PELVIS MASCULINA EN ECOGRAFA

Prstata

Escroto

Testculo

Vejiga

Transductor transabdominal
Para la mayora de los

exmenes por ultrasonido, se coloca al paciente acostado boca arriba en una mesa de examen que puede inclinarse o moverse. Se aplica en la zona del cuerpo a examinar un gel para ayudar a que el transductor haga contacto en forma segura con el cuerpo y para eliminar cavidades con aire que se encuentren entre el transductor y la piel.

Transrectal
Para un examen transrectal por

ultrasonido, se coloca una cubierta protectora sobre el transductor, se lubrica, y luego se coloca en el recto. En general el paciente se encuentra de costado, dndole la espalda al examinador, con las caderas y las rodillas levemente flexionadas. La ecografa Doppler se lleva a cabo utilizando el mismo transductor. Por lo general, estos exmenes de ultrasonido se finalizan en 30 minutos.

PRSTATA

PRSTATA
La glndula prosttica est dividida en tres zonas

anatmicas:

Zona perifrica: se extiende desde la base de la prstata hasta el

pex en la superficie posterior de la glndula (superficie rectal). Incluye el 70% de la glndula. Zona central: rodea los conductos eyaculadores desde su entrada a la prstata hasta el verum montanum. Comprende el 25% del tejido glandular. Zona transicional: periuretral, 5% del tejido glandular.

Existe un rea prosttica fibromuscular anterior no

glandular, la cual no presenta patologa significativa.

En general la hiperplasia prosttica benigna (HPB) se desarrolla en la zona transicional; el cncer de prstata se origina un 70% en las zonas perifricas, un 20% en la zona transicional y un 5% a 10% en la zona central.

 Hipertrofia Prosttica Benigna

Tumores Prostticos Prostatitis

Quistes Prostticos
Vesculas seminales

HIPERTROFIA PROSTTICA BENIGNA

La HPB se conoce tambin como adenoma prosttico, hiperplasia nodular o hipertrofia glandular. En el 95% de los casos se compromete la zona transicional. La etiologa de la entidad no ha sido bien establecida, en general se asocia con la testosterona y la edad avanzada. Los sntomas ms frecuentes son: disminucin de calibre miccional, frecuencia y urgencia urinarias. No siempre el tamao prosttico se correlaciona con los sntomas de paciente. El volumen prosttico se puede establecer de manera confiable con el ultrasonido, utilizando la frmula de la elipse (dimetro longitudinal x transversal x anteroposterior x 0,523). 1mL de tejido glandular equivale aproximadamente a un gramo de tejido. El crecimiento prosttico se clasifica en grado I: 20 a 40mL, grado II: 40 a 60mL, grado III: 60 a 80mL, grado IV: ms de 80mL. Es de anotar que en paciente mayores de 50 aos se puede considerar un volumen normal hasta 30mL. En general cuando la prstata alcanza volmenes mayores de 80 mL requiere abordaje quirrgico transabdominal. El tacto rectal no es un mtodo confiable para valorar el volumen de la prstata, pues en estos casos el mayor crecimiento ocurre en la parte anterior de la glndula.

El aspecto ecogrfico de la HPB es variable, se puede observar: heterogeneidad, modularidad y disminucin de la ecogenicidad, que comprometen principalmente el rea glandular interna (zonas central y transicional). Con frecuencia se visualizan reas ecognicas por acmulos de cuerpos amilceos o calcificacin. El ultrasonido es til adems para identificar signos de proceso obstructivo secundario a la HPB, a nivel vesical (divertculos, engrosamiento e irregularidad de la pared) y renal (hidronefrosis y disminucin del grosor cortical).

Ecografa transrectal de la prstata, donde se observa crecimiento pequeo de la prstata con identificacin de la zona perifrica ms ecognica y de la zona central heterognea

TUMORES PROSTTICOS

El cncer de prstata es el tumor ms frecuente en el hombre, seguido por el carcinoma Broncognico, adems es la segunda causa de mortalidad por cncer. El 95% de los tumores malignos de prstata son adenocarcinomas. El cncer de prstata localizado es generalmente asintomtico, o se manifiesta con sntomas inespecficos de obstruccin o irritacin vesical. Los pacientes con metstasis se presentan con dolor seo, anemia y debilidad. El tipo histolgico ms frecuente del adenocarcinoma prosttico es el nodular (70%), y el menos frecuente el tipo infiltrativo (30%); los primeros suelen ser hipoecoicos, mientras que los infiltrativos pueden ser iso o hiperecoicos. La mayora de los carcinomas prostticos son hipervasculares al Doppler. Desde el punto de vista de ultrasonido, los signos tumorales son: rea focal nodular hipoecoica en la zona perifrica (signo ms importante y frecuente), asimetra glandular y prdida de los contornos. Es de anotar que el ultrasonido transrectal tiene gran nmero de falsos positivos y falsos negativos, por lo que siempre debe realizarse correlacin de los hallazgos ecogrficos con la clnica y los valores de antgeno prosttico.

La biopsia prosttica se realiza bajo gua de ultrasonido, el paciente se debe premedicar con antibiticos, continuando su administracin despus del procedimiento. Se realiza un enema evacuante 1 hora antes del estudio. La biopsia se practica con una pistola automtica con aguja calibre 18. La complicacin ms frecuente es la reaccin vagal leve, la cual usualmente no requiere tratamiento. La incidencia de infeccin, sangrado rectal, hematuria y retencin urinaria es baja (aproximadamente del 1%).

Las lesiones metastsicas seas del cncer de prstata son usualmente osteoblsticas y se identifican con gammagrafa sea. La resonancia magntica (RM) es el mtodo ms til para la estadificacin del cncer de prstata. El signo ms frecuente en la RM de carcinoma es un rea focal hipointensa en la zona perifrica en las secuencias de T2; sin embargo, este hallazgo no es completamente especfico y puede encontrarse en otras entidades como en prostatitis o HPB atpica. La mayor utilidad de la RM es la de predecir el compromiso extracapsular, de vesculas seminales y de la vejiga.

Indicaciones de ecografia prosttica transrectal

Evaluacin de pacientes con lesin palpable al tacto rectal. Evaluacin de pacientes con valores de AEP o fosfatasas elevados. Pacientes con signos o sntomas sugestivos de metstasis. Gua para biopsia prosttica. Para estadificacin, en estos la RM es de eleccin.

Tamizaje, complementndose con el tacto rectal y los niveles de

AEP.
Seguimiento despus del tratamiento del cncer de prstata. Pacientes con sntomas compatibles con crecimiento prosttico.

Pacientes con signos o sntomas de prostatitis severos o

persistentes.

PROSTATITIS
Prostatitis aguda: generalmente los pacientes con prostatitis aguda

no requieren evaluacin por imagen, solo se necesitan estudios en los casos en que la sintomatologa es severa o persistente a pesar del tratamiento, para descartar el desarrollo de abscesos. La modalidad diagnstica de eleccin en estos casos es la ecografa transrectal. Los pacientes con prostatitis presentan fiebre, dolor perineal, urgencia y frecuencia urinaria. Ecogrficamente se identifica aumento del tamao prosttico y heterogeneidad parenquimatosa. En los casos ms severos se identifican colecciones lquidas por abscesos.
Prostatitis crnica: usualmente se presenta con infecciones urinarias

a repeticin, causadas por el mismo microorganismo. El ultrasonido muestra ecogenicidad heterognea y reas ecognicas por calcificacin.

QUISTES PROSTATCOS
Son poco frecuentes, pueden ser congnitos o adquiridos y suelen

ser asintomticos. Los quistes congnitos pueden ocurrir a nivel del conducto de Mller o en el utrculo prosttico. Los primeros generalmente se presentan en la 3ra o 4ta dcada de la vida, mientras que los quistes del utrculo ocurren en las dos primeras dcadas. Pueden existir tambin quistes de los conductos eyaculadores, stos generalmente tienen origen inflamatorio y se asocian a obstruccin de los conductos. En la HPB con frecuencia se observa una degeneracin qustica glandular, con mltiples quistes, localizados principalmente en las zonas central y transicional. Los quistes de la lnea media son: quiste del utrculo, del conducto de Mller y por cambios postquirrgicos. Por fuera de la lnea media de localizan los quistes de la HPB, de retencin y de los conductos eyaculadores.

VESCULAS SEMINALES
Las alteraciones de las vesculas seminales son

infrecuentes. La patologa ms comn es de origen inflamatorio y se asocia a compromiso concomitante de la prstata. Generalmente no se requieren estudios radiolgicos. El ultrasonido transrectal es til para evaluar la patologa de las vesculas seminales. El proceso inflamatorio crnico ms frecuente es de etiologa tuberculosa, con calcificaciones dispersas.

VEJIGA

 Lesiones tumorales
Carcinoma de clulas transicionales Vejiga neurognica Inflamacin vesical (cistitis) Clculos vesicales

Lesiones Vesicales Traumticas

LESIONES TUMORALES
Representan el 3% de todas las neoplasias y los tumores ms frecuentes del tracto genitourinario. Generalmente son de origen epitelial (95%), de stos el 85% son carcinomas de clulas transicionales y con menor frecuencia adenocarcinoma y carcinoma epidermoide (10%).

CARCINOMA DE C. TRANSICIONALES

Tiene tendencia a ser multicntrico y se presenta ms frecuentemente en hombres (3/1) entre la sexta y sptima dcadas de la vida. El factor de riesgo ms importante es el tabaquismo, aunque tambin se asocia con el uso crnico de fenacetina o contacto con colorantes industriales. Los sntomas ms frecuentes son hematuria usualmente indolora y disuria. El diagnostico se confirma con cistoscopia y biopsia, los estudios iniciales pueden ser la ecografa, la urografa excretora o la cistografa, los dos ltimos con baja sensibilidad. La RM es til para la estadificacin, principalmente para identificar el compromiso perivesical. Se requiere seguimiento estricto de los pacientes con carcinoma vesical despus del tratamiento por la alta incidencia de tumores sincrnicos y metacrnicos, el monitoreo se realiza con cistoscopia y ecografa, en ocasiones se requiere pielografa retrograda. El carcinoma epidermoide (escamocelular) tiene ms mal pronstico; generalmente se asocia a antecedentes de patologa crnica (infeccin, estenosis o clculos), que resulta en metaplasia epitelial y posteriormente en cncer.

VEJIGA NEUROGNICA
El vaciamiento vesical requiere una contraccin del msculo detrusor y la relajacin sincrnica del esfnter uretral. Este mecanismo necesita un coordinacin perfecta entre los sistemas nervioso, simptico, parasimptico y somtico (nervio pudendo). Las disfunciones vesicales se pueden clasificar en los siguientes tipos:

Vejiga refleja Vejiga no inhibida Vejiga totalmente autnoma Vejiga paraltica motora Vejiga paraltica sensitiva

Vejiga refleja: por lesin completa de neurona motora superior (pacientes con lesiones medulares completas por encima del nivel sacro). En estos casos el vaciamiento ocurre a travs de un reflejo medular y es involuntario. El volumen necesario para que se produzca el inicio del vaciamiento es menor a la capacidad normal. Es frecuente en estos pacientes una marcada incoordinacin esfnter-detrusor. Vejiga no inhibida: ocurre en casos de lesin incompleta de neurona motora superior, esclerosis mltiple, tumores cerebrales y accidente cerebrovascular. Se produce vaciamiento involuntario de la vejiga cuando se alcanza un cierto volumen vesical (habitualmente menor al normal). Estos pacientes pueden vaciar voluntariamente la vejiga, evitando la incontinencia, pero con aumento en la frecuencia. Vejiga totalmente autnoma: se presenta en pacientes con lesin de neurona motora inferior (lesiones del cono medular o de la cauda equina). No tienen sensacin de propiocepcin, lo que resulta en un llenado vesical mximo, hasta que la presin intravesical supera la presin del esfnter externo, y de esta manera ocurre un vaciamiento por rebosamiento. Vejiga paraltica motora: propia de pacientes con lesiones motoras sacras o de ramas del arco reflejo. Son causadas generalmente por trauma plvico, ciruga plvica radical, poliomielitis o sndrome de Guillain-Barr. Estos pacientes tienen retencin urinaria completa y dolor por la replecin vesical. Vejiga paraltica sensitiva: por prdida de la va sensitiva a nivel de las races nerviosas posteriores, en el tabes dorsalis o la diabetes mellitus.

La evaluacin de los pacientes con vejiga neurognica se realiza con estudios urodinmicos. En los exmenes imagenolgicos se puede observar: engrosamiento de la pared, trabeculacin formacin de divertculos, reflujo vesicoureteral y alteracin en la morfologa vesical. Se observa frecuentemente formacin de clculos e infeccin por estasis urinaria. La cistografa miccional tambin es til para determinar las caractersticas del vaciamiento vesical.

INFLAMACIN VESICAL (CISTITIS)

Las infecciones del tracto urinario inferior se encuentran entre las

infecciones ms frecuentes del organismo. Ocurren ms comnmente en las mujeres y usualmente no es necesaria la evaluacin por imgenes. Los estudios se requieren en pacientes con infeccin recurrente para descartar anormalidades anatmicas predisponentes, presencia de clculos o reflujo vesicoureteral. La mayora de los exmenes en los pacientes con cistitis agua (ecografa o urografa excretora= son normales, en ocasiones puede observarse engrosamiento difuso de la pared. La cistitis enfisematosa es aquella que se produce por microorganismos productores de gas, con aire en la pared vesical e intravesical. Generalmente se presenta en pacientes diabticos. Varias condiciones inflamatorias no infecciosas afectan la vejiga, se manifiestan por engrosamiento y trabeculacin de la pared, generalmente con disminucin de la capacidad. En esta categora se incluyen: cistitis eosinoflica, cistitis hemorrgica por ciclofosfamida, cistitis granular y cistitis actnica.

CLCULOS VESICALES
El 70% de los clculos vesicales ocurren por trastorno en el vaciamiento vesical (vejiga neurognica o estenosis uretral). Otros factores predisponentes son: divertculos vesicales, cistocele o cateterizacin vesical prolongada. El tamao de los clculos vara de milmetro a centmetros, la mayora son radiopacos y se asocian frecuentemente a infecciones por grmenes gramnegativos.

LESIONES VESICALES TRAUMTICAS

Se manifiestan con hematuria macroscpica en un 95% de los casos. La cistografa es el mtodo ideal para el diagnstico, tomando siempre la precaucin de realizar una uretrografa retrgrada previa a la cateterizacin vesical, para descartar lesiones uretrales asociadas. La ruptura puede ser intra (30%) o extraperitoneal (70%).

TESTCULO Y ESCROTO

 El ultrasonido es el examen de primera eleccin en la

evaluacin de la patologa escrotal, en este campo las principales indicaciones de la ecografa son:
Evaluacin y localizacin de masas escrotales. Evaluacin de tumores ocultos en pacientes con patologa metastsica

conocida. Seguimiento de pacientes con tumores o linfoma previos. Evaluacin de los pacientes con dolor testicular agudo. Evaluacin del trauma testicular. Localizacin de testculos no descendidos. Deteccin de varicocele en pacientes con dolor crnico o infertilidad. Deteccin de isquemia testicular por torsin.

Cuando la indicacin del ultrasonido es la patologa isqumica

(torsin) o descartar varicocele, debe utilizarse ecografa Doppler a color. Los estudios con medicina nuclear pueden ser una alternativa en el paciente con sospecha clnica con torsin testicular.

La resonancia magntica es til para identificar la localizacin de testculos no descendidos en casos en los cuales el ultrasonido no ha tenido xito, tambin se han reportado algunos estudios en los que se utiliza para la evaluacin de pacientes con tumores testiculares. La tomografa computarizada es la modalidad de eleccin para detectar lesiones metastsicas en trax y abdomen.

 Masas Escrotales Lesiones testiculares benignas

Patologa Extratesticular
Epiddimo Dolor Testicular Agudo

MASAS ESCROTALES
El ultrasonido tiene una sensibilidad cercana al 100% para

identificar masas escrotales y una precisin diagnstica de aproximadamente 98% para diferencia patologa intra o extratesticular. Esto es importante, pues la mayora de las masas extratesticulares son benignas y las intratesticulares, malignas. Toda masa intratesticular debe ser considerada maligna mientras no se demuestre lo contrario. Los tumores testiculares representan el 1% a 2% de las neoplasias en el hombre. La manifestacin clnica ms frecuente de los rumores testiculares es la de una masa unilateral indolora o un crecimiento difuso testicular. Aproximadamente un 10% se manifiesta por las lesiones metastsicas. El 90% de los tumores del testculo se origina en clulas germinales y es muy maligno, el 40% de stos tiene componente mixto. Apenas el 5% tiene origen en el tejido estromal (clulas de Leydig o Sertoli) y usualmente tiene un curso ms benigno.

 El seminoma es el tumor testicular ms frecuente

(constituye el 50% de los tumores de clulas germinales). Se diagnostica generalmente en la cuarta y quinta dcadas de la vida. Tiene relativo buen pronstico por su gran sensibilidad a la quimio y radioterapia. Es el tumor ms frecuente en pacientes con criptorquidia. Usualmente el seminoma se manifiesta como una masa slida, homognea, hipoecoica, la cual no suele extenderse por fuera del testculo. Un 25% de los pacientes tiene metstasis al momento del diagnstico. El cncer de clulas embrionarias es el segundo tumor ms frecuente en el testculo y generalmente tiene naturaleza mixta. Se presenta a una edad ms temprana que el seminoma, con un pico de incidencia en la segunda y tercera dcada. Tiene peor pronstico que el seminoma. En los nios, los tumores testiculares ms frecuentes son los del seno endodrmico, ocurren generalmente antes de los dos aos y se asocian a niveles altos de a-fetoprotena.

 Los teratomas constituyen 5% a 10% de los tumores testiculares,

contienen derivados de las 3 capas germinales y se manifiestan como masas complejas. Ocurren generalmente en nios o adultos jvenes. Tienen un curso relativamente benigno en los nios y maligno en los adultos. El coriocarcinoma es el tumor testicular ms infrecuente, ocurre en la segunda y tercera dcadas de la vida. Tiene un alto grado de malignidad, con una gran incidencia de metstasis va hematgena o linftica. Se asocian a ginecomastia por los niveles elevados de gonadotropina. Las lesiones metastsicas intratesticulares ms frecuentes son los linfomas y leucemia. El linfoma es la primera causa de lesin tumoral testicular bilateral. Generalmente el linfoma es del tipo no Hodgkin. La presentacin clnica ms frecuente del linfoma y la leucemia en los testculos es la de un aumento difuso del tamao testicular con un patrn ecogrfico heterogneo e hipoecoico. Tambin pueden manifestarse como masas focales. Otras metstasis poco frecuentes en testculo se originan en la prstata y pulmn.

LESIONES TESTICULARES BENIGNAS

Quistes: se descubren incidentalmente en un 8% a 10%

de la poblacin, deben interpretarse con cuidado, pues pueden ser la manifestacin de un tumor qustico (usualmente teratoma), por lo que ameritan un seguimiento estricto o correlacin histolgica en casos de quistes complejos y heterogneos. Absceso: los abscesos testiculares son generalmente complicacin de un proceso de orquiepididimitis. Se manifiestan como lesiones qusticas con ecos en su interior o lesiones hipoecoicas. Desde el punto de vista de las imgenes no se puede establecer una diferenciacin definitiva con lesiones tumorales necrticas; sin embargo, la clnica y la evolucin del cuadro establecen el diagnstico.

PATOLOGA EXTRATESTICULAR

Hidrocele, hematocele, piocele: la acumulacin de lquido seroso entre las capas parietal y visceral de la tnica albugnea se denomina hidrocele, si el contenido es sangre, hematocele y si es pus, piocele. Varicocele: es la dilatacin varicosa de las venas del plexo pampiniforme. Normalmente estas estructuras vasculares no alcanzan un calibre mayor de 3mm. Es la causa corregible ms frecuente de infertilidad masculina. Ocurre en un 15% a 20% de la poblacin general. El 98% ocurre en el lado izquierdo y en un 70% son bilaterales. Pueden suceder de manera secundaria en casos de aumento de la presin en la vena espermtica o sus tributarias, como en casos de masas retroperitoneales, hidronefrosis severa o tumores abdominales. El varicocele secundario debe sospecharse en pacientes mayores de 40 aos con varicocele derecho unilateral, el cual no se modifica con los cambios de posicin. El grado de dilatacin venosa no se asocia con el grado de infertilidad en todos los casos. Los pacientes con sospecha clnica de varicocele deben evaluarse idealmente con ecografa Doppler a color, en posicin vertical y decbito, con y sin la maniobra de Valsalva.

EPIDDIMO
Los tumores de los epiddimos son muy raros, el ms frecuente es el tumor adenomatoideo. Las lesiones qusticas de los epiddimos son muy frecuentes y pueden corresponder a quistes o a espermatoceles. 20% a 40% de la poblacin asintomtica puede tener quistes del epiddimo. Pueden ser mltiples y bilaterales. Por ultrasonido generalmente no es posible diferenciar las dos entidades. Ocasionalmente los espermatoceles tienen ecos en su interior y generalmente se localizan en la cabeza del epiddimo.

DOLOR TESTICULAR AGUDO

Existe un amplio diagnstico diferencial en los pacientes que se presentan con dolor testicular

agudo:

Torsin testicular. Torsin del apndice testicular. Orquiepididimitis. Hidrocele agudo. Hernia estrangulada. Hemorragia traumtica. Hemorragia en un tumor testicular.

 Las causas ms frecuentes son torsin testicular y

orquiepididimitis. La torsin testicular es ms frecuente en nios y slo representa el 20% de la patologa escrotal aguda en hombres despus de la pubertad. El diagnostico precoz es importante, ya que despus de las 12 horas de evolucin del cuadro solo el 20% de los testculos son viables. El diagnostico se establece con ultrasonido Doppler a color o con medicina nuclear. Los hallazgos ecogrficos con ultrasonido bidimensional no son concluyentes. La orquiepididimitis es la causa ms frecuente de dolor testicular en hombres postpberes. Generalmente ocurre despus de una infeccin urinaria baja, los agentes infecciosos ms comunes son Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y Enterobacter spp. Frecuentemente se asocian a fiebre y disuria.

Ecogrficamente se identifica aumento del tamao del epiddimo y del testculo con disminucin de la ecogenicidad y heterogeneidad. En ocasiones se observa hidrocele y engrosamiento de la piel. En el ultrasonido Doppler a color se identifica aumento del flujo, tanto del epiddimo como del testculo.