Proceduri de Practică Pentru Asistenţi Medicali Generalişti Şi Moaşe PDF

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA PROCEDURI DE PRACTIC PENTRU ASISTENI MEDICALI I MOAE
Cuprins Cap. I. Controlul infeciilor. Principii generale Afeciuni raportate Ghid de precauiuni referitoare la prevenirea infeciilor Utilizarea echipamentului de izolare pag. 4 pag. 8 pag. 9 pag. 16 pag. 18 pag. 19 pag. 22 pag. 24 pag. 25 pag. 27 pag. 30 pag. 33 pag. 35 pag. 36 pag. 37 pag. 39 pag. 41 pag. 43 pag. 45 pag. 49 pag. 51 pag. 53 pag. 56 pag. 58 pag. 60 pag. 62 pag. 64 pag. 67 pag. 69 pag. 71 pag. 73 pag. 76 pag. 78 pag. 81 pag. 83 pag. 85
Cap. II. Pregtirea pacientului pentru recoltarea probelor de laborator Puncia venoas Recoltarea de teste sangvine pentru msurarea glicemiei Testul de toleran la glucoz ( oral i i.v.) Hemocultura Puncia arterial pentru analiza gazelor sangvine Recoltarea probelor de urin Totalul de urin Msurarea ph-ului urinar Msurarea glicozuriei i cetonuriei Filtrarea urinii pentru depistarea calculilor renali Recoltarea probelor din scaun Depistarea sngerrilor oculte Recoltarea sputei Recoltarea de probe prin tamponare, tergere Testul Papanicolau Recoltarea de probe prin puncie lombar Cap. III Administrarea medicamentelor Administrarea medicamentelor pe cale oral Administrarea medicamentelor pe cale bucal, sublingual i translingual Administrarea medicamentelor pe cale parenteral Administrarea medicamentelor prin injecie intradermal Administrarea medicamentelor prin injecie subcutanat Administrarea medicamentelor prin injecie intravenoas direct Administrarea medicamentelor prin cateter venos periferic Administrarea medicamentelor prin linii venoase secundare Administrarea medicamentelor prin injecia intramuscular Administrarea medicamentelor prin injecia muscular n form de Z Administrarea medicamentelor pe sond nazogastric i gastrostom Administrarea medicamentelor intrarectal Administrarea medicamentelor pe cale vaginal Administrarea medicaiei pe cale nazal 1
Administrarea mucodermal a medicamentelor Administrarea transdermal a medicamentelor Administrarea medicamentelor prin picturi auriculare Administrarea medicaiei pe cale ocular Tehnici speciale de administrare a medicamentelor. Analgezia epidural Administrarea medicamentelor prin abordare intraosoas
pag. 87 pag. 90 pag. 92 pag. 94 pag. 98 pag. 101 pag. 103 pag. 103 pag. 108 pag. 110 pag. 112 pag. 116 pag. 119 pag. 120 pag. 121 pag. 124 pag. 126 pag. 128 pag. 130 pag. 132 pag. 135 pag. 140 pag. 146 pag. 151 pag. 153 pag. 155 pag. 158 pag. 158 pag. 161 pag. 165 pag. 170 pag. 171 pag. 173 pag. 176 pag. 179 pag. 181 pag. 183 pag. 184 pag. 189 pag. 195
Cap. IV Terapii vasculare Montarea cateterului de ven periferic Terapia intravenoas periferic Meninerea i ngrijirea unei linii venoase Terapia venoas central Sngele i derivatele din snge. Transfuzia de snge integral i derivate din acestea Autotransfuzia Managementul reaciilor postransfuzionale Nutriia parenteral Emulsiile lipidice Cap. V ngrijirea respiratorie - monitorizare Administrarea de oxigen Aspiraia oronazofaringeal Aspiraia traheal Managementul cilor aeriene Intubaia endotraheal Traheotomia Toracocenteza Ventilaia manual Ventilaia mecanic
Cap. VI ngrijirea cardiovascular Electrocardiografia Aritmiile Monitorizarea invaziv a tensiunii arteriale Montarea i ngrijirea unui pacemaker temporar Montarea i ngrijirea unui pacemaker permanent Manevrele vagale Pericardiocenteza Managementul codului de urgen Resuscitarea cardiorespiratorie. ALS- suportul vital avansat (Advanced Life Suport) Cap. VII Noiuni introductive n ngrijirea ochilor, nasului, urechii ngrijirea ocular Ingrijirea nasului Ingrijirea urechii
Cap. VIII ngrijirea arsurilor ngrijirea arsurilor la locul accidentului Debridarea mecanic Grefa de piele Leziunile de presiune-escarele Alegerea pansamentului pentru leziunile de presiune Prevenirea leziunilor de presiune Cap. IX ngrijirea pediatric Recoltarea probelor biologice din urin Administrarea medicamentelor. Tratamente Resuscitarea cardiopulmonar pediatric Cap. X ngrijirea geriatric Tratamentul n ngrijirea geriatric Prevenirea i coordonarea cderilor Bibliografie
pag. 197 pag. 199 pag. 204 pag. 206 pag. 209 pag. 211 pag. 215 pag. 216 pag. 216 pag. 220 pag. 229 pag. 233 pag. 236 pag. 247 pag. 251
ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA
Cap. I
CONTROLUL INFECIILOR PRINCIPII GENERALE Martie 2010 3 Februarie 2010
Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii:
INTRODUCERE Necunoscutele despre infecii au continuat s existe pn cnd Koch, Pasteur i ali specialisi din domeniul microbiologiei au reuit s fac legtura ntre bacterie i infecie, n sec al 19-lea. n ciuda progresului nregistrat n nelegerea bolilor infecioase i al diverselor msuri legate de prevenia, descoperirea i controlul lor, mai mult de 2 milioane de tipuri noi de infecii apar n fiecare an. Acestea ridic costurile pentru sntate la o sum uria care crete prin adugarea costurilor spitalizrii. Direct sau indirect infeciile duc la decesul a mii de pacieni anual. Nu toate infeciile pot fi prevenite. Pacienii cu probleme imunitare sau cei care primesc terapie imunosupresiv de exemplu, pot fi dobori de aceste infecii n ciuda oricror precauiuni. Totui studiile au artat c circa o treime din suma infeciilor pot fi prevenite n fiecare an prin respectarea strict a principiilor de baza privind controlul infeciilor. Acest capitol cuprinde instruciuni detaliate n vederea utilizrii efective a acestor principii. Cauze i inciden: Infeciile apar ca urmare a aciunii bacteriilor aerobe i anaerobe, viruilor, paraziilor i fungilor. Cele mai des ntlnite infecii nosocomiale apar la nivelul tractului urinar, plgilor chirurgicale, tractului respirator inferior, i n snge. Infeciile tractului urinar apar cel mai des din cauza inseriilor efectuate cu cateterul, interveniilor chirurgicale la nivel urogenital, sau din cauza instrumentarului utilizat. Infeciile la nivelul plgilor chirurgicale apar prin contaminare n timpul operaiei, pansamente incorect efectuate postoperator, transfuzii cu snge contaminat sau datorit preexistenei altor probleme medicale. Infeciile la nivelul tractului respirator inferior pot s apar din cauza aspirrii secreiilor orofaringeale, contaminrii echipamentului de ventilaie, agenilor patogeni localizai la nivelul plmnului, sau agenilor patogeni din aer provenind de la ali pacieni sau de la personalul medical. Bacteriemia poate crete ca urmare a complicaiilor date de alte infecii, cum ar fi pneumonia sau plgile chirurgicale infectate, sau ca urmare a prezenei unui dispozitiv la nivel intravascular, de exemplu cateterul venos central. Riscul acestor infecii crete o dat cu vrsta pacientului, starea lui de sntate, folosirea aparaturii invazive, durata spitalizrii. Programe de control a infeciilor: Conform recomandrilor din 1958 ale Comisiei Comune de Acreditare a Spitalelor (acum Comisia Comun de Acreditare a Organizaiilor din domeniul Sntii) i Asociaia American a Spitalelor, fiecare aezmnt amenajat din domeniul ngrijirii sntii trebuie s-i desfoare activitatea sub autoritatea unei comisii de control a infeciilor i a unui sistem de supraveghere. Aa cum sistemele de furnizare a ngrijirii medicale au suferit modificri din 1958 ncoace, tot aa a fost necesar s se gseasc soluii la provocarea de a adapta programele de control a infeciei n 4
vederea supravegherii, preveniei, i controlului acesteia. Un program efectiv de control a infeciei poate reduce incidena infeciilor cu aproximativ o treime. Pentru a ndruma instituiile furnizoare de ngrijire medical n eforturile lor de a ine sub control infeciile, n anul 1970, Centrele pt Controlul Bolilor (acum Centrele pt Controlul Bolilor i Prevenie) au publicat un manual care detalia 7 categorii de tehnici de izolare. Recomandrile au fost revizuite n anul 1983 n scopul: reducerii procedurilor inutile adaptarii la utilizarea crescut a unitilor de ngrijire intensiv, a procedurilor invazive, terapiei imunosupresive contracararii rspndirii agenilor patogeni rezisteni la tratament n 1985, Centrele pentru Controlul Bolilor i Prevenie introduc precauiunile universale prin care se recomand ca personalul medical s poarte mnui i alt echipament de protecie (masc, ochelari de protecie, halat de protecie) pentru a reduce posibilitatea contactului direct cu sngele sau cu alte fluide ale organismului. n 1987 o alt abordare n privina controlului infeciilor, cunoscut sub denumirea de izolare a substanelor corpului, solicit personalului medical s poarte mnui i la contactul cu mucoasele sau la contactul cu pielea afectat pentru a preveni intrarea n contact cu orice alte substane ale corpului. Centrele pentru Controlul Bolilor i Prevenie au remarcat totui faptul c personalul medical era nelmurit n privina anumitor aspecte privind precauiunile universale i izolarea substanelor corpului; astfel, n 1996 au revizuit iarai terminologia utilizat pn atunci n recomandrile sale, introducnd precauiunile standard ca baz a normelor de izolare. Precauiunile standard impuneau personalului medical s utilizeze echipament de protecie adecvat sarcinii desfurate i riscului de expunere n contact cu produse biologice, mucoase, sau leziuni ale pielii. Au fost adugate precizri privind alte trei ci de contaminare n cadrul precauiunilor de izolare, completndu-se astfel protocoalele standard necesare pentru a preveni transmiterea infeciilor n rndul pacienilor, personalului i vizitatorilor. Aceste categorii adugate sunt: precauiunile legate de contaminarea aerian, cele legate de contaminarea prin picturi Pfluger i precauiunile de contact (evitarea contactului). n cele mai multe centre medicale, cei care se ocup cu controlul infeciilor sunt responsabili i pentru coordonarea supravegherii i a altor activiti viznd controlul acestora. Dei responsabilitile specifice pot varia n rndul centrelor, exist niste activiti tipice care includ: educarea personalului privind importana unei igiene corecte a minilor ntre contactele cu diveri pacieni (este cea mai eficient metod de a reduce riscul infeciei) diagnosticarea corect a pacienilor i recomandarea de precauiuni adecvate contra transmiterii contaminrii dezvoltarea de instruciuni privind controlul infeciilor, instruirea personalului, i monitorizarea procedurilor de izolare asistarea personalului n implementarea procedurilor i utilizarea produselor pentru a reduce riscul infeciilor Izolarea ca metod de prevenie Cele mai multe proceduri de izolare au ca scop prevenirea transmiterii bolii de la persoana infectat la ali pacieni, la personal i vizitatori. De cealalt parte, izolarea poate totodat avea ca scop s protejeze pacienii imuno-vulnerabili de ageni exteriori patogeni. Muli factori contribuie la creterea incidenei infeciilor. Urmrirea strict a politicilor i procedurilor de control a infeciilor din centrele medicale, conturate n acest capitol poate ajuta la meninerea infeciei sub control.
PRINCIPII GENERALE: Igiena minilor: Minile constituie ci de transmitere pentru aproape orice fel de ageni patogeni de la un pacient la altul sau de la un membru al personalului la pacient. Astfel, igiena minilor este cea mai important procedur de prevenire a infeciei. Pentru a proteja pacienii de infeciile intraspitaliceti, igiena minilor trebuie s se realizeze periodic i complet. Minile curate i sntoase, cu pielea intact, cu unghiile tiate, i fr bijuterii minimalizeaz riscul contaminrii. Nu numai unghiile pot fi adevarate depozite de microorganisme ci i minile aspre i cu pielea crpat. Materiale necesare: spun lichid sau detergent ap cald prosoape de hrtie opional: agent antiseptic pt splare, perie de unghii, burete, dispozitiv de curare a cuticulelor. Implementare: se vor nltura bijuteriile pentru c ele adpostesc murdrie i microorganisme. Unghiile trebuie s fie naturale si tiate scurt se vor umezii minile i ncheieturile minilor cu ap cald i se va aplica spunul. Nu se va folosi spun solid pentru c acesta permite transmiterea infeciei. Coatele se vor ine n sus pentru a impiedica apa s contamineze zonele curate se vor freca puternic minile cu mult spum de spun circa 10-15 secunde. Spunul i apa cald reduc tensiunea suprafeei i aceasta ajutat de frecare slabete microorganismele care vor fi nlturate mpreuna cu spuma se va acorda o atenie deosebit zonelor de sub unghii i cuticulelor, policelor i prilor laterale ale degetelor i minilor pentru ca aceste zone fiind propice dezvoltrii microorganismelor se va evita stropirea accidental a propriilor haine sau a podelei deoarece microorganismele se rspndesc mai uor pe suprafeele umede se va evita atingerea chiuvetei i a robinetelor deoarece acestea sunt considerate a fi contaminate se vor clti minile i ncheieturile minilor foarte bine pentru ca jetul de ap curgnd s ndeprteze spuma de spun cu impuritile i microorganismele existente tergerea se va face prin tamponare cu prosop de hrtie. Se va evita frecarea care poate cauza asprirea minilor dac chiuveta nu este prevzut cu un dispozitiv de nchidere a apei pentru genunchi, picior sau cot, se vor nchide robinetele cu un prosop de hrtie uscat pentru a evita recontaminarea minilor. Consideraii speciale: nainte de a participa la orice procedur steril sau de cte ori minile sunt ntr-un nalt grad contaminare, trebuie splate i antebraele, curaat zona de sub unghii i zona cuticulelor cu o perie de unghii sau cu un burete. Se vor utiliza aceste instrumente moi pentru c periile, pilele de metal, sau alte obiecte tari pot rni tegumentele i pot deveni astfel o surs de contaminare 6
n mod obligatoriu se va face splarea minilor cu spun nainte de a ncepe programul de lucru; nainte i dup orice contact direct sau indirect cu pacientul; nainte i dup realizarea oricror situaii de genul suflrii nasului sau utilizarea toaletei; nainte de a prepara i servi masa, nainte de a pregti i administra medicaia, inainte i dup nlturarea mnuilor sau a oricrui alt tip de echipament de protecie; la ieirea din tur. se va folosi un agent de curare antiseptic nainte de efectuarea interveniilor invazive, ngrijirea plgilor i dup contaminare. Antisepticele sunt de asemenea recomandate pentru a fi folosite la splarea minilor n camerele de izolare, n materniti, n unitile speciale de ngrijire medical i nainte de a veni n contact cu un pacient cu imunitate sczut se vor spla minile nainte i dup realizarea ngrijirii pacientului, naintea efecturii diverselor proceduri sau la contactul cu obiecte contaminate chiar dac s-au purtat mnui. ntotdeauna se vor spla minile dup scoaterea mnuilor! ngrijirea la domiciliu: pentru ngrijirea la domiciliul se vor utiliza propriile provizii de spun i prosoape de hrtie ct i echipament de protecie (mnui, halat, masc), dac nu exist ap curent se vor dezinfecta minile cu un agent de curare antiseptic Complicaii: deoarece ndeprteaz grsimea natural a pielii, splarea frecvent a minilor poate duce la uscarea, iritarea i chiar lezarea tegumentelor. Aceste efecte sunt i mai des ntlnite n cazul folosirii repetate a agenilor de curare antiseptici la persoanele cu piele sensibil. Pentru a diminua riscul iritaiilor, tegumentul trebuie cltit foarte bine i este necesar aplicarea unei creme emoliente sau se nlocuirea agentului de curare cu un altul. Trebuie avut n vedere c loiunea sau crema de mini folosit s nu afecteze interiorul mnuilor deteriorndu-l dac apar dermatite la personalul medical este necesar o evaluare a medicului dermatolog pentru a stabili dac persoana respectiv mai poate lucra pn la vindecare.
AFECIUNI RAPORTATE Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Anumite boli contagioase trebuie raportate autoritilor locale i publice de stat n domeniul sntii i apoi i Centrelor pentru Prevenia i Controlul Bolii. n mod obinuit aceste boli se ncadreaz n una sau dou categorii: cele raportate individual pe baza unui diagnostic definitiv sau posibil, i cele raportate pe baza numrului de cazuri aprute ntr-o sptmn. Cele mai des raportate boli sunt hepatitele, pojarul, infecia cu salmonella, sifilisul, i gonorea. n cele mai multe state medicul pacientului trebuie s raporteze bolile autoritilor. n spitale le raporteaz practicianul n controlul infeciilor sau epidemiologul. Totui trebuie cunoscute cerinele i procedurile acestor raportri. Rapid i corect, raportarea bolilor ajut la identificarea i controlul surselor de infecie, previne epidemiile, i ghideaz politicile i planificrile publice de sntate. Materiale necesare: manualul privind procedurile n asistena medical i controlul infeciilor, formular de raportare a bolii (dac exist). Implementare: se va verifica dac afeciunile ce trebuie raportate sunt listate, dac listele sunt la ndemna fiecrui schimb de tur. trebuie cunoscute regulile de raportare ale bolilor din spitalul respectiv. n mod normal, se va contacta practicianul n controlul infeciilor sau epidemiologul. Dac aceast persoan nu este disponibil, se va contacta superiorul sau medicul specialist n boli infecioase.
GHID DE PRECAUIUNI REFERITOARE LA PREVENIREA INFECIILOR Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Precauiuni standard de prevenire a infeciilor acestea au fost dezvoltate de ctre Centrele pentru Prevenia i Controlul Bolii pentru a asigura cea mai extins protejare posibil mpotriva transmiterii infeciilor. Oficialii acestor centre recomand ca lucrtorii din domeniul sntii s trateze sngele ct i orice alte fluide organice (secreii, excreii, drenaje), membranele, mucoasele sau leziunile pielii ca i cum ar conine ageni infecioi. precauiunile standard recomand purtarea mnuilor pentru orice contact sigur sau anticipat cu sngele, fluide ale corpului, lucruri contaminate, mucoase, i leziuni ale pielii dac n procedura efectuat exist riscul de stropire cu unul din fluidele pacientului pe fa, trebuie s se poarte masc i ochelari de protecie dac n procedura efectuat exist riscul de stropire cu unul din fluidele pacientului pe corp trebuie s se poarte un halat rezistent la fluide acoperitorile pentru nclminte sunt echipament protector n cazul mai ales n slile de operaie sau n unitile de urgen precauiunile specifice pentru cile aeriene au fost iniiate pentru situaiile n care infeciile sunt cunoscute sau suspectate a se transmite pe aceast cale. Organismele patogene de acest tip sunt eliberate n aer de ctre persoana infectat prin tuse, strnut sau vorbire sub form de picturi. Picturile se evapor lsnd n suspensie microorganismele care pot fi apoi aspirate de alte persoane aflate n zona respectiv precauiunile specifice pentru bolile transmisibile pe ci aeriene recomand plasarea persoanei infectate ntr-o camer de izolare cu presiune negativ i purtarea de echipament protector de ctre toate persoanele care intr n camera pacientului precauiunile de contact sunt folosite pentru a mpiedica transmiterea prin contact direct sau indirect a organismelor specifice importante din punct de vedere epidemiologic. Fiecare instituie trebuie s stabileasc o politic de control a infeciilor care s listeze precauiuni specifice de mpiedicare a rspndirii infeciilor Materiale necesare: mnui mti ochelari de protecie i alte protectoare pentru fa halate sau oruri protectoare pungi speciale pentru depozitarea probelor biologice 9
Implementare: se vor spla minile nainte i dup ngrijirea pacientului ct i dup ndeprtarea mnuilor. Splarea minilor ndeprteaz microorganismele de pe piele se vor schimba mnuile i se vor spla minile dup fiecare pacient pentru a evita contaminarea se va purta un halat impermeabil, protectoare pentru fa; ochelari de protecie i masc, pe parcursul procedurilor care prezint riscul de a fi stropit cu fluide organice de exemplu n cazul interveniilor chirurgicale, endoscopia, dializa, intubarea sau manipularea tuburilor arteriale sau orice alt procedur cu potenial de contaminare. se vor manipula acele deja utilizate ct i alte obiecte ascuite cu mare atenie. Nu se vor ndoi, nu se vor rupe i nu se vor reintroduce n recipienii originali, nu se vor detasa acele de la seringi dac nu este absolut necesar. Se vor depozita imediat dup utilizare n cutii rezistente la nepturi i speciale pentru acest scop. Se vor utiliza instrumente (de exemplu o pens) pentru a aduna cioburi sau alte obiecte ascuite. Aceste msuri reduc riscul rnirii sau infectrii accidentale se va anuna imediat superiorul despre toate rnirile cu ace sau alte obiecte ascuite sau contaminarea rnilor deschise sau leziunilor pielii cu snge sau fluide organice pentru a permite investigarea incidentului i acordarea ingrijirii adecvate se vor eticheta corect toate probele biologice recoltate de la pacieni i se vor plasa n pungi de plastic. Se vor ataa pe partea extern a pungii de plastic instruciuni de manipulare prudent se vor plasa toate obiectele care au intrat n contact direct cu secreiile, excreiile, sngele sau drenajele sau fluidele organice ale pacientului (de exemplu ustensile i instrumente) n cutie etan in vederea transportului se vor plasa lenjeriile i deeurile n recipiente separate suficient de ncptoare pentru a putea cuprinde fr probleme coninutul dac o persoan aparinnd echipei medicale prezint o leziune exudativ sau leziuni ale minilor (dermatite, de exemplu) va trebui s evite orice contact direct cu pacientul pn cnd medicul de specialitate nu o va considera apt pentru a-i continua munca Consideraii speciale: precauiunile standard cum ar fi splarea minilor i folosirea corespunztoare a echipamentului de protecie de ctre personal ar trebui s intre n rutina practicilor de control al infeciilor se vor menine la ndemn echipamentele de resuscitare i alte dispozitive de ventilaie pentru a scdea posibilitatea realizrii procedurii de urgen gen respiraie gur la gur astfel reducndu-se riscul expunerii resuscitatorului la fluidele organice ale pacientului pentru c nu se poate ti ntotdeauna ce organisme sunt prezente n diversele situaii clinice trebuie folosite precauiunile standard la fiecare contact cu sngele, secreii, excreii, drenaje sau fluidele organice, cu mucoasele, i cu leziunile pielii. Se va hotr cu discernmnt la fiecare caz n parte dac se vor folosi i precauiunile adiionale de izolare (cum ar fi cele legate de transmiterea pe cale aerian sau precauiunile de contact, sau a unei combinaii din acestea avnd n vedere c tipul activitii personalului medical include expunerea repetat la snge, este recomandat vaccinarea anti HBV 10
1. Precauiuni de prevenire a infeciilor transmise prin cile aeriene aceaste categorii de precauiuni, dac sunt folosite pe lng precauiunile standard, previn rspndirea bolilor infecioase ce se transmit prin ageni patogeni pe calea aerului, ageni patogeni care sunt eliberai n mediu prin respiraie, strnut sau tuse aceste precauiuni necesit efectiv o camer cu presiune negativ, cu ua inut nchis pentru a menine o balan de presiune adecvat a aerului ntre camera izolatoare i hol. Este necesar o antecamera. Presiunea negativ a aerului din camer trebuie monitorizat i aerul s fie direcionat n exteriorul cldirii sau filtrat nainte de recirculare protecia respiratorie trebuie utilizat de ctre toate persoanele care intr n camer (ideale sunt aparatele care folosesc un filtru de aer) dac pacientul va trebui s prseasc camera pentru desfurarea unei proceduri, va purta ct timp se va afla n afara camerei, masc chirurgical care s-i acopere nasul i gura Materiale necesare: mti chirurgicale cartel pentru ua camerei de izolare alte componente ale echipamentului de protecie pentru personal dup cum este necesar conform precauiunilor standard Pregtirea echipamentului: se vor pstra toate materialele necesare respectrii precauiunilor pentru transmiterea pe cale aerian a agenilor patogeni, n afara camerei pacientului, ntr-un crucior n antecamer. Implementare: se va plasa pacientul ntr-o camer cu presiune negativ cu ua nchis. Dac este posibil camera sa fie prevzut cu antecamer. Presiunea negativ a aerului din camer trebuie monitorizat. Dac este necesar, doi pacieni cu aceeai afeciune pot mpri o camer. Se vor explica precauiunile de izolare pacientului i familiei acestuia se vor menine nchise tot timpul att ua camerei pacientului ct i ua antecamerei pentru a menine presiunea negativ a aerului i pentru a nu rspndi agenii patogeni din aer. Se vor afia pe ua camerei precauiunile specifice transmiterii infeciilor pentru a informa orice persoan care va intra n acea camer se va instrui pacientul s-i acopere nasul i gura cu o compres sau erveel n timp ce tuete sau strnut se va plasa un recipient (sac) pe una din lateralele patului pentru ca pacientul s ndeprteze materialele folosite (serveele, comprese) se va verifica ca toi vizitatorii sa fie dotai cu echipament de protecie corespunztor ct timp se afl n camera pacientului se va limita micarea pacientului n afara camerei. Dac pacientul trebuie s prseasc camera pentru desfurarea unor proceduri importante, va purta o masc chirurgical care s-i acopere nasul i gura. Va fi anunat departamentul care-l gazduiete pt respectiva intervenie privind precauiunile de izolare stabilite pentru ca acestea s fie meninute i acolo i pentru ca pacientul s fie adus napoi n camera ct mai repede 11
afeciunile care necesit astfel de precauiuni sunt: varicel, herpes zoster diseminat, herpes zoster localizat (la pacienii imunodepresivi), rubeol, tuberculoz etc.
2. Precauiuni de prevenire a infeciilor transmise prin ploaia de picturi se vor pstra toate materialele necesare lurii precauiunilor de fa n afara camerei pacientului, n cruciorul prevzut pentru astfel de materiale sau n antecamer, dac exist respectarea acestor precauiuni previne rspndirea infeciilor ce se transmit prin contactul secreiilor nazale sau orale (picturi stropite prin tuse sau strnut) de la pacientul infectat ale crui membrane mucoase sunt gazda agenilor patogeni. Aceast categorie include afeciuni care erau pn acum ncadrate n categoria bolilor ce necesit izolare respiratorie. Picturile din mediile cu umiditate crescut sunt grele i n general cad pe pmnt; microorganismele coninute n aceste picturi nu rmn n suspensie n aer i nu se transmit pe cale aerian precauiunile n acest caz necesit o camer de o singur persoan (i nu neaprat dotat cu presiune negativ), iar ua nu este nevoie s fie nchis permanent. Persoanele care au contact direct i pn la 1 metru de pacient trebuie s poarte mti chirurgicale care s le acopere nasul i gura Materiale necesare: mti halate (dac este necesar) mnui saci sau pungi de plastic Pregtirea echipamentului: Implementare: se va plasa pacientul ntr-o camer single prevzut cu toalet, complet utilat i cu o antecamer dac este posibil. Dac este absolut necesar, doi pacieni avnd aceeai afeciune, pot mpri o camer se vor explica pacientului i familiei sale procedurile de izolare se vor afia precauiunile pe u pentru a informa n prealabil pe oricine intr n camer se vor spla minile nainte de a intra n camer i dup ieirea din camer ct i pe parcursul interveniilor asupra pacientului, se va prinde masca de ireturile prevzute in partea de sus, se va potrivi pe nas i pe gur i se vor lega ireturile astfel nct s fie confortabil. Dac masca este prevzut cu o clem metalic flexibil pentru nas, aceasta trebuie potrivit astfel nct masca s stea ferm dar confortabil pe fa se va instrui pacientul s-i acopere nasul i gura cu o compres sau erveel atunci cnd strnut sau tuete se va atasa un recipient (sac) pe una din lateralele patului pentru ca pacientul s ndeprteze corect obiectele folosite se va verifica dac toi vizitatorii poart mati cnd se afl n apropierea pacientului sau pn la 1m de acesta i vor primi halate dac pacientul trebuie s prseasc camera pentru desfurarea unor proceduri importante, va trebui s poarte o masc chirurgical care s-i acopere nasul i gura
12
se va anuna departamentul care-l gazduiete pt respectiva intervenie privind precauiunile de izolare stabilite, pentru ca acestea s fie meninute i acolo i pentru ca pacientul s fie adus napoi n camer ct mai repede cu putin
Consideraii speciale: nainte de ndeprtarea mtii se vor scoate mnuile i se vor spla minile se vor dezlega ireturile mtii i se va ndeprta masca innd-o numai de ireturi bolile care necesit astfel de precauiuni sunt: haemophilus influenzae invaziv tip b incluznd meningitele, pneumonia i sepsis, difteria, infecia mycoplasma pneumoniae, faringita streptococic, pneumonia, scarlatina la copiii mici, infecia cu adenovirus la copiii mici, parotidta epidemic (oreionul), rubeola etc 3. Precauiuni de prevenire a infeciilor transmise prin contact direct aceast procedur previne rspndirea infeciilor ce se transmit prin contactul cu substane ale corpului care conin ageni infecioi sau cu obiecte contaminate de substane ale corpului coninnd ageni infecioi. Precauiunile de contact aplicate pacienilor care sunt infectai sau purttori (microorganismele sunt prezente ns persoana nu prezint simptomele clinice i semnele specifice infeciei) de organisme importante din punct de vedere epidemiologic (care pot fi transmise prin contact direct sau indirect) aceste precauiuni necesit efectiv o camer tip single i utilizarea mnuilor i halatelor protectoare pentru oricine intr n contact cu pacientul, sau cu obiecte care au luat contact cu produse biologice care conin ageni infecioi. splarea minilor, manevrarea corect i ndeprtarea adecvat a obiectelor contaminate cu produse biologice care conin ageni infecioi, sunt operaiuni de asemenea eseniale Materiale necesare: mti (dac este necesar) halate mnui saci sau pungi de plastic afiaj pt camera de izolare Pregtirea echipamentului: Se vor pstra toate materialele necesare lurii precauiunilor de contact n afara camerei pacientului, n cruciorul prevzut pentru astfel de materiale sau n antecamer, dac exist. Implementare: se va plasa pacientul ntr-o camer single prevzut cu toalet complet utilat i cu o antecamer dac este posibil. Dac este necesar, doi pacieni avnd aceeai afeciune, pot mpri o camera se vor explica pacientului i familiei sale procedurile de izolare se vor afia pe u precauiunile de contact pentru informare se vor spla minile nainte de a intra n camer, dup ieirea din camer ct i dup scoaterea mnuilor se va plasa orice prob biologic recoltat n cutii impermeabile i corect etichetate i se vor trimite la laborator imediat. Se vor ataa pe partea extern a cutiilor instruciuni de evitare a manevrrii prudente 13
vizitatorii vor fi instrui s poarte mnui i halate pe tot parcursul vizitrii pacientului i si spele minile dup scoaterea mnuilor i halatelor se vor plasa toate obiectele care au intrat n contact cu pacientul ntr-o singur pung impermeabil i se vor lua msurile necesare pentru ndeprtarea sau pentru dezinfectarea i sterilizarea lor se va limita micarea pacientului n afara camerei. Dac pacientul trebuie s fie mutat, se vor acoperi toate rnile exudative cu comprese sterile. Se va anuna departamentul care-l gzduiete pentru respectiva intervenie privind precauiunile de izolare stabilite, pentru ca acestea s fie meninute i acolo i pentru ca pacientul s fie adus napoi n camer ct mai repede. Consideraii speciale: este esenial curarea, dezinfectarea si sterilizarea echipamentelor se va ncerca s se foloseasc echipament separat (termometru, stetoscop, tensiometru) pentru fiecare pacient n parte, pentru a se reduce n acest fel riscul transmiterii infeciei se vor schimba mnuile pe parcursul procedurilor medicale efectuate pacientului, dup cum este necesar n procedura respectiv se vor spla minile dup scoaterea unui rnd de mnui i nainte de punerea celorlalte 4. Precauiuni de prevenire a infeciilor neutropenice spre deosebire de alte tipuri de precauiuni, acestea sunt cunoscute i sub numele de precauiuni de protecie. Acestea protejeaz pacientul care se afl ntr-un risc crescut de infectare, de intrarea n contact cu poteniali ageni patogeni. Aceste precauiuni sunt necesare n primul rnd pentru pacienii cu arsuri neinfectate pe zone extinse, pentru cei care au leucopenie sau pentru cei cu un sistem imunitar slbit ct i pentru cei care primesc tratamente cu efecte adverse imunosupresoare este necesar o camer single echipat cu aer cu presiune pozitiv, dac e posibil, pentru a fora particulele aflate n suspensie s se depun sau s fie scoase afar din camer gradul de aplicare al acestor precauiuni variaz de la stabilirea folosirii unei camere single trece prin tehnica splrii minilor, i limitarea traficului n camer putnd ajunge pn la utilizarea halatelor de protecie, mnuilor i mtilor, de ctre membrii personalului i de ctre vizitatori. Aplicarea acestor precauiuni mai poate varia i de la un spital la altul, depinznd de cauze dar i de ct de sczut e imunitatea pacientului pentru a ngriji pacienii care prezint temporar o sensibilitate crescut (cum ar fi cei care au suferit foarte recent un transplant de os) este necesar, de asemenea, o unitate izolatoare pentru pacient i folosirea de lenjerie steril, mnui, halate, acoperitoare de cap i de nclminte. n asemenea cazuri toate obiectele aduse n acea camer trebuie dezinfectate si sterilizate. Totodat, se poate modifica i dieta pacientului astfel nct s fie evitate fructele i vegetalele crude, i s fie permis numai mncare gtit i pe ct posibil numai buturi sterile Materiale necesare: mnui halate protectoare acoperitori pentru nclminte afiarea pe u a precauiunilor de acest tip 14
Pregtirea echipamentului: Se vor pstra materialele necesare n afara camerei pacientului, n cruciorul prevzut pentru astfel de materiale (n antecamer dac exist) Implementare: dup plasarea pacientului ntr-o camer single, i se vor explica (att lui ct i familiei) precauiunile de izolare pentru a-i diminua anxietatea i a-i stimula cooperarea cu echipa medical se vor afia precauiunile de acest tip pe u se vor spla minile cu un agent antiseptic nainte de punerea mnuilor, dup scoaterea lor ct i atunci cnd este necesar pe parcursul acordrii ngrijirii medicale se vor purta mnuile i halatele de protecie conform precauiunilor standard, in afara situaiei in care este necesar purtarea de halat, mnui i masc steril se va evita transportarea pacientului n afara camerei: dac trebuie mutat, acesta va purta masc i halat de protecie. Se va anuna departamentul care-l gazduiete pentru respectiva intervenie cu privire la precauiunile de izolare stabilite, pentru ca acestea s fie meninute i acolo i pentru ca pacientul s fie adus napoi n camer ct mai repede nu se vor permite vizitele din partea nici unei persoane cunoscute ca fiind bolnav sau infectat
Consideraii speciale: nu se vor efectua proceduri invazive asupra pacientului (cum ar fi cateterizarea uretral, de exemplu) dect dac este absolut necesar pentru c aceste proceduri prezint un risc crescut de a infecta pacientul cu o imunitate slbit se va instrui personalul de curenie s-i pun halate, mti i mnui nainte s intre n camer nici o persoan potenial infectat nu va avea voie s intre n camer se va verifica dac camera este curat cu echipament corespunztor deoarece pacientul nu are o boal contagioas, materialele care prsesc camera nu necesit precauiuni speciale n afara aplicrii celor standard Afeciunile care necesit aceste precauii sunt: sindromul imunodeficienei dobndite, arsuri extinse neinfectate, dermatite, boli neinfecioase veziculare sau care dau eczeme (cnd sunt forme severe i extinse), limfoame sau leucemie, boala lui Hodgkin (mai ales n stadii avansate), leucemia acut, terapii cu efecte de slbire a imunitii.
15
UTILIZAREA ECHIPAMENTULUI DE IZOLARE Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Procedurile de izolare au ca scop prevenirea transmiterii infeciilor de la persoana infectat la ali pacieni sau la membrii ai personalului, sau de la membrii ai personalului la pacient. Izolarea poate totodat fi folosit s reduc riscul infectrii pacienilor cu imunitate sczut. Cel mai important aspect n cadrul acestor proceduri este alegerea echipamentului corespunztor i instruirea celor care il folosesc. Materiale necesare: echipament izolator (halat lung, mnui, ochelari de protecie, mti), o antecamer pentru pstrarea echipamentului, i o cartel pe baza creia se poate intra fiecare membru al echipei trebuie instruit cum s utilizeze corect echipamentul de protecie resurse: etichete, band izolatoare, saci de lucruri special marcai, saci de plastic pentru depozitarea materialelor folosite cruciorul cu materiale Pregtirea echipamentului: se ndeprteaz acoperitoarea de pe cruciorul cu materiale, se verific i se asigura necesarul acestora n funcie de procedura care urmeaza se pregtete zona de lucru Implementare: se spal minile cu un agent de curare antiseptic pentru a preveni dezvoltarea microorganismelor n interiorul mnuilor se mbrac halatul i se nfoar de jur mprejurul corpului, se leag bine ireturile sau se trage fermoarul i apoi se leag bridele halatului n jurul gtului. Uniforma obinuit trebuie s fie complet acoperit i halatul protector legat n jurul taliei se aeaz masca confortabil peste nas i gur. Se leag ireturile mtii la spatele capului suficient de sus astfel nct s nu alunece masca sau se aga dup urechi. Dac masca prezint o clem metalic, aceasta se va aeza la rdcina nasului astfel nct nasul s fie inut ferm acolo, dar confortabil. Dac sunt necesari ochelari de protecie, masca se va aeza pe sub marginea de jos a ochelarilor mnuile se vor pune astfel nct s acopere marginile mnecilor halatului de protecie 16
ndeprtarea echipamentului de protecie: se va avea n vedere c prile externe ale echipamentului de protecie sunt contaminate. Astfel, fr a da jos mnuile, se vor dezlega ireturile halatului. Cu mna stng nmnuat se ndeprteaz mnua de pe mna dreapt rulnd maneta acesteia. Nu se va atinge pielea cu nici una dintre mnui. Se ndeprteaz i mnua stng introducnd unul sau dou degete ale minii drepte prin interiorul mnuii i scond-o, ntorcndu-i partea interioar nspre afar pn va fi ndeprtat de tot. Se arunc apoi mnuile n locul special amenajat pentru echipamente contaminate se va dezleaga masca innd-o numai de ireturi i se depoziteaz apoi n locul special amenajat pentru echipamente contaminate dac pacientul are o boal ce are la baz rspndirea pe cale aerian a agenilor patogeni, masca se va scoate ultima se dezleag halatul din jurul gtului. Se prinde halatul de partea exterioar dintre umeri i se trage de pe mneci, ntorcndu-l pe dos pe msur ce este scos, pentru a evita contaminarea se va ine halatul ct mai departe de uniform, se va mpturi pe dos, i se va depozita n locul special amenajat pentru echipamente contaminate, dac este necesar dac chiuveta se afl n camera pacientului se vor spla minile i antebraele cu spun i agent antiseptic nainte de a iei din camer. Se va nchide robinetul folosind un prosop de hrtie care se va arunca n locul special amenajat din camera pacientului. Se va pune mna pe clana uii camerei pacientului folosind un alt prosop de hrtie curat pentru a o deschide, i se va depozita prosopul de hrtie astfel folosit la coul de gunoi din camer. Se va nchide ua camerei pe dinafar cu mna neprotejat dac chiuveta se afl n antecamer, se vor spla minile i antebraele cu spun i agent antiseptic dup prsirea camerei Consideraii speciale: se vor folosi halatele protectoare, mnuile, ochelarii de protecie i mtile doar o singur dat i apoi se vor depozita ntr-un loc special amenajat pentru asta nainte de a prsi zona contaminat o camer de izolare trebuie complet curat i dezinfectat nainte de folosirea ei de ctre un alt pacient dup fiecare procedur se va duce cruciorul de lucru n zona corespunztoare, se va cura cu atenie se va dezinfecta i se va dota cu materialele necesare unei folosiri ulterioare.
17
PREGTIREA PACIENTULUI PENTRU RECOLTAREA PROBELOR DE LABORATOR Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
INTRODUCERE Recoltarea produselor biologice poate afecta direct diagnosticul, tratamentul i vindecarea pacientului. Asistentul medical este direct responsabil de recoltarea prompt i corect a acestor probe. n unele cazuri, chiar dac nu Asistentul medical este cel care recolteaz, trebuie s verifice proba, s pregteasc pacientul, s asiste medicul, s-l ajute la efectuarea respectivei recoltri s i acorde ngrijiri specifice pacientului dup recoltare. Exist anumite teste pentru care pacientul trebuie instruit s i le poat face singur (glicemia pe glucotest). Pregtirea pacientului O bun nelegere i informare despre testul pe care pacientul trebuie s l efectueze i scopul acestuia ne va ajuta s pregtim pacientul adecvat. Explicndu-i pacientului procedura medical cu claritate vom catiga ncrederea i cooperarea sa. De exemplu, naintea unei recoltri dificile i dureroase (cum ar fi puncia de mduv osoas) trebuie s informm pacientul asupra tipului i gradului de disconfort pe care probabil l va resimi. De asemenea trebuie informat de durata procedurii, efectele acesteia i n ct timp vor fi gata rezultatele. tiind exact la ce s se atepte, pacientului i va fii mult mai uor s coopereze i s suporte manevra n sine. Dac medicul este cel care face recoltarea, asistentul medical va supraveghea pacientul att pe parcursul acesteia ct si dup pentru a putea acorda ngrijirile specifice n orice situaie. Unele teste necesit instruciuni detaliate pentru a ne asigura de cooperarea total a pacientului i de corecta recoltare a probelor, cu att mai mult cu ct unele necesit anumite condiii de recoltare i schimbarea regimului de via naintea recoltrii (o diet special, un mod corect de recoltare de ctre nsui pacient, etc). Consimmntul pacientului Este un drept al pacientului s i se ofere toate informaiile pentru a nelege exact ce i se va face, procedura medical n sine, riscurile i implicaiile manevrei nainte de a consimi i a semna c este de acord cu efectuarea procedurii. A explica procedura, cum va fi efectuat i potenialele riscuri este n primul rnd responsabilitatea medicului. Asistenta va relua explicaiile medicului, se va asigura c pacientul le-a neles bine i va verifica dac pacientul a semnat consimmntul. Msuri de protecie: Msurile de protecie trebuie luate att pentru asistent ct i pentru pacient. Dup recoltare, produsul trebuie etichetat i transportat n condiii optime, astfel inct s nu afecteze rezultatul. 18
PUNCIA VENOAS Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Puncia venoas se realizeaz de obicei n fosa antecubital. Se poate recolta din venele de pe antebraul dorsal, mna dorsal sau picior, sau orice alt locaie accesibil n funcie de situaie. ncheietura interioar a minii nu se folosete dect foarte rar ca zon de recoltat datorit riscului mare de afectare a structurilor anatomice existente n zona respectiv. Cele mai comune locuri de puncie venoas sunt cele de pe antebra (vena median, basilic i cefalic) urmate de cele de pe mn ( plexul venos metacarpian, venele dorsale). Materiale necesare: garou mnui sering sau eprubete speciale cu aditivii specifici n funcie de analiza cerut holder cu acul ataat sau ac pentru holder i holder paduri cu alcool etichete formular de cerere analize pentru laborator recipient special de colectare i transportare a probelor de laborator bandaj adeziv pentru locul punciei Pregtirea materialelor: formularul de cerere analize trebuie completat corect i clar cu datele pacientului, analizele cerute, data i ora recoltrii, numele medicului care indic analizele. eprubetele trebuie alese cu grij n funcie de analizele care se cer i de aditivii pe care i conin fiecare eprubet trebuie completat corect i clar cu datele pacientului
Recoltarea: se spal minile bine i se pun mnui confirmarea identitii pacientului (pentru a se evita confuzia i a nu se lua analize la un alt pacient) se comunic pacientului ce i se va face, i se va explica procedura pentru a-i reduce anxietatea i a ne asigura de cooperarea sa se face o scurt anamneza referitor la ce a simit pacientul i la eventulele incidente n cazul unor recoltri anterioare (lipotimii, ameeli)
19
recoltarea se face cu pacientul ntins n pat sau stnd n scaun, cu mna sprijinit pe suportul special al scaunului sau de o mas evaluarea celui mai bun loc de puncie venoas se observ i se palpeaz vena pentru o mai precis localizare se monteaz garoul proximal fa de zona aleas pentru puncie. Dac venele nu s-au dilatat corespunztor se cere pacientului s nchid i s deschid pumnul de cteva ori. (pacientul trebuie sa in pumnul strns n timp ce se puncioneaz vena i s-l deschid dup ce se introduce acul n ven). se dezinfecteaz zona aleas pentru puncie cu paduri cu alcool pn acesta rmne curat. Curarea zonei se face dinuntru spre n afar pentru a se preveni contaminarea zonei puncionate cu flora existent pe pielea din jur. nu se combin folosirea padurilor cu alcool cu cele pe baz de iod, deoarece alcoolul neutralizeaz efectul dezinfectantelor pe baz de iod. dup dezinfectarea zonei se asteapt s se usuce nainte de puncionare se imobilizeaz vena presnd cu policele exact sub locul ales pentru puncie i se ntinde de piele se puncioneaz vena sub un unghi de 30 grade. Dac se folosete eprubeta, ea se va umple automat pn la nivelul la care este marcat. Dac se folosete seringa, se va evita aspirarea brusc i rapid, deoarece se va colaba vena. holderul trebuie meninut ntr-o poziie sigur pentru a evita iesirea lui din ven se va ndeprta garoul imediat ce sngele ncepe s curg adecvat, pentru a preveni staza i hemoconcentraia sngelui ce pot afecta rezultatele probelor recoltate se va evita s se in garoul mai mult de 3 minute se schimb cu atenie eprubetele care trebuie umplute pentru a nu se scoate accidental acul din ven sau a se perfora vena dup umplere, fiecare eprubet se va agita cu blndee pentru amestecarea aditivilor cu sngele se desface garoul ntotdeauna nainte de scoaterea acului se pune o compres steril deasupra acului la nivelul locului de puncie i se scoate cu blndee acul din ven. ntotdeauna se scoate nti eprubeta din holder i apoi se scoate acul se preseaz locul punciei pentru 2-3 minute sau pn cnd se oprete sngerarea dac aceasta dureaz mai mult de att. Aceasta previne extravazarea sngelui n esutul din jur i formarea hematomului. dup oprirea sngerrii se aplic un bandaj adeziv a se evita agitarea puternic i brusc a eprubetelor deoarece se poate produce hemoliz. se reverific locul punciei pentru a se vedea dac s-a produs hematom. n cazul n care s-a produs hematom se va presa energic locul timp de 5 minute, dup care se aplic comprese calde. se descarc materialele folosite n containerele speciale, separate. Consideraii speciale: nu se va recolta niciodata de pe braul sau piciorul care au fost folosite deja pentru diverse terapii intravenoase sau transfuzii, deoarece rezultatul analizelor poate fi afectat. de asemenea, se va evita recoltarea de snge din zone edemaiate, sunturi arterio-venoase, zone cu hematoame sau rni vasculare 20
dac pacientul are vene vizbile, pronunate, se va recolta evitnd folosirea garoului, prevenindu-se astfel formarea de hematoame. dac pacientul are tulburri de coagulare sau este sub tratament cu anticoagulante, se va presa ferm locul punciei cel puin 5 minute pentru prevenirea formrii hematomului i se va specifica tratamentul anticoagulant pe cererea de analize ce se trimite la laborator se va evita puncia venoas din picior deoarece poate crete riscul apariiei tromboflebitei
21
RECOLTAREA DE TESTE SANGVINE PENTRU MSURAREA GLICEMIEI Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Rapid, uor de recoltat, folosind o pictur de snge capilar din deget, lobul urechii sau clcie (bebelui), testul glicemic este o metod uzual de monitorizare a nivelului glucozei din snge la pacienii cu diabet, de screening pentru diabetul mellitus, de depistare a hipoglicemiei neonatale, sau de diagnostic diferenial ntre com diabetic i nondiabetic. Proba poate fi luat n spital ct i la domiciliul pacientului. Materiale necesare: mnui glucometru portabil paduri alcoolizate comprese tifon bandaj adeziv Pregtirea echipamentului: se va verifica glucometrul i toate accesorile acestuia (ace, rezerve, band de citire, baterie etc) Recoltarea: confirmarea identitii pacientului (pentru a se evita confuzia i a nu se lua analize la un alt pacient). se comunic pacientului ce i se va face, i se va explica procedura pentru a-i reduce anxietatea i a ne asigura de cooperarea sa. se selecteaz locul punciei (deget sau lobul urechii pentru aduli, clcie pentru nounscut) se spal minile bine i se pun mnui dac este necesar, pentru dilatarea capilarelor, se pot aplica comprese calde, umede timp de 10 minute se terge locul ales pentru puncie cu alcool i apoi se usuc cu o compres se pregtete glucometrul (se calibreaz i de deschide) i apoi se puncioneaz locul dintr-o singur micare scurt i rapid dup puncionare se va evita s se fac compresie sau s se stoarc locul, pentru a evita amestecarea sngelui capilar cu alte fluide tisulare. se las s curg pictura de snge pe banda pregtit a glucometrului, asigurndu-ne c este suficient pentru citirea rezultatului dup recoltare se menine compresie pe locul puncionrii pn se oprete sngerarea 22
dup oprirea sngerrii se aplic un bandaj adeziv. se noteaz rezultatul, data i ora. Consideraii speciale: se va evita recoltarea din locuri edematiate, cianotice. Dac nu se poate obine snge capilar, se va punciona o ven cu seringa i se va pune din sering pe banda glucometrului o pictur mare de snge dac pacientul va trebui s foloseasc acas glucometrul i s i recolteze singur trebuie nvat s o fac corect, cel mai indicat fiind s i se ofere i un ghid scris de folosire a glucometrului. De asemenea, va trebui s tie care sunt valorile glicemice anormale pentru care va trebui s vin la spital.
23
TESTUL DE TOLERAN LA GLUCOZ ( oral i i.v.) Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Pe lng recoltarea de snge capilar, testul de toleran la glucoz oral i i.v. poate oferi informaii fidele privitoare la modul de funcionare i tendinele metabolismului glucidic al pacientului. Testul oral de toleran la glucoz msoar metablismul carbohidrailor dup ingestia unei cantiti substaniale de glucoz. (75-100 g glucoz pulvis dizolvate n 300 ml ap, concentraie 25%, care se bea n decurs de 5 minute). Corpul va absorbi rapid doza, declannd creterea nivelului plasmatic de glucoz i un vrf al acesteia la 30 minute - 1 or de la ingestie. Pancreasul va rspunde secretnd insulin care s readuc nivelul glicemiei la normal n decurs de 2-3 ore de la ingestie. n tot acest timp este indicat s fie monitorizat nivelul glicemiei din snge i urin pentru a depista evalua secreia de insulin i abilitatea organismului de a metabolize glucoza. Testul de toleran la glucoz trebuie ntotdeauna precedat de o pregtire corect a pacientului. Cu 3 zile nainte, acesta trebuie s aib un regim alimentar bogat n carbohidrai. Testul se realizeaz dimineaa, pe nemncate (a jeun) dup cel puin 8 ore de repaus caloric, cnd se recolteaz prima prob de snge venos. Interpretarea rezultatelor se face n funcie de valorile glicemice nregistrate dup 2-3 ore de la ingestie. n tot timpul acesta pacientul trebuie monitorizat i observate eventualele semne i simptome de hipoglicemie/hiperglicemie, nervozitate, slbiciune. Testul i.v de toleran la glucoz se efectueaz la pacienii care nu pot ingera glucoza per os. (pacieni cu boli de malabsorbtie, gastrectomii etc). Testul msoar nivelul glucozei n snge dup administrarea i.v a unei perfuzii cu glucoz 50% n timp de 3-4 minute. Testele glicemice se vor recolta la 30 minute, 1 ora, 2 ore, i la 3 ore de la administrarea glucozei. Dup o cretere imediat de pn la 300-400mg/dl a nivelului glicemiei (nsoit de glicozurie) nivelul glicemiei va reveni la normal n timp de 1 ora, 1 or i un sfert. Dac de la 2-3 ore de la administrarea de glucoz, nivelul acesteia nu a revenit la normal, se confirm suspiciunea de diabet.
24
HEMOCULTURA Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
n mod normal fr bacterii, sngele se poate infecta prin liniile de perfuzie i transfuzie, sunturi infectate, endocardite bacteriale postprotezarilor cardiace. De asemenea, bacteriile pot invada sistemul vascular prin sistemul limfatic i ductul toracic, pornind de la infecii localizate n diferite esuturi. Hemocultura se indic pentru a detecta invazia (bacteriemie) i rspndirea sistemic (septicemia) pe cale sangvin. n aceste situaii se recolteaz snge prin puncie venoas la patul pacientului apoi sngele este transferat n dou recipiente: unul coninnd mediu anaerob i unul coninnd mediu aerob. Recipientele sunt inute la incubator permind astfel tuturor organismelor prezente n snge s creasc n mediul lor. Hemocultura permite identificarea a aproximativ 67% dintre agenii patogeni n primele 24 de ore i a peste 90% n 72 ore. Prerile cu privire la momentul recoltrii hemoculturii sunt mprite. Unii consider c timpul recoltrii este discutabil i irelevant. Alii indic recoltarea a trei probe la interval de cte o or. Prima dintre ele trebuie recoltat la apariia primelor simptome cu ajutorul crora se suspicioneaz bacterimie sau septicemia. Cnd se suspicioneaz infecie cu bacterii datorit endocarditei se vor recolta 3 sau 4 probe cu intervale ntre ele cuprinse ntre 5 i 30 minute nainte de nceperea antibioterapiei. Materiale necesare: garou mnui paduri cu alcool i dezinfectant pe baz de iod sering de 10 ml pentru aduli i de 2-5 ml pentru copil 3 sau 4 ace recipiente cu medii de cultur anaerob i aerob formular cerere analize laborator recipient pentru transportat analizele comprese bandaj adeziv etichete Pregtirea echipamentului: se va verifica data de expirare a recipientelor cu mediile de cultur. 25
Recoltarea: confirmarea identitii pacientului (pentru a se evita confuzia i a nu se lua analize la un alt pacient). se comunic pacientului ce i se va face, i se va explica procedura pentru a-i reduce anxietatea i a ne asigura de cooperarea sa. I se va explica pacientului c vor fi necesare 3 probe de snge la intervale diferite de timp. se spal minile bine i se pun mnui se monteaz garoul proximal fa de zona aleas pentru puncie se dezinfecteaz zona aleas pentru puncie cu paduri cu alcool pn aceasta rmne curat. Curarea zonei se face dinuntru spre n afar pentru a se preveni contaminarea zonei puncionate cu flora existent pe pielea din jur. nu se combin folosirea padurilor cu alcool cu cele pe baz de iod, deoarece alcoolul neutralizeaz efectul dezinfectantelor pe baz de iod. dup dezinfectarea zonei se ateapt s se usuce nainte de puncionare se recolteaz 10 ml snge ntr-o sering pentru adult i 2 pn la 6 ml pentru copil se dezinfecteaz cu paduri pe baz de iod dopul de cauciuc al recipientul cu mediu de cultur se schimb acul de la sering cu care s-a recoltat sngele se introduc 5 ml de snge n recipientul cu mediu de cultur la aduli i 2 ml pentru copil se eticheteaz recipientul pentru hemocultur cu datele pacientului, data i ora recoltrii, numele medicului care a indicat, temperatura pacientului n momentul recoltrii, specificarea oricrei antibioterii recente, suspiciunea de diagnostic. se descarc seringa, mnuile i acele n recipiente specifice, separate se transport proba imediat la laborator se reverific locul punciei pentru a se vedea dac s-a produs hematom. n cazul n care s-a produs hematom se va presa energic locul timp de 5 minute, dup care se aplic comprese calde. Consideraii speciale: fiecare prob se va lua la intervale de timp specificate i din locuri diferite se va evita s se recolteze de pe catetere sau de pe mn cu linii venoase prinse recent, n afar de cazul cnd se suspecteaz c respectivul cateter a produs sepsisul. principala complicaie a manevrei poate fi hematomul
26
PUNCIA ARTERIAL PENTRU ANALIZA GAZELOR SANGVINE Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Sngele arterial se obine prin puncia percutanat a arterei brahiale, radiale sau femurale. O dat recoltat, sngele poate fi trimis pentru determinarea gazelor sngelui arterial. Analiza gazelor sangvine reprezint eficacitatea ventilaiei msurnd pH-ul sangvin i presiunea parial a oxigenului (PaO2) i a dioxidului de carbon arterial (PaCO2). PH-ul sangvin arat balana acido-bazic din snge. PaO2 indic cantitatea de O2 pe care plmnii o trimit n snge, iar PaCO2 indic capacitatea plmnilor de a elimina dioxidul de carbon. Gazele arteriale pot deasemenea msura concentraia i saturaia de oxigen ct i valorile bicarbonatului. De obicei, analiza gazelor arteriale se recomand pacienilor cu boli obstructive pulmonare, edeme pulmonare, tulburri respiratorii acute, infarct miocardic, pneumonie. Se recolteaz de asemenea dup interveniile chirurgicale cardiace (bypass-uri), resuscitri n caz de stop cardiac, anestezii intraoperatorii prelungite, etc. naintea efecturii punciei radiale, se efectueaz testul Allen. Testul Allen: este utilizat pentru evaluarea fluxului arterial la nivelul minii. nti se palpeaz pulsul la arterele radial i ulnar, prin compresiunea profund la nivelul feei anterioare a antebraului. pacientul este rugat s i strng pumnul, apoi se comprim ferm ambele artere ntre cele dou police; n continuare, pacientul va fi rugat s deschid pumnul i se va observa c palma este palid (n tot acest timp se menine compresia pe artere); se va decomprima artera ulnar (se menine compresia pe artera radial);dac artera ulnar este patent i se va observa colorarea normal a palmei n 3-5 secunde. se va decomprima artera radial (se menine compresia pe artera ulnar); dac artera radial este patent, fluxul sangvin va nroi palma n cteva secunde. Prin acest procedeu, meninerea palorii dup decomprimarea uneia dintre artere indic ocluzia la nivelul acesteia.
Materiale necesare: sering de 2ml sau 5ml fiol de heparin mnui 27
paduri alcoolizate comprese tifon pung ghea (buiot) etichete formular cerere analize bandaj adeziv Pregtirea materialelor: se heparinizeaz seringa (se deschide fiola de heparin i se trage pn cnd se umple seringa , apoi se va goli ncet toat seringa, permind heparinei s spele toat suprafaa sa). Heparinizarea seringii previne coagularea sngelui n sering. Totodat, excesul de heparin n sering poate altera valorile pH-ului i PaO2 sangvin. Recoltarea confirmarea identitii pacientului (pentru a se evita confuzia i a nu se lua analize altui pacient) se comunic pacientului procedura i va fi informat n ce const, pentru a-i reduce anxietatea i a ne asigura de cooperarea sa se spal minile i se pun mnuile se aeaz un prosop rulat sub ncheietura minii pacientului pentru susinerea acesteia se localizeaz artera i se palpeaz pulsul se desinfecteaz locul punciei se ateapt s se usuce locul dezinfectat se palpeaz artera cu indexul i degetul mijlociu al unei mini n timp ce seringa este inut n cealalt mn deasupra locului ales pentru puncie pentru puncia arterei radiale, acul se orienteaz n unghi de 30-45 grade dac se puncioneaz artera brahiala se va orienta n unghi de 60 grade se puncioneaz pielea i peretele arterial printr-o singur micare seringa se va umple automat cu snge dup recoltare se preseaz ferm cu comprese pn cnd se oprete sngerarea (cel puin 5 min). Dac pacientul este sub tratament cu anticoagulante sau are tulburri de coagulare se va menine compresia 10-15 min. Se va evita s se cear pacientului s menin compresia singur la locul puncionrii. Dac nu reuete s aplice compresie ferm, se va forma un hematom dureros. se va verifica seringa s nu aibe bule de aer (dac are, se vor scoate cu grij) se va ataa la proba de snge cererea de analize completat corect i va fi trimis la laborator ntr-un recipient cu ghea se va ataa un bandaj adeziv dup oprirea sngerrii se vor monitoriza semnele vitale ale pacientului pentru a depista eventualele tulburri de circulaie ca: paloare, durere, toropeal, furnicturi, hematom, sngerare la locul puncionrii. Consideraii speciale: dac pacientul primete oxigen se va atepta cel puin 15 minute de cnd ncepe s-l primeasc pn la recoltare
28
nu se va ntrerupe administrarea de oxigen n timpul recoltrii dect dac se indic acest lucru n mod special. Dac nu se oprete administrarea de oxigen, se va specifica pe formularul de analize cantitatea i tipul de oxigenoterapie pe care l primete pacientul dac pacientul nu este sub oxigenoterapie se va specifica i acest lucru pe formularul de cerere analize dac pacientul tocmai a fost pus pe ventilator se va atepta 20 min pn la recoltare pe formularul de cerere analize pentru laborator se vor mai specifica: temperatura pacientului, cel mai recent nivel al Hb, rata respiratorie, iar dac pacientul este ventilat se vor specifica n plus: fraciunea de oxigen inspirat, frecvena ventilatorie nu se vor face mai mult de 2 ncercri de puncionare n acelai loc, deoarece se pot produce lezri ale arterei i ale nervului radial Complicaii: atingerea periostului ce poate provoca o durere considerabil pacientului perforarea arterei traversnd cu acul i cellalt perete (se va retrage puin acul pn cnd sngele apare n sering) apariia spasmului arterial (se va schimba acul cu unul mai mic i se va ncerca din nou)
29
RECOLTAREA PROBELOR DE URIN Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
RECOLTAREA URINII: Recoltarea probelor de urin se poate face n mai multe feluri n funcie de scopul urmrit. Se poate recolta proba de urin ca parte a unui examen clinic complet, proba de urin steril printr-o tehnic neinvaziv, sau prin sondaj urinar. Recoltarea probelor prin sondaj vezical este contraindicat pacienilor imediat dup intervenii chirurgicale genitourinare. Materiale necesare: Pentru proba de urin nesteril : urinar sau plosc dac este necesar mnui recipient gradat etichete formular cerere analiz laborator recipient pentru transportarea analizelor la laborator Pentru proba steril prin metoda neinvaziv: lighean ap i spun prosop mnui recipient gradat 3 comprese sterile soluie antiseptic recipient steril cu capac etichete plosc sau urinar dac este necesar formular cerere analiz pentru laborator recipient pentru transportul analizelor la laborator Pentru proba steril prin sondaj vezical: mnui paduri antiseptice sering de 10 ml 30
ac 21G ori 22G clem pentru pensarea tubului recipient steril cu capac etichete formular cerere analiz pentru laborator recipient pentru transportul analizei la laborator Recoltarea: se va explica pacientului faptul c trebuie s-i recoltm o prob de urin pentru laborator i n ce const tehnica de recoltare. Colectarea probei de urin nesteril: asigurarea intimitii i se va explica pacientului imobilizat la pat c va trebui s urineze ntr-o plosc/urinar; celui care nu este imobilizat i se va explica faptul c va trebui s mearg la toalet pentru a urina se pun mnuile din plosc sau urinar se pun cel puin 120 ml urin n recipientul pentru recoltat i se nurubeaz capacul; dac diureza pacientului trebuie monitorizat, restul de urin se va msura cu ajutorul recipientului gradat dac accidental se pierde urina pe pereii exteriori ai recipientului se va spla i usca se eticheteaz recipientul cu numele pacientului, data i ora recoltrii i se va trimite imediat la laborator nsoit de formularul de cerere a analizei ntrzierea trimiterii probei la laborator poate altera rezultatele finale ale probei se vor spla plosca/urinarul i recipientul gradat fiind nlturate de la patul pacientului pacienii care nu sunt imobilizai vor merge la toalet i vor urina n plosc sau urinar dup care se va proceda la fel ca mai sus Colectarea probei de urin prin metoda steril neinvaziv: deoarece scopul este recoltarea unei probe necontaminate, se va explica cu mult atenie pacientului tehnica de recoltare se va spune pacientului s merg la toalet i s-i dezbrace complet partea inferioar a corpului apoi s se spele pe mini dac este brbat va sta n picioare n faa scaunului de toalet ca pentru urinat, iar dac este femeie se va aeza ct mai n spate pe vasul de toalet i cu picioarele ct mai desfcute pacientul/pacienta i va spla cu ap i spun zona genital i meatul urinar apoi se va terge de 3 ori cu comprese mbibate n soluie antiseptic se indic femeilor s-i separe labile cu o mn iar cu cealalt s se tearg cu compres sterile mbibat n soluia antiseptic din fa spre spate,repetnd de trei ori gestul, de fiecare dat cu compres diferit; cu cea de-a treia compres se va terge n jurul meatului urinar se indic brbailor s retracteze bine glandul pentru a dezinfecta bine meatul urinar i s menin glandul retractat pe parcursul urinrii i recoltrii probei se indic femeilor adoptarea poziiei cu picioarele ct mai deprtate i meninerea labiilor desfcute pe parcursul urinrii i recoltrii probei dup splare i dezinfectare pacientul/pacienta poate ncepe s urineze; apoi, fr a se opri micionarea, se ia recipientul pentru prob, se pune n dreptul jetului urinar i se recolteaz circa 30-50 ml, ndeprtndu-se apoi din calea jetului urinar se pun mnuile 31
se ia recipientul de la pacient i se nsemneaz capacul; se va evita s se ating marginile interioare ale recipientului sau capacul pe interior dac accidental urina s-a prelins pe pereii exteriori ai recipientului se va spla i usca pacientului i se sugereaz s se spele bine pe mini se va eticheta recipientul cu numele pacientului, testul efectuat, tipul de prob dac se va cere urocultura, trebuie menionat dac pacientul este sub antibioterapie i ce antibiotic i se administreaz se ataeaz formularul de cerere a analizei la recipient i proba se va trimite la laborator imediat pentru pacienii imobilizai la pat tehnica recoltrii este aceeai, dar se va folosi plosca/urinarul pentru a putea urina la pat Recoltarea probelor de urin la pacienii cu sond vezical: se clampeaz tubul ataat la sonda urinar cu 30 min nainte de recoltarea probei se pun mnuile; dac tubul de colectare ataat la sond are montat un orificiu perpendicular, acesta se va dezinfecta cu paduri cu alcool apoi se va aspira urina cu o sering de 20 ml care se va goli n recipientul steril dac nu exist acel orificiu i cateterul vezical este din cauciuc se va recolta proba din cateter; se va dezinfecta cu paduri antiseptice o zon mic deasupra locului de inserie cu tubul de drenaj; apoi se va nepa cu o sering cu ac i se va aspira; a se evita neparea cateterului exact la captul de inserie a tubului de drenaj deoarece poate perfora balonaul de fixare a cateterului;seringa se golete n recipientul steril dac cateterul vezical nu este din caucic i tubul de drenaj nu are un orificiu aspecific pentru recoltat, se va dezinfecta cateterul la captul unde se insereaz tubul de drenaj; se va deconecta apoi i se va lsa s curg urina n recipientul steril; se va evita s se ating recipientul cu cateterul n interior sau marginile acestuia pentru a evita contaminarea dup recoltare se terg din nou cu paduri antiseptice capetele de conexiune ale sondei vezicale i ale tubului de drenaj i se ataeaz la loc recipientul se eticheteaz i se trimite la laborator imediat specificndu-se, dac este cazul, tratamentul cu antibiotic pe care-l urmeaz pacientul Consideraii speciale: asigurai-v c ai declampat tubul de drenaj dup recoltarea probei de urin; n caz contrar pot s apar complicaii ca distensia vezicii urinare sau infecii urinare.
32
TOTALUL DE URIN Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Deoarece hormonii, proteinele i electroliii sunt excretai n cantiti mici i variabile n urin, probele trebuie recoltate pe o perioad extins de timp pentru a avea o valoare diagnostic. Probele cerute din urina strns pe 24 de ore sunt cele mai uzuale, deoarece sunt semnificative pentru toate substanele eliminate n aceast perioad. Se pot cere probe i din urina colectat timp de 2 pn la 12 ore, n funcie de informaiile pe care dorim s le aflm. De asemenea, probele din urin strns o perioad de timp pot fi colectate dup administrarea unei cantiti de medicamente, de exemplu insulina, pentru a detecta diverse boli renale . Materiale necesare : recipient de colectare a urinii cu capacitate de minim 2 litri mnui plosc sau urinar dac este nevoie recipient gradat dac trebuie monitorizat cantitativ diureza recipient cu ghea dac nu se poate ine la frigider etichete formular de cerere analize pentru laborator Recoltarea : confirmarea i verificarea identitii pacientului se explic procedura pacientului i familiei pentru a ne asigura de cooperarea acestuia i pentru a preveni pierderile accidentale de urin n timpul recoltrii se pot monta etichete la baie prin care pacientul s-i reaminteasc c nu trebuie s arunce urina, sau pe punga urinar dac pacientul este sondat pacientul trebuie nvat s ne anune dup fiecare micionare, s se fereasc s contamineze proba se vor explica pacientului restriciile alimentare i medicamentoase acolo unde este necesar Colectarea probelor din urina strns timp de 2 ore : dac este posibil, pacientul va trebui s bea 2 4 pahare de ap nainte cu 30 de min de nceperea recoltrii dup 30 min se cere pacientului s micioneze; aceast prob se arunc i se ncepe recoltarea propriu-zis, pacientul avnd astfel vezica goal; se noteaz ora nceperii recoltrii 33
dac medicul prescrie, se va administra o doza din medicamentul indicat i se va scrie ora se va oferi pacientului cel puin un pahar de ap pe or pentru a stimula producia de urin dup fiecare micionare (n plosc/urinar sau un recipient obinuit de 300 400 ml ) se va aduga proba n recipientul mare de colectare; se va msura dup fiecare eliminare, dac trebuie monitorizat cantitativ diureza dac este posibil, cu 15 min nainte de terminarea timpului indicat pentru colectarea urinii, se va cere pacientului s micioneze; aceasta va fi ultima proba adugat n recipientul de colectare la sfritul perioadei de colectare, n funcie de regulile interioare ale spitalului, se va acoperi recipientul i se va trimite etichetat la laborator imediat mpreun cu formularul de cerere sau se va turna ntr-un recipient nesteril 100 - 200 ml din cantitatea total de urin, va fi etichetat i trimis la laborator specificnduse pe cerere cantitatea total de urin strns i perioada de timp. Colectarea probelor din urina strns timp de 12 24 ore : se cere pacientului s urineze; se va arunca aceast prob, pornindu-se astfel recoltarea din momentul n care pacientul are vezica urinar goal se noteaz ora nceperii recoltrii probele se vor aduna ntr-un recipient de cel puin 2 l; pe timpul dintre micionari, recipientul cu probele de urin trebuie pstrat la rece sau la frigider (niciodat mpreun cu mncarea sau cu medicamente) se va recolta urina pe toat perioada de timp indicat; nainte de terminarea timpului se cere pacientului s urineze nc o dat, dac este posibil; se adaug i ultima prob n recipientul de colectare se va eticheta recipientul i se va trimite la laborator nsoit de formularul de cerere sau se va turna din cantitatea total de urin, ntr-un recipient de aprox 100-200 ml, care va fi etichetat i trimis la laborator specificndu-se pe formular care a fost cantitatea total i perioada de timp ct a fost colectat urina. Consideraii speciale : pacientul va trebui s fie bine hidratat pe tot parcursul recoltrii probelor de urin pacientul va fi nvat s evite cafeaua, ceaiul sau alte substane pe parcursul recoltrii, cu excepia recomandrilor medicului, pentru a nu fi alterate rezultatele dac pacientul are sond urinar, se va menine punga urinar pe toat perioada recoltrii ntr-un recipient cu ghea pus sub patul bolnavului dac accidental se pierde una din probe, recoltarea trebuie s fie reluat integral.
34
MSURAREA PH-ULUI URINAR Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Ph-ul urinar (acid sau alcalin) reflect abilitatea rinichilor de a menine o concentraie normal de ioni de hihrogen (H+) n plasm i lichidele extracelulare. Concentraia normal de ioni de H variaz de la ph=4,6 la 8,0 , dar n cele mai multe cazuri ph-ul se situeaz n jurul valorii de 6,0. Cea mai simpl procedur de a determina ph-ul urinar este tot cu ajutorul benzilor specifice care n contact cu proba de urin a pacientului i schimb culoarea. Un ph urinar alcalin (>7) este rezultatul unei diete srace n proteine i bogat n vegetale, lactate i citrice, putnd determina formarea de cristale de fosfat, carbon. Deasemenea, urina alcalin poate avea drept cauz o infecie a tractului urinar sau alcaloza metabolic sau respiratorie. Un ph urinar acid (< 7) poate avea drept cauz o diet bogat n proteine care poate determina formarea de oxalai, urai. De asemenea, urina acid poate avea drept cauze tuberculoza renal, diareea i alte forme de acidoz. Materiale necesare : mnui recipient de recoltare benzi specifice pentru msurare ph-ului urinar cartel standard de citire Msurare : confirmarea i verificarea identitii pacientului se spal minile i se pun mnuile i se explic pacientului procedura i se d pacientului recipient i i se explic cum s colecteze proba de urin (vezi capitolul Recoltarea probelor de urin ) se scufund banda conform prospectului de utilizare i apoi se citete . Consideraii speciale : se va utiliza o prob de urin recoltat n momentul efecturii testului, nu cu mult nainte, deoarece o prob stnd la temperatura camerei i modific ph-ul . se va lua n considerare faptul c de obicei noaptea ph-ul urinii este mai acid dect ph-ul urinar diurn.
35
MSURAREA GLICOZURIEI I CETONURIEI Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Glucoza i corpii cetonici nu trebuie s fie prezeni n urin n mod normal. Totui glucoza ncepe s apar n urin (glicozurie) atunci cnd glicemia (glucoza din snge) depete valoarea de 180 mg/dl. Corpii cetonici, care sunt produi n organism n absena insulinei, apar la valori ale glicemiei mai mari de 240 mg/dl. Prezena lor n urin (cetonuria) este un semnal de alarm, fr tratament putndu-se intra n cetocidoza diabetic. Cnd corpii cetonici cresc n snge, pacientul capt o respiraie cu halen specific. Metoda de msurare a glicozuriei i a cetonuriei este similar, cu benzi. Rezultatele se compar cu o cartel standard a culorilor de referin. n echilibrarea metabolic a diabetului zaharat i urmrirea acestuia se impune i dozarea corpilor cetonici i a glicozuriei. Materiale necesare : recipient de colectare mnui benzi pentru msurarea glicozuriei sau a cetonuriei specifice cartel de referin cu toate culorile standard Recoltare : confirmarea i verificarea identitii pacientului se explic procedura pacientului, cu att mai mult cu ct este un pacient recent diagnosticat ca fiind diabetic. Pacientii care se stiu cu diabet de mult timp pot fi nvai s-i recolteze singuri acas. se verific medicaia pe care o ia pacientul i care ar putea modifica rezultatul testului. naintea fiecrui test pacientul este nvat s nu contamineze proba de urin se spal minile i se pun mnuile se cere pacientului s micioneze; apoi se ofer un pahar cu ap i, dup 30 40 min se cere s micioneze din nou; din cea de-a doua prob se va efectua testul prin scufundarea benzilor respective n funcie de testul cerut benzile vor fi inute n proba de urin conform prospectului de utilizare, apoi vor fi citite i interpretate n raport cu cartela de referin. Consideraii speciale : dozarea corpilor cetonici n urin ajut la diagnosticul diferenial ntre coma diabetic i cea nondiabetic i la monitorizarea metabolismului lipidic.
36
FILTRAREA URINII PENTRU DEPISTAREA CALCULILOR RENALI Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Calculii renali se pot dezvolta oriunde n tractul urinar. Pot fi eliminai odat cu urina sau se pot bloca n tractul urinar provocnd hematurie, colic renal, hidronefroz. Cu mrimi de la dimensiuni microscopice pn la civa centimetri, calculii se formeaz n rinichi cnd srurile minerale, n principal oxalatul de calciu sau fosfatul de calciu, se adun n jurul nucleului unei bacterii, tromb sau alt particul. O alt substan care poate determina formarea de calculi este acidul uric. Calculii renali apar datorit a numeroase cauze incluznd hipercalcemia (care poate aprea datorit hiperparatiroidismului), dieta excesiv bogat n calciu, imobilizare prelungit nivel anormal al pH-ului urinar, deshidratare, hiperuricemia asociat cu gut, anumite boli ereditare. Cele mai ntlnite cauze de formare a calculilor renali sunt staza urinar prin concentrare urinar datorit deshidratrii, adenoame benigne de prostat, boli neurologice, stricturi uretrale. Depistarea calculilor n urin necesit o atent monitorizare a pacientului care va urina ntrun recipient acoperit de tifon pentru ca eventualii calculi s rmn pe acesta. Acest test se va continua pn cnd pacientul elimin calculi sau pn la intervenia chirurgical, dup cum este cazul. Materiale necesare: comprese sterile recipient gradat urinar sau plosc formular cerere analize laborator recipient pentru colectarea calculilor dac sunt eliminai etichete instructiuni scrise prin care se reamintete pacientului ce are de facut Recoltarea: se explic pacientului exact procedura pentru a ne asigura de cooperarea sa. se posteaz etichetele pe recipientul se cere pacientului s ne anune la fiecare miciune se pune compresa peste gura recipientului i se poate fixa de jur mprejur pentru mai mult siguran. se pun mnui. Dac pacientul este imobilizat la pat i urineaz n urinar sau plosc, se va filtra toat urina prin compresa ataata recipientului gradat de colectare. Dac are sond urinar, se va filtra coninutul pungii colectoare prin compresa. 37
se va examina compresa dup filtrarea urinii. Dac se vor depista calculi, vor fi trimii ntr-un recipient la laborator mpreun cu formularul de cerere analize, dup ce a fost anunat i medicul curant. dac pe compres nu vor rmne calculi ci doar reziduuri, vor fi i acestea trimise la laborator pentru analiz. dac compresa va rmne intact, fr reziduri sau calculi, va fi ndeprtat i pus altul nou pentru urmtoarea micionare Consideraii speciale: dac pacientul este acas trebuie nvat cum s-i filtreze i monitorizeze urina i s neleag importana efecturii acestor manevre corect. calculii pot aparea n diferite culori. Dac se ntmpl aa, fiecare dintre ei are importana diagnostic n funcie de mrime, culoare etc. se vor reine i trimite la laborator orice reziduuri suspecte care vor rmne pe compres deoarece chiar i cei mai mici calculi pot determina hematurie i durere.
38
RECOLTAREA PROBELOR DIN SCAUN Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Recoltnd eantioane din scaun se pot depista ou i parazii, snge, bil, graime, ageni patogeni sau alte substane. Analizarea scaunului ca i caracteristici (culoarea, consisten, miros) poate depista o eventual sngerare gastro-intestinal. Recoltarea probelor din scaun se face fie pentru o perioad specific de timp (cum ar fi 72 de ore) sau fr specificaie legat de un timp anume. Deoarece probele de scaun nu se pot obine la cerere, o recoltare corect include necesitatea nvrii pacientului pentru a ne asigura de corectitudinea manevrelor de recoltare, fr a denatura rezultatul testului de laborator. Materiale necesare: recipient colectare cu capac mnui 2 spatule din lemn sau plastic (sau alte instrumente specifice de recoltare oferite de laborator) prosop de hrtie sau pung de hrtie plosc etichete de reamintire pentru pacient formulare cerere analize pentru laborator Recoltarea: se va explica procedura pacientului corectitudinea manevrei de recoltare
pentru a ne asigura de cooperarea sa i de
A) Recoltarea unei singure probe, fr specificaii de timp pacientul (dac este internat) este rugat s anune apariia senzaiei de defecaie iminent pacientul este indrumat s aib scaun ntr-o plosc. La fel i pacientul care i recolteaz singur acas. Dac pacienii vor folosi toaleta i nu plosca, scaunul se va amesteca cu apa de toalet interfernd cu rezultatul testului. De asemena, scaunul nu trebuie amestecat cu urina deoarece pH-ul acesteia poate inhiba creterea bacteriilor din scaun. se pun mnui, i cu ajutorul unei spatule se va recolta din scaun cea mai reprezentativ mostr. se va pune n recipient i se va nchide capacul. dac pacientul elimin mpreun cu scaunul snge, mucus, puroi, acestea trebuie incluse n mostra recoltat. 39
se nfoar spatula folosit n hrtie i se arunc la deeurile contaminate mpreun cu mnuile se spal minile bine B) Recoltarea probelor din scaun pe o anumit perioad de timp se plaseaz etichete la toalet sau patul pacientului prin care s i se reaminteasc de test se va proceda la fel ca mai sus, cu specificaia c dup recoltarea fiecrei probe cel mai bine este ca acestea s fie trimise imediat la laborator dac scaunul trebuie obinut prin clism se va folosi pentru aceasta doar ap obinuit sau soluie normal salin ne asigurm c pacientul se poate toaleta bine dup efectuarea procedurii, n caz contrar acesta trebuie ajutat s se toaleteze corespunztor Consideraii speciale: nu se vor plasa niciodata probele de scaun ntr-un frigider care conine alte medicamente sau mncare se anun medicul ori de cte ori aspectul scaunului este neobinuit dac pacientul i recolteaza singur acas, va fi instruit cu privire la efectuarea procedurii de recoltare i depozitare a probei.
40
DEPISTAREA SNGERRILOR OCULTE Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Testele de depistare a sngerrilor oculte sunt folosite pentru descoperirea sngerrilor ascunse (gastrointestinale), pentru diferenierea ntre melen i scaunul cu aspect de melen. Anumite medicamente cum ar fi fierul, bismutul, pot nnegri scaunul putndu-se pune diagnosticul greit de melen. De asemenea, aceste teste sunt foarte importante pentru depistarea precoce a cancerelor colorectale, deoarece 80% din pacienii cu aceste boli prezint sngerri oculte. Pe de alt parte, un singur test pozitiv nu indic neaprat sngerare gastrointestinal sau cancer colorectal. Pentru a putea fii considerat pozitiv, testul trebuie repetat de cel puin 3 ori ntr-o perioad anume, timp n care pacientul va respecta o diet specific recomandat n depistarea sngerrilor oculte. Cu toate acestea, un test pozitiv i n aceste condiii, nu indic neaprat un cancer de colon ci poate fii sngerare gastrointestinal provocat de ulcer gastric, diverticuloze etc. Testele sunt folosite i ca screening (de exemplu, n Marea Britanie, dup o anumit vrst, se repet la 2 ani, pentru depistarea precoce a cancerelor colorectale). Testele sunt uor de efectuat constnd n adugarea de anumite substane (sau a unei hrtii impregnate cu substan respective) peste proba de scaun, aprnd aproape imediat o coloraie specific n cazurile n care sngele pierdut prin scaun este mai mult de 5 ml pe zi. Aceste analize sunt foarte importante deoarece sngerrile oculte sunt n cantiti foarte mici, indepistabile ochiului uman, dar repetndu-se, pot duce la anemii severe. Materiale necesare: mnui recipient colector de sticl spatul sau orice alt instrument specific de recoltare pe care l are laboratorul substan specific sau hrtie mbibat cu substan (din kitul de testare) Recoltare: se confirm identitatea pacientului se pun mnuile i se recolteaz conform procedurii de recoltare a probelor din scaun se va duce proba imediat la laborator sau, dac avem kitul de recoltare, se va respecta ntocmai prospectul de utilizare se spal minile bine i se toaleteaz pacientul dac este imobilizat se anun medicul pentru orice apariie a coloraiei albastre sau verzi pe hrtia testului
41
Consideraii speciale: ne asigurm c proba recoltat nu este contaminat cu urin, soluie spun, hrtie igienic (aceasta conine bismut i afecteaz rezultatul) apoi o testm conform indicaiilor de utilizare a kitului testul se face din poriuni diferite ale scaunului deoarece sngerarea ocult din tractul gastrointestinal superior nu este prezent n tot scaunul format, iar cea din cancerul colorectal poate aprea de obicei doar n prima poriune a scaunului se va verifica data expirrii kitului de testare pacientul va fi instruit s respecte o diet bogat n fibre, fr carne, fr pete, fr napi, gulii etc pentru c toate acestea pot da reacii fals positive. Dieta trebuie inut ntre 48-72 ore naintea testului de asemenea, tot cu 48-72 ore nainte de testare, se va ntrerupe medicaia care poate afecta rezultatul (fier, potasiu indometacin, steroizi) dac pacientul i face singur acas testarea, va trebui instruit cu atenie n ceea ce privete procedura unul dintre cele mai noi i uoare teste pentru depistarea sngerrii oculte este testul intitulat colorare. Este indicat pentru pacienii care i fac singuri testrile, nu necesit recoltarea probei de scaun i este foarte uor de testat i interpretat. Astfel, pacientul va respecta dieta specific cu 48-72 ore nainte de testare. Pacientul este nvat s indeprteze orice dezinfectant de toalet i s trag apa de 2 ori dup ndeprtarea dezinfectantului de toalet. Dup defecare, este instruit s nu arunce hrtie igienic n vasul de toalet pn la citirea testului deoarece coninutul in bismut al acesteia poate afecta rezultatul. n cele 5 minute imediat dup defecare, va desface kitul de testare i va arunca testerul n toalet, care va pluti pe suprafaa apei din toalet. Pacientul va citi rezultatul dup 15-30 de secunde. Dac scaunul are sngerri oculte, testerul se va colora n albastru sau verde. Pacientul va trebui s repete testarea la trei scaune diferite, s-i noteze rezultatele i s le prezinte medicului.
42
RECOLTAREA SPUTEI Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Secretat de membrana care cptuete bronhiolele, bronhiile i traheea, sputa ajut la protejarea cilor respiratorii fa de infecii. Cnd este eliminat din tractul respirator, sputa conine saliv, secreii nazale i sinusale, celule moarte i bacterii orale normale din tractul respirator. Probele de sputa se recolteaz pentru a depista eventualii microbi existeni. Metoda cea mai folosit pentru recoltarea sputei este expectoraia, care uneori poate necesita nebulizare n prealabil, hidratare, drenaj postural. O metod mai puin folosit este aspirarea traheala i, foarte rar, bronhoscopia. Aspiraia traheal este contraindicat imediat postprandial, la pacienii cu varice esofagiene, laringospasme. Trebuie, de asemenea, efectuat cu atenie la pacienii cardiaci, deoarece poate agrava aritmiile. Recoltarea prin expectoraie Materiale necesare: recipient steril cu capac etan mnui formular cerere analize laborator aerosoli masc de fa tvi/pung pentru vom Recoltarea: pacientul este aezat pe un scaun sau la marginea patului n poziie eznd. Dac nu poate, se ridic patul n poziie semieznd cu genunchii puin ridicai (poziia Fowler) se cere pacientului s-i clteasc gura cu ap simpl nu cu ap de gur sau past de dini) pentru a reduce riscul de contaminare a probei de sput cu flora microbian oral. Apoi i se cere sa tueasc i s expectoreze n recipientul steril se pun mnuile se ataeaz capacul recipientului etan i se cur exteriorul acestuia dac este cazul se arunc mnuile la deeuri contaminate se eticheteaz recipientul cu numele pacientului, medicului, data i ora recoltrii, presupusul diagnostic, dac pacientul este febril sau sub antibioterapie se trimite proba imediat la laborator
43
Consideraii speciale: se va sugera pacientului s tueasc adnc pentru a evita expectorarea de saliv n loc de sput pentru a stimula secreia de sput se poate face drenaj postural nainte de recoltare sputa recoltat prin expectoraie este contaminat cu flora normal din gur de aceea aspiraia traheal poate oferi o analiz mult mai corect a sputei, dar este o manevr invaziv care este folosit doar la pacienii care nu pot expectora.
44
RECOLTAREA DE PROBE PRIN TAMPONARE, TERGERE Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Acest tip de recoltare cu ajutorul aplicatoarelor cu captul format din tampon de bumbac ajut la identificarea agenilor patogeni. Procedura de recoltare presupune minim de contaminare cu flora bacterial normal prezent n diversele zone de recoltare. Dup ce este recoltat proba, aplicatorul este introdus cu captul folosit ntr-un tub steril care conine un mediu de transport. 1. Recoltarea din zona amigdalian: Materiale necesare: mnui apstor de limb minilantern/ surs de lumin aplicator steril cu capt din tampon de bumbac tub steril cu mediu de cultur etichete formulare cerere analize pentru laborator Recoltare: confirmarea identitii pacientului se explic procedura pentru a-i reduce anxietatea i a ne asigura de cooperarea sa se explic pacientului c poate avea senzaie de vom n timpul tamponrii, dar c procedura va dura mai puin de un minut se aeaz pacientul eznd la marginea patului sau ntr-un scaun cu faa la asistent se spal minile i se pun mnuile se cere pacientului s-i in capul pe spate. Se apas limba cu un apstor de limb, se ilumineaz fundul gtului pentru a vedea exact zonele imflamatorii dac pacientul are senzaie de vom se retrage apstorul de limb i i se sugereaz s respire adnc. Dup ce se relaxseaz, se introduce apstorul de limb dar mai puin adnc ca prima dat se tamponeaz zonele amigdaliene cu aplicatorul incluznd zonele imflamate sau purulente ne asigurm c nu atingem cu aplicatorul limba, dinii sau obrajii pentru a evita contaminarea sa se plaseaz imediat aplicatorul n tubul cu mediul de cultur se arunc mnuile la deeuri contaminate i se spal minile se eticheteaz proba cu datele pacientului, ziua i ora recoltrii, locul de unde s-a recoltat 45
proba se trimite imediat la laborator 2. Recoltare exudat nazofaringeal: Materiale necesare: la fel ca la recoltarea amigdalian opional: speculum nasal Recoltare: confirmarea identitii pacientului se explic procedura pentru a-i reduce anxietatea i a ne asigura de cooperarea sa se explic pacientului c va avea senzaie de strnut sau vom dar c procedura va dura mai puin de un minut se aeaz pacientul seznd la marginea patului sau ntr-un scaun cu faa la asistent se cere pacientului s-i sufle nasul se cere pacientului s-i acopere o nar i s respire doar pe cealalt i invers. Se va introduce tamponul de recoltare pe nara pe care respir mai bine se cere pacientului s-i in capul pe spate. Se introduce cu blndee aplicatorul aproximativ 7,5-10 cm innd captul cu tampon lng septrul nasal. Se rotete repede tamponul i se scoate alternativ, se apas limba pacientului cu apstorul de limb i se introduce un alt aplicator pn n spatele valului palatin rotindu-l repede se introduce aplicatoarele n tuburile cu medii de cultur se arunc mnuile i se spal minile se eticheteaz probele, se completeaz formularele de laborator i se trimit mpreun cu probele la laborator 3. Recoltarea de secreie din plag: Materiale necesare: mnui sterile, cmp steril paduri cu alcool, betadin pens steril tampoane sterile sering de 10 ml ac steril tub steril pentru cultur cu mediu de transport etichete tub de cultur pentru germeni anaerobi (conine dioxid de carbon) comprese sterile pentru repansarea plgii formulare cerere analize laborator Recoltare: se spal minile, se pregtete un cmp steril, se pun mnuile sterile se nltur pansamentul cu o pens steril se cur zona din jurul plgii cu alcool sau betadin pentru a reduce riscul de contaminare a probei cu bacterii din zona adiacent plgii
46
pentru o cultur aerobic se folosete aplicator cu capt din bumbac, se introduce n plag, se rotete blnd apoi se introduce imediat n tubul pentru culture aerobice se trimite proba imediat la laborator se arunc mnuile la deeuri contaminate se pun alte mnui i se reface pansamentul plgii 4. Recoltarea de probe din ureche: Materiale necesare: mnui soluie normal salin comprese de tifon aplicator cu tampon steril tub steril cu mediu de transport etichete sering de 10 ml, ac steril formulare cerere analize laborator Recoltare: se spal minile i se pun mnuile se cur cu blndee excesul de secreii din urechea pacientului cu soluie normal salin i comprese de tifon se introduce aplicatorul n canalul auditiv i se rotete cu blndee de-alungul peretelui canalului, pentru a nu leza timpanul se retrage aplicatorul cu grij pentru a nu atinge i alte suprafee i se introduce n tubul steril cu mediu de transport se eticheteaz corespunztor proba i se trimite la laborator mpreun cu formularele de laborator recoltarea din urechea medie se face de ctre medic, dup toaletarea urechii externe cu serfiziologic i comprese, prin puncionare i apoi aspirarea lichidului cu o sering proba se trimite imediat la laborator 5. Recoltarea probelor din ochi: Materiale necesare: mnui sterile soluie steril normal salin comprese aplicator steril cu capt din tampon de bumbac tub steril cu mediu de transport dispozitv steril, cu inel, special pentru recoltarea celulelor corneene Recoltare: se spal minile i se pun mnui sterile se terg ochii i excesul de secreii cu soluie normal salin i comprese de tifon, dinuntru nspre afar se retrage pleoapa inferioar pentru a evidenia sacul conjuctival. Se rotete cu bndee aplicatorul cu tampon peste cojunctiv avnd grij s nu atingem i alte suprafee 47
se ine aplicatorul mai degrab paralel cu ochiul dect perpendicular, pentru a prevenii iritaiile corneene datorit micrilor brute dac este necesar recoltare cornean, aceasta se va face de ctre medic, utiliznd un dispozitiv special, cu inel se introduce imediat aplicatorul sau dispozitivul cu inel n tubul cu mediul de transport se arunc mnuile la deeuri contaminate se eticheteaz proba i se trimite la laborator mpreun cu formularele Consideraii speciale: nu se va folosi un antiseptic naintea recoltrii pentru a preveni iritaiile ochiului i modificarea rezultatului probei dac pacientul este un copil sau un adult necooperant se va cere ajutorul unui coleg pentru a-i ine capul nemicat n timpul recoltrii, prevenind astfel lezrile oculare datorit micrilor brute 6. Recoltarea de probe din anus Materiale necesare: mnui ap i spun prosop aplicator steril cu capt din tampon de bumbac soluie normal salin tub steril de cultur cu mediu de transport etichete formular cerere analize laborator Recoltare: se spal minile i se pun mnuile se explic procedura pentru a-i reduce anxietatea i a ne asigura de cooperarea sa se asigur intimitatea pacientului se spal zona perianal a pacientului cu ap i spun se introduce aplicatorul cu captul din tampon de bumbac (udat n prealabil n soluie normal salin) n anus aproximativ 1 cm la copii i 4 cm la aduli i se rotete cu blndee de jur mprejur se introduce aplicatorul n tubul de cultur cu mediu de transport se arunc mnuile la deeuri contaminate i se spal minile se eticheteaz proba i se trimite la laborator mpreun cu formularul
48
TESTUL PAPANICOLAU Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Testul citologic Papanicolau (numit i Babes- Papanicolau dup denumirea doctorului romn Aurel Babes, care a preconizat depistarea precoce a cancerului genital feminin prin examinarea frotiului citovaginal) este o analiz obinut prin recoltarea prin perire a celulelor din cervix i apoi fixarea lor pe o lam de sticl. Dei analiza celulelor din cervix este cea mai des folosit, testul Papanicolau permite i evaluarea citologic a celuleor polului vaginal i endocervicale. Materiale necesare : speculum vaginal bivalvular mnui Pap stick aplicator cu tija i pat din bumbac 3 lame de sticl pentru citire microscopic fixative lamp ajustabil cmp formulare cerere analize laborator Recoltare: confirmarea identitii pacientei se explic procedura pacientei se spal minile se explic pacientei importana relaxrii musculaturii perineale pentru a uura efectuarea examinrii i recoltrii se cere pacientei s micioneze nainte de efectuarea procedurii de recoltare se asigur intimitate i se cere pacientei s se dezbrace de la bru n jos este acoperit cu un halat de unic folosin i ajutat s se aeze pe masa ginecologic se potrivete lampa pentru luminozitate maxim n zona genital se nltur halatul din zona genital se ofer mnui medicului i speculul vaginal. Nu se vor folosi lubrefinate pentru acesta pentru a nu interfera cu rezultatul testului. Se poate uda speculul cu ap cald pentru a uura inseria. se anun pacienta cnd i se introduce speculul pentru a preveni tresrirea i ncordarea musculaturii se sugereaz pacientei s se relaxeze i s respire adnc n timpul introducerii speculului. 49
dup introducerea specului acesta este lrgit pentru expunerea cervixului i apoi blocat pentru nceperea recoltrii se ofer medicului pe rnd aplicatoarele i periua necesare recoltrii celulelor din diferitele zone. Dup fiecare recoltare, se vor lua aplicatoarele i se vor roti blnd pe cte o lam de sticl peste care se va pune imediat un fixator pentru prevenirea uscrii celulelor lamele microscopice vor fi marcate diferit n funcie de zonele din care s-au recoltat celulele. La un test complet, medicul va recolta celule din zona cervical, endocervical i a polului vaginal. dup recoltare se deblocheaz speculul pentru a fi scos evitnd rnirea pereilor vaginali este ajutat pacienta s coboare de pe masa de examinare se completeaz formularele de laborator cu datele pacientei, inclusiv data ultimei menstruaii, apoi se trimit probele la laborator Consideraii speciale : nainte de efectuarea testului, pacienta va trebui nvat s nu fac splturi vaginale cu 48 de ore nainte i s nu foloseasc ovule vaginale recoltarea poate avea loc cu 5-6 zile nainte de menstruaie sau la o sptmn dup
50
RECOLTAREA DE PROBE PRIN PUNCIE LOMBAR Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Puncia lombar const n introducerea unui ac steril n spaiul subarahnoidal, de obicei ntre a 3-a i a 4-a vertebr lombar. Aceast procedur se efectueaz pentru a depista prezena sngelui n lichidul cerebrorahidian, pentru a obine probe din acesta n vederea analizrii, pentru a injecta substana de contrast, pentru efectuarea diverselor anestezii, pentru introducerea diverselor medicamente sau pentru scderea presiunii intracraniene. Procedura necesit tehnic steril i o poziionare corect a pacientului. Puncia lombar este efectuat de ctre medic ajutat de asistent. Materiale necesare : msu de lucru/ crucior mnui sterile (pentru medic i asistent) soluie dezinfectant comprese sterile paduri cu alcool cmp steril cu deschidere pe mijloc seringi ac steril anestezic local (de obicei xilin 1%) ace spinale manometru bandaj adeziv eprubete sterile pentru recoltare LCR (lichid cerebrorahidian) formulare cerere analize laborator etichete Recoltare: se confirm identitatea pacientului se explic pacientului procedura pentru a-i reduce anxietatea i a ne asigura de cooperarea sa se obine consimmntul scris al pacientului se informeaz pacientul c poate avea dureri de cap dup puncie, dar dac va coopera i urma indicaiile ntocmai, efectele vor mult diminuate
51
se vor evita sedativele i analgezicele naintea punciei lombare, n special la pacienii diagnosticai cu tulburri de sistem nervos central, deoarece pot masca simpome importante se asigur intimitatea pacientului n timpul interveniei se spal minile bine se aeaz materialele pe msua de lucru avnd grij s nu se contamineze materialele sterile cnd se desfac se asigur luminozitate i se ajusteaz nlimea patului pacientului pentru a fii la ndemna medicului se poziioneaz pacientul adecvat i i se reamintete s rmn ct mai nemicat pentru a minimaliza disconfortul i eventualele traume (pacientul este culcat pe pat, n decubit lateral, ct mai aproape de marginea patului. Brbia trebuie s fie n piept i genunchii strni i poziionai pe abdomen. Astfel spatele pacientului va fi curbat, la marginea patului. Aceast poziie este cea mai indicat pentru puncia lombar) pentru a ajuta pacientul s-i menin poziia adecvat ne plasm o mn la ceaf i una n spatele genunchilor pacientului i tragem cu blndee nspre interior. n timpul introducerii acului pacientul trebuie inut cu fermitate n aceast poziie pentru a evita accidente nedorite medicul va dezinfecta locul punciei cu comprese sterile, de 3 ori cu 3 comprese diferite. Apoi va aez cmpul steril cu deschiztura pe locul puncionrii pacientul este atenionat c va simi o senzaie de arsur i durere local. I se va cere s anune orice durere persistent deoarece aceasta poate fi datorat iritaiei unei rdcini nervoase necesitnd repoziionarea acului dup ce medicul introduce acul, se vor face procedurile indicate (injectare de substan de contrast, anestezice, citirea presiunii intracraniene prin ataarea manometrului, recoltare de LCR n eprubetele sterile) dup recoltarea probelor i scoaterea acului se terge locul puncionrii cu un dezinfectant i se aplic un pansament se completeaz formularele de laborator, se eticheteaz corect eprubetele i se trimit imediat la laborator. Consideraii speciale: se va monitoriza cu atenie bolnavul pe tot parcursul interveniei i se va anuna imediat o eventual schimbare a valorilor semnelor vitale sau a strii generale a pacientului pacientul va trebui s stea culcat n pat ntre 8-12 ore dup efectuarea punciei probele de LCR recoltate trebuie trimise imediat la laborator deoarece nu pot fi refrigerate i trimise mai trziu complicaiile pot fi diverse pornind de la durerea de cap, care este cea mai comun, pn la hernierea de amigdale cerebeloase sau compresie medular alte reacii adverse pot fi la anestezic, abcese epidurale sau subdurale, sngerare n canalul spinal durere local, edem sau hematom la locul puncionrii, dificultate tranzitorie de micionare, febr dei hernierea amigdalelor cerebeloase se ntmpl foarte rar, se practic ca prevenie CT-ul cerebral nainte de puncia lombar. Astfel, dac tomografia cranian va evidenia un proces expansiv intracranian, se indic temporizarea punciei lombare puncia lombar este, de asemenea, este foarte util n diagnosticarea meningitei 52
Cap. III ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
INTRODUCERE : Administrarea medicamentelor este una dintre cele mai mari responsabiliti ale asistentului medical. Pentru a asigura pacientului o terapie medicamentoas eficient i corect, asistentul trebuie s fie familiarizat cu indicaiile, dozrile i efectele medicamentului prescris. De asemenea pacientul trebuie interogat naintea fiecrei administri despre eventualele reacii alergice din trecut la substana respectiv. Asistentul trebuie s aib cunotinele i abilitile de a minimiza anxietatea pacientului i de maximize eficiena medicamentului (cunoscnd modalitatea de administare, timpul etc.) Cile de administare a medicamentelor: Medicamentele pot fi administrate pe diverse ci: calea de administare mucodermic: administrare ocular, vaginal, nazal, auricular, transdermal (prin absorbie), orofaringelal (inhalaii) calea de administare enteral: absorbia medicamentelor prin tractul gastrointestinal calea de administrare parenteral: injecii sau perfuzii intradermale, subcutanate, intramusculare, intraevenoase, intrarectale, intraosoase, intraartriale cale de administrate endotraheal: administarea medicamentelor n sistemul respirator cu ajutorul sondei endotraheale cale de administare epidural: administare de medicamente (anestezic sau analgezice opioide) printr-un cateter introdus peridural calea de administare intrapleural: injectarea de medicamente n spaiul pleural Calea de administare a medicamentului determin efectele acestuia. De exemplu, medicamentele administrate intravenos acioneaz instant deoarece intra imediat n circulaia sangvin. De aceea antibioticele se fac de obicei intravenos pentru a determina un rspuns imediat i costant. Prevenirea erorilor n administrarea medicaiei naintea administrrii oricrei medicaii aceasta trebuie comparat cu medicaia prescris de medic din foaia de observaie. Se va verifica mental regula celor cinci P: pacientul potrivit medicamentul potrivit doza potrivit calea de administare potrivit 53
timpul (ora) de administare potrivit
ntodeauna se va verifica i data expirrii fiecrui medicament pe care il vom administra. Totodat, naintea oricrei administrri medicamentoase se vor avea n vedere drepturile pacientului: - dreptul de a ti de ce i se administreaz un anumit medicament i la ce efecte adverse s se atepte - dreptul de a refuza medicaia prescris Au aprut multe faciliti care s previn erorile de administrare a medicamentelor, n special pentru cele a cror administrare prezint risc crescut: amiodarone anticoagulante benzodiazepine chimioterapice dopamine dobutamne insulin lidocain opioide (morfin) trombolitice Diferitele strategii de prevenire a erorilor de administare a medicamentelor cu risc crescut constau n prepararea acestora astfel nct ele s poat fii imediat perfuzate, asa-numitele premixed infusion. nainte de administarea lor trebuie verificate de ctre doi asistenti medicali (dozajul i rata perfuziei).
Efectele medicamentelor i interaciunile dintre ele: Urmrirea rspunsului la administrarea unui anume medicament necesit o bun cunoatere a strii pacientului i a efectelor ateptate de la medicamentul administrat. De exemplu, dac un pacient primind un antiaritmic continu s prezinte contracii ventriculare premature, trebuie anunat medicul c medicamentul administrat nu produce efectul scontat. n cadrul monitorizrii eficienei unei anume terapii medicamentuoase, trebuie luate n calcul i rezultatele testelor de laborator, care pot indica un efect terapeutic, un efect advers sau un nivel toxic. De exemplu, timpii de protrombin ajut la evaluarea efectului administrii de heparin, sau nivelul sczut al potasiului poate fi un semn al efectelor adverse ale unui diuretic. Unele medicamente ns pot afecta rezultatul testelor de laborator, cauznd aa-zisele rezultate fals pozitive. De exemplu, codein poate crete presiunea intracranian. Se va monitoriza cu atenie starea pacientului. Anumite modificri ca scderea sau creterea n greutate pot afecta aciunea anumitor medicamente. Ali factori ca varsta pacientului, constituia fizic, sexul, statusul emoional pot afecta, de asemenea, rspunsul pacientului la administrarea medicamentelor. Deoarece majoritatea pacienilor primesc mai mult de un medicament, trebuie, de asemenea, avute n vedere interaciunile dintre acestea. Interaciunea ntre medicamente nseamna o schimbare n absorbia, distribuia, metabolismul i excreia acestuia, care poate aprea la administrarea altui medicament sau imediat dup aceea. O interaciune de dorit folosit 54
ca baz n terapiile medicamentuoase combinate, este potentarea efectului unui medicament, ajutarea meninerii unui anumit nivel sangvin sau minimalizarea efectelor adverse, cu ajutorul altui medicament. Pe de alt parte, anumite interaciuni pot avea rezultate nedorite ca diminuarea efectului unui medicament, sau, din contra, maximizarea sa pn la efect toxic. De exemplu, pacienii fumtori necesit doze mai mari de teofilin (medicament administrat cu precdere n astm bronic i care se metabolizeaz n ficat) dect pacienii nefumtori, deoarece la fumtori se activeaz enzimele oxidative din ficat care cresc metabolizarea teofilinei. Urmrirea efectelor adverse La administrarea unu medicament este necesar recunoasterea i identificarea efectelor adverse, reaciilor toxice i alergiilor medicamentoase. Unele efecte adverse sunt trectoare i de intensitate redus, pacientul dezvoltnd o toleran fa de medicament. Altele necesit o schimbare a terapiei medicamentoase. O reacie toxic la un medicament poate fii acut, datorat dozelor excesive, sau cronic, datorat acumulrii progresive a medicamentului n corp. De aemenea, reaciile toxice pot aprea ca rezultat al modificrii metabolismului sau excreiei care determin astfel creterea nivelului medicamentului n snge. O reacie alergic la un medicament este rezultatul unei reacii antigen-anticorp. Reacia poate fii de la o urticarie banal pn la oc anafilactic. De aceea naintea administrii medicamentelor se verific eventualele reaci alergice. n principiu, testul alergic se face naintea administrrii primei doze dintr-un medicament. De asemenea trebuie avut n vedere c un istoric alergenic negativ la un anume medicament nu exclude posibilitatea apariiei reaciei alergice n prezent sau viitor. Alte efecte adverse ale medicamentelor pot fii dependena i reaciile idiosincrazice (care apar la persoane cu anumite deficite genetice). Orice administrare de medicament, calea de administrare, dozajul, refuzul pacientului, apariia efectelor adverse, trebuie notificate corect i eligibil n planul de ngrijire cu semnatura asistentei.
55
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE ORAL Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Deoarece medicamentele cu cale de administrare oral sunt cele mai lipsite de risc, mai ieftine i mai convenabile ca mod de administrare, o mare parte din tratamentele medicamentoase se adminstreaz pe aceast cale. Astfel, pe aceast cale se pot administra tratamente sub form de: tablete, capsule, siropuri, elixiruri, suspensii, uleuri, granule etc. Unele necesit preparare specific nainte de adminstrare: uleiurile, suspensiile, granulele. De cele mai multe ori, medicaia oral este prescris n doze mai mare dect echivalentul su parenteral, deoarece, dup absorbia n tractul gastrointestinal, o parte din medicaie este distrus de ficat i eliminat nainte de a intra n circulaia sistemic. Dozele medicamentoase orale normale pentru un adult pot fi periculoase pentru un vrstnic sau copil. Tratamentul pe cale oral este contraindicat pacienilor incontieni, celor care prezint vrsturi, ct i celor care din diverse motive nu pot nghii. Materiale necesare: medicaia prescris recipient pentru medicamente pahar ap sau suc pentru copii Administrare: se verific cu atenie medicaia prescris de medic i se compar cu cea primit de la farmacie se spal minile se verific data expirrii medicamentelor se confirm identitatea pacientului se verific starea pacientului (contient) i semnele vitale. O schimbare n starea acestuia poate justifica schimbarea sau anularea medicaiei (de exemplu, nu se vor mai administra antihipertensive la un pacient care prezint hipotensiune) se administreaz medicaia mpreun cu apa sau alt lichid adecvat siropurile nu se administreaz cu apa pentru a nu le diminua efectul dac este necesar, se vor sfrma tabletele pentru a facilita nghiirea lor se va sta lng pacient pn cnd acesta va nghii medicamentul i dac este nevoie, se va verifica deschizndu-i gura. Se va reveni pentru verificarea strii pacientului n maxim 1 or 56
Consideraii speciale: asistenta se va asigura c are medicaie scris de medic, cernd indicaii necesare timpului i modului de adminstrare dac este necesar. Nu se va adminstra niciodat medicaie prin indicaie verbal se va anuna medicul pentru orice medicaie neadministrat din diverse motive sau efecte adverse medicamentele lichide necesit atenie sporit la dozare nu se va adminstra niciodat un medicament dintr-un flacon neetichetat. Nu se va eticheta niciodat un flacon dect de ctre farmacist medicaia nu se va lsa niciodata la ndemna nimnui. Pacientul poate lua din greeal altceva sau un alt coleg le poate aranja altfel cauznd confuzii i greeli medicaia opioid trebuie supervizat de doi asisteni medicali i trebuie avut n vedere att specificul spitalului cu privire la circuitul acestora ct i legile general valabile referitoare la acestea dac pacientul cere detalii despre medicaia sa, se va verifica din nou prescripia medicului i i se vor oferi detaliile cerute. Pacientul va trebui s fie informat despre orice schimbare survenit n schema sa de tratament pacientul va fi informat asupra posibilelor efecte adverse i i se va cere s anune echipa de ngrijire despre orice schimbare n starea sa se vor adminstra preparatele lichide pe baz de fier, de exemplu, cu ajutorul unui pai, pentru a preveni afectarea dentar tot cu un pai se pot adminstra i lichidele cu gust neplcut, deoarece n acest fel vor intra n contact cu acesta mult mai puine papile gustative dac pacientul nu poate nghii o tablet sau capsul, fie aceasta se va sfrma dac este posibil, fie se va cere medicului i farmacistului s ofere o variant lichid a aceluiai medicament.
57
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE BUCAL, SUBLINGUAL I TRANSLINGUAL Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Anumite medicamente sunt administrate bucal, sublingual sau translingual pentru a evita transformarea sau distrugerea lor n stomac sau intestinul subire. Aceste medicamente administrate pe aceste ci, acioneaz rapid, deoarece mucoasa oral este bogat vascularizat i permite trecerea medicamentelor direct n circulaia sistemic. Medicamentele administrate pe cale bucal includ nitroglicerina i metiltestosteronul.Sublingual se administreaz isosorbid dinitratul, nitroglicerin, ergotamin. Translingual (pe limb) se administreaz spray-uri medicamentoase pe baz de nitrai, pentru pacienii cu angin cronic. Materiale necesare: medicaia prescris recipient pentru medicamente Administrare: se verific medicaia prescris i se compar cu cea ridicat de la farmacie se spal mainile se explic pacientului modul de administrare se confirm identitatea pacientului se verific data de expirare a medicamentelor Administrarea medicamentelor pe cale bucal i sublingual: n administrarea pe cale bucal, medicamentul se plaseaz ntre obraz i gingie pentru administrarea sublingual, medicamentul se plaseaz sub limba pacientului se instruiete pacientul sa in tableta la locul plasat pn cnd se dizolv n totalitate, pentru a fi absorbit n ntregime nu trebuie atins tableta cu vrful limbii sau mestecat pentru a nu fi nghiit pacientul nu trebuie sa fumeze pn cnd medicamentul nu s-a dizolvat complet, deoarece nicotina are efecte vasoconstrictoare care ncetinesc absorbia Administrarea translingual: pacientul va fi nvat s in pulverizatorul vertical, cu orificiul de ieire ct mai aproape de gur va fi instruit s pulverizeze medicamentul doar pe limb, printr-o apsare ferm pe butonul flaconului trebuie reamintit pacientului c nu trebuie s inhaleze sprayul ci doar s l pulverizeze pe limb i s atepte 10 secunde dup adminstrare nainte de a nghii 58
Consideraii speciale: nu se vor da lichide pacientului dup administrarea de medicamente pe cale bucal, deoarece unele necesit aproape o or pentru a fi absorbite n totalitate. De asemenea, nu trebuie nici s-i clteasc gura pn la absorbia complet a medicamentului unii pacieni care iau frecvent nitroglicerin sublingual pot simi furnicturi la locul de adminstrare. Se poate alterna locul de administrare pentru a nu provoca iritaii.
59
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE PARENTERAL Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
ADMINISTRAREA COMBINAT A MEDICAIEI NTR-O SERING: Combinarea a dou medicamente ntr-o sering scutete pacientul de dou nepturi. Medicamentele pot fi combinate ntr-o sering n mai multe feluri. Fie din dou fiole, fie dintr-o fiol i un flacon, fie din dou flacoane. Mai exist i medicamente gata dozate i trase n seringi sterile (cum ar fi anticoagulantele, de exemplu). Aceste combinaii sunt contraindicate dac medicamentele nu sunt compatibile fie pentru c precipit, fie pentru c i anuleaz unul efectul celuilalt, fie cnd cantitatea combinat este prea mare pentru a fi absorbit printr-o singur injecie. Tipul de sering i ac folosite vor depinde de medicaia prescris, constituia fizic a pacientului, calea de administrare. Materiale necesare: medicaia prescris paduri alcoolizate sering i ace Administrare: se verific medicaia prescris i se compar cu cea ridicat de la farmacie se verific data expirrii se spal minile se dozeaz cantitatea care trebuie administrat Consideraii speciale: se dezinfecteaz cu pad alcoolizat dopul flacoanelor nainte de utilizare (de a fi nepate cu acul) se dezinfecteaz captul fiolelor nainte de a le rupe cnd se folosesc fiole se poate filtra medicamentul cu un alt ac pentru nlturarea eventualelor cioburi, dac este cazul dac se combin medicamente din dou flacoane cu multidoze de medicament va trebui schimbat acul cu care se trage substana din cele dou flacoane pentru a evita s introducem ntr-un flacon picturi de substan din celalat flacon care rmn pe ac nu se vor combina niciodat medicamentele despre care asistenta nu este sigur c sunt compatibile nu se vor combina niciodata mai mult de dou medicamente 60
dei multe medicamente incompatibile precipit vizibil, unele i schimb doar proprietile fr a se vedea ceva vizibil (i schimb structura chimic i proprietile) multe medicamente sunt eficiente i compatibile doar dac sunt administrate imediat ce au fost preprate. Astfel, dup aproximativ 10 minute, sub influena luminii, cldurii i a altor factori externi, i pot schimba proprietile, culoare i pot deveni incompatibile se va acorda o grij deosebit administrrii medicamentelor care sunt prezentate sub form de flacoane multidozate (de exemplu insulina). Dac avem de adminstrat insulin cu efect imediat i insulin cu efect retard, se va trage nti insulina cu efect imediat i apoi cea cu efect retard. Astfel, dac ajung cteva picturi de insulin cu efect imediat n flaconul mutidozat de insulin cu efect retard, acestea nu ii vor schimba proprietile, dac se ntmpl invers ns, pot fi afectate proprietile dup administrare nu se recapeaz acul pentru a evita neparea
61
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PRIN INJECIE INTRADERMAL Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Injeciile intradermale sunt folosite n special pentru efecte locale, ca n testele alergenice sau la tuberculin. Se administreaz n cantiti foarte mici (0,5 ml sau mai puin). Partea ventral a antebraului este locul cel mai indicat de administrare, deoarece este uor de accesat, de observat i, de obicei, lipsit de pr. Foarte rar se mai folosete i zona de pe spate, interscapular. Materiale necesare : medicaia prescris de medic comparat cu cea ridicat de la farmacie mnui paduri alcoolizate sering i ac Pregtirea echipamentului: se verific data de expirare a medicaiei se spal minile se alege zona de injectare se verific medicaia s nu fie tulbure sau s nu prezinte alte anomalii se prepar substana dac aceasta nu vine deja preparat de la farmacie (de exemplu, n testele alergenice trebuie fcut o diluie corespunztoare la indicaia medicului, pentru a testa sensibilitatea pacientului la medicamentul respectiv) Administrare: se confirm identitatea pacientului se comunic pacientului zona aleas pentru injectare se indic pacientului s stea aezat i s-i sprijine antebraul, cu partea ventral expus se pun mnuile se cur locul ales cu un pad alcoolizat i se verific s nu aib pr, leziuni, edeme, echimoze se las s se usuce alcoolul pe piele nainte de injectare se apuc antebraul pacientului cu o mn i se ntinde pielea de pe el cu cealalt mn, se ia seringa cu acul ataat i se indreapt sub un unghi de 10-15 grade fa de antebra se introduce acul imediat sub piele i se injecteaz lent
62
se va simi o mic rezisten la administrare i va aprea o mic umfltur. Dac aceasta nu apare, nseamn c acul este prea adnc introdus; se va retrage i se va relua tehnica de la nceput dup injectare se va retrage acul sub acelai unghi sub care a fost introdus. Nu se maseaz locul injectrii deoarece poate irita esuturile i poate afecta rezultatul testului se ncercuiete locul administrrii cu un marker pentru a se ti, apoi, ct de mult se modific marginile semnului care trebuie citit pacientul este atenionat s nu se spele n zona respectiv pn cnd testul nu va fi citit testul se va citi dup 24 sau 48 de ore, n funcie de substana injectat materialele utilizate se arunc n recipientele colectoare specifice Consideraii speciale: pacienii hiperalegenici necesit atenie sporit, deoarece pot face oc anafilactic la administrare de antigeni nu se recapeaz acul pentru a evita neparea
63
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PRIN INJECIE SUBCUTANAT Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Cnd administrarea medicaiei se face n esutul subcutan, substanele ajung mult mai repede n circulaia sangvin dect dac sunt adminstrate oral. De asemenea, injeciile subcutanate produc mult mai puine leziuni ca cele intramusculare i au risc mai sczut. Absorbite prin circulaia capilar, medicamentele recomandate s fie adminstrate pe cale subcutanat, sunt soluii apoase sau suspensii de aproximativ 0,5- 3 ml. Heparina i Insulina, de exemplu, sunt substane administrate, cu precdere, pe aceast cale. Medicamentele administrate pe aceast cale, se fac cu ajutorul unui ac scurt i subire. Cele mai comune locuri de injectare subcutanat sunt: partea exerioar a braelor, partea exterioar a coapselor, esutul adipos al abdomenului inferior, partea superioar a oldului, partea superioar a spatelui, partea superioar a feselor. Injeciile subcutanate sunt contraindicate n zonele inflamate, edematiate, care prezint leziuni. Pot fi de asemenea, contraindicate persoanelor cu tulburri de coagulare. Cnd tratamentul subcutanat se administreaz timp ndelungat, cum este cazul insulinei, locurile de administrare se vor alege prin rotaie. Heparina se administreaz, preferabil, n esutul adipos al abdomenului inferior, iar insulina, n poriunea superioar a braelor i abdomen. Materiale necesare: medicaia prescris de medic i comparat cu cea ridicat de la farmacie mnui sering ac paduri alcoolizate comprese Pregtirea echipamentului: verificarea medicaiei i dozelor prescrise se testeaz pacientul s nu fie alergic la substan, n special naintea administrrii primei doze se spal minile se inspecteaz medicaia s nu aib un aspect tulbure sau anormal (cu excepia celor care au un aspect particular, cum ar fi un anumit tip de insulin care are un aspect tulbure) se alege locul de injectare se verific nc o dat medicaia
64
dac medicaia este n fiol se dezinfecteaz aceasta, se deschide i se trage doza indicat, eliminnd aerul din sering. Apoi se schimb acul cu unul potrivit pentru injectare subcutanat dac medicamentul este n flacon sub form de pudr, se dezinfecteaz capacul de cauciuc, se reconstituie lichidul, se trage doza indicat, se elimin aerul i se schimb acul cu cel pentru injecia subcutanat tehnica de extragere a substanei dintr-un flacon este urmtoarea: se dezinfecteaz capacul flaconului se introduce acul, seringa se umple cu aer, trgnd de piston acea cantitate echivalent cu doza care trebuie extras din flacon, se ataeaz apoi la acul din flacon i se introduce aerul, se ntoarce flaconul i seringa se va umple singur cu cantitatea necesar. Administrare: se confirm identitatea pacientului se explic procedura pacientului pentru a ne asigura de cooperarea sa i pentru a-i reduce anxietatea se asigur intimitate se selecteaz un loc pentru injectare (avndu-se n vedere c trebuie alternate) se pun mnuile se terge locul ales pentru injectare cu un pad alcoolizat, ncepnd din centrul zonei alese spre exterior prin micri circulare se las alcoolul s se usuce pe piele pentru a preveni introducerea de alcool subcutanat n timpul injeciei, ceea ce produce o senzaie de usturime pacientului se ndeprteaz capacul acului de la sering cu o mn se pliaz pielea din zona aleas, cu o micare ferm, formnd un pliu de esut adipos se atenioneaz pacientul c va simi o neptur se va introduce acul repede, printr-o singur micare, la un unghi de 45 sau 90 de grade se elibereaz pliul cutanat pentru a nu introduce substan n esutul sub compresie i a nu se irita fibrele nervoase se aspir pentru a vedea dac suntem ntr-un vas de snge dac apare snge la aspiraie se va arunca seringa i se va relua tehnica nu se aspir atunci cnd se fac injecii cu heparin i cu insulin (nu este necesar la insulin, iar la heparin poate produce hematom) se injecteaz substana, scondu-se blnd dar repede acul, printr-o singur micare, in acelai unghi sub care a fost introdus se acoper locul injectrii cu o compres sau pad alcoolizat, masnd blnd, circular pentru a facilita absorbia medicamentului (masarea nu se va face atunci cnd se adminstreaz insulin sau heparin) se ndeprteaz compresa i se verific locul pentru a depista eventualele sngerri sau echimoze Consideraii speciale: locul indicat de adminstrare a heparinei este n abdomenul inferior, sub ombilic se va avea ntotdeauna n vedere s se alterneze locurile de injectare pentru a preveni complicaiile (lipodistrofia, de exemplu, un rspuns imun normal al organismului ce apare n cazul injectrii repetate n acelai loc) 65
dup injectarea cu heparin, se menine seringa cu acul nc 10 secunde nainte de a se scoate. Se va evita masarea zonei de injectare. dac apar echimoze la locul injectrii cu heparin se poate aplica ghea n primele 5 minute dup injectare i apoi se face compresie nu se recapeaz acul pentru a evita neparea materialele folosite se arunc n recipientele potrivite
66
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PRIN INJECIE INTRAVENOAS DIRECT Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Injecia intravenoas direct permite o abordare rapid i un efect imediat. Este folosit n urgene (bolusuri) sau n cazurile n care nu se poate face intramuscular administrarea. Pacientul trebuie supravegheat deoarece efectele sunt rapide i imediate. Materiale necesare: medicaia prescris mnui sering i ac ser pentru dizolvat garou paduri alcoolice i cu betadin sau iod comprese sterile pansament adeziv soluie normal salin i soluie diluat de heparin Pregtirea echipamentului: se verific medicaia prescris se verific data expirrii se trage soluia n sering i se dilueaz dac e necesar Administrare: se confirm identitatea pacientului se selecteaz o ven accesibil i destul de larg (cu ct vena e mai larg i soluia mai diluat cu att e mai puin iritant) se aplic un garou deasupra locului de puncionare pentru destinderea i evidenierea venelor se dezinfecteaz locul puncionrii cu un pad cu betadin sau iod, prin micri circulare dinspre locul punciei nspre afar, pentru a evita contaminarea locului de puncionare se asteapt s se usuce dezinfectantul i se puncioneaz ven cu acul la un unghi de 30 de grade cu amboul n sus se aspir n sering pentru a vedea dac este introdus corect n ven (apare snge) se ndeprteaz garoul i se injecteaz lent substana
67
la terminarea injectrii se aspir din nou pentru a vedea dac acul a fost tot timpul n ven i dac ntreaga medicaie a fost corect introdus. Dup verificare se schimb seringa goal cu una cu soluie normal salin pentru a spla vena se scoate acul din ven printr-o micare rapid i se preseaz locul puncionrii cu compres steril timp de 3 minute se aplic un pansament adeziv Consideraii speciale: deoarece medicamentele administrate prin injecie intravenoas direct au efect imediat, n cazul pacienilor alergici poate aprea ocul anafilactic. n aceast situaie (cnd pacientul devine dispneic, cianotic etc) trebuie chemat imediat medicul i se ncep la nevoie manevrele de resuscitare dac apar semne de extravazare se ntrerupe injectarea i se reia tehnica innd cont de substana pierdut prin extravazare
68
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PRIN CATETER VENOS PERIFERIC Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Administrarea tratamentului intravenos cu ajutorul unei branule, scutete pacientul de multiple nepturi, permite meninerea unei linii venoase continue, perfuzare continu, administrarea de bolusuri, etc. Dup fiecare injectare se spal cu soluie diluat de heparin sau soluie normal salin, pentru a preveni formarea cheagurilor. Dac se spal cu soluie diluat de heparin, s se administreze heparina ca tratament; naintea fiecrei administrri de alt medicament, se va spla nti cu soluie normal salin, n eventualitatea n care heparina nu este compatibil cu medicamentul care trebuie administrat. Materiale necesare: medicaia prescris i, eventual, setul de perfuzare, dac este vorba de perfuzie mnui paduri alcoolizate sering 3 ml soluie normal salin garou fixator sau leucoplast soluie diluat de heparin Pregtirea echipamentului: se verific medicaia se spal minile se pregtete diluia de heparin (se poate pregti cu 10 pn la 100 uniti pe ml) i se trage n sering de 3 ml se dezinfecteaz gtul fiolei sau dopul flaconului de cauciuc se ataeaz perfuzorul la flaconul de perfuzat i se scoate aerul, sau se trage substana din flacon sau fiola n sering. Administrare: se confirm identitatea pacientului se pun mnuile se dezinfecteaz, cu un pad alcoolizat, captul branulei, unde se va ataa seringa sau perfuzorul se aspir nti cu seringa, pentru a verifica dac apare snge. Dac apare, branula este corect poziionat i este permeabil, dac nu apare snge la aspirare, se aplic un garou, nu foarte strns, deasupra locului unde este branula, se ine aproximativ un minut i apoi se 69
aspir nc o dat. Dac sngele tot nu apare, se desface garoul i se injecteaz civa ml de soluie normal salin. Dac se ntmpin rezisten la injectare nu se va fora, ci se va administra heparin diluat. Dac nu se ntmpin rezisten, se va administra apoi soluie normal salin (pentru a spla eventualele urme de heparin care pot fi incompatibile cu unele medicamente), observnd cu atenie dac apare durere sau semne de infiltrare a substanei. Dac, ns, apare durerea, semnele de rezisten la injectare i se observ infiltraie, se va scoate branula i se va monta una nou. dup administrarea medicaiei cu seringa, se va spla cu soluie normal salin i apoi cu heparin diluat, pentru a nu se forma trombi dac se adminstreaz perfuzie pe branul, se va adapta perfuzorul la branul, se va regla rata de curgere i, dup nlturare, se va proceda n acelai fel ca la injectarea cu seringa. Consideraii speciale: dac trebuie adminstrate, att perfuzie, ct i medicament, compatibile sau nu, se institui o linie venoas secundar, care se va ataa la cea primar. Astfel, dac substanele sunt compatibile i se dorete s mearg n paralel, cele dou soluii se vor situa la acelai nivel i se va regla rata de curgere. Dac pacientul are o linie venoas continu care trebuie meninut i trebuie adminstrat o substan care nu este compatibil cu respectiva perfuzie, se va institui linia venoas secundar cu respectiva substan, situat mai sus dect cea principal i se va porni doar cea secundar, la terminarea adminstrrii repornindu-se perfuzia de ntreinere. chiar dac rmne funcional, branula trebuie schimbat la 48-72 ore, schimbndu-se locul inseriei.
70
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PRIN LINII VENOASE SECUNDARE Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
O linie venoas secundar este o linie venoas complet care se conecteaz la o linie venoas primar, deja existent. Linia venoas secundara este folosit la adminstrarea intermitent sau continu de medicamente, atunci cnd se pstreaz tot timpul o linie venoas principal pentru ntreinere sau din alte motive. Antibioticele sunt cele mai folosite medicamente care se pot administra intermitent, prin linii venoase secundare. Atunci cnd se conecteaz perfuzia secundar i se vrea s mearg doar aceasta, ea trebuie poziionat deasupra celei primare. Dac se vrea s mearg ambele perfuzii, ele trebuie poziionate la acelai nivel i reglat ritmul uneia i apoi al celeilalte. De asemenea, injectomatele i infuzomatele pot fi folosite ca linii venoase secundare pentru administrare intemitent sau continu, avnd avantajul c se poate doza exact cantitatea de medicament adminstrat. Materiale necesare: medicaia prescris perfuzor adaptator special sau ac pentru ataare la linia primar paduri alcoolizate fixator sau leucoplast etichete injectomat sau infuzomat soluie salin Pregtirea echipamentului: se verific medicaia prescris de medic se spal minile se verific soluia care trebuie adminstrat pe linia venoas secundar pentru data de expirare i aspectul su se verific dac medicamentul care trebuie adminstrat secundar este compatibil cu cel din linia venoas primar dac este necesar, se adaug i alt medicament n soluia pentru adminstrare pe calea secundar, conform indicaiilor medicului (se terge cu alcool orificiul flaconului, se injecteaz substana care trebuie adugat i se agit pentru o bun omogenizare i dizolvare) dar se va eticheta neaprat i specifica substana adugat unele medicamente sunt preparate pulbere n flacoane care pot fi perfuzate dup dizolvare
71
Administrarea: se confirm identitatea pacientului dac substana care trebuie administrat secundar nu este compatibil cu cea de pe linia venoas primar, aceasta din urm va fi nlocuit cu soluie salin, compatibil cu orice, pn la administrarea celeilalte substane se aeaz n stativ cea de-a doua substan, se ataeaz perfuzorul, se elimina aerul i apoi, captul perfuzorului fie printr-un ac, fie printr-un dispozitiv special, va fi ataat la sistemul de cuplare (dup ce a fost dezinfectat n prealabil cu un pad alcoolizat) al primei linii de perfuzare se ajusteaz rata de perfuzare i se regleaz adecvat n funcie de ce se dorete (s mearg amndou liniile venoase sau doar cea secundar) dup terminarea medicamentului de pe linia venoas secundar fie se va decupla tot sistemul secundar i se va arunca n recipientele specifice de colectare, dac doza trebuie repetat la intervale de timp, se va menine pe loc, etichetat cu data primei utilizri, pn cnd o nou perfuzie va fi instituit pe linia secundar Consideraii speciale: dac sistemul de perfuzare al liniei secundare se pstreaz pe loc pn la o nou folosire, trebuie atent etichetat cu data primei utilizri i schimbat obligatoriu la 24 ore dup nlturarea sistemului secundar de perfuzare se va verifica i se va dezinfecta locul de cuplare cu sistemul primar astfel nct aceasta s nu fi fost afectat si s se scurg lichid
72
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PRIN INJECIA INTRAMUSCULAR Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Injecia muscular introduce substana medicamentoas adnc n esutul muscular. Aceast cale de adminstrare permite o aciune rapid prin absorbia n circulaia sistemic. Administrarea intramuscular este aleas atunci cnd pacientul nu poate primi medicaie oral, cnd este prea iritant gastric. Locul de injectare trebuie ales cu mult grij, se va face i n funcie de constituia fizic a pacientului. Se evit zonele cu edeme, iritaii, semne din natere, echimoze. Injeciile intramusculare sunt contraindicate pacienilor care prezint tulburri ale mecanismelor de coagulare, dup terapii antitrombotice, n timpul unui infarct miocardic. Materiale necesare: medicaia prescris de medic comparat cu cea ridicat de la farmacie seruri pentru dizolvat sering ac mnui comprese paduri alcoolizate Medicaia prescris trebuie s fie steril. Seringa i acul trebuie alese adecvat (pentru injecia intramuscular acul trebuie s fie mai lung, n funcie de esutul adipos al pacientului, de locul ales pentru injecie i cu un calibru potrivit pentru vscozitatea substanei de injectat). Pregtirea echipamentului: se verific medicaia prescris ca dat de expirare, coloraie, aspect se testeaz pacientul s nu fie alergic, n special naintea administrrii primei doze dac medicaia este n fiol, aceasta se dezinfecteaz, se sparge i se trage doza indicat, eliminnd aerul din sering. Apoi se schimb acul cu unul potrivit pentru injectare intramuscular dac medicamentul este n flacon sub form de pudr, se dezinfecteaz capacul de cauciuc, se reconstituie lichidul, se trage doza indicat, se scoate aerul i se schimb acul cu cel pentru injecia intramuscular tehnica de extragere a substanei dintr-un flacon este urmtoarea: se dezinfecteaz capacul flaconului se introduce acul, seringa se umple cu aer, trgnd de piston, aceea cantitate echivalent cu doza care trebuie extras din flacon, se ataeaz apoi la acul din flacon i se introduce aerul, se ntoarce flaconul i seringa se va umple singur cu cantitatea necesar
73
alegerea locului de injectare n injecia intramuscular trebuie fcut cu grij. Acest loc poate fi muchiul deltoid (se poate localiza foarte uor pe partea lateral a braului, n linie cu axil), muchiul dorsogluteal (poate fi uor localizat mprind imaginar fesa cu ajutorul unei cruci, rezultnd patru cadrane. Cadranul superior i exterior este muchiul cutat, muchiul ventrogluteal (poate fi localizat prin linia imaginar ce trece prin extremitatea superioar a anului interfesier) i muchiul de pe faa antero-extern a coapsei (vastus lateralis). Administrarea: se confirm identitatea pacientului se explic procedura pacientului se asigur intimitate se spal minile, se pun mnuile se va avea n vedere s se roteasc locul de injectare dac pacientul a mai fcut recent injecii intramusculare la aduli deltoidul se folosete pentru injectare de cantiti mici, locul de administrare uzual fiind faa supero-extern a fesei, iar la copil faa antero-lateral a coapsei se poziioneaz pacientul i se descoper zona aleas pentru injectare se stimuleaz zona de injectare prin tapotri uoare se terge cu un pad alcoolizat prin micri circulare se las pielea s se usuce se fixeaz i se ntinde pielea cu ajutorul minii nedominante se poziioneaz seringa cu acul la 90 de grade, se atenioneaz pacientul c urmeaz s simt o neptur, se recomand s nu i ncordeze muchiul se introduce printr-o singur micare, repede, acul prin piele, esut subcutanat, pn n muchi se susine seringa cu cealalt mn, se aspir pentru a verifica dac nu apare snge. Dac apare, se va retrage acul i se va relua tehnica dac la aspirare nu apare snge, se va injecta substana lent, pentru a permite muchiului s se destind i s absoarb gradat medicaia dup injectare se retrage acul printr-o singur micare, brusc, sub acelai unghi sub care a fost introdus se acoper locul puncionrii cu un pad alcoolizat i se maseaz uor, pentru a ajuta distribuirea medicamentului (masajul nu se va efectua atunci cnd este contraindicat, cum ar fi la administrarea de fier) se ndeprteaz padul cu alcool i se inspecteaz locul puncionrii, pentru a observa eventualele sngerri sau reacii locale dac sngerarea continu, se va aplica compresie local sau ghea n caz de echimoze se va reveni i inspecta locul injeciei la 10 minute i la 30 de minute de ora administrrii nu se va recapa acul se vor arunca materialele folosite n recipientele specifice de colectare Consideraii speciale: la pacienii care au tratament ndelungat intramuscular se va ine o eviden clar a zonelor de injectare pentru a le roti la pacienii anxioi se poate ine ghea, pe zona de injectare nainte de adminstrare, cteva secunde, pentru a anestezia ntructva locul 74
se ncurajeaz pacientul ntotdeauna s relaxeze muchiul pentru c injectarea ntr-un muchi ncordat este dureroas injecia intramuscular poate distruge celule musculare, determinnd astfel, creteri ale nivelului CK (creatinkinaza) care pot duce la o confuzie, deoarece aceeai cretere poate indica un infarct miocardic. Pentru a diferenia cauzele, trebuie cerut analiza celulelor musculare specifice inimii (CK-MB) i a lactodehidrogenazei. La pacienii care necesit o monitorizare atent a CK si CK-MB se va schimba modul de adminstrare medicamentoas din intramuscular n intravenos, tocmai pentru a evita confuziile precizate mai sus. din cauza unui esut muscular mult mai slab dezvoltat, trebuie avut n vedere c la pacienii varstnici, absorbia medicamentului are loc mult mai rapid. Complicaii: injectarea accidental de substane iritative n esutul subcutanat datorit alegerii unui ac inadecvat sau unei tehnici greite de administrare. Aceasta poate determina apariia unui abces. dac locul de injectare nu se rotete i se fac injecii repetate n acelai loc, aceasta poate conduce la o slab absorbie a medicamentului i, implicit, la scderea eficienei acestuia
75
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PRIN INJECIA MUSCULAR N FORM DE Z Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Injecia muscular n form de Z se folosete pentru a evita scurgerea de substan n esutul subcutanat. Se folosete la administrarea substanelor iritante i cele care decoloreaz esutul subcutanat (cum ar fi fierul, de exemplu) sau la pacienii vrstnici care nu au esut muscular bine dezvoltat. Tragerea n lateral a pielii n timpul injectrii ajut ca substana s rmn n esutul muscular. Tehnica trebuie fcut cu atenie, deoarece scurgerea accidental de substan n esutul subcutanat poate produce att disconfort pacientului, ct i ptarea permanent a esutului. Materiale necesare: medicaia prescris mnui paduri alcoolizate sering i ac Pregtirea echipamentului: se verific prescripia medicului se spal minile se asigur ca seringa i acul s fie potrivite pentru injecia intramuscular se trage soluia n sering i apoi se mai trage puin aer se schimb acul cu care s-a tras soluia i se ataeaz cel pentru injecia intramuscular Administrarea: se confirm identitatea pacientului se poziioneaz pacientul expunndu-i zona gluteal se dezinfecteaz zona (cadranul supero-lateral al fesei) cu pad alcoolizat se las s se usuce pielea se pun mnuile se trage pielea n lateral, ndeprtnd-o de locul ales pentru injecie se introduce acul (ca la injecia intramuscular simpl, descris mai sus) la un unghi de 90 de grade se aspir pentru a verifica dac apare snge. Dac apare se va retrage acul i se va relua tehnica se injecteaz substana i, apoi, aerul tras n sering odat cu substana
76
injectarea aerului dup terminarea substanei ajut la prevenirea scurgerii de substan din ac n esutul subcutanat, atunci cnd acesta este retras se ateapt nc 10 secunde dup terminarea injectrii, nainte de a scoate acul se elibereaz pielea care a fost tras pentru a acoperi traiectul fcut de ac nu se maseaz locul deoarece poate favoriza ptrunderea substanei iritante n esutul subcutanat se ncurajeaz pacientul s se plimbe pentru a facilita absorbia medicamentului nu se recapeaz acul se descarc materialele folosite n recipientele de colectare specifice Consideraii speciale: nu se va injecta mai mult de 5 ml de soluie folosind injecia intramuscular n form de Z se vor alterna locurile de injectare se ncurajeaz pacientul s se relaxeze n timpul injectrii, deoarece administrarea medicamentului ntr-un muchi tensionat este mult mai dureroas dac pacientul este imobilizat la pat i nu se poate plimba dup injectare va fi ajutat s fac exerciii pasive i active n pat, pentru a facilita absorbia medicamentului
77
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE SOND NAZOGASTRIC I GASTROSTOM Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Pe lng faptul c ofer o alternativ n alimentaia pacientului, montarea sondei nazogastrice, ct i gastrostomia permit i adminstrarea medicamentelor pe aceast cale. naintea adminstrrii medicamentelor pe aceast cale, trebuie verificat cu atenie poziia i permeabilitatea sondei. Adminstrarea medicamentlor uleioase este contraindicat pe aceast cale, deoarece ele se lipesc de pereii sondei i mixeaz cu alte lichide administrate, obstrund-o, astfel. Materiale necesare: medicaia prescris aleza sering special cu piston de 50-60 ml comprese recipient pentru mixarea medicamentelor, dac este necesar ap leucoplast pens pentru clampat tub pentru gastrostom i plnie, dac este necesar Pregtirea materialelor: lichidele care se administreaz trebuie s fie la temperatura camerei. Administrarea de lichide reci pe sonda nazogastric poate da crampe abdominale dei nu este o procedur steril, se va verifica ca toate materialele folosite s fie curate Administrare: se verific medicaia se spal minile dac medicaia prescris este sub form de tablete aceasta trebuie sfrmat pentru a putea fi dizolvat ntr-un lichid. De preferat s se cear medicaie sub form de lichide de la farmacie pentru a fi administrat pe aceast cale se explic procedura pacientului i i se asigur intimitate se confirm identitatea pacientului se protejeaz pacientul cu un prosop pus pe piept se ridic patul, astfel nct pacientul s stea cu capul uor ridicat se clampeaz sonda i se ataeaz seringa 78
se declampeaz sonda i se aspir pentru a verifica poziia sondei dac apare lichid gastric, sonda este bine poziionat (se pot pune cteva picturi pe o band de msurare a pH-ului pentru a fi siguri c este lichid gastric- pH-ul trebuie s fie mai mic de 5) dac nu apare lichid gastric, cel mai probabil, sonda este n esofag i trebuie repoziionat dac se ntlnete rezisten la aspirare se va opri procedura. Rezistena la aspirare poate fi cauzat de o sond nefuncional (obstruat, de exemplu) sau de o proast poziionare a sondei. De asemenea, trebuie tiut c sondele de calibru mic se pot colaba la aspirare dup verificarea poziiei sondei i repoziionarea ei dac este necesar, se clampeaz i se las captul liber pe comprese se amestec medicamentul cu ap sau alt lichid de administrare. Dac este tablet, se va verifica c este suficient de sfrmat, astfel nct s poat trece fr s obstrueze sonda; dac este capsul se va scoate nveliul i se va dizolva coninutul se amestec bine medicamentul cu lichidul n care se dizolv, pentru omogenizare se reataeaz seringa, de data aceasta fr piston i se declampeaz sonda medicamentul preparat se pune n sering cte puin i se controleaz rata de curgere, prin ridicarea sondei lent dac medicaia curge fr probleme, se va aduga puin cte puin, pn la terminarea ntregii doze dac medicaia curge greu se va mai dilua, vscozitatea putnd fi unul din motive sau se va opri procedura, pentru a reverifica poziia sondei. Nu se va fora introducerea medicaiei se va supraveghea pacientul n timpul administrrii. Dac se observ semne de disconfort se va opri procedura imediat dup administrarea ntregii doze, se va spla sonda cu 30-50 ml ap pentru a preveni obstruarea acesteia cu resturile de medicament. La copii se va spla doar cu 15-20 ml ap dup splarea sondei se clampeaz rapid sonda i se detaeaz seringa montndu-se un cpcel n captul sondei i fixnd-o ntr-o poziie ct mai comod pentru pacient se ndeprteaz aleza pacientul este poziionat pe partea dreapt, cu capul uor ridicat, pentru nc 30 de minute de la administrare. Aceast poziie permite buna ptrundere a medicaiei n stomac i previne refluxul gastro-esofagian administrarea medicaiei pe gastrostom necesit pregtirea pacientului i a materialelor necesare ca la administrarea pe sonda nazogastric se verific pielea din jurul stomei pentru a observa eventualele iritaii. Dac acestea exist, va fi anunat medicul se ndeprteaz compresele de pe captul tubului, se ataeaz seringa i se declampeaz tubul se introduc aproximativ 10 ml ap pentru a verifica permeabilitatea stomei dac apa curge greu sau deloc se va anuna medicul se adminstreaz medicaia avnd grij s nu se goleasc seringa de tot, pentru a evita ptrunderea aerului dup administrare se va spla cu 50 ml ap se clampeaz din nou, se acoper cu comprese i se fixeaz bine cu leucoplast se poziioneaz pacientul pe partea dreapt, cu capul uor ridicat pentru nc 30 de minute de la adminstrare. Aceast poziie permite buna ptrundere a medicaiei n stomac i previne refluxul gastro-esofagian 79
Consideraii speciale: pentru a preveni administrarea unei cantiti prea mari de lichide odat (mai mult de 400 ml la aduli), se va evita s se adminstreze medicaia la ora mesei dac totui trebuie administrat i medicaia i hrana n acelai timp, se va administra nti medicaia dac pacientul primete continuu hran, aceasta se va opri i se va verifica reziduul stomacal. Dac acesta este mai mare dect 50% din cantitatea de hran administrat cu o or nainte, se va opri orice administrare de hran sau medicamente i va fi anunat medicul. Acesta poate fi un semn de ocluzie intestinal sau ileus paraliticus dac sonda nazogastric este ataat la o pung colectoare sau sistem de aspirare, acesta trebuie oprit i sonda clampat, cel puin 30 de minute dup administrare dac pacientul necesit tratament administrat pe aceast cale timp ndelungat, va fi nvat s-i adminstreze singur acas, n mod corect.
80
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR INTRARECTAL Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Medicamentele care se administreaz intrarectal pot fi supozitoarele i unguentele. Supozitoarele sunt medicamente solide, mici, de cele mai multe ori sub form de con, constituite pe baz de unt de cacao sau glicerin. Se administreaz pentru a stimula peristaltismul intestinal i defecaia, sau pentru a reduce durerea i iritaiile locale. De asemenea, ele conin antitermice. Se topesc la temperatura corpului i sunt absorbite lent. Deoarece inseria de supozitoare intrarectal stimuleaz nervul vag, aceast procedur este contraindicat la pacienii cu aritmii. De asemenea, este contraindicat la pacienii care au suferit recent intervenii chirurgicale recente n zona rectului sau prostatei. Materiale necesare: supozitoarele rectale sau tubul de unguent cu un aplicator special mnui lubrefiant comprese Pregtirea echipamentului: supozitoarele se vor pstra la frigider pn n momentul administrrii, deoarece ele se topesc la temperatura camerei i se nmoaie, fiind dificil de introdus Administrare: se verific medicaia prescris de medic, ca s corespund cu cea ridicat de la farmacie se verific data de expirare a medicamentelor se spal minile se confirm identitatea pacientului se explic procedura se asigur intimitate Administrarea supozitoarelor: pacientul este poziionat n decubit lateral stng cu piciorul stng ntins n spate i dreptul flectat (Poziia Sims) i se acoper expunndu-i doar zona fesier se pun mnuile, se scoate supozitorul i se lubrefiaz cu un lubrefiant pe baz de ap se ridic fesa dreapt cu o mn pentru a expune anusul se indic pacientului s respire profund pe gur pentru a relaxa sfincterul anal i a-i reduce anxietatea i disconfortul n timpul inseriei
81
folosind indexul de la cealalt mn se va introduce supozitorul aproximativ 7 cm pn trece de sfincterul anal intern se indic pacientului s stea n aceeai poziie i s ncerce s in ct mai mult supozitorul( de exemplu, un supozitor administrat pentru stimularea defecaiei trebuie inut cel puin 20 de minute pentru a-i face efectul) dac este cazul se preseaz pe anus cu comprese pn cnd urgena de defecaie trece. Administrarea de unguente perianal i intrarectal: se pun mnuile pentru aplicaii externe, n zona anal, se folosesc mnui i comprese pentru a aplica unguentul pentru adminstrare intrarectal se ataeaz aplicatorul la tub i se lubrefiaz pacientul este poziionat n decubit lateral stng cu piciorul stng ntins n spate i dreptul flectat (Poziia Sims) i se acoper expunndu-i doar zona fesier se ridic fesa dreapt cu o mn pentru a expune anusul se indic pacientului s respire profund pe gur pentru a relaxa sfincterul anal i a-i reduce anxietatea i disconfortul n timpul inseriei se introduce cu blndee aplicatorul lubrefiat direcionndu-l spre ombilic se preseaz ncet pe tub pentru a elibera unguentul se scoate aplicatorul i se plaseaz comprese interfesier pentru a absorbi excesul de unguent se detaeaz aplicatorul i se spal bine cu ap cald i spun (se va folosi doar la acelai pacient) Consideraii speciale: deoarece ingestia de lichide i mncare stimuleaz peristaltismul, supozitoarele pentru combaterea constipaiei trebuie administrate cu 30 de minute nainte de mas pentru a facilita defecaia pacientul va fi nvat s se abin de la a expulza supozitorul unii pacieni (de exemplu cei cu hemoroizi) nu-i pot suprima senzaia de urgen de defecare i nu pot reine supozitorul mult timp pacientul trebuie informat c anumite supozitoare pot schimba culoarea scaunului urmtor.
82
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE VAGINAL Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Medicaia vaginal cuprinde supozitoare, ovule, creme, geluri i unguente. Acestea se folosesc fie ca tratament al infeciilor locale (vaginite, trichomonas vaginalis), fie ca antiinflamatoare sau contraceptive. Medicaia care se adminstreaz pe cale vaginal poate fi nsoit de un aplicator care uureaz plasarea medicamentului. Medicaia adminstrat pe aceast cale este eficient dac pacienta va sta culcat dup adminstrare pentru a evita pierderile de medicamente prin scurgere. Materiale necesare: medicaia prescris lubrifiant mnui comprese pens sau aplicator dac este necesar Administrare: este indicat administrarea medicaiei pe cale vaginal, nainte de culcare, pentru ca pacienta s rmn astfel ct mai mult timp ntins se verific medicaia prescris de medic cu cea ridicat de la farmacie se confirm identitatea pacientei se spal minile se explic procedura pacientei i i se asigur intimitate se cere pacientei s mictioneze nainte de administrare pacienta poate fi ntrebat dac dorete s-i administreze singur medicamentul. Dac da, va fi instruit corespunztor. pacienta va fi aezat n poziie ginecologic dar i se va expune doar perineul Administrarea supozitoarelor pe cale vaginal: se scoate supozitorul din nveli i, dac este necesar, se lubrefiaz cu un lubrefiant pe baz de ap se pun mnui i se evideniaz vaginul cu un aplicator sau cu ajutorul indexului se introduce supozitorul apoximativ 5 cm n interiorul vaginului micrile de introducere ale medicamentelor intravaginale trebuie s fie iniial n jos, spre coloana vertebral i apoi n sus i n spate, spre cervix 83
Administrarea de creme, geluri sau unguente pe cale vaginal: acestea sunt nsoite ntotdeauna de un aplicator special care se ataeaz la tubul de unguent, crem, gel care se va presa uor pentru eliberarea cantitii dorite se pun mnuile, se expune vaginul i se aplic ntocmai ca la supozitoare Consideraii speciale: pentru a nu se murdri hainele i patul pacientei acestea se pot proteja cu o alez pacienta este sftuit s rmn la pat pentru cteva ore supozitoarele trebuie pstrate la frigider deoarece se topesc la temperatura camerei dac pacienta va continua tratamentul acas trebuie s ne asiguram c i-a nsuit corect tehnica de administrare pacienta este atenionat s nu foloseasc tampoane vaginale dup administrare de medicamente intravaginal deoarece acestea pot absorbi medicamentele adminstrate pacienta trebuie atenionat s evite contactele sexuale pe durata tratamentului pacienta va fi informat asupra eventualelor reacii adverse (iritaii locale) care vor trebui comunicate medicului
84
ADMINISTRAREA MEDICAIEI PE CALE NAZAL Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Medicaia pe cale nazal poate fi sub form de picturi, spray sau aerosoli (folosind un nebulizator). Majoritatea medicamentelor administrate n acest fel produc mai degrab efecte locale dect sistemice. Multe medicamente cu cale de administrare nazal sunt vasoconstrictoare, folosite pentru ameliorarea congestiei nazale. Alte tipuri de medicamente folosite pe aceast cale sunt antisepticele, anestezicele i corticosteroizii. Anestezicele locale pot fi administrate pentru asigurarea confortului pacientului n timpul unei examinri rinolaringeale, laringoscopii, bronhoscopii sau intubaii endotraheale. Corticosteroizii reduc inflamaia n sindroamele alergice sau inflamatorii sau atunci cnd pacientul are polipi nazali. Materiale necesare: medicaia prescris mnui tvi renal nebulizator Administrarea: se verific medicaia prescris de medic cu cea ridicat de la farmacie, data expirrii medicamentului, concentraia se confirm identitatea pacientului se explic procedura pacientului pentru a ne asigura de colaborarea sa i pentru a-i reduce anxietatea se asigur intimitate pacientului se spal minile i se pun mnui se poziioneaz pacientul corect, n funcie de manevra pe care vrem s o efectum. Administrarea de picturi nazale: pentru a i se administra picturi, pacientul trebuie poziionat culcat cu capul uor nclinat spre zona afectat. se fixeaz o nar ridicnd-o uor i aeznd picurtorul exact la orificiul de intrare. Picurtorul se va ndrepta n sus i spre linia median a nasului, mai degrab dect n jos pentru ca medicamentul s se duc nspre spatele cavitii nazale nu n gt. se introduce apoi picurtorul aproximativ 1 cm n nar fr a o atinge i se adminstreaz doza prescris de medicament. 85
pentru a evita ca medicamentul s curg afar din nar se indic pacientului s-i menin poziia nc 5 minute de la administrare i s respire pe gur, permind astfel medicamentului s efectueze constricia mucoasei i s diminueze congestia nazal. pacientul poate expectora n tvi dac medicamentul a ajuns n gur sau gt. se va terge cu o compres curat excesul de medicament de pe faa pacientului, dac este cazul se va spla picurtorul cu ap cald i va fii lsat s se usuce, fiind indicat s se foloseasc doar la acelai pacient. Administrarea de spray-uri nazale: pacientul este poziionat fie ridicat cu capul dat pe spate, fie culcat, cu umerii ridicai, capul dincolo de marginea patului, n hiperextensie. Se va sprijini capul pacientului astfel poziionat. se nltur capacul spray-ului se astup o nar a pacientului i se introduce captul flaconului n cealalt nar pacientul este instruit s inhaleze elibernd concomitent un o doz de medicament repede i ferm, dup care pacientul va expira pe gur. dac este necesar se va repeta manevra n aceeai nar sau n cealalt pacientul este instruit s i menin poziia nc cteva minute dup administrare, s inspire blnd pe nas i s expire pe gur, s evite s i sufle nasul cteva minute. Administrarea de medicamente sub form de aerosoli: pacientul este rugat s-i sufle nasul se agit flaconul nainte de utilizare i se ndeprteaz capacul se ine flaconul ntre degetul mare i arttor se indic pacientului s i dea capul pe spate i se introduce captul flaconului ntr-o nar n timp ce o acoperim pe cealalt se elibereaz o doz de medicament printr-o miscare ferm i rapid se agit din nou flaconul i se introduce i n cealalt nar se ndeprteaz adaptatorul flaconului, se spal cu ap cldua i se las s se usuce fiind indicat s se foloseasc doar la acelai pacient Consideraii speciale: tuburile sub presiune (ca sprayurile i aerosolii) trebuie verificate s nu fie accidentate sau perforate. Pentru a evita contaminarea i rspndirea infeciilor, flacoanele se eticheteaz i se folosesc doar la un pacient Pacientul trebuie nvat s i administreze singur i corect medicamentele dac este necesar s continue administrarea i acas Pacientul trebuie avertizat s nu i adminstreze medicaia un timp mai ndelungat dect este prescris, deoarece aceasta i pot pierde efectul terapeutic sau dimpotriva, pot da dependen Pacientul trebuie informat asupra posibilelor efecte adverse ale tratamentului ct i a anumitor particulariti ale medicamentelor administrate (de exemplu, la administrarea de corticosteroizi sub form de spray sau aerosoli, efectul poate aprea la un interval cuprins ntre 2 zile i 2 sptmni) Pacientul va fi nvat s i menin o bun igien oral i nazal 86
ADMINISTRAREA MUCODERMAL A MEDICAMENTELOR Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
MEDICAIE CU CALE DE ADMINISTRARE DERMIC: Medicamentele din aceast categorie se aplic direct pe piele. Acestea sunt loiuni, creme, unguente, pudre, ampoane, aerosoli, patch-uri (plasturi medicamentoi). Aceste medicamente sunt absorbite prin epiderm pn la derm. Gradul de absorbie depinde de vascularizarea zonei respective. Nitroglicerina, fentanylul, nicotina sunt folosite pentru efectele lor sistemice. Dar cele mai multe medicamente cu cale de administare dermic sunt folosite pentru efectul lor local. De obicei medicamentele transdermice trebuie aplicate de doua-trei ori pe zi pentru a avea efectele dorite. Materiale necesare: medicaia mnui apstor de limb steril comprese sterile pansamente transparente semipermeabile leucoplast Administrarea: se verific, ca medicaia s corespund cu prescripia medicului se verific data expirrii medicamentului se verific identitatea pacientului se explic procedura de aplicare deoarece majoritatea pacienilor, dup externare, vor continua si administreze singuri medicamentul. se asigur intimitatea pacientului se spal minile se pun mnui pacientul este aezat ntr-o poziie confortabil care s permit accesul la zona care trebuie tratat se descoper zona care trebuie tratat. Se verific, ca mucoasa sau pielea s fie intacte (mai puin n cazurile cnd sunt tratate leziunile pielii, cum ar fii ulcerele) deoarece aplicarea pe pielea cu leziuni poate determina absorbia medicamentuoas sistemic i iritaii
87
dac este necesar se cur pielea de secreii, cruste, celule moarte sau urmele vechilor aplicaii medicamentuoase, apoi se schimb mnuile Aplicarea cremelor sau unguentelor: se deschide recipientul punndu-se capacul cu faa exterioara n jos pentru a se evita contamonarea suprafeei interioare a capacului se desface apstorul de limb steril i se ia cu ajutorul lui crem sau unguent i se pune n mna cu mnu se aplic apoi crema sau unguentul pe suprafaa afectat prin micri lente, uoare, n sensul creterii firelor de pr pentru a evita contaminarea medicamentului se va folosi de fiecare dat alt spatul pentru a lua crem din recipient nlturarea unguentelor: se spal minile i se pun mnui se toarn solvent pe mnui i se aplic pe zona cu unguent n sensul creterii firelor de pr se mbib o compres sterile cu solvent i se ndeprteaz blnd unguentul excesul rmas se terge cu o compres sterile se va evita frecarea zonei pentru a nu produce iritaii
ADMINISTRAREA ALTOR MEDICAMENTE Administrarea medicamentelor sub form de ampon: Medicamentele sub form de ampon includ ageni keratolitici i citostatici, soluii linden i se folosesc n tratarea mtreii, psoriazisului, eradicarea pduchilor etc. Deoarece instruciunile de aplicare pot varia de la o firm productoare la alta, se va citi pe eticheta amponului cantitatea indicat pentru splare. Se va evita ca amponul s intre n contact cu ochii. Dac se ntmpl totui, trebuie splai imediat cu mult ap. De asemenea, se va evita contactul amponului cu cavitatea bucal. Anumite ampoane care conin ageni citostatici sunt extreme de toxice dac sunt ingerate. Administrarea: pregtirea pacientului se agit amponul pentru a uniformiza coninutul sau a mixa soluiile componente se ud bine cu ap prul pacientului se aplic cantitatea indicat de ampon se spal prul i scalpul cu amponul aplicat fr a folosi unghiile se las amponul s-i fac efectul conform indicaiilor din prospect (de obicei 5-10 min) se clatete cu ap din abunden se terge prul i se usuc dup uscare se piaptn sau se perie prul pacientului dac este nevoie se folosete piaptene fin cu dinii dei pentru nlturarea eventualelor ou de pduchii Administrarea aerosolilor spray: se agit flaconul pentru a mixa compoziia dac este cazul. Se ine recipientul la 15-30 cm de piele i se pulverizeaz o pelicul fin de medicament pe zona care trebuie tratat 88
Aplicarea pudrei: pentru a aplica pudr se usuc suprafaa pielii dup ce a fost curat de reziduuri, colecii se aplic un strat subire de pudr pe zona care trebuie tratat Consideraii speciale: pentru a pstra medicamentul pe zona tratat i pentru a nu se mprtia pe hainele pacientului se poate acoperii zona cu o compres sau cu un pansament semipermeabil transparent dac se aplic medicaia pe mn sau piciorul pacientului, se poate acoperi apoi zona tratat cu mnua de bumbac respectiv oset de bumbac se va verifica frecvent zona tratat pentru depistarea precoce a eventualelor iritaii, reacii alergice nu se va aplica nicioadata medicamentul fr a curaa zona tratat de vechea aplicare pentru a preveni astfel iritaia pielii prin acumulare de reziduuri medicamentuoase vechi purtarea mnuilor este obligatorie i pentru a preveni absorbia medicamentului prin pielea minilor asistentei pansamentele i mnuile folosite vor fi aruncate la deeuri contaminate aplicarea unguentelor pe mucoase se va face n cantitti mult mai mici dect pe piele deoarece mucoasele sunt de obicei umede i absorb unguentul mult mai repede dect pielea
89
ADMINISTRAREA TRANSDERMAL A MEDICAMENTELOR Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Printr-un patch adeziv sau un unguent dozat aplicat pe piele, substana medicamentuoas este eliminat constant, controlat, direct n circulaia sangvin, obinndu-se un efect sistemic prelungit. Medicaia transdermal folosit este nitroglicerina (n controlul anginelor), scopolamina (folosit ca antiemetic), estradiolul (folosit n postmenopauz), clonidina (folosit n hipertensiune), nicotina (folosit la cei care doresc s se lase de fumat) i fentanylul (un analgezic opioid folosit pentru controlul durerii cornice). Unguentul cu nitroglicerin dilat coronarele pentru aproximativ 4 ore pe cnd un patch cu nitroglicerin va produce acelai efect pentru mai mult de 24 de ore. Un patch cu scopolamin atenueaz greaa pentru mai mult de 72 de ore, patch-ul cu estradiol are efect o saptaman, cel cu nicotin 24 de ore, iar cel cu fentanyl pentru 72 de ore. Contraindicaiile de patch-uri transdermale sunt reaciile alergice la medicamentul respectiv sau pielea iritat. Materiale necesare: mnui medicaie prescris bandaj adeziv bandaj transparent semipermeabil Administrare: se verific medicaia prescris cu cea primit de la farmacie se spal minile i se pun mnui se verific eticheta medicamentului i data expirrii se verific identidatea pacientului se explic procedura pacientului se nltura medicaia anterioar
Aplicarea unguentului transdermal: Cel mai folosit unguent transdermal, folosit pentru efectul su sistemic, este nitroglicerina. Se folosete pentru a dilata vasele sangvine i pentru a mbuntii irigarea cardiac la pacienii cu ischemie cardiac sau angin pectoral. mai nti se msoar i se noteaz tensiunea arterial a pacientului se nltur unguentul anterior dac este cazul 90
se msoar cantitatea de unguent prescris (pe o hrtie marcat care se otine o dat cu unguentul) i se aplic direct pe piele (de obicei pe piept sa bra) se poate acoperii zona cu pansament transparent semipermeabil pentru a crete absorbia medicamentului se va remsura tensiunea arterial dup cinci minute de la aplicarea unguentului. Dac aceasta scade brusc i pacientul acuz dureri de cap va fi anunat medicul imediat pentru a reduce doza se indic pacientului s stea lungit n pat sau eznd n scaun imediat dup aplicarea unguentului Aplicarea patch-urilor transdermale: dac pacientul va primi medicaie transdermal trebuie s fie instruit cu atenie asupra folosirii corecte a acesteia, deoarece dintre ei vor continua s i le administreze singuri acas se va explica pacientului c patch-ul are mai multe straturi. Stratul care st n contact direct cu pielea conine o mic cantitate de substan medicamentuoas i permite intrarea acesteia n circulaia sangvin. Urmtorul strat controleaz eliberarea treptat a medicamentului din poriunea principal a patch-ului. Al treilea strat conine principala doz de medicament. Ultimul strat, cel exterior, const ntr-o barier din poliester i aluminiu. pacientul va fi nvat s-i aplice patch-ul n locuri potrivite cum ar fi partea superioara a bratului sau pieptulin spatele urechii, evitnd s ating gelul. Zona de aplicare trebuie s fie uscat i fr pr va fi nvat s alterneze locurile de aplicare de fiecare dat cnd schimb patch-ul, pentru a evita iritaiile pielii nu-i va aplica patch-ul cu piele cu leziuni, nici n spatele genughiului sau cotului dup aplicare i va spla minile pentru a ndeprta eventualele urme de gel dac ud accidental suprafaa cu gel sau scap patch-ul pe jos va trebui s l nlocuiasc cu unul nou plasat n alt loc va trebui s-i aplice patch-ul la aceeai or pentru a asigura continuitatea tratamentului noul patch l va aplica cu 30 de minute nainte de al ndeprta pe cel vechi se scrie data i ora aplicrii patch-ului pe suprafaa lui exterioar Consideraii speciale: cnd i se administreaz patch-ul cu scopolamine sau fentanyl pacientul nu are voie s ofeze pn cnd nu se instaleaz rspunsul la medicaia administrat pacientul va fii monitorizat pentru depistarea precoce a efectelor adverse (durere de cap, hipotensiune la administrarea de nitroglicerin etc)
91
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PRIN PICTURI AURICULARE Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Instilaiile auriculare se folosesc pentru tratamentul infeciilor i inflamaiilor urechilor, ndeprtarea cerumenului, anestezie local, sau ndeprtarea insectelor ajunse accidental n ureche. Instilaiile auriculare sunt n principiu contraindicate pacienilor cu perforaie de timpan, dar se pot totui efectua anumite manevre sterile. De asemenea, instilaiile cu hidrocortizon sunt contraindicate pacienilor cu herpes, alte infecii virale, fungi etc. Materiale necesare : picturile prescrise sursa de lumin aplicator cu captul de bumbac bol cu ap caldu dopuri urechi din bumbac Pregtirea medicamentelor: pentru a preveni efectele adverse ce pot aprea la administrarea de instilaii auriculare prea reci (vertij, grea, durere) se vor pregti instilaiile la temperatura camerei fie tinndu-le ntr-un bol cu ap cald fie nclzind flaconul n mn, i se vor testa pe ncheietura minii nainte de aplicare dac se va folosi picurtor de sticl se va verifica integritatea acestuia pentru a nu rni canalul auditiv Administrarea : se spal minile se verific identitatea pacientului se va verifica medicamentul care trebuie administrat, dozajul i ne asigurm c tim exact care este urechea afectat se asigur intimitate pacientului se aeaz pacientul culcat pe partea opus urechei afectate se poziioneaz canalul auditiv (la adult se trage ureche n spate i n sus, la copil n spate i n jos) pentru o mai bun ptrundere a medicamentului se va terge orice secreie observat cu aplicatorul cu capt de bumbac, deoarece orice colecie poate reduce efectul medicamentului
92
se verific medicamentul care trebuie adminstrat ca dat de expirare i se compar nc o dat cu indicaia medicului cu urechea corect poziionat se aplic numrul indicat de picturi innd n aa fel picurtorul nct picturile s fie aplicate nu direct pe timpan ci pe peretele canalului auditiv, pentru a dimuna disconfortul pacientului se menine urechea n acceai poziie pn cnd medicamentul dispare cu totul n interiorul canalului auditiv, apoi este eliberat n poziia obinuit. se cere pacientului s rmn culcat nc 5-10 minute pentru a lsa medicamentul s fie absorbit i se poate pune un dop de bumbac pentru a mpiedica scurgerea medicamentului, avnd grij s nu fie introdus prea adnc pentru a nu crea presiune n canalul auditiv se cur i usuc urechea extern dac este indicat se va repeta aceeai procedur n cealalt ureche dup cel puin 10 minute se spal minile Consideraii speciale: Canalul auditiv este in mod normal foarte sensibil, iar atunci cand are anumite afeciuni, aceast sensibilitate crete, de aceea se recomand o blndee deosebit n efectuarea manevrelor Se vor spla minile nainte i dup efectuarea instilaiilor ct i ntre aplicaii dac se indic adminstrarea la ambele urechi Pentru a preveni rnirea timpanului, nu se va introduce niciodata aplicatorul cu capt de bumbac dincolo de punctul care se poate vedea cu ochiul liber Dac se indic administrare de picturi i unguent, se vor aplica nti picturile Dac necesit continuarea tratamentului acas, pacientul trebuie nvat cu atenie metoda corect de adminstrare Dac pacientul prezint vertij, se vor ridica barele de protecie ale patului n timpul adminstrrii i se va evita ridicarea brusc sau grbit dup terminarea procedurii, pentru a nu-i accentua vertijul. Pacientul trebuie supravegheat pentru a observa eventualele reacii adverse ca: vertij, grea, colecii, durere etc.
93
ADMINISTRAREA MEDICAIEI PE CALE OCULAR Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Medicaia ocular (picturi, unguente) are scop att diagnostic ct i terapeutic. Picturile de ochi pot fi folosite n timpul examenului oftalmologic pentru a anestezia ochiul, a dilata pupila facilitnd examinarea, a evidenia corneea pentru examinare. Medicaia ocular poate de asemenea s fie folosit pentru lubrefierea ochiului, tratament (glaucom, infecii oculare), protecia vederii la nou-nscut, lubrefierea orbitelor pentru introducerea protezelor oculare. nelegerea efectelor oculare a medicaiei administrate pe aceast cale este foarte important deoarece anumite medicamente pot cauza afeciuni sau serioase efecte negative. De exemplu, acetilcolinergicele, care sunt frecvent folosite n timpul examinrii ochiului, pot grbi apariia glaucomului la pacieni cu predispoziie pentru aceast boal. Materiale necesare: medicaia prescris mnui ap cald sau soluie normal salin comprese sterile pansamente oculare Pregtirea materialelor: se va verifica dac medicaia este pentru administrare ocular i data expirrii se noteaz data primei folosiri a flaconului (dup deschidere se va folosi cel mult 2 saptmni pentru a evita contaminarea) se verific ca soluia medicamentoas oftalmic s nu fie decolorat, precipitat etc (se va avea n vedere c majoritatea soluiilor oftalmice sunt suspensii i au un aspect tulbure). Nu se vor folosi soluiile care par anormale ca aspect dac captul tubului cu unguent oftalmic a fcut crust, aceasta se va elimina ntr-o compres steril Administrarea: compar medicaia prescris de medic cu cea primit de la farmacie se spal minile ne asigurm c stim exact care ochi trebuie tratat deoarece medicul poate prescrie medicamente i doze diferite pentru cei doi ochi se verific identitatea pacientului se va explica procedura pacientului i i se va asigura intimitatea se pun manuile 94
se ndeprteaza cu blndee pansamentele dac exist se vor cura secreiile nti n jurul ochiului cu comprese sterile i ap cald sau soluie normal salin. Apoi, i se cere pacientului s nchid ochiul i se va cura din interior spre exterior cu comprese sterile diferite pentru fiecare orbit pentru a ndeprta crustele din jurul ochiului se pot menine pe ochi comprese umede sterile timp de 1,2 minute. Se va repeta procedeul pn cnd crustele vor putea fi ndeprtate cu uurin. pacientul va sta culcat sau eznd, cu capul dat pe spate i nclinat pe partea cu ochiul afectat Administrarea medicamentelor prin instilaii oculare; se detaeaz capacul picurtorului dac este necesar i se trage soluie n pipet. Se va avea n vedere s nu se contamineze captul picurtorului naintea administrrii se va nva pacientul s priveasc n sus i n deprtare. Astfel corneea va fi ntr-o poziie care s minimalizeze riscul de a fi atins dac pacientul clipete involuntar n timpul administrrii se poate sprijini mna cu picurtorul pe fruntea pacientului fr a atinge captul acestuia, iar cu cealalt mn se va trage n jos cu blndee pleoapa inferioar i se va instila medicamentul n sacul conjunctival se va evita s se aplice picturile direct pe globul ocular pentru a nu provoca disconfort pacientului. dac se vor adminstra mai multe medicamente , se va astepta cel putin 5 minute ntre instilri se vor numra cu atenie picturile administrate pentru a nu grei doza indicat dup administrare se d drumul cu blndee pleoapei inferioare i se cere pacientului s clipeasc pentru distribuirea uniform a medicamentului administrat dac se adminstreaz un unguent oftalmic se aplic un strat subire de-a lungul sacului conjunctival dinspre interior spre exterior. Se rotete tubul cu unguent pentru a finaliza aplicarea dup administrare i eliberarea pleoapei inferioare se cere pacientului s nchid ochii i si roteasc globii oculari pentru o distributie uniform a medicamentului dac se aplic mai multe unguente oftalmice se va astepta cel putin 10 minute ntre administrri
Adminstrarea medicaiei prin aplicarea de discuri oculare: Discurile oculare sunt mici i flexibile, i sunt formate din trei straturi: doua exterioare i unul de mijloc, care conine medicamentul. Discul medicamentos plutete ntre pleoap i scler i poate fi purtat chiar n timpul nnotului sau activitilor sportive. Prin administrarea tratamentelor oculare sub form de discuri medicamentoase pacientul este scutit de grija de a-i adminstra picturi oculare la anumite intervale de timp. Dup ce discul este plasat, lichidele oculare il umezesc eliberndu-se astfel medicamentul pe care il conine. Lentilele de contact i umiditatea ocular nu afecteaz discurile. Discul ocular poate elibera medicamentul pe care il conine chiar i o saptmn de la aplicare. (cum ar fi discurile care conin pilocarpina, folosit n tratamentul glaucomului). Contraindicaiile folosirii discurilor oculare sunt conjunctivitele, keratitele, dezlipirile de retin i alte afeciuni n care consticia pupilar trebuie evitat.
95
Aplicarea discurilor oculare: Este indicat s se aplice discurile nainte de culcare pentru a minimaliza efectele i disconfortul determinat de nceoarea vederii, care apare de obicei imediat dup adminstrare. se spal mainile i se pun mnui se extrage un disc din pachet se trage cu blndee pleoapa inferioar i se plaseaz discul n sacul conjunctival. Discul trebuie aezat orizontal , nu vertical se reaeaz pleoapa peste i deasupra discului. Dac discul nc se vede se va trage din nou pleoapa inferioar i se va reaeza peste disc. Se poate sugera pacientului s-i ajusteze poziia discului presnd foarte uor pe pleapa inferioar nchis. Va fii avertizat s nu se frece la ochi pentru a nu se rni dac pacientul necesit aplicarea discurilor la ambii ochi, acestea se vor administra i ndeprta n acelai timp pentru a primi medicaie concomitent la ambii ochi dac discul alunec n repetate rnduri va fi aplicat sub pleoapa superioar. Pentru aceasta, se ridic i se ndeprteaz de globul ocular cu blndee pleoapa superioar i se va poziiona discul n sacul conjunctival. Se reaeaz pleoapa la loc i se cere pacientului s clipeasc de cteva ori. De asemenea, pacientul i poate poziiona discul presnd cu blndee pleoapa superioar nchis dac pacientul va continua medicaia acas, el trebuie nvat cu atenie modul de aplicare i de ndeprtare a discurilor. Cu timpul, pacientului i se va prea din ce n ce mai uor aplicarea discurilor, obinuindu-se cu manevrele necesare i cu senzaia respectiv pacientul va fii avertizat asupra eventualelor efecte adverse ale folosirii discurilor medicamentoase oculare( de exemplu la administrarea de pilocarpin): senzaia de corp strin intraocular, roeaa ochiului, prurit, edem , nepturi, lcrimare, dureri de cap. Multe simptome vor disprea dup aproximativ 6 sptmni de folosire. Dac totui acestea persist i sunt puternice, trebuie anunat medicul imediat. ndeprtarea discurilor oculare: ndeprtarea discurilor oculare se poate face fie cu un deget fie cu dou. Dup ce se spal minile i se pun mnuile se ndeprteaz pleoapa inferioar pentru a fii evideniat discul i cu arttorul de la cealalt mn se va mpinge trage discul prin alunecare n afara sacului conjunctival. De asemenea, se poate prinde discul cu doua degete i se scoate afar. Dac discul este sub pleoapa superioar se vor aplica micri blnde, circulare pe pleaoapa nchis a pacientului, dirijndu-se discul spre colul ochiului (nu peste cornee) i de acolo n sacul conjunctival al pleoapei inferioare de unde se va scoate prin manevra descris mai sus. Consideraii speciale: dac se adminstreaz medicaie ocular cu absorbie sistemic (de exemplu atropin), se va presa blnd cu degetul pe colul intern al ochiului respectiv timp de 1-2 minute dup instilare n timp ce pacientul ine ochii nchii. Aceast manevr va impiedica medicamentul s se reverse n ductul lacrimal dac se adminstreaz medicaie la ambii ochi se va folosi cte o compres curat pentru fiecare pentru a ndeprta surplusul de medicament care se poate scurge din ochi dac medicamentul are pipet separat se va descrca orice rest de medicament din aceasta n flacon evitndu-se s se ating de ceva
96
pentru a evita contaminarea, este indicat ca un medicament s nu fie folosit la mai multi pacienti dac se indic adminstrarea de picturi i unguent la acelai pacient, picturile se vor adminstra primele ca i complicaii, anumite medicamente adminstrate pe cale ocular pot determina arsuri temporare, prurit i roea, i rareori efecte sistemice dac necesit continuarea tratamentului acas, pacientul trebuie nvat efectuarea corect a manevrelor de adminstrare
97
TEHNICI SPECIALE DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR: ANALGEZIA EPIDURAL Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Prin aceast tehnic, medicul injecteaz substana medicamentoas n spaiul epidural. Medicamentul administrat difuzeaz lent n spaiul subarahnoidian al canalului spinal i apoi n lichidul cefalorahidian. n unele cazuri medicul injecteaz substane direct n spaiul subarahnoidian. Analgezia epidural ajut la controlul durerii cronice i acute (pacieni cu cancer, dureri postchirurgicale). Analgezia poate fi efectuat prin injectare sau prin folosirea unui injectomat ataat la un cateter epidural care permite descrcarea continu de mici doze care s-i menin un efect permanent. Montarea cateterului este de competena medicului, dar asistenta este responsabil cu supravegherea pacientului i administrarea medicaiei indicate pe cateter. Materiale necesare: medicaia prescris fixator transparent pentru cateter trus de epidural (care conine tot ce este necesar pentru montara cateterului) tensiometru, pulsoximetru medicamente de urgen: naloxon, efedrin, surs de oxigen echipament intubaie orotraheal (laringoscop, sond intubaie, sering, leucoplast) Pregtirea echipamentului: se verific medicaia prescris se prepar soluia n sering pentru injectomat dac se va adminstra n acest mod se poziioneaz pacientul adecvat i i se reamintete s rmn ct mai nemicat pentru a minimaliza disconfortul i eventualele traume (pacientul este culcat pe pat, n decubit lateral, ct mai aproape de marginea patului. Brbia trebuie sa fie n piept i genunchii strni i poziionai pe abdomen Astfel spatele pacientului va fi curbat, la marginea patului Administrarea: se explic pacientului procedura i eventualele poteniale complicaii. Va fi atenionat c va simi o oarecare durere la inseria cateterului. Se va rspunde ntrebrilor pe care le are. Se va obine un consimmnt scris al pacientului sau familiei medicul va dezinfecta locul punctiei cu comprese sterile, de 3 ori cu 3 comprese diferite. Apoi, va aeza cmpul steril cu deschiztura pe locul puncionrii 98
pacientul este atenionat c va simi o senzaie de arsur i durere local. I se va cere s anune orice durere persistent deoarece aceasta poate fi datorat iritaiei unei rdcini nervoase necesitnd repoziionarea acului dupa ce medicul introduce acul, asistenta va face procedurile indicate de medic (injectarea de analgetic sau conectarea la injectomat) cateterul se va securiza cu un fixator transparent i se va eticheta captul anterior, pe unde se injecteaz, ct i perfuzorul ataat dac este cazul, pentru prevenirea administrrii accidentale de alte substane se va potrivi rata de adminstrare conform indicaiilor medicului i se va monitoriza durerea pacientului cerndu-i s acorde note pe o scal de la 0 la zece. Dac nota este mai mare de 3 trebuie ajustat doza. Dac analgesia este intermitent i se administreaz cu seringa se aspir nti pentru a nu apare snge, caz n care trebuie chemat medicul imediat. De asemenea la aspirare trebuie scos aerul dac apare i abia apoi se poate injecta substana. Se va monitoriza tensiunea, pulsul i saturaia de oxigen dup fiecare administrare deoarece sunt substane care pot da modificri ale semnelor vitale normale se vor monitoriza semnele vitale ale pacientului cu un monitor sau pulsoximetru captul cateterului de conectare la perfuzor sau la sering (dac se administreaz intermitent medicaia anlgetic) trebuie nvelit n comprese sterile cu betadin i schimbat la fiecare folosire sau la 24 ore dac nu se deconecteaz n tot acest timp se va inspecta locul de inserie a cateterului pentru a observa eventualele sngerri sau extravazari ale soluiei administrate pacientul este nvat s anune orice modificare a strii sale sau durere persistent dac se va efectua anestezie pe aceast cale trebuie avut n vedere instalarea imediat a blocului senzitiv i motor a prii inferioare a corpului. Dup astfel de anestezii intraoperatorii, blocul se menine i postoperator un timp, de aceea pacientul trebuie atent monitorizat i asistat n tot ceea ce are nevoie scoaterea cateterului se face fie de ctre medic fie de ctre asistent (se pun mnui, se desface fixatorul transparent, se inspecteaz locul de inserie, se trage cateterul dac se simte rezisten se va opri manevra i se va chema medicul - apoi se acoper locul cu un pansament steril cu betadin i se fixeaz cu bandaj adeziv pentru 24 ore. Cateterul se va pstra pentru a fi vzut de medic nainte de a fi aruncat - pentru a se asigura c manevra a fost fcut corect si nu au rmas accidental resturi de cateter) Consideraii speciale: se va supraveghea pacientul i i se vor msura semnele vitale (tensiune, puls, saturaie) la fiecare 2 ore n primele opt ore i apoi la fiecare 4 ore n primele 24 de ore de la inseria cateterului i adminstrarea continu sau intemitent de analgezie. Se anun medicul imediat dac pacientul devine hipotensiv sau ii scade frecvena respiratorie se va verifica la fiecare 2 ore scala de durere a pacientului pn la surimarea sa total i gsirea dozei optime de adminstrare pentru controlul su se va anuna medicul dac pacientul acuz grea, ameeli , mncrimi sau dificultate de a urina (este unul din efectele adminstrrii de opioide), dac acuz durere sau devine somnolent (este unul din primele semne de depresie respiratorie ca efect al opioidelor). Depresia respiratorie poate aparea n primele 24 de ore de la anestezia epidural cu opioide i se poate trata prin administrare intravenoas de naloxon, la indicaia medicului se va verifica dispariia treptat a blocului motor i senzitiv dup anestezie timp n care pacientul va fi asistat conform nevoilor sale 99
dac se practic doar analgezie i apare amorirea membrelor inferioare, va fi chemat medicul s ajusteze doza deoarece analgesia trebuie efectuat fr s apar blocul senzitiv i motor ca n cazul anesteziei se va avea n vedere c medicaia adminstrat epidural difuzeaz lent. Astfel, poate produce efecte adverse (ca sedare excesiv , de exemplu) i la 12 ore de la ntreruperea administrrii continue pe injectomat pacienii care au analgezie sau anestezie pe cateterul de epidural vor trebui s aib obligatoriu prins o linie venoas permeabil, funcional pentru a putea fi adminstrat terapie intravenoas n caz de urgen ca efect advers comun ntlnit postanalgezie pe cateterul epidural apare durerea de cap accentuate la fiecare micare i schimbare de poziie (ridicare din pat, plimbare, ntoarcerea capului etc). Aceasta se datoreaz scurgerii de lichid cefalorahidian n dura mater n timpul puncionrii. Durerea de cap dispare imediat dac se vor recolta pacientului 10 ml de snge intravenous i se va injecta n spaiul epidural. Durerea cedeaza rapid i pacientul nu are nici un fel de restricii dup aceast adminstrare dac pacientul necesit analgezie epidural pe cateter acas (cum ar fi n cazurile de cancer) echipa medical trebuie s se asigure c un membru al familiei poate nva corect tehnica de manevrare a opioidelor i de injectare i, mai ales, c pacientul nu va consuma droguri sau alcool, deoarece acestea potenteaz mult efectul opioidelor putnd da efecte adverse Complicaii: complicaiile includ efecte adverse la opioide sau la anestezia local, ct i diverse aspecte nedorite legate de cateter ca: infectii, hematom epidural, migrarea cateterului. Infecia se va trata cu antibiotice, hematomul trebuie observat din timp i anunat medicul migrarea cateterului apare atunci cnd acesta iese din spaiul epidural spre piele. Dac se ntmpl aceasta, pacientul va ncepe s acuze din nou dureri, deoarece analgezicul nu i va mai face efectul scontat ci se va scurge la locul de inserie. n acest caz trebuie anunat medicul i ndeprtat cateterul, stabilindu-se o alt strategie pentru managementul durerii.
100
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PRIN ABORDARE INTRAOSOAS Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Cnd perfuzarea venoas rapid este imposibil, alternativa de administrare intraosoas presupune intrarea lichidelor, medicamentelor i transfuziilor direct n cavitatea medular a osului, cu o reea vascular bogat. Calea intraosoas de abord este folosit n urgene majore (stop cardio-respirator, colaps, traumatisme, etc.) sau la copii. Pe calea intraosoas pot fi administrate orice medicamente i lichide, fiind de multe ori, o alternativ salvatoare. Abordul se face de obicei pe faa anterioar a tibiei, n poriunea proximal i medial, datorit suprafeei late i ntinse, precum i tegumentelor subiri care acoper osul. Aceast manevr este fcut de medic, asistat de asistent. Abordarea intraosoas este contraindicat la pacienii cu osteogenez imperfect, osteoporoz, fractur, datorit riscului de extravazare subcutanat a substanelor administrate. Materiale necesare: ac special pentru puncie osoas (la copii se poate folosi unul pentru puncie lombar) la care s se poat adapta sering sau perfuzor, transfuzor paduri cu betadin sau iod comprese mnui sterile cmp steril soluie de heparin medicaia de administrat i sering sau perfuzor, n funcie de ce se dorete xilin 1% Pregtirea echipamentului: se pregtete soluia de perfuzat, astfel nct s poat fi imediat ataat se eticheteaz soluiile care se administreaz Administrare: se confirm identitatea pacientului dac pacientul este contient i nu este copil, se explic procedura pacientului i locul de puncionare se va obine consimmntul pacientului sau a familiei pentru efectuarea manevrei se ntreab pacientul dac este alergic la lidocain (xilin) sau se testeaz dac nu a mai folosit, dac nu tie, sau dac este copil se spal minile 101
se poate administra un sedativ, dac medicul indic se poziioneaz pacientul n funcie de locul ales pentru puncie se ofer medicului mnuile sterile i padurile cu betadin sau iod. Acesta, n mod steril, va dezinfecta locul punciei i va lsa s se usuce, apoi va acoperi cu un cmp steril cu o deschiztur la locul de puncionare se ofer medicului seringa, cu doza indicat de lidocain pentru efectuarea anesteziei locale dup efectuarea anesteziei se va oferi medicului, n mod steril, acul de puncionare dup ce introduce acul, se va verifica corectitudinea manevrei, cu ajutorul unei seringi ataate, prin aspirare de mduv, apoi se va spla cu o sering cu heparin dup permeabilizare, se va ataa perfuzorul asistenta i va pune mnui sterile i va cura locul puncionrii, va securiza i va fixa acul cu fixatoare sau comprese, va regla ritmul perfuziei, conform indicaiilor i va supraveghea locul de puncionare, pentru a observa eventualele semne de sngerare sau extravazare. Consideraii speciale: perfuzia intraosoas trebuie sistat ct mai curnd posibil, imediat ce se poate obine abord venos (preferabil s nu dureze mai mult de 2-4 ore) deoarece crete riscul de infecie dup ce se scoate acul intraosos, se va menine presiune ferm timp de 5 minute i se va pansa steril Complicaii: cele mai comune complicaii sunt extravazarea lichidelor n esutul subcutanat sau subperiostal, datorit unei greite amplasri a acului alte complicaii pot fi abcesele subcutanate, osteomielitele.
102
Cap. IV
TERAPII VASCULARE MONTAREA CATETERULUI DE VEN PERIFERIC
Martie 2010 3 Februarie 2010
Inseria unui cateter de ven periferic presupune selectarea unui cateter adecvat, a unui loc de puncionare i a unei vene potrivite, aplicarea de garou, dezinfectarea locului ales, puncionarea venei i introducerea cateterului. Selectarea cateterului i a locului de inserie se va face n funcie de tipul, durata i frecvena tratamentului pe care pacientul le are prescrise, accesibilitatea patului venos al pacientului, vrsta i constituia fizic a pacientului. Dac este posibil, se va alege o ven la braul sau mna nondominant. Locurile preferate de puncionare venoas sunt vena cefalic i basilic a braului i cele de pe partea dorsal a minii. Se pot aborda i venele de la nivelul piciorului, dar crete riscul de tromboflebit. Un cateter periferic permite adminstrarea de soluii lichide, snge i derivate din snge, i menine accesul venos permanent. Inseria unui cateter periferic este contraindicat la braul sau mna care prezint leziuni, edeme, arsuri, la braul sau mna corespunztoare plgii operatorii la pacientele mastectomizate. De obicei, dac o ven este lezat (hematom , echimoza etc) se va alege un nou loc de puncionare ntotdeauna deasupra zonei lezate, niciodat sub zona lezat. Materiale necesare: paduri alcoolizate mnui garou cateter pentru vena periferic soluiile de administrat sering cu soluie normal salin perfuzor stativ fixator transparent pentru cateter comprese Pregtirea echipamentului: se verific medicaia prescris, data de expirare, aspectul soluiilor de administrat se ataeaz perfuzorul la flaconul cu soluie n mod steril i se scoate aerul
103
Inseria cateterului: se poziioneaz stativul cu soluia perfuzabil i perfuzorul ataat ct mai aproape de patul pacientului se confirm identitatea pacientului se explic procedura pacientului pentru a-i reduce anxietatea (care poate produce vasoconstricie i implicit, un abord mai dificil al venelor) i a ne asigura de cooperarea sa se spal pe mini se selecteaz locul puncionrii. Dac se prevede o terapie intravenoas de lung durat se va ncepe cu venele din poriunea distal pentru a schimba, cu timpul, locul puncionrii din ce n ce mai proximal. Dac trebuie administrat o substan iritant sau un volum mai mare de lichide, se va alege o ven mare se poziioneaz pacientul ntr-o poziie confortabil, cu braul sprijinit i poziionat n jos pentru a permite umplerea venelor braului i minii se aplic garoul la aproximativ 15 cm mai sus de locul de puncionare, pentru a dilata venele. Se verific pulsul radial. Dac acesta nu este palpabil se va lrgi puin garoul pentru a nu face ocluzie arterial se palpeaz o ven cu ajutorul indexului i al degetului mijlociu al minii nondominante se trage de piele pentru a fixa vena dac vena nu se simte bine se va alege alta dac este palpabil dar nu suficient de palpabil se cere pacientului s i nchid i s-i deschid pumnul de cteva ori sau se tapoteaz cu degetele de-a lungul venei garoul nu se va menine mai mult de 3 minute. Dac n tot acest timp nu s-a reuit inserarea cateterului se va desface garoul pentru cteva minute i se va relua tehnica se pun mnuile se dezinfecteaz locul ales pentru puncionare cu paduri alcoolizate dinspre interior spre exterior i se las s se usuce pielea (uneori, va fi necesar ca n prealabil s fie indeprtat prul din zona respectiv la pacienii cu pilozitate accentuat) se va lua branula n mna dominant i se va ine ntre police i index (dac are aripioare branula se va ine de acestea) iar cu policele minii nondominate se va trage piele de sub ven pentru a o fixa i a o exprima (ea va apare angorjat) se va avertiza pacientul va simi o neptur se va introduce cateterul cu amboul acului n sus, sub un unghi de aproximativ 15 grade, direct prin piele pn n ven printr-o singur micare, verificnd dac apare snge n captul cateterului care confirm c acesta este n ven din momentul n care apare sngele exist mai multe metode de a introduce cateterul n ven. Se desface garoul apoi fie se continu mpingerea cu grij (pentru a nu perfora vena prin celalalt perete) a cateterului pn la jumtatea sa i apoi se scoate acul n acelai timp cu mpingerea total a canulei de plastic , atandu-se imediat fie perfuzorul fie seringa, presnd uor pe ven pentru mpiedicarea sngerrii; fie se scoate acul imediat dup puncionarea venei i apariia sngelui i se ataeaz rapid i steril perfuzorul soluiei de administrat. Se pornete perfuzia n timp ce cu o mn se fixeaz vena i cu cealalt se mpinge canula de plastic. Este o metod care nu prezint riscul perforrii venei deoarece cateterul este introdus fr a mai avea acul n el i deoarece soluia perfuzat dilat vena fcnd mai uoar avansarea cateterului dup introducerea cateterului se cur locul cu paduri alcoolizate, se arunc acul cateterului n recipientul de neptoare se regleaz ritmul de administrare a perfuziei 104
se fixeaz cateterul cu un fixator transparent i semipermeabil dup ce se usuc dezinfectantul pe piele fixatorul se desface n mod steril i se aplic pe locul de inserie lipind bine marginile pentru a preveni ieirea accidental a cateterului se fixeaz i tubul perfuzorului de mna pacientului avnd grij ns s lase libertate de micare i s nu fie fixat n extensie deoarece poate trage cateterul afar din ven la o micare mai brusc dac cateterul se afl n zona articulaiilor minii, de exemplu, se va pune un propsop rulat sub articulaie i se plasa mn pe el ndeprtarea cateterului se va face la terminarea terapiei intravenoase sau atunci cnd vechiul cateter nu mai este funcional i pacientul necesit n continuare tratament intravenos. Se oprete perfuzia i se clampeaz perfuzorul, ndeprtndu-se apoi cu blndee fixatorul de pe branula. Folosind o tehnic steril se va deschide o compres steril. Se vor pune mnui i se plasa compresa steril cu o mn peste locul de inserie a cateterului, iar cu cealalt mn se va scoate branula printr-o micare paralel cu pielea se va inspecta branula scoas pentru ca s nu lipseasc din ea poriuni care s se fi rupt accidental i s intre n circulaia sangvin a pacientului se face compresie pe locul puncionrii timp de 1-2 minute, se cur zona i apoi se aplic un bandaj adeziv dac apar secreii la locul de inserie a cateterului captul acestuia va fi tiat cu o foarfec steril direct ntr-un recipient steril i trimis la laborator pentru analizare se va indica pacientului s-i restng pentru 10 minute activitatea membrului care a avut cateterul i s pstreze bandajul adeziv timp de 1 or de la ndeprtarea branulei Considerai speciale: se vor schimba fixatoarele branulei la pacienii cu terapie intravenoas ndelungat la fiecare 48 de ore sau ori de cte ori acestea se dezlipesc sau se murdresc se va schimba cateterul la fiecare 72 de ore la pacienii care necesit aceasta i se va alterna locul de inserie a acestuia pacienii care vor fi externai cu catetere periferice vor trebui nvai s-l ngrijeasc i protejeze i cum s identifice eventualele complicaii i disfuncionaliti pacientul va trebui s-i inspecteze periodic acas locul de inserie i s anune echipa de ngrijiri dac apar edeme , roea , durere
Complicaii: Complicaiile care pot surveni n cadrul terapiei intravenoase pe cateter periferic trebuie avute n vedere, prevenite, iar, dac apar, cunoscute metodele de acionare n aceste situaii. Aceste complicaii sunt: flebitele (roeaa la locul de inserie i de-a lungul venei, durere, edem, scleroza venei, uneori febr) datorate fie pstrrii timp ndelungat a unui cateter n ven, medicamente sau soluii administrate care au pH prea mare sau prea mic sau osmolaritate crescut, deplasarea branulei n ven prin fricionare. Se va ndeprta cateterul, se vor aplica comprese cu ap cldu, se anun medicul dac pacientul are febr. Flebitele pot fi prevenite prin schimbarea la timp a cateterelor i securizarea lor printr-o fixare atent, impiedicnd micare n ven extravazarea soluiilor (va apare o umfltur la locul de inserie i n jurul su, descreterea temperaturii pielii din zon, durere, senzaie de arsur) prin perforarea venei sau dislocarea 105
cateterului din ven. Se va opri perfuzia imediat, se va aplica ghea imediat dup i apoi comprese caldue mai tarziu. Extravazarea soluiilor administrate poate fi prevenit prin verificarea periodic a locului de inserie a cateterului, prin aplicarea corect a fixatorului transparent care permite ca aceast verificare periodic s fie foarte uor de fcut impermeabilitatea cateterului (perfuzia nu mai curge, iar dac pacientul are infuzomat sau injectomat acesta intr n alarm) datorit neheparinizrii perodice a cateterului dup fiecare administrare, nefolosirii ndelungate sau formrii de cheaguri de snge atunci cnd pacientul se plimb i sngele umple cateterul i staioneaz acolo. Permeabilitatea cateterului se poate menine prin heparinizare sau adminstrare de soluie normal salin dup fiecare folosire i nvarea pacientului s in mna cu branula ridicat n dreptul cotului atunci cnd se plimb hematom (sensibilitate crescut la orice atingere a zonei, vntaie, impermeabilitate) datorit perforrii peretului opus n timpul inserrii cateterului, compresie ineficient dup ndeprtarea branulei. Se va scoate branula, se va aplica compresie. Formarea de hematoame poate fi prevenit prin efectuarea corect a tehnicii de inserie a cateterului, de o mrime potrivit venei abordate i prin eliberarea garoului ct mai repede posibil dup inseria cateterului secionarea cateterului, de obicei captul acestuia care este introdus n ven, datorit reinseriei acului de-a lungul tecii de plastic, n timp ce cateterul este n ven. Se va ncerca recuperarea prii secionate dac este la vedere, dac nu, se aplic garou deasupra locului de inserie i se anun medicul i radiologul. Secionarea cateterului se poate preveni neintroducnd niciodat acul napoi n cateter pentru a ncerca inseria sa ci se scot amndou odat i se ncearc nc o dat inseria cu alt cateter spasme venoase (durere de-a lungul venei, albirea pielii din jurul venei respective, rata sczut de curgere a soluiei perfuzate chiar dac perfuzorul este declampat) datorit administrrii inadecvate de substane iritative i n diluii insuficiente, administrrii de soluii perfuzabile reci (sau transfuzie cu snge rece), adminstrarea prea rapid a soluiilor chiar dac sunt la temperatura camerei. Se vor aplica comprese cu ap cldu, se va descrete ritmu de adminstrare. Spasmul venos poate fi prevenit prin administrarea de snge i soluii la temperaturile potrivite reacii vasovagale (colaps brusc al venei n timpul puncionrii, paloare, ameeal, grea, transpiraii, hipotensiune) datorit producerii de spasm venos cauzat de anxietate i durere. Pacientul va fi aezat pat cu picioarele mai sus dect capul, este ncurajat s respire adnc, se msoar semnele vitale. Aceste situaii pot fi prevenite prin explicarea procedurii pacientului, reducerea anxietii acestuia i eventual, folosirea unui anestezic local nainte de puncionarea venei tromboze (durere, roea, umfltur, impermeabilitate) datorit afectrii celulelor endoteliale ale venelor favoriznd formarea de trombi. Se va ndeprta cateterul i se va insera ntr-o alt zon, se vor aplica comprese cu ap caldu, se va supraveghea pacientul i observa dac apar semne de infecie. Formarea trombozelor poate fi prevenit prin inseria unui cateter periferic folosind o tehnic corect, fr a leza vena infecii sistemice ca septicemia sau bacteriemia (febr, frisoane, indispoziie fr motiv aparent) datorit unei tehnici nesterile, apariiei flebitelor severe care favorizeaz dezvoltarea organismelor, fixare insuficient a branulei ceea ce permite micarea ei n ven i introducerea organismelor n circulaia sangvin, meninerea ndelungat a unui cateter, sistem imun slab dezvoltat sau folosirea unor soluii perfuzabile contaminate. Se va anuna imediat medicul la apariia semnelor specifice descrise. Se va ndeprta cateterul i se vor 106
obine culturi de la locul inseriei, se va tia cu o foarfec steril captul cateterului i se va trimite la laborator pentru analizare, se vor monitoriza semnele vitale, se vor administra medicaia i antibioterapia prescrise. Prevenirea infecilor sistemice se poate face folosind cu strictee o tehnic steril att la inseria cateterlui ct i la cuplarea perfuzoarelor la soluiile de perfuzat i la branul, la ntreruperea perfuziilor sau la ndeprtarea cateterului reacii alergice (prurit, bronhospasme, urticarie, edem la locul de inserie a cateterului) pn la reacii anafilactice cu stop cardiac, datorate faptului c pacientul este alergic la substana administrat. n acest caz se va opri perfuzia imediat, se menin permeabile cile respiratorii, se anun imediat medicul, se vor adminstra antihistaminicele, antiinflamatoarele i antipireticele care se prescriu ct i epinefrina i cortizon dac se indic. Reaciile alergice se previn printr-o complet anamnez a pacientului care s conin istoricul alergenic al acestuia, efectuarea testrii la medicamente (n special antibiotice) naintea primei administrri cu monitorizare atent timp de 15 minute de la testare sau de la adminstrarea unui nou medicament fr testare ncrcare circulatorie (disconfort, turgescena venei jugulare, dificultate respiratorie, creterea tensiunii arteriale, respiraie zgomotoasp (cu hrituri), dezechilibru ntre lichidele eliminate i cele igerate, administrate) datorat unui calcul greit al cantitii de lichide ce trebuie adminstrat ct i administrrii prea rapide a acestuia. n acest caz se ridic capul patului astfel nct pacientul s stea semieznd, se administreaz oxigen, se anun medicul, se administreaz diuretice dac se prescriu. Pentru a preveni ncrcarea circulatorie se va verifica periodic rata de administrare a perfuziilor pentru a observa din timp eventualele dereglri i schimbri, se calculeaz cu atenie cantitatea care trebuie administrat, se verific i monitorizeaz diureaza pacienilor cu tratament perfuzabil de soluii pentru a putea face un bilan corect embolie (dificultate respiratorie, puls slab btut, creterea presiunii venoase centrale, hipotensiune, pierderea contienei) datorit mpingerii aerului n ven prin schimbarea flacoanelor de soluie i mpingerea aerului de pe perfuzor n ven. Se va nltura perfuzia, se va chema medicul, se va poziiona pacientul pe partea stng n poziie Trendelenburg pentru a permite aerului s intre n atriul drept, se va administra oxigen. Prevenirea emboliei se face scond aerul cu atenie din perfuzor nainte de cuplare la cateter i schimbarea flacoanelor cu verificarea perfuzorului, securizarea conexiunilor dintre perfuzor i cateter i dintre perfuzor i flacon.
107
TERAPIA INTRAVENOAS PERIFERIC Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Pregtirea terapiei intravenoase periferice: Pentru o administrare intravenoas eficient este esenial ca materialele s fie pregtite. Pregtirea materialelor necesare depinde de rata de administrare, de tipul terapiei, ct i de specificul soluiei care trebuie administrat intravenos. Exist dou tipuri de filtre de picurare pentru perfuzoare care trebuie alese n funcie de ce se indic la administrare. Astfel macropicurtorul este folosit pentru administrarea rapid a unor cantiti mari de soluie prin faptul c permite formarea picturilor mari. Perfuzoarele cu micropicurtor se folosesc pentru uzul pediatric i la aduli care necesit adminstrarea unor cantiti mici de soluie ntr-un timp mai ndelungat, sub un control atent al ratei i cantitii de adminstrare. Administrarea intravenoas prin ataarea unei linii venoase secundare la una primar, deja existent, permite adminstrarea alternativ sau concomitent a dou soluii Perfuzoarele care au filtru de aer se folosesc pentru soluiile din sticle, cele fr filtru de aer se folosesc pentru soluiile din pungi de plastic sau la flacoanele care au ele ataate filtru de aer. Materiale necesare: soluia de administrare intravenoas paduri alcoolizate perfuzor stativ medicamentele prescrise dac trebuie administrate n perfuzie mnui tvi sau carucior de lucru Pregtirea echipamentului: se verific data de expirare a soluiilor de administrat, volumul i tipul soluiilor se examineaz soluiile (de plastic sau de sticl) s nu fie perforate sau sparte se examineaz soluiile pentru a verifica aspectul lor (s nu fie tulburi, precipitate etc) Administrare: se spal minile bine se pun mnuile se aga soluia n stativ se nltur capacul sau dopul protector i se dezinfecteaz cu un pad alcoolizat poriunea unde va fi introdus perfuzorul
108
se introduce cu seringa steril un alt medicament n soluia perfuzabil dac acest lucru este indicat i se va eticheta flaconul specificnd medicaia introdus se desface perfuzorul i se introduce n soluie avnd grij s nu atingem captul sau de nimic pentru a-l pstra steril se clampeaz perfuzorul i apoi se preseaz camera de umplere pn se umple jumtate se declampeaz perfuzorul i se golete de aer lsnd lichidul s curg n tvi pn cnd nu mai este nici o bul de aer dac soluia este n flacon de sticl va trebui s se deschid filtrul de aer pentru ca ea s curg. Dac este n pung de plastic nu este nevoie se detaeaz capacul protector al celuilalt capt al perfuzorului i se ataeaz perfuzorul la branul se eticheteaz flaconul de soluie cu data i ora administrrii Consideraii speciale: terapia intravenoas produce de cele mai multe ori anxietate bolnavului. Pentru a-i reduce teama i a ne asigura de cooperarea sa, procedura trebuie explicat pacientului n detalii. Astfel, se va explica pacientului c va rmne la locul puncionrii un cateter de plastic la care se va ataa un perfuzor pentru perfuzarea diferitelor soluii indicate de medic sau o sering pentru adminstrarea antibioticelor sau altor substane prescrise. Se va explica pacientului c aceasta l scutete de neparea repetat pentru adminstrarea tramentului i se va explica, de asemenea, c durata i tipul tratamentului vor fi indicate de medic se aduce la cunotin pacientului orice modificare survenit n schema de tratament de-a lungul tratamentului pacientul trebuie nvat s anune orice modificare n rata de administrare potrivit de asistent (dac perfuzia se oprete sau merge mult mai rapid), dac ncepe s-l doar. De asemenea, i se va preciza c nu va trebui s loveasc sau s bruscheze locul unde branula este inserat se va explica tehnica ndeprtrii branulei, ct timp se va ine compresie la locul de inserie ct i faptul ca va fi apt s i foloseasc mna respectiv la fel de bine ca nainte de montarea branulei
109
MENINEREA I NGRIJIREA UNEI LINII VENOASE Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
ngrijirea unei linii venoase presupune rotaia locurilor de puncionare, schimbarea pansamentelor i fixatoarelor, schimbarea perfuzoarelor i a soluiilor perfuzabile. De obicei, fixatoarele sau pansamentele se schimb odat cu inseria unui nou cateter sau atunci cnd se ud sau se murdresc. Perfuzoarele, la pacienii cu administrare intravenoas continu, se schimb la 48 ore iar soluiile la 24 ore. Locul de inserie a cateterului trebuie schimbat la fiecare 72 de ore i trebuie inspectat la fiecare 4 ore prin fixatorul transparent i semipermeabil. Materiale necesare: Pentru schimbarea pansamentului sau fixatorului: mnui sterile paduri alcoolizate sau cu betadin bandaj adeziv comprese sterile sau fixator transparent i semipermeabil leocoplast Pentru schimbarea soluiilor: flaconul cu soluia de administrat paduri alcoolizate Pentru schimbarea perfuzorului: perfuzor steril mnui etichete comprese sterile
Pregtirea echipamentului: Se va merge cu cruciorul de lucru chiar dac trebuie schimbat doar pansamentul sau fixatorul, deoarece , la schimbarea acestuia se poate constata c trebuie schimbat locul de inserie a cateterului din diverse motive. Implementarea: se spal minile se va ine cont c trebuie folosite ntotdeauna mnui sterile atunci cnd se lucreaz n zona locului de inserie a cateterului 110
se explic pacientului fiecare procedur pentru a-i diminua anxietatea i a ne asigura de cooperarea sa Schimbarea pansamentului sau fixatorului: se ndeprteaz vechiul fixator, se pregtete cel nou i se pun mnuile se fixeaz cateterul cu mna nondominant pentru a preveni micrile accidentale, ieirea acestuia din ven, sau perforarea venei se inspecteaz locul puncionrii pentru a observa eventualele semne de infecie (roea i durere la locul punciei), infiltraie (edem), i tromboflebit (roea,durere de-a lungul venei,edem). Dac oricare din aceste semne este prezent se acoper zona de puncionare cu un pansament steril i se scoate cateterul. Se face compresie pn cnd se oprete sngerarea i se aplic un bandaj adeziv. Apoi se ntroduce un alt cateter ntr-o alt zon. Dac ns zona de puncionare este intact se va cura cu grij cu paduri alcoolizate sau cu betadin prin micri circulare, dinspre interior spre exterior. Se las pielea s se usuce nainte de a se aplica un alt fixator sau pansament. Schimbarea soluiei de perfuzat: se spal minile se inspecteaz flaconul de soluie care trebuie administrat pentru a vedea eventualele nereguli, cum ar fi: decolorarea soluiei, aspect tulbure, data expirrii, flacoane perforate, sparte se clampeaz perfuzorul avnd camera de picurare pe jumtate plin pentru a mpiedica aerul s intre pe prelungirea perfuzorului pe cruciorul de lucru sau pe msua de lucru se ndeprteaz capacul sau dopul flaconului nou de soluie i se dezinfecteaz cu pad alcoolizat se ndeprteaz flaconul vechi din stativ, se aeaz lng cel nou, se scoate captul perfuzorului din el i se introduce n flaconul nou din stativ se aga flaconul cu soluie perfuzabil n stativ Schimbarea perfuzorului: se clampeaz perfuzorul (se ntrerupe perfuzia) cu camera de picurare pe jumtate plin, se scoate captul su din flacon i se aga n stativ deasupra nivelului inimii pacientului, timp n care se introduce noul perfuzor n flacon, se evacueaz aerul din el, se clampeaz se pun mnui sterile se pune o compres steril sub captul exterior al cateterului. Se preseaz cu un deget pe cateter pentru a preveni sngerarea se deconecteaz cu grij vechiul perfuzor, evitnd s se scoat accidental branula se ndeprteaz capacul protector al noului perfuzor i se va adapta la cateter se ajusteaz rata de adminstrare se eticheteaz perfuzorul cu data i ora schimbrii
111
TERAPIA VENOAS CENTRAL Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Un cateter venos central este un cateter venos steril fcut din cauciuc poliuretanic sau silicon. Este inserat printr-o ven mare, cum ar fi subclavia sau jugulara, iar vrful su ajunge n vena cav superioar. Oferind acces la venele centrale, terapia prin cateter venos central are anumite beneficii. Astfel, permite monitorizarea presiunii venoase centrale (care indic volumul sangvin), recoltarea de analize de laborator fr a mai fi nevoie de puncionare. De asemenea, permite administrarea unor cantiti crescute de fluide n urgene sau cnd scderea circulaiei venoase periferice face imposibil accesul la venele periferice, este folosit la paicenii care necesit tratament intravenos ndelungat, la pacienii care necesit nutriie parenteral. Terapia venoas central are i dezavantaje prin faptul c are un risc cresut de complicaii (pneumotorax, sepsis, formarea de trombi, perforarea de organe i vase), scade gradul de mobilizare al pacientului, este dificil de efectuat, este mai costisitoare dect terapia venoas periferic. Cateterul venos central este inserat de ctre medic ajutat de asistent. Scoaterea cateterului este o manevr steril i poate fi efectuat i de ctre asistent. Se va proceda la ndeprtarea cateterului fie la terminarea terapiei, fie din cauze care necesit aceast decizie (semne de infecie la nivelul inseriei, de exemplu, cnd captul cateterului, tiat cu o foarfec steril, va fi trimis la laborator pentru a fi analizat). Materiale necesare: Pentru inseria unui cateter venos central: mnui sterile, halate, mti cmpuri sterile paduri alcoolizate perfuzoare soluii normal saline unguent cu antibiotic dac este necesar seringi de diverse dimensiuni xilin 1% fire de sutura 2 catetere venoase centrale foarfec steril comprese sterile fixator transparent i semipermeabil soluie diluat de heparin leucoplast i etichete
112
Pentru verificarea i splarea cateterului: soluie normal salin sau soluie diluat de heparin paduri alcoolizate alcool 70%
Pentru ndeprtarea cateterului venos central: mnui pens steril bisturiu paduri alcoolizate comprese serile pansament transparent i semipermebil unguent cu betadin foarfec steril i recipient pentru cultura vrfului cateterului dac este necesar Cateterul va fi ales n funcie de terapia care se vrea iniiat. De cele mai multe ori cateterul este livrat ca un set care conine toate materialele necesare montrii sale mai puin soluiile saline. Pregtirea echipamentului: se cere confirmarea medicului privitoare la mrimea cateterului ales (de obicei se folosesc catetere 14 G sau 16 G) se selecteaz soluile de administrat care se vor ataa la cateter se eticheteaz soluiile Implementare: se confirm identitatea pacientului se spal minile se obine consimmntul pacientului sau familiei se va explica procedura pacientului i i se va rspunde la intrebrile pe care le are se face anamneza referitoare la istoricul alergenic al pacientului la iod, latex, xilin se aeaz pacientul n poziie Trendelenburg pentru a se dilata venele i pentru a reduce riscul de embolism se va aeza o alez rulat pe lungime ntre umerii pacientului atunci cnd se va insera cateterul prin subclavie i sub umrul opus pentru a ine gtul n extensie i a avea o bun vizibilitate a zonei atunci cnd se insereaz prin jugular se aeaz o alez desfcut sub capul i gtul pacientului pentru a impiedica murdrirea patului se poziioneaz capul pacientului n partea opus interveniei pentru a preveni posibila contaminare cu ageni aerieni patogeni i pentru a face zona mai accesibil se pregtete zona de intervenie (s nu aib pr; se va rade pacientul cu o sear nainte dac este necesar pentru a nu se interveni pe pielea iritat ceea ce ar crete riscul de infecie) se pune un cmp steril pe msua de lucru pe care se aeaz materialele medicul i va pune masc, mnui sterile i halat se dezinfecteaz locul zonei de inserie cu micri viguroase
113
medicul va acoperi capul i gtul pacientului cu un cmp steril decupat n mijloc, lsnd deschiztura cmpului peste zona de intervenie se ofer medicului sering cu xilin pentru a efectua anestezia local se deschide i se ofer medicului n mod steril cutia cu cateterul n timpul ct medicul introduce cateterul asistenta va pregti soluia de perfuzat pentru a fi ataat imediat la cateter dup ce medicul introduce cateterul i i ataeaz soluia perfuzabil pregtit se va regla rata de administrare a perfuziei pentru a menine permeabilitatea cateterului dac este necesar, sau se heparinizeaz, se clampeaz i pune dopul. Cateterele pot avea o cale, dou sau trei, n funcie de ceea ce se dorete medicul va coase urechile cateterului la piele pentru a-l fixa se poate confirma radiologic amplasarea corect a cateterului dac se dorete se acoper apoi cu un fixator transparent i semipermeabil, dup ce se dezinfecteaz i cur zona i se las s se usuce. n primele 24 de ore poate aprea o secreie serosanguinolent normal se va eticheta data efecturii inseriei cateterului, pansamentului se aeaz pacientul ntr-o poziie confortabil i se reevalueaz starea sa general pentru a menine permeabilitatea i buna funcionare a cateterului pe care se adminstreaz intermitent medicaie, acesta trebuie splat n mod regulat pe toate cile sale cu soluie diluat de heaprin (se recomand diluii de 10 pn la 100 uniti pe ml) sau cu soluie normal salin pentru a spla cile cateterului se va dezinfecta cu alcool 70% capacul i se va ndeprta, apoi prin tehnic steril se va ataa seringa i se va injecta soluia indicat dup ce se aspir iniial pentru confirmarea poziionrii corecte a cateterului ct i a permeabilitii sale ndeprtarea cateterului: se explic procedura pacientului este nevoie de nc o asistent n eventualitatea n care apare sngerare masiv deoarece este dificil de fcut compresie pe subclavie, de exemplu se aeaz pacientul lungit cu faa n sus pentru a preveni embolismul se spal minile i se pun mnui nesterile i masc se ntrerupe orice perfuzie se ndeprteaz i se arunc pansamentul vechi se pun mnui sterile se inspecteaz zona pentru a vedea dac apar semne de drenaj i inflamaie se taie firele de sutura cu o pens steril i un bisturiu se scoate cateterul printr-o micare nceat i uniform se aplic unguent cu betadin la locul inseriei pentru a-l acoperi i a preveni contaminarea se acoper apoi cu o compres i apoi se aplic un fixator transparent i semipermeabil peste compres se eticheteaz fixatorul cu data i ora ndeprtrii cateterului i efectuarea pansamentului se va ine pansamentul pn cnd apare epitelizarea se inspecteaz cateterul ndeprtat pentru a vedea dac nu s-a secionat vreo parte i a intrat n circulaia sangvin a pacientului. Dac se suspecteaz acest lucru se va anuna medicul imediat i se va monitoriza cu atenie pacientul dac se suspecteaz infecie se va tia cu o foarfec steril vrful cateterului i se va duce la laborator ntr-un recipient specific, steril, pentru analizare 114
materialele folosite i cele ndeprtate se vor descrca n recipientele de colectare a deeurilor specifice fiecruia n parte Consideraii speciale: pn cnd se va confirma radiologic plasarea corect a cateterului se poate porni perfuzia cu glucoz 5% sau soluie normal salin sau se va spla cateterul cu soluie diluat de heparin pacientul va trebui monitorizat cu atenie pentru a observa precoce semnele de embolism (paloare apoi cianoz, dispnee, tuse, tahicardie pn la sincop i oc). Dac apar aceste semne pacientul va fi poziionat pe n poziie Trendellenburg, ntors pe partea stng i se va anuna medicul imediat dupa inserie se va monitoriza pacientul pentru a depista precoce semnele de pneumotorax (respiraii scurte, micri inegale ale pieptului, tahicardie, durere n piept). Dac apar aceste semne va fi chemat medicul imediat pentru a preveni embolia se vor clapa ntotdeauna cile cateterului sau pacientul va fi nvat s fac manevra Valsalva (creterea presiunii intratoracice reduce riscul emboliei n timpul inseriei sau ndeprtrii cateterului. Astfel se cere pacientului s inspire adnc, s in aerul 10 secunde apoi s expire i apoi s respire linitit, normal. Aceast manevr, Valsalva, crete presiunea intratoracic, de la un nivel normal de 3-4 mm Hg la 60 mmHg sau mai mult, scade pulsul i ntoarcerea sngelui la inima i crete presiunea venoas) se schimb pansamentul din comprese la fiecare 48 ore iar fixatorul transparent la 3 pn la 7 zile sau ori de cte ori devine ineficient , murad sau ud. Se schimb perfuzorul la fiecare 72 ore i soluiile perfuzbile de lung durat la fiecare 24 ore. Toate aceste manevre se fac folosind tehnici sterile. Se verific periodic locul de inserie pentru a observa din timp semele de inflamare, deconectare, roea, drenaj etc pot apare complicaii precum: infeciile, pneumotoraxul, embolia, trombosa, dar care pot fi prevenite prin efectuarea corect a tehnicilor strict sterile de inserie, ndeprtare i manevrare a cateterului venos central
115
SNGELE I DERIVATELE DIN SNGE TRANSFUZIA DE SNGE INTEGRAL I DERIVATE DIN ACESTEA Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Administrarea transfuziilor necesit verificarea atent de ctre dou asistente att a pacientului, ct i a sngelui transfuzat. Cele dou asistente vor face verificrile pe rnd, separat, pentru a evita orice greeal. Pot fi transfuzate: snge integral - cu un volum pn la 500 ml. Se folosete pentru reechilibra volumul sangvin al pacientului, pierdut prin hemoragii traumatisme sau arsuri. Grupul sangvin al pacientului trebuie s fie identic cu cel sngelui care se va transfuza (A va primi A, B va primi B, AB va primi AB, O va primi O, fiind necesare i compatibilitate Rh). Se va evita s se foloseasc transfuzare de snge integral dac ncarc circulator pacientul, se va menine cald dac sunt mai multe uniti care trebuie administrate concentat eritrocitar - obinut din snge integral, dar fr 80% din plasma. Se folosete n special pentru a mbunti i menine capacitatea hematiilor de a transporta oxigenul (pentru corectarea anemiilor i pierderilor sangvine postchirurgicale). Compatibilitile de adminstrare pot fi : A primete A sau O, B primete B sau O, AB primete AB, A, B, sau O, O primete O. Este necesar compatibilitatea de Rh. Se poate adminstra n 1-4 ore. Are aceleai beneficii ca sngele integral ns are i un risc sczut de ncrcare a circulaiei. Se va evita s se adminstreze n anemiile care pot fi corectate prin alte tratamente nutriionale sau medicamentoase concentrat leucocitar obinut din snge integral din care s-au ndeprtat eritrocitele i 80% din plasma. Se folosete n tratarea sepsisului nonresponsiv la tratamentul cu antibiotice i n granulocitopenii. Se poate administra o unitate (de obicei 150 ml) zilnic timp de 5 zile sau pn la tratarea sepsisului. Este necesar compatibilitate de Rh. Administrarea de leucocite produce febra i frisoane. n acest caz, nu se va ntrerupe transfuzarea, ci se va administra un antipiretic i se va reduce rata de administrare. nainte de adminstrare se va agita uor flaconul pentru omogenizare i mpiedicarea conglomerrii celulelor. Se va continua i terapia cu antibiotice trombocite- cu un volum de 35-50 ml/unitate , din care 1 unitate conine 7x 10 ( la a aptea!!!!). Se folosesc n tratarea trombocitopeniei ( uneori indus de medicamente), leucemiei. Este indicat compatibilitatea ABO i Rh dar nu obligatorie dect la administrrile repetate de trombocite. Se trasfuzeaza rapid, ns se evit administrarea cnd pacientul are febr
116
plasm proaspt congelat - bogat n factori de coagulare (VI, VIII i IX), este adminstrat n flacoane de 200-250 ml. Se adminstreaz n hemoragiile i ocurile postoperatorii, n corectarea anumitor factori de coagulare, n boli hepatice cu afectarea factorilor de coagulare. Este indicat dar nu obligatorie compatibilitate ABO i Rh, excepie fcnd cazurile cnd se administreaz n mod repetat. Se va avea n vedere c adminstrarea n cantiti crescute de plasm necesit corectarea hipocalcemiei implicite albumina (proteina plasmatic) sub diverse concentraii: 5%= 12,5 g/250ml i 25%= 12,5g/50ml. Se folosete n tratarea hipoproteinemiei cu sau fr edeme, prevenirea hemoconcentraiei i restabilirea volumului circulant (pierdut datorit ocului, arsurilor, traumatismelor sau infeciilor). Nu este necesar nici un fel de compatibilitate. Se va adminstra cu pruden n anemiile severe, boli cardiace i pulmonare diveri factori de coagulare, complexe protrombinice (utilizai n hemofilie, deficiene de factori VII, II,IX, X) Materiale necesare: 1 transfuzor sau un transfuzor n Y , cu dou pri mnui halat preparatul de transfuzat soluie normal salin stativ echipament pentru montare branul dac este necesar (se va monta cateter 20G) Pregtirea echipamentului: se va evita s fie sngele inut mai mult de 30 de minute nainte de administrare (de aceea se va ridica de la centrul de transfuzii doar dup ce s-au fcut toate pregtirile necesare transfuzrii) Implementare: se va explica procedura pacientului i i se va lua un consimmnt semnat de familie sau pacient se msoar semnele vitale ale pacientului se verific de ctre dou asistente data expirrii i aspectul sngelui sau derivatelor care trebuie administrate se va compara de ctre dou asistente numele, grupul de snge i seria de identificare de pe pung cu cele ale pacientului se pun mnui i halat se efectueaz proba de compatibiliate la patul bolnavului (unele centre de transfuzii livreaz sngele mpreun cu un card de compatibiliate a crui proba trebuie fcut de asistenta care efectueaz transfuzia, ca o msur de siguran i reverificare a compatibilitii sngelui) cel mai indicat este transfuzorul n form de Y care permite instituirea unei linii venoase secundare se schimb mnuile, se pun altele curate i se introduce transfuzorul (sau captul liniei principale dac este n Y) n soluie normal salin. Se umple camera de picurare pe jumtate, se declampeaz i se scoate aerul lsnd s curg solutia normal salin. Dac este un singur perfuzor, dup aceast manevra, prin tehnica steril se va clampa transfuzorul i se va 117
schimba flaconul de soluie normal salin cu punga de snge. Se va ataa prin tehnic steril captul liber al transfuzorului la cateter, se va declampa i se va ajusta rata de administrare a sngelui. Dac transfuzorul este n Y se va proceda la fel, dar este mai avantajos pentru faptul c nu mai trebuie schimbate flacoanele de snge i soluie normal salin ntre ele deoarce transfuzorul va avea dou ci, fcnd astfel manevra mai uoar, mai eficient i mai puin riscant se va supraveghea pacientul pentru a oserva din timp dac apar semne ale reaciilor adverse la transfuzie. Dac apar, transfuzia va trebui oprit imediat pornindu-se o perfuzie cu soluie normal salin cu rata de administrare moderat, se vor msura semnele vitale i va fi anunat imediat medicul. Dac reaciile adverse nu apar n primele 15 minute se va regla rata de adminstrare n funcie de timpul dorit pentru transfuzie (un concentrat eritrocitar, de exemplu poate fi transfuzat ntr-un interval de timp cuprins ntre 1 i 4 ore) dup terminarea transfuziei, se vor pune mnui i se va decupla transfuzorul, iar cu punga de snge goal se va proceda conform politicii centrului de trasfuzii (unele centre cer s fie returnat mpreun cu cardul de compatibilitate pentru a fi pstrat nc 24-48 de ore n centru) se reevalueaz starea pacientului, se msoar semnele vitale Consideraii speciale: cnd se adminstreaz mai multe uniti de snge n ritm rapid, sub presiune, se va utiliza aparatul de nclzit pentru a evita hipotermia pentru a completa urgent volumul de snge circulat pierdut, trebuie adminstrat snge sub presiune (de exemplu i o manet de tensiune dac situaia este o urgen major i necesit improvizaii) dar fr a crete foarte mult presiunea, deoarece sparge vasul i sngele va extravaza formnd hematom i hemoliza dac n timpul administrrii sngelui apare hematom n jurul venei puncionate se va opri imediat transfuzia, se va ndeprta cateterul, se va anuna medicul, se va aplica local ghea intermitent n primele 8 ore i apoi comprese cu ap cldu dac trebuie adminstrate mai multe unitti consecutiv i prima unitate se termin nainte de a o primi pe a doua, ntre ele se va adminstra soluie normal salin la o rata moderat pn cnd se va intra n posesia urmtoarei uniti de transfuzat
Complicaii dei metodele de testare a sngelui donat sunt din ce n ce mai precise i variate, reaciile transfuzionale nc ocup un loc important n riscurile terapiei transfuzionale. Astfel, un virus contactat prin transfuzie poate fi detectat uneori dup sptmni sau luni de la infectare (de asemenea, dac un donator a contactat un virus care va putea fi depistat prin teste de laborator dup luni de zile, poate trece verificrile obinuite facute donatorilor i poate dona snge infectat care se va transmite altor primitori). Virusul hepatitei B sau C pot determina rezultate fals negative i pot fi astfel transmise prin transfuzie. Centrele de transfuzii mai verific sngele donat pentru depistarea contaminrii sale cu sifilis, citomegalovirus, HIV alte complicaii postransfuzionale pot fi: ncrcare circulatorie, alergie, febr
118
AUTOTRANSFUZIA Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Autotransfuzia este reinfuzia propriului snge dup ce a fost colectat i filtrat. Este efectuat nainte, n timpul i dup interveniile chirurgicale sau traumatisme. Autotransfuzia are cteva avantaje fa de transfuziile cu snge de la donatori. Astfel, nu apar reacii postransfuzionale datorit incompatibilitilor sau greelilor de stabilire a grupelor de snge, nu se transmit boli iar pierderea de snge este nlocuit imediat. Spre deosebire de sngele din centrele de transfuzii recoltat de la donatori, sngele autotransfuzat conine un nivel normal de 2,3 diposfoglicerat care ajut la oxigenarea esuturilor (aceasta cauzeaz o reducere a afinitii Hb pentru oxigen i, n consecin, o cretere a eliminrii oxigenului la nivelul esuturilor). Recoltarea de snge pentru autotransfuzie se poate face preoperator i este recomandat pacienilor cu intervenii chirurgicale ortopedice, n timpul crora se pierde mult snge. Colectarea de snge se poate face cu 4 pn la 6 sptmni nainte de operaie. De cele mai multe ori, ns, n interveniile chirurgicale sngeroase, se folosete cell-saverul, un aparat conctat intraoperator i postoperator la tubul de dren al plgii, care preia sngele pacientului, l proceseaz i l autotransfuzeaz. Trebuie monitorizat i notat cantitatea de snge care se autotransfuzeaz. Pacienii care au donat preoperator snge (se poate dona cu 4-6 sptmni nainte) vor fi sftuii s rmn n repaus la pat nc 10 minute dup donare, s bea ct mai multe lichide n orele imediat urmtoare. Dac acas, n ziua cnd au donat snge, vor simi ameeal i stare de lipotimie, vor fi nvai s se aeze n poziie Trendellenburg (cu capul mai jos dect picioarele) pn cnd vor dispare acuzele respective. Complicaii: Complicaiile autotransfuziei pot fi: hemoliza, reaciile vasovagale (hipotensiune, bradicardie), trombocitopenie, coagulopaii, hipovolemie (n special la pacienii vrstnici), sepsis (n cazul nefolosirii tehnicilor sterile).
119
MANAGEMENTUL REACIILOR POSTRANSFUZIONALE Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Reaciile postransfuzionale pot fi multiple i variate. Este foarte important ca la fiecare transfuzie asistenta s tie c pot apare aceste reacii, s le recunoasc din timp i s tie s intervin promt i eficient. O supravehere suplimentar necesit pacienii comatoi crora li se adminstreaz snge, deaorece acetia nu pot acuza apariia diverselor semne i simptome care s conduc la depistarea reaciilor adverse. Aceste reacii pot fi endogenice (datorit unei reacii antigen anticorp) i exogene (datorit unui factor extern). Reaciile endogene pot fi: alergiile, contaminarea bacterial, febr, hemoliz, incompatibilitate de proteine plasmatice. Cele exogene pot fi: tendina la sngerare, ncrcarea circulatorie, hemosideroz, hipocalcemie. Implementare: imediat ce se va suspecta o reacie advers, se va ntrerupe transfuzia i se va porni perfuzia cu o soluie normal salin. Nu se va arunca punga cu sngele (sau derivatele acestuia) care era transfuzat se anun imediat medicul se va monitoriza starea pacientului, semnele sale vitale la fiecare 15 minute, sau continuu (cu ajutorul unui monitor cardiac) n funcie de severitatea reaciilor se vor compara din nou etichetele de pe punga de snge i datele pacientului se anun centrul de transfuzii i i se returneaz punga (chiar dac este goal) pentru ca s fie retestat n vederea depistrii cauzei declanatoare i a altor reacii ce mai pot apare se va colecta prima prob de urin postransfuzional, se va eticheta (posibila reacie transfuzioanal) i se va trimite la laborator pentru vedea dac conine hemoglobin, un indicu clar apariiei hemolizei se va monitoriza strict bilanul hidric (intrri i ieiri) deoarece depozitele de hemoglobin n structurile renale pot determina disfuncionaliti la acest nivel dac se prescrie, se va administra oxigen, epinefrin sau alte medicamente, se va aplica ptura hipotermic pentru a reduce febra, dac este cazul
120
NUTRIIA PARENTERAL Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Cnd un pacient nu poate primi hran pe cale oral sau enteral se recomand susinerea nutriional parenteral. n general aceasta este recomandat pacienilor care nu pot absorbi nutrieni prin tractul gastro-intestinal mai mult de 10 zile. Alte indicaii de aelare la nutriia parenteral sunt: pierderea n greutate mai mult de 10% naintea depistrii bolii, boli debilitante ndelungate, nivelul seric al albuminei sub 3,5g/dl, insuficiena hepatic sau renal etc. Cele mai comune boli care necesit susinere nutriional parenteral sunt: boli intestinale inflamatorii, enterite, diaree sever, vrsturi refractare la tratament, pancreatite moderate i severe, rezecii intestinale, transplant mduv osoas, post chimioterapie i radioterapie, intervenii chirurgicale majore. De asemenea se administreaz copiilor cu malformaii congenitale pentru a ajunge la dezvoltarea i greutatea normal, n fistule taheoesofagiene, atrezie duodenal, fibroz cistic, hernie diafragmatic, volvulus. Nutriia parenteral se administreaz prin ven periferic sau central. Depinznd de soluia administrat, nutriia parenteral se folosete pentru sprijinirea aportului caloric al pacientului, suplimentarea nevoilor calorice sau depirea acestora. Tipurile de soluie pentru nutriia parenteal difer n funcie de condiia fizic a pacientului, nevoile metabolice i de calea de administrare. n mod normal, soluiile conin proteine, carbohidrai, electrolii, vitamine, minerale. Emulsiile lipidice ofer necesarul de grsimi. Astfel soluiile de nutriie parenteral sunt : cele standard pentru nutriia intravenoas (dextroz 5%, soluii normal saline, vitamine). Ofer o nutriie incomplet, cu prea puine calorii pentru meninerea unui status nutriional adecvat soluie parenteral total (dextroz25%, aminoacizi, electrolit, vitamine, minerale, insulin, emulsii lipidice) ofer o nutrite complet, se administreaz pe vena central nutriie proteic (aminoacizi, electrolii, vitamine) ofer nutriie complet soluii nutritive totale amestecate (combin emulsiile lipidice cu alte componente ale soluiilor parenterale, o pung de astfel de soluie conine necesarul de nutrieni pentru o zi, necesit un filtru special, mai larg, ofer nutriie complet) nutriie parenteral periferic (dextroz 5% i 10%, aminoacizi, electrolii, minerale, vitamine, emulsi lipidice, heparin i hidrocortizon dac se india) ofer nutriie complet pentru un timp scurt, poate fi folosit la pacienii care au restricie de lichide deoarece nu necesit administrarea unei mari cantiti de lichide ca n nutriia parenteral total, nu produce cretere n greutate, poate cauza flebite i complicaii metabolice Nutriia parenteral total conine anumii nutrieni, incluznd lipide, i se adminstreaz pe vena central deoarece este de 6 ori mai concentrat dect sngele i necesit o cale de
121
administrare larg. Nutriia parenteral periferic se adminstreaz pe vena periferic, suplinete nevoile calorice. Materiale necesare: medicaia prescris perfuzor steril filtre speciale pentru emulsiile lipidice paduri alcoolizate infuzomat kituri de testare a glicozuriei i cetonuriei mnui sterile Pregtirea echipamentului: se scoate soluia de la frigider cu cel puin o or nainte de administrare pentru a evita durerea, hipotermia, spasmul vascular, constricia venelor care pot aprea datorit administrrii unor soluii reci se verific medicaia prescris cu cea ridicat de la farmacie, data expirrii i formula component se verific soluia pentru a observa aspectul (dac este tulbure, precipitat etc). Dac prezint dubii se va returna farmaciei se va explica procedura pacientului se pun mnui i eventual, o masc tehnica va fi strict steril se ataeaz perfuzorul la soluie i apoi la infuzomat, golindu-l de aer se arunc mnuile se pun alte mnui i se verific cateterul pacientului aezat culcat n pat, se dezinfecteaz cu un pad alcoolizat capacul cii pe care se va administra soluia i apoi se heparinizeaz calea Implementare: se ataeaz perfuzorul la cateter printr-o tehnic steril se declampeaz calea cateterului i se regleaz rata de adminstrare a infuzomatului se eticheteaz perfuzorul cu data i ora schimbri sale deoarece soluiile nutriionale parenterale conin mult glucoz se va ncepe adminstrarea cu precauie pentru a permite celulelor pancreatice s se adapteze i s i creasc secreia de insulin (sunt anumite soluii unde se recomand adugarea de insulin). De obicei se ncepe cu o rat de 40-50 ml/h i apoi cu 25 ml/h pn cnd se va ajunge la rata de administrare dorit soluiile nutriionale parenterale pot merge continuu timp de 24 ore Consideraii speciale: soluiile nutriionale parenterale se vor administra cu o rat constant stabilit pe infuzomat), fr ntrerupere, pentru a nu produce fluctuaii ale nivelului glucozei din snge se va monitoriza starea pacientului la fiecare 4 ore sau orict de des este nevoie pentru a observa din timp schimbrile survenite cum ar fi creterea temperaturii, un semn precoce al sepsisului de cateter venos central 122
se msoar glicemia la fiecare 6 ore deoarece unii pacieni vor necesita administrare suplimentar de insulin subcutanat fa de cea coninut n soluie se va monitoriza cu atenie ingestia i adminstrarea de fluide ct i excreia acestora se recolteaz periodic analize de laborator uzuale pentru a sesiza schimbrile survenite n starea general a pacientului i a statusului su nutriional pacientul va fi avertizat asupra eventualelor efecte adverse datorate administrrii nutriiei parenterale (leziuni bucale prin stoparea alimentaiei orale, constipaie etc) pacientul va fi ncurajat s-i pstreze independena de micare pentru a facilita absorbia eficiena i folosirea nutrienilor complicaiile administrrii nutriiei parenteale pot fi: disfuncii hepatice, hipecapnia, hiperglicemia, hiperosmolaritatea, hipocalcemia, alcaloza i acidoza metabolic, adminstrare prea rapid, embolie, extravazarea soluiei, flebite, pneumotorax, septicemie, tromboze. Toate acestea pot fi evitate printr-o corect i steril tehnic de adminstrare i prin supravegherea atent a pacientului i evaluarea strii sale generale ct mai des
123
EMULSIILE LIPIDICE Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
De obicei adminstrate ca substane separate, completnd nutriia parenteral, emulsiile lipidice sunt o surs de calorii i acizi grai eseniali. Lipidele pot fi ns adminstrate i separat pe o ven periferic sau central. Sunt contraindicate n pancreatite acute, hiperlipidemie patologic. Materiale necesare: substan lipidic perfuzor cu filtru de diametru mai mare paduri alcoolizate Pregtirea echipamentului: se inspecteaz emulsia lipidic pentru a-i verifica opacitatea, consistena, culoarea dac aspectul su ridic dubii se va returna la farmacie nu se va agita pentru a preveni agregarea celulelor se va verifica dac corespunde cu prescripia medicului Implementarea: se explic procedura pacientului de obicei, emulsiile lipidice se administreaz n paralel cu alt soluie, putndu-se folosi pentru aceasta tehnica folosirii unei linii venoase secundare fie pentru emulsiile lipidice fie pentru soluia care este adminstrat n paralel o linie venoas secundar este o linie venoas complet care se conecteaz la o linie venoas primar, deja existent. Linia venoas secundar este folosit la adminstrarea intermitent sau continu de medicamente, atunci cnd se pstreaz tot timpul o linie venoas principal pentru intreinere sau din alte motive. Atunci cnd se conecteaz perfuzia secundar i se vrea s mearg doar aceasta, ea trebuie poziionat deasupra celei primare. Dac se vrea s mearg ambele perfuzii, ele trebuie poziionate la acelai nivel i reglat ritmul uneia i apoi al celeilalte. De asemenea, injectomatele i infuzomatele pot fi folosite ca linii venoase secundare pentru administrare intemitent sau continu, avnd avantajul c se poate doza exact cantitatea de medicament adminstrat avnd n vedere c unele emulsii lipidice necesit 24 de ore de adminstrare se pot folosi acestea pe prima linie venoas i soluiile de administrat n paralel pe linia venoas secundar. De asemenea, pentru o dozare corect a ratei de administrare se indic folosirea infuzomatului se pun mnuile
124
se verific flaconul cu lipide, se introduce printr-o tehnic steril captul perfuzorului, se scoate aerul apoi se adapteaz la cateterul venos central sau periferic dac este linie principal sau se conecteaz la perfuzorul primei linii dac se administreaz pe linie secundar. Dac se folosete infuzomat, perfuzorul va fi adaptat la acesta nainte de a se cupla la cateter dac pacientul este la prima administrare de lipide se va efectua un test ajustndu-i-se rata de adminstrare la 1 ml/minut timp de 30 de minute se monitorizeaz semnele vitale ale pacientului i se va supraveghea pentru a observa dac apar efecte adverse: grea, ameeal, presiune ocular, durere de cap, tahicardie, dispnee, cioanoz, durere n spate i n piept. Aceste reacii alergice pot apare datorit surselor de lipide sau agenilor emulsificatori folosii n emulsiile lipidice dac pacientul nu are reacii adverse, se poate ncepe adminstrarea cu rat prescris se va folosi neaprat infuzomatul dac rata de adminstrare trebuie s fie mai mic de 20ml/or. Rata maxim de perfuzare este de 125ml/or pentru emulsiile lipidice de 10% i de 60 ml/or pentru cele de 20% Consideraii speciale: se va menine ntotdeauna o tehnic steril de pregtire i administrare a perfuziei se vor observa senzaiile pacientului: unii susin c au o senzaie de satieitate, alii acuz un gust metalic neplcut n gur se schimb perfuzorul i flaconul de administrat la fiecare 24 ore pentru pacienii cu tratamente ndelungate se vor lua teste de laborator cel puin o dat pe sptmn n timpul unei terapii ndelungate pentru a evalua funciile ficatului, timpul de protrombin, numrul de trombocite, nivelul trigliceridelor. De preferat ca nivelul trigliceridelor s se testeze la cel puin 6 ore de la ntreruperea administrrii deoarece pot da rezultate false emulsiile lipdice sunt un excelent mediu pentru creterea bacteriior. Din aceast cauz nu se va readministra, de exemplu, un flacon pe jumtate plin care a fost ntrerupt la un moment dat. Odat ntrerupta perfuzia, se va arunca flaconul chiar dac nu este gol medicul trebuie anunat imediat dac pacientul prezint schimbri ale strii sale sau reacii adverse la soluile lipidice Complicaii: reaciile adverse imediate sau ntrziate apar la aproximativ 1% din pacieni i includ: febr, cianoz, dispnee, ameeal, grea, vrsturi, durere de cap, letargie, iritaie la nivelul perfuzrii, presiune ocular, durere n spate i n piept, hiperlipidemie, hipercoagulabilitate, trombocitopenie.Trombocitopenia a fost mai des ntlnit la copii care au primit intravenos emulsii lipidice de 20% ca i complicaii ntrziate sau rar ntlnite mai sunt: hepatomegalia, splenomegalia, icter secundar colestazei la copii nscui prematur sau cu greutate mic nutriia periferic parenteral cu emulsii lipidice poate determina acumularea de lipide n plmni se va raporta medicului orice reacie advers a pacientului
125
Cap. V NGRIJIREA RESPIRATORIE - MONITORIZARE Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
n orice secie, indiferent de specificul su, se vor ntlni pacieni care s aib dificulti respiratorii i s aib nevoie de o ngrijire specific. Problemele respiratorii pot fi rezultatele unor boli cardiace sau de alt fel, sau pot constitui ele nsele o boal a aparatului respirator. Pe lng oxigenarea inadecvat a unui pacient cu probleme respiratorii, pot aprea, ca i efecte, i alte probleme colaterale: schimb ineficient de gaze la nivelul plmnului, alterarea debitului cardiac, deficit circulator, afectarea termoreglrii, limitarea mobilizrii, anxietate, afectarea statutului nutriional. PULSOXIMETRIA: Poate fi continu sau intermitent i este o procedur simpl i noninvaziv de monitorizarea a saturaiei n oxigen a sngelui arterial. Msurarea neinvaziv se va nota cu SpO2 iar cea invaziv cu SaO2. Pulsoximetrul se poate pune pe deget sau pe lobul urechii. Rezultatele pot fi afectate dac exist o slab perfuzare vascular a regiunii pe care se aeaz pulsoximetrul, cum este la pacienii care prezint modificri ale debitului cardiac. Mecanismul de msurare se bazeaz pe lumina infraroie transmis prin patul vascular i care va fi msurat de fotodetectorul instalat pe deget sau lobul urechii.
Materiale necesare: pulsoximetru paduri alcoolizate, aceton, dac este nevoie Implementare: se explic procedura pacientului asistenta se va asigura c pacienta nu are unghii false sau oj (se va terge oja) pulsoximetrul se poate aeza i perpendicular pe unghie dac aceasta este prea mare se poziioneaz mna pacientului la nivelul inimii pentru a elimina pulsaiile venoase care pot altera rezultatul la copii se poate fixa pulsoximetrul pe deget, la mn sau la picior, cu un leucoplast se pornete pulsoximetrul, se ateapt puin i se va urmri msurtoarea pulsoximetrul va afia saturaia n oxigen ct i pulsul dac se va msura saturaia montnd pulsoximetrul pe lobul urechii, se va masa nti zona timp de 10-20 secunde cu un pad alcoolizat pentru a mbuntii circulaia. Se va lsa s 126
msoare timp de 3 minute pn se va stabiliza, sau se va msura de mai multe ori, masnd de fiecare dat zona nainte de a aeza pulsoximetrul dup msurtoare, se ndeprteaz pulsoximetrul i se va terge cu grij cu un pad alcoolizat Consideraii speciale: dac rata pulsului artat de pulsoximetru nu corespunde cu cea a pacientului, se poate considera incorect i valoarea saturaiei i se va repeta msurtoarea hipotermia, hipotensiunea, vasoconstricia, micarea excesiv a pacientului n timpul msurtorii, lumina excesiv, pot afecta corectitudinea msurrii saturaiei. De asemenea mai pot afecta acuratetea rezultatului: nivelul crescut de bilirubin care poate da rezultate fals sczute, statutul de fumtor dac circulaia la nivelul extremitilor nu permite folosirea pulsoximetrului, acesta poate fi pus la rdcina nasului pulsoximetrul nu se va pune pe aceeai mn pe care este instalat maneta de tensiune a unui pacient monitorizat deoarece poate afecta rezultatele nivelul normal al saturaiei pe care trebuie s-l afieze pulsoximetrul este ntre 95%-100% pentru un adult i 93%-100% pentru un nou- nscut la termen sntos
127
ADMINISTRAREA DE OXIGEN Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Pacienii pot primi oxigen prin diverse metode. Fiecare metod are avantajele i dezavantajele sale, indicaiile i contraindicaiile sale. ADMINISTRAREA OXIGENULUI PRIN CANULE NAZALE: este modalitatea prin care pacientul primete oxigen prin dou canule de plastic ataate la nrile pacientului avantaje: simplu de folosit, fr riscuri, confortabile, uor de tolerat, eficiente pentru pacienii care necesit o adminstrarea de oxigen n concentraii sczute, ofer libertate de micare, alimentare, comunicare, nu au costuri ridicate dezavantaje: nu poate oferi o cantitate de oxigen cu concentraie mai mare de 40%, nu pot fi folosite n obstruciile nazale complete, adminstrarea pe aceast cale poate produce dureri de cap i uscarea mucasei nazale, pot aluneca uor se verific permeabilitatea cilor nazale. Dac sunt permeabile, se conecteaz tubul cu canulele nazale la sursa de oxigen, apoi se aga prin spatele urechilor pn sub brbie, canulele fiind fiecare n dreptul nrinelor pacientului. Se ajusteaz la mrimea potrivit securiznd tubul sub brbie. ADMINISTRAREA OXIGENULUI PE MASC SIMPL: oxigenul intr printr-un port aflat n josul mtii i iese printr-o deschiztur larg de partea cealalt a mtii avantaje: se poate administra oxigen cu concentraii cuprinse ntre 40% i 60% dezavantaje: interfereaz cu nevoia de a mnca i a comunica a pacientului, poate cauza disconfort, este inpracticabil pentru terapiile pe termen lung datorit imposibilitii de verificare a cantitii execte de oxigen administrate se selecteaz o masc potrivit ca mrime i se plaseaz peste nasul, gura i brbia pacientului n dreptul nasului masca are o clem fexibil de metal care se fixeaz la rdcina nasului. De o parte i de alta masca are ataat o band de elastic care va fi petrecut n jurul capului pacientului i va menine masca pe fa este necesar o rat de administrare de minim 5 l/min pentru a cura dioxidul de carbon expirat de pacient i a preveni situaia ca pacientul s-l reinspire mai exist dou tipuri de masc pe care se poate adminstra oxigenul: ambele au ataat n partea de jos o pung tip rezervor Diferena dintre aceste dou tipuri de masc const n faptul c una din ele are o singur cale, adic o valv care foreaz aerul (oxigenul) doar s ias nu s i intre masca fr valv funcioneaz dup urmtorul principiu: pacientul inspir oxigen din rezervorul ataat la masc ct i din masca cuplat la sursa de oxigen. Prima treime din 128
volumul de aer pe care pacientul l expir intr n rezervor, iar restul se pierde prin masc. Deoarece aerul care este reintrodus n rezervor prin expirare provine din trahee i bronhii, nu apar schimburi de gaze, deci pacientul va reinspira aerul oxigenat pe care tocmai l-a expirat cel de-al doilea tip de masc, cu valv, are urmtorul principiu de funcionare: n inspir se deschide valva rezervorului direcionnd oxigenul din rezervor n masc. n expir aerul expirat prsete masca i astfel pacientul va inspira oxigen doar din rezervor Consideraii speciale: nu se va administra niciodat mai mult de 2l/minut prin canula nazal pentru un pacient cu boli pulmonare cronice. Pe de alt parte o terapie ndelungat de 12-17 ore pe zi poate ajuta aceti pacieni s doarm mai bine, s supravieuiasc mai mult i s reduc incidena apariiei hipertensiunii pulmonare pentru a monitoriza efectele adminstrrii de oxigen, se va msura saturaia pacientului la aproximativ 30 de minute dup administrare
129
ASPIRAIA ORONAZOFARINGEAL Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Aspiraia oronazofaringeal ndeprteaz secreiile din faringe cu ajutorul unei sonde de aspiraie introdus prin gur sau printr-o nar. Aceast procedur ajut pacienii care nu pot s tueasc i s expectoreze eficient. Manevra trebuie efectuat ori de cte ori este nevoie, n funcie de starea pacientului. Aspiraia oronazofaringeal necesit echipament i tehnic steril. Materiale necesare: aspirator de perete sau portabil recipient colector soluie normal salin sonda de aspiraie steril potrivit ca mrime (numrul 12 sau 14 pentru aduli, numrul 8 sau 10 pentru copii) mnui sterile mnui nesterile pip Guedel(pentru aspirri frecvente) alcool 70% Pregtirea echipamentului: nainte de aspirare se verific semnele vitale ale pacientului, i se evalueaz abilitatea pacientului de a tui i a respira adnc se face anamneza privind deviaia de sept, polipi nazali, obstrucii nazale, traumatisme nazale, epistaxis dac nu exist nici o contraindicaie se pregtesc materialele i se pun la ndemn se verific aspiratorul Implementarea: se explic procedura pacientului chiar dac nu este total contient se spal minile i se pune echipament de protecie se aeaz pacientul n poziie semieznd se poate administra oxigen nainte de administrare se deschide aspiratorul, se seteaz (de obicei ntre 80 i 120 mm Hg) folosind tehnica steril, se desface sonda de aspiraie i mnuile se pun mnuile i se consider steril mna dominant i nesteril nondominant cu mna dominant (steril) se va lua sonda de aspiraie i se va conecta la prelungirea aspiratorului din perete 130
se cere pacientului s tueasc i s respire adnc de cteva ori nainte de a ncepe aspirarea (tuea ajut la mobilizarea secreiilor iar respiraia adnc minimalizeaz sau previne hipoxia) Pentru inseria nazal a sondei de aspiraie: se ridic o nar a pacientului cu mna nondominant pentru a uura inseria sondei de aspiraie fr a da drumul la aspiraie se introduce cu blndee sonda n nara pacientului, rotind sonda ntre degete pentru a-i uura trecerea se va continua introducerea sondei pn la 12-15 cm pn cnd ntlnete secreiile sau pacientul ncepe s tueasc Pentru inseria oral a sondei de aspiraie: se spal minile, se introduce cu blndee sonda n gura pacientului ntre 7-10 cm pn cnd se ntlnesc secreiile sau pacientul ncepe s tueasc folosind aspirare intermitent (manevrnd valva de aspirare a sondei cu mna nondominant) se retrage sonda printr-o micare de rotaie continu pentru a preveni invaginarea mucoasei n sond se va efectua fiecare aspiraie cte 10-15 secunde o dat pentru a minimaliza leziunile tisulare ntre retrageri, se va nfura sonda n jurul minii dominante pentru a preveni infectarea dac secreiile sunt abundente i groase, se va spla sonda introducnd-o n recipientul cu ap steril i se va aspira se va repeta procedura de aspiraie a bolnavului pn cnd nu mai sunt secreii i respiraia nu mai este zgomotoas dup aspirare se descarc echipamentul n recipientele de colectare specifice se va spla tubul de conectare i vasul colector de la aspirator cu soluie normal salin sau ap Consideraii speciale: dac pacientul are probleme nazale se va alterna nara pe care se va face aspirarea dac se face nazofaringian pentru pacienii care necesit aspirri repetate se poate introduce o pip n gur pe care se poate face aspirarea fr risc de leziuni sau o sond nazofaringeal pe care de asemenea, se poate aspira fr a mai solicita mucoasa nazal de fiecare dat pacientul va fi supravegheat dup aspirare pentru a evalua eficiena acesteia i mbuntirea respiraiei frecvena i durata aspiraiilor va fi n funcie de starea pacientului
131
ASPIRAIA TRAHEAL Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Aspirarea traheal ajut la ndeprtarea secreilor din trahee i bronhii prin introducerea unei sonde cuplate la aspirator fie prin gur, fie prin nas, prin traheostoma, prin canula traheostomic, sau prin sonda endotraheal. De asemenea, aspirarea traheal produce tuse ceea ce ajut la mobilizarea secreiilor. Prin aspirare traheal se poate preveni pneumonia rezultat ca urmare a stagnrii secreiilor n cile aeriene. Aspirarea traheal se va face ori de cte ori este nevoie i necesit o tehnic steril. Materiale necesare: sursa de oxigen portabil sau n perete, balon Ruben cu masc detaabil aspirator portabil sau de perete recipient de colectare sonde de aspirare de diverse mrimi mnui sterile i nesterile sering pentru balona soluie normal salin lubrefiant pe baz de ap Pregtirea echipamentului: se alege o sond de aspiraie de mrime potrivit diametrul sondei nu trebuie s fie mai mare de jumtate din diametrul traheostomei sau sondei de intubaie pentru a minimaliza hipoxia n timpul aspirrii se ataeaz recipientul de colectare al aspiratorului i se conecteaz la tubul acestuia Implementarea: se verific semnele vitale ale pacientului, zgomotele respiratorii i starea general pentru a putea face comparaie cu starea pacientului de dup aspirare este indicat s se verifice concentraia gazelor sangvine prin recoltarea de snge arterial se verific capacitatea pacientului de a respira profund i de a tui, deoarece aceste manevre pot mobiliza secreiile spre partea superioar a arborelui traheobronsic, ajutnd la aspirarea lor dac se va efectua aspirare nasotraheal se va face un istoric al pacientului n ceea ce privete deviaia de sept, polipii nazali, epistaxis, traume nazale etc se spal minile i se pune echipamentul de protecie se explic procedura pacientului chiar dac nu este total contient va fi atenionat pacientul c aspirarea i poate provoca tuse tranzitorie i reflex de vom 132
se poziioneaz pacientul n poziie semieznd pentru a uura expansiunea plmnilor i tusea productiv se toarn n dou recipiente sterile soluie normal salin ntr-unul i o soluie steril n altul folosind tehnica steril se va deschide folia protectoare a sondei de aspirat i apoi se vor pune mnui sterile considernd mna dominant steril i cea nondominant nesteril folosind mna steril se va lua sonda de aspirare, se va ine nfurat n jurul minii pentru a nu atinge nimic nesteril cu ea cu cealalt mn, nesteril se conecteaz captul sondei la furtunul de la aspirator i se seteaz acesta la valori cuprinse ntre 80 i 120 mmHg. Se va acoperi cu degetul portul de aspirare a sondei pentru a se verifica funcionalitatea aspiratorului cu mna steril se va introduce vrful cateterului n recipientul steril cu soluie normal salin pentru a se lubrefia exteriorul sondei (n felul acesta se reduc eventualele leziuni ce apar n timpul inseriei sondei de aspirare) apoi se introduce cateterul n soluia steril, se acoper portul sondei de aspiraie i se aspir o mic cantitate pentru a lubrefia i interiorul cateterului ceea ce ajut la trecerea secreiilor prin sond pentru aspirarea nazotraheal se lubrefiaz vrful sondei de aspiraie cu un lubrefiant steril pe baz de ap se oxigeneaz pacientul nainte de aspirare (dac este neintubat i se cere s respire adnc de cteva ori, dac este intubat, se va deconecta de la ventilator i se va ventila manual pentru a avea o concentraie mare de oxigen Inseria sondei de aspiraie nazotraheal la un pacient neintubat: se ndeprteaz sursa de oxigen dac este cazul folosind mna nondominant se ridic nara pe care se va introduce sonda sonda prin nar prin micri blnde de rotaie pentru a-i facilita naintarea n inspirul pacientului se va introduce ct mai repede sonda, fr a face aspiraie n timpul inserrii dac pacientul ncepe s tueasc cnd sonda ajunge n laringe se va opri naintarea i se va ncepe doar n inspirul pacientului Inseria sondei de aspiraie la un pacient intubat: dac se folosete un sistem nchis de aspirare a pacientului intubat, acesta va avea sond de aspiraie, nvelit ntr-un plastic etan, protector, ataat ntre sonda de intubaie i ventilator. Va putea fi folosit de mai multe ori fr a se atinge dect plasticul. Se va putea face aspirarea n timp ce pacientul este ventilat, reducnd astfel hipoxia. Sistemul nchis de aspirare previne apariia infeciilor dac se folosete un sistem deschis de aspirare al pacientului intubat, cu mna nesteril se deconecteaz pacientul de la ventilator i se introduce cu mna steril sonda de aspiraie prin sonda de intubaie Aspirarea : dup inseria sondei de aspirare, se va acoperi intermitent portul de aspirare al acesteia folosind policele minii nesterile, folosindu-se simultan mna steril pentru a mica i roti sonda ntre degete nu se va aspira mai mult de 10 secunde o dat pentru a preveni hipoxia 133
dac pacientul este intubat se va folosi mna nondominant pentru a stabiliza sonda de intubaie n timp ce se va scoate cea de aspiraie, pentru a preveni detubarea accidental a pacientului se va reconecta pacientul la ventilator sau la alt surs de oxigen nainte de a continua aspirarea pentru a preveni sau ameliora hipoxia Consideraii speciale: pacientul va fi supravegheat dup aspirare pentru a evalua eficiena acesteia i mbuntirea respiraiei frecvena i durata aspiraiilor va fi n funcie de starea pacientului se va observa aspectul i culoarea sereiilor. Dac sunt vscoase se va cura sonda n soluie salin aspirnd pentru a le ndeprta se va observa i notifica medicului apariia de snge n secreii (rou nsemn snge proaspt, maro nsemn snge vechi), culoare anormal (normal, secreiile sunt translucide) sau alte modificri
134
ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA MANAGEMENTUL CILOR AERIENE Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
MANAGEMENTUL CILOR AERIENE OBSTRUATE: Obstrucia brusc a cilor aeriene poate fi provocat de un corp strin care a intrat accidental n gt sau bronhii, prin aspirarea de snge, mucus, lichid de vom, cnd limba blocheaz faringele sau n urma unor traumatisme, bronhoconstricii, bronhospasme. Obstruarea cilor aeriene va determina leziuni cerebrale i apoi moartea n 4-6 minute de la instalare. Manevra Heimlich este o compresie brusc n abdomenul superior care creeaz astfel o presiune suficient penru a expulza corpul strin. Aceast manevr se folosete la pacienii contieni, aduli. Dac pacientul este incontient, obez, operat recent pe abdomen, sau este o femeie nsrcinat, aceast manevr nu se poate folosi ci se aplic n zona toracelui, pieptului, pentru a fora aerul s ias i s expulzeze astfel i corpul strin care va nlturat apoi cu ajutorul degetelor. Manevra este contrandicat la pacienii prezint o ostrucie parial a cilor aeriene i care i pot menine o ventilaie adecvat pentru a ndeprta corpul strin prin tuse. Pe de alt parte, pacientul cu cile aeriene obstruate care nu poate vorbi, tui, respira, necesit instituirea de urgen a resuscitrii cardiorespiratorii. La pacienii aduli i incontieni cu obstrucie de ci aeriene, se va cuta orb corpul strin n gur dar la copii acest lucru nu se va face . Implementarea: Se determin nivelul de contien a pacientului btndu-l pe umr i cerndu-i s tueasc. Dac are o obstrucie incomplet de ci aeriene nu va putea s vorbeasc dar se vor auzi zgomote respiratorii asemntoare horcielilor. Aceasta va confirma obstrucia parial a cilor aeriene i pacientul trebuie ncurajat s tueasc. Acest lucru fie va elibera cile aeriene fie le va obstrua deplin. n obstrucia complet, n funcie de nivelul de contien a pacientului se va aciona diferit. Pentru un pacient adult, contient: se va explica pacientului foarte pe scurt c vei ncerca s eliminai corpul strin asistenta se va poziiona n spatele pacientului i i va nconjura talia cu minile. Va strnge pumnul la o mn i l va poziiona puin deasupra ombilicului pacientului, poziionnd cealalt mn temeinic peste pumnul strns se vor efectua 5 micri separate, distincte, de strngere puternic a abdomenului, rapid, ndreptate nspre interiorul abdomenului pacientului i n sus. Micrile trebuie s fie suficient de puternice pentru a provoca tuse i a disloca corpul strin
135
pacientul trebuie inut foarte bine n timpul manevrei, deoarece el i poate pierde cunotina ntre timp i va trebui susinut s nu cad. Susinndu-i capul i gtul, pacientul va fi ntins n decubit dorsal se va cere ajutor sau se va activa codul de urgen ! se va deschide gura pacientului, se va face subluxaie mandibular i se va caut cu degetele corpul strin se va ncerca ventilaia bolnavului. Dac pieptul nu se mic se va repoziiona mandibula i se vor efectua nc 5 compresii abdominale ferme n interior i n sus apoi se va urma protocolul pentru pacienii incontieni Pentru un pacient adult, incontient: dac pacientul va fi gsit incontient se va stabili nivelul su de contien, se va activa codul de urgen sau se va cere ajutor se vor deschide cile aeriene fcndu-se subluxaie de mandibul i verificndu-se dac respir dac nu respir, se va ncerca ventilarea sa cu repoziionarea cilor aeriene dac metoda este ineficient, asistentul se va poziiona n genunchi, peste pacient, cu un genunchi de o partea a acestuia i unul de alt parte i va efectua 5 compresii abdominale ferme nspre interior i n sus cu minile plasate ntre ombilic i apendicele xifoid se vor deschide cile aeriene prin subluxaie de mandibul pentru a evita ca limba s alunece n fundul gtului se va cuta i cura gura cu degetele (adnc n gt, la rdcina limbii) pentru a depista corpul strin i se ncearc ndeprtarea acestuia dac este gsit printr-o micare a degetului asemntoare unui crlig unii medici obiecteaz asupra eficienei manevrei oarbe de gsire a corpului strin cu ajutorul degetelor, deoarce consider c se acioneaz tot ca o obstrucie, atta timp ct corpul strin nu a fost vizualizat. Acetia sunt de prere c simpla subluxaie a mandibulei ar trebui s disloce obstrucia dup ndeprtarea obiectului se va ventila pacientul verificndu-se pulsul i dac apare respiraia spontan dac este necesar se va ncepe resuscitarea cardiorespiratorie dac corpul strin nu a fost ndeprtat se rencearc ventilarea bolnavului i compresiile abdominale pn cnd acesta va fi nlturat Pentru un pacient obez sau o femeie nsrcinat: dac pacientul/a este contient/ asistentul se va poziiona n spatele su i i va poziiona braele subraul pacientei i n jurul pieptului acesteia se va plasa policele pumnului strns de la o mn pe mijlocul sternului , evitnd marginile coastelor i apendicele xifoid cealalt mn va fi aezat temeinic peste pumnul strns i se vor face compresii cu fora pentru a disloca corpul strin se va continua pn cnd pacientul va expulza corpul strin sau pn cnd i va pierde contiena dac pacientul i va pierde contiena n timpul manevrei va fi aezat cu grij jos, n decubit dorsal i se va cere ajutor sau se va activa codul de urgen dac este posibil de deschid cile aeriene cu subluxaie de mandibul i se va cuta cu degetele corpul strin 136
se va ncerca ventilarea; dac pieptul nu se mic se repoziioneaz cile aeriene i se ventileaz nc o dat dac ventilaia este ineficient asistenta se aeaz n genunchi lng pacient i i plaseaz podul palmei de la o mn deasupra margini sternului punnd podul palmei celeilalte mini peste acesta i avnd grij ca degetele minilor s nu se sprijineasc pe pieptul pacientului mna trebuie s fie n aceeai linie cu sternul se vor face compresii puternice pentru a dezobstrua cile aeriene Pentru un copil: dac copilul este contient i poate sta n picioare se va efectua metoda Heimlich folosind aceeai tehnic ca la un adult dar cu mai puin for dac este incontient, czut, va fi aezat n decubit dorsal iar asistenta deasupra cu genunchii de o parte i de alta a copilului. Se vor efectua compresii la fel ca la un adult dar cu mai puin for nu se va efectua niciodat la copil cutarea oarb cu degetele n gur deoarece exist riscul ca acel corp strin s fie mpins mai adnc Pentru copil pn ntr-un an: dac copilul este contient, se va poziiona de-a lungul braului asistentului, cu capul mai jos dect trunchiul i cu faa n jos se va susine capul copilului meninndu-i ferm mandibula se sprijin mna cu copilul pe coapsa i cu mna cealalt, cu podul palmei, se vor aplica 5 lovituri (nu cu for) n saptele copilului, ntre umeri dac corpul strin nu a fost ndeprtat, se poziioneaz mna liber de-a lungul spatelui copilului pna la zona occipital, susinnd-o i se ntoarce cu faa n sus, cu capul mai jos dect trunchiul se poziioneaz degetele pe stern imediat sub o linie imaginar ntre cele dou mameloane ale copilului. Se vor face astfel 5 compresii ale pieptului cu degetele ntr-un ritm nu foarte rapid. Dac corpul strin este dislocat i se poate vizualiza, trebuie scos se vor repeta manevrele pn cnd corpul strin este scos sau copilul devine incontient. Dac devine incontient se cheam ajutor sau se activeaz codul de urgen se deschid cile aeriene ale copilului incontient i se ncearc ventilarea sa dac pieptul nu se mic, se vor repoziiona cile aeriene i se rencearc ventilarea dac ventilarea este fr succes se vor face 5 compresii ale pieptului se subluxeaz mandibula i se scoate obiectul doar dac acesta este vizibil se va continua ventilarea, compresiile pieptului i btile pe spate pn cnd obiectul este ndeprtat. Dup dezobstruarea cilor aeriene se va ventila copilul verificndu-se pulsul i revenirea la respiraia spontan dac este nevoie, se va ncepe resuscitarea cardiorespiratorie Consideraii speciale: dac pacientul vomit n timpul efecturii compresiilor abdominale i se va cura repede gura i se vor efectua manevrele doar ct este necesar chiar dac eforturile de dezobstruare nu par s aib succes, ele trebuie continuate, deoarece privarea de oxigen va produce relaxarea muchilor scheletici i va crete eficiena manevrelor 137
Complicaii: dup recptarea contienei, pacientul poate dezvolta grea, vrsturi, ameeli de asemenea, pacientul poate fi rnit n timpul manevrelor datorit unei poziionri incorecte a minior salvatorului sau din cauza prezenei osteoporozei care crete riscul de fracturi pacientul va trebui examinat pentru a depista eventualele traume din timpul manevrelor ct i rupturi de organe PIPA OROFARINGIAN: O pip orofaringian este confecionat din plastic, curbat i se introduce n gur ctre peretele posterior al faringelui pentru a menine permeabilitatea cilor aeriene. La un pacient incontient de obicei limba obtrueaz faringele. Pipa orofaringeal este fcut dup curbtura palatului bucal i permite trecerea aerului prin ea i pe lng ea, facilitnd aspiraia orofaringeal. Ataarea pipei este pentru o scurt peroada, n postanestezie, de exemplu, pn cnd pacientul se trezete total. Totui, ea este folosit i pe termen mai lung fiind poziionat n stnga sondei la un pacient intubat pentru a mpiedica ca acesta s i mute cu dinii i s secioneze accidental sonda endotraheal. Nu se va folosi pipa la pacienii care au pierdut dini n timpul traumei sau au intervenii chirurgicale bucale, nici la pacienii contieni deoarece le produce disconfort, senzaie de vom, laringospasm. Se folosete de obicei la pacienii incontieni sau semicontieni. Materiale necesare: pipa orofaringeal de mrime potrivit apstor limb mnui echipament necesar aspiraiei nasofaringeale trus de urgen ap oxigenat ap tvi renal aplicator cu capt de bumbac pentru testarea reflectivitii Pregtirea echipamentului: se alege o pip orofaringeal de mrime adecvat (o pip de mrime mai mare dect e necesar poate obstruciona respiraia mpingnd epiglota n laringe) de obicei se alege numrul 1 sau 2 pentru copii i nou-nscui, numrul 4 sau 5 pentru un adult cu constituie fizic potrivit i numrul 6 pentru un adult obez Implementarea: explic procedura pacientului chiar dac pare c nu este total contient se asigur intimitate, se pun mnuile pentru a preveni contactul cu fluidele pacientului dac pacientul are protez se va ndeprta pentru a nu produce obstruri accidentale se aspir pacientul dac este necesar se plaseaz pacientul n decubit dorsal cu gtul n hiperextensie dac nu este contraindicat (suspiciune fractur de coloan cervical)
138
pentru a introduce pipa se va folosi tehnica degetelor ncruciate sau apstorul de limb. Astfel se plaseaz policele pe arcad dentar inferioar i indexul pe cea superioar, apoi se mping degetele i se deschide gura cu cealalt mn se introduce pipa avnd curbatura n poziie concav. Se va avea grij s nu se mping i limba n acelai timp. Cnd pipa atinge peretele posterior al faringelui se va roti i astfel nct curbtura s fie convex, mulndu-se pe palatul bucal pentru introducerea pipei se poate folosi i apstorul de limb n locul tehnicii degetelor ncruciate restul manevrei fiind identic se ascult plmnii pentru a se verifica buna poziionare a pipei se poziioneaz pacientul n decubit lateral sau doar capul ntros ntr-o parte, pentru a preveni astfel aspiratul gastric n caz de vrsturi dac pipa va fi meninut mai mult, ea se va scoate i se va spla la fiecare 4 ore cu ap oxigenat i apoi cu ap simpl, se va efectua toaleta bucal standard. Manevrele de scoatere a pipei trebuie fcute cu atenie, nsoite de subluxaie de mandibul, pentru a preveni alunecarea limbii n faringe la fiecare schimbare de pip, se va inspecta gura pentru a observa eventualele leziuni bucale datorit acesteia se va verifica frecvent poziionarea pipei cnd pacientul i recapt contiena i este capabil s nghit, se va ndeprta pipa trgnd-o afar i n jos, urmnd curbtura natural a gurii. Dup ndeprtare, se testeaz reflexele de tuse i de vom ale pacientului pentru a se asigura c pipa nu a fost ndeprtat prematur (se atinge peretele posterior al faringelui pentru reflexul de vom i orofaringele posterior pentru cel de tuse cu un aplicator cu capt de bumbac)
Complicaii: spargerea dinilor, leziuni bucale, sngerri etc sunt complicaii care pot apare la inseria pipei dac respiraia nu este eficient se poate administra suplimentar oxigen pe masc
139
INTUBAIA ENDOTRAHEAL Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Intubarea endotraheal presupune inseria oral sau nazal a unei sonde, prin laringe pn n trahee pentru instituirea mecanic a ventilaiei. Este efectuat de anestezist sau de un asistent specializat pe urgene. Se folosete intubarea pacientului n caz de urgene majore, cum ar fi stopul cardiorespirator, n epiglotite sau anesteziile care preced interveniile chirurgicale. Avantajele intubrii endotraheale sunt meninerea funcionalitii cilor aeriene, protecia mpotriva aspiraiilor n trahee din tubul digestiv, permite ndeprtarea secreiilor traheobronsice la pacienii care nu pot tui eficient, permit ventilaia mecanic. Dezavantajele sunt creterea riscului de infecie, impiedicarea comunicrii verbale. Intubarea endotraheal este contraindicat pacienilor cu traume severe ale cilor aeriene sau cu obstacole majore, care nu permit introducerea fr riscuri a sondei de intubaie (la acestia se va efectua cricotirotomie). De asemenea, la pacienii cu leziuni ale coloanei vertebrale se poate contrindica intubarea deoarece este foarte dificil de fcut n condiiile n care pacientul nu trebuie s fie deloc mobilizat.
Materiale necesare: sonde de intubaie de diverse mrimi confrom statutului fizic al pacientului seringi de 10 ml stetoscop mnui laringoscop cu bateria ncrcat i lame de laringoscop de diverse mrimi i curburi anestezic local sub form de spray lubrefiant pe baz de ap (ca s poat fi absorbit prin membran mucoasei) leucoplast echipament de aspirat pip guedel trus de urgen balon ruben circuit ventilator steril baterie de rezerv pentru laringoscop
140
Pregtirea echipamentului: se selecteaz sonda necesar (2,5-5,5 mm necurbat pentru copii, 6-10 mm curbat pentru aduli. Mrimea obinuit pentru femei este de 7,5 mm iar pentru brbai de 9 mm) se verific dac laringoscopul este ncrcat, atand cea mai potrivit lam dac nu se aprinde lumina laringoscopului se va nlocui bateria se va desface sonda prin tehnic steril i se va aplica direct pe captul su lubrefiant pe baz de ap se va ataa seringa de 10 ml la captul balonaului i se va umfla apoi se va dezumfla (se va verifica dac balonaul nu este spart) deseori este necesar folosirea unui mandren pentru a uura intubarea. Acesta trebuie lubrefiat pe toat suprafaa sa. Se va introduce apoi mandrenul n sonda de intubaie. Captul distal al mandrenului nu trebuie s depeasc sonda pentru a nu rni corzile vocale n timpul introducerii (se va introduce pn la aproximativ 1,5 cm de captul distal al sondei) se vor pregti echipamentul de aspirat pentru a fi folosit imediat dac pacientul este n pat, se va ndeprta tblia patului pentru a facilita accesul intubatorului toate aceste pregtiri trebuie fcut foarte repede i folosind o tehnic steril Implementarea: se administreaz medicaia prescris pentru a reduce secreiile respiratorii, pentru a induce analgezia i anestezia, sau pentru a calma i relaxa pacientul contient se ventileaz cu 100% oxigen folosind un balon ruben pn cnd pacientul este intubat, pentru a preveni hipoxia se aeaz pacientul n decubit dorsal cu alinierea axelor gurii, faringelui i laringelui (hiperextensia gtului i a capului) se pun mnuile i echipamentul de protecie se pulverizeaz spray cu lidocain pe peretele posterioral faringelui pentru a diminua reflexul de vom i disconfortul pacientului dac este necesar se va aspira pacientul nainte de intubare fiecare ncercare de intubare nu trebuie s dureze mai mult de 30 de secunde, iar dac vor fi mai multe ncercri, pacientul trebuie ventilat manual ntre ele Intubarea cu vizualizare direct: intubatorul (medicul anestezist sau asistenta) va ine capul pacientului din spate se va deschide gura pacientului folosind tehnica degetelor ncruciate. Astfel, se plaseaz policele pe arcada dentar inferioar i indexul pe cea superioar, apoi se mping degetele i se deschide gura se va ine laringoscopul desfcut n mna stng i se va introduce cu blndee lama acestuia prin partea dreapt a gurii pacientului, apoi se mpinge limba pacientului spre dreapta cu lama laringoscopului se va susine buza inferioar a pacientului departe de dini pentru a preveni lezarea sa se nainteaz cu lama laringoscopului pn la evidenierea epiglotei dac se folosete o lam dreapt se va introduce sub epiglot, dac se foloseste o lam curb se va introduce ntre baza limbii i epiglot se va evita sprijinirea laringoscopului pe dini pentru a nu provoca lezarea acestora 141
asistentul care ajut la intubat va apasa inelul cricoidian pentru a nchide esofagul i a preveni riscul de reflux se va introduce apoi sonda de intubat printre corzile vocale, evitnd lezarea acestora, pn cnd balonaul dispare n spatele corzilor vocale se va scoate mandrenul dac a fost folosit i apoi laringoscopul se ntroduce pipa Guedel pentru a preveni secionarea accidental a sondei dac pacientul o muc cu dinii se va trage aer n sering, se va ataa la balona si se vor introduce 5-10 ml aer pn se simte rezisten pentru a verifica poziionarea corect a sondei se vor observa micrile respiratorii ale pieptului (s fie bilaterale, simetrice) se ventileaz manula cu balonul Ruben i se ascult stomacul. Dac acesta se va destinde sau se vor auzi zgomote specifice aerului, se va scoate imediat aerul din balona i se va ndeprta sonda (deoarece nseamna c a fost introdus n esofag), se va ventila manual pacientul i se va rencerca intubarea cu o alt sond steril pentru a preveni contaminarea traheei se face auscultatia bilateral. Dac se aud zgomotele respiratorii doar de o singur parte nseamn c sonda a fost introdus pe o bronhie de o singur parte. Pentru a remedia situaia, se va desumfla balonaul i se va retrage sonda 1-2 mm, se va reausculta i dac se aud sunete bilateral nsemn c sonda este bine plasat odat confirmat corecta poziionare a sondei se va aspira dac este necesar i se va ncepe ventilaia mecanic se va introduce aer n balona (nu excesiv pentru a nu provoca necroz traheal, dar nici prea puin pentru a nu produce dislocarea accidental a sondei n timpul diverselor manevre) se va securiza cu foarte mult atenie sonda (exist holdere pentru sonda de intubaie, n absena acestora se va securiza cu leucoplast, avnd grij ca obrajii pacientului s fie uscai pentru a nu dezlipi leucoplastul) se va nota gradaia pn la care a fost introdus sonda, pentru ca, la verificrile periodice s se poat observa cu uurin dac aceasta s-a deplasat n timpul diverselor manevre se va ataa o sond de aspiraie specific ntre sonda de intubaie i ventilator, care va permite aspirarea periodic i cu uurin a pacientului (este o sonda de aspiraie nvelit ntr-un ambalaj protector de plastic, care scade riscul de infecie chiar dac se va folosi aceeai sond la acelai pacient de mai multe ori, permite rmnerea pacientului pe ventilator n timpul aspirrii ceea ce previne hipoxia, asistentul nu trebuie s ating sonda, nu necesit mnui la aspirare, dei se recomand) se va verifica periodic (la maxim 6 ore)gura pacientului intubat i se va repoziiona sonda pentru a preveni formarea ulcerelor de presiune. Se va efectua ngrijire oral standard. Consideraii speciale: intubaia orotraheal este preferat n urgene cele nazotraheale deoarece permite un acces mai uor i mai rapid intubaia orotraheal este greu tolerat de pacienii contieni deoarece provoac tuse, salivaie, grea ca i complicaii pot apare: aspirarea de snge, secreii sau coninut gastric, bronhospasm, leziuni ale buzelor i dinilor, edem laringeal, stenoza i necroza traheal etc 142
intubaia nasotraheal are avantajul unui confort crescut pentru pacient, o poziionare mai puin dificil a capului i gtului n cursul manevrei de introducere a sondei i o mai bun stabilizare a sondei; ns datorit diametrului mai mic al sondei i al curburii accentuate ceea ce se traduce printr-o rezisten mai mare la trecerea fluxului de aer prin tub, fa de o sond plasat orotraheal - este mai dificil de realizat aspiraia traheobronsic i ventilaia mecanic Intubaia nazotraheal are ca indicaii: laringoscopie dificil lipsa utilitii cricotiroidotomiei necesitatea existenei unei caviti orale libere (intervenii endobucale de exemplu) imposibilitatea alinierii axei oro-faringo-laringiene: artrita, spasm al maseterilor, dislocaie temporomandibular, intervenii chirurgicale orale recente.
Contraindicaiile intubaiei nasotraheale sunt reduse numeric dar importante: tulburri de coagulare trauma facial complex cu interesarea etajului mijlociu al feei sinuzite maxilare, etmoidale sau sfenoidiene meninerea intubaiei peste 48 ore
ngrijirea pacienilor intubai: const n meninerea permeabilitii cilor aeriene, prevenirea complicaiilor, meninerea adecvat a presiunii aerului n balona pentru prevenirea necrozei trahhei, repoziionarea sondei pentru a preveni ulceraiile gurii, aspirarea etc Materiale necesare: Pentru meninerea permeabilitii cilor aeriene: stetoscop echipament de aspirare (preferabil sonda de aspirare n plastic ataat ntre ventilator i sonda de intubaie) mnui Pentru repoziionarea sondei: sering 10 ml stetoscop holder de fixare a sondei de intubat sau leucoplast echipament de aspirat sedative sau xilin 2% mnui baon ruben cu masc Pentru detubare: sering 10 ml echipament de aspirat 143
surs de oxigen pe masc (portabil sau n perete) balon ruben cu masc mnui echipament de reintubat n caz de nevoie Pregtirea echipamentului: se pregatete echipamentul i se pune la ndemn la patul pacientului echipamentul de urgen pentru o eventual reintubare trebuie s fie gata de folosit ca i cele pentru aspirare Implementare: se explic procedura pacientului chiar dac nu este total contient se asigur intimitate se spal minile se pun mnuile i echipamentul de protecie Meninerea permeabilitii cilor aeriene: se ascult plmnii pacientului pentru observarea apariiei oricror semne de disfuncii respiratorii dac se aude prezena secreiilor se va efectua aspirarea lor dac zgomotele respiratorii sunt absente ntr-unul din plmni nsemn c sonda este n bronhii, pe stnga sau pe dreapta. Se poate efectua o radiografie i se va repoziiona cu grij sonda datorit faptului c o presiune inadecvat n balonaul sondei de intubaie poate determina complicaii imediate sau pe termen lung, cu implicaia prognosticului vital, este necesar msurarea i monitorizarea acestei presiuni cu ajutorul unui manometru. Complicaiile din aceast categorie se pot datora att hiperinflaiei balonaului (cu apariia ischemiei mucoasei traheale i ulterior a cortegiului patologic specific) ct i desumflrii (aspiraia coninutului gastric sau a secreiilor orofaringiene, sinusale precum i pierderile gazoase n condiii de ventilaie mecanic). Repoziionarea sondei de intubaie: se va cere ajutorul unei alte persoane (anestezist sau asistent) pentru a preveni ieirea accidental a sondei se va efectua aspirarea pacientului care i poate provoca acestuia tuse, ceea ce poate crete riscul dislocrii sondei se va scoate aerul din balona nainte de a mica sonda, deoarece manipularea acesteia cu balonaul umflat produce leziuni la nivelul traheei se repoziioneaz sonda i se marcheaz se introduce aer n balona i se fixeaz sonda Detubarea: detubarea se va face de ctre doi asistenti pentru a preveni orice accidente se ridic capul patului la aproximativ 90 grade se aspir pacientul faringeal i traheal se vor administra cteva ventilaii suplimentare manual sau mecanic pentru a crete rezerva de oxigen 144
se ataeaz seringa la balona i se aspir aerul pentru a-l dezumfla. Dac apar nereguli (se bnuiete hiperinflatia acestuia) se va anuna medicul deoarece poate fi un edem al traheei care contraindic detubarea se dezlipete leucoplastul sau holderul de fixare a sondei n timp ce cealalt asistent menine sonda pe loc pentru a nu fi scoas accidental se introduce o sond de aspirare steril prin sonda de intubaie i se aspir cernd pacientului s respire adnc i s deschid gura larg simulnd un strigt (aceasta va determina abducia corzilor vocale i reducerea riscului apariiei traumelor laringeale n timp ce sonda este scoas afar) se vor scoate simultan att sonda de intubat ct i cea de aspirat printr-o micare care s urmreasc curba natural a gurii pacientului. Aspirarea n timpul detubaiei ndeprteaz secreiile adunate la captul distal al sondei de intubaie i previne aspiraia se administreaz oxigen pacientului pe masc se ncurajeaz pacientul s tueasc i s respire adnc se va informa pacientul c poate aprea rgueal i o senzaie de disconfort n gt, dar care vor disprea treptat se va verifica starea pacientului periodic i se vor asculta plmnii (apariia stridorului poate demostra o obstrucie de cale aerian superioar. Se va lua proba de snge arterial pentru determinarea concentraiei de gaze sangvine) Consideraii speciale: dup detubarea pacientului se va pstra echipamentul de intubare la ndemn nc 12 ore Complicaii: traumatisme ale laringelui i traheei datorit detubrii accidentale, edem traheal, laringospasm
145
TRAHEOTOMIA Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Traheotomia presupune crearea unui orificiu (traheostomie) n trahee i introducerea unui tub special pentru meninerea permeabil a cii aeriene astfel obinute. Aceast procedur se face cnd orice alt metod de a elibera cile aeriene eueaz (edem laringeal, tumor, corp strin) sau cnd intubaia endotraheal este contraindicat. Traheotomia permite ventilarea bolnavului, aspirarea la pacienii care nu pot tui eficient, previne aspirarea secreiilor de ctre pacienii comatoi. Traheotomia se efectueaz de ctre medic ajutat de unu sau doi asisteni. Se poate efectua din timp, cu pregtire, sau de urgen, chiar la patul bolnavului. Materiale necesare: tub (canul) de traheostom de mrime adecvat dilatator de trahee steril comprese sterile cmp steril mnui sterile halat stetoscop echipament de aspirat seringi anestezic local surs de oxigen i echipament de adminstrare a oxigenului trus de urgen ventilator cu circuit steril pregtit bisturiu fire de sutur foarfec steril pense sterile betadin paduri alcoolizate Pregtirea echipamentului: sunt necesare doi asisteni: unul va sta lng pacient i altul va aduce toate materialele necesare se vor desface materialele folosind tehnica steril 146
Implementarea: se va explica procedura pacientului chiar dac acesta nu este total contient se asigur intimitate se asigur ventilaie pn cnd este efectuat traheotomia se plaseaz o alez un prosop rulat sub umerii pacientului i se va poziiona gtul n hiperextensie medicul i va pune mnui sterile, halat i masc se va oferi medicului pensa steril i compresa steril cu betadin pentru a dezinfecta zona medicul va acoperi zona cu un cmp steril cu deschiztura n mijloc pentru evidenierea zonei de incizie se va oferi medicului anestezicul ntr-o sering conform indicaiilor sale dupa ce medicul efectueaz anestezia local i va face incizia (de obicei la 1-2 cm sub cartilajul cricoid) va injecta din nou anestezic n lumenul traheal pentru a suprima efectul de tuse, apoi va crea stoma prin trahee imediat dup ce medicul va efectua stomizarea traheei, asistenta o va aspira de snge i secreii care o pot obtura sau pot fi aspirate n plmni dup aspirare, medicul va introduce canula n stoma (stoma va fi fixat la piele) asistentul introduce aer n balonaul canulei pentru a fixa, va adapta canula la ventilator sau la alt modalitate de adminstrare a oxigenului asistenta i va pune mnui sterile, va face pansament cu comprese sterile i va fixa canula cu banda de fixare (de obicei exist truse pregtite cu toate echipamentele necesare anumitor maenevre. n trusa de traheotomie se va gsi i banda de fixare specific securizrii canulei) se vor arunca materialele n recipientele specifice de colectare se poate face o radiografie pentru a vedea dac este corect amplasat canula
Consideraii speciale: se vor msura semnele vitale ale pacientului la fiecare 15 minute n prima or dup traheotomie se va supraveghea pacientul cu atenie pentru a depista din timp eventualele semne de infecie (traheotomia se va face folosind o tehnic steril, dar dac acest lucru nu se face n spital i se face de urgen, respectarea tehnicii sterile este imposibil) se vor plasa n permanen urmtoarele echipamente la patul bolnavului cu traheostoma: echipament de aspiraie, alte canule sterile (una de aceeai mrime i una mai mic) pentru a fi nlocuit cea veche dac iese accidental, un dilatator de trahee steril reintroducerea unei canule trebuie fcut cu mare grij pentru a nu provoca traume traheale, perforaii compresii, asfixieri
ngrijirea traheostomei: Indiferent dac traheotomia a fost fcut de urgen sau a fost planificat, ca o msur temporar sau permanent, ngrijirea traheostomiei are aceleai scopuri: meninerea permeabilitii sale prin aspirarea de secreii care o pot obstrua, meninerea integritii pielii din jur, prevenirea infeciilor, suport psihologic. ngrijirea traheostomei se va face prin tehnici sterile pentru a preveni infeciile. Pentru pacienii cu traheotomii recente se vor folosi mnui sterile, iar pentru cei cu traheotomii mai vechi se pot folosi mnui nesterile n ngrijirea traheostomei. 147
Materiale necesare: Pentru stoma steril i ngrijirea prii exterioare a canulei: recipiente sterile soluie normal salin ap oxigenat comprese sterile mnui sterile echipament pentru aspirare echipament pentru toaletarea gurii lubrefiant pe baz de ap unguent cu antibiotic banda de fixare a canulei (dac este nevoie s fie schimbat) Pentru ngrijirea prii interioare a canulei: periua steril din nailon curtor steril de pip recipiente sterile soluie normal salin ap oxigenat comprese sterile mnui sterile echipament pentru aspirare Pentru schimbarea bandei de fixare a canulei: mnui sterile foarfec steril band fixatoare Pentru repoziionarea canulei: dilatator de trahee steril canul steril de mrime potrivit echipament de aspirare Pentru verificarea i msurarea presiunii din balona: stetoscop sering de 10 ml Pregtirea echipamentului: toate aceste materiale se vor ine la ndemn n rezerva pacientului traheostomizat se va verifica data de expirare a materialelor i medicamentelor care trebuiesc folosite se stabilete un cmp de lucru steril lng patul pacientului pe o msu de lucru pe care se vor aeza materialele necesare, n funcie de manevra care se va efectua se va turna ntr-un recipient steril soluie normal salin, ap oxigenat sau un amestec n pri egale din aceste soluii, iar n al doilea recipient steril se va pune soluie normal salina. 148
Pentru curirea interioar a canulei se poate folosi un al treilea recipient steril n care s se in mbibate n soluie steril comprese sterile sau aplicatoare cu capt de bumbac dac trebuie nlocuit canula se va desface n mod steril pachetul cu noua canul dac trebuie schimbat banda adeziv se va pregti acesta ca lungime sau, dac este gata pregtit se va desface pachetul prin tehnic steril Implementarea: se evalueaz starea pacientului pentru a depista exact nevoile sale de ngrijire se explic procedura pacientului, chiar dac nu este total contient se asigur intimitate se aeaz pacientul n poziie semieznd pentru a scade presiunea abdominal de pe diafragm i a permite expansiunea plmnilor se va deconecta ventilatorul sau orice alt aparat i se va aspira pacientul, apoi se va reconecta la ventilator dac necesit Curarea stomei i a poriunii exterioare a canulei: se pun mnui nesterile i se ndeprteaz pansamentul din jurul stomei se pun mnui sterile cu mna dominant se ia o compres steril mbibat n soluie de curat (ap oxigenat, soluie normal salin) din recipientul pregtit dinainte, se scurge de excesul de lichid, pentru a preveni aspirarea sa i se terge pielea din jurul stomei, apoi cu alt compres se va terge bordura canulei. Se va repeta procedeul de fiecare dat cu alt compres sau aplicator cu capt de bumbac, pn cnd zona va fi curat se usuc zona curat cu comprese sterile i se reface pansamentul n mod steril Splarea sau nlocuiurea canulelor interioare: se pun mnui sterile folosind mna nondominant se ndeprteaz pansamentul traheostomei cu aceeai mn, apoi, se decupleaz pacientul de la ventilator sau de la umidificator se scoate canula i se introduce n recipientul cu ap oxigenat se va cura repede canula cu ajutorul periuei de nailon, folosind mna dominant se introduce apoi canula n solue normal salin i se agit 10 secunde pentru a ptrunde soluia peste tot se verific dac este curat i nu mai sunt secreii pe ea, se scutura uor de marginea recipientului cu soluie normal salin i fr a se usca, se reintroduce canula n traheostoma. Se reconecteaz ventilatorul i se aplic un nou pansament steril dac pacientul nu poate suporta deconectarea de la ventilator pentru perioada de timp (care trebuie s fie ct mai scurt, curarea fcndu-se rapid) ct dureaz curarea se va nlocui vechea canul cu una nou i pacientul va fi conectat imediat la ventilator. Dup reconectarea pacientului se va cura canula veche i se va depozita ntr-un recipient steril pn la urmtoarea manevr de nlocuire Consideraii speciale: trebuie oferit o toalet bucal atent deoarece cavitatea oral poate deveni uscat, urt mirositoare, poate prezenta leziuni de la secreiile ncrustate i neeliminate se va schimba pansamentul steril din jurul traheostomei de cte ori va fi nevoie se va verifica aspectul i culoarea secreiilor dup fiecare aspirare 149
se va ine la ndemn trusa de urgen cu tot ce este nevoie se va evita efectarea excesiv a diverselor manevre pn cnd stoma nu este bine definit (primele 4 zile) dac zona din jurul stomei prezint excoriaii sau semne de infecie, se va aplica un unguent cu antibiotic nu se vor folosi niciodat n jurul stomei medicamente sub form de pudr sau pe baz de ulei deoarece aspirarea lor poate produce infecii i abcese se vor folosi tehnici strict sterile i se va respecta descrcarea deeurilor i materialelor folosite n locurile indicate pentru a preveni infeciile nosocomiale este util dezumflarea periodic a balonaului, pentru a preveni acumularea secreiilor deasupra acestuia i se va verifica la 2-4 ore presiunea n balona, cu ajutorul unui manometru (normal: 15-20mm Hg) un alt aspect important este umidifierea i nclzirea gazelor respiratorii, prin umidificatorul ventilatorului (la pacienii ventilai mecanic) sau prin nebulizator sau aparat de aerosoli (la pacientul care respir spontan) un alt aspect deosebit de important este nutriia pacienilor traheostomizai la pacienii ventilai mecanic, nutriia pe sond jejunal sau nazogastric scade riscul de aspiraie traheo-bronic. O dat cu mbuntirea reflexului de deglutiie, se testeaz alimentarea oral cu semisolide i lichide, n paralel cu cea enteral, pn la reluarea complet a alimentaiei orale se recomand aspirarea secreiilor naintea mesei i nu postprandial, cnd reflexele de tuse i vom pot favoriza aspirarea traheo-bronic bolnavul se alimenteaz n poziie eznd, cu flexia capului pe torace, cu linguria apasnd uor pe limb. Iniial, alimentarea se face pstrnd balonaul umflat, pentru a evita aspiraia, ulterior acesta va fi dezumflat progresiv. nu trebuie neglijate nici aspectele psihologice ale ngrijirii pacientului traheostomizat. Internarea prelungit ntr-o secie de terapie intensiv (valabil pentru majoritatea acestor bolnavi), cu tot ceea ce presupune acest lucru poteneaz anxietatea i teama. Pacientul contient va fi informat asupra tuturor manevrelor ce i se vor efectua i va fi ncurajat s se exprime (comunicare scris pentru bolnavul traheostomizat). Exist de asemenea un impact psihologic pe termen lung, legat de prezena cicatricei de traheotomie ntr-o regiune vizibil a corpului. Complicaii: Cele mai multe complicaii pot apare n primele 4 ore de la efectuarea traheotomiei: hemoragie la locul inciziei care poate determina aspirarea de snge sngerare sau edem traheal care poate cauza blocarea cilor aeriene aspirarea secreiilor; introducerea aerului n cavitatea pleural cauznd pneumotorax hipoxie i acidoza, stop cardiac emfizem subcutanat
150
TORACOCENTEZA Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Toracocenteza const n aspirarea lichidului sau aerului din spaiul pleural ajut la diminuarea compresiilor pulmonare, n bolile respiratorii prin ndeprtarea lichidului n exces rezultat n urma unor traumatisme, tuberculoz sau cancer toracocenteza mai este i modalitatea de introducere a chimioterapiei ct i de scoatere a lichidului pentru analizarea sa la laborator este contraindicat la pacienii cu boli hemoragice Materiale necesare : mnui sterile alcool 70% cmp steril betadin comprese sterile xilin 1% sau 2% seringi ac steril 17G pentru toracocentez i aspirarea lichidului sering 50 ml recipiente sterile pens steril stetoscop leucoplast recipient drenaj formular laborator Pregtirea echipamentului : se aeaz echipamentul necesar la ndemn se verific data de expirare a diferitelor materiale i substane necesare se obine un consimmnt scris de la pacient sau familia acestuia se ntreab pacientul despre eventualele alergii, n special la anestezice precum xilina se va avea la ndemn o radiografie pulmonar recent se vor eticheta probele i se vor completa formularele de laborator
151
Implementare : se confirm identitatea pacientului se explic procedura pacientului se asigur intimitate i suport emoional se spal minile se administreaz sedative dac se recomand se msoar semnele vitale i se evalueaz funcia respiratorie se poziioneaz pacientul n decubit lateral pe partea neafectat i cu mna de pe partea afectat ridicat deasupra capului se va reaminti pacientului s nu tueasc i s fac micri brute n timpul procedurii, pentru a prevenii perforarea accidental a pleurii viscerale sau a plmnului se va expune pieptul i spatele pacientului se vor spla minile bine, apoi se vor deschide materialele necesare folosind tehnica steril i se va asista medicul la dezinfectarea zonei de puncionare (ntre spaiul 2 intercostal i linia medioclavicular) se va pregti anestezia local conform indicaiilor medicului i i se va oferi seringa acestuia pentru a o efectua medicul va efectua puncia n timp ce asistenta va trebui s monitorizeze semnele vitale ale pacientului n timpul procedurii (dac apar paloare, puls rapid i slab, hipotensiune, dispnee, tahipnee, diaforeza, durere n piept, tuse excesiv se va anuna imediat medicul deoarece aceste semne pot indica apariia unui oc hipovolemic sau pnoumotoraxului) asistenta i va pune mnui i va asista medicul n recolarea probelor, drenarea lichidului i efectuarea pansamentului dup ce medicul va scoate acul, se va aplica o compresie la locul de puncionare folosind comprese sterile. Apoi se vor aplica alte comprese sterile i se vor fixa cu leucoplast se va poziiona pacientul ntr-o poziie confortabil, se va reevalua starea sa general se vor eticheta probele corespunztor i se vor trimite la laborator se vor descrca materialele folosite n recipientele specifice de colectare se vor monitoriza semnele vitale ale pacientului din 15 n 15 minute n prima or de obicei se face o radiografie pulmonar de verificare Consideraii speciale: pentru a preveni edemul pulmonar i ocul hipovolemic, se indic drenarea lent a fluidului n exces nu se vor drena mai mult de 1000 ml n 30 de minute durerea n umr poate indica iritaia la locul de puncionare
Complicaii: n cazul puncionrii accidentale a plmnului poate apare pneumotoraxul pot aprea infecii datorit contaminrii n timpul procedurii alte poteniale complicaii includ durerea, tusea, hematomul subcutanat
152
VENTILAIA MANUAL Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Ventilaia manul se face cu ajutorul balonului Ruben care are un dispozitiv de ataare la masc, la sonda de intubaie, la traheostom, sau masc, putnd astfel ventila mecanic orice tip de pacient. De obicei folosit n urgene, ventilaia manual poate fi folosit i temporar, pacientul este decuplat de la ventilator pentru aspiraie, schimbarea sau repoziionarea sondei, nainte de intubare, nainte de aspirare, n timpul transportului unui pacient intubat. Oxigenul administrat prin ventilaia mecanic poate mbunti un sistem cardiorespirator compromis. Materiale necesare: balon Ruben masc surs de oxigen (portabil sau n perete) mnui tub conector la surs de oxigen Pregtirea echipamentului: chiar dac pacientul este intubat sau traheostomizat, se va alege i o masc de mrime potrivit care se va ataa la balon se ataeaz balonul la sursa de oxigen i se va ajusta rata n funcie de nevoile pacientului Implementarea: se pun mnuile nainte de folosirea balonului se verific cile aeriene superioare ale pacientului pentru depistarea eventualilor corpi strini i, dac este posibil, vor fi nlturai, acest lucru putnd duce la revenirea respiraiei spontane a pacientului de asemenea, se aspira pacientul pentru a ndeprta eventualele secreii (indiferent dac este sau nu intubat sau traheostomizat) dac se poate, se va ndeprta tblia patului i se va sta la capul pacientului, n spate, pacientul avnd capul i gtul n hiperextensie pentru a alinia cile aeriene i a uura resuscitarea dac pacientul este intubat, se va scoate masca de la balon i se va ataa balonul la sonda de intubat sau la traheostoma apoi se va cupla la balon prelungirea de la sursa de oxigen. Dac pacientul este neintubat i netraheostomizat, se va pune masca pe fa (pe nas, gur i brbie), se va ataa balonul la masc i apoi se va ataa la balon prelungirea de la sursa de oxigen 153
se menine mna nondominant pe masc pentru a o menine etana pe fa, iar cu mna dominant se va comprima balonul la fiecare 5 secunde pentru un adult, oferind astfel aproximativ 1l de oxigen pe minut. La copii se va comprima balonul la fiecare 3 secunde compresia pe balon se va face odat cu inspirl pacientului dac acesta respir. Niciodat nu se va face compresie pe balon n timpul expirului pacientului se va supraveghea pacientul pentru a observa dac pieptul se ridic i coboar n concordan cu compresiile balonului. Dac nu apar micrile respiratorii, se reverific poziia cilor aeriene i permeabilitatea lor
Consideraii speciale: dac pacientul are traumatisme cervicale se va evita hiperextensia capului, folosindu-se n schimb subluxaia de mandibul pentru alinierea cilor aeriene se va observa dac pacientul vars. Daca vars, se va opri manevra, se va aspira imediat i apoi se va continua ventilaia ventilaia manual insuficient apare de obicei datorit mrimii minii resuscitatorului care nu poate face compresiile eficient. De aceea este necesar prezena a dou persoane pentru ventilaia manual Complicaii: aspirarea lichidului de vrstur, care poate duce la pneumonie distensie gastric
154
VENTILAIA MECANIC Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Ventilaia mecanic introduce i scoate aerul din plmnii pacientului. dei ofer ventilaie, aparatura nu poate oferi i schimbul de gaze ventilaia mecanic ofer presiune negativ sau pozitiv pentru a ventila pacientul asistenta va trebui s aib pregtite circuitele pentru ventilator i s tie s le monteze n caz de urgen de asemenea, asistenta trebuie s supravegheze pacientul ventilat mecanic cnd este posibil, se va explica procedura pacientului, sau familiei acestuia pentru a-i reduce anxietatea se face o investigaie amnunit a pacientului inclusiv gazele sangvine pentru a stabili punctul de pornire al terapiei se va aspira pacientul ori de cte ori va fi nevoie se seteaz alarmele ventilatorului i se adaug umidificatorul se verific periodic conectarea dintre sond i ventilator i se ascult pacientul urmrindu-ise micrile pieptului se reevalueaz starea pacientului dup aproximativ 30 de minute de la nceperea ventilaiei mecanice pentru a vedea dac aceasta este eficient sau trebuie modificat se verific tubulatura ventilatorului pentru a observa formarea condensului. Dac s-a format condens pe tubulatur se va decupla rapid ventilatorul i se va scutura tubulatura ntr-un recipient pentru a ndeprta apa format deoarece poate fi aspirat de pacient. Condensul nu se va goli niciodat n umidificator, deoarece el poate fi deja contaminat cu secreiile pacientului se verific termometrul ataat ventilatorului pentru a verifica dac temperatura aerului adminstrat pacientului este apropiat de cea a corpului su se va schimba i cura tubulatura ventilatorului la un interval de aproximativ 48-72 de ore sau i mai des dac este nevoie cnd se indic se ncep manevrele de desprindere treptat a pacientului de ventilator se va schimba periodic poziia pacientului intubat i se vor face exerciii pasive cu extremitile sale. Cnd pacientul este mutat sau se schimb tubulatura se va avea grij ca s nu ajung n plmnii si condensul format pe tubulatura ventilatorului se va verifica circulaia periferic a pacientului ct i volumul diurezei pentru a observa din timp eventualele semne de scdere a debitului cardiac pacientul intubat este sedat i curarizat (acestea trebuie administrate mpreun doarece curarizantele nu afecteaz nivelul de contien a pacientului), deci, cu att mai mult trebuie atent supravegheat pentru a-i suplini nevoile pe care nu le poate exprima 155
trusa de urgen trebuie ntotdeauna s fie ntotdeauna la ndeman n cazul unui pacient curarizat pentru a putea interveni rapid n caz de detubare accidental se vor spla periodic i acoperi ochii pacienilor intubai sedai i curarizai se ofera intimitate, lumina s nu fie puternic i s fie linite pentru ca pacientul s se poat odihni (oboseala poate ntrzia momentul desprinderii de ventilator i recptrii respiraiei spontane
Sevrarea de ventilator : sevrarea de ventilator ncepe odat cu stabilizarea leziunii pulmonare i cu soluionarea problemei ce a dus la instituirea ventilaiei mecanice; ntreaga atenie trebuie ndreptat spre desprinderea de ventilator ct se poate de repede. Problema recunoaterii momentului n care disfuncia pulmonar nu mai are nevoie de protezare este extrem de dificil. Standardizarea nu este posibil, parametrii clinici sunt supui subiectivitii, nu exist studii prospective, randomizate dezvoltate n aceast direcie. De cele mai multe ori evaluarea la care sunt supui pacienii este o combinaie de elemente subiective cu msurtori obiective, precum gazele sanguine i imaginile radiologice pulmonare. modalitatea clasic de abordarea a unui pacient ce trebuie sevrat de ventilator este scderea n trepte a suportului, marea majoritate a pacienilor nu au ns nevoie de acest abord prin care, din nefericire, se prelungete durata ventilaiei mecanice. La dou treimi din pacieni, sevrarea de ventilator i extubarea sunt simple dup o scurt perioad de respiraie pe tub n T i bineneles, dup ce cauza pentru care au fost pui pe ventilator a fost rezolvat. Rmn 30% din pacienii care au avut nevoie de intubaie i suport ventilator mai mult de 24 de ore, care nu pot tolera tentativele iniiale de a respira fr suportul aparatului. Pentru ei s-au dezvoltat strategii de desprindere i au fost analizate cauzele de potenial insucces. Modaliti de sevrare de ventilator: supunerea pacienilor la teste de respiraie spontan ce dureaz 5-10 min de mai multe ori pe zi pn ce clinicianul consider c sunt api a fi detubai utilizarea metodelor de suport ventilator parial SIMV sau PSV, cu scderea suportului n trepte, pn se ajunge n ore sau cel mai adesea zile, la ceea ce se consider suportul minim, dup care pacienii pot fi detubai sau evaluarea pacientului o singur dat n zi i supunerea lui unui test de respiraie spontan n urma cruia dac l tolereaz va putea fi detubat desprinderea pacienilor de ventilator este recomandat a se face pe baza unei examinri zilnice, care s evalueze dac cauza pentru care au fost ventilai s-a remis, dac sunt stabili hemodinamic i n aceste condiii pregatii pentru un test de respiraie spontan. O astfel de evaluare zilnic, care nici nu necesit intervenia medicului, scurteaz timpul de sevrare cu aproximativ 2 zile, reducnd n final i durata global a ventilaiei mecanice i costul spitalizrii n terapie intensiv, fr ns a modifica durata global a spitalizrii sau mortalitatea. Aceasta evaluare zilnic a funciei respiratorii asociat strii generale a pacientului, care s permit instituirea testului de respiraie spontan, trebuie s cuprind: semne de oxigenare corect exprimat prin PaO2/FiO2>150-300 la FiO2=0.4-0.5 sau PaO2>60mmHg la FiO2 max.0.4 PEEP<5-8cmH2O tuse eficient la aspiraia traheal stabilitate hemodinamic fr suport vasopresor sau inotrop 156
absena sedativelor n perfuzie continu sau ntreruperea lor din timp posibilitatea de a iniia respiraie spontan contient, cu GCS>13 fr disfuncii electrolitice, cu un pH>7.25 temperatur <38C hemoglobina 8-10g/dl Dac pacientul a trecut de aceast evaluare ndeplinind condiiile, se trece la etapa urmtoare i anume efectuarea testului de respiraie spontan.
Testul de respiraie spontan : testul de respiraie spontan este cea mai veche modalitate de sevrare de ventilator. n forma sa tradiional, bolnavul este decuplat de la ventilator i primete un supliment de oxigen umidificat. Aceast modalitate poart denumirea de sevraj pe tub n T, dup aspectul piesei ce se folosete. Durata testului de respiraie spontan variaz, nefiind stabilit un timp anume testul, n variant mai modern i datorit ajutorului noilor aparate performante, poate fi efectuat i fr a desprinde bolnavul de ventilator. Generaia nou de ventilatoare rspunde foarte usor la solicitrile pacientului, n special cele ale cror valve sunt declanate de modificrile de flux. Exist mai multe avantaje n a face testul n aceast modalitate. Nu este necesar nici un echipament adiional, iar dac pacientul are dificulti, ventilaia mecanic poate fi prompt restabilit. n plus, el va putea beneficia de toate sistemele de monitorizare i alarme pe care le ofer ventilatorul (volum curent, frecven respiratorie, minut/volum, FiO2 etc.), ceea ce va duce la identificarea rapid a acelor bolnavi care nu pot respira spontan pacienii ce au depit cu succes un test de respiraie spontan au 90% anse s rmn detubai mai mult de 48 de ore. Cei ce nu tolereaz un test de respiraie spontan o fac destul de repede dup instituirea acestuia, media descris de diferii autori
157
Cap. VI NGRIJIREA CARDIOVASCULAR ELECTROCARDIOGRAFIA Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Una dintre cele mai folosite i semnificative metode de diagnosticare cardiac este electrocardiograma, care msoar activitatea electric a inimii sub forma unui grafic de unde. Electrozii ataai la piele pot detecta impulsul electric al inimii. Electrocardiograma este folosit pentru a evalua ischemia miocardic n infarct, tulburrile de ritm, dezechilibrele electrolitice i toxicitatea medicamentoas. Electrozii se plaseaz, de obicei, la extremitile membrelor superioare i inferioare i pe piept. Electrocardiograma apare sub form de unde care formeaz complexul PQRST. Unda P reprezint depolarizarea atrial, complexul QRS reprezint depolarizarea ventricular, iar unda T reprezint repolarizarea ventricular. Monitorizarea cardiac se mai poate utiliza n mai multe feluri, cele mai uzuale fiind: - telemetria este folosit n timpul spitalizrii; ea necesit ataarea a cel puin doi electrozi conectai la un aparat de dimensiuni mici, ce poate fi plasat n buzunar; acest aparat emite un semnal ce va fi captat i afiat de un sistem central de monitorizare; anomaliile de ritm cardiac sunt nregistrate i pot declana o alarm - monitorizarea Holter nregistreaz continuu activitatea inimii, timp de 24 pn la 48 de ore, n timp ce pacientul i desfoar activitile zilnice - electrocardiograma de efort este folosit pentru decelarea modificrilor ce apar n timpul efortului. Materiale necesare: aparatul de EKG hrtie pentru tiprit comprese gel Pregtirea echipamentului: se plaseaz aparatul n apropierea patului pacientului, pe o suprafa plan se ataeaz la priz dac pacientul este deja cuplat la un monitor cardiac se vor ndeprta electrozii acestuia se verific aparatul de EKG sa aib hrtie de printat
158
Efectuarea: se confirm identitatea pacientului se seteaz aparatul conform cerinelor de plasare a electrozilor se explic procedura pacientului i faptul c nu va trebui s vorbeasc i s se mite m timpul acesteia se aeaz pacientul n decubit dorsal n pat , cu minile pe lng corp se vor expune extremitile minilor i picioarelor pentru a ataa electrozii se verific ca picioarele pacientului s nu ating tblia patului se vor aplica electrozii pe zone plate, nu pe muchi, pentru a nu interfera cu activitatea aparatului dac anumite zone prezint pilozitate crescut, aceasta va trebui ndeprtat prin radere sau scurtare se aplic gel pe locurile de plasare a electrozilor. Nu se va folosi alcool, deoarece poate distruge electrozii se verific electrozii s fie curai i apoi se aplic pe extremitile membrelor, conform indicaiilor de pe electrozi i culorilor ajuttoare (rou pentru mna dreapta, galben pentru mna stng, negru pentru piciorul drept, verde pentru piciorul stng) electrozii de pe piept se vor aeza astfel: V1 spaiul 4 intercostal n dreapta sternului, V2spaiul 4 intercostal n stnga sternului, V3 la jumtatea distanei dintre V2 si V4, V4 spaiul 5 intercostal n dreptul liniei de mijloc a clavicului, V5 - la jumtatea distanei dintre V4 si V6, V6- spaiul 5 intercostal n dreptul liniei de mijloc a axilei, la acelai nivel cu V4 (adic, de la dreapta pacientului spre stnga : rou, galben, verde, negru, maro, negru, violet) dac pacient este o femeie, electrozii se vor plasa sub sni se deschide EKG-ul i se las cteva secunde s afieze traseul se verific dac traseul nregistrat indic poziionarea corect a electrozilor se cere pacientului s se relaxeze i s respire normal, s stea nemicat i s nu vorbeasc se printeaz rezultatul se ndeprteaz electrozii, se terge pacientul de gel, se ajut s se acopere, se terg electrozii i se strnge aparatul de EKG Consideraii speciale: dac pacientul are pacemaker, procedura se va face cu sau fr magnet, conform indicaiilor medicului i se va specifica aceasta electrozii pot fi aezai n diverse moduri pentru a obine diverse informaii necesare n diagnosticarea bolilor inimii. Asfel, pentru a vedea funcionarea ventricului drept (a crui funcionalitate este afectat n 50% dintre pacienii cu infarct miocardic) electrozii extremitilor se vor plasa la fel ca la EKG-ul standard, dar cei de pe piept se vor plasa astfel: V1 n spaiul 4 intercostal stng lng stern, V2 n spaiul 4 intercostal drept lng stern, V4 n spaiul 5 intercostal stng, V3 la mijlocul distanei dintre V2 i V4, pe acelai nivel cu V4 la dreapta liniei axilare mediane se va aeza electodul V6, V5 la mijlocul distanei dintre V4 si V6. un alt mod de a poziiona electrozii (n identificarea infarctului de perete posterior) este poziionarea pacientului pe partea stng i adugarea a trei electrozi la EGK-ul standard astfel: V7 de partea stng a linie axilare stngi la nivelul intercostal 5 i se va ataa cablul de la V4, V8 se va poziiona pe partea stng a spatelui pacientului, n stnga liniei scapulare, la nivelul spaiului 5 intercostal se va ataa cablul de la V5, V9 se va poziiona pe 159
spatele pacientului n stnga coloanei vertebrale, la nivelul spaiului 5 intercostal i i se va ataa cablul de la V6. Pacientul poate fi poziioat i pe partea dreapt i montai electrozii n acelai fel, dar pe dreapta, pentru a evalua partea posterioar dreapt alte modaliti de monitorizare a activitii cadiace sunt: telemetria (un mic transmitor pentru pacientul ambulator, care trimite semnale electrice, se folosete pentru identificarea i diagnosticarea aritmiilor n timpul somnului, reapusului, stressului, monitorizare continu (cnd pacientul este cuplat la un monitor, la pat, iar toate datele nregistrate de monitor pot fi transmise la un centralizator). n ambele cazuri, aparatele vor recunoate modificri anormale ale ritmului cardiac i vor emite un semnal de alarm.
160
ARITMIILE Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
ARITMII CE PRECED I URMEAZ STOPULUI CARDIAC Aritmiile cardiace: S nelegem: importana aritmiilor care apar nainte de instalarea stopului cardiac i dup resuscitarea acestuia principiile de tratament al acestor aritmii
1 - principii de tratament: cum se simte pacientul? Stabil sau instabil hemodinamic? Depistm manifestri adverse ? ce tip de aritmie prezint? 2 - manifestri adverse : semne clinice de debit cardiac sczut: (paliditate, transpiraii, extremiti reci, alterarea statusului mental,hipotensiune arterial) tahicardie extrem >150/min. bradicardia marcat (absolut< 40/min i relativ< 60/min la pacienii cu rezerv cardiac redus) semne de insuficien cardiac (edem pulmonar acut, turgescenta jugularelor, hepatomegalie) durere toracic 3 - principii de tratament: n toate cazurile : administrm oxigen acces i.v. monitorizare EKG 12 derivaii dac este posibil determinare de electrolii i corectarea diselectrolitemiilor K, Mg, Ca 4 - variante de tratament: bradicardie - pacing tachicardie - cardioversie 161
toate aritmiile - antiaritmice i alte medicamente
5 -pacingul cardiac: metod sigur de tratare a bradicardiilor este nevoie de o persoan autorizat pentru a introduce pacemaker-ul transvenos se folosete la apariia manifestrilor adverse sau cnd medicaia nu are nici un efect pacingul extern, transcutan alternativ pn la pregtirea celui tansvenos; poate fi dureros-analgezie i sedare fist pacing- lovituri ritmice 50- 70 / min 6 cardioversia: se folosete pentru conversia tahiaritmiilor la ritm sinusal se folosete cnd apar manifestri adverse (medicamentele sunt ineficiente) poate provoca FV ! : trebuie s se foloseasc un oc sincron cu und R necesit sedare / anestezie energia primului oc : 200J (120-150J oc bifazic ) pentru tahicardia cu complex QRS larg i fibrilaia atrial 100J (70-120J oc bifazic ) pentru tahicardiile supraventriculare i flutterul atrial 7- antiaritmice i alte medicamente : pot converti tahiaritmia la ritm sinusal: mai puin sigure dect cardioversia se folosesc cnd nu exist manifestri adverse se folosesc pentru tratarea bradicardiei iniiale ( sunt mai puin eficiente dac debitul cardiac este sczut) Toate medicamentele folosite n tratamentul aritmiilor pot provoca aritmii ! Bradicardia: exist manifestri adverse? ( tensiunea arterial sistolic < 90 mmHg , frecvena cardiac < 40 bti/min, aritmii ventriculare care trebuie cupate, insuficien cardiac): DA administrai atropin 500 g i.v. i evaluai rspunsul la terapie NU administrati atropin la pacientii cu transplant cardiac paradoxal induce BAV de grad nalt DAC: - rspunde satisfctor la atropin i NU exist manifestri adverse se va evalua riscul instalrii asistolei (episoade recente de asistolie?, BAV gradul II Mobitz II?, BAV total cu complex QRS lrgit?, pauz ventricular > 3 secunde?) DAC: - exist riscul asistolei, sau dac NU raspunde la atropin: alte doze de atropin, maxim 3 mg pacing extern perfuzie cu adrenalin, 2-10 g /min pregtete pacemakerul transvenos cere ajutorul persoanelor autorizate droguri alternative pentru bradicardia simptomatic : dopamin 162
isoprenalin teofilin glucagon iv n bradicardiile induse de betablocante i de calciublocante DACA : nu rspunde la atropin i nu exist riscul asistolei supravegheai pacientul
Tahiaritmiile: tahicardia cu compex QRS larg>0,12s: de obicei origine ventricular dar i supraventricular cu conducere aberant ritm regulat TV sau TPSV cu BRS ritm neregulat TV polimorf , fibrilaie atrial cu BRS, fia cu WPW , tahicardia cu complex QRS ngust : ritm regulat : - sinusal , NAVRT , AVRT, flutter atrial cu blocaj fix ritm neregulat : fibrilaie atrial , flutter atrial cu blocaj variabil n aritmiile ce preced oprirea cardiac principiile de tratament sunt comune considerent pentru care se prezint un singur algoritm: cardioversie pentru pacient instabil hemodinamic, amiodarona 300 mg n 10-20min, repet cardioversia, pev cu amoidaron 900 mg n 24 h medicaie antiaritmic dac este stabil hemodinamic, n funcie de tipul aritmiei tahicardia cu complexe QRS largi - pacientul are puls? NU! urmeaz protocolul FV ( antiaritmice, consult cardiologic, cardioversie) DA exist manifestri adverse? (tensiunea arterial sistolic < 90 mmHg, dureri toracice, insuficien cardiac, ritmul >150 bti/min) - se solicit cardiologul, cardioversie, antiaritmice
Fibrilaia atrial: semne adverse prezente: ritm > 150 bti /min dureri precordiale perfuzie tisular slab HTA se cere ajutorul persoanelor autorizate : heparinizare oc sincron 200J (sau echivalentul bifazic 120-150 J) amiodaron 300 mg n10-20 min repet cardioversia debut sub 48h si fr semne adverse: amiodaron 300 mg n 20-60 min apoi pev cu 900 mg n 24 h cardioversia poate fi luat n considerare debut peste 48 h , fr semne adverse: nu se va face cardioversie electric sau farmacologic dect dup anticoagulare sau ecografie transesofagian controlul ratei cu betablocant, digoxin, diltiazem, magneziu Tahicardia cu complexe QRS nguste (tahicardie supraventricular presupus): ritm > 250 bti /min, absena pulsului: - ocuri sincrone 163
FA rapid: - urmai algoritmul FA complex QRS ngust, cu puls : - urmai algoritmul tahicardiei supraventriculare intervenii: manevre vagale ( manevra Valsava, masajul sinusului carotidian) adenozin i.v. ( 6 mg bolus apoi 12 mg, la 1-2 minute, (repetat nc o dat) dac nu au efect: - cerei ajutorul specialitilor manifestri adverse: NU: - antiaritmice (atenie la interaciunile dintre medicamente) DA: - ocuri sincrone Rezumat : aritmiile cardiace pot necesita tratament de prevenire a stopului cardiac sau de meninere a stabilitii hemodinamice tratamentul depinde de starea pacientului i de tipul aritmiei cerei din timp ajutorul specialitilor
164
MONITORIZAREA INVAZIV A TENSIUNII ARTERIALE Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Msurarea direct a tensiunii arteriale permite evaluarea continu a tensiunii sistolice, diastolice, ct i recoltarea de analize. Msurarea direct a tensiunii reflect rezistena vascular i este o metod mult mai fidel dect msurarea indirect. Materiale necesare: Pentru inseria unui cateter arterial: mnui masc mnui sterile cateter (16G, 20G, depinznd de ceea ce se dorete, de structura pacientului, etc) cmp steril alez cablu de msurare care trebuie ataat la monitor ansamblu de conectat la arter (de obicei este un kit care conine tot ce trebuie) anestezic local, dac se indic fir de sutur sering i ac stativ fixator paduri alcoolizate comprese perfuzie cu heparin Pentru recoltarea de snge arterial: Dac nu este montat cateterul i se recolteaz prin puncie arterial: sering de 2ml sau 5ml cu ac fiol de heparin mnui paduri alcoolizate comprese tifon pung ghea (buiot) etichete formular cerere analize bandaj adeziv 165
Dac este deja montat un cateter arterial: mnui masc seringi formular cerere laborator eprubete Pentru indeprtarea cateterului arterial: mnui masc comprese sterile bisturiu sau foarfec steril paduri alcoolizate fixatoare sau leucoplast Pentru cultura de cap cateter: foarfec steril recipient steril Pregtirea echipamentului: se spal minile bine se poart echipament de protecie se eticheteaz orice flacon cu soluie se seteaz alarmele montorului care va msura presiunea arterial, conform indicaiilor medicului. Implementarea: se confirm identitatea pacientului se explic procedura pacientului i familiei acestuia i se va obine un consimmnt scris se face anamneza pacientului referitoare la istoricul su alergic (la xilin, betadin, heparin) se menine asepsia, prin purtarea echipamentului de protecie se poziioneaz pacientul ntr-o poziie confortabil se pregtete perfuzia cu ser heparinat care se va ataa la cateterul arterial Inserarea unui cateter arterial: nainte de montarea cateterului se va face testul Allen: este utilizat pentru evaluarea fluxului arterial la nivelul minii. nti se palpeaz pulsul la arterele radial i ulnar, prin compresiunea profund la nivelul feei anterioare a antebraului. pacientul este rugat s i strng pumnul, apoi se comprim ferm ambele artere, ntre cele dou police; n continuare, pacientul va fi rugat s deschid pumnul i se va observa c palma este palid (n tot acest timp se menine compresia pe artere); 166
se va decomprima artera ulnar (se menine compresia pe arter radial); dac artera ulnar este patent, se va observa colorarea normal a palmei n 3-5 secunde. se va decomprima artera radial (se menine compresia pe artera ulnar); dac artera radial este patent, fluxul sangvin va nroi palma n cteva secunde. Prin acest procedeu, meninerea palorii dup decomprimarea uneia dintre artere indic ocluzia la nivelul acesteia dup efectuarea testului, medicul va dezinfecta zona de puncionare, va anestezia i va introduce cateterul. Se va ataa imediat la cateter perfuzia cu ser heparinat, se va porni i se va observa pe monitor curba arterial medicul va fixa cateterul la piele cu fir de sutura i apoi asistenta va pansa cu comprese sterile i leucoplast hipoalergenic. Pentru recoltarea testelor de laborator: Pregtirea materialelor: se heparinizeaz seringa (se deschide fiola de heparin i se trage pn cnd se umple seringa, apoi se va goli ncet toat seringa, permind heparinei s spele toat suprafaa sa). Heparinizarea seringii previne coagularea sngelui n sering. Totodat, excesul de heparin n sering poate altera valorile pH-ului i PaO2 sangvin. Recoltarea : Dac nu exist cateter montat: confirmarea identitii pacientului (pentru a se evita confuzia i a nu se lua analize altui pacient) se comunic pacientului procedura i va fi informat n ce const, pentru a-i reduce anxietatea i a ne asigura de cooperarea sa se spal minile i se pun mnuile se aeaz un prosop rulat sub ncheietura minii pacientului pentru susinerea acesteia se localizeaz artera i se palpeaz pulsul se dezinfecteaz locul punciei se asteapt s se usuce locul dezinfectat se palpeaz artera cu indexul i degetul mijlociu al unei mini, n timp ce seringa este inut n cealalt mn, deasupra locului ales pentru puncie pentru puncia arterei radiale, acul se orienteaz n unghi de 30-45 grade dac se puncioneaz, artera brahial se va orienta n unghi de 60 grade se puncioneaz pielea i peretele arterial, printr-o singur micare seringa se va umple automat cu snge dup recoltare, se preseaz ferm cu comprese, pn cnd se oprete sngerarea (cel puin 5 min). Dac pacientul este sub tratament cu anticoagulante sau are tulburri de coagulare se va menine compresia 10-15 min. Se va evita s se cear pacientului s menin compresia singur la locul puncionrii. Dac nu reuete s aplice compresie ferm, se va forma un hematom dureros. se va verifica seringa s nu aib bule de aer (dac are, se vor scoate cu grij) se va ataa la proba de snge cererea de analize completat corect i va fi trimis la laborator, ntr-un recipient cu ghea se va ataa un bandaj adeziv dup oprirea sngerrii
167
se vor monitoriza semnele vitale ale pacientului pentru a depista eventualele tulburri de circulaie, ca: paloare, durere, toropeal, furnicturi, hematom, sngerare la locul puncionrii. Dac exist un cateter montat cu msurare continu a tensiunii arteriale: se va folosi tehnica steril se va nchide robinetul liniei arteriale cuplate la cateter se va deschide robinetul dinspre pacient se va ataa seringa heparinat i se va trage cantitatea de snge necesar se va redeschide robinetul spre perfuzia cu ser heparinat i se va spla artera se va introduce sngele n eprubete, dac se indic; dac nu, se va duce la laborator n sering heparinat, pentru analiza gazelor sangvine. Dac exist un cateter montat fr msurare continu a tensiunii arteriale: se va folosi tehnica steril se pun mnui i se deurubeaz capacul cateterului pe o compres steril (de obicei rmne ataat la cateter un robinet cu 2-3 ci, pentru a preveni sngerarea n cazul deurubrii capacului. Astfel, se ataeaz seringa la una din ci, dup ce a fost nchis calea spre pacient, pentru a nu sngera. Se redeschide calea ctre pacient, se trage cantitatea de snge necesar, se nchide calea spre pacient, se detaeaz seringa, se ataeaz alta cu ser heparinat, se redeschide calea ctre pacient, se spal cateterul, se nchide calea i robinetul) se ataeaz seringa heparinat i se recolteaz cantitatea necesar de snge se spal cateterul cu ser heparinat apoi se ataeaz steril capacul se introduce sngele recoltat n eprubete i se trimite la laborator mpreun cu formularul de analize Scoaterea cateterului arterial: se explic procedura pacientului se spal minile bine se msoar semnele vitale ale pacientului dac este cuplat la monitor i la linia arterial, se va nchide alarma monitorului, se va nchide perfuzia cu ser heparinat se va ndeprta cu grij pansamentul de peste cateter, meninndu-l paralel cu artera, pentru a evita eventualele rniri imediat dup ndeprtarea cateterului se aplic o presiune ferm, timp de cel puin 10 minute, folosind comprese sterile. Se va aplica o presiune suplimentar, n cazul n care cateterul a fost ndeprtat din artera femural se va efectua pansament steril la locul de inserie, iar la ndeprtarea cateterului din artera femural, se poate aplica un scule cu nisip peste pansament i se va recomanda pacientului s stea n pat nc 6 ore de la ndeprtarea cateterului dac medicul indic, se va tia cu o foarfec steril captul cateterului care a fost ndeprtat i se va trimite la laborator ntr-un recipient steril, pentru cultur se va supraveghea locul pentru a observa eventualele sngerri se va evalua periodic circulaia n extremitatea distal a membrului folosit, prin verificarea pulsului, culorii, sensibilitii. Verificarea se va face la fiecare 15 minute n primele 4 ore, apoi la 30 de minute timp de 2 ore i apoi din or n or pentru urmtoarele 6 ore. 168
Consideraii speciale: monitorizarea curbei presiunii arteriale pe monitor poate oferi mai multe informaii despre eventualele aritmii (fibrilaia atrial) sau alte probleme cardiovascualre (stenoz aortic, insuficien aortic, etc.) se va verifica periodic locul de inserie a cateterului, se va schimba pansamentul i se va anuna medicul dac apar modificri anormale erorile de msurare a presiunii directe arteriale pot fi legate de poziionarea cateterului, de nfundarea sa cu trombi, calibrare incorect, etc. alte modaliti de monitorizare a activitii cardiace sunt: msurarea tensiunii arterei pulmonare (prin montarea unui cateter Swan-Ganz). Cateterul va avea vrful n artera pulmonar. Montarea cateterului va oferi informaii importante despre ventriculul stng i preumplere. Monitorizarea prin cateer Swan Ganz este crucial pentru pacienii care au suferit ocuri traumatice, afectarea mai multor organe, boli cardiace sau pulmonare) msurarea presiuni venoase centrale cu ajutorul unui cateter venos central. Monitorizarea presiuni venoase centrale ajut la evaluarea suplimentar a funciei cardiace, ntoarcerii venoase la inim, funciei de pomp a inimii, umplerii licidiene urgente i in cantiti mari, recoltrii de analize de laborator. Valorile normale se situeaz ntre 5-10 cmH2O sau 2-6 mmHg. Dac volumul circulator crete, crete i presiunea venoas central, dac scade, scade i aceasta. Complicaii: complicaiile care apar la msurarea direct a presiunii arteriale pot fi: sngerrile, infeciile (prin folosirea unor tehnici nesterile), embolism, spasme arteriale, tromboze.
169
MONTAREA I NGRIJIREA UNUI PACEMAKER TEMPORAR Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
De obicei, montat n urgen, un pacemaker temporar const ntr-un generator extern de impulsuri i un sistem de electrozi. Pacemakerul temporar poate fi: transcutanat, transvenos, transtoracic i epicordial. n urgene, cea mai bun alegere este cel transcutanat. Acesta are un generator de impulsuri pe baterie, pe care le va trimite cu ajutorul a doi electrozi, plasai unul pe spatele pacientului i unul pe pieptul pacientului. Materiale necesare: pacemaker extern monitor cardiac Implementare: se explic procedura pacientului sau familiei acestuia, depinde de starea pacientului se va scurta cu o foarfec prul din zona unde se vor aplica electrozii. Nu se va rade, deoarece pielea se poate zgria sau irita i curentul produs de generator va amplifica disconfortul, n aceast situaie medicul va aplica pacemakerul i l va seta la o rat considerat cea mai bun pentru pacient. Btile inimii trebuie s fie aproximativ la fel ca numr cu ale pacemakerului. Consideraii speciale: se va evita producerea microocurilor, prin atenionarea pacientului s nu foloseasc echipament electric nempmntat (telefon mobil, aparat de ras electric, etc.) nu se vor plasa electrozii pe protuberane oasoase, deoarece osul este un slab conductor de electricitate dup montarea pacemakerului se vor evalua semnele vitale ale pacientului i se va efectua EKG zilnic se va nota data montrii pacemakerului, motivul, tipul de pacemaker, ct i rspunsul pacientului
Complicaii: complicaiile asociate terapiei prin montare de pacemaker transcutanat sunt microocurile, defectarea echipamentului, aritmii fatale, lezri dermice, dureri musculare.
170
MONTAREA I NGRIJIREA UNUI PACEMAKER PERMANENT Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Pacemakerul este, de fapt, un emitor de impulsuri electrice ritmice, de o energie foarte redus, care are ca scop, iniierea sau meninerea ritmului cardiac. Indicaiile montrii unui pacemaker permanent sunt pacienii cu infarct miocardic, bradiaritmii persistente, cu bloc total, etc. Pacemakerul se plaseaz, de ctre chirurg, ntr-un buzunar subcutanat cu electrozi de obicei unipolari. Este format din generator de impulsuri (cu surs de energie i sistem de reglare a modului de stimulare) i din sistemul de fire i electrozi (de la generator spre miocard (pacing) i de la miocard spre generator (sensing). Electrozii se fixeaz n atriul drept, ventriculul drept sau n amndou i n atriul stngsinusul coronar. Codul unui pacemaker este format de obicei din trei litere, dar poate avea uneori si 5. Astfel, prima liter reprezint camera cardiac cu pacing, a doua liter camera cardiac cu sensing, a treia liter reprezint rspunsul generatorului, a patra liter programabilitatea pacemakerului, a cincea liter reprezint rspunsul pacemakerului la tahicardie. Materiale necesare: monitor comprese sterile analgezie sedative paduri alcoolizate trus de urgen mnui sterile masc Implementare: se explic procedura pacientului se obine un consimmnt scris de la pacient sau de la familia acestuia Preoperator: se monteaz o linie venoas periferic se rade pacientul n regiunea indicat de chirurg (de la clavicul pn la mamelon, axilar) se efectueaz un EKG se adminstreaz sedative, dac se indic 171
Intraoperator: asistentul va intra n sal pentru monitorizarea aritmiei, va purta echipamentul adecvat se conecteaz pacientul la monitor se supravegheaz cu atenie i se raporteaz orice schimbare a strii acestuia i a semnelor vitale Postoperator: se monitorizeaz pacientul se menine linia venoas nc 24-48 ore pentru a avea o linie de acces n caz de apariie a aritmiei se administreaz antibioterapia (medicul poate prescrie pn la 7 zile de antibioterapie la aceast manevr, pentru a preveni infecia) se verific pansamentul pentru a observa eventualele sngerri sau alte modificri anormale se verific semnele vitale la fiecare 15 minute n prima or de dup manevr i din or n or timp de 4 ore, la fiecare 4 ore n urmtoarele 48 ore i, apoi, o dat la 12 ore se va supraveghea pacientul pentru a observa din timp eventualele semne de perforare a ventriculului ce duce la tamponada cardiac (sughi persistent, puls paradoxal, hipotensiune, cianoz, distensia venelor jugulare, scderea diurezei, etc). Medicul va trebui anunat imediat dac apare unul din aceste semne. Consideraii speciale: se va oferi pacientului un card al pacemakerului care s conin tipul acestuia, fabricantul, numrul de serie, rata setat, data implantrii, numele medicului cnd se externeaz pacientul, acesta va trebui nvat s-i ngrijeasc zilnic pacemakerul i s i-l verifice astfel, se va spla cu grij cu ap i spun la du, se va lsa liber locul inciziei pentru puin timp, se va inspecta zona din jurul inciziei pentru a raporta diversele nereguli (disconfort, roea, etc.), i va lua pulsul pentru un minut i va verifica dac arat la fel ca rata setat a pacemakerului (pacientul va trebui s anune medicul dac valorile nu corespund), i va lua medicaia prescris, va purta tot timpul cardul pacemakerului, va conduce n momentul cnd va avea voie de la medic, i va anuna medicul dac vrea s nceap activiti mai solicitante (not, tenis, etc.), va fi nvat c activitatea pacemakerului interfereaz cu alte metode diagnostie sau aparaturi (RMN, telefonul mobil, care trebuie folosit mai puin, i de obicei, de partea opus implantrii pacemakerului, etc.) dac pacientul va simi ameeal cnd va fi lng un echipament electric, va fi nvat s se ndeprteze, pentru ca pacemakerul s i revin la activitatea normal pacientul trebuie s menin legtura cu medicul pentru a-i raporta orice semn de apariie a palpitaiilor, scderea pulsului cu 5-10 bti mai puin dect rata pacemakerului, confuzie, ameeal, oboseal, respiraii scurte.
172
MANEVRELE VAGALE Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Manevrele vagale (manevra Valsalva i masajul sinusului carotidian) ajut la scderea btilor inimii n cazul tahiaritmiilor sinusale, atriale. n manevra Valsalva, pacientul i ine respiraia (apnee) i n acelai timp va crete presiunea intratoracic simulnd procesul de defecaie. n manevra de masare a sinusului carotidian, presarea sinusului carotidian drept sau stng scade frecvena btilor inimii. Aceast metod este folosit att ca tratament, ct i pentru diagnosticare. Astfel, rspunsul pacientului la masajul carotidian depinde de tipul de aritmie dezvoltat. Dac pacientul are tahicardie sinusal, btile inimii vor scdea progresiv n timpul manevrei i vor crete imediat dup ncetarea efecturii sale. Dac pacientul are tahicardie atrial, aritmia se va opri n timpul manevrei i pulsul i va menine o valoare sczut deoarece procedura va accentua blocul atrioventricular. Dac pacientul are fibrilaie atrial sau flatter, rata ventricular nu se va schimba deloc n timpul manevrei. Manevrele vagale sunt contraindicate la pacienii cu boli coronariene severe, infarct miocardic acut i hipovolemie. Materiale necesare: aparatul de EKG monitor trus de urgen linie venoas periferic garou perfuzor i soluie glucoz 5% Implementare: se explic procedura pacientului pacientul este culcat n decubit dorsal, se monteaz cateter periferic cu perfuzie de glucoz 5%, pentru a fi meninut o linie venoas n caz de urgen se cupleaz pacientul la monitor pentru a se vedea exact aritmia. Manevra Valsalva: se cere pacientului s inspire adnc, sa in aerul i s simuleze efortul defecaiei, fr a da aerul afar, timp de 10 secunde
173
dac pacientul simte ameeal i pe monitor se va vedea o noua aritmie pentru mai mult de 6 secunde (asistol, tahicardie ventricular, fibrilaie ventricular), se cere pacientului s expire i s nceteze procedura dac manevra a avut succes, se va vedea pe monitor scderea pulsului la o valoare mai mic dect naintea nceperii manevrei. Masajul sinusului carotidian: se vor asculta ambele sinusuri carotidiene, stng i drept dac se detecteaz, se va anuna medicul i nu se va efectua manevra dac nu se aud zgomote la ascultare, se va ntoarce capul pacientului spre stnga cu gtul n hiperextensie. Aceast poziionare aduce carotida sub piele i ine muchiul sternocleidomastoidian departe de ea. Apoi, folosind micri blnde, circulare, se va masa sinusul carotidian timp de 3-5 secunde. Nu se va masa mai mult de 5 secunde. n timpul masajului se va supraveghea traseul EKG de pe monitor, pentru a se vedea dac se modific ritmul dac masajul carotidian stng nu a avut efect dup 5 secunde de manevr, se va opri i se va ncepe pe partea dreapt, folosind aceeai tehnic dac manevra de masaj a sinusului carotidian stng i drept eueaz se va opri i se va administra medicaie cardiotonic la indicaia medicului Consideraii speciale: se va avea n vedere c o scurt perioad de asistolie (de la 3 la 6 secunde) i cteva contracii ventriculare premature preced de obicei conversia spre un ritm sinusal dac manevrele vagale efectuate au readus pacientul n ritm sinusal, se va continua monitorizarea acesuia nc cteva ore manevrele vagale pot fi efectuate de medic sau de asistent, sub ndrumarea medicului
Complicaii: Manevrele vagale pot cauza complicaii care pun n pericol viaa. Complicaiile manevrei Valsalva: poate cauza bradicardie pn la sincop. De obicei, bradicardia este trectoare, dar, dac persist pn la instalarea asistoliei, se va ncepe manevra de resuscitare de baz, pn la cea avansat, dac este cazul manevra poate mobiliza trombi i cauza sngerare se va monitoriza pacientul pentru a identifica eventualele semne de ocluzie vascular, disconfort n piept, dispnee. Se va raporta orice problem aprut i se va transfera pacientul n unitatea de terapie intensiv, dac este necesar Complicaiile masajului sinusului carotidian: poate provoca fibrilaie ventricular, tahicardie ventricular, de aceea, fiind necesar ca pacientul s fie monitorizat continuu, pentru a putea interveni n caz de modificri ale electrocardiogramei dac traseul EKG al monitorului indic asistolie, se va ncepe resuscitarea de baz pn la cea avansat, dac este cazul. Dac pacientul nu poate fi restabilit nici prin medicaie, se va monta de urgen un pacemaker 174
de asemenea, masarea sinusului carotidian poate provoca afectri cerebrale printr-o perfuzare tisular inadecvat, n special la pacienii vrstnici se va monitoriza cu atenie pacientul, dup efectuarea manevrei, pentru a observa eventualele modificri neurologice
175
PERICARDIOCENTEZA Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Pericardiocenteza const n aspirarea lichidului pericadial n exces. Procedura este att terapeutic, ct i diagnostic i se folosete, de obicei, n urgene (pentru a preveni sau ameliora tamponada cardiac). De asemenea, poate oferi informaii importante referitoare la cauza excesului lichidian pericardic i poate ajuta la alegerea unui tratament adecvat n mod normal exist pericardic o mic cantitate de lichid provenit din plasma care reduce friciune. Excesul de lichid ns se poate acumula, fie dintr-o cauz inflamatorie, chirurgical, datorit unei rupturi, traume penetrante n pericard (njunghiere, mpucare) acumularea rapid de lichid poate apare postoperator sau datorit unei traume penetrante. Poate conduce la deces prin tamponad cardiac. acumularea lent de lichid pericardic poate avea drept cauz o pericardit, de exemplu,i nu pune viaa imediat n pericol, deoarece este o acumulare treptat care las mai mult timp pericardul s se adapteze la excesul de lichid pericardul conine n mod normal ntre 10 i 50 ml de lichid steril. Lichidul este clar, fr evidenta prezen a germenilor patogeni, sngelui etc. Leucocitele prezente n lichidul pericardic normal nu depesc o anumit valoare iar glucoza coninut este aproximativ egal cu cea din snge. lichidul pericardic n exces poate fi transudat sau exudat. Transudatul este srac n proteine i se formeaz de obicei din cauze mecanice care afecteaz formarea sau absorbia lichidului (creterea presiunii hidrostatice, obstrucionarea drenajului limfatic datorit unei tumori). Exudatele au, de obicei, cauz inflamatorie i conin o cantitate mare de proteine. Inflamaia afecteaz membrana capilarelor, permind proteinelor s se acumuleze n lichidul pericardic. Ambele tipuri de excese lichidiene pericardice apar n pericardite, neoplasme, infarct miocardic acut, boli reumatice, tuberculoz, lupus eritematos sistemic. Materiale necesare: alcool 70% i soluie de betadin xilin 1% pentru anestezie ace sterile (25 G pentru anestezie i 14G , 16 G , 18 G pentru inim) sering 50 ml eprubete sterile recipient steril comprese sterile heparin monitor 176
pulsoximetru trus de urgen i defibrilatorul mnui Pregtirea echipamentului: se vor pune toate materialele la ndemn se va conecta pacientul la monitor se pregtete un cmp steril se va folosi tehnica steril Implementare: se explic procedura pacientului se va obine un consimmnt scris de la pacient sau familia acestuia se spal minile se va deschide orice echipament prin tehnic steril se va ajusta lumina i nlimea patului pentru a oferi o bun abordare medicului se poziioneaz pacientul n decubit dorsal cu toracele ridicat la 60 de grade se spal minile din nou i se pun mnui se vor oferi medicului, n mod steril, comprese cu betadin pentru a dezinfecta locul medicul va dezinfecta zona (de la marginea costal stng pn la apendicele xifoid) se va trage anestezic n sering, n cantitatea indicat de medic se anun pacientul c i se va face o anestezie local i c va simi o mic arsur medicul va ataa acul de puncionare la seringa de 50 ml i l va introduce prin piept, n peretele pericardic, aspirnd cu blandee, pn cnd apare lichid n sering. Acul va fi ndreptat sub un unghi de 35-45 grade spre scapul dreapt ntre marginea costal stng i apendicele xifoid. asistenta va ajuta medicul n timpul manevrei i i va oferi recipientele de colectare, dup ce le-a dezinfectat. Eprubetele vor fi etichetate i trimise la laborator specificnd coninutul lor n lichid pericardic. dac se cere analiza bacterial i sensibilitatea germenilor, se va specifica laboratorului ce antibiotic primete pacientul dup ce medicul scoate acul, asistenta va efectua compresie la locul de puncionare timp de 3-5 minute apoi va efectua un pansament steril pacientul va fi supravegheat pentru a observa, din timp, eventualele complicaii, se vor monitoriza semnele vitale la fiecare 15 minute, imediat dup manevr, pn cnd pacientul devine stabil. Consideraii speciale: n timpul puncionrii se va supraveghea cu atenie traseul EKG al monitorului, deoarece o cretere a segmentului ST arat c acul a atins suprafaa epicardic i c trebuie retras puin, o form anormal de complex QRS indic o perforaie de miocard, apariia contraciilor ventriculare premature indic atingerea peretelui ventricular dac la aspirare vine o cantitate mare de snge, aceast indic o greeal de tehnic (o puncie inadecvtat ntr-una din camerele inimii)
177
dup efectuarea procedurii se va supraveghea cu atenie funcia respiratorie i cardiac a pacientului, n special pentru depistarea semnelor de tamponad cardiac (jugulare turgescente, hepatomegalie, puls paradoxal, hipotensiune arterial i eventual oc) tamponada cardiac poate aprea datorit acumulrii rapide de lichid pericardic sau puncionarea accidental a unui vas coronarian care cauzeaz acumularea de snge n sacul pericardic Complicaii: pericardiocenteza poate avea complicaii fatale cum ar fi fibrilaia ventricular, infecia pleural, puncia accidental a plmnului etc. pentru a preveni aceste accidente se face, iniial, o ecocardiografie pentru a localiza exact acumularea de lichid. n general, drenajul chirurgical este mai lipsit de risc dect pericardiocenteza.
178
MANAGEMENTUL CODULUI DE URGEN Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Scopul oricrei intervenii de urgen este restabilirea spontan a respiraiei i btilor inimii pacientului i prevenirea efectelor devastatoare ale hipoxiei la nivelul creierului sau altor organe. De preferat este ca echipa de resuscitare s fie compus din persoane pregtite att pentru resuscitarea de baz (BLS), ct i pentru cea avansat (ALS). O condiie esenial de rspuns prompt i eficient este organizarea riguroas i verificarea periodic a trusei de urgen. Aceasta trebuie s fie bine compartimentat i s conin: A- compartimentul pentru managementului cilor aeriene: laringoscop (mner i lam, se va verifica periodic ca s fie ncrcat) spray cu lidocain seringi 10 ml pentru a umfla balonaul sondei de intubaie baterie de rezerv pentru laringoscopleucoplast pentru fixarea sondei de intubaie dispozitiv de aspiraie sode de intubaie de diverse mrimi i tipuri (orale, nazale, endotraheale, mati laringiene) lam bisturiu i mner pentru o eventual cricotirotomie B-compartimentul pentru suportul respiraiei, ventilaiei, oxigenrii: canule nazale mati pentru adminstrarea oxigenului balon Ruben sonde nasogastrice C- compartimentul destinat circulaiei: catetere (de diverse mrimi i tipuri) branule (de diverse mrimi i tipuri) perfuzoare soluii perfuzabile fixatoare seringi( de toate mrimile) paduri alcoolizate garou gel 179
comprese sterile i nesterile mnui sterile i nesterile
D- compartimentul destinat medicaiei: va conine toate medicamentele care intr n componena listei de urgene, conform politicii spitalului (acestea vor trebui verificate periodic pentru a nu expira i pentru a fi complete). De asemenea, n afara trusei de urgen astfel compartimentate, mai este necesar o butelie portabil de oxigen, monitor, EKG, defibrilator, pacemaker extern, aspirator. Aparatele vor fi verificate periodic dac sunt ncrcate, pentru a nu avea surprize n timpul urgenelor. Asistenta trebuie s cunoasc bine medicamentele prezente n trusa de urgen, ct i modul de administrare al acestora. Protocoalele de acionare n caz de urgen sunt bine stabilite i trebuie cunoscute de toat echipa de ngrijiri, cel mai bine fiind ca rolurile s fie mprite pentru o mai mare eficien. Oricine poate acorda primul ajutor prin nceperea manevrelor de resuscitare cardiorespiratorie, pn la sosirea unei echipe specializate. Dac urgena are loc ntr-un spital se va ncepe resuscitarea de baza i se va chema ajutor pn la sosirea echipei, dac are loc n afara spitalului se va face resuscitarea de baza i se va chema 112. Resuscitarea de baz pe care oricine o poate acorda este format din compresiile toracice i ventilaia gur la gur. Diversele protocoale cer, fie un raport de 30 de compresii la 2 ventilaii , fie 15 compresii la 2 ventilaii. Cnd este un singur salvator se va face resuscitare pn la sosirea ajutoarelor sau pn la epuizarea salvatorului. Cnd sunt doi salvatori, n caz de epuizare a celui care efectueaza compresiile toracice, se vor putea schimba rolurile. Se continu resuscitarea pn la sosirea ajutoarelor.
180
RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE ALS: SUPORTUL VITAL AVANSAT (ADVANCED LIFE SUPORT)
Obiective : S nelegem: Tratamentul pacienilor cu: fibrilaie ventricular i tahicardie ventricular fr puls asistolie sau activitate electric fr puls (ritmuri non-FV/TV) Protocol: 1 - loviturile precordiale: indicaii: - n cazul stopului cardiac asistat sau monitorizat algoritmul BLS, dac este cazul dac este nevoie, administrai 1 oc ntrerupei ocurile pentru 2 minute de RCP dup oc NU verificai pulsul carotidian sau ritmul electric, dect la sfritul celor 2 minute n timpul RCP se vor corecta cauzele reversibile : verificai electrozii, poziia padelelor i contactul asigurai/verificai calea aerian i accesul i.iv. administrai adrenalin la 3-5 minute nainte de oc 2 - compresiunile toracice, intubaia i ventilaia verificai calea aerian: canula endotraheal masca laringian combitubul dup asigurarea cilor aeriene, nu ntrerupei compresiunile toracice pentru ventilaie 3 - accesul intravenos i tratamentul medicamentos n FV/TV venele centrale versus cele periferice adrenalin 1 mg i.v. sau 2-3 mg endotraheal folosii amiodaron 300 mg dac FV/TV persist dup cel de-al 3-lea oc alternativ - lidocain 100 mg luai n considerare i magneziu 8 mmoli 181
epinefrin o dat la 3 - 5 min luai n considerare i bicarbonatul de sodiu 50 mmoli, dac pH < 7,1 verificai poziia padelelor
4 - non-FV/TV imediat dup defibrilare: oprii administrarea epinefrinei/atropinei : verificai ritmul i pulsul dup 2 min de RCP (intrziere n apariia ritmului pe monitor, tulburarea activitii electrice - cteva secunde de asistol adevarat dup defibrilare, tulburarea activitii miocardului contractil - contractilitate afectat temporar) 5 - cauze reversibile poteniale: hipoxie hipovolemie hipo/hiperkaliemie i dezechilibre metabolice hipotermie pneumotorax tamponad cardiac toxice tromboz coronarian/pulmonar 6 asistolie: confirmai: verificai electrozii (monitorizare pe derivaiile I i II) verificai reglajul amplitudinii undelor adrenalin 1 mg o dat la 3 min atropin 3 mg i.v. sau 6 mg prin tubul traheal 7- fals asistolie: cnd se monitorizeaz pe padele utiliznd petece cu gel apare odat cu mrirea numrului de ocuri i creterea impedanei transtoracice se monitorizeaz ca asistolie aparent verificai ritmul prin monitorizare pe electrozi i cablu 8 - activitatea electric fr puls: excludei/tratai cauzele reversibile adrenalin 1 mg o dat la 3 - 5 min atropin 3 mg, dac ritmul AEP < 60 /min 9- rezumat: la pacienii cu FV/TV fr puls, ncepei, fr ntrziere, defibrilarea la pacienii cu FV refractar sau cu ritm non-FV/TV, identificai i tratai toate cauzele reversibile
182
Cap. VII NOIUNI INTRODUCTIVE N NGRIJIREA OCHILOR, NASULUI, URECHII Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
INTRODUCERE : deoarece prin intermediul ochilor sunt transmise creierului circa 70% din informaiile senzoriale, deficiena vizual poate limita n mod sever capacitatea persoanei de a fi autonom, de a percepe i a se adapta la condiiile de mediu. n mod similar, netratarea pierderii auzului poate drastic afecta comunicarea i interaciunile sociale. Afeciunile urechii interne pot perturba echilibrul persoanei i capacitatea de a se mica liber. Afeciunile nazale pot interfera cu respiraia, vitalitatea sczut, i creaz un discomfort marcant; n ngrijirea unui pacient care a suferit pierderea unui sim, trebuie avut n vedere c acest fapt are de-a face cu o serie de deficiene. Aceasta deoarece deficiena senzorial aduce cu ea o percepie deficitar. Pierderea a dou sau mai multor simuri deterioreaz n mod semnificativ activitile zilnice ale unei persoane, i aceast situaie devine amenintoare pentru sigurana sa i pentru imaginea de sine a persoanei; deoarece tulburrile oculare, auditive i nazale sunt pe ct de des ntlnite pe att de suprtoare, ngrijirea acestor pacieni necesit proceduri de ngrijire valabile fie ntr-un spital, ntr-o clinic, centru medical sau n alt parte. Aceste proceduri necesit maximum de grij i precizie pentru a fi prevenite infeciile i rnirile i pentru a menine funcia organului respectiv. Depirea barierelor de percepie : Realizarea procedurilor de diagnosticare, tratare sau chiar sintetizarea pe scurt a cauzelor deficienelor senzoriale necesit instruciuni i explicaii simple i clare. Va fi nevoie de asemenea s se ofere ncurajri unui pacient care i dorete s neleag propria deficien i care i dorete s-i menin autonomia. ntr-o urgen, comunicarea efectiv devine chiar mai important pentru c se va lucra cu un pacient dintr-odat dezorientat din cauza deficienelor senzoriale i perceptive. Asigurarea unei bune informari a pacientului : ntotdeauna se vor oferi explicaii amnunite. Un simplu fapt sau sfat care poate fi considerat prea evident pentru o persoan sntoas, chiar i poate oferi pacientului o viziune valoroas asupra situaiei sale. acesta va fi ajutat s recunoasc semnele i simptomele specifice tulburrilor senzoriale, ndemnat s-i planifice controale periodice, regulate, pentru a detecta eventualele probleme ct mai devreme cu putin. De asemenea, i se va reaminti s foloseasc echipament de protecie la locul de munc i, dac este necesar, i acas; 183
NGRIJIREA OCULAR Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Compresele calde i reci pentru ochi: fie c sunt aplicate calde sau reci, compresele pentru ochi sunt calmante, linititoare i terapeutice compresele calde pot fi folosite pentru a-i calma pacientului discomfortul. Deoarece cldura intensific circulaia (ceea ce crete absorbia i scade inflamaiile), compresele calde poate conduce la drenajul i ameliorarea infeciilor superficiale pe de alt parte, compresele reci pot reduce inflamaiile sau sngerrile i pot calma mncrimile. Datorit fibrelor reci, compresele reci pot fi indicate pentru a uura discomfortul periorbital alturi de dozele prescrise de medicamente calmante. n mod normal, o compres rece sau cald ar trebui aplicat pe o durat de 20 minute i de 4-6 ori pe zi infeciile oculare necesit folosirea unei tehnici aseptice Materiale necesare : pentru aplicarea de comprese calde: mnui, soluia prescris de medic (de obicei ser fiziologic sau soluie normal salin), vas steril, comprese sterile, prosop pentru aplicarea compreselor reci: o pung mic de plastic (de mrimea unui sandwich) sau mnu, bucaele de ghea, band hipoalergenic, prosop, comprese sterile, ser fiziologic (ap steril) sau soluie normal salin, mnui Pregtirea echipamentului : pentru compresele calde: se va pune o sticl sigilat, coninnd ap steril sau soluie normal salin ntr-un vas cu ap fierbinte sau n timp ce curge ap fierbinte n vas. Se va atepta ca soluia s se nclzeasc, nu fierbinte (nu cu o temperatur peste 49 grade C). Se va turna ap cald sau soluia salin ntr-un vas steril umplndu-l cam pn la jumtate. Se vor pune nite comprese sterile din tifon n soluia din vas pentru compresele reci: se vor pune bucelele de ghea ntr-o pung de plastic (sau ntr-o mnu dac este necesar), pentru a forma un pachet de ghea. Pachetul trebuie s fie mic pentru a nu pune presiune mare pe ochi. Se va ndeprta excesul de aer din pung sau mnua, i se va nnoda marginea pungii sau a mnuii. Se va tia o bucat de leucoplast hipoalergenic pentru a etana pachetul de ghea. Se va plasa tot echipamentul pe suportul patului, lng pacient
184
Implementare : se va explica procedura pacientului i se va asigura intimitatea cnd se vor aplica compresele calde, pacientul va trebui s stea n poziie eznd, dac se poate cnd se vor aplica compresele reci pacientul va trebui s stea culcat pe spate, s aib sub cap o pern i capul s fie uor ntors nspre partea neafectat. Aceast poziie va ajuta compresele s rmn la locul lor dac pacientul are pansament pe ochi, acesta va trebui ndeprtat se va trece un prosop peste umerii pacientului pentru a-l proteja de umezeal asistenta i va spla minile i i va pune mnui Aplicarea compreselor calde : se vor lua 2 comprese de tifon din vas. Se vor stoarce de excesul de soluie se va cere pacientului s nchid ochii i se vor aplica uor compresele una peste partea de sus a celeilalte, peste ochiul afectat. (dac pacientul se plnge c compresia este prea fierbinte, va trebui ndeprtat imediat) se vor schimba compresele la cteva minute, dup cum este necesar, n funcie de durata de aplicare prescris dup ndeprtarea fiecrei comprese, se va verifica pielea pacientului Aplicarea compreselor reci : se va umezi mijlocul unei comprese cu ap steril, soluie normal salin, sau cu soluie irigatoare oftalmic. Aceasta ajut la buna conducere a senzaiei de rece dinspre pachetul de ghea. Se vor pstra ns marginile compresei uscate pentru a putea absorbi excesul de umezeal se va spune pacientului s nchid ochii, apoi se va aplica compresa peste ochiul afectat. Se va pune pachetul de ghea peste compres, i se va fixa cu leucoplast. Dac pacientul se plnge de durere, se va ndeprta pachetul de ghea. Unii pacieni pot manifesta reacii adverse la rece dup 15-20 minute se va ndeprta leucoplastul, pachetul de ghea i compresa i se vor arunca n recipiente specifice de colectare se vor folosi compresele rmase pentru a cura i usca faa pacientului dac medicul indic, se va aplica un unguent oftalmic sau un pansament ocular Consideraii speciale : cnd se aplic compresele calde trebuie schimbat ct mai des posibil soluia prescris pentru a pstra temperatura constant dac este prescris s se aplice comprese umede, reci, direct peste pleoapa pacientului, se va umple un vas cu ghea i ap i se vor nmuia compresele n ea se va pune o compres direct peste pleoap se vor schimba compresele la fiecare 2-3 minute compresele reci sunt contraindicate n tratarea inflamaiilor oculare
185
ngrijirea la domiciliu : dac pacientul va trebui s continue tratamentul acas i are ambii ochi infectai, se va sublinia importana folosirii de materiale separate pentru fiecare dintre ochi, pentru a nu transmite infecia de la un ochi la cellalt se va instrui pacientul s i spele minile foarte bine nainte i dup tratarea fiecrui ochi APLICAREA UNUI PANSAMENT OCULAR : pe baza prescripiilor medicului se poate aplica un bandaj ocular fie pentru a proteja ochiul dup rnire sau dup operaie, fie pentru a preveni afectarea accidental a unui ochi anesteziat, fie pentru a grbi vindecarea sau absorbia secreiilor, sau pentru a mpiedica pacientul s se ating la ochi un pansament gros, consistent, numit bandaj de presiune, poate fi utilizat pentru a ajuta la vindecarea abraziunilor corneei, pentru a presa edemele postoperatorii, sau pentru a controla hemoragia n urma rnirii traumatice. Aplicarea acestei proceduri necesit prescripia oftalgmologului i supervizarea procedurii pentru a aplica un pansament se va alege un tampon de msur potrivit pentru faa pacientului, se va pune uor peste ochiul nchis al pacientului, i se va fixa cu 2-3 benzi de leucoplast. Se va ntinde banda ncepnd din mijlocul frunii pacientului, trecnd peste ochiul bandajat, i ajungnd pn la partea inferioar a lobului urechii un pansament de presiune, care este cu mult mai gros dect un pansament obinuit, trebuie s exercite o presiune peste ochiul nchis. Dup ce se aplic pansamentul iniial, se aplic deasupra lui nc cteva pansamente asemntoare, apoi se fixeaz bine cu leucoplast, pentru ca s exercite presiune asupra ochiului nchis pentru o protecie accentuat a unui ochi rnit se va aplica o aprtoare de plastic sau metal peste pansament, i peste aceast apratoare se va aplica band de leucoplast cu care se fixeaz pansamentul IRIGAREA OCHIULUI: utilizat mai ales pentru a spla i ndeprta secreiile, substanele chimice i obiectele strine din ochi, irigarea ochiului constituie totodat o cale de administrare a medicamentelor n cazul tulburrilor de cornee i conjunctivale cantitatea de soluie necesar pentru a iriga un ochi depinde de agentul de contaminare. Secreiile necesit un volum moderat; arsurile majore chimice necesit o cantitate foarte mare. De obicei, un flacon de soluie normal salin asigur suficient soluie pentru o irigare nentrerupt n cazul unei arsuri chimice Materiale necesare : mnui ochelari de protecie prosoape retractor de pleoape tampoane de vat sau ervete de fa, opional anestezic topic pentru irigri cu volume moderate de soluie: irigator oftalmic steril, aplicatoare prevzute cu un capt de bumbac
186
pentru irigri cu volume mari de soluie: una sau mai multe flacoane sau pungi de 1000 ml cu soluie normal salin, echipament standard de infuzie I.V. fr ac (perfuzor) uneori, se pot gsi n farmacii sau spitale de profil flacoane pregtite coninnd irigator oftalmic steril. Toate soluiile trebuie s fie la temperatura corpului uman (37 grade C) Pregtirea echipamentului : se va citi eticheta irigatorului oftalmic steril pentru a se verifica dac este steril, consistena i data expirrii pentru irigri cu volume moderate: se va ndeprta capacul recipientului n care se afl irigatorul i se va pune recipientul la ndemn (se va pstra steril partea de sus a recipientului) pentru irigri cu volume mari: se va utiliza tehnica aseptic pentru a monta perfuzorul precum i flaconul sau punga cu soluie salin normal apoi se va aeza recipientul pe un stativ i se va regla mecanismul de picurare la un ritm adecvat i nu cu un flux prea puternic. Implementare : se vor spla minile, se vor pune mnui i ochelari de protecie se va explica procedura pacientului dac pacientul prezint o arsur produs de o substan chimic, i se va calma anxietatea i i se va explica faptul c irigarea ochiului va preveni agravarea strii sale se va aeza pacientul cu faa n decubit dorsal cu capul uor ntors spre partea afectat pentru a preveni scurgerea soluiei spre nas i spre cellalt ochi se va pune un prosop sub capul pacientului, i unul pe partea afectat pentru a absorbi excesul de soluie se vor deprta pleoapele de la ochiul afectat folosind policele i indexul minii stngi (pentru cine este dreptaci) i se vor aplica, dac este prescris, cteva picturi de anestezic, pentru calmarea pacientului pentru a iriga mucoasa conjunctival, se va continua s se in deprtate pleoapele pentru a iriga pleoapa superioar se va folosi un retractor pentru pleoape, inndu-se mna cu retractorul pe fruntea pacientului. Retractorul mpiedic nchiderea involuntar a pleoapei cnd soluia atinge corneea i conjunctiv Pentru irigri cu volume moderate : se va ine sticlua cu irigator oftalmic steril la o distan de circa 2.5 cm de ochi, i se va direciona fluxul de curgere a lichidului constant i uor n partea dinspre nas a ochiului, astfel nct soluia s curg nspre coada extern a ochiului se va trage uor de pleoap inferioar i apoi de cea superioar pentru a investiga posibila reinere de particule strine se vor ndeprta orice particule strine atingnd uor conjunctiva cu aplicatorul prevzut cu vat ud i steril. Nu se va atinge corneea se va continua irigarea ochiului pn cnd este curat de orice particule strine vizibile Pentru irigri cu volume mari : se va ine clema de control de pe sistemul de tuburi la o distan de circa 2.5 cm deasupra ochiului, i se va imprima o curgere constant i uoar de soluie normal salin la nivelul prii interne a ochiului (cea dinspre nas) astfel nct soluia s curg de-a lungul corneei nspre coada extern a ochiului 187
se va cere pacientului s-i roteasc periodic ochiul n timpul irigrii aceast aciune putnd ajuta la mobilizarea i eliminarea particulelor strine din ochi se va trage uor de pleoapa inferioar i apoi de cea superioar pentru a investiga posibila retinere de particule strine Consideraii speciale : dup irigarea ochiului se vor usca uor pleoapele cu tampoane de vat sau cu prosop special de fa, printr-o micare dinspre partea intern a ochiului nspre coada extern a acestuia. Se va folosi cte un nou tampon steril la fiecare tergere. Aceasta reduce nevoia pacientului de a se terge singur la ochi se vor scoate i arunca mnuile i ochelarii de protecie se vor spla minile pentru a evita arsurile provocate de reziduurile contaminante chimice dac se irig ambii ochi, se va pune pacientul s ncline capul nspre partea care este irigat pentru a se evita transmiterea contaminrii n caa de arsuri chimice i usturimi intense se va iriga fiecare ochi pentru cel puin 15 minute cu soluie normal salin pentru a dilua i spla substana chimic iritant dac pacientul nu poate determina exact despre ce substan chimic este vorba, se poate folosi hrtie de turnesol pentru a vedea dac substana este acid sau alcalin, sau pentru a verifica dac ochiul a fost irigat corespunztor
188
NGRIJIREA NASULUI Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
IRIGAREA NAZAL : irigarea canalelor nazale calmeaz mucoasele iritate i cur de mucozitile uscate, secreii, i substane strine. Rmase nendeprtate, aceste depozite pot mpiedica drenajul pe sinusuri i circulaia nazal a aerului i pot duce la dureri de cap, infecii, i mirosuri neplcute. Irigarea poate fi fcut cu o sering cu rezervor cauciucat sau cu un dispozitiv electronic oral irigarea nazal este recomandat pacienilor cu afeciuni nazale acute sau cronice, inclusiv sinuzitele, rinitele etc. Pe lng acestea, procedura poate ajuta persoane care cu regularitate inhaleaz substane toxice sau alergeni (vapori de vopsea, rumegus, pesticide, praf de crbune). Irigarea nazal mai este recomandat, de asemenea, dup anumite intervenii chirurgicale la acest nivel pentru a ajuta vindecarea prin ndeprtarea escarelor postoperatoare, i pt a ajuta la redeclanarea secreiilor de mucus din sinusuri contraindicaiile irigrii nazale pot include deteriorarea avansat a sinusurilor, sngerrile nazale frecvente, i corpuri strine aflate n canalele nazale (care pot fi conduse i mai n interior pe canale prin irigare). Totui chiar i unii din pacienii cu astfel de probleme pot beneficia de irigare Materiale necesare : sering cu rezervor cauciucat extremitate irigatoare flexibil sau rigid de unic folosin soluie salin hipertonic aleze prosoape de pnz i de hrtie bazin mnui Pregtirea echipamentului : se va nclzi soluia salin pn la aproximativ 40.5 grade C. Dac se va face irigarea cu o sering, se va introduce puin soluie salin n rezervorul acesteia i apoi se va expulza din interior, nclzind rezervorul n felul acesta se spal minile i se pun mnui se va explica procedura pacientului se va aeza pacientul ntr-o poziie confortabil care s permit vrfului cateterului s ptrund n nas i lichidul postirigare s poat s se scurg ntr-un vas 189
se va specifica pacientului s stea cu gura deschis i s respire pe gur ritmic pe parcursul irigrii se va instrui pacientul s nu vorbeasc, s nu nghit pe parcursul irigrii pentru a evita ptrunderea forat a materiilor infecioase pe sinusuri i pe canalul lui Eustache se va ndeprta vrful irigatorului din nara pacientului dac acesta simte nevoia s strnute sau s tueasc, pentru a evita rnirea mucoasei nazale
Implementare: se va umple rezervorul seringii cu soluie salin i se va insera vrful irigatorului cam 1.3 cm n nara pacientului se va presa rezervorul seringii pn ce va ncepe s curg un flux uor, cald de soluie in interiorul nasului. Se va evita presarea cu for a rezervorului ceea ce ar duce la deplasarea reziduurilor din canalele nazale n sinusuri i pe canalul lui Eustachio provocnd infecii se va introduce soluie irigatoare alternativ pe fiecare nar pn cnd soluia care iese din nas post irigare este curat dup terminarea procedurii de irigare se pune pacientul s atepte cteva minute pn s-i sufle nasul de excesul de fluid din ambele nri deodat. Suflarea uoar a ambelor nri previne ca fluidul sau presiunea s ptrund n sinusuri. Aceast aciune ajut, de asemenea, la desprinderea i eliminarea secreiilor uscate i a mucusului Consideraii speciale : se va astepta o scurt perioad ca fluidul s se dreneze din nasul pacientului nainte de a-i sufla nasul se va introduce vrful irigatorului destul de departe pentru a fi siguri c soluia cur membranele nazale nainte de a fi drenat nspre exterior. O cantitate obinuit de soluie pentru irigarea nazal poate fi cuprins ntre 500 pn la 1000ml ngrijirea la domiciliu : pentru a putea continua irigrile nazale la domiciliu, se va nva pacientul cum s-i prepare soluia salin (s umple o sticl de plastic curat de 1 l cu ap distilat, s adauge o liguri de ceai cu sare, i s scuture sticla pn se dizolv sarea) va fi nvat, de asemenea, cum s curee dispozitivele de irigare
ETANAREA NAZAL : n cazul unei mucoase nazale foarte vascularizate, chiar i cele mai nesemnificative rniri pot cauza sngerri majore i pierdere de snge. Cnd msuri terapeutice de rutin (cum ar fi presiunea direct, cauterizarea, i medicamentaia vasoconstrictoare) eueaz n a controla sngerrile nazale (epistaxis), nasul pacientului va trebui etanat pentru a opri sngerarea anterioar (care iese din nas n afar) sau cea posterioar (care se scurge n gt). Dac sngele ptrunde n zona nasofaringeal sau pe canalele lacrimale pacientul pare a sngera din gur i din ochi majoritatea sngerrilor nazale i au originea la nivelul plexului arteriolelor i venulelor din septul anteroposterior. Doar 1 din 10 sngerri nazale apr la nivelul nasului posterior care de obicei sngereaz mult mai mult dect n partea anterioar de obicei, asistenta medical asist doctorul la etanarea nazal anterioar i posterioar 190
orice procedur ar fi aplicat, asistenta trebuie s asigure pacientului ncurajarea i suportul necesar pentru a-i reduce discomfortul i anxietatea. Asistenta trebuie, de asemenea, s realizeze evaluri succesive pentru a evidenia succesul procedurii i pentru a descoperi posibile complicaii Materiale necesare : Pentru etanarea anterioar i posterioar : halat protector ochelari de protecie mti mnui sterile bazin de colectare, prosoape (de hrtie) pentru fa halat pentru pacient speculum nazal apstor de limb surs direct de lumin aspirator steril nazal vas steril i soluie salin steril, pentru splarea aspiratorului nazal spray cu anestezic local comprese sterile sering de 10 ml cu ac dispozitiv de electrocauterizare decongestionant nazal absorbant hemostatic soluie normal salin steril sering de 60 ml unguent antibiotic echipament pentru msurarea parametrilor vitali fesi de tifon tampoane nazale catetere mici i flexibile pentru aspirare Pregtirea echipamentului : se vor spla minile se va pune tot echipamentul la marginea patului pacientului se va conecta aspiratorul i se va verifica se va crea un spaiu steril la marginea patului sau pe msua de lucru. Folosind tehnica aseptic, se va plasa tot echipamentul n locul steril se vor deschide pachetele cu tuburile de aspirare sterile i cu extremitile aspiratoare i se vor pune n spaiul steril se va umple vasul steril cu soluie normal salin pentru ca tuburile aspiratoare s poat fi splate
191
dac pacientul necesit un cateter cu balon nazal, se va testa balonul pentru a preveni scurgerile, umplnd cateterul cu soluie normal salin avnd grij s se ndeprteze soluia nainte de inserare Implementare : tot personalul care particip la procedur va purta mnui, halate i ochelari de protecie pentru a preveni posibila contaminare prin stropire cu snge se vor verifica parametrii vitali ai pacientului (hipotensiunea poate fi un semn c pacientul a pierdut snge mult) i permeabilitatea cilor aeriene accesibile, deoarece pacientul prezint risc de a inspira sau vomita sngele nghiit se va explica procedura pacientului i va fi ncurajat pentru a-i reduce anxietatea i pentru al stimula s fie cooperant se va administra un sedativ sau un tranchilizant dac este prescris, pentru a-i reduce anxietatea care poate conduce la sngerare nazal va fi poziionat cu capul uor aplecat n jos i n fa, pentru a diminua scurgerea sngelui n gt sau aspirarea sa se va porni aspiratorul cu tubulatura ataat, pentru ca medicul s aspire cavitatea nazal n vederea ndeprtrii cheagurilor nainte de a localiza sursa sngerrii pentru a examina cavitatea nazal, medicul va avea nevoie de un speculum nazal i o surs extern de lumin, sau un endoscop fibrooptic nazal Pentru etanarea anterioar : medicul va fi ajutat s aplice ageni vasoconstrictori pentru a controla sngerarea sau s utilizeze cauterizarea chimic cu nitrat de argint pentru a crete eficiena aciunii vasoconstrictoare, se va aplica presiune manual pe nas aproximativ 10 minute Pentru etanarea posterioar: se vor spla minile i se vor folosi mnui sterile dac medicul va depista sursa sngerrii n cavitatea nazal posterioar, va lubrifia catetere moi pentru a facilita inseria se va instrui pacientul s deschid gura i s respire normal pe gur pe durata inserrii cateterului asistenta va ajuta medicul s insereze pansamentul pacientul va fi inut ntr-o poziie confortabil cu capul ridicat la 45 de grade pn la 90 de grade se vor monitoriza periodic semnele vitale ale pacientului pentru a detecta la timp modificri ce pot semnala hipovolemia sau hipoxemia Prevenirea sngerrilor nazale frecvente: deoarece sngerrile nazale pot aprea n cazul unor mucoase nazale uscate, se va sugera pacientului s foloseasc un umidificator, mai ales n medii uscate se va nva pacientul cum s micoreze presiunea cilor nazale, s evite constipaia i tensionarea din timpul defecaiei, s aib o diet bogat n fibre i o ingerare adecvat de lichide, s evite eforturile fizice extreme timp de 24 de ore dup ce sngerarea nazal a fost stopat, s evite aspirina (care are proprieti anticoagulante), buturile alcoolice si tutunul pentru o perioad de minim 5 zile) 192
dac pacientul prezint totui sngerri nazale n ciuda tuturor acestor precauii, va fi nvat s-i in capul n sus fa de inim, i s-i foloseasc policele i indexul pentru a presa partea moale a ambelor nri (nu se recomand presarea direct dac are rni faciale sau fractur nazal. I se recomand s in presat pn la 10 minute i apoi s verifice sngerarea. Dac sngerarea nu se va opri, pacientul va trebui s preseze din nou zona respectiv pentru nc 10 minute innd ghea ntre cele dou degete dup o sngerare nazal, pacientul va fi atenionat s nu i frece sau s i ciupeasc nasul, s nu i sufle nasul cu putere pentru cel puin 48 de ore. Dupa aceea i va putea sufla nasul cu grij i va trebui s foloseasc spray nazal cu ap srat pentru a cura cheagurile nazale dac sngerarea persist n urma acestor manevre, se poate introduce un rulou din vata direct pe partea cu sngerarea, ceea ce va funciona ca un cheag artificial dac toate aceste metode dau gre va trebui instituit electrocauterizarea sau etanarea nrilor (chiar dac sngerarea se produce pe o singur parte, ambele nri necesit etanarea pentru a controla sngerarea. Consideraii speciale: pacienii cu astfel de probleme sunt de obicei spitalizai n vederea monitorizrii se va menine tot echipamentul de urgen lng patul pacientului pentru a grbi ndeprtarea pansamentului dac este micat i blocheaz cile aeriene o data ce pansamentul este aplicat, se va realiza o evaluare corect a situaiei pacientului, pentru a se putea depista cauza de baz a sngerrii nazale. Factorii mecanici includ o deviaie de sept, leziuni, corp strin. Factorii de mediu includ uscarea sau distrugerea mucoasei nazale. Alte posibile cauze pot fi infecii ale tractului respirator, terapia anticoagulant, tulburri cardio-vasculare sau hepatice, tumori localizate n cavitatea nazal sau probleme ale sinusurilor, nefrit cronic dac apare o pierdere semnificativ de snge sau dac cauza de baz rmne necunoscut poate fi necesar transfuzia de snge. Dup aceste proceduri medicul poate solicita analiza gazelor din sngele arterial pentru a depista posibile complicaii pulmonare sau saturaia de oxigen din artere a cror monitorizare ajut la evaluarea hipoxemiei dac este necesar, se va adminstra pe masc oxigen umidificat, se vor administra antibiotice i decongestionante dac sunt prescrise de medic deoarece pacientul cu pansament nazal este nevoit s respire pe gur va trebui s fie asigurat o ngrijire corespunztoare a gurii. Camera cu umiditate asigurat, i multe lichide ingerate ajut la reducerea senzaiei de gur uscat cauzat de respiraia pe gur pansamentul nazal este de obicei ndeprtat n 2 pn la 5 zile. Dup ce un pansament anterior a fost ndeprtat, se va instrui pacientul s evite frecarea sau ciupirea nasului, inserarea oricrui tip de obiecte n nas, suflarea nasului cu putere timp de 48 de ore ngrijirea la domiciliu: se va avertiza pacientul c este posibil s-i fie redus capacitatea de a simi mirosul i gustul (de aceea, va trebui s aib un detector de fum acas, s mnnce alimente moi deoarece capacitile sale de a mnca i de a nghii vor fi afectate, s bea des lichide pentru a face fa senzaiei de gur uscat) va fi nvat ce msuri trebuie s ia pentru a preveni sngerrile nazale i va fi instruit s apeleze echipa medical dac aceste msuri dau gre n a stopa sngerarea 193
Complicaii: presiunea exercitat de pansamentul localizat nazal, posterior pe palatul moale poate conduce la hipoxemie. Aceti pacieni prezint un risc special n a aspira sngele. Pacienii cu probleme serioase pulmonare sau astm, sunt expui unui mare risc de agravare a hipoxemiei pe perioada ct este aplicat pansamentul. Hipoxemia poate fi depistat cu pulsoximetrul. Semnele i simptomele includ tahicardia, dezorientarea, cianoza, agitaia blocarea cilor aeriene poate aprea dac un pansament aplicat anterior sau posterior nazal alunec n spate. Pacientul se poate plnge de dificulti la nghiire, durere, discomfort. La pacienii cu tamponament aplicat posterior se poate dezvolta otita urechii medii
194
NGRIJIREA URECHII Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
IRIGAREA URECHII: irigarea urechii implic splarea canalului auditiv extern cu un flux de soluie pentru a cura canalul de depuneri, pentru a nmuia i ndeprta depozitele de cerumel, sau pt a deplasa i scoate un corp strin. Cteodat irigarea are ca scop s amelioreze inflamaiile localizate la acest nivel i discomfortul aferent procedura trebuie s fie realizat cu mare grij pentru a nu cauza discomfort pacientului sau ameeal i pentru a evita creterea riscului de otit extern. Deoarece irigarea poate contamina i urechea medie dac membrana timpanului este perforat, o examinare otoscopic trebuie ntodeauna s precead irigarea urechii aceast procedur este contraindicat cnd un corp strin obstrucioneaz canalul auditiv. Acest tip de corp strin atrage i absoarbe umezeal. n contact cu orice soluie de irigare, se umfl cauznd durere intens i complicnd ndeprtarea obiectului respectiv prin aceast metod irigarea urechii este, de asemenea, contraindicat dac pacientul este rcit, dac are febr, sau dac are o infecie a urechii, dac prezint o perforare la nivelul membranei timpanului. Irigarea canalului auditiv: se va trage uor urechea n sus i napoi pentru a ndrepta canalul urechii se va pune un mic recipient sub ureche pentru a se scurge n el soluia de dup irigare se va poziiona vrful seringii irigatoare n orificiul canalului auditiv avnd ns grij s nu se blocheze ieirea din canal pentru c astfel este mpiedicat scurgerea soluiei n urma irigrii, crescnd astfel presiunea n canal se va poziiona vrful seringii irigatoare n sus i spre partea posterioar a canalului urechii. Acest unghi previne afectarea membranei timpanice i protejeaz mpotriva mpingerii reziduurilor nuntru se va imprima un flux constant de lichid nspre peretele superior al canalului urechii, i se va inspecta lichidul la ieirea lui din ureche pentru a vedea dac este tulbure, dac conine cear, snge sau substane strine Materiale necesare : sering de irigare a urechii (cu rezervor din cauciuc) irigator bazin mare tampoane mari i prosop 195
vas de colectare a lichidului irigator vat sau aplicatoare cu capt de vat comprese mnui Pregtirea echipamentului: se va alege seringa potrivit i se va obine un irigator se vor evita schimbrile extreme de temperatur pentru c acestea pot afecta fluidele urechii interne producnd grea i ameeal se va verifica temperatura soluiei picurnd cteva picturi pe partea intern a ncheieturii minii se va verifica echipamentul s nu fie deteriorat Implementare : se va explica procedura pacientului se va asigura intimitatea se vor spla minile i se vor pune mnui se va examina cu otoscopul canalul auditiv care urmeaz s fie irigat se va ajuta pacientul s stea ntr-o poziie corect. Pentru ca soluia s nu-i curg n jos pe gt, i se va poziiona capul puin nainte i ntors nspre partea afectat. Dac nu poate sta n poziia eznd, va putea s stea ntins n decubit lateral (pe partea neafectat) cu capul uor ntors spre partea afectat dac pacientul este n poziia eznd, se va pune prosopul sau campul pe umerii si i pe partea de sus a braului de pe partea cu urechea afectat. Dac st ntins, se va acoperi perna i zona de sub urechea afectat se va cere pacientului s in vasul de colectare aproape de cap, sub urechea afectat se va ndrepta canalul auditiv apoi se va introduce seringa i se va ncepe evacuarea soluiei n ureche se va observa dac n timpul irigrii apar la pacient semne de durere sau ameeal. Dac se plnge de aa ceva se va opri procedura, se va verifica din nou temperatura substanei irigatoare, se va examina urechea pacientului cu otoscopul, i abia apoi se va relua irigarea dup cum este prescris dup golirea seringii se va verifica lichidul ieit din ureche n urma irigrii. Apoi se va reumple seringa i se va continua irigarea pn cnd lichidul ieit din ureche n urma irigrii este curat. Nu se vor folosi niciodat mai mult de 500 ml de soluie irigatoare pe parcursul acestei proceduri se va arunca seringa i se va examina canalul urechii cu otoscopul se va terge urechea i gtul pacientului se va ndeprta prosopul i se va ajuta pacientul s se ntind pe partea urechii afectate apoi se va pune o compres sub urechea sa pentru a absorbi reziduurile i urmele de soluie Complicaii : ameeli, grea, otit extern, i otit medie (dac pacientul prezint o perforaie sau o alterare la nivelul membranei timpanului) perforaie de timpan la manevrarea brutal a instrumentelor
196
Cap. VIII NGRIJIREA ARSURILOR Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
INTRODUCERE : scopul ngrijirii arsurilor este meninerea fiziologic stabil a pacientului, repararea integritii pielii, prevenirea infeciilor i meninerea la parametri maximi a funcionalitii i sntii psihosociale. Intervenirea ct mai rapid asigur succesul operaiunii gravitatea arsurii este determinat de adncimea i ntinderea arsurii i de prezena altor factori cum ar fi: vrsta, complicaii, alte boli pentru a menine pacientul stabil este necesar monitorizarea atent a aparatului respirator, n special dac pacientul a nhalat fum dac arsurile implic mai mult de 20% din suprafaa total corporal, de obicei necesit o resuscitate fluidic, ca s menin mecanismele compensatorii (necesit administrarea de fluide astfel nct excreia urinar s fie cuprins ntre 30 i 50 ml pe ora) se monitorizeaz TA i frecvena cardiac se controleaz temperatura pentru ca pierderea de piele interfera cu reglarea temperaturii se folosesc fluide calde, lmpi de nclzire i paturi electrice pentru a menine temperatura pacientului peste 36,1 grade Celsius dac este posibil n plus, se controleaz frecvent valorile electroliilor sangvini, pentru detectarea precoce a modificrilor strii pacientului infeciile dezvoltate n adncime determin respingerea grefelor, ntrzierea vindecrii, dureri acute, prelungesc spitalizarea i pot conduce chiar la deces n ajutorul prevenirii infeciilor se vor folosi tehnici sterile n timpul ngrijirilor, se va pansa partea ars conform indicaiilor i se vor schimba regulat i cu grij cateterele i.v., se va aprecia extinderea arsurilor, funcionarea organismului i statusul emoional alte intervenii pot fi: poziionarea cu grij, efectuarea regulat de exerciii pentru extremitile arse (ceea ce menine funcionalitatea, previne contractura i minimalizeaz deformaiile) integritatea pielii este reparat prin debridarea agresiv a rnii i meninerea ei curat pn la grefare chirurgia are loc imediat dup resuscitarea fluidic pansamentul trebuie schimbat de dou ori pe zi i se aplic local antibiotice pansarea arsurii ajut vindecarea, este o barier pentru ptrunderea germenilor, ndeprteaz exudatele, escar sau alte debridri care favorizeaz infecia dup curarea rnii i aplicarea agenilor antibacteriali rana va fi acoperit cu mese absorbative 197
Evaluarea gravitii arsurii: - pentru aceasta se calculeaz adncimea i extinderea arsurii, ct i prezena altor factori Arsuri parial superficiale : - apare arsura roz sau rou cu un edem minim, zona sensibil la atingere i schimbri de temperatur, este afectat numai epiderma (arsura superficial de grad I) Arsuri parial adnci : - arsura roz sau roie cu aspect de pat, apare paloare la atingere, prezint vezicule sau bule i edem subcutan, foliculuii piloi sunt nc prezeni (arsur parial adnc de gradul II) - afecteaz epiderma i derma Arsuri adnci : - arsura roie, alb, maro sau neagr, pielea rmne roie i fr paloare la atingere, edem subcutanat ntins, pielea este insensibil la atingere, firioarele de pr se ndeprteaz uor (arsur adnc de gradul III)
198
NGRIJIREA ARSURILOR LA LOCUL ACCIDENTULUI Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
aciunea prompt asigur pacientului ansa de recuperare necomplicat. ngrijirile de urgen includ pas cu pas verificarea cilor respiratorii i circulatorii, chemarea n regim de urgen a unei echipe medicale i suportul psihologic pentru pacient. Stoparea procesului de ardere : dac victima este n flcri i se va spune s se culce la podea i s se rostogoleasc pentru a stinge flcrile. Dac este speriat i alearg, aerul va ntei flcrile mrind riscul de arsuri i de inhalaie dac este posibil, victima va fi nfurat ntr-o ptur sau acoperit pentru a stinge flcrile i proteja zona ars de murdrie, dar i se va lsa capul afar din ptur ca s nu respire fum toxic cnd flcrile se vor stinge, se va ndeprta ptura astfel nct cldura s se disperseze se va rci zona ars cu un lichid neinflamabil. Aceasta scade durerea i stopeaz extinderea arsurii dup posibiliti, se vor ndeprta sursele poteniale de cldur ca i curelele sau anumite tipuri de mbrcminte. Aceste accesorii pot determina constricii i edeme dac hainele sunt lipite de piele nu se va ncerca ndeprtarea lor; mai degrab se va decupa n jurul lor s le ndeprtai se va acoperi rana cu un cersaf sau alt material moale i care permite circulaia aerului Evaluarea daunelor: se va asigura primul ajutor i resuscitarea cardio-pulmonar dac este nevoie se vor verifica alte afectri serioase ca: fracturi, afeciuni ale coloanei vertebrale, sngerri, contuzii cerebrale se va estima atent ntinderea i adncimea arsurii dac accidentul a avut loc ntr-un spaiu nchis, se vor verifica semne ale arsurii nazale de la inhalaie, arsuri ale gurii, saliv uscat, tuse, wheezing sau disconfort respirator se va cere ajutorul ct de repede posibil se va trimite pe cineva s contacteze o echip medical de urgen dac pacientul este contient se va ncerca s se fac anamneza ct mai repede posibil se va asigura pacientul c ajutorul este pe drum i i se va oferi suport emoional rmnnd lng el, rspunznd intrebrilor i explicndu-i ce se va face pentru el la sosirea echipei medicale se va oferi un raport despre starea pacientului
199
Materiale necesare: soluie normal salin pansamente sterile recipiente sterile pense sterile foarfeci sterile medicaia indicat pansament steril pansament elastic aplicatoare sterile analgezicele indicate halat, masc, bonet sterile lamp de lumin i de cldur sac de plastic pentru colectarea deeurilor opional: lam steril, sau aparat de ras steril Pregtirea echipamentului : se va pregti soluie salin cald obinut prin imersia recipientelor nedesfcute n ap cald se va pregti echipamentul i masa de lucru se va asigura sursa de lumin suficient se vor aranja instrumentele sterile pe cmpul steril n ordinea folosirii pentru prevenirea contaminrii se va pansa nti zona curat i apoi cea infectat pentru a preveni durerile excesive sau contaminarea se va pansa fiecare zon pe rnd Implementarea : se va administra medicaia indicat cu 20 minute nainte de tehnica pentru confortul i cooperarea pacientului se va explica procedura pacientului i se va asigura intimitatea se va porni lampa de cldur pentru a menine temperatura pacientului se vor nclzi soluiile saline n recipiente sterile i n cmpuri sterile se vor spla minile ndeprtarea pansamentului folosind hidroterapia: se va mbrca halatul i masca se va ndeprta pansamentul folosind foarfeci boante dac compresele din interior sunt uscate se vor nmuia cu soluii saline calde ca s se ndeprteze mai uor se va ndeprta pansamentul interior cu pense sterile pentru c pansamentul folosit poate conine microorganisme, se va arunca ntr-un sac de plastic se vor ndeprta mnuile i se vor spla minile se va pune o nou pereche de mnui sterile se vor folosi comprese umezite cu soluii sterile pentru ndeprtarea exudatului i soluiilor topice 200
se vor ndeprta cu pense i foarfeci sterile rmiele de escara conform prescripiilor medicului se va verifica condiia rnii (dac apare curat, fr esut mort, infectat sau cu margini negre) nainte de a aplica un nou pansament, se va nlocui halatul, masca, boneta, mnuile cu altele sterile Aplicarea de pansament umed: se va nmuia mea i pansamentul elastic ntr-un bazin steril ce conine soluia prescris (de exemplu, nitrat de argint) se va scoate mea i se va aplica pe ran se va ateniona pacientul c poate simi dureri la aplicare se va scoate pansametul elastic i se va poziiona astfel nct s in mea la locul aplicat se vor continua manevrele de nfurare a pansamentului se va acoperi pacientul cu o ptur de bumbac pentru a-i pstra temperatura se va folosi lampa de cldur dac este nevoie se va schimba pansamentul ct de des este indicat, pentru a pstra rana umed, mai ales cnd este folosit nitratul de argint. Nitratul de argint devine ineficient i poate afecta esuturile dac pansamentul se usuc pentru meninerea umiditii se folosete irigarea cu soluii, cel puin la fiecare 4 ore, prin mici tieturi n pansamentul extern Aplicarea pansamentului uscat cu medicaie topic: se va ndeprta pansamentul vechi i se va cura rana (cum a fost descris mai nainte) se va aplica medicaia indicat pe ran ntr-un strat subire (2- 4 mm grosime) cu mnuile sterile sau cu un apstor de limb steril apoi se vor aplica comprese sterile, subiri, pe toat suprafaa acoperit de crem, dar se va permite exudatului s se elimine se va tia pansamentul steril asfel nct s acopere numai suprafaa arsurii, nu i zona sntoas se va nfura totul cu o rol de pansament i se va fixa cu plasa elastic ngrijirea braelor i picioarelor: se va aplica pansamentul din zona distal ctre cea proximal pentru stimularea circulaiei i prevenirea constriciei se va nfura pansamentul n jurul minii sau piciorului astfel nct marginile pansamentului s se suprapun uor. Se va continua pansamentul n felul acesta pn se va acoperi ntreaga ran se va aplica o faa uscat pentru susinere i se va asigura cu plasa elastic ngrijirea minii i plantei: se va nfura fiecare deget separat cu cte o singur compres, pentru a permite pacientului folosirea minii i prevenirea contracturii se va aeza mna n poziii funcionale i se va asigura aceast poziie folosind pansamentul se vor aplica atele dac este indicat de medic se va pune pansament ntre degetele de la picioare pentru prevenirea contracturii
201
ngrijirea pieptului, abdomenului i spatelui : se va aplica medicaia indicat pe suprafaa rnii se va acoperi toat suprafaa cu o compres subire se va nfur cu o faa sau se va folosi pansament tip vesta pentru a menine compresa pe arsur se va asigura pansamentul cu plas elastic se va verifica ca pansamentul s nu mpiedice micrile respiratorii, n special la pacienii foarte tineri sau n vrsta, sau la aceia cu leziuni n circumferin ngrijirea facial : dac pacientul are arsuri de scalp, se va rade prul n jurul arsurii 5 cm, pentru prevenirea contaminrii arsurii ngrijirea urechilor : se va prinde sau rade prul din jurul urechii afectate se vor ndeprta crustele sau exudatele cu vat nmuiat n ser fiziologic se va aaza o compres n spatele urechii se va aplica medicaia indicat pe comprese i se vor pune deasupra zonei arse nainte de a asigura pansamentul cu o fa, se va aeza urechea n poziie normal pentru a preveni afectarea cartilajului se va verifica abilitatea auditiv ngrijirea ochilor: se va cura zona din jurul ochilor i genele cu beioare cu vat nmuiate n ser fiziologic la 4 - 6 ore, pentru ndeprtarea crustelor i drenajului se vor administra unguentele sau picturile indicate dac nu se pot nchide ochii, se vor administra unguente lubrefiante sau picturi conform indicaiilor se va verifica ca pacientul s nchid ochii nainte de aplicarea compreselor, pentru prevenirea abraziunii corneei nu se vor aplica unguente topice lng ochi fr prescripia medicului ngrijirea nasului: se vor verifica nrile pentru a vedea dac nu exist arsuri de la inhalarea fumului se vor cura nrile cu bastonae cu vat nmuiate n ser fiziologic i se vor ndeprta crustele se vor aplica unguentele indicate Consideraii speciale: la evaluarea aspectului leziunii este esenial detectarea infeciei sau a altor complicaii o ran purulent sau un exudat verde gri indic infecia, o ran uscat deshidratarea, iar una roie i umflat celulita. Dac leziunea este alb se poate suspecta o infecie fungic. granularea sntoas apare curat i fr exudat pentru c blisterele protejeaz esutul de dedesubt, vor fi lsate intacte ct vreme nu afecteaz jonciunile, nu se infecteaz i nu creeaz disconfort pacientul are nevoie de o diet sntoas pentru vindecare. El va primi un surplus de proteine i carbohidrai 202
ngrijirea la domiciliu : externarea se face cnd pacientul are faciliti de ngrijire acas se ncurajeaz pacientul i se nva procedura de ngrijire a rnii, controlul durerii ca i necesitatea urmrii dietei prescrise i se va asigura ncurajarea i suportul emoional se va nva familia s-l susin, ncurajeze, ngrijeasc
203
DEBRIDAREA MECANIC Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
INTRODUCERE debridarea mecanic implic ndeprtarea mecanic, chimic sau chirurgical a esuturilor necrotice pentru a permite esutului sntos s se regenereze procedura debridrii mecanice include irigarea, hydroterapia i excizia esutului mort cu pense i foarfeci. Procedura poate fi efectuat n camere special pregtite n funcie de tipul arsurii poate fi folosit o tehnic combinat de debridare alt tehnic de debridare include debridarea chimic (cu curarea rnii sau ageni topici care absorb exudatul i debrideaz), excizie chirurgical i grefa de piele (folosit pentru arsuri adnci sau ulcere). De obicei pacienii primesc anestezie local sau general debridarea arsurilor previne sau controleaz infecia, favorizeaz vindecarea i pregtete suprafaa rnii s primeasc grefa. Frecvent, debridarea obinuit poate avea ca rezultat sngerri printr-o curare extensiv poriunile nchise n adncimea arsurii nu trebuie debridate. Materiale necesare : anestezicele indicate dou perechi de mnui sterile dou halate sau oruri masc bonet foarfeci i comprese sterile comprese sterile soluii sterile i medicaia indicat agenii hemostatici prescrii Implementarea: se va explica pacientului procedura pentru a ndeprta teama i a permite o bun colaborare a fi nvat tehnici de relaxare, i, dac este posibil, se va minimaliza disconfortul se va asigura intimitatea se va administra analgesic 20 minute nainte de efectuarea tehnicii sau i.v. imediat nainte de nceperea procedurii se va pstra temperatura pacientului. Se va descoperi numai zona de debridat, pentru a preveni pierderea de lichide i electrolii 204
se vor spla minile, se va mbrca halatul, boneta, masca i mnuile sterile se va ndeprta pansamentul i se va cura rana se va nlocui orul sau halatul i mnuile murdare cu altele sterile se vor ndeprta poriunile de esut necrotic folosind pense cu ajutorul penselor i foarfecilor boante se vor lua probe de esut se va tia esutul mort din ran cu foarfecile dac apar sngerri se vor folosi comprese sterile i apoi se vor aplica ageni hemostai sau nitrat de argint. Dac sngerarea persist, se va anuna medicul i se va ine apsat pn la venirea lui sngerarea excesiv necesit ligturi se va aplica medicaia i pansamentul indicat Consideraii speciale: se va lucra repede, cu un ajutor n funcie de posibiliti, pentru a scurta procedura dureroas, pe ct posibil se va limita procedura la 20 de minute dac este posibil se va ntiina pacientul de disconfortul pe care l va simi i i se va oferi suportul emoional Complicaii : din cauza arsurilor sau distrugerii esutului protector pot apare infecii, care se dezvolt n ciuda folosirii echipamentului steril n plus, pot apare sngerri dac debridarea expune vase de snge erodate sau cnd accidental se secioneaz un capilar dezechilibrul hidroelectrolitic poate aprea n urma pierderii fluidelor n timpul procedurii
205
GREFA DE PIELE Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
INTRODUCERE presupune o poriune de esut sntos de la acelai pacient (autogrefa) sau de la un donator (alogrefa) care se aplic chirurgical pe suprafaa afectat de arsuri sau leziuni autogrefa necesit ngrijirea a dou zone: grefa n sine i poriunea de unde s-a luat grefa poate fi de mai multe tipuri: subire, total sau pediculat succesul grefei depinde de factori variai care includ granularea rnii cu o adecvata vascularizaie, contactul complet al grefei cu patul rnii, tehnicile sterile de prevenire a infeciilor, ataarea perfect a grefei i ngrijirea ntinderea i adncimea arsurii determin necesitatea folosirii grefei grefa urmeaz debridrii. Scopul este acoperirea rnii cu autogref sau allogref ntr-o perioad de dou sptmni n cursul debridrii enzimatice, grefa poate fi efectuat n 5 - 7 zile de la debridarea complet n funcie de politica spitalului, a medicului sau a unei pregtiri speciale, asistenta poate schimba pansamentul de la gref. Pansamentul se menine de obicei 3 - 5 zile dup operaie pentru a preveni deranjarea grefei poriunea care de unde s-a luat grefa necesit o ngrijire delicat
nelegerea tipurilor de gref: Grefa subire sau grefa secionat : este tipul cel mai folosit pentru acoperirea arsurilor i include epiderma i o parte din derm poate fi aplicat ca o foaie (de obicei pentru fa sau pentru gt pentru a obine un efect cosmetic) sau ca o mea. O gref mea are tieturi subiri n ea care permit ntinderea grefei de 9 ori ct dimensiunea iniial. Ea previne acumularea de fluide sub gref i este folosit pentru arsurile extinse Grefa total : include epiderm i toata derma de obicei conine foliculi piloi, glande de transpiraie i sebacee care sunt incluse n adncimea grefelor me tipurile acestea de gref sunt folosite pentru arsurile mici i adnci
206
Grefa pediculat : include nu numai pielea i esutul subcutan, ci i vasele de snge subcutane ca s asigure irigarea grefei acest tip de grefe se folosesc n chirurgia reconstructiv pentru a acoperi defectele anterioare Materiale necesare: anestezicele indicate mnui curate i sterile halate sterile Xeroflo bonet masc pense sterile foarfeci sterile bisturiu steril pansament elastic soluie salin cald crem hidratant Implementarea: se va explica procedura pacientului se va asigura intimitatea se va administra analgesicul indicat cu 20 sau 30 minute nainte de procedur, sau i.v. imediat nainte de procedur se vor spla minile se va mbrca echipamentul de protecie se vor ndeprta cu blndee pansamentele se va apli soluie salin Xeroflo se las pentru a evita dislocarea grefei se vor ndeprta mnuile curate, se vor spla minile i se vor pune mnuile sterile se va controla condiia grefei. Dac este purulent anunai medicul se va utiliza Xeroflo cu pense sterile i se va cura zona delicat. Dac este necesar, se va umezi Xeroflo cu soluie salin pentru a facilita ndeprtarea se va inspecta allogrefa se vor ndeprta fluidele i exudatele se va aplica un nou Xeroflo se va acoperi cu pansament elastic se va cura zona complet vindecat i se va aplica crema hidratant pentru meninerea pliabilitii pielii Consideraii speciale : pentru evitarea dislocrii grefei, hydroterapia este discontinu, la 3 - 4 zile dup gref se va evita folosirea tensiometrului deasupra grefei pansarea i ndeprtarea pansamentului se va face delicat se va ateniona pacientul s nu stea pe zona cu gref 207
dac grefa s-a desprins se vor aplica comprese sterile i se va reaplica chirurgical n grefele de mn sau picior, se va face reducerea edemului postoperator prin tehnici de poziionare se va verifica periodic locul interveniei pentru a observa eventualele semne de sngerare sau afectare neurovascular (durere, paloare sau colorare intens) ngrijirea zonei de unde s-a luat grefa : autogrefa se ia de obicei dintr-o alt parte a copului pacientului cu un dermatom, un aparat care taie uniform n adncimea pielii ntre 0.013 i 0.05 cm grosime autogrefa las n zona donatoare o ran parial care poate sngera, drena i poate fi dureroas sunt necesare tehnici de prevenire a infeciei, i n funcie de grosimea grefei, esutul poate fi recoltat nc odat n mai puin de 10 zile de obicei se aplic Xeroflo postoperator (va proteja noua proliferare epitelial) schimbarea pansamentului se poate face n prima zi dup operaie Pansamentul rnii : se vor spla minile i pun mnui sterile se va ndeprta pansamentul dup 24 de ore se va inspecta Xeroflo pentru a observa eventualele semne de infecie se las deschis ca aerul s usuce i s vindece se las micile acumulri de fluid se vor folosi tehnici sterile pentru a aspira cantitile mari (serig cu ac) se va aplica zilnic o crem pe suprafaa complet vindecat, pentru a menine esutul elastic i a ndeprta crustele
208
LEZIUNILE DE PRESIUNE- ESCARELE Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
INTRODUCERE : apar cnd se exercit o presiune mare pentru o scurt perioad de timp sau o presiune mai mic dar pentru timp ndelungat afecteaz circulaia privnd esutul de oxigen i nutrieni acest proces distruge pielea i esuturile de dedesubt netratat, se poate complica cu infecii serioase majoritatea ulcerelor de presiune (escarelor) se dezvolt la nivelul proeminenelor osoase, unde fora de frecare se combin cu presiunea i distruge pielea i esuturile de dedesubt. Prezena presiunii la nivelul proeminenelor osoase obstrueaz circulaia sngelui n capilare i duce la necroz. Zonele obinuite includ pe cele corespunztoare osului sacru, coccisului, tuberozitilor ischiale, marelui trohanter. Alte zone comune sunt scapula, cotul, genunchiul, clciele tratamentul eficient al ulcerelor de presiune implic ndeprtarea presiunii, restabilirea circulaiei, asigurarea unei diete adecvate i managementul cauzei. Tratamentul i durata depinde de caracteristicile ulcerului ideal este profilaxia care include meninerea unui aport nutritiv adecvat, asigurarea mobilitii, ndeprtarea presiunii i stimularea circulaiei cnd leziunea de presiune apare n ciuda msurilor profilactice, tratamentul implic msuri care s scad presiunea (schimbarea frecvena a poziiei, paturi i saltele speciale, scaune speciale) alte msuri terapeutice includ reducerea factorilor de risc, tratamentul local, curarea rnii, debridarea i pansamentul
EVALUAREA ULCERELOR DE PRESIUNE : Pentru alegerea celui mai eficace tratament, iniial trebuie evaluat escara. Trebuie avut n vedere c rana poate conine esut necrotic i nu se poate evalua stadiul dect dup vizualizarea bazei rnii. Asistenii efectuaz tratamentul conform politicii spitalului. Procedurile implic curarea i pansarea ulcerelor. Gradul I : - include roea permanent a pielii, cianoz sau nuan purpurie la cei cu pielea mai nchis la culoare. Ali indicatori includ schimbrile de temperatur, consisten sau sensibilitate Gradul II : 209
- este marcat de adncime parial, pierderea de piele include epiderma, derma sau amndou. Escara este superficial i apare ca o abraziune, o bul sau un crater acoperit Gradul III : - este o leziune adnc care penetreaz esutul subcutan i se poate ntinde i la fascia de dedesubt. Ulcerul este adnc i poate afecta esuturile adiacente Gradul IV : - leziunea trece prin piele i este nsoit de distrugeri mari, esut necrotic, afectarea muchiului, oaselor sau structurilor suport (ca tendoanele sau jonciunea capsular) DEBRIDAREA ULCERELOR DE PRESIUNE : pentru c esutul necrotic umed promoveaz dezvoltarea germenilor, este necesar ndeprtarea lui pentru vindecarea rnii un ulcer de presiune poate fi debridat prin mai multe metode starea general a pacientului i scopul ngrijirii determin alegerea metodei debridarea ascuit este folosit pentru pacienii care necesit urgent debridarea, cum sunt cei cu sepsis sau celulit alte metode care pot fi folosite sunt debridarea mecanic, enzimatic, autolitic. Uneori sunt folosite combinaii de metode debridarea este indicat pentru a permite granularea esutului Debridarea ascuit sau rapid : cea mai rapid metod de debridare se ndeprteaz escara aderent i esutul devitalizat cu ajutorul unui bisturiu, al penselor i a altor intrumente ascuite pentru zonele ntinse debridarea se face n sala de operaii Debridarea mecanic : implic folosirea pansamentelor umede se aplic comprese umezite cu ser fiziologic pe ran. Cnd se usuc i ader la peretele rnii se ndeprteaz are dezavantajul c este o metod dureroas i de durat Debridarea enzimatic : ndeprteaz esutul necrotic desprinzndul-l de esutul sntos soluiile enzimatice se aplic pe esutul necrotic dac escara este prezent, ea trebuie desprins n jur pentru ca s permit enzimelor s penetreze esutul Debridarea autolitic: implic aplicarea de pansamente umede pe ran esutul necrotic este ndeprtat prin autodigestia enzimelor n fluidele rnii dureaz mai mult ca alte metode se indic pacienilor care nu tolereaz celelalte metode nu se folosete pentru ulcerul infectat 210
ALEGEREA PANSAMENTULUI PENTRU LEZIUNILE DE PRESIUNE Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Compresele : fabricate din bumbac sau sintetic, compresele sunt permeabile pentru ap, vapori de ap i oxigen i pot fi impregnate cu petrol sau ali ageni dac n faza iniial asistenta nu tie ce s aleag, va folosi comprese umezite n soluii saline, pn ce specialistul va recomanda tratamentul definitiv pentru a preveni macerarea se va evita aplicarea de comprese umede pe esutul sntos din jur Pansamentul hidrocoloid : aceste produse adezive sunt confecionate dintr-un material ce are la baz carbohidrai i oprete apa este impermeabil pentru oxigen, ap i vapori de ap i are proprieti absorbative Pansamentul cu filme transparente : transparent, adeziv, neabsorbativ, acest pansament polimeric este permeabil pentru aer i vapori de ap, dar nu pentru ap transparena permite inspecia rnii pentru c nu absoarbe drenajul este folosit pentru rni parial adnci i cu exudat minim Pansamentul alginat : fcut din alge, acest pansament absorbativ este moale i se ntlnete n buci sterile, ptrate sau rotunde absoarbe exudatul i poate fi folosit la rnile infectate se mbib cu un gel pentru a menine umezeala i a grbi vindecarea cnd exudatul se micoreaz trebuie nlocuit cu alt tip de pansament Pansamentul spum : acest pansament polimerizat, asemntor cu buretele, poate fi impregnat cu alte materiale parial absorbativ, poate fi aderent spuma favorizeaz vindecarea i este folosit cnd se dorete o suprafaa neaderent
Pansamentul cu hidrogel : bazat pe ap i neaderent, acest polimer are ntr-o anume msur i proprieti absorbative se ntlnete ca gel, foi flexibile sau impregnat n comprese 211
produce o rcire a esuturilor, care are ca efect uurarea durerilor Pansamentul cu hidrofibre : moale, steril, ca un pad, este fcut din fibre de carboximetilcelulos absoarbe exudatul i poate fi folosit pentru rni uscate interacioneaz cu exudatul din ran i formeaz un gel uor de ndeprtat Materiale necesare: leucoplast hipoalergic sau plas elastic sistem de irigare dou perechi de mnui ser fiziologic comprese sterile tampoane sterile pansamentul pentru aplicare local selectat sac de plastic pentru colectarea deeurilor scal de msurare a leziunilor aleze opional: foarfeci sterile, sering cu ac, tampoane cu alcool Pregtirea echipamentului: se va asambla echipamentul lng pacient se va tia leucoplastul pentru fixarea pansamentului se va pregti sacul de plastic Implementarea : Se vor spla minile i se vor revizui precauiunile standard de protecie Curarea ulcerului de presiune: se va asigura intimitatatea pacientului se va explica tehnicii pacientului pentru ndeprtarea fricii i promovarea cooperrii poziionare astfel nct s se poat avea acces uor la nivelul rnii se va acoperi marginea patului cu o alez pentru prevenirea murdririi se va deschide recipientul cu soluie salin i sering cu piston. Se va pune soluia salin ntrun recipient curat sau steril, n funcie de politic, i seringa alturi se vor pune mnuile se va ndeprta pansamentul vechi i se va arunca pentru a preveni contaminarea cmpului steril se va inspecta leziunea i se va nota culoarea, mrimea, mirosul i dac prezint debridri necrotice se va msura rana (cu o scal special) se va folosi sering cu piston i se va iriga cu presiuneforta ulcerul pentru ndeprtarea esutului necrotic i ndeprtarea bacteriilor din ran. Pentru leziunile fr necroz, se va aplica o presiune uoar pentru a preveni distrugerea esutului nou se vor nlocui mnuile cu degetul de la mnu sau cu beisoarele cu vat se vor verifica tunelele rnii. Acestea 212
reprezint extensiile leziunii pn n zona fascial. Se va determina adncimea se va revizui condiia pielii i a ulcerului. Se va nota aspectul patului rnii i a esutului nconjurtor dac se va observa esut necrotic aderent se va chema un medic specialist pentru a efectua debridarea se va aplica pansamentul indicat Aplicarea compreselor umezite cu soluii saline: se va iriga leziunea de presiune cu soluie salin se vor cura marginile rnii cu o compres steril se va umezi o compres cu ser fiziologic se va aeza delicat compresa pe suprafaa ulcerului se va schimba pansamentul suficient de des pentru a menine rana umed Aplicarea pansamentului hidrocoloid: se vor iriga ulcerele de presiune cu soluii saline i se vor cura marginile cu comprese sterile se va tia pansamentul n forma rnii se va scoate din ambalaj i se va aplica cu grij se vor scoate mnuile i se vor arunca n sacul de plastic se vor spla minile se va schimba pansamentul hirocoloid la fiecare 2 - 7 zile n funcie de necesiti (de exemplu, dac pacientul se plnge de dureri sau pansamentul nu mai este aderent) Aplicarea pansamentului transparent: se vor iriga leziunile de presiune cu soluii saline i se vor cura marginile cu comprese sterile se va pregti o compres pentru ulcer de 5 cm se va aeza compresa delicat pe ulcer pentru a preveni presiunea nu se va folosi pansament elastic. Se va apsa ferm cu degetele pentru a promova aderena la nevoie, se vor aspira acumulrile de fluid cu o sering cu ac i se va cura zona aspirat cu o compres cu alcool se va acoperi cu alt bucat de pansament transparent se va schimba pansamentul la 3-7 zile, n funcie de cantitatea drenat Aplicarea de pansament alginat: se va iriga leziunile de presiune cu soluie salin normal (ser fiziologic) se vor cura marginile cu comprese sterile se va aeza delicat spuma peste ulcer se va folosi fa sau plas elastic pentru a fixa pansamentul se va schimba pansamentul cnd spuma nu mai absoarbe exudatul Aplicarea de hydrogel: se vor iriga leziunile de presiune cu soluii saline se vor cura marginile cu comprese sterile se va aplica gelul n adncul rnii 213
se va acoperi cu alt compres se va schimba pansamentul zilnic sau ct de des este nevoie pentru a menine ulcerul umed se va tia pansamentul ca s acopere numai rana, altfel suprafeele intacte vor fi macerate Aplicarea pansamentului cu hidrofibre: se vor iriga leziunile de presiune cu soluii saline se vor cura marginile cu comprese sterile se va aplica pansamentul pe fundul rnii apoi se va acoperi cu un alt pansament (de exemplu o compres) se va asigura pansamentul cu plas elatic sau band se va schimba pansamentul conform indicaiilor sau cnd s-a umplut cu exudat
214
PREVENIREA LEZIUNILOR DE PRESIUNE Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
se va schimba poziia pacientului la 1-2 ore dac nu exist contraindicaii pentru pacienii care sunt ntori dup un anume program, se vor folosi materiale preventive ca saltele cu aer, de exemplu se vor aplica exerciii de respiraie cnd se va ntoarce pacientul de pe o parte pe alta, mai degrab va fi ridicat dect mpins, pentru a micora frecarea se vor folosi perne pentru poziionare i creterea confortului se va elimina tot ce poate cauza disconfort se va aeza lng patul pacientului un program de schimbare a poziiilor se va ncuraja pacientul s participe la tratament se va evita aezarea pacientului direct pe trohanter este preferabil s fie aezat n decubit lateral ntr-un unghi de 30 grade pacientul care st n scaunul cu rotile va fi nvat s apese pe picioare la fiecare 15 minute pentru a stimula circulaia pacienii paraplegici vor fi nvai s-i mping greutatea n scaunul cu rotile. Dac pacientul va cere ajutorul, va trebui ajutat s-i lase greutatea pe o fes pentru 60 de secunde, apoi pe cealalt. Se va evita aezarea pacientului pe suprafee de plastic neregulate se va nva pacientul s evite aparatele de cldur i spunul pentru c usuc pielea dac condiia pacientului permite, i se va recomanda o diet bogat caloric, proteic i vitaminic. Consultan nutriional este necesar pentru tratamentul enteral i total parententeral se va verifica dac pacientul i membri familiei cunosc metodele de prevenire i tratare a leziunilor de decubit i dac i neleg propriul rol n planul de ngrijire Consideraii speciale : se va evita folosirea cotului i a clciului deoarece pot apare probleme neurovasculare la mini i la picioare vindecarea leziunilor de decubit aflate n stadiul 3 i 4 necesit intervenie chirurgical
215
Cap. IX NGRIJIREA PEDIATRIC RECOLTAREA PROBELOR BIOLOGICE DIN URINA
INTRODUCERE : n acest domeniu este nevoie de cunotine specializate i de calificarea personalului. Imaturitatea fiziologic a copilului face ca rspunsul lui att la boal ct i la tratamentul aplicat s fie mai pronunat, iar dimensiunile sale mici cresc posibilitatea unei erori n tratament. Pe lng aceasta, dei copiii se recupereaz mai repede dup o boal n comparaie cu adulii dar prezint un risc mai mare de a ajunge la complicaii cnd se acord ngrijire unui copil, trebuie s se ia n considerarea nivelul su de cretere i dezvoltare. De exemplu, copiii mici beneficiaz de deprinderi motorii rudimentare i capacitate de nelegere limitat, acest lucru predispundu-i n mod special la rniri. Din acest motiv trebuie o vigilen crescut fa de potenialele situaii periculoase, i trebuie s se urmeze etapele necesare pentru a asigura sigurana copilului chiar dac un copil este bolnav, el tot are nevoie de stimulare senzorial i social. De aceea trebuie s fie incluse i jocurile n planul de ngrijire pediatric. Pe lng faptul c ajut dezvoltarea i stimuleaz un sentiment de securitate i de bunstare, joaca mai permite copiilor i s se elibereze de stres i tensiune, care sunt consecinele fireti ale impactului cu mediul necunoscut i nefamiliar al spitalului prinii trebuie inclui n toate aspectele ngrijirii copilului lor. Vor fi ncurajai s-i menin rolul acordrii de ngrijire copilului, s continue s considere copilul un membrul al familiei cu drepturi depline, s fac copilul s se simt inclus n familia lui, mai ales n situaia unei spitalizri pe termen lung. Astfel, se va crea un mediu pozitiv, care s promoveze sntatea fizic i emoional, a copilului RECOLTAREA PROBELOR BIOLOGICE: Recoltarea de urin : recoltarea de urin pentru analize de laborator permite examinarea tractului urinar pentru diferite infecii i tulburri renale, evaluarea tratamentului, i depistarea unor tulburri de sistem sau metabolice dei un copil fr control vezical nu poate oferi un flux de urin curat pentru proba biologic, recipientul de recoltare pediatric a urinei asigur o alternativ simpl, eficient. Riscul de contaminare a probei este redus, fr a se recurge la cateterizare. Deoarece recipientul de recoltare este securizat cu dispozitive adezive, folosirea lui este contraindicat la un pacient cu piele perineal extrem de sensibil sau descuamat 216
Materiale necesare : Pentru o proba aleatorie : recipient de recoltare pediatric a urinei mpachetat separat cutie pentru probele biologice etichet formular de solicitare analize ctre laborator 2 sutece de unic folosin de msur potrivit Foarfec Mnui pnz pentru splat spun, ap, prosop, vas, alez Pentru urocultur : recipient steril de recoltare pediatric a urinei cutie steril pentru proba de urin etichet formular de solicitare analize ctre laborator 2 sutece de unic fol de msur potrivit foarfec mnui vas steril, ap steril sau distilat comprese agent de curare a pielii antiseptic paduri alcoolizate sering de 3ml cu ac alez Pentru o prob de urin obinut n timp (24 ore): recipient de recoltare cutie pentru probele biologice etichet formular de solicitare analize ctre laborator 2 sutece de unic folosin de msur potrivit foarfec mnui vas steril, ap steril sau distilat comprese de tifon pnz pentru splat spun, ap, prosop, vas alez betadin, alcool
217
Pregtirea echipamentului : se va verifica prescripia medicului n privina tipului de prob care trebuie recoltat i se va asambla echipamentul corespunztor se va verifica istoricul pacientului n privina alergiilor (de exemplu la iodin) se va completa formularul de laborator, pentru a evita ntrzierile n trimiterea probelor, la laborator se vor spla minile i se vor pune mnui cu ajutorul foarfecei se va face o despictur de 5 cm ntr-un scutec, tind dinspre centru nspre una din marginile mai scurte. Mai trziu se va pune recipientul de urin n aceast despictur, cnd se va poziiona recipientul i scutecul pe pacient dac trebuie recoltat o prob n mod steril, se va verifica data expirrii pe fiecare recipient steril se vor pune mnui noi i se vor deschide cteva pachete de comprese sterile Implementare : se va explica procedura pacientului, dac este suficient de mare s neleag, i prinilor si se va asigura intimitate, mai ales dac pacientul este adolescent, trecut de copilrie Colectarea unei probe aleatorii : se vor spla minile se va pune pacientul pe alez se va cura zona perineal cu spun, apa folosind o pnz pentru splat se va cura dinspre interior spre exterior, pentru a evita contaminarea probei de urin se va terge uor pentru a nu rni cu pnza, i pentru a nu stimula urinarea se vor separa labiile la fete i se va retrage napoi pielea preputului a unui pacient biat necircumcis, pentru a expune orificiul canalului urinar se va cura bine zona cu ap curat i se va usca cu un prosop nu se vor folosi pudre, loiuni, sau creme pentru c acestea afecteaz aderen se va pune pacientul s stea n poziia de broasc, cu picioarele deprtate i genunchii flexai. Dac e necesar, va fi rugat printele s-l in n timp ce se aplic colectorul de urin se vor ndeprta prile protectoare de pe componentele adezive ale colectorului de urin la fete nti se vor separa labiile i se va apsa uor marginea de jos a recipientului n perineu. Apoi, se va ataa restul componentei adezive n interiorul labiei mari. La baiei se va pune recipientul peste penis i scrot, i se va presa puin componena adeziv ca s se prind de piele odat ce recipientul este ataat, va fi tras uor n despictura scutecului, pentru a preveni compresia lui de ctre scutec, i pentru a observa cnd pacientul urineaz i recipientul este plin se va fixa scutecul pe pacient cnd va apare urina n recipient, se vor pune mnuile i se va ndeprta uor scutecul i recipientul se va msura cantitatea eliminat dac trebuie se va eticheta proba i se va ataa formularul de solicitare analize se va trimite proba la laborator se vor scoate i arunca mnuile 218
se va pune un alt scutec curat pe pacient i i se va asigura confortul necesar Colectarea unei probe specifice : Se va urma procedura anterioar cu urmtoarele modificri: se va folosi ap steril sau distilat, un agent de curare pentru piele, i comprese pentru a cura zona perineal se vor pune mnuile i se va cura orificiul canalul urinar, nspre exterior. Se va terge o singur dat cu fiecare compres de tifon i apoi se va arunca dup ce pacientul va urina, se va ndeprta recipientul i se va folosi un paduri alcoolizate pentru a cura o zon mic din suprafaa recipientului. Se va strpunge zona curat cu un ac i se va aspira urina n sering se va injecta urin n cutia steril pentru probe. Se va avea grij ca acul s nu ating marginile recipientului pentru a rmne steril nu este necesar un volum mare de urin se vor scoate mnuile i se vor arunca n locul specific de colectare a deeurilor contaminate
Colectarea unei probe de urin pe o anumit perioad de timp: se va verifica prescripia medicului pentru a ti durata colectrii i indicaiile pentru procedur se va pregti pacientul, se vor pune mnuile i se va cura perineul aa cum este indicat i la recoltarea celorlalte probe de urin se aplic recipientul de colectare care va fi apoi tras n despictura scutecului. Se va fixa scutecul pe pacient se va verifica recipientul colector la fiecare 30 de minute pentru a v asigura de o bun etanare a echipamentului pentru c orice scurgere poate afecta complet colectarea se va goli periodic recipientul de colectare. De fiecare dat cnd se va ndeprta urina, va fi adugat n recipentul mare de colectare pe 24 ore cnd timpul de colectare se va scurge, se va opri colectarea i se va trimite toat cantitatea colectata la laborator sau se va trimite doar un eantion pe care se va specifica cantitatea total din care a fost luat (n funcie de analiza cerut i de politica laboratorului) se vor pune mnui i se va spla zona perineal cu ap i spun, apoi se va pune al doilea scutec Consideraii speciale : pentru colectarea unei probe aleatorii i a unei probe specifice, se va obine prima urin de diminea dac e posibil dac recipientul de colectare se mic din loc n timpul colectrii, se va fixa un alt recipient pentru a preveni pierderea specimenului i nevoia de a lua de la nceput procedura colectrii Complicaii : adezivul de pe marginea recipientului colector poate provoca descuamarea pielii
219
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR. TRATAMENTE Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
deoarece un copil rspunde la tratament mult mai rapid i ntr-un mod mai imprevizibil dect un adult, administrarea de medicamente n pediatrie necesit o grij special factori ca vrst, greutatea, tipul medicamentului i calea de administrare pot s afecteze dramatic rspunsul copilului la un medicament. De exemplu, din cauza epiteliilor sale subiri, un nou-nscut sau un copil mic are o capacitate de absorbie a medicamentelor mult mai mare dect copiii mai mari anumite afeciuni pot afecta, de asemenea, rspunsul copilului la medicaie. De exemplu, gastroenterita crete motilitatea gastric, ceea ce ngreuneaz absorbia anumitor medicamente luate pe cale oral. Tulburrile hepatice sau renale pot ngreuna metabolizarea anumitor medicamente tehnicile uzuale de administrare a medicaiei pot necesita o adaptare n cazul copiilor, n funcie de vrst, dimensiunile, i nivelul de dezvoltare. O tablet pentru un copil mic de exemplu, poate fi nevoie s fie pisat i amestecat cu un lichid pentru o administrare oral. Pe lng aceasta, zona de injectare i dimensiunea acului va varia n funcie de vrsta copilului i de dezvoltarea lui fizic Materiale necesare : Pentru medicaia pe cale oral : medicaia prescris sering din plastic de unic folosin picurtor medicinal din plastic sau o linguri cecu de medicamente ap, sirop opional: suc de fructe. Pentru medicaia injectabil : medicaia prescris sering i ac de mrimi corespunztoare paduri alcoolizate mnui comprese leucoplast, bandaj adeziv
220
Pregtirea echipamentului : se vor verifica instruciunile medicului referitoare la medicaia prescris, dozaj, i calea de administrare se va compara medicaia prescris cu cea primit de la farmacie se va verifica data de expirare a medicaiei se va revede istoricul alergic al pacientului se va calcula cu atenie dozajul, dac e necesar, i se va ruga eventual i alt coleg s verifice. Dac nu, dozajul va fi verificat de aceeai asistent de dou ori, mai ales n cazul unor medicamente ca insulina, heparina, digoxina, epinefrina i narcoticele se va alege acul potrivit pentru injectare. De obicei, pentru o injecie intramuscular la copil se va folosi un ac de 25G, iar la copiii mai mari, se va folosi un ac 23 G Implementare : se va evalua starea copilului pentru a determina de ce medicamente are nevoie i eficiena terapiei anterioare se va observa cu atenie dac apar iritaii, mncrimi, tuse, sau alte semne specifice reaciilor adverse la o administrare anterioar de medicamente se va identifica pacientul comparnd numele de pe braara de la ncheietura minii cu cel de pe actele medicale. Dac copilul poate vorbi sau rspunde la ntrebri, va fi ntrebat cum se numete se va explica procedura copilului i familiei sale folosind termeni pe care s-i neleag i copilul (dac nu este prea mic) se va asigura intimitate (mai ales dac este vorba de un copil mai mare) Administrarea medicaiei pe cale oral : se va utiliza fie o sering de plastic fr ac sau o pipet medicinal special pentru a msura doza. Dac medicaia este sub forma tabletelor se va nti pisa tableta dac este posibil i dac se preteaz la asta, i se va amesteca cu ap sau sirop. Apoi se va aspira amestecul n sering sau pipet se va lua copilul i i se vor ridica capul i umerii, sau i se va ntoarce capul ntr-o parte pentru a preveni aspirarea. Copilul va fi inut aproape pentru a-i limia micrile se va folosi policele pentru a-i apsa n jos brbia i a-i deschide gura. Se va strecura seringa n gura copilului de-a lungul uneia din prile laterale ale limbii, se va elibera medicamentul ncet, pentru a lsa copilul s nghit i pentru a preveni necarea sa dac nu este contraindicat i se poate administra suc de fructe dup adminstrarea medicaiei dup administrare, mai ales n cazul unui copil foarte mic, care nu se mic, va trebui poziionat n decubit lateral pentru a scdea riscul sindromului morii subite. Unui copil activ i se va permite s stea ntr-o poziie confortabil pentru el. Se va evita s fie forat s stea ntr-o anumit poziie, pentru a preveni agitarea sa Administrarea medicaiei pe cale oral unui copil care abia ncepe s umble : se va utiliza o sering de plastic, de unic folosin. sau o pipet medicinal pentru a msura dozajul medicaiei sub form lichid. Apoi se va pune lichidul ntr-o cecu se va ridica capul copilaului i umerii pentru a preveni aspirarea dac e posibil, va fi rugat s in cecua, pentru a-i stimula cooperarea se va verifica dac copilul a nghiit toat doza 221
dac medicaia este sub form de tablete, se va pisa nti tableta, dac se poate, i se va amesteca cu ap, sirop sau substan gelatinoas. Se va folosi o sering, pipet sau linguri pentru a administra medicaia Administrarea medicaiei pe cale oral unui copil mai mare : dac este posibil copilul va fi lsat s aleag att bautura cu care se va amesteca medicaia ct i butura pe care o va bea dup administrarea medicaiei dac este adecvat situaiei i se va permite s aleag locul unde vrea s i se adminstreze medicaia (de exemplu, stnd n pat sau n braele printelui) dac medicaia este sub form de tablete sau capsule, i dac copilul este suficient de mare (ntre 4 i 6 ani) va fi nvat cum s nghit medicaia solid. Dac stie deja s o fac, se va recapitula totui pentru sigurana lui. I se va spune s pun pastila n spatele limbii i s-o nghit imediat bnd ap sau suc. Marea partea a instruciunilor va face referire la suc pentru a distrage atenia copilului de la pastil se va verifica dac copilul bea suficent ap sau suc pentru ca pastila s alunece pe esofag se va verifica gura copilului pentru a vedea dac a nghiit pastila dac copilul nu poate nghii ntreaga pastil, se poate pisa i amesteca cu ap sau sirop sau subst gelatinoas. Sau, dup ce se verific prescripia medicului, se va solicita medicamentul n form lichid Injecia intramuscular : se va alege o zon de injectare care s fie adecvat cu vrsta copilului, i masa muscular se va poziiona corespunztor zonei alese pentru injectare se va localiza exact locul pentru injectare (de exemplu, muchiul dorso i ventrogluteal) se va cere ajutorul nc unei persoane pentru a ine copilul i a-i limita micrile se va ncerca stimularea cooperarii unui copil mai mare nainte de a cere ajutorul cuiva se vor pune mnuile se va cura locul injectrii cu alcool, tergndu-se dinspre centrul locului spre exterior printr-o micare spiral, pentru a evita contaminarea zonei curate se va prinde pielea zonei respective i se va ine ntre police i index, pentru a imobiliza locul i a crea o mas musculara n vederea injectrii se va introduce acul rapid se va trage pistonul seringii i se va aspira pentru a vedea dac acul nu a penetrat vreun vas de snge. Dac nu apare snge, se va injecta medicaia ncet pentru ca muchiul s se adapteze la volumul introdus (vezi i injecia intramusculara la adult) se va scoate acul i se va masa uor zona cu o compres de tifon, pentru a stimula circulaia, i a crete absorbia se va asigura comfortul copilului i copilul va fi ludat n urma procedurii Injecia subcutanat : se pot alege ca locuri de injectare: treimea din mijloc a prii externe a braului superior, treimea din mijloc a prtii externe a coapsei, sau abdomenul se poate aplica o compres rece pentru a diminua durerea se vor pune mnui i se va pregti locul injectrii dezinfectndu-se cu alcool se va ine strns esutul cutanat ntre police i index pentru a asigura injectarea esutului subcutanat. Se va ine acul ntr-un unghi de 45 pn la 90 de grade i se va introduce rapid n esut 222
se va elibera esutul din strnsoare i se va injecta uor medicaia se va scoate acul rapid, pentru a diminua discomfortul dac nu este contraindicat, se va masa uor zona, pentru a facilita absorbia medicamentului (vezi i injectia subcutanat la adult) Injectarea intradermal : se vor pune mnui i se va poziiona pacientul n aa fel nct s aib mna ntins (locul de injectare este partea intern a braului) se va introduce acul nclinat, cu amboul orientat n sus, sub un unghi de 10 15 grade chiar dedesubtul stratului extern al pielii se va injecta ncet medicaia, i se va urmri apariia unei umflturi, apoi se va scoate rapid acul sub acelai unghi sub care s-a introdus dac este indicat, se va trasa cu marcrul un cerc n jurul umflturii i nu se va masa zona pentru a nu altera rezultatul Consideraii speciale : nu trebuie ezitat s fie consultai prinii pentru a gsi mpreun cele mai bune modaliti de administrare a medicaiei dac este posibil, se poate pune un printe s administreze medicaia oral sub supravegherea asistentei se va evita ns s se cear ajutorul printelui n cazul injeciilor, deoarece copilul i-ar putea percepe printele ca pe o surs de durere se va urmri stabilirea unei relaii cu copilul i prinii si care s fie bazat pe ncredere, astfel nct s li se poat oferi suportul necesar i s li se stimuleze cooperarea, chiar i cnd un medicament cauzeaz disconfort dac copilul va fi injectat o dat, i se poate permite s aleag el locul injectrii dintre posibilitile existente. Totui, dac este nevoie s fie injectat de mai multe ori, rotaia locurilor de injectare se va face pe baza unui principiu clar cnd se va administra medicaie unui copil mai mare, va trebui s i se arate onestitate i s fie asigurat c discomfortul va fi de scurt durat. I se va sublinia c trebuie s rmn nemicat pentru sigurana lui, i pentru a-i diminua discomfortul. I se va explica copilului i prinilor si c un asistent va ajuta s in copilul pentru a sta nemicat dac este necesar. Explicaiile trebuie s fie scurte i simple pentru a distrage atenia unui copil, poate fi pus s numere chiar nainte de injecie i i se poate lansa provocare sa ncerce s ajung la 10 pn se termin injecia dac copilul plnge, nu trebuie certat, i nu trebuie permis nici prinilor s-o fac. n schimb, unul din prini poate s in copilul mic i s-l laude pentru ct de curajos este c a lasat s i se fac injecia se poate pune un bandaj adeziv pe locul injectat ca form de recompensare a copilului pentru curajul su dac medicaia este doar sub form de tablete, se va consulta farmacistul (sau o carte de referin despre medicamente) pentru a verifica dac nu cumva pisarea tabletei poate afecta eficacitatea acesteia. Nu se va pune pastila ntr-o cantitate mare de lichid pentru c exist riscul ca copilul s nu bea toat cantitatea nefiind astfel administrat ntreaga doza prescris deoarece copiii mici nu pot comunica ce efecte are medicamentul, vor trebui observate cu vigilen eventuale semne de reacii adverse la respectivul medicament. Se va face o list cu 223
medicamente adecvate de urgen calculnd dozele n funcie de greutatea pacientului. Se va pune lista lng patul pacientului, pentru a ajuta n cazul unei urgene dac exist dubii privind doza potrivit pentru un anume medicament, se va consulta ntotdeauna medicul care a prescris medicamentul orice medicaie se va verifica de dou ori nainte de administrare ngrijirea la domiciliu : se vor instrui prinii n privina dozajelor corecte i a administrrii tuturor medicamentelor prescrise. Dac printele va administra un medicament lichid, va fi sftuit s foloseasc seringi de plastic, de unic folosin. Pentru a fi sigur c doza e corect, va fi sftuit s evite folosirea unei lingurie de ceai printele va fi instruit cum s foloseasc seringa oral se vor utiliza materiale scrise pentru a-i ntri nelegerea instruciunilor dac este necesar, copilul i familia s pot fi nvai tehinca injeciilor subcutanate (la copiii diabetici, de exemplu, care necesit injectare repetat la domiciliu)
Locuri de injectare intramuscular : Se va lua n considerare vrsta, greutatea, i dezvoltarea muscular a pacientului, tipul medicamentului i nivelul de absorbie al acestuia. zonele ventrogluteal i dorsogluteal: pentru un copil care poate s mearg i are peste 3 ani, se pot aceste 2 zone. Ca i vastus lateralis, i zona ventrogluteal este relativ lipsit de vase de snge importante, i nervi. nainte de a se alege aceste zone se va verifica dac copilul a mers n picioare cel puin 1 an pentru a-i fi dezvoltat suficient mas muscular deltoidul : pentru un copil n vrst de peste 18 luni, care necesit administrare rapid a medicaiei, se va folosi aceast zon. Deoarece circulaia sangvin n acest muchi este mai alert dect n ali muchi, absorbia medicamentului se va realiza mai repede. Aceast zon se va folosi cu atenie deoarece deltoidul nu se dezvolt pe deplin nainte de adolescen. La un copil mic deltoidul este mic i apropiat de nervul radial, care poate fi atins la inserarea acului folosirea injectoarelor subcutanate: au particularitatea folosirii acelor de unic folosin sau ejector sub presiune pentru a elibera dozele prescrise ale medicamentului. Potrivite pentru folosire la copii, aceste dispozitive elibereaz medicaia n siguran i corect. Dei relativ scumpe, aceste dispozitive, sunt uor de folosit. De exemplu, studiile indic faptul c insulina eliberat prin jet se rspandete mai rapid i este absorbia mai repede, deoarece se evit acumularea ntr-o singur zon a insulinei aa cum se ntmpl cnd se folosesc acele Terapia intravenoas : la copii, aceast terapie poate fi prescris pentru a administra medicamente sau pentru a corecta deficitul de fluide, pentru mbuntirea balanei electrolitice, sau pentru asigurarea hrnirii n cazul acestei terapii principala preocupare a asistentei trebuie s fie corelarea locului i echipamentului I.V. cu motivele terapiei i cu vrsta, dimeniunile i nivelul de mobilitate al pacientului. De exemplu, o ven a scalpului este o zona tipic I.V. folosit n cazul copiilor foarte mici, n vreme ce venele periferice ale minii, ncheieturii, sau venele picioarelor pot fi mai potrivite pentru copiii mai mari 224
pe parcursul terapiei I.V. asistenta trebuie s evalueze continuu pacientul, ct i perfuzia, pentru a preveni excesul de fluide i alte complicaii de cte ori este posibil, se va folosi un cateter n locul unui ac. Un cateter flexibil e mai puin probabil s perforeze peretele venei Materiale necesare: soluiile perfuzabile perfuzoare infuzomate sau injectomate stativ soluie normal salin sau glucoz 5% pentru diluii betadin paduri alcoolizate seringi ace i catetere speciale pentru copii leucoplast mnui Pregtirea echipamentului : se va pregti tot echipamentul i.v. i se va pune la ndemn se vor verifica datele de expirare a soluiilor perfuzabile i se va examina coninutul pentru a observa eventualele anormaliti se va deschide ambalajul perfuzorului, se va opri clema i se va introduce, printr-o tehnic steril, vrful perfuzorului n flaconul de soluie se va atrna punga sau sticla de suportul I.V. i se va umple camera de picurare pn la jumatate, se va deschide clema i se va scoate aerul din perfuzor nchinznd apoi clema din nou dac se folosete un infuzomat se va fixa tubulatura perfuozrului n acesta, dup ce s-a scos aerul se va securiza perfuzorul se va pregti o sering cu solutie normal salin pentru splarea cateterului dac va exista Implementare : se va verifica numele pacientului (de obicei copii au o brar la mn cu numele lor) se va explica prinilor necesitatea terapiei intravenoase n termeni pe care ei si neleag va trebui chemat nc un membru al personalului medical ca s ajute i se vor informa prinii ca acesta va ajuta copilul s stea nemicat pe durata procedurii se vor spla minile i se vor pune mnui se va alege zona de inserie a acului sau a cateterului pentru a localiza o ven potrivit a scalpului, se va palpa locul pentru a simi pulsaiile arteriale. Dac acestea se simt, se va alege alt loc pentru a gsi un loc pentru puncionare periferic, se va aplica un garou nu foarte strns pe braul sau piciorul pacientului i se va palpa pentru gsirea unei vene potrivite (vezi i tehnica injeciei intravenoase la adult) dac se va insera un ac-fluture, se va spla tubajul conectat la ac cu soluie normal salin sau glucoza 5% 225
se va dezinfecta locul de puncionare tergndu-se cu o micare circular, din centrul locului de inserie nspre exterior apoi se va lsa s se usuce se va introduce acul n ven. Se va urmri ca sngele s curg napoi prin cateter sau prin tubajul acului, fapt care confirm c acul se afla n ven se va desface garoul i se va ataa perfuzorul la cateter pornindu-se perfuzia cu rata potrivit se va securiza cateterul i perfuzorul i se va aplica un pansament sau fixator semipermeabil i transparent peste cateter se va verifica locul inseriei frecvent pentru a vedea dac sunt semne de infiltraii, i se va verifica sticla sau flaconul cu soluie perfuzabil pentru a vedea cantitatea administrat se vor schimba fixatorul cateterului I.V. la fiecare 24 de ore pentru a preveni infeciile. De asemenea, se va schimba i perfuzorul la fiecare 48 ore i flaconul cu soluie la 24 ore se va schimba locul de inserie, dac este posibil, la 72 ore pentru a reduce riscul infeciilor. Dac ntr-o urgen sau chiar n afara spitalului s-a efectuat inseria fr dezinfectarea locului, cateterul trebuie schimbat chiar nainte de 72 ore Consideraii speciale : se va ncerca alegerea unui loc de inserie care s nu pun copilul n discomfort sau care s l mpiedice s stea comfortabil. De exemplu, dac un copil obinuiete s-i sug degetul mare de la mna dreapt se va evita s se monteze cateterul n mna lui dreapt se vor avertiza printii dac se va folosi ca loc de inserie o ven a scalpului i vor fi anunai c trebuie s se rad o mic poriune de pr n cazul unui copil mai mare, acesta trebuie ncurajat s participe la alegerea locului inseriei dac e posibil, pentru a-i da senzaia unui control asupra situaiei dac copilul este activ, se va alege un loc n partea de sus a corpului, pentru ca copilul s se poat da jos i dup inserie se va evalua necesitatea de restricionare a pacientului dup inseria echipamentului I.V. Se vor aplica aceste msuri doar dac micarea acului sau a cateterului din loc este iminent. Dac este neceasar s se foloseasc aceste msuri, se va evalua pacientul periodic i se va ndeprta procedura de restricie la intervale frecvente, pentru a-i permite s se mite. Se vor ncuraja prinii s-i in copilul n brae i s-i asigure comfortul n timpul ct nu e aplicat restricionarea pentru o mai bun monitorizare a soluiilor perfuzate i o mai mare uurin de dozare, se vor folosi infuzomatele se poate aplica un unguent antimicrobial peste locul inseriei pentru a fi prevenite infeciile. ngrijirea la domiciliu : copiii care necesit aceasta terapie pe termen lung pentru administrarea medicaiei sau pentru hrnire, pot continua procedura i acas se vor nva prinii, dac se poate, cum s identifice i s controleze eventualele complicaii. (infiltraii la locul de inserie sau infundarea cu cheaguri a acului). Se vor suplimenta explicaiile verbale cu materiale scrise. nainte de externare, parinii vor fi pui s utilizeze sub supraveghere pompa de infuzie pentru a observa care le sunt punctele slabe n nelegere i de ce alte instruciuni i deprinderi mai au nevoie n folosirea corect a echipamentului la externare este indicat s existe un aranjament cu serviciile care ofer asisten medical la domiciliu, astfel nct s existe o asistent care s viziteze pacientul zilnic, pentru 2-3 zile, 226
ca s asigure suportul i ghidarea iniierii terapiei la domiciliu. Prinii vor fi informai c dup primele vizite zilnice ale asistentei, n urmtoarea perioad va veni o dat la 2-3 zile pentru a evalua locul inseriei, a asigura ngrijirea necesar i a rspunde la ntrebri dac exist nelmuriri Complicaii : infeciile la locul de inserie fluidele n exces, dezechilibrarea balanei electrolitice infiltraiile deficienele circulatorii
Terapia sub cort : Este o terapie umed, un cort improvizat n care este un nebulizator care transform apa distilat n vapori. Beneficiile acestei terapii includ asigurarea unui mediu rece, umed, pacientului. Aceast atmosfer uureaz respiraia, i contribuie la diminuarea edemelor tractului respirator, la lichefierea secreiilor, i reduce febra. Dac este nevoie oxigenul poate fi administrat alturi de umiditate. Materiale necesare : schelet de cort i foi de cort din plastic lenejerie de pat aleze 2 pturi de baie aparat de nebularizare prevzut cu rezervor de ap i filtru aparat de oxigen ap distilat steril 0pional: hinue i nclri pt copii i scunel special pt copii. Pregtirea echipamentului : se vor revede regulile spitalului pentru a vedea cine este competent s realizeze aceast terapie. n unele spitale asistentele fac acest lucru, n altele o fac medicii specialiti n boli respiratorii se spal minile i se monteaz cadrul cortului la captul patutului, se acoper salteaua cu o alez, apoi cu o ptur de baie se umple rezervorul aparatului de nebulizare cu ap distilat steril i se verific dac orificiul de intrare a aerului are un filtru curat dac pacientul va avea oxigen n cort, acesta va fi setat corespunztor se va atept 2 minute dup ce umiditatea ncepe s umple cortul pn s fie introdus pacientul Implementare : se va explica cu grij scopul acestei terapii pacientului i prinilor si pentru a scdea nivelul anxietii i a stimula cooperarea. Se vor utiliza termeni care pot fi nelei. Cnd se discut cu prinii se poate compara aceast terapie cu un vaporizator. Cnd se vorbete cu pacientul (copilul), se poate compara cortul cu cabina unei nave spaiale, de exemplu 227
se va ridica capul patului ntr-o poziie care s asigure comfortul pacientului. Dac copilul este foarte mic va putea fi aezat ntr-un scaunel special, stnd ntr-o poziie ct mai spre vertical l va ajuta s mobilizeze secreiile. Dac pacientul va sta singur n cort, va trebui s stea n decubit lateral pentru a-l mpiedica s nghit mucus din secreiile lichefiate i din tusea productiv se vor folosi hinuele pentru copii i cea de-a doua ptur de baie dac e nevoie, pentru ca pacientului s nu-i fie frig pe msur ce vaporii se condenseaz pe pereii cortlui se vor schimba aternuturile i hinuele copilului pe msur ce se umezesc i i se va verifica temperatura frecvent pentru prevenirea hipotermiei se monitorizeaz pacientul cu atenie pentru a observa orice schimbare n starea sa dac copilul devine iritabil i necooperant va trebui scos afar din cort i calmat, eventual cu ajutorul prinilor, deoarece iritabilitatea excesiv crete nivelul respirator i crete consumul de oxigen. Dup ce se va calma, copilul va fi introdus din nou n cort deoarece doar cortul nu va putea mpiedica copilul s cad din pat, se va ridica grilajul patului de jur mprejur. Se va verifica frecvent pacientul Consideraii speciale : se va permite copilului s aib jucrii n cort pentru a-l distra. Pentru a amuza copilul se pot atrna jucrii de plastic de jur mprejur pe barele ce formeaz scheletul cortului. Totui, nu va fi ncurajat s se joace cu jucrii din materiale ce pot absorbi umezeala i pot asigura un mediu propice pentru dezvoltarea bacteriilor nu se permit jucriile electrice sau care funcioneaz pe baz de baterii se va dota copilul cu un clopoel aplicat la mn ca mijloc de alarm. dac pacientului i se administreaz oxigen, se va verifica procentajul la fiecare 4 ore pentru a-l spla, se va scoate pacientul din cort prevenind astfel hipotermia ngrijirea la domiciliu : dac cortul va fi folosit acas, se va arta prinilor cum s-l monteze, i cum s-l curee corect
228
RESUSCITAREA CARDIOPULMONAR PEDIATRIC Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Un adult care necesit resuscitare cardiopulmonar de obicei sufer de o tulburare cardiac primar sau de aritmie care a stopat activiatatea inimii. Un copil care necesit resuscitare, de obicei sufer de hipoxie cauzat de dificulti n respiraie sau chiar de oprirea respiraiei. Majoritatea crizelor pediatrice care necesit resuscitare pot fi prevenite. Acestea includ accidente rutiere, necare, arsuri, inhalare de fum, cderi, otrviri, sufocare (ingerare de corpuri strine mici, ca jucriile i mncarea). Alte cauze care stau la baza opririi respiraiei la copii includ laringospasmul, i edeme din cauza infeciilor la nivelul tractului superior respirator, i sindromul morii subite la copil. Avnd la baz acelai pricipiu, resuscitarea att la aduli ct i la copii i nou-nscui, are ca scop s restaureze funcia cardiopulmonar, pompnd inima victimei, i ventilnd plmnii pn cnd funcia lor natural se reia. Totui tehnicile de efectuare a resuscitrii difer de la caz la caz dac este vorba de copii, adulti sau nou-nscui. Pentru scopurile resuscitrii, Asociaia Inimii din America definete pacienii pe baza vrstei lor. Astfel: nou-nscut=sub vrsta de 1 an, copil=1-8 ani, adult=dup vrsta de 8 ani. ansele de supravieuire cresc cu ct resuscitarea este iniiat mai rapid, i cu ct sunt mai repede implementate sistemele avansate de suport al vieii. Totui, orict de repede s-ar vrea s se acioneze aplicnd manevrele de resuscitare asupra unui copil, mai nti trebuie s se determine dac n deficiena respiratorie a pacientului este vorba de o obstrucie mecanic sau de o infecie, (ca de exemplu epiglotita). Epiglotita nu necesit resuscitare dar necesit intervenie medical imediat. Resuscitarea se aplic doar cnd copilul nu respir. Materiale necesare : - resuscitarea nu necesit echipament special, ci doar o suprafa dur pe care s fie plasat pacientul Implementare : se va scutura uor de umeri copilul aparent incontient i se va striga la el pentru a obine un rspuns sau o reacie. Dac copilul este contient dar are dificulti de respiraie, va fi ajutat s stea ntr-o poziie care s-i uureze respiraia (dac nu s-a aezat deja singur n aceast poziie) se va chema ajutor pentru a primi asisten de urgen. Dac este o singur persoan i copilul nu respir, se va aplica resuscitarea timp de 1 minut nainte de a chema ajutoare. Se va poziiona copilul n decubit dorsal pe o suprafa dur, de obicei pe pmnt. Suprafaa ar trebui s ofere rezisten necesar compresiei adecvate a inimii
229
dac trebuie ca copilul s fie ntors dintr-o poziie n care a fost gsit, i se va ine bine capul i gtul i va fi ntors cu totul, ca pe un ntreg pentru a evita s-i fie afectat coloana vertebral Eliberarea cilor aeriene: se va ngenunchea lng umrul copilului. Se va pune o mn pe fruntea copilului i cu cealalt mn i se va deschide uor gura apsndu-i-se pe brbie se va evita presarea gtului copilului cu degetele pentru a nu-i obstruciona cile aeriene nu se va lsa niciodat gura copilului total nchis dac se suspecteaz o afectare a gtului, se va folosi manevra de deschidere a gurii acionnd asupra flcilor pentru a nu mica gtul copilului. Pentru a face asta, se va ngenunchea lng capul copilului. Se vor ine coatele pe pmnt, se vor pune degetele mari de la mini la colurile gurii copilului i se vor plasa dou sau trei degete ale fiecrei mini sub falca inferioar, apoi se vor trage flcile n sus n timp ce se va menine o cale aerian deschis, se va pune urechea lng gur i nasul copilului pentru a-i simi respiraia. Se va urmri dac pieptul se mic, se ascult expiraia i se ncerc s se simt aerul expirat pe obrazul resuscitatorului dac copilul respir, se va menine calea aerian deschis i se va monitoriza respiraia dac se suspecteaz c exist o obstrucie mecanic care blocheaz respiraia, indiferent dac copilul este contient sau nu, se ncearc eliberarea cii aeriene aa cum s-ar proceda n cazul unui adult, dar cu dou excepii: nu se va folosi manevra de cutare oarb a obiectului (s fie cutat cu degetele dac nu este nti vizualizat deoarece poate complica lucrurile), i se vor adapta tehnicile la dimensiunile copilului Restaurarea ventilaiei : dac copilul nu respir, i se va menine gura deschis, se va inspira adnc, se va apsa cu dou degete pe nrile copilului pentru a i le pensa i apoi se va acoperi gura copilului cu cea a salvatorului astfel poziionat, salvatorul va efecuta dou expiraii lente i cu pauz ntre ele dac prima ncercare de acest fel eueaz n a-i reda copilului respiraia spontan, se va repoziiona capul astfel nct s aib gura deschis i se va ncerca din nou dac i a doua ncercare eueaz se poate deduce c exist un obiect care obstrueaz cile respiratorii i se vor repeta paii de eliberare a cilor respiratorii dac se nltur corpul strin, se verific apoi respiraia i pulsul. Dac nu are puls, se aplic manevra de compresie a pieptului
Restaurarea btilor inimii i a circulaiei : se va evalua starea circulaiei sangvine palpnd artera carotid pentru a simi pulsul se va localiza artera carotid cu dou-trei degete de la o singur mn. De cealalt mn resuscitatorul se va ajuta pentru a-i menine capul ntr-o poziie care pstreaz gura deschis. Se vor pune degetele pe mijlocul gtului copilului, pe partea cea mai apropiat i se trece uor cu degetele peste anul format ntre trahee i muchii sternocleidomastoidieni. Se va palpa artera 5-10 secunde pentru a simi pulsul copilului dac se simte pulsul copilului, se va continua s i se fac respiraie gur la gur, oferindu-i cte respiraie la fiecare 3 secunde (20respiraii/minut) dac nu se simte pulsul copilului, se va ncepe procedura de compresie a pieptului 230
se va ngenunchea lng pieptul copilului. Cu ajutorul minii mai apropiate de picioarele copilului, se va localiza marginea cea mai de jos a diafragmului, pe partea pe care se afl resuscitatorul se vor ine lipite indexul i degetul din mijloc, i micndu-le n susul diafragmului, nspre locul unde coastele se intersecteaz cu sternul, se va pune degetul din mijloc n acel loc i indexul lng el se va ridica mna i se va poziiona podul palmei chiar deasupra locului unde fusese indexul. Podul palmei trebuie s fie aliniat cu axa strenului se va folosi podul palmei de la o singur mn i se va aplica o conmpresie pe pieptul copilului, apsndu-l n jos (2,5-4 cm). Compresiile se vor aplica n serii de cte 5, la o rat de 100 de presri pe minut dup fiecare 5 compresii, i se va face respiraie gur la gur. Se va aplica Aplicai o respiraie gur la gur la fiecare 5 compresii fie c este un singur salvator, fie c sunt doi dup 20 de cicluri (1minut) de resuscitare cardio-pulmonar se va palpa din nou pulsul pentru a detecta btile inimii. Dac nu se simte pulsul, se vor continua compresiile pieptului i respiraia gur la gur. Dac se simte pulsul, se va verifica dac exist respiraie spontan. Dac nu exist, se va aplica o respiraie gur la gur la fiecare 3 secunde i se va continua monitorizarea pulsului. Dac copilul ncepe s respire spontan, i se va menine gura deschis i i se va monitoriza att respiraia ct i pulsul Consideraii speciale : calea respiratorie a unui copil mic poate fi foarte uor blocat de limba sa. n acest caz, simpla deschidere a gurii, poate elimina obstrucia cnd se vor efectua compresiile cardiace, se vor face micri line, egale. Se vor ine degetele minii n sus i se va presa pieptul copilului doar cu podul palmei. De asemenea, se vor cronometra micrile pentru ca perioada de compresie i de relaxare s fie egale, astfel nct aceste compresii s fie eficiente i corect realizate dac un copil are dificulti respiratorii i unul din prini este prezent, se va ncerca s se afle dac copilul a avut recent febr, sau vreo infecie la nivelul tractului superior respirator. Dac da, se poate suspecta existena epiglotitei. n acest caz, nu se va ncerca manipularea ciilor respiratorii pentru c poate aprea laringospasmul care s obstrucioneze complet calea respiratorie. Se va aeza copilul ntr-o poziie comfortabil, si i se va monitoriza respiraia, pn cnd este asigurat asistena specializat se va insista n ncercarea de a ndeprta o obstrucionare a cilor respiratorii. Pe msur ce se dezvolt hipoxia, muchii copilului se vor relaxa, uurnd ndeprtarea obiectului strin Efectuarea CPR la nou-nscui (copii pn ntr-un an) Eliberarea cilor aeriene : pentru a ndeprta o obstucie la acest nivel, se va ine copilul cu faa n jos pe antebraul, inndu-l cu capul mai jos fa de trunchi. Antebraul se va susine pe coaps se va folosi podul palmei de la mna rmas liber i se vor aplica 5 lovituri uoare ntre umeri. Btile acestea pe spate sunt mai sigure la nou-nscui dect aciunile la nivel abdominal, din cauza dimensiunilor reduse ale ficatului, a apropierii prea mari cu organele vitale, i din cauza masei musculare abdominale reduse dac calea respiratorie rmne blocat, salvatorul va pune copilul ntre minile i antebraele sale i i va aplica lovituri uoare pe spate 231
pstrndu-i-se capul mai jos fa de trunchi, i se vor aplica 5 lovituri uoare n zona median a sternului, folosind doar al doilea i al treilea deget de la mn, pentru a crete presiunea intratoracic suficient nct s-i declaneze tusea, prin care va elimina obiectul care blocheaz calea. Se va ine capul copilului ferm ca s se previn rnirea lui n vreun fel se va repeta operaiunea pn cnd obstrucia este ndeprtat sau pn cnd copilul i pierde cunotina nu se va face manevra de cutare oarb a obiectului strin fr a fi vizualizat, deoarece, la un nou-nscut aceast manevr poate mpinge obiectul mai n spate pe calea respiratorie agravnd obstrucia. Se va ndeprta doar un obiect care se va vedea clar Revenirea cunotinei copilului (readucerea lui n simiri) : dac copilul i va pierde cunotina, va fi poziionat astfel nct s in gura deschis i i se va aplica respiraia gur la gur de 2 ori dac nu i revine se va repoziiona capul n poziia corect i i se vor aplica din nou respiraii gur la gur. Dac i aceast procedur eueaz, se va repeta procedura de ndeprtare a obiectului strin dac corpul strin este ndeprtat se va evalua pulsul i respiraia se vor continua eforturile de resuscitare dac este nevoie
Asigurarea ventilaiei : se va etana nasul i gura copilului cu gura salvatorului se va aplica o respiraie uoar i scurt pentru c plmnii unui copil mic acumuleaz un volum de aer mult mai mic dect n cazul adulilor. Dac pieptul copilului ncepe s se ridice i s coboare, nseamn c acea cantitatea de aer oferit de este adecvat se va continua respiraia gur la gur aplicndu-i cte o respiraie la fiecare 3 secunde (20 respiraii/minut), dac i se poate detecta pulsul Restaurarea btilor inimii i a circulaiei : se va evalua pulsul copilului palpnd artera brahial, localizat pe interiorul prii superioare a braului, ntre cot i umr. Dac se simte pulsul, se va continua respiraia gur la gur dar fr a iniia compresiile pieptului copilului. Acestea se vor ncepe doar dac nu se poate detecta pulsul copilului pentru a localiza inima copilului, se va trage o linie imaginar ntre mameloanele copilului. Se vor pune trei degete direct dedesubt i perpendicular pe aceast linie dintre mameloane. Apoi se va ridica indexul, pentru ca degetul mijociu i al treilea s fie una n partea de dedesubt a liniei imaginare. Se vor utiliza aceste dou degete pentru a apsa sternul (1.3 2.5 cm) cu cel puin 100 compresii/minut se va asigura o respiraie la fiecare 5 compresii aplicate. Se va menine acest ritm chiar dac este un singur salvator sau dac sunt doi. Aceast proporie permite circa 100 compresii/minut i 20 respiraii/minut la un nou nscut
232
Cap. X NGRIJIREA GERIATRIC Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
EVALUAREA FUNCIONAL A VRSTNICULUI: Introducere : n zilele noastre a crescut media speranei de via fa de trecut. Dei 40 % din oamenii cu vrsta peste 65 de ani pot solicita ocazional s fie gazduii ntr-un centru de asisten, numai 5% dintre varstnici solicit asisten specializat pe termen lung; restul i pot menine autonomia. Totui, aproape 80% dintre vrstnici au cel puin o afeciune cronic de obicei artrit, afeciuni cardiace sau respiratorii, hipertensiune, auz i vedere deficitare. Aceste probleme de obicei apar simultan restrngnd capacitatea pacientului i a familiei sale de a funciona normal. Cnd este acordat asisten unui pacient vrstnic de obicei se vor implementa proceduri similare cu cele folosite pentru orice alt pacient adult. Totui, trebuie inut seama de modificrile psihosociale, fiziologice i biologice care apar n mod normal odat cu naintarea n vrst. Deoarece schimbrile de funcionare a organismului asociate mbtrnirii pot afecta aciunile medicaiei va trebui s fie neles modul cum influeneaz anumite medicamente pacienii vrstnici. Scopul ngrijirii trebuie s fie mbuntirea toleranei la medicaia administrat i evitarea pe ct posibil a reaciilor adverse i a interaciunilor. Un pacient vrstnic va trebui, de asemenea, s fie ajutat s fac fa unor anumite probleme cum ar fi cderile sau incontinenta urinar i fecal. n timpul ngrijirii fizic, se va putea totodat s fie prezentat cazul vrstnicului att familiei ct i serviciilor sociale i de sntate care pot asigura suportul n vederea mbuntirii calitaii vieii pacientului i-i pot oferi posibilitatea s rmn autonom ct mai mult timp posibil. Evaluarea funcional : este folosit pentru a evalua nivelul strii de bine al persoanei ct i capacitatea, ca adult vrstnic, de a-i purta n mod autonom de grij va ajuta la identificarea nevoile personale i a punctelor slabe n ngrijirea personal, va furniza baza de la care se va porni ntocmirea planului de ngrijire a crui scop s fie creterea gradului de autonomie a vrstnicului, va oferi un feed-back n privina tratamentului i reabilitrii evaluarea se va folosi pentru a identifica i suplini nevoile vrstnicului cu serviciile potrivite cum ar fi asigurarea menajului, ngrijirea la domiciliu, ngrijirea zilnic care s ajute pacientul s-i menin autonomia. Sunt disponibile numeroase metode de ntocmire a unei o evaluri metodice funcionale Metode de evaluare funcional a vrstnicului : Indexul Katz: privind activitatile traiului de zi cu zi este o metoda foarte des folosita pentru evaluarea abilitatilor de a realiza 6 activiti zilnice de ngrijire personal: mbiere, 233
mbrcare, asigurarea igienei, transferul, controlul sfincterelor, hrnirea. Descrie nivelul funcional al pacientului la un anumit moment n timp i puncteaz obiectiv performanele sale Scala Lawton : evalueaz capacitatea de a realiza activitile de ngrijire personal mai complexe. Se refer la activitile necesare pentru a-i susine traiul autonom cum ar fi : capacitatea de a folosi telefonul, de a gti, de a face cumprturi, de a spla rufe, de a gestiona resursele financiare, de a-i administra medicaia i de a-i pregti masa. Activitile sunt cotate pe o scal de la 1 la 3 ncepnd cu autonomia (capacitate total de a realiza activitile), continund cu a avea nevoie de un oarecare sprijin i sfrsind cu ncapacitatea total Scala i indexul Barthel : evalueaz urmtoarele 10 funcii n autongrijire: hrnirea, mutarea din cruciorul cu rotile n pat i invers, efectuarea igienei personale, deplasarea pn la i de la toalet, mbierea, deplasarea pe suprafee drepte, fr denivelri, mpingerea cruciorului cu rotile, urcarea i coborrea scrilor, mbrcare/dezbrcare, meninerea continentei intestinale, controlarea vezicii urinare. Fiecare item este notat conform cu gradul de asisten necesar; dup un timp, rezultatele vor arta o mbuntire sau un declin. O scal similar numit Scal de evaluare a autongrijiriii Barthel, e o scal mai detaliat privind evaluarea funcional. Ambele instrumente furnizeaz informaii care ajut la determinarea tipului de ngrijire necesar Scala de Resurse Sociale OARS (Cercetri i servicii pt vrstnicii din America) este un instrument de evaluare dezvoltat la Universiatea Duke n 1978. Este o metod multidimensional i evalueaz nivelul funcionrii n urmtoarele 5 domenii: resurse sociale, resurse economice, sntatea fizic, sntatea psihic i activiti ale traiului de zi cu zi. Principalele activiti ale traiului de zi cu zi includ mobilitatea, mbrcarea, igiena personal, hrnirea, mersul la toalet, i factori legai de continenta. Totui, aceste activiti pot fi extinse pentru a include i activiti instrumentale (cumprturi, ngrijirea locuinei, utilizarea telefonului, pltirea facturilor, administrarea medicaiei, gtitul, i splarea rufelor) ct i alte activiti mai complexe (activiti sociale, voluntare, ocupaionale, recreative). Fiecare domeniu e marcat pe o scal de la 1 la 6. La sfritul evalurii este determinat un scor cumulativ privind deficienele. Cu ct scorul este mai mic, cu att mai mare este nivelul deficienei. Materiale necesare : Documentaia (formulare tip de completat) necesar uneia din metodele de evaluare funcional care se folosete n spital Pregtirea echipamentului : se va explica testul pacientului i i se va comunica locaia efecturii sale (camera de spital sau de tratament) Implementare: se va revede istoricul n materie de sntate al pacientului pentru a obine date individuale despre pacient i pentru a nelege problema n profunzime ct i modificrile fizice subtile se vor obine date biografice, inclusiv numele pacientului, vrsta, data naterii i aa mai departe dac acestea nu exist deja
234
folosindu-se instrumente de evaluare funcional, pacientul va fi rugat s rspund la intrebri. Dac pacientul nu poate rspunde, se vor obine rspunsurile de la cei care-i acord ngrijire Consideraii speciale : evaluarea funcional a vrstnicului trebuie fcut ct mai repede din momentul internrii sale ntreaga evaluare va fi revizuit i actualizat de fiecare dat cnd o modificare important apare n starea fizic i mental a pacientului cnd este folosit Scala Lawton, evaluarea pacientului se va face n termeni specifici siguranei: de exemplu, o persoan poate fi capabil s gteasc o mas simpl pt sine dar poate uita aragazul aprins dupa ce a gtit att indexul Barthel ct i Scala de evaluare a autongrijirii Barthel sunt folosite ca instrumente mai des n recuperarea vrstnicilor i n ngrijirile pe termen lung pentru a consemna mbuntirea capacitilor pacientului
235
TRATAMENTUL N NGRIJIREA GERIATRIC Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Controlul incontinenei : la pacienii vrstnici incontinena este de obicei urmarea pierderii sau deficienei sfincterului urinar sau anal incontinena poate fi temporar sau permanent aproape 10 milioane de aduli se confrunt cu o form de incontinen urinar; aceasta include circa 50% din 1.5 milioane de oameni aflai n centrele de ngrijire. Incontinena fecal afecteaz pn la 10% din pacienii acestor centre contrar unei opinii larg rspndite, incontinena urinar nu este nici boal, nici o particularitate a mbtrnirii normale. Incontinena poate fi cauzat de confuzie, deshidratare, sau reducerea mobilitii. Este, de asemenea, un simptom al unor diverse tulburri, cum ar fi hiperplasia prostatic, calculi urinari, cancer al vezicii urinare, infecii ale tractului urinar, AVC, neuropatie diabetic, sindromul Guillain-Barre, scleroza multipl, cancerul de prostat, prostatita, leziuni la nivelul coloanei vertebrale, contractarea uretrei. Mai poate fi cauzat de afectarea sfincerului uretral n urma prostatectomiei. Pe lng acestea, anumite medicamente, inclusiv diureticele, halucinogenele, sedativele, anticolinergicele, antihipertensivele, pot declana incontinena urinar incontinena urinar poate fi acut sau cronic. Cea acut e rezultatul tulburrilor care sunt potenial remediabile, cum ar fi: delirul, deshidratarea, retenia urinar, reducerea mobilitii, infecii sau inflamaii, reacii adverse ale unor medicamente, i poliuria. Cea cronic apare sub 4 forme distincte: stresul, abundena urinar, nevoie imperioas, i incontinena funcional n incontinena care are la baz stresul, scurgerile au loc n urma unei sforri fizice brute, cum ar fi de exemplu: un strnut, tusea, sau o micare brusc. n abundena urinar, retenia urinei duce la scurgeri pentru ca vezica dilatat nu se poate contracta suficient pentru a controla scurgerile de urin. n incontinena caracterizat de nevoia imperioas pacientul nu-i poate controla impulsul de a urina. n sfrit, n incontinena funcional total scurgerile de urin apar n ciuda faptului c vezica i uretra funcioneaz normal. Aceast situaie este de obicei legat de factori cognitive i de mobilitate incontinena fecal, scparea involuntar a materiilor fecale, poate aprea gradual (ca n cazul demenei) sau brusc (leziunile coloanei vertebrale). De obicei este rezultatul problemelor de acest ordin aprute n urma reducerii mobilitii din diverse cauze: diet neadecvat, sau o stare anal dureroas netratat. Poate fi, de asemenea, rezultatul administrrii laxativelor pe termen lung, ingerare redus de lichide, deficiene neurologice, intervenii chirurgicale la nivel pelvian, prostatic sau rectal, folosirea anumitor medicamente ntre care antihistaminicele, psihotropicele, i preparatele pe baz de fier. 236
Fiind rareori ntlnit n afeciuni serioase, incontinena fecal poate deteriora serios starea de bine din punct de vedere fizic i psihologic a unui pacient vrstnic pacienii cu incontinena urinar i fecal trebuie evaluai foarte serios n vederea depistrii tulburrilor ce stau la baza acestor manifestri. Majoritatea pot fi tratate, cteva pot fi chiar vindecate. Tratamentul are ca scop controlarea strii de incontinen prin aciuni la nivelul vezicii i intestinului, sau prin alte tehnici de coordonare comportamental, modificarea dietei, terapia medicamentoas, i posibil prin intervenii chirurgicale. Intervenia chirurgical corectiv n cazul incontinenei urinare include rezecia transuretral a prostatei la brbai i injecii cu colagen la nivel uretral att la brbai ct i la femei, refacerea peretelui anterior vaginal sau sprijinirea retropelvic a vezicii urinare la femei, dispozitiv uretral, mrirea vezicii Materiale necesare : mnui stetoscop (pt a asculta suntele de la nivelul intestinelor) agent lubrifiant crem contra umezelii supozitoare antidiareice sau laxative pampers sau tampoane speciale pentru incontinen plosc recipient cu eprubete pentru recoltare probe biologice etichet formulare laborator pentru solicitare analize recipient de colectare a materiilor fecale cateter urinar. Implementare Incontinena urinar : pacientul va fi ntrebat cnd a observat pentru prima dat scurgerile urinare i dac acestea au aprut dintr-odat sau treptat. se va cere pacientului s-i descrie obiceiurile sale urinare (de obicei incontinena apare ziua sau noaptea, dac simte nevoia acut s mearg din nou la toalet dupa ce deja a fost, dac simte impulsuri acute de a merge la toalet) pacientul va fi rugat s-i masoare controlul asupra sfincterului (dac are un oarecare control sau nu are deloc control) dac cteodat poate urina controlat va fi rugat s precizeze cnd i ct urineaz de obicei se vor evalua problemele legate de incontinen cum ar fi: urinarea intermitent, frecvena, ct de acut este nevoia de a miciona, urinarea pe timpul nopii, intermitena i fora cu care urineaz pacientul va fi rugat s precizeze ce tratamente a mai urmat pentru incontinen sau ce msuri a luat de unul singur. Va fi ntrebat ce medicamente folosete inclusiv cele neprescrise de medic se va evalua mediul n care traiete pacientul: dac exist o toalet sau un recipient care s poat fi folosit de urgen, ct i ia pacientului s ajung la ele, dexteritatea manual (ct de repede se dezbrac odat ajuns n baie) se va evalua starea mental i funciile cognitive ale pacientului 237
se va cuantifica cantitatea zilnic de lichide pe care pacientul obinuiete s o bea se va reverifica medicaia pacientului i istoricul alimentar pentru a identifica medicamente i alimente care pot afecta digestia sau eliminrile se va reverifica istoricul medical al pacientului (mai ales numrul i tipul de nateri, histerectomia la femei, tulburri ale prostatei la brbai, diabet, leziuni vertebrale sau tumori, AVC, intervenii chirurgicale la nivelul vezicii, prostatei sau la nivel pelvic) se va evalua starea pacientului pentru a vedea dac exist tulburri precum delirul, deshidratarea, retenia urinar, mobilitatea redus, infeciile, inflamaiile, poliuria se vor recolta probe biologice pentru testele de laborator conform recomandrilor medicului. Se va eticheta fiecare eprubet i se va trimite la laborator mpreun cu un formular de solicitare se va ncepe controlarea incontinenei prin implementarea unui program adecvat de aciuni asupra vezicii
Tratarea incontinenei urinare : Pacientul incontinent se simte de obicei frustrat, jenat, si lipsit de speran. Din fericire, problema sa poate fi de obicei soluionat prin reantrenarea vezicii un program care are ca scop stabilirea unui obicei de micionare regulat. Pentru implementarea acestui program trebuie fcui mai muli pai evaluarea obiceiurilor de eliminare existente (se vor evalua n primul rnd obiceiurile pacientului privind ingerrile i eliminrile i motivele pentru fiecare pierdere de urin accidental (cum ar fi cea aprut n urma unui acces de tuse). Se va utiliza un registru al monitorizrilor incontinenei) stabilirea unui orar pentru urinare - pacientul va fi ncurajat s micioneze regulat, de exemplu la fiecare 2 ore. Dac se poate controla aceste 2 ore, se va crete intervalul cu cte 30 min n fiecare zi pn cnd atinge intervalul de la 3 la 4 ore ntre urinri. Pacientul va fi nvat s practice tehnici de relaxare cum ar fi respiraia adnc, care ajut la diminuarea nevoii resimite nregistrarea rezultatelor i meninerea unei atitudini pozitive - se va ine un registru al continenei i al incontinenei aproximativ 5 zile pentru a susine pacientul n eforturile sale de a rmne continent. Meninerea unei atitudini pozitive att din partea asistentei ct i a pacientului este de o importan major n tot acest proces se va aeza patul pacientului lng baie sau toaleta portabil. Se va lsa o lumin aprins noaptea. Dac pacientul necesit sprijin pentru a se da jos din pat sau din scaunul cu rotile, se va rspunde prompt apelului su pentru a-l ajuta se va instrui pacientul n privina msurilor de prevenie a infeciilor tractului urinar, cum ar fi ingerarea adecvat de lichide (cel puin 2 l/zi dac nu este contraindicat), s poarte lenjerie intim de bumbac, s se spele cu spunuri care nu irit se va ncuraja pacientul s urineze golind complet vezica nainte i dup mese, la ora de culcare pacientul va fi sftuit s urineze de cte ori simte nevoia va fi instruit s ia diureticele prescrise cnd se trezete dimineaa va fi sftuit s limiteze consumul de somnifere, sedativele, i alcoolul, deoarece acestea diminueaz nevoia de a urina i pot amplifica incontinena mai ales n timpul nopii dac pacientul este supraponderal, va fi ncurajat s slbeasc va fi nvat s efectueze exerciii pentru ntrirea musculaturii pelvine (exerciiile Kegel) 238
va fi instruit s introduc mai multe fibre n dieta sa pentru a scdea posibilitatea apariiei constipaiei i incontinenei va fi monitorizat n vederea identificrii oricror semne de depresie sau anxietate pacientul va fi reasigurat c apariia peridica a episoadelor de incontinen nu nseamn c programul nu d rezultate i c eforturile trebuie ncetate va fi ncurajat s adopte o atitudine caracterizat de perseveren, toleran i pozitivism Incontinena fecal : pacientul care sufer de incontinen fecal va fi rugat s identifice cnd anume apare incontinena, durata, gravitatea i obiceiurile acestea (de exemplu s specifice dac apare pe parcursul nopii sau dac este diareic) se vor culege date legate de istoricul gastrointestinal, neurologic i psihologic al pacientului se va consemna frecvena, consistena i cantitatea materiilor fecale din ultimele 24 de ore se va recolta o prob de materii fecale, dac se recomand de ctre medic se va proteja patul pacientului cu o nvelitoare specific pentru cazuri de incontinen se va evalua dac este cazul unei constipaii cronice, tulburri neurologice, gastrointestinale sau abuz de laxative se va evalua regimul medicamentos al pacientului (dac exist medicamente care pot afecta activitatea intestinelor cum ar fi aspirina, anumii ageni anticolinergici, antiparkinson, hidroxidul de aluminiu, carbonatul de calciu, diureticele, preparatele din fier, narcoticele, tranchilizantele, antidepresivele triciclice) n cazul pacienilor fr probleme neurologice dar care prezint incontinen cronic se va asigura un program de controlare contient a activitii intestinelor se va sftui pacientul s urmeze o diet bogat n fibre care s includ multe vegetale crude, cu frunze, cum ar fi morcovii i lptucile, fructe cu coaja (mere), si cereale integrale (cum ar fi gru, pine de secar i cereale) va fi ncurajat s aibe un consum adecvat de lichide pacienii vrstnici vor fi instruii s renune treptat la consumul de laxative (folosirea abuziv a laxativelor pentru a stimula activitatea motorie n intestin poate avea efectul advers ducnd fie la constipaie fie la incontinen dup un timp). Se va ncuraja, n schimb, folosirea laxativelor naturale cum ar fi prunele i sucul de prune se va promova practicarea regulat a unor exerciii explicnd pacientului cum ajut acestea la reglarea motilitii intestinale. Chiar i un pacient imobilizat poate face anumite exerciii n timp ce este aezat sau st ntins pe pat Consideraii speciale : n cazul incontinenei fecale, se va pstra o igien corespunztoare pentru a crete gradul de confort al pacientului i pentru a preveni leziuni i infecii ale pielii. Se va cura frecvent zona perianal i se va aplica o crem contra umezelii. Se va controla situaia i n privina mirosurilor neplcute se va planifica i un timp pentru a ncuraja i sprijini pacientul, care poate simi ruine, jena, i se poate simi neajutorat din cauza pierderii controlului Complicaii : incontinena poate conduce la leziuni i infecii ale pielii problemele psihologice care pot rezulta din existena incontinenei includ izolarea social, pierderea autonomiei, diminuarea stimei de sine i depresia. 239
ntrirea musculaturii pelvice : Incontinena pe baz de stres, cea mai obinuit form de incontinen urinar la femei, este de obicei rezultatul slbirii sfincterului uretral. La brbai, poate aprea cteodat dup o prostatectomie radical. Pacienii femei i barbai pot fi sprijinii s previn sau s diminueze acest tip de incontinen nvndu-i exerciiile pelvice Kegel pentru ntrirea muchilor pubococcigeali. Exerciiile Kegel : mai nti, se va explica unde se afl exact aceti muchi pelvici inferiori. Pacienii vor fi instruii s-i contracte muchii din jurul anusului, ca i cnd s-ar abine de la defecare. Pentru a identifica corect zona nc de la nceput, pacientul va fi nvat s-i contracte muchii pelvici inferiori pentru a opri jetul de urin chiar n timp ce urineaz i apoi s relaxeze musculatur din acea zona pentru ca jetul urinar s revin. Odat nvate, aceste exerciii pot fi realizate oriunde se va explica pacientului c exerciiile de contractare i relaxare sunt eseniale pentru stimularea musculaturii. Se va sugera s nceap prin contractarea muchilor pelvini inferiori timp de 5 secunde, apoi relaxarea lor alte 5 secunde i dup aceea repetarea procedurii de cte ori este nevoie. Caracteristic acestei proceduri este ca pacientul s nceap cu 10 contracii dimineaa i 10 seara, apoi s creasc treptat timpul contraciei i al relaxrii se va sftui pacientul s nu se foloseasc de muchii abdominali, ai membrelor inferioare sau de fesieri. De asemenea, trebuie descurajat ncruciarea picioarelor sau inerea respiraiei pe parcursul acestor exerciii Terapia medicamentoas : patru din cinci persoane trecute de 65 de ani prezint una sau mai multe tulburri cronice. Acest fapt explic de ce vrstnicii iau mai multe medicamente dect orice alt grup de vrst. Dei vrstnicii reprezint doar 12% din totalul populaiei ei iau ntre 30% i 40% dintre medicamentele prescrise. Asta nseamn aproximativ 400 milioane de reete pe an, sau de doua ori mai multe reete completate pentru persoane sub 65 de ani terapia medicamentoas pentru persoanele vrstnice prezint nite probleme speciale care izvorsc din modificrile legate de vrsta pacienilor. Din punct de vedere fiziologic, mbtrnirea modific structura corpului i declaneaz schimbri n sistemul digestiv, la nivelul ficatului, i rinichilor. Aceste schimbri afecteaz metabolizarea medicamentului, absorbia lui, eliberarea i eliminarea lui, i consecutiv acestora se poate ajunge la nevoia de a modifica dozajul medicaiei i tehnicile de administrare. Pot de asemenea amplifica efectele adverse ale medicamentelor i pot afecta astfel rezultatele tratamentului chiar i atunci cnd un pacient vrstnic primete medicamentul n doz optim tot exist riscul unei reacii adverse a acelui medicament. Odat aprute schimbrile fiziologice specifice vrstnicilor, rezultatele slabe ale regimului medicamentos ct i consumul mai mare de medicamente contribuie la experimentarea de ctre acetia a reaciilor adverse ntr-o msur de dou ori mai mare dect o fac pacienii mai tineri. Concret, aproximativ 40% din persoanele care sunt afectate de reaciile adverse ale medicamentelor au peste 60 de ani. Muli pacieni mai vrstnici (aflai la o vrst mai naintat), care prezint semne i simptome din cauza reaciilor adverse ale medicamentelor (cum ar fi confuzia, slbiciunea, i letargia), le pun mai degrab pe seama bolii dect pe efectul medicamentelor pe care le iau. Dac reacia advers nu este indentificat sau este identificat n mod eronat, pacientul va continua probabil tratamentul cu acel medicament. i pentru ca problema s devin i mai complicat, dac pacientul prezint multiple disfuncii fizice sau reacii adverse ale 240
medicamentelor, sau chiar ambele, el poate consulta o serie de specialiti care fr a ti unul de altul, pot prescrie i mai multe medicamente. Dac istoricul pacientului privind medicaia nu este investigat i pacientul ia i alte medicamente, fr a fi prescrise de medic, pentru a scpa de probleme comune (cum ar fi indigestia, ameeli, i constipaie) el poate fi victima inocent a unui obicei de consum inadecvat i excesiv de medicamente. Cunoscut i sub numele de polifarmacie, acest obicei pune n pericol sigurana pacientului i eficiena tratamentului medicamentos dei multe medicamente pot da efecte adverse, cele mai multe reacii cu adevarat grave pentru pacienii vrstnici, rezult din folosirea a ctorva medicamente n special (anume diureticele, antihipertensivele, digitalicele, corticosteroizii, somniferele, i medicamentele neprescrise de ctre medic) pacientul vrstnic poate prezenta dificulti n privina rspunsului la tratamentul medicamentos din cauza deficienelor de vedere i auz, problemelor de memorie, i a nevoii unei terapii pe baz de medicamente multiple (medicaie complex) nelegere deficitar n privina dozajelor i a instruciunilor primite, i ali diveri factori socioeconomici (cum ar fi srcia i izolarea social). Pentru a avea un rspuns satisfctor este necesar ca membrii familiei, farmacistul, i alti furnizori de ngrijire s se implice n supravegherea i instruirea individualizat i adaptat nevoilor pacientului Materiale necesare: medicaia pacientului instruciuni scrise privind dozajul suporturi corespunztoare (recipiente pentru tablete), calendar sau alt suport cu instruciuni inscripionat cu litere mrite
Implementare: Lipsa de rspuns la tratament a pacienilor n vrst este des ntlnit, prin urmare nu este neobinuit faptul c majoritatea asistentelor o consider o prioritate atunci cnd planific ngrijirea bolnavilor. Iniial, se va evalua capacitatea pacientului sau motivaia lui de a respecta un tratament medicamentos. Cum poate afecta vrsta eficiena medicamentului : Pe msur ce organismul mbtrnete, structurile organice i sistemele sufer transformri care influeneaz reaciile corpului la medicamentele administrate. Cteva modificri comune care afecteaz n mod semnificativ administrarea medicaiei vor fi prezentate n continuare: Structura corpului : - pe msur ce o persoan se maturizeaz, masa total a corpului sau i masa muscular tind s se diminueze n timp ce sporete grsimea corporal. Aceti factori afecteaz legtura dintre concentraia medicamentului i nivelul absorbiei sale n organism. Sistemul digestiv : - reducerea secreiei de acid gastric i a motilitii gastrointestinale conduc la scderea capacitii organismului de absorbie eficient a multor medicamente. Acest fapt poate cauza probleme cu anumite medicamente de ex. digoxina, a crei aciune terapeutic este strns legat de absorbia sa 241
Sistemul hepatic : - naintarea n vrst reduce nnoirea sngelui i anumite enzime hepatice devin mai puin active. Ca urmare, ficatul i pierde cteva din capacitile sale de a metaboliza medicamentele. Din cauza funciei reduse a ficatului apar efecte mai intense ale medicamentelor, rmase astfel mai mult timp n circulaie. Acest lucru crete incidena toxicitii medicamentului Sistemul renal : - funcia renal se diminueaz o dat cu naintarea n vrst. Acest lucru poate afecta eliminarea medicamentului cu 50% sau mai mult. n multe cazuri funcia diminuat a rinichilor duce la creterea nivelului anumitor medicamente n snge Evaluarea capacitii de conformare la tratament : se vor reevalua problemele de care se plnge pacientul i se va obine un istoric complet privind sntatea sa i medicaia utilizat pn n prezent se va avea n vedere faptul c emiterea planului se face ncepnd cu primirea pacientului se va evalua capacitatea fizic a pacientului de a lua medicamente (poate acesta citi etichetele i prospectele medicamentelor? identifica medicamentele prin intermediul vzului sau al simului tactil? poate deschide cu uurin flacoanele cu medicamente?) se vor evalua deprinderile cognitive ale pacientului (i poate aminti s ia medicamentele prescrise la timp i n mod regulat? i amintete unde a pus medicamentele? daca nu, va fi ndrumat ctre resursele comunitare adecvate n vederea supravegherii sale) se va evalua stilul de via al pacientului (locuiete mpreun cu familia sau cu prieteni? dac da, acetia trebuie implicai n edinele de instruire a pacientului, dac e posibil. Locuiete singur sau cu un partener de via pe care nu se poate baza? dac da, el va avea nevoie de sprijin constant din partea unei asistente medicale care s-l viziteze sau din partea unui alt furnizor de ngrijire la domiciliu) o supraveghere deficitar poate conduce la o folosire eronat a medicaiei. Se vor face sesizrile care se impun i se vor contacta ageniile sociale cele mai potrivite pentru a asigura sigurana pacientului i pentru a-i asigura asistena financiara, dac este cazul se vor evalua prerile pacientului privind consumul de medicamente. De exemplu, pacientul poate crede c un consum constant de medicamente reprezint un semn de boal sau de slbiciune i n consecin el i poate administra medicaia n mod neregulat Prevenirea reaciilor care mpiedic conformarea la tratament: se va discuta despre terapia medicamentoas cu pacientul. Pe msur ce primete medicamente, i se va spune denumirea, i se va explica efectul pe care ar trebui s-l aib, i se vor descrie posibilele reacii adverse ce ar putea s par i la care ar trebui s fie atent i s le aduc la cunotin echipei de ngrjiri pacientul va fi chestionat cu privire la alimentaie sau la alte medicamente pe care le ia, pentru a reduce riscul ca alimentaia sau alte medicamente s interacioneze cu tratamentul adminstrat (interaciunile cu alte medicamente, alcoolul, cafeaua, pot afecta rspunsul pacientului la tratament) se va cere detalii pacientului referitoare la toate medicamentele prescrise, neprescrise sau remedii naturale- pe care le ia n prezent sau pe care i le-a administrat n trecut. Dac este posibil, se vor cere nite mostre de astfel de medicamente. Va fi pus s numeasc fiecare
242
medicament n parte i s spun de ce, cnd, ct i pe ce perioad l-a luat. Pacientul poate avea medicamente prescrise de mai muli specialiti pacientul va fi informat n privina interaciunilor specifice dintre alimente i medicamente. Pe baza informaiilor din istoricul privind medicaia, se va realiza o list cu alimente ce trebuie evitate Adaptarea injeciilor intramusculare : nainte de a injecta intramuscular un pacient vrstnic se vor lua n considerare schimbrile fizice care nsoesc mbtrnirea i se va alege echipamentul, locul injectrii, i tehnica adecvat alegerea acului: un pacient vrstnic are de obicei mai puin esut subcutanat i mai puin mas muscular dect un pacient mai tnr mai ales n zona feselor i a deltoizilor. Ca urmare, va fi nevoie s se foloseasc un ac mai scurt dect la un pacient mai tnr alegerea locului de injectare: vrstnicul are n mod obinuit mai mult grsime n jurul oldurilor, abdomenului, i zona coapselor. Aceasta face ca zona ventrogluteal s devin zon principal de injectat nu se va injecta intramuscular un membru imobilizat din cauza slabei absorbii a medicamentului i al riscului formrii unui nodul la locul injectrii tehnica opririi sngerrii: din cauza modificrilor vasculare legate de naintarea n vrst, vrstnicii prezint un risc mai mare de dezvoltare a hematoamelor. Pentru a opri sngerarea dup efectuarea unei injecii intramusculare, va fi nevoie s se preseze direct locul injectrii pentru mai mult timp dect n mod normal. Se va masa uor locul injectrii pentru a ajuta la absorbia i distribuia medicamentului. Se va evita ns masarea zonei atunci cnd sunt administrate anumite medicamente prin tehnica injeciei intramusculare n Z (fier, de exemplu) Recunoaterea reaciilor adverse obinuite la pacienii vrstnici : simptomele i semnele obinuite ale reaciilor adverse ale medicamentelor includ: urticariile, impotena, incontinena, problemele gastrice, i iritaiile. Pacienii vrstnici sunt expui n mod special i pot prezenta reacii adverse serioase cum ar fi hipotensiunea ortostatic, deshidratarea, deteriorarea strii mentale, anorexia, tulburrile sangvine, dischinezia tardiv anumite reacii adverse ca anxietatea, confuzia, tulburrile de memorie, pot fi mai degrab asociate cu problemele tipice vrstei a treia dect s fie considerate efecte ale medicamentelor. Reaciile adverse ale medicamentelor ar trebui aduse la cuntin unui farmacist, unui specialist sau unui asistent medical Hipotensiunea ortostatic: este caracterizat de o stare de ameeal i slbiciune n picioare, apare ca un efect advers comun al antidepresivelor, antihipertensivelor, antipsihoticelor, sedativelor. Pentru a preveni accidentele ca de exemplu cderile, se va ateniona pacientul s nu se ridice brusc sau s nu se dea jos din pat prea repede. Va fi instruit s apeleze la asistenta pentru a se putea deplasa dac se simte ameit sau slbit Deshidratarea : dac pacientul ia diuretice, poate s apar deshidratarea i dezechilibrul electrolitic 243
se vor monitoriza nivelurile sangvine i se vor asigura suplimentele de potasiu conform prescripiilor medicului uscciunea oral este urmarea multor medicamente. Dac anticolinergicele cauzeaz uscciune, se va sugera pacientului s sug bomboane fr zahr Starea mental alterat: agitaia sau confuzia pot fi urmarea ingerrii de alcool sau de medicamente anticolinergice, antidiuretice, antihipertensive, antipsihotice, calmante, antidepresive paradoxal, depresia este un efect advers comun al folosirii antidepresivelor
Anorexia : - este un semn de avertizare n privina toxicitii - mai ales datorit administrrii de digitalice, bronhodilatatoare, i antihistaminice. Acesta este motivul pentru care specialistul de obicei prescrie la nceput doze foarte sczute Tulburrile sangvine : dac pacientul ia un anticoagulant, (de exemplu heparin), se va urmri apariia unor semne de vnti uoare (contuzii, umfltur, julitur, zgrietur) sau sngerri (cum ar fi de exemplu sngerarea excesiv dup perierea dinilor). Dar vntile uoare sau sngerrile pot fi i un semn pentru alte probleme ca de exemplu trombocitopenia. Alte medicamente care pot da astfel de reacii sunt i diveri ageni antineoplazici (ca metotrexatul) antibioticele (ca nitrofurantoina), i anticonvulsivele (ca acidul valproic i fenitoina) Dischinezia tardiv: este caracterizat de micri anormale ale limbii, de ncreirea buzelor, diferite grimase, clipiri dese, i micri n rotative, n cerc, ale feei i extremitilor. Dischinezia tardiv poate fi declanat de medicamente psihotropice, cum ar fi haloperidolul i clorpromazina Metode ajuttoare de mrire a rspunsului pozitiv la tratament : pentru a evita neconformarea la tratament din cauza deficienelor de vedere, se va asigura printarea cu majuscule a instruciunilor privind dozajele medicaiei, dac e necesar pentru a modifica obiceiurile legate de mas, care pot afecta eficiena tratamentului, se va stabili exact i se va accentua clar ce anume medicamente trebuie luate n timpul mesei, i care trebuie administrate pe stomacul gol se va explica faptul c administrarea anumitor medicamente pe stomacul gol poate duce la stri de grea, la fel cum administrarea unor medicamente dup mas poate interfera cu procesul de absorbie. De asemenea se va chestiona pacientul pentru a afla dac obinuiete s mnnce regulat sau sare peste mese. Dac sare peste mese nseamn ca poate omite i s-i adiministreze medicaia. Dup cum este necesar, va fi ajutat s-i coordoneze calendarul administrrii medicaiei cu obiceiurile sale alimentare pentru a corecta problemele legate de tipurile de medicamente i administrarea lor, pacientul va fi ajutat s gseasc ci mai uoare de a-i administra medicamentele De exemplu, dac nu poate nghii pastilele sau capsulele, i se va oferi varianta lichid sau pudr a respectivului medicament, pe ct este posibil acest lucru. Sau i se va sugera s fac astfel nct s alunece pastila pe gt mpreun cu hrana moale cum ar fi sucul de mere. I se va specifica care tablete le poate mcina i care nu. De exemplu, tabletele acoperite cu un nveli solubil intestinal, capsulele cu eliberare n timp, i tabletele sublinguale i bucale nu 244
ar trebui mcinate. Alte medicamente, odat mcinate pot avea un gust foarte amar i pot pta sau irita mucoasa bucal dac mobilitatea sau deplasarea pacientului impiedic conformarea la tratament, pacientul va fi ajutat s gseasc o farmacie care se realimenteaz i elibereaz medicamente pe baza prescripiilor medicale. Dac este potrivit, se va lua n considerare posibilitatea unei farmacii la care comanda s se poat face pe mail dac tulburrile de memorie aduc prejudicii conformrii la tratament se va concepe un sistem pentru a ajuta pacientul s-i aminteasc s i ia medicamentele corect. I se va sugera pacientului sau unui membru al familiei s achiziioneze sau s obin un calendar suport, cum ar fi o list de verificare, un ceas cu alarm, sau o cutie compartimentat pentru medicamente unii pacieni ncearc s economiseasc bani prin a nu-i obine sau rennoi reetele la timp sau lund doze mai mici dect cele prescrise pentru a avea mai mult timp doze din acel medicament. Dac consideraii de ordin financiar pun n pericol conformarea la tratament, pacientul trebuie ajutat s gseasc noi ci de a face fa situaiei. I se va sugera s gaseasc echivaleni mai ieftini ai medicamentului prescris ori de cte ori este posibil. De asemenea, se va explora posibilitatea ca membrii familiei s ajute pacientul sau se va sesiza cazul pacientului departamentelor de servicii sociale i ageniilor comunitare corespunztoare. Multe state au programe speciale pentru a ajuta pacienii vrstnici cu venituri mici s-i achiziioneze medicamentele necesare Consideraii speciale : se va sftui pacientul s contacteze echipa medical nainte de a lua medicamente neprescrise de medic pentru a preveni orice posibile interaciuni ntre diferitele medicamente. Dac este necesar, se va folosi un monitor de regularizare a nivelului anumitor medicamente ca de exemplu digoxin i potasiul pentru a evita toxicitatea cnd medicul recomand ntreruperea adiministrrii unui medicament se va instrui pacientul s-l arunce (n toalet, dac este posibil). Aceasta va preveni folosirea accidental a medicamentului de ctre alte persoane din cas i va mpiedica pacientul s continue s-l ia din obinuin sau greeal pentru a evita pstrarea neadecvat i posibil alterare a medicamentelor, se va sftui pacientul s pstreze toate medicamentele prescrise n flacoanele lor originale. I se va specifica faptul c anumite medicamente se altereaz cnd sunt expuse la lumin, iar altele se descompun cnd vin n contact cu alte medicamente se va sugera pacientului s pstreze medicamentele ntr-o zon bine luminat (dar ferite de lumina soarelui), nu ntr-o zon prea clduroas sau prea umed (nu n baie), i la o oarecare distan de patul sau (nu pe msua de lng pat). Dac le ine pe msua de lng pat, pacientul poate lua accidental o doz mai mare atunci cnd nu e complet treaz sau alert ngrijirea la dominciliu : dac pacientul este externat din centrul medical i are de respectat un tratament cu un nou medicament, va fi supervizat cu ajutorul unui calendar de urmare a tratamentului prin intermediul unei asistente medicale care s-l viziteze la domiciliu pentru a-i evalua capacitatea de a-i urma tratamentul i pentru a monitoriza feed-back-ul acestuia la tratament 245
o metod foarte bun de a ajuta pacientul s-i ia medicaia la timp este folosirea cutiilor special compartimentate att cele pentru o zi, cu compartimente pentru diminea, prnz, sear, ct i cele compartimentate pe fiecare zi a sptmnii. Acestea trebuie umplute n fiecare diminea cu medicaia corespunztoare
246
PREVENIREA I COORDONAREA CDERILOR Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii: Martie 2010 3 Februarie 2010
Cderile reprezint o cauz major de rnire i deces n rndul persoanelor vrstnice. n cazul persoanelor n vrst de 75 de ani sau chiar mai mult, rata morii accidentale survenite n urma cderilor este de trei ori mai mare dect n cazul accidentelor de main. Factorii cauzali ai cderilor n rndul persoanelor vrstnice includ: perioadele foarte lungi de convalescen, un risc crescut al unei recuperri incomplete, medicamentele, deficiena fizic aflat n cretere. De exemplu, odat aprute deficienele, este necesar mai mult timp pentru restabilirea echilibrului la persoanele vrstnice dect la persoanele mai tinere. n mod natural, pierderea echilibrului crete riscul apariiei cderilor. n afara faptului c produc rniri fizice, afeciunile aprute n urma cderilor pot atrage dup ele probleme psihologice, ducnd la o pierdere a ncrederii n sine, o scdere a autonomiei personale, la o internare ntr-un centru de ngrijire pe termen lung sau la asisten oferit la domiciliu. Cderile pot fi cauzate i de factori de mediu, cum ar fi iluminarea deficitar, alunecarea pe covorae, pardoselile mult prea ceruite. Totui, n cele mai multe cazuri, cderile apar din cauze fiziologice, ca de exemplu o paralizie temporar a muchilor, ameeli, hipotensiune ortostatic, leziuni la nivelul sistemului nervos central, demena, scderea acuitii vizuale, diminuarea puterii i coordonrii micrilor. ntr-un spital sau ntr-un alt centru medical de ngrijire o cdere accidental poate schimba o internarea scurt a pacientului pt o problem minor ntr-o edere prelungit pentru probleme serioase, care poate chiar pun viaa pacientului n pericol. Riscul de a cdea este cel mai ridicat n prima sptmn de edere ntr-un spital sau ntr-o cas de ngrijire. Cine prezint riscul de a cdea ? Prevenirea cderilor ncepe cu identificarea categoriilor celor mai vulnerabile la aceasta. Pacientul cu una sau mai multe caracteristici dintre urmtoarele se va afla n categoria cu risc crescut de cdere : vrsta de 65 de ani sau mai btrn stare fizic general proast i existena unei boli cronice prezint antecedente n cderi stare psihic alterat mobilitate sczut nclri neadecvate urinri frecvente sau diaree deficiene senzoriale mai ales deficiene vizuale
247
folosirea anumitor medicam. cum ar fi diureticele, analgezicele puternice, antipsihoticele, i hipnoticele Materiale ncesare : stetoscop analgezice comprese calde i reci perne echipament de resuscitare de urgen dac e nevoie electrocardiograf, dac e nevoie. Implementare : Prevenirea cderilor : se va evalua riscul de cdere a pacientului cel puin o dat pe tur. Se va nota orice modificare aprut n starea sa cum ar fi deteriorarea strii mentale, fapt care crete riscul cderilor se vor corecta potenialele pericole care pot exista n camera pacientului se va poziiona butonul de apelare ntr-o zon luminat i unde pacientul poate ajunge cu uurin se va asigura iluminarea corespunztoare a camerei pe timp de noapte se vor plasa bunurile i obiectele de suport ale pacientului ntr-o zon unde poate ajunge cu uurin (poeta, portofelul, crile, batistele, plosca, comoda, cadrul) se va instrui pacientul s se ridice uor din anumite poziii pentru a evita ameelile sau pierderea echilibrului se va cobor patul la cea mai joasa poziie pentru ca pacientul s poat ajunge foarte uor cu picioarele pe podea cnd se d jos din pat. Aceasta reduce de asemenea i distana fa de podea n cazul n care s-ar produce totui o cdere. Se vor bloca roile patului se va sftui pacientul s poarte nclri care s nu alunece se va rspunde prompt la apelul pacientului pentru a reduce numrul situailor n care se d jos din pat fr ajutor se va verifica pacienul cel puin o dat la fiecare 2 ore. n cazul pacientului cu risc crescut, se va verifica la fiecare 30 de min se vor ateniona i alte persoane care asigur ngrijirea pacientului cu risc de cdere n privina interveniilor implementate se vor lua i alte msuri ca de exemplu plasarea n aceai camer a doi pacieni aflai cu risc crescut de cdere, i supravegherea lor continu se va ncuraja pacientul s efectueze o serie de micri pentru a-i mbunti flexibilitatea i coordonarea Cum facem fa cderilor propriu-zise: dac pacientul cade cnd asistenta este de fa aceasta va trebui s-i atenueze cderea ghidndu-l uor spre podea, susinndu-i mai ales capul i trunchiul i, dac este posbil, va fi ajutat s ajung pe podea cu faa n sus n timp ce susine pacientul, asistenta va trebui s-i menin corpul ntr-o poziie corect, s-i ndeprteze picioarele pentru a-i menine echilibrul (cu ct e mai larg baza de susinere, cu att mai bine este meninut echilibrul) , s-i ndoaie genunchii mai degrab dect spatele pentru a susine pacientul i pentru a evita s se rneasc 248
asistenta va trebui s-i pstreze calmul i s rmn lng pacient pentru a preveni orice rnire n continuare se va ruga o alt asistent s aduc toate materialele necesare se vor evalua cile aeriene ale pacientului, respiraia, i circulaia pentru a depista dac nu cumva cderea a fost cauzat de un atac respirator sau cardiac. Dac nu exist respiraie sau puls, se va ncepe aplicarea msurilor de resuscitare n caz de urgen. Se vor nota, de asemenea, nivelul pacientului de constien, i se va evalua mrimea pupilelor, egalitatea, i reacia la lumin pentru a determina extinderea leziunilor pacientului, acesta va fi verificat pentru a depista eventualele rni anfractuoase, zgrieturi, i deformri evidente. Se va nota orice modificare aprut n starea pacientului n raport cu parametrii de baz va fi anunat medicul dac asistenta nu a fost prezent n momentul cderii pacientului, il va ntreba pe acesta sau pe un martor ce s-a ntmplat, dac pacientul a simit durere sau dac i-a pierdut cunotina nu se va mica pacientul nainte de a-l evalua deplin, va fi linitit, se va observa dac este confuz, are dureri, ameeli sau slbiciune se va evalua fora i mobilitatea pacientului la nivelul membrelor. Nu se vor efectua exerciii cu pacientul dac se suspecteaz posibilitatea unei fracturi sau dac pacientul se plnge de orice alt fel de senzaii, sau de limitare a mobilitii sale dac se suspecteaz existena oricrei tulburri nu se va mica pacientul nainte de a fi examinat de un medic specialist. Leziunile coloanei vertebrale ca urmare a cderilor sunt foarte rare, dar dac aceasta se ntmpl totui, orice mutare a pacientului poate provoca deteriorri ireversibile la nivelul coloanei vertebrale dac nu se detecteaz nici o problem, se va pune pacientul napoi n pat cu ajutorul unui alt membru al personalului. niciodat nu se va ncerca ridicarea pacientului de ctre o singur persoan deoarece poate fi rnit att pacientul ct i persoana respectiv se vor urmri etapele necesare pentru a stopa sngerarea dac este indicat acest lucru i se va face o radiografie pacientului dac se suspecteaz existena unei fracturi se va asigura primul ajutor pentru rnirile uoare dac este necesar se va monitoriza starea pacientului pentru urmtoarele 24 de ore chiar dac pacientul nu arat semne cum c ar avea ceva, sau are doar leziuni uoare, se vor monitoriza totui semnele vitale la fiecare 15 minute timp de o ora, apoi la fiecare 30 de minute pe parcursul unei ore, apoi la fiecare or pn cnd starea pacientului se stabilizeaz se va anuna medicul dac apar modificri n starea pacientului fa de parametrii de baz se vor lua msurile necesare pentru a diminua durerile i disconfortul pacientului (analgezice conform prescripiei medicale, comprese reci n primele 24 de ore i comprese calde dup aceea) se va reevalua mediul n care se afl pacientul i riscul de cderi
Promovarea siguranei la domiciliu: nainte ca pacientul s prseasc centrul de ngrijire, va fi instruit pentru a ti s previn cderile. Astfel, el va fi sftuit s: securizeze toate covoarele i carpetele ce acoper podeaua de jur mprejur pe margini, i s-i stabileasc niste repere clare de circulare prin locuin 249
s nu foloseasc niciodat obiecte greoaie de iluminat, covorae neglijent aezate, sau covorae aezate direct pe podea dac are scar interioar, aceasta va trebui bine iluminat. De asemenea, vopseau alb aplicat pe fiecare parte a scrii poate spori vizibilitatea s utilizeze o lamp cu lumin slab instalat lng pat pe timpul nopii pentru a nu fi nevoit s bjbie n intuneric cnd se va da jos din pat s aib instalate bare ajuttoare acolo unde are nevoie (du, cad, toalet) i s aib covorae antiderapante att nuntrul ct i pe marginile czii sau cabinei de du s aibp securizate firele provenite de la diverse aparate electrice s aib la ndemn lucrurile folosite frecvent (haine, nclminte etc) pentru a nu fi nevoit s se urce pe un scaun sau taburet) s poarte ncalminte cu talp antiderapant, s evite halatele prea lungi, s poarte ochelarii dac are nevoie, s stea pe marginea patului cteva minute nainte de a se ridica s se foloseasc de baston sau cadru ori de cate ori simte c nu este sigur pe micrile sale Consideraii speciale: dup o cdere se va reevalua istoricul medical al pacientului pentru a determina riscul apariiei unor alte complicaii. De exemplu, dac s-a lovit la cap, se va verifica dac a luat medicamente anticoagulante. Dac a luat, se afl ntr-un mare risc de hemoragie intracranian i va trebui monitorizat din acest punct de vedere se va lua n calcul ntocmirea unui program de prevenie a cderilor n spital, dac nu exist deja unul se va asigura i o susinere emoional a pacientului chiar dac este vorba de o cdere produs propriu-zis sau de prevenia uneia. Pacientul vrstnic trebuie s neleag c le sunt recunoscute limitele i le sunt inelese temerile ngrijirea la domiciliu : nainte de externare, pacientul i familia acestuia vor fi nvai cum s previn o cdere accidental acas prin corectarea obiceiurilor deja fixate i cum s fac paii necesari pentru asigurarea siguranei pacientului dac este nevoie, pacientul va fi deferit organizaiilor de ngrijire la domiciliu, astfel nct asistena medical s poat fi continuat dup externare i pe perioada convalescenei
250
Bibliografie
MOSBY'S COMPREHENSIVE REVIEW OF NURSING FOR NCLEX-RN- Dolores F. Saxton, Patricia M. Nugent, Phyllis Pelikan, 2003 NURSING PROCEDURES- Lippincott Williams &Wilkins, Fourth edition, 2008 MANUAL DE CHIRURGIE I SPECIALITI NRUDITE- Popa Florin, Sorin OprescuEd.Carol Davila, 2004 NGRIJIREA BOLNAVULUI- Karl Heinz Kristel, Ed.All, 2007 PHARMACOLOGICAL ASPECTS OF NURSING CARE- Barry Reiss, Melick Mary, 2004
251

Proceduri de Practică Pentru Asistenţi Medicali Generalişti Şi Moaşe PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Proceduri de Practică Pentru Asistenţi Medicali Generalişti Şi Moaşe PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA PROCEDURI DE PRACTIC PENTRU ASISTENI MEDICALI I MOAE

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

CONTROLUL INFECIILOR PRINCIPII GENERALE Martie 2010 3 Februarie 2010

Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii:

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

Materiale necesare: sering de 2ml sau 5ml fiol de heparin mnui 27

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

pentru a ne asigura de cooperarea sa i de

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

timpul (ora) de administare potrivit

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

TERAPII VASCULARE MONTAREA CATETERULUI DE VEN PERIFERIC

Data aprobrii: Versiunea: Data versiunii:

Martie 2010 3 Februarie 2010

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA