PEMERINTAH KABUPATEN TANA TORA1A

KECAMATAN SANGALLA UTARA

LEMBANG SALUALLO

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
Nomor : 12/SKCK/LS/XI/2011


Yang beratanda tangan dibawah ini Kepala Lembang Saluallo, Kecamatan Sangalla Utara,
Kabupaten Tana Toraja, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : DAUD PALI`
Tempat/Tgl. Lahir : SALUALLO/27-11-1965
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status Perkawinan : KAWIN
Agama : PROTESTAN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : PASAR BARU, SANGALLA

Adalah benar-benar sejauh pengetahuan dan pengamatan kami selama ini yang bersangkutan
berkelakuan baik, tidak pernah telibat tindak perkara Pidana, Narkoba, langsung atau tidak langsung
menghianati Negara Kesatuan RepubliK Indonesia yang berdasarkan Pancasila dan hal-hal lain yang
bertentangan dengan Hukum yang berlaku sampai surat ini dibuat.

Demikian surat keterangan surat ini dibuat atas dasar yang sebenarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dipergunakan sebaimana mestinya.


Karatuan, 02 November 2011
A.n Kepala Lembang
Sekretaris


ELISABETH LOLLO