salud

Acorde con la Constitución Política que nos rige, Colombia es un Estado Social y
Democrático de Derecho. El carácter social del mismo no es una fórmula retórica
o vacía (así lo manifestó la Corte Constitucional en Sentencia T-406 del 5 de junio de 1992
con ponencia del Magistrado Ciro Angarita Barón), sino que, por el contrario, la
naturaleza social tiene clara expresión en la prevalencia de los derechos
fundamentales y en el deber de toda persona de obrar de acuerdo con el principio
de solidaridad social, respondiendo con acciones humanitarias ante situaciones
que pongan en peligro la vida o la salud de las personas. Así se deriva del
preámbulo mismo de este ordenamiento, pues de allí se desprende que la
normativa debe garantizar un “orden político, económico y social justo”. La
adjetivación de “social” y “democrático” con las que el artículo 1º de la
Constitución especifica el significado de nuestro Estado de Derecho no pueden
entenderse de otro modo que como una cláusula programática dirigida a
encauzar en beneficio de todos los ciudadanos la acción de los poderes públicos;
implica, también, que la Constitución debe leerse con clave garantista.

Al respecto, la Corte Constitucional en la sentencia SU-747/98, precisó que la

acepción del término “Estado Social” implica que “la acción del Estado debe
dirigirse a garantizarle a los asociados condiciones de vida dignas. Es decir, con
este concepto se resalta que la voluntad del Constituyente en torno al Estado no
se reduce a exigir de éste que no interfiera o recorte las libertades de las personas,
sino que también exige que el mismo se ponga en movimiento para contrarrestar
las desigualdades sociales existentes y para ofrecerle a todos las oportunidades
necesarias para desarrollar sus aptitudes y para superar los apremios materiales”
Sentencia SU-747 de 2 de diciembre de 1998, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.

La cláusula “social” del Estado de Derecho no es, pues, una simple manifestación
de intenciones, sino que la misma tiene un valor vinculante dentro del Estado que
conlleva que el mismo se hace cargo de lo social, de tal modo que, por ejemplo,
está a cargo del Estado la indefensión material del individuo, que no puede
valerse por sí mismo y que requiere, por tanto, para su digna subsistencia, de la
asistencia pública. Existe, como antes se dijo, una estrecha interdependencia,
genética y funcional, entre el Estado de Derecho y los derechos fundamentales, ya
que el Estado de Derecho exige e implica garantizar los derechos fundamentales,
mientras que éstos implican y exigen para su realización al Estado de Derecho (En
tal sentido ver Antonio Enrique Pérez Luño, “Los derechos fundamentales”, ed. Tecnos,
pp. 19.) En tal sentido, los derechos fundamentales constituyen la principal
garantía con que cuentan los ciudadanos en un Estado de Derecho de que el
sistema jurídico y político se orientará hacia el respeto y la promoción de la
persona humana.

No puede perderse de vista que los derechos fundamentales han dejado de ser
meros límites al ejercicio del poder político, o sea, garantías negativas de los
intereses individuales, para devenir en conjunto de valores o fines directivos de
acción positiva de los poderes públicos. De este modo, los derechos
fundamentales permean todo el ordenamiento jurídico de un país. Al respecto,
anota el constitucionalista español Antonio Enrique Pérez Luño que: “... en
nuestros días, la casi totalidad de los sistemas políticos desde las democracias
occidentales a las socialistas admiten virtualmente, y en forma oficial, alguna
doctrina sobre los derechos fundamentales” Pérez Luño, Antonio Enrique, ob cit., pp.
26.

El Estado colombiano no ha sido ajeno a este fenómeno. Así la Asamblea

Nacional Constituyente de 1991 señaló constitucionalmente ciertos derechos
considerados fundamentales, a la vez que erigió la tutela como mecanismo
reforzado de defensa de tales derechos. La acción de tutela incorporada al texto
constitucional se convirtió así en la garantía procesal decisiva para llevar al
terreno de la experiencia práctica el contenido de los derechos fundamentales.

De otra parte, incluyó en la misma Constitución, los derechos económicos,

sociales y culturales que conforman el eje sobre el cual gira el sistema de los
derechos fundamentales. Estos derechos se dirigen a explicar las exigencias de los
valores de igualdad y de la solidaridad. Gurvitch definió estos derechos como
“derechos de participación de los grupos y de los individuos, derivados de su
integración en colectividades y que garantizan el carácter democrático de éstas”.
Citado por Pérez Luño, ob. Cit., pp. 183.

Tales derechos se entienden “en sentido objetivo, como el conjunto de las normas
a través de las cuales el Estado lleva a cabo su función equilibradora de las
desigualdades sociales. En tanto que, en sentido subjetivo, pueden entenderse
como las facultades de los individuos y de los grupos a participar de los
beneficios de la vida social, lo que se traduce en determinados derechos y
prestaciones, directas o indirectas, por parte de los poderes públicos” Ibídem, pp.
184. Así, los derechos sociales propiamente dichos se refieren a aquellos derechos
que garantizan la actividad práctica del hombre.

Ahora bien, “en el Estado Social de Derecho los poderes públicos asumen la
responsabilidad de garantizar a la generalidad de los ciudadanos las prestaciones
y servicios públicos adecuados para subvenir a sus necesidades vitales. Así, el
Estado Social de Derecho considera como sus tareas ayudar a los ciudadanos
asegurándoles su asistencia frente al paro, la enfermedad, la falta de vivienda, o la
degradación del medio ambiente. De ahí que se le haya denominado, en
ocasiones, Estado asistencial o Estado de bienestar (Welfare State). Estas
actividades – que ya no se conciben como meras exigencias morales, sino como
auténticos deberes jurídicos para los poderes públicos – han sido el fruto histórico
de un largo y trabajoso proceso reivindicatorio de las clases trabajadoras, cuya
lucha adquirió especial importancia y relieve desde el pasado siglo” Ibídem, pp.
194.

Al igual que en el caso de los derechos fundamentales, la Constitución reconoce

una serie de derechos sociales de marcada significación, dentro de los cuales se
garantiza el mantenimiento de un régimen público de Seguridad Social (artículo
48) y junto a este derecho social, nuestra Ley superior reconoce el derecho a la
salud y el saneamiento ambiental como servicios públicos a cargo del Estado
(artículo 49).
Sin duda, la vinculación del derecho a la salud con la defensa de un medio
ambiente sano, está estrechamente vinculado con el propósito constitucional de
asegurar a todos una “digna calidad de vida”. Tal propósito supone, al propio
tiempo, “una definida opción a favor de un progreso integral de la sociedad, y el
expreso rechazo a un mero desarrollo cuantitativo, a tenor de la lógica del
“Leviatan económico”; esto es, de la dominación ciega del mundo natural y
humano por el imperio de las leyes económicas, que producen la alienación de las
personas y conducen a un desastre planetario sin precedentes” Ibídem, pp 195..

Ahora bien, la proposición jurídica que protege el derecho a la Seguridad Social,

está diseminada en diferentes textos de la Constitución:

− El artículo 48 se refiere a la Seguridad Social en general.

− El artículo 49 se refiere concretamente a la salud.

− El artículo 44 expresamente se refiere a la Seguridad Social y a la salud de

los niños como derechos fundamentales.

− El artículo 366 fija como uno de los objetivos fundamentales del Estado la
solución a las necesidades insatisfechas y la primera que se reseña es la
salud.

No pueden pasarse por alto disposiciones de ese mismo rango que persiguen un
propósito de protección al ciudadano y que persiguen una igualdad de trato
relacional (art. 13 C.Pol.) Sólo de esta manera una sociedad puede responder a
las exigencias sociales y económicas de una población y garantizar la plenitud de
los derechos de que son titulares sus ciudadanos.

Los artículos 48 y 49 constitucionales están desarrollados por la Ley 100 de 1993

que, a su vez, está reglamentada por una buena cantidad de decretos y
resoluciones, así como cuenta con gran desarrollo jurisprudencial.

Se menciona en la Constitución que el Sistema de Seguridad Social se rige por los

principios de solidaridad, eficiencia y universalidad. La aplicación de los
principios está basada en el artículo 2º de la C.Pol. que señala como uno de los
fines del Estado “garantizar la efectividad de los principios”.

Así, el cumplimiento de las normas sobre Seguridad Social en Salud, efectiviza

los principios de obligatoriedad, universalidad y solidaridad que rigen el sistema,
de tal modo que el acatamiento de tales normas se constituye en un deber
primordial e inaplazable que garantiza los derechos de todos los ciudadanos.

Como antes se dijo, la garantía de tutelar del derecho a la salud se encuentra

ampliamente desarrollada por la Corte Constitucional, entre otras, en las
Sentencias SU-480 de 1997 en cuanto a cobertura para el POS; T-1237 de 2001 en
cuanto al Régimen subsidiado; T-202 de 1997 sobre continuidad en el servicio; T-
378 de 2000 respecto a la mora en las cotizaciones; T-1169 de 2000 menciona
cuando debe prestarse la atención médica, aunque no se cumpla con el número
de semanas cotizadas; T-477 de 1995 se refiere al consentimiento informado (caso
del niño castrado); SU-200 de 1997 sobre salud mental; T-1266 de 2001 en cuanto
se han dado órdenes para diagnóstico; T-301 de 2005, sobre el respecto al
concepto del médico tratante; T-810 de 2005, en relación con la prevalencia de la
atención en salud; T-1304 de 2005, en cuanto al suministro de medicamentos no
incluidos en el POS; T-1287 de 2005, sobre el reconocimiento de la licencia de
maternidad; T-003-06, el reconocimiento de los gastos de desplazamientos al
paciente; T-025 de 2006, relacionada con la actualización del MAPIPOS; T-037 de
2006, en cuanto a la obligación de decidir aplicando el principio pro homine, esto
es, aplicando la interpretación que resulte más favorable a la protección de los
derechos de la persona; entre otras decisiones de relevancia. Como se advierte, la
labor de la Corte Constitucional en sede de tutela ha estado signado por una
marcada tendencia garantista en los múltiples escenarios que comporta la salud.

En efecto una lectura atenta y sistemática de esta jurisprudencia permite avizorar

cómo se resalta continuamente el carácter social del Estado de Derecho. Ello
permite inferir que la naturaleza de la salud no debe sujetarse a la dinámica y
principios del mercado sino éste y toda otra forma de suplir servicios de salud
debe tener en cuenta que lo que se pretende es garantizar el acceso a la salud en
condiciones de calidad y continuidad. El mercado es pues un instrumento de la
prestación de un servicio público esencial y no a la inversa, como en ciertos
escenarios se ha tendido a desvirtuar.

Un punto muy importante en el desarrollo jurisprudencial es el relativo a la

protección del derecho a la salud en conexidad con el derecho a la vida en
condiciones dignas. En la sentencia SU-111 del 6 de marzo de 1998, la Corte
Constitucional Sala de Revisión de Tutelas, señaló:

El derecho a la salud y el derecho a la seguridad social remiten a un contenido

prestacional que no es ajeno a la conservación de la vida orgánica. No obstante, los
mencionados derechos sociales, por esta razón, no se convierten en derechos
fundamentales de aplicación inmediata. El derecho a la vida comprende
básicamente la prohibición absoluta dirigida al Estado y a los particulares de
disponer de la vida humana y, por consiguiente, supone para éstos el deber
positivo de asegurar que el respeto a la vida física sea el presupuesto constitutivo
esencial de la comunidad. Esta faceta de la vida, bajo la forma de derecho
fundamental, corresponde a un derecho fundamental cuya aplicación no se
supedita a la interposición de la ley y puede, por lo tanto, ser amparado a través de
la acción de tutela.

El carácter social del Estado lo vincula a la tarea de procurar el cuidado integral de

la salud de las personas que es, a la vez, asunto que concierne al individuo y a la
comunidad. La salud de los habitantes del territorio nacional se convierte en
cometido específico del Estado. Se parte de la premisa de que en las condiciones de
la sociedad actual, sólo la instancia pública es capaz de organizar y regular el
servicio de salud de modo tal que toda persona pueda efectivamente contar con el
mismo cuando ello sea necesario. En otras palabras, hay aspectos del bienestar
personal que en un sentido global escapan a las fuerzas del individuo y que por su
carácter perentorio no pueden en ningún momento ser ajenos a la órbita pública,
así la prestación eventualmente se preste por conducto o con el concurso de entes
privados. Es el caso de la salud, que reúne las características de bien básico para el
individuo y la comunidad.

El derecho a la salud y el derecho a la seguridad social remiten a un contenido

prestacional que no es ajeno a la conservación de la vida orgánica. No obstante, los
 mencionados derechos sociales, por esta razón, no se convierten en derechos
fundamentales de aplicación inmediata. El derecho a la vida protegido por el
artículo 11 de la C.P., comprende básicamente la prohibición absoluta dirigida al
Estado y a los particulares de disponer de la vida humana y, por consiguiente,
supone para éstos el deber positivo de asegurar que el respeto a la vida física sea el
presupuesto constitutivo esencial de la comunidad. Esta faceta de la vida, bajo la
forma de derecho fundamental, corresponde a un derecho fundamental cuya
aplicación no se supedita a la interposición de la ley y puede, por lo tanto, ser
amparado a través de la acción de tutela."

Así mismo, la Alta Corporación, en Sentencia SU-480 del 25 de septiembre de

1998, manifestó:

La realización del servicio público de la Seguridad Social (art. 48) tiene como
sustento un sistema normativo integrado no solamente por los artículos de la
Constitución sino también por el conjunto de reglas en cuanto no sean contrarias a
la Carta. Todas esas normas contribuyen a la realización del derecho prestacional
como status activo del Estado. Es decir, el derecho abstracto se concreta con reglas y
con procedimientos prácticos que lo tornan efectivo. Lo anterior significa que si se
parte de la base de que la seguridad social se ubica dentro de los principios
constitucionales de la igualdad material y el Estado social de derecho, se entiende
que las reglas expresadas en leyes, decretos, resoluciones y acuerdos no están para
restringir el derecho (salvo que limitaciones legales no afecten el núcleo esencial del
derecho), sino para el desarrollo normativo orientado hacia la optimización del
mismo, a fin de que esos derechos constitucionales sean eficientes en gran medida.
Es por ello que, para dar la orden con la cual finaliza toda acción de tutela que
tenga que ver con la salud es indispensable tener en cuenta esas reglas normativas
que el legislador desarrolló en la Ley 100/93, libro II y en los decretos, resoluciones
y acuerdos pertinentes. Lo importante es visualizar que la unidad de los principios
y las reglas globalizan e informan el sistema y esto debe ser tenido en cuenta por el
juez de tutela. Corte Constitucional, Sentencia SU-111 de 1998. M.P. Eduardo
Cifuentes Muñóz.

Igualmente, la misma Corporación en Sentencia T-860 del 28 de octubre de 1999,

se pronunció respecto al derecho a la vida a la luz de la jurisprudencia
constitucional, en el siguiente sentido:

En reiteradas ocasiones, la Corte Constitucional ha sostenido que el derecho a la

vida reconocido por el Constituyente en el artículo 111 de la Carta, no comprende
solamente la posibilidad de que el individuo exista, es decir, de que se mantenga
vivo de cualquier manera, sino que esa existencia debe entenderse a la luz del
principio de la dignidad humana, también reconocido por el Constituyente en el
artículo 12 de la Carta y de carácter fundamental en este Estado Social de Derecho,
lo cual implica "tanto el respeto por la no violencia física y moral, como el derecho
al máximo trato razonable y la mínima disminución posible del cuerpo y del
espíritu"

Y ha considerado esta Corporación que no es la muerte la única circunstancia

contraria al derecho constitucional fundamental a la vida, sino también todo
aquello que la haga insoportable y hasta indeseable. El dolor o cualquier otro
malestar que le impida al individuo desplegar todas las facultades de que ha sido
dotado para desarrollarse normalmente en sociedad, ha dicho la Corte, aunque no
traigan necesariamente su muerte, no solamente amenazan, sino que rompen
efectivamente la garantía constitucional señalada, en tanto que hacen indigna su
existencia”.
Y, específicamente, en relación con la dignidad humana, dijo la Corte:

"Es que el concepto de dignidad humana no constituye hoy, en el sistema

colombiano, un recurso literario u oratorio, ni un adorno para la exposición
jurídica, sino un principio constitucional, elevado al nivel de fundamento del
Estado y base del ordenamiento y de la actividad de las autoridades públicas.

La dignidad de la persona se funda en el hecho incontrovertible de que el ser

humano es, en cuanto tal, único en relación con los otros seres vivos, dotado de la
racionalidad como elemento propio, diferencial y específico, por lo cual excluye
que se lo convierta en medio para lograr finalidades estatales o privadas, pues,
como lo ha repetido la jurisprudencia, la persona es 'un fin en si misma'. Pero,
además, tal concepto, acogido por la Constitución, descarta toda actitud despectiva
frente a sus necesidades corporales y espirituales, todas las cuales merecen
atención en el Estado Social de Derecho, que reconoce en el ser humano la razón de
su existencia y la base y justificación del sistema jurídico.

Ese concepto se traduce en la idea, prohijada por la Corte, de que no se garantiza

bien ningún derecho de los que la Constitución califica de fundamentales –
intrínsecos a la persona- si a un individuo de la especie se lo condena a sobrevivir
en condiciones inferiores a las que la naturaleza le señala como ser humano. Es
decir, cuando, como en los casos materia de examen, personas menores deben
afrontar una evolución irregular de sus sistemas físico y psicológico en condiciones
de desamparo" Corte Constitucional, Sentencia T-556 de 1998. M.P. José Gregorio
Hernández.

Ahora bien, frente a la protección del derecho a la salud en tratándose de

menores de edad la Alta Corte, en Sentencia T-036 del 27 de enero de 2006 ya
mencionada, reiteró la jurisprudencia sobre el carácter fundamental autónomo de
este derecho independientemente de cualquier conexidad en tratándose de niños.
Dijo la Corte:

“Fundamentada en la disposición constitucional del artículo 44[2] y en los tratados

internacionales, la Corte en reiterada jurisprudencia ha señalado que para el caso
de los menores el derecho a la salud es fundamental autónomo por cuanto no
requiere que su afectación se encuentre en conexidad con otro derecho
fundamental.[3] Se trata entonces de un derecho prevalente y por tanto
incondicional y de protección inmediata cuando se vulnera su núcleo esencial[4].
La sentencia SU-819 de 1999 M.P. Alvaro Tafur Galvis se refirió a este asunto el los
siguientes términos:

“El derecho a la salud en el caso de los niños, en cuanto derivado necesario del derecho a la
vida y para garantizar su dignidad, es un derecho fundamental prevalente y por tanto
incondicional y de protección inmediata cuando se amenaza o vulnera su núcleo esencial.
En consecuencia, el Estado tiene en desarrollo de la función protectora que le es esencial
dentro del límite de su capacidad, el deber irrenunciable e incondicional de amparar la salud
de los niños”. [5] (T- 093 de 2005).

En este mismo sentido, la sentencia T-610 de 2000, señaló que:

“No hay ninguna duda que la seguridad social y la salud de los niños son derechos
constitucionales de carácter fundamental, tal y como lo prevé el artículo 44 de la
Constitución Política y, en cuanto interesa a la viabilidad de la acción de tutela para
protegerlos, ésta procede directamente y no, como sucede en otros casos,
 exclusivamente cuando su amenaza o vulneración afectan derechos fundamentales
como la vida y la integridad personal.” [6]

“Es indudable que en el evento bajo estudio están en juego los derechos de un niño,
y la Constitución consagra un régimen de protección especial para los menores, en
el que se proclama la prevalencia de sus derechos sobre los derechos de los demás.
Además, en aplicación de ese régimen especial, la Corte Constitucional ha reiterado
que en tratándose de los niños, la vida, la integridad física, la salud y la seguridad
social tienen el carácter de derechos fundamentales por expresa disposición del
artículo 44 de la Carta Política”.

En este orden de ideas, es claro que lo pretendido por la norma superior y la

jurisprudencia es proteger de manera especial y preferente a los niños frente a la
posible afectación de sus derechos fundamentales, ello significa que ante
situaciones que representen peligro para un menor, el juez constitucional está en la
obligación de actuar bajo el postulado de la primacía de sus derechos y en el
entendido que para el caso del derecho a la salud este se constituye en fundamental
sin necesidad de establecer algún tipo de conexidad.

Del anterior panorama, se colige que la garantía en el acceso a la salud no

constituye un postulado formal y amarillento del ordenamiento sino que el
mismo se materializa en toda la serie de circunstancias que atentan contra la
salud, la vida y la integridad física. Los operadores del sistema son los llamados
a que dicha prestación se materialice en condiciones de oportunidad y calidad, tal
y como acontece en el momento de una urgencia.

3.2. La atención de urgencias

Ahora bien, a efectos de tener presente los aspectos normativos en el análisis del
caso concreto, resulta preciso efectuar una revisión de las normas que regulan el
actuar de las IPS, obviamente como corolario del marco constitucional ya
relatado. Es indispensable tener en cuenta que la atención de urgencia es un
tema que tiene un contenido normativo protector. A través del mismo se adecúa
la gravedad de la situación con la respuesta, en oportunidad, de la Institución
Prestadora de Servicios.

Así, la Ley 10 de 1990 regula lo concerniente a la atención inicial de urgencias y

su obligatoriedad, así como sus principios básicos. En la misma se establecen las
siguientes definiciones:

Artículo 3º Definiciones. Para los efectos del presente Decreto, adóptase las
siguientes definiciones:

Urgencia. Es la alteración de la integridad física y/o mental de una persona,

causada por un trauma o por una enfermedad de cualquier etiología que genere
una demanda de atención médica inmediata y efectiva, tendiente a disminuir los
riesgos de invalidez y muerte.

Atención inicial de urgencia. Denomínase como tal a todas las acciones realizadas a
una persona con patología de urgencia y que tiendan a estabilizarla en sus signos
vitales, realizar un diagnóstico de impresión y definirle el destino inmediato,
tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad
 que realiza la atención inicial de urgencia, al tener de los principios éticos y las
normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud.

Atención de urgencia. Es el conjunto de acciones realizadas por un equipo de salud

debidamente capacitado y con los recursos materiales necesarios para satisfacer la
demanda de atención generada por las urgencias.

Servicio de urgencia. Es la unidad que en forma independiente o dentro de una

entidad que preste servicios de salud, cuenta con los recursos adecuados tanto
humanos como físicos y de dotación que permitan la atención de personas con
patología de urgencia, acorde con el nivel de atención y grado de complejidad
previamente definidos por el Ministerio de Salud para esa unidad.

Red de urgencias. Es un conjunto articulado de unidades prestatarias de atención

de urgencias, según niveles de atención y grados de complejidad, ubicado cada uno
en un espacio poblacional concreto, con capacidad de resolución para la atención
de las personas con patologías de urgencia, apoyado en normas operativas, técnicas
y administrativas expedidas por el Ministerio de Salud. La red actuará
coordinadamente bajo una estructura conformada por subsistemas de información,
comunicaciones, transporte, insumos, educación, capacitación y de laboratorios.

Estos aspectos son retomados en los artículos 168 de la Ley 100 de 1993, el
Decreto 783 de 2000, la Resolución 5261 de 1994 y la Circular 14 de 1995. En
cuanto a las obligaciones de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud,
en la Ley 100 de 1993 se destaca, como fundamento de dicho servicio, la calidad
en la atención (artículo 153, numeral 9, Ley 100 de 1993). Precisamente, el
Decreto 2174 de 1996, refiriéndose a las características de calidad de la atención
en salud indica:

ARTÍCULO 3o. Características de la calidad de la atención en salud. La Calidad de

la atención en salud está dada por el conjunto de características técnico-científicas,
humanas, financieras y materiales que debe tener la Seguridad Social en Salud, bajo
la responsabilidad de las personas e instituciones que integran el sistema y la
correcta utilización de los servicios por parte de los usuarios.

Las características principales de la calidad de la atención en salud son: la

accesibilidad, la oportunidad, la seguridad y la racionalidad técnica. La calidad
integra características adicionales como la idoneidad y competencia profesional, la
disponibilidad y suficiencia de recursos, la eficacia, la eficiencia, la integralidad, la
continuidad, la atención humanizada y la satisfacción del usuario con la atención
recibida.

ARTÍCULO 6o. responsabilidad de las entidades promotoras de salud y de los

prestadores de servicios de salud. Las entidades promotoras de salud y las que se
asimilen, y los prestadores de servicios de salud son responsables de la Calidad de
la atención en salud de su población afiliada y usuaria, en el marco de las
obligaciones que les asigna la ley; sin perjuicio de las responsabilidades propias de
los demás integrantes del sistema.

El artículo 168 de la Ley 100 de 1993, a su vez, señala la obligación de toda IPS de
brindar la atención inicial de urgencias a todas las personas independientemente
de su capacidad de pago:

LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS debe ser prestada en forma

obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de
 salud, a todas las personas independientemente de la capacidad de pago. Su
prestación no requiere contrato ni orden previa. El costo de estos servicios será
pagado por el Fondo de Solidaridad y Garantía en los casos previstos en el artículo
anterior, o por la Entidad Promotora de Salud al cual esté afiliado, en cualquier
otro evento”

El artículo 10 de la Resolución 5261 de 1994, señala:

Artículo 10. ATENCIÓN DE URGENCIAS: La atención de urgencias comprende

la organización de recursos humanos, materiales, tecnológicos y financieros de un
proceso de cuidados de salud indispensables e inmediatos a personas que
presentan una urgencia. Todas las entidades o establecimientos público o
privados, que presente servicios de consulta de urgencias, ATENDERÁN
OBLIGATORIAMENTE CASOS EN SU FASE INICIAL aún sin convenio o
autorización de la E.P.S. respectiva o aún en el caso de personas no afiliados al
sistema...Las urgencias se atenderán en cualquier parte del territorio nacional sin
que para ello sea necesario autorización previa de la E.P.S. o remisión, como
tampoco el pago de cuotas moderadoras. La I.P.S. que presta el servicio recibirá de
la E.P.S. el pago correspondiente con base en las tarifas pactadas o con las
establecidas para el S.O.A.T. en todo caso es el médico quien define esta condición
y cuando el paciente utilice estos servicios sin ser una urgencia deberá pagar el
valor total de la atención”. (Resaltado y mayúsculas ajenos al texto).

Y el artículo 12 del Decreto 783 de 2000, establece:

Artículo 12 de Decreto 783 de 20001 que reemplazó el artículo 10 del Decreto 047 de
2000: “En concordancia con lo establecido en el artículo 41 del Decreto 1406 de
1999, durante los primeros treinta días a partir de la afiliación del trabajador
dependiente se cubrirá únicamente la atención inicial de urgencias, es decir, todas
aquellas acciones realizadas a una persona con patología de urgencia
consistentes en:

a) Las actividades, procedimientos e intervenciones necesarios para la

estabilización de sus signos vitales;
b) La realización de un diagnóstico de impresión;
c) La definición del destino inmediato de la persona con la patología de urgencia
tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad
que realiza la atención inicial de urgencia, al tenor de los principios éticos y las
normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud.
Las autoridades de inspección y vigilancia velarán por el estricto cumplimiento de
esta disposición.

En ningún caso se podrá exigir contrato u orden previa para la atención inicial de
urgencias. No obstante, conforme las disposiciones legales es deber de las
Entidades Promotoras de Salud a efectos de proteger a sus afiliados, velar por la
racionalidad y pertinencia de los servicios prestados y garantizar el pago ágil y
oportuno a la institución de salud a la cual ingresó el afiliado, expedir las
correspondientes autorizaciones, cartas de garantía o documentos equivalentes,
esenciales en el proceso de pago de cuentas, sin perjuicio de lo dispuesto en el
artículo 1600 del Código Civil.

Una vez se estabilice la persona y se defina su destino inmediato, será requisito

indispensable para la realización de los siguientes procedimientos la
autorización por parte de la Entidad Promotora de Salud.
 Parágrafo. Los trabajadores independientes y sus beneficiarios tendrán derecho a
partir de la fecha de su afiliación y pago a los beneficiarios señalados en el Plan
Obligatorio de Salud”. (resaltado fuera del texto).

Dada la situación que convoca esta investigación, no sobra insistir en el alcance

y contenido de la urgencia, en la forma y términos en que lo ha expresado el
Tribunal de Constitucionalidad en su misión de amparo a los derechos
fundamentales, tal y como se extrae de la siguiente jurisprudencia:

De las reglas anteriormente expuestas (en materia de urgencias) se infiere:

En primer lugar, que todos los establecimientos hospitalarios o clínicos y las

entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del
sector salud están obligados a prestar atención a las víctimas de accidentes de
tránsito, sin poderles exigir prueba de capacidad de pago o cualquier otro
requisito.

El incumplimiento de esta obligación, de conformidad con los numerales 2° y 3° del

artículo 195 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero y el Decreto 2878 del
mismo acarrea sanciones para las instituciones y para los funcionarios. En efecto,
según estas normas, los establecimientos hospitalarios o clínicos que se nieguen a
suministrar atención en salud a los accidentados quedarán sujetos a sanciones tales
como multas, intervención de las actividades administrativas y técnicas de la
institución, suspensión y hasta pérdida definitiva de la personería jurídica, en caso
de ser personas jurídicas privadas, o de la autorización para prestar servicios de
salud. De igual manera, las mismas indican que los representantes legales,
administradores y funcionarios de dichas instituciones quedan sujetos a sanciones
personales de hasta 300 salarios mínimos legales diarios y podrán, incluso, ser
destituidos. La imposición de tales sanciones corresponde a la Superintendencia
Nacional de Salud.

En segundo lugar, la atención médica que los hospitales y clínicas están obligados a
prestar a los lesionados en accidentes de tránsito debe ser integral, es decir, debe
comprender desde la atención inicial de urgencias hasta la rehabilitación final del
paciente. Así, el carácter “integral” incluye la atención de urgencias,
hospitalización, suministro de material médico, quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y
prótesis, suministro de medicamentos, tratamientos y procedimientos quirúrgicos,
servicios de diagnóstico y rehabilitación.[17] Sobre el tratamiento integral que se
debe brindar a las víctimas de accidentes de tránsito, ver las sentencias T-111 de
2003, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra y T-1196 de 2003, M.P. Jaime Córdoba
Triviño.
[17]

La institución médica sólo podrá remitir al accidentado a otro centro de atención si

no cuenta con la capacidad o los recursos para atender la complejidad del caso. Sin
embargo, siempre debe indicarle en cual centro asistencial le puede ser
suministrado el servicio y su responsabilidad sobre el paciente no termina sino
hasta el momento en que éste ingresa a la entidad receptora y se garantiza la
atención. [18] La Superintendencia de salud, en la CIRCULAR EXTERNA No. 014
de 1995, mediante la cual se imparten “instrucciones que permitan garantizar el acceso
a la atención inicial de urgencias y a la atención de urgencias, así como orientar al sector
salud sobre la forma de garantizar la financiación de este tipo de atención”, señaló que la
atención de víctimas de accidentes de tránsito, “deberá ser integral para el caso de las
víctimas de accidente de tránsito, y la remisión a que se refieren los puntos anteriores sólo
podrá hacerse si la entidad no cuenta con la capacidad o los recursos para la complejidad del
caso” [18]

Así, en la sentencia T-1196 de 2003[19] M.P. Jaime Córdoba Triviño. [19], al abordar
el caso de una menor que fue atropellada por una motocicleta y quien, como
consecuencia, sufrió fracturas en varios dientes, razón por la cual requería la
práctica de una radiografía panorámica que el centro hospitalario donde venía
recibiendo asistencia se negaba a practicar por carecer de los equipos necesarios
para ello, la Corte manifestó:

“Conforme a lo obrante dentro del expediente, la Sala advierte que efectivamente el

Hospital accionado no poseía los medios técnicos para llevar a cabo la radiografía
prescrita a la menor. No obstante, la falta de medios necesarios para brindar el
tratamiento médico no eximía a la entidad de cumplir con su obligación de prestar
de manera integral el servicio de salud[20] Ello se precisó en la Sentencia T-111 del 13
de febrero de 2003 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra), en la cual se ordenó al Seguro
Social que para cumplir con su obligación de atención médica, remitiera al paciente a una
institución que contara con el aparato médico requerido o, en caso de ser necesario,
adquiriera la máquina pasiva de hombro necesaria para la terapia del afectado. [20]. Esta
tenía el deber de disponer lo necesario para que a la paciente se le practicara de
manera efectiva el examen ordenado, mucho más cuando se encontraba de por
medio la salud de una niña. Le correspondía realizar todas las diligencias
tendientes a que ello se llevara a cabo, tales como traslados a otro hospital o clínica,
y estaba en la obligación de informar en debida forma a la madre o familiares sobre
el trámite o diligencias a seguir en los casos en que, como este, la institución está
imposibilitada para realizar algunos procedimientos.

Tanto el personal administrativo como el médico y paramédico de los centros

asistenciales deben estar prestos a guiar y orientar a los pacientes sobre las
gestiones que les corresponde adelantar no sólo ante la entidad hospitalaria sino
fuera de ella, en caso de que físicamente no se cuente con la infraestructura
necesaria para la atención integral en salud. En este último evento deben instruirlos
sobre las otras instituciones a las cuales puedan acudir, con el fin de que el paciente
no quede a la deriva, desinformado y sin la posibilidad de acceder al tratamiento u
obtener la rehabilitación requerida.”

En tercer lugar, una vez prestado el servicio, la institución puede reclamar a la

compañía aseguradora que expidió el SOAT, el pago de gastos médicos hasta por
500 salarios mínimos diarios legales vigentes, al FOSYGA, subcuenta ECAT, por los
gastos no cubiertos por el SOAT hasta 300 salarios mínimos diarios legales
vigentes, y en lo que faltase, podrá repetir contra la EPS o la empresa de medicina
prepagada a la que se encuentre afiliado el accidentado, a la ARP, si se trata de una
accidente de trabajo, o contra el conductor o propietario del vehículo cuando su
responsabilidad ya haya sido declarada judicialmente. Para el efecto, el numeral 4°
del artículo 195 del citado Estatuto prescribe una acción a favor de los prestadores
de los servicios médicos para reclamar a las entidades aseguradoras por los costos
de la atención prestada.

Por tanto, la compañía aseguradora como entidad administradora del capital

necesario para respaldar el SOAT, no es la responsable de la prestación directa de
ningún servicio médico; su obligación se restringe al pago posterior del costo de la
atención que haya sido suministrada a las víctimas de accidentes de tránsito, hasta
el monto señalado por la normativa vigente. CORTE CONSTITUCIONAL,
sentencia T-959 de 15 de septiembre de 2005, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
De la anterior normativa y de la jurisprudencia que la acompaña, se desprende,
sin lugar a duda, la obligación de toda entidad, pública o privada, que preste
servicios de salud de brindar atención inicial de urgencias a todas las personas,
independientemente de su capacidad de pago, sin mediar contrato ni orden
previa, entendiendo por atención inicial de urgencias “todas las acciones realizadas
a una persona con patología de urgencia y que tiendan a estabilizarla en sus signos
vitales, realizar un diagnóstico de impresión y definirle su destino inmediato”.

Es también claro que todos los establecimientos hospitalarios o clínicas y las

entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del
sector salud, están obligados a prestar atención médica, quirúrgica, farmacéutica
y hospitalaria por daños corporales causados a las personas en accidente de
tránsito. Su infraestructura debe adecuarse a esta situación de forma que sea
acorde con las exigencias que, de hecho, dieron lugar a que fuese habilitada y que
se insisten en el Decreto 1011 de 2006.

Los servicios a que tienen derecho las víctimas de accidente de tránsito son,
básicamente, los siguientes: (i) servicios médico quirúrgicos, (ii) indemnización
por incapacidad permanente, (iii) indemnización por muerte, (v) gastos
funerarios y (vi) transporte al centro asistencial. En lo que nos interesa se tiene
que los servicios médico quirúrgicos comprenden las siguientes actividades:
Atención de urgencias, Hospitalización, Suministro de material médico
quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis, Suministro de medicamentos,
Tratamiento y procedimientos quirúrgicos, Servicios de Diagnóstico y
Rehabilitación

De otra parte, y previamente a resolver lo que en derecho corresponda, esta

Superioridad considera pertinente elaborar unos breves comentarios relacionados
con la oportunidad en la prestación de los servicios de salud.

Al respecto, debe indicarse que mediante Sentencia T-889 del 16 de agosto de

2001, con ponencia del Magistrado Manuel José Cepeda Espinosa, la Corte
Constitucional resolvió la una tutela originada en la “negación de una verdadera
prestación del servicio de salud integral”. El problema jurídico resuelto por la alta
Corte fue la manera negligente y tardía como Cajanal había venido prestando los
servicios de salud a una de sus afiliadas, aquejada por una serie de dolencias.

En breve alusión a la oportunidad como característica del servicio prestado por

las EPS y el derecho a la salud reconocido por la Constitución, dijo la Corte:

“Sin duda, una de las características sobre las que se apoya el eficaz servicio que
prestan a sus afiliados las distintas entidades que conforman el sistema de salud
(bajo la supervisión y control del Estado), tiene que ver con la oportunidad con que
se realicen los procedimientos médicos recomendados por los especialistas
tratantes. De hecho, buena parte del éxito al que se aspira a alcanzar con el
tratamiento, control y superación de las dolencias que aquejan al ser humano,
depende de que los protocolos sugeridos por los profesionales que están a cargo
del cuidado de un paciente sean cumplidos con celeridad. De poco sirve el
remedio o la terapia que se dispensa con retraso cuando, como acontece
generalmente, se combaten patologías que se desarrollan progresivamente
aumentando la afectación y el dolor, llegando incluso hasta el punto de
comprometer la propia existencia y la vida digna.
 Nada nuevo hay en estas afirmaciones que, además de ser corolario natural del tipo
de bienes que están en juego cuando se habla de salud, ya han sido parte de la
interpretación que ha hecho la Corte sobre el contenido del derecho a la salud que
consagra la Carta Política (arts. 48 y 49 C.P.)

(...)

Ahora bien, la necesidad de brindar una atención oportuna es un deber que se

predica de todas las Entidades Promotoras de Salud que, en principio, debería
extenderse a todo tipo de patologías. Sin embargo, no se puede desconocer el
hecho de que el Sistema de Seguridad Social en materia de salud no cuenta con los
recursos suficientes para responder con igual rapidez todas las demandas de sus
afiliados. En todo caso la constatación de esta realidad jamás podrá ser razón
suficiente para proponer o dilatar indefinidamente la prestación del servicio de
salud en aquellos casos en que está directamente comprometido el derecho a la
vida digna y a aliviar los sufrimientos que impiden el goce efectivo del derecho a la
integridad”

Y, mediante Sentencia T-347/96, dijo la Corte:

“Las entidades públicas y privadas prestadoras de servicios asistenciales de salud y

de seguridad social en salud, deben, directamente o mediante un tercero,
suministrar la atención médica, quirúrgica, hospitalaria y demás servicios
indispensables en los lugares y condiciones que exija el caso concreto de cada
paciente, teniendo muy en cuenta su estado de gravedad; el Estado es responsable
de garantizar que las entidades de previsión social estén dispuestas en todo
momento a brindar atención oportuna y eficaz a sus usuarios”.

Es, así mismo, pertinente indicar, en concepto de esta Superioridad, que el

derecho a la vida no debe entenderse restringidamente como el de poseerla, sino
el de gozarla en condiciones dignas y justas, según lo ha puntualizado la Corte
Constitucional.

Igualmente, destaca este Despacho que la Corte Constitucional en reiteradas

Sentencias, entre ellas la T-281/96, ha precisado que:

"Un procedimiento quirúrgico recomendado no puede ser aplazado, cancelado o

suspendido, sino con base en claros y precisos conceptos médicos y no como
ocurrió con el peticionario, a quien se le aplazó el procedimiento iniciado, por un
equivocado diagnóstico de sida, y luego como el paciente dejó de estar vinculado a
la entidad al ser despedido de su empleo y por transcurrir el término de atención
obligatoria previsto en la ley se le canceló la operación" .

Y agregó:

"Cuando existe un nexo directo e inescindible entre el funcionamiento del servicio

de salud y un estado de disminución recuperable de la integridad física, como
ocurre en el caso de un aplazamiento injustificado de una cirugía recomendada
previamente, que termina en la disminución de la capacidad de locomoción del
paciente afiliado a la entidad, es preciso ordenar en sede de tutela que, si es
prudente y razonable, se continúe el tratamiento recomendado e iniciado, salvo
concepto obligatorio en contrario, siempre que el paciente sea informado y acepte
la continuación del procedimiento con sus riesgos clínicos".
 De esta manera se colige que la atención en salud a que están obligadas las
prestadoras de salud y demás entidades integrantes del Sistema tienen, como
primera exigencia, la prestación del servicio con eficiencia, calidad y
oportunidad. Esto conlleva una serie de obligaciones por parte de los prestadores
entre las que debe destacarse llevar un registro de las actividades médicas que
realizan con miras, entre otras cosas, a lograr la recuperación del paciente.

Las urgencias se atenderán en cualquier parte del territorio nacional sin que para
ello sea necesario autorización previa de la EPS o remisión, como tampoco el
pago de cuotas moderadoras. El costo de los servicios será asumido por la
Entidad Promotora de Salud o Administradora del Régimen Subsidiado a la cual
se encuentre afiliada la persona o la Dirección de Salud correspondiente, o con
cargo al FOSYGA en los casos de accidentes de tránsito o eventos catastróficos, o
por las personas con capacidad de pago y que no se encuentren afiliadas al
Sistema de Seguridad Social en Salud. Todas las entidades o establecimientos
públicos o privados, que presten servicios de consulta de urgencias atenderán
obligatoriamente estos casos en su fase inicial, aún sin convenio o autorización
de la EPS, inclusive en el caso de personas no afiliados al sistema. Se entiende
por calidad la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua
y de acuerdo a los estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional.

Así mismo, y como es apenas obvio dentro de la concepción humanista que es el

fundamento del Estado social de derecho, dado que la urgencia médica, por sus
propias características, puede presentarse en cualquier lugar del territorio
Nacional, cualquier IPS está en obligación de atenderla inmediatamente,
adelantando todas las actividades procedimientos e intervenciones necesarios
para la estabilización del paciente.

Todo lo anterior no es ajeno a las Empresas Sociales del Estado, las cuales fueron
creadas para la prestación de los servicios de salud en forma directa y
constituyen una categoría especial de entidad pública descentralizada, con
personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa, creadas por
la Ley o por las asambleas o concejos, según el caso, sometidas al régimen
jurídico previsto en este capítulo (artículo 194 de la Ley 100 de 1993) “Es pues la
Empresa Social del Estado una forma o modalidad de prestación del servicio de salud en
una actividad económica o empresarial en la que concurre y compite con los particulares,
por no tratarse de una función administrativa propia y ordinaria de la administración del
Estado, sino de una actividad económica, de la prestación de un servicio, también
realizable por los particulares." (ver sentencias C-209/97 y C-484/95).

Como se observa, existe suficiente acervo normativo y jurisprudencial, a través del cual
se concluye que ningún operador del sistema (ARS, EPS, IPS, etc.) puede negar la
atención de urgencias o solicitar cobros para su atención. Obviamente, la resistencia a
ello genera sanciones ejemplarizantes por parte de esta Superintendencia.

En esta forma esperamos haber atendido su consulta. El anterior concepto se emite

dentro de los términos del artículo 25 del Código Contencioso administrativo.

Cordialmente,
JUAN FERNANDO ROMERO TOBON
JEFE OFICINA JURIDICA (E)

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Redactó: ANA RUIZ