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CapÍtulo 20 AnticoncepciÓn Hormonal Oral en PatologÍa Cardiovascular y Otras

CapÍtulo 20 AnticoncepciÓn Hormonal Oral en PatologÍa Cardiovascular y Otras

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CAP\u00cdTULO 20
ANTICONCEPCI\u00d3N HORMONAL ORAL EN
PATOLOG\u00cdA CARDIOVASCULAR, HEMATOLOG\u00cdA
Y APARATO RESPIRATORIO

"Conservar la salud mediante un riguroso r\u00e9gimen es la m\u00e1s pesada
de las enfermedades"
J. Coup\u00e9

JORGE PERPI\u00d1\u00c1 CANO
J. DOMINGO ALVAREZ GONZ\u00c1LEZ
J. LUIS DUE\u00d1AS D\u00cdEZ
EDUARDO A. L\u00d3PEZ-ARREGUI
INTRODUCCI\u00d3N
AHO EN PATOLOG\u00cdA CARDIOVASCULAR
INFARTO DE MIOCARDIO

El temido infarto de miocardio implica necrosis mioc\u00e1rdica histol\u00f3gica
resultado de una reducci\u00f3n de la relaci\u00f3n oferta/demanda de ox\u00edgeno.
Dicha situaci\u00f3n acontece en estrechamientos ateroscler\u00f3ticos por
obstrucci\u00f3n tromb\u00f3tica o emb\u00f3lica de una arteria coronaria, de forma
total o parcial.

Patolog\u00eda
cardiovascular
Infarto de miocardio

La posible aparici\u00f3n de un infarto de miocardio en una usuaria de
p\u00edldora sigue en constante estudio. Los riesgos estar\u00e1n sujetos a los
propios anticonceptivos orales (AHO), y a factores de riesgo
cardiovascular como la hipertensi\u00f3n, diabetes, hiperlipidemia, tabaco,
obesidad, edad y antecedentes familiares o personales de patolog\u00eda
cardiovascular (1,2,3,4,10).

Preparados
\u2022 Dosis bajas de
estr\u00f3genos ll riesgo
Estr\u00f3genos. La disminuci\u00f3n de la dosis de estr\u00f3genos en la p\u00edldora

parece demostrar el descenso del riesgo relativo de padecer
trastornos cardiovasculares e infarto de miocardio. Los estudios m\u00e1s
recientes de cohortes, "Group Health Cooperative", "Finnish Study" y
"Copenhagen City Heart Study" observan riesgos menores de 0.0, 0.2,
y 1.1 respectivamente (1). Revisiones de estudios anteriores, y en el
amplio estudio WHO de casos controlados, y en el an\u00e1lisis del
"General Practice Research Database" en el Reino Unido, no se
detect\u00f3 un incremento de la mortalidad debida a ataques de apoplejia
o infarto de miocardio en usuarios de AHO (5). Se puede concluir que
la disminuci\u00f3n de la dosis de estr\u00f3genos incluye mayor seguridad y un
menor riesgo (1,2,3,5,8,9,10,11,13) sin otros factores asociados.

Gest\u00e1genos. En continua revisi\u00f3n y controversia, en particular los de

tercera generaci\u00f3n, tras la publicaci\u00f3n en 1995 del "United Kingdom
Commitee on Safety of Medicines" por la mayor incidencia de efectos
tromboemb\u00f3licos venosos en comparaci\u00f3n con los de segunda
generaci\u00f3n (27,42). Situaci\u00f3n en estudio continuo (14,29). Asimismo
los gest\u00e1genos de tercera generaci\u00f3n parecen igualar el riesgo de
infarto de miocardio a las no consumidoras de anticonceptivos orales y
disminuyen el riesgo en comparaci\u00f3n con los de segunda generaci\u00f3n
(1,2,3,5,6,13,17).

\u2022 Gest\u00e1genos 3 \u00aa
generaci\u00f3n:
=> igual riesgo que no
usuaria
=> Menor riesgo que
los de 2\u00b0 generaci\u00f3n

Coagulaci\u00f3n. El conocido aumento de los factores de coagulaci\u00f3n I,

VII, VIII, IX, X y Fibrin\u00f3geno y el descenso de la Autitrombina III por la
acci\u00f3n de los estr\u00f3genos (en particular los preparados de alta dosis),
evidencian una posible tendencia a la trombosis. Esta tendencia crea
un estado de hipercoagulabilidad y por lo tanto un riesgo
cardiovascular, que hizo necesaria la investigaci\u00f3n para la reducci\u00f3n
de dosis. Hoy en d\u00eda el uso de anticonceptivos de baja dosis (1,12,17)
se va generalizando.

En una revisi\u00f3n de 21 art\u00edculos publicados, Speroff (7) y cols.
observaron con los anticonceptivos orales con gest\u00e1genos de tercera
gene raci\u00f3n un incremento del lo al 20% en los niveles de fibrin\u00f3geno,
y efectos variables sobre los niveles del factor III. La actividad
fibrinol\u00edtica se increment\u00f3 levemente. Las prote\u00ednas naturales
anticoagulantes, Antitrombina III y la prote\u00edna S quedaron reducidos en
un 10-20% con lo que disminu\u00eda el riesgo de trombosis en mujeres no
fumadoras (1,7,9). La presencia de mujeres con anormalidad
heredada como la mutaci\u00f3n del Factor V de Leiden son m\u00e1s
susceptibles de fen\u00f3menos tromb\u00f3ticos (1,2,12,15,28). Para
determinar las mujeres de alto riesgo se recomienda un screening en
los siguientes casos: Trombofilia (d\u00e9ficits de antitrombina III, de
prote\u00edna C, de prote\u00edna S y resistencia a la prote\u00edna C activada), y en
mujeres con un episodio tromb\u00f3tico durante el tratamiento con
anticonceptivos orales. (12) La presencia de trombofilia puede ser una
contraindicaci\u00f3n para los anticonceptivos orales, si bien se deber\u00eda
sopesar frente a los posibles beneficios, incluyendo el riesgo elevado
de trombosis venosa profunda durante la gestaci\u00f3n.

Winkler afirma que los d\u00e9ficits cong\u00e9nitos de los inhibidores de la
coagulaci\u00f3n, al igual que la mutaci\u00f3n del factor V de Leiden aumentan
S veces el riesgo del portador, de padecer patolog\u00eda tromboemb\u00f3lica
asociada a los anticonceptivos orales (2,15,16,28). Su posible
determinaci\u00f3n previa a la administarci\u00f3n de anticonceptivos orales
ser\u00eda "ideal", pero la relaci\u00f3n riesgo/beneficio es demasiado baja par
un screening general (12) a toda la poblaci\u00f3n usuaria de p\u00edldora.

Coagulaci\u00f3n

\u2022 Valorar antecedente personal o familiar de Trombofilia

Hidratos de Carbono. Considerada la diabetes como un factor de

riesgo cardiovascular, el riesgo sobrea\u00f1adido de los anticonceptivos
orales obli ga a estudios din\u00e1micos y continuos. No se ha constatado
que el uso de AHO aumente la incidencia de diabetes gestacional,
intolerancia a la glucosa, o diabetes del adulto (2) . Con el uso de AHO
de baja dosis se observan peque\u00f1os cambios en el metabolismo de

Hidratos de carbono

\u2022 Diabetes No
evidencias de aumento
por el uso de AHO

los hidratos de carbono que son pr\u00e1cticamente irrelevantes (17).

La p\u00edldora con baja dosis de estr\u00f3genos asociada a los nuevos
gest\u00e1genos parece tener escasos o nulos efectos sobre el
metabolismo de los hidratos de carbono; luego parece no aumentar el
riesgo cardiovascular (4).

Persisten los estudios en la paciente diab\u00e9tica con AHO, debido a la
vasculopat\u00eda acompa\u00f1ante, por el riesgo de cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica (23)
y cardiovascular (2). Petersen sugiere que pueden ser utilizados los
AHO en mujeres diab\u00e9ticas menores de 35 a\u00f1os, sin complicaciones
vasculares y sin factores de riesgo (HTA, obesidad, tabaco), con
controles regulares cl\u00ednicos, metab\u00f3licos, de excreci\u00f3n renal de
alb\u00famina y revisi\u00f3n oftalmol\u00f3gica en el caso de que el consumo de
AHO se prolongue m\u00e1s de un a\u00f1o (24).

L\u00edpidos. Est\u00e1n implicados directamente en la g\u00e9nesis de la

cardiopat\u00eda coronaria (4,17,25). Las alteraciones lip\u00eddicas relacionadas
con el riesgo cardiovascular que podemos detectar rutinariamente son,
el aumento del colesterol total, el aumento de LDL, la disminuci\u00f3n de
HDL y el aumento de triglic\u00e9ridos. Este \u00faltimo para algunos autores
como un factor de riesgo independiente (2a1. La necesidad de
prescribir preparados de baja dosis (menos de 50 mcg) y las nuevas
formulaciones de gest\u00e1genos con efectos positivos, aumentando la
HDL (2,10,18), reduciendo el colesterol total y la LDL, y con menor
efecto androg\u00e9nico, hace previsible una anticoncepci\u00f3n con menor
riesgo cardiovascular, sobre todo en etapas preclimat\u00e9ricas (26).

Aquellos factores de riesgo (obesidad, tabaco, HTA, dieta inadecuada)
que modifiquen el cociente LDL/HDL a favor del primero, constitu yen
un factor de riesgo cardiovacular (18,31). La hipertrigliceridemia, como
factor independiente, asociada a la obesidad abdominal, la intolerancia
a la glucosa y la hiperinsulinemia contribuyen a elevar el riesgo
cardiovascular (25).

\u2022 L\u00edpidos (factores
riesgo)

> colesterol total
> LDL
< HDL
> triglic\u00e9ridos

Aterosclerosis. No parece ser el mecanismo m\u00e1s importante para

que se produzca infarto de miocardio en mujeres que utilizan AHO
(1,20). Estudios anat\u00f3micos y angiogr\u00e1ficos de mujeres j \u00f3venes con
infarto de miocardio parecen evidenciar una ausencia de
aterosclerosis en estos casos asociados con el uso de AHO
(1,8,18,20). En estudios de monos alimentados con una dieta
aterog\u00e9nica, los preparados con estradiol redujeron marcadamente la
extensi\u00f3n de aterosclerosis en comparaci\u00f3n con placebo. Se sugiere
que el comportamiento estrog\u00e9nico podr\u00eda tener un efecto protector de
la pared de las arterias coronarias inhibiendo la aterosclerosis (1,4,19).
Los gest\u00e1genos androg\u00e9nicos a dosis altas, v\u00eda oral son aterog\u00e9nicos
y aumentan el riesgo cardiovascular. Por tanto la prescripci\u00f3n de AHO
con gest\u00e1genos de tercera generaci\u00f3n con menor perfil androg\u00e9nico
revela un m\u00ednimo impacto metab\u00f3lico sobre los l\u00edpidos, consiguiendo
descensos de LDL, que como se ha comentado anteriormente
constituye el principal factor de riesgo de ateromatosis.

\u2022 Aterosclerosis

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