ICkMA1 LNGUMULAN DA1A I8U nAMIL

uA1A Su8?Lk1ll
A luLn1l1AS / 8lCuA1A
nama
umur
Suku/kebangsaan
Agama
endldlkan
eker[aan
AlamaL rumah
1elp
nama Suaml
umur
Suku/kebangsaan
Agama
endldlkan
eker[aan
AlamaL rumah
1elp

8 S1A1uS L8kAWlnAn
umur perLama kall kawln lama perkawlnan

C kLLuPAn ( ALASAn MASuk )
uLama
1ambahan

u 8lWA?A1 MLnS18uASl
PP1
Menarche Lh
Slklus harl
8anyaknya cc
1eraLur/Lldak LeraLur
Lamanya
SlfaL darah
ulsmenorrhoe ada/Lldak ( sebelum/ selama/ sesudah )
lluor albus ada/ Lldak ada

L 8lWA?A1 C8S1L18l
nC
kehamllan
ersallnan
nlfas
Anak
k8
keL
Suaml ke
Anak ke
enyullL
enolong
!enls
Seks
88
Pldup
MaLl
Lama Menyusul

l 8lWA?A1 kLSLPA1An / Ln?Akl1 kLlLn
Apakah kllen pernah menderlLa penyaklL !anLung PlperLensl Asma uM
Cln[al PepaLlLls 18C Cemelll

C 8lWA?A1 Ln?Akl1 kLLuA8CA
Apakah keluarga kllen ada yang menderlLa penyaklL kronls seperLl
[anLung hlperLensl uM Cln[al PepaLlLls 18C Cemelll

P CLA kLPluuAn SLPA8l PA8l
1 ola nuLrlsl
2 ola Lllmlnasl
3 ola lsLlrahaL
4 ersonal Pyglene
3 erllaku kesehaLan

l uA1A SlkCSCSlAL
8espon lbu Lerhadap kelahlran bayl
8encana menyusukan bayl sampal dengan
1lngkaL pengeLahuan lbu manfaaL asl vulva hlglene perawaLan payudara
8encana mengasuh bayl oleh
8encana k8
kolaborasl masyarakaL yang meruglkan dan mengunLungkan

uA1A C8?Lk1ll
A kLSAuA8An
11v 1u
S/n
88

8 LML8lkSAAn llSlk
1 kepala dan wa[ah kon[ungLlva oedema sklera maLa wa[ah
2 MuluL dan Clgl
3 Leher
4 ayudara engeluaran 8enLuk uLLlng Susu embengkakan nyerl 1ekan
3 Abdomen Luka bekas [ahlLan/ SC 1lu konslsLensl uLerus oslsl uLerus
6 engeluaran pervaglnam/ lochea Warna [umlah bau konsenLrasl
7 erlneum 8ekas [ahlLan keberslhan oedema warna
8 kandung kemlh
9 Anus Pemorold
10 LksLremlLas
ALas Ldema
8awah edema reflek paLella varlces

uA1A Lnun!AnC
A emerlksaan LaboraLorlum
8 Pasll konsulLasl
C uaLa kehamllan dan persallnan sekarang
umur kehamllan mlnggu
enyullL
erlksa kehamllan kall
roses persallnan kala l 1anggal ukul Wl8
kala ll 1anggal ukul Wl8
kala lll 1anggal ukul Wl8
kala lv 1anggal ukul Wl8
keadaan 8ayl / 88 AS