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AnticoncepciÓn Hormonal, Mecanismo de AcciÓn

AnticoncepciÓn Hormonal, Mecanismo de AcciÓn

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CAP\u00cdTULO 4

ANTICONCEPCI\u00d3N HORMONAL:
MECANISMO DE ACCI\u00d3N. INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS

"La dificultad no consiste en tener una idea sino en recoger su fruto"
Condesa Tolstoi

ALBERT CABERO ROURA
ANTONIO CANO S\u00c1NCHEZ
LLUIS IGLESIAS CORTIT

MECANISMO DE ACCI\u00d3N DE LOS ANTICONCEPTIVOS
HORMONALES
INTRODUCCI\u00d3N

La anticoncepci\u00f3n hormonal utiliza la acci\u00f3n de las hormonas del
sistema reproductivo para impedir el embarazo. Es uno de los sistemas
m\u00e1s
eficaces desde el punto de vista de resultados (0.5-1 embarazos/a\u00f1o-
mujer) y, unido a la ventaja de su reversibilidad, explica la alta difusi\u00f3n
de
este m\u00e9todo.

Acci\u00f3n hormonas
sexuales

La utilizaci\u00f3n de hormonas como sistema anticonceptivo se basa en el
hecho de poder interferir las comunicaciones normales que sin cronizan
un mecanismo tan complejo como es la ovulaci\u00f3n, el funcionalismo
tub\u00e1rico, la preparaci\u00f3n del endometrio y las modificaciones del moco
cervical (1) .

Interferencia en:

Ovulaci\u00f3n
Funci\u00f3n tub\u00e1rica
Endometrio
Moco cervical

Los estudios iniciales datan del primer tercio de siglo, cuando se pudo
aislar la progesterona y se estableci\u00f3 que su administraci\u00f3n a altas
dosis
inhib\u00eda la ovulaci\u00f3n, m\u00e9todo prohibitivo por el coste econ\u00f3mico que
supon\u00eda su uso. Sin embar go, el uso inicial de esteroides sexuales, en
concreto estr\u00f3genos, se estableci\u00f3 para el tratamiento de la
dismenorrea, precisamente intentando la inhibici\u00f3n de la ovulaci\u00f3n
mediante la administraci\u00f3n de estilbestrol, sin pensar en
anticoncepci\u00f3n.

\u2022 Progesterona
\u2022 Estilbestrol

El panorama cambi\u00f3 de forma radical cuando se consigui\u00f3 la s\u00edntesis
de los primeros gest\u00e1genos activos por v\u00eda oral: Noretinodrel y la
Noretindrona. El primero de ellos se utiliz\u00f3 en los famosos trabajos de

Gest\u00e1geno activo

Rock, Pincus y Garc\u00eda, a finales de la d\u00e9cada de los 50 (2), que
demostr\u00f3
por primera vez, su eficacia anticonceptiva. Desde entonces, se ha
avanzado extraordinariamente en el desarrollo de nuevos preparados
pero la primera modificaci\u00f3n importante fue, precisamente, la adici\u00f3n de
un estr\u00f3geno tambi\u00e9n activo por v\u00eda oral, a\u00f1adido con la idea de
suprimir las metrorragias asociadas al uso de gest\u00e1genos \u00fanicos,
comprob\u00e1ndose que la combinaci\u00f3n de ambas mol\u00e9culas incrementaba
la eficacia
anticonceptiva.

v\u00eda oral
Norentilnondrel
Estr\u00f3geno activo v\u00eda
oral

Desde entonces, se han conseguido gest\u00e1genos m\u00e1s potentes, con
menor acci\u00f3n androg\u00e9nica y se ha desarrollado una verdadera carrera
para la reducci\u00f3n de dosis, tanto del componente estrog\u00e9nico como el
gestag\u00e9nico, con dosis que se han hecho variables para remedar el
ciclo (sistemas bif\u00e1sicos y trif\u00e1sicos). Recientemente han aparecido
otras sustancias hormonales no esteroideas que tambi\u00e9n han sido
utilizadas en anticoncepci\u00f3n, como los an\u00e1logos de GnRFl, o las
antiprogesteronas.

ll Dosis
estroprogestativos
An\u00e1logos GnRH
Antiprogesteronas

En este apartado se revisa el mecanismo de acci\u00f3n de los
anticonceptivos hormonales esteroides, con una referencia final a estos
otros tipos hormonales comentados. En conjunto, las acciones
anticonceptivas de estos preparados podemos resumirlas de la
siguiente forma (3) (figura n\u00b0 1):

\u2022 Inhibici\u00f3n de la ovulaci\u00f3n, por inhibici\u00f3n del SNC y consecuente
abolici\u00f3n del pico de LH que impide la ovulaci\u00f3n.
\u2022 Asincron\u00eda endometrial, con creaci\u00f3n de entorno hostil para la
implantaci\u00f3n.
\u2022 Alteraci\u00f3n de la calidad del moco cervical, que se constituye en
obst\u00e1culo para el paso de los espermatozoides.
\u2022 Alteraci\u00f3n del transporte tub\u00e1rico, modelo te\u00f3rico que no ha sido
demostrado en el humano.
\u2022 Desensibilizaci\u00f3n del ovario a las gonadotropinas.

\u2022 Con una filosof\u00eda muy distinta, a ellas habr\u00eda que a\u00f1adir dos tipos
diferentes de actuaci\u00f3n, en los que no se pretende evitar la ovulaci\u00f3n
sino un intento de dificultar la anidaci\u00f3n o provocar un aborto precoz: la
intercepci\u00f3n y la contragestaci\u00f3n.

Como se puede suponer, la inhibici\u00f3n de la ovulaci\u00f3n es el efecto
anticonceptivo m\u00e1s importante. Sin embargo, no todos los preparados
hormonales utilizados poseen todas estas propiedades, hecho que
repercute l\u00f3gicamente en su eficacia.

Mecanismos de
acci\u00f3n de
anticonceptivos
hormonales
esteroides

\u2022 ovulaci\u00f3n
\u2022 endometrio
\u2022 moco cervical
\u2022 transporte tub\u00e1rico
\u2022 gonadotropinas
\u2022 intercepci\u00f3n

SISTEMAS BASADOS EN LA ADMINISTRACI\u00d3N DE ESTEROIDES
SEXUALES

Como ya se ha comentado, los puntos de impacto de la anticoncepci\u00f3n hormonal son m\u00faltiples, hecho que asegura su eficacia (figura n\u00b0 2). Se revisan a continuaci\u00f3n los distintos niveles:

Inhibici\u00f3n de la ovulaci\u00f3n
Ovulaci\u00f3n

Durante el ciclo menstrual, los esteroides sexuales controlan la
secreci\u00f3n de gonadotropinas por medio de sus acciones de "feed-back",
tanto a nivel hipotal\u00e1mico como hipofisario. As\u00ed, cabe recordar el "feed-
back" negativo ejercido por estradiol sobre FSH, a nivel hipofisario, y de
la acci\u00f3n enlentecedora que la progesterona efect\u00faa sobre los pulsos
de LH y CnRH durante la fase l\u00fatea. Cualquier alteraci\u00f3n a este nivel,
produce una secreci\u00f3n inadecuada de gonadotropinas que, finalmente,
conlleva la anovulaci\u00f3n.

'Feed-back"
hipotal\u00e1mico

En el s\u00edndrome de los ovarios poliqu\u00edsticos, por ejemplo, esta
posibilidad queda demostrada de forma patente, ya que la introducci\u00f3n
de una interferencia en el circuito (la secreci\u00f3n incontrolada de
estr\u00f3genos), altera los sistemas de retrocontrol y se produce la
anovulaci\u00f3n t\u00edpica del cuadro.

Alteraci\u00f3n secreci\u00f3n
gonadotropinas

La administraci\u00f3n de dosis altas de progest\u00e1genos y/o de estr\u00f3genos
tambi\u00e9n alteran el patr\u00f3n normal de secreci\u00f3n de gonadotropinas,
interferencia que induce la anovulaci\u00f3n. Espec\u00edficamente, la
administraci\u00f3n continuada de estradiol conduce a la anovulaci\u00f3n por
afectaci\u00f3n de los niveles de FSH, mientras que la acci\u00f3n sobre LH es
variable, si bien tambi\u00e9n tiende a la reducci\u00f3n de sus niveles.

Fundamentalmente la
FSH

Sin embargo, no es utilizable en la cl\u00ednica este esquema debido a los
problemas originados por el sangrado irregular. La introducci\u00f3n de los
esteroides semisint\u00e9ticos activos por v\u00eda oral, posibilit\u00f3 su utilizaci\u00f3n
como sistemas anticonceptivos. En primera instancia se desarrollaron
m\u00e9todos secuenciales de administraci\u00f3n, en los que se asociaba un
gest\u00e1geno, los \u00faltimos d\u00edas del ciclo, para provocar una deprivaci\u00f3n
posterior. Estos m\u00e9todos han sido abandonados porque se ha
demostrado una incidencia mayor de patolog\u00eda endometrial.

Los m\u00e9todos
secuenciales se
han abandonado

La administraci\u00f3n combinada de estr\u00f3genos/progest\u00e1genos activos por
v\u00eda oral, super\u00f3 la problem\u00e1tica endometrial aumentando la eficacia
anticonceptiva final, como consecuencia de la combinaci\u00f3n de ambos
esteroides. Estos m\u00e9todos poseen una acci\u00f3n central inhibitoria intensa
(4), con valores bajos de FSH, LH, estradiol y progesterona, que indican
el "reposo del ovario" conseguido con la medicaci\u00f3n.

\u2022 M\u00e9todos
combinados
ll eficacia

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