GLOMERULONEFRITIS SECUNDARIAS

NEFROPATÍA DIABÉTICA

Generalidades y epidemiología

El término correcto sería Glomerulopatía de la diabetes, siendo por tanto, una afectación
glomerular. En la diabetes tenemos una vasculopatía generalizada, que afecta a todos los vasos
del organismo, y por consiguiente a los órganos irrigados por los mismos. Además en la diabetes
es mucho más frecuente que aparezca complicaciones como:
- Pielonefritis e infecciones de vías urinarias
- Necrosis papilar
- Afectación tubular que produce un hipoaldosteronismo hiporreninémico (es un déficit de
renina por afección del área yuxtaglomerular) que puede llevar a hiperpotasemia y acidosis
tubular distal (ya que la falta de aldosterona disminuye el intercambio de sodio). Esta
situación se agrava con el tratamiento de la nefropatía diabética (ARA II), por lo que hay
que llevar especial cuidado.
- Disfunción vesical con tendencia a retener la orina por disminución del tono muscular
vesical.
- Son especialmente sensibles a cualquier fármaco nefrotóxico como contrastes iodados,
antibióticos...
- El túbulo proximal también se daña porque el exceso de glucosa filtrada sobrepasa el
dintel renal y produce una vacuolización por nefrosis osmótica de las células del túbulo
contorneado proximal (porque se desintegra el esqueleto de actina, posiblemente por la
acción de especies reactivas de oxígeno).

Esta enfermedad tiene una elevada incidencia y es muy importante hoy día. La DM tipo I y
tipo II afectan entre un 0,5 y un 4% de la población respectivamente. La afectación glomerular en
la diabetes es 17 veces más frecuente que en la población normal, especialmente en la DM tipo I
(30% frente al 20% de los de tipo II que la sufren), siendo un hecho inevitable si no se controla
correctamente la glucemia. Es la causa predominante de enfermedad renal terminal (ESRD o End
Stage Renal Disease) y en los países desarrollados representa del 30 al 35% de los casos de
tratamiento renal sustitutivo (en EEUU), destacando que la mayoría de los diabéticos con ESRD
padece DM tipo II, debido a su mayor prevalencia. Por causas desconocidas la ESRD es 4 veces
más frecuente en negros con DM tipo II que en blancos con la misma afectación, mientras que la
proporción es inversa en la DM tipo I, siendo más prevalente en blancos la aparición de ESRD.
 Los factores de riesgo de desarrollar una Nefropatía DM son: hiperglucemia, HTA,
hipertensión e hiperfiltración glomerulares, proteinuria, y posiblemente tabaquismo, hiperlipidemia,
polimorfismos génicos que afectan a la actividad renina-angiotensina-aldosterona.

Patogenia

La vasculopatía DM provoca la isquemia, que producirá la glomerulopatía. Es una

vasculopatía universal (no dijo nada más al respecto y no parece que tenga importancia. En el
Harrison hace referencia a que la hipertensión glomerular y otros factores aumentan la producción
de matriz, y la vacuolización por los efectos diuréticos de la glucosa del esqueleto de actina de las
células musculares lisas mesangiales renales y vasculares justificarían la hipertensión
glomerular).
Nota: la patogenia está discutida. Se sabe que el control estricto de la glucemia previene la
afectación renal. Probablemente la glucosuria secundaria a la hiperglucemia estimula por algún
mecanismo el aumento de la matriz mesangial que es la lesión predominante.

Anatomía Patológica

Afecta al glomérulo renal en 2 formas de presentación:

1. Glomeruloesclerosis nodular o Enfermedad de Klimmestiel-Wilson: patognomónica

de la DM, pero sólo presente en un 20% de los pacientes. Se caracteriza por una serie de
depósitos PAS positivos y amorfos que hacen grandes nódulos intercapilares que cada vez
son mayores y que acaban colapsando los capilares glomerulares y produciendo isquemia
y colapso renal total.
2. Glomeruloesclerosis difusa: afecta al 80% de los enfermos por DM, pero no es
patognomónica de la enfermedad. La lesión es difusa, los depósitos se encuentran entre la
MBG (membrana basal glomerular) y las células del epitelio de la cápsula de Bowman.
Conforme va creciendo todo aparece engrosado, como una masa, no como nódulos,
afectando a todo el glomérulo. Al microscopio electrónico la MBG aparece engrosada y
rota por muchas partes, totalmente irregular. La matriz mesangial está aumentada por el
aumento de matriz extracelular pero no existe proliferación.

Además de la afectación intersticial vemos afectación parenquimatosa, con fibrosis

instersticial, atrofia tubular... que es lo más característico. También se describe el casquete o
semiluna fibrinoide alrededor del glomérulo por depósitos PAS positivos (otros los denominan
gotas capsulares), depende de la forma que adoptan: como semilunas, gotas, etc.
Clínica y Analítica

Los enfermos de Diabetes Mellitus pueden tardar entre 2 y 20 años en desarrollar

Glomerulopatía de la Diabetes, por lo que vemos que el periodo es variable, aunque lo más
frecuente es que tarden más de 5 años.

Toda la clínica viene dada por la isquemia, lo cual produce característicamente un

síndrome Nefrótico. Los primeros trastornos renales en la diabetes son la hipertensión y la
hiperfiltración glomerulares, produciéndose en el plazo de días a semanas desde el diagnóstico.
La microalbuminuria (de 30 a 300 mg en 24h) se encuentra por debajo de los límites de detección
de las tiras reactivas ordinarias y aparece unos 5 años después de la hipertensión e hiperfiltración
glomerulares, y suele ser reversible si controlamos la diabetes. La microalbuminuria es la primera
manifestación del daño de la barrera de filtración glomerular y predice la nefropatía manifiesta.

Todo esto desencadena en la aparición de Síndrome Nefrótico Impuro (asociado a

insuficiencia renal progresiva e hipertensión arterial grave). Esto sucede tras 5-10 años desde la
aparición de proteinuria, o lo que es lo mismo, tras 10-15 años desde el inicio de la diabetes. La
insuficiencia renal terminal (ESRD) se inicia entre 5-10 años desde el comienzo de la nefropatía
manifiesta. Destacar que la evolución es más rápida en DM tipo II.

El diagnóstico es generalmente realizado por observación del cuadro clínico (Sd. Nefrótico
+ Insuficiencia renal + HTA en un paciente diabético es NEFROPATÍA DIABÉTICA), sin necesidad
de biopsia renal. Los signos más importantes son tamaño normal o aumentado de los riñones,
signos de retinopatía diabética proliferativa y sedimento urinario benigno.

Tratamiento

Destacar que el control de la Glucemia es lo más importante. La finalidad del tratamiento

es retrasar el avance de la nefropatía al controlar aspectos como la glucemia, presión arterial y
presión capilar glomerular.

El tratamiento más eficaz es el uso de IECA’s y ARA II, ya que actúan eliminando la
proteinuria y haciendo desaparecer la hiperfiltración, controlan las hipertensiones tanto general
como glomerular, además atenúan los efectos de la AT II (angiotensina II) sobre el crecimiento de
la célula glomerular y la producción de matriz. Se ha demostrado que los IECA’s aumentan el
tiempo de ocurrencia de ESRD en el 50% de los pacientes con DM tipo I. Los ARA II aminoran el
avance la nefropatía diabética en los enfermos de DM tipo II, según estudios contrastados. El
control de la glucemia se hace mediante la dieta y los Hipoglucemiantes orales e insulina.
El incoveniente del uso de estos fármacos es que hay que llevar cuidado con los
hipotensores, ya que la existencia de neuropatía autonómica los podría llevar a hacer hipotensión
ortostática por fallo de los mecanismos reguladores. Además el uso de IECA y ARA II presenta
riesgo de hiperpotasemia, especialmente en enfermos por DM debido al hipoaldorsteronismo que
presentan.

En estos pacientes el uso de diálisis y transplante debe ser precoz para evitar así
alteraciones vasculares. Siendo la nefropatía diabética la causa más frecuente de ESRD que
necesita transplante renal, y poseen la mayor tasa de mortalidad anual (20-30%) de todos los
grupos de tratamiento con diálisis (por consecuencia de la arterosclerosis acelerada
principalmente).

SÍNDROME DE ALPORT-PERKOFF

Es una nefropatía hereditaria. Es la nefritis hereditaria más común, exceptuando a la

poliquistosis renal, y suele transmitirse como rasgo dominante ligado al cromosoma X, en el
brazo largo, aunque se conocen 4 formas de transmisión. El defecto genético reside en el gen de
la cadena alfa5 del colágeno tipo IV. Su incidencia es de 1/10.000 hab en la población general y
1/5.000 según qué grupos étnicos. Alrededor del 80% presentan la variante asociada al
cromosoma X.

La lesión predominante es a nivel glomerular (inicialmente se pensó que era

tubulointersticial, pero el microscopio electrónico evidenció una alteración del colágeno por
disminución de la síntesis de hidroxiprolina). Se caracteriza por aparición de sordera (por
alteración del órgano de Corti), afección ocular y afección renal con Insuficiencia Renal Crónica.

Afecta principalmente a hombres, ya que está ligado al sexo. Presenta una máxima
incidencia a los 30-40 años y tienden a avanzar hasta Insuficiencia Renal Terminal (ESRD). Se
han observado formas autosómicas dominantes, autosómicas recesivas y un subtipo de la ligada
al cromosoma X que se asocia a leiomiomatosis difusa.

Debido a la etiología de la enfermedad, cuando un paciente es transplantado no recidiva,

pues el riñón nuevo carece del defecto genético desencadenante, pero plantea el problema de
que el cuerpo crea Anticuerpos anti-colágeno del nuevo riñón y hacen una GNRP (rapidamente
progresiva) tipo I (por anticuerpos contra membrana basal glomerular), aunque solo el 5% la
desarrollan.

Anatomía Patológica

El microscopio óptico desvela una nefritis tubulointersticial porque la afectación glomerular

precoz no es evidente, además de hipercelularidad en el mesangio glomeruloesclerosis focal y
segmentaria, fibrosis tubulointersticial crónica, atrofia y necrosis tubular, y acumulación de células
espumosas. En estadios avanzados vemos proliferación de células mesangiales y endoteliales. A
veces la MBG se ve como un a doble línea. Con el microscopio electrónico se vio que lo 1º que
ocurre es la alteración de la MBG, en la que vemos irregularidades y roturas, alterada, de un
espesor hasta 5 veces el normal, con hendiduras en la lámina densa.

Diagnóstico

Se basa en la hematuria, la sordera sensitivoneural y el lenticono hereditarios y ligados al

cromosoma X. Las mujeres suelen mostrar una afección menos grave que los varones, por lo que
en ellas puede pasar inadvertido. Así las mujeres pueden ser peligrosas porque son las
portadoras y nos pasan inadvertidas. El diagnóstico actualmente se suele hacer
preimplantacional. El estudio genético nos da el diagnóstico de certeza

Hay que hacer diagnóstico diferencial con nefropatía IgA o Enfermedad de Berger, que no
es hereditaria pero muestra herencia familiar. En Alport podemos ver antecedentes de sordera o
alteraciones oculares, que junto con hematuria es un criterio de alta sospecha y con un simple
análisis de sangre se diagnostica.

Clínica y Analítica

Vemos hematuria (microscópica en intervalos y macroscópica en las recidivas o recaidas).

Observamos aparición de Síndrome Nefrítico. Se caracteriza por aparición de sordera (por
alteración del órgano de Corti), afección ocular y afección renal con Insuficiencia Renal Crónica.

Tratamiento
 En la profilaxis hay que evitar los tóxicos renales, las infecciones de orina y de oído. Se
prescriben de manera característica IECA’s durante la fase predialítica, con la finalidad de
aminorar la declinación de la GRF (tasa de filtración gomerular). El tratamiento definitivo es el
transplante, con la posible complicación de la GNRP tipo I por Acs anti MBG (5% de los casos).

A continuación la profesora nos narró un caso clínico de un chico joven con Alport que tras el
trasplante desarrolló una Ins. Renal rapidamente progresiva pero que la AP descartó proliferación
extracapilar pero mejora con plasmaféresis y ante la evidencia clínica se decidió seguir con el
tratamiento, con excelentes resultados a la postre. Lo que viene a decir todo esto es que
desconocemos muchas cosas y que si algo funciona, mejor no cambiarlo, y debemos seguir
investigando.

Comenzó con otro tema, enfermedades tubulointersticiales, del cual solo dio unas generalidades,
y se verá más ampliamente en otras clases. Así que la primera clase que tengais de
enfermedades tubulointersticiales la ponéis detrás de esta y ya está.

ENFERMEDADES TUBULOINTERSTICIALES
Fisiología

Empezamos con las funciones normales de los túbulos, para así poder entender
posteriormente las alteraciones.

Tenemos el glomérulo con la arteriola aferente y eferente, con el aparato yuxtaglomerular

que posee el sistema de la renina. En el túbulo contorneado distal (TCD) tenemos la aldosterona,
en el túbulo colector la ADH, en el asa de Henle la osmolaridad de la médula (que absorbe Na, K,
Cl, Ca y Mg). En el TCD pars recta se absorbe Na, K y Cl (algunos la denominan porción cortical
de la rama ascendente del asa de Henle) y en el TCD pars contorneada Na, y se excretan K y H+
(aquí actúa la aldosterona). En el TCP se absorbe Na acompañado de Cl HCO3, Ácido Úrico,
Urea, Ca, fosfatos, aminoácidos y glucosa, y actúa la PTH (parathormona), cuyo efecto es inhibir
la reabsorción de Na y con ella la de fosfatos.
En el túbulo colector (porción medular) actúa la ADH reabsorbiendo sólo H 2O. Muy
importante es la osmolaridad existente en el intersticio renal que hace que se reabsorba mayor(si
la osmolaridad es elevada) o menor (si está disminuida) cantidad de agua.

Integrando todo esto vemos que un cambio en el TCP influye en todos los posteriores, pero
a su vez puede ser contrarrestado por ellos, mientras que un cambio en el TCD altera la
osmolaridad total ya que influye sobre la filtración y la reabsorción y además no quedan sistemas
posteriores que lo puedan contrarrestar. Cualquier alteración o cambio en un segmento de la
nefrona va a influir en la función de los demás segmentos tanto posteriores como anteriores.

En el TCP se absorbe del 60-65% del Na que se filtra, en el asa de Henle el 20% (aunque
su capacidad le permitiría llegar al 80%), en el TCD pars recta del 5-10% y en el TCD pars
contorneada otro 5-10%. Hay fármacos diuréticos que inhiben la reabsorción de Na en cada una
de las partes. Por lo dicho en el párrafo anterior, si damos uno que actúe a nivel del TCP será muy
débil, ya que se absorberá más en el asa de Henle al caer la presión hidrostática de los capilares
peritubulares, mientras que si damos uno que actúe en el TCD perderemos un 10-20% sin que
ningún sistema posterior lo contrarreste. (sin embrago la disminución de la volemia contrarresta en
parte la acción diurética)
Los diuréticos más potentes son los que actúan a nivel del asa de Henle
Con esto se pretende que se entienda que la nefrona es un todo y que lo que ocurre en
cada una de sus partes influye, tanto anterógrada como retrógradamente.
Emilio Peña