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Protocolos de Urgencias Para Internos

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Coordinación de Médicos Internos dePregrado
Guías de Diagnóstico y Tratamiento de Patologías deUrgencia para Internos de Pregrado
INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES DECHIAPASESCUELA DE MEDICINA
 
ACCIDENTE OFIDICO
Las serpientes han sido responsables de hasta 25,000 muertes al año en el mundo por efecto directo de suveneno y sobre todo en el medio rural.Cerca del 90% de las mordeduras son producidas por serpientes del género
 Bothrops
(tabla I), especialmentela especie
 B. atrox
(cuatro narices), seguida por la mordedura de
 Lachesis muta muta
(verrucosa),
Micrurus
(corales) y
Crotalus durissus terrifficus
(cascabel). Alrededor del 7 % de las mordeduras son producidas por las especies no venenosas de la familia
Colubridae
, conocidas como “ratoneras”.A pesar de las diferentes especies del género
 Bothrops
todas ellas poseen una pequeña cavidad situada a cadalado de la cabeza entre los ojos y las aperturas nasales, llamada fosita o lagrimal, que les sirve como receptor térmico y que ha propiciado que a estas serpientes se les conoce como “de hoyuelo” y a las que pertenece laserpiente de cascabel.El cuadro clínico de la intoxicación por veneno de serpiente es reflejo de la acción de éste sobre diferentessistemas proteicos y no proteicos que comandan funciones tan importantes como la cascada de coagulación yla transmisión neuromuscular.Los venenos de serpiente han sido divididos en 3 grandes grupos:
Proteolíticos y coagulantes (
 Bothrops y Lachesis
)Hemolíticos y neurotóxicos (
Crotalus durisus terrifficus
)Neurotóxicos (
 Micruridae, Hidrophilidae
)
La actividad del veneno coagulante de
 Bothrops y Lachesis
promueve la formación de fibrina a partir defibrinógeno, por medio de la proteína coagulante batroxobina; simultáneamente, otra proteína, latrombocitina, activa las plaquetas y el factor XII, mientras que los factores V y VI, presentes en el veneno,activan directamente el factor X. La acción de estas proteínas desencadena un estado de hipercoagulabilidad.Este proceso se auto perpetúa y al final provoca consunción del fibrinógeno en grandes cantidades lo queconduce al paciente a un estado de coagulación intravascular diseminada.El efecto procoagulante se une a la acción proteolítica, dada básicamente por una sustancia: la hemorragina. Aeste fenómeno proteolítico del tipo hialuronidasa se le adjudican las manifestacio-nes locales que se observandespués de una mordedura de serpiente: la producción de sustancias vasoactivas como la histamina,serotonina y bradicinina, causan lesión vascular que junto con las alteraciones de la coagulación producen petequias, hemorragias viscerales, hematuria y hematemesis.Los venenos con efecto hemolítico ejercen su acción mediante la conversión de lecitina en isolecitinaalterando los fosfolípidos de la membrana del eritrocito; la hemólisis intensa producida por el veneno de
Crotalus
induce hemoglobinuria y metahemoglobinuria que puede llevar a necrosis tubular aguda.La neurotoxina de los venenos de
Crotalus
(crotoxina) y de la serpiente marina, inhiben la liberación de laacetilcolina de las fibras motoras y de algunas del sistema nervioso autónomo. Ninguno de los venenos neurotóxicos atraviesa la barrera hematoencefálica, por lo que carecen de efectossobre el sistema nervioso central.
CLASIFICACION TAXONOMICA DE LOS OFIDIOS
Clase: reptiles Orden: escamadosSuborden: ofidiosSuperfamilias:-Booidea-ColubroideaFamilias:-Colubridae-Atractaspididae-HidrophilidaeSubfamilia: Pelamis platurus-Elapidae
2
 
Subfamilia: micrurinaeGénero: micrurus-ViperidaeSubfamilias:ViperinaeCrotalinae:Géneros: BothropsCrotalusLachesis
CLASIFICACION Y TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE OFIDICOESTADIOCLINICALABORATORIOTRATAMIENTO
Estadío ISignos locales levesTiempos de coagulación2 a 4 ámpulas deSignos sistémicos au-normales.Suero polivalente.sentes.Sedimento urinario normal. No déficit neurológicoEstadío IIEdema > 4 cm.Tiempos de coagulación5 a 9 ámpulas deFlictenasprolongados.suero polivalente.HipotensiónFibrinógeno de 100-200Fascies neurotóxicamg/dl.Hemoglobinuria.Estadío IIIEdema > 4 cm.Tiempos de coagulación10 a 15 ámpulas deFlictenas y necrosis.infinitos.suero polivalente.Choque refractario.Fibrinógeno < 100 mg/dl.Insuficiencia respira-Aumento del nitgenotoria e insuficienciaureico, la urea y la creati-renal aguda.nina en sangre.
Laboratorio:
a)Biometa hetica b)Tiempos de coagulación de ser posible con fibrinógeno.c)Química sangnead)Examen de orina (búsqueda de hematuria, hemoglobinuria o cilindruria).e)Gases arteriales en pacientes con mordeduras críticas.
TRATAMIENTO
1.- Inmovilizar el miembro afectado.2.- Evitar realizar maniobras como incisiones o succiones de la herida.3.- No aplicar torniquetes en las mordeduras de
 Bothrops y Lachesis.
4.- Lavar la herida con abundante agua sin aplicar antisépticos locales.
APLICACIÓN DEL SUERO ANTIOFIDICO
El suero antiofídico polivalente es un compuesto de inmunoglobulinas purificadas hiperinmunes contraveneno bothrópico y crotálico, obtenidas de suero de caballo, que tienen acción cruzada contra venenolachésico. la cantidad de suero antiofídico que debe aplicarse depende de la cuantía del veneno inoculado enla mordedura, tal como se indica en la tabla previa.Los sueros monovalentes antielapídicos producen menos reacciones que los polivalentes. No se recomiendanen forma rutinaria las pruebas de sensibilidad antes de aplicar el suero polivalente ya que no predice conexactitud la posibilidad de reacción de hipersensibilidad y si pueden, por el contrario, retrasar el tratamientode la mordedura.
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