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AINES
Dr. VICTOR ROSAS MARROQUIN HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA ESSALUD
C. Prefrontal
Sistema lmbico y corteza: Componente emotivo afectivo. Irritabilidad, miedo, angustia, depresin.
TALAMO
Cngulo anterior Insula
Neoespinotalmico HIPOTALAMO
SGPA
RVMB
Amgdala
Vas Descendentes
ARAS MODULACIN Haz Neoespinotalmico: Componente Cognitivo, localiza la intensidad y duracin del dolor. Paleoespinotalmico Neurona Sensorial Primaria Estmulos Nociceptivos
TERT
Fibras Ad y C
Nociceptores
Mdula Espinal
TRANSMISIN CONDUCCIN
E E
TRANSDUCCIN
CPP: corteza Parietal posterior; SGPA: Sustancia Gris periacuedutal; ARAS: Sistema reticular ascendente; RVMB: Regin Ventromedial bulbo; TERT: Tracto Espinoreticulotalmico.
SINAPSIS TETRAPARTITA
Despus de injuria nerviosa
Neurona presinptica Despolarizacin Liberacin de neurotransmisores Astrocito Liberacin de citoquinas y quimioquinas Liberacinde glutamato y Dserina Oscilacin de Ca+2 Desregulacin de canales de K+
Microgla Liberacin de citoquinas y glutamato Activacin de canales de Na+ Expresin de fractalquina (CX3C) (TLR 4) Desregulacin de canales de K+/Ca+2
De Leo JA, Tawfik VL, LaCroix-Fralish ML. The tetrapartite synapse: Path to CNS sensitization and cronic pain. Pain 2006;122 (1-2):17-21.
Mecanismo de accin
AINES
Leucotrienos
Pg I 2
Mastocitos linfocitos
Plaquetas
tero Va area msculos lisos
Endotelio Rin
Cerebro endotelio rin plaquetas
Sachainchi
Araquidonico(20:4 n-6)
Membranas celulares
1929 primeros estudios- Borr y Col 1970 nutricin parenteral
Acido Araquidnico
Pain, In Press, Corrected Proof, Available online 27 June 2009 Monika Haack, Erin Lee, Daniel A. Cohen, Janet M. Mullington
PGI2 o PROSTACICLINA
Vasodilatacin Inhibicin de la agregacin plaquetaria Liberacin de Renina Fiebre Hiperalgesia Reduccin de la secrecin acida gstrica Estimulacin del mucus gstrico Estimulacin de secrecin de Bicarbonato duodenal Induce cefalea por activacin y sensibilizacin de los nervios sensoriales aferentes de las arterias extracraneales
Prostacyclin (epoprostenol) induces headache in healthy subjects Troels Wienecke , Jes Olesen , Peter S. Oturai and Messoud Ashina Pain.Volume 139, Issue 1, Pages 1-238 (30 September 2008)
TROMBOXANO A2 Solo es producido por las membranas de las plaquetas .Vida media : 30 seg. Activador de plaquetas y coagulacin Vasoconstriccin Bronco constriccin
de las Prostaglandinas
BRONCOESPASMO
Puede inhibir la actividad de las PG broncodilatadoras.El efecto puede ser cruzado y aparecer con otro AINE. Se ha descrito exacerbaciones e hiperreactividad de las vas areas con severo compromiso en pacientes con Asma inducidos por Aspirina ,con historia de rinitis vasomotora y desarrollo de plipos nasales.
Wilson, Jack.Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs.Anesthesiology Review, Third Edition ,p. 132-133,Churhcill Livingstone,2002.
Se ha descrito agranulocitosis con la Dipirona pero actualmente se acepta una incidencia de 1.2 casos de agranulocitosis por un milln de personas expuestas al metamizol hasta por una semana*. Se ha demostrado que el metamizol y su metabolito activo MAA, al igual que la aspirina y el diclofenaco, no afectan el proceso de diferenciacin de los granulocitos ni inducen apoptosis de los granulocitos ya diferenciados
IAAAS. Risks of agranulocytosis and aplastic anemia. A first report of their relation to drug use with special reference to analgesics. The International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study. J Am Med Assoc 1986;256:1749-157.
metil-amino-antipirina (MAA)
Gastroenterology 2001; 120: 594-606 Helicobacter pylori y AINES. Es posible que AINES pueden inhibir la proliferacion de H. pylori
Shirin H, Moss SF, Stark B, Weinstein IB, Holt PR, Sordillo EM. Inhibition of Helicobacter pylori growth by sulindac. Gastroenterology 2000; 119: A4931 Wang WH, Wong WM, Dailidiene D, Berg DE, Gu Q, Lai KC, Lam SK, Wong BC. Aspirin inhibits the growth of Helicobacter pylori and enhances its susceptibility to antimicrobial agents. Gut 2003; 52: 490-495
EMBARAZO
No est demostrado que los AINES tengan efecto teratognico pero no se aconseja en el primer trimestre En el tercer trimestre puede prolongar el embarazo y favorecer el sangrado debe ser usado con precaucin y evitado luego de la 32 semanas* *Ostensen ME. Skomsvoll JE. Expert Opin Pharmacother. 2004 Mar;5(3):571-80 En el feto su administracin prolongada en el 3 trimestre puede producir el cierre prematuro del conducto arterioso En el neonato puede favorecer hemorragias (intraventricular). Por alteracin en circulacin intestinal del neonato puede predisponer a enteritis necrotizante
PGE2
Retencin de Sodio Edema perifrico PA Peso Insuf.cardiaca(rara)
PGI2
Falla renal aguda
Hipercalemia
AINES producen disminucin del FG , disminucin de la eliminacin de sodio, potasio y agua( del FPR)
AINES y los Inh COX-2 pueden afectar la funcin renal ,debemos evitarlo en IRCT y usarlo con precaucin en IRC leve
Royal College of Anaesthetics (UK) 1999 Nivel I
En la prctica clnica ,con una cuidadosa seleccin del paciente y monitoreo : la incidencia del empeoramiento renal por AINES es baja en el perioperatorio
The Cochrane Database of Systematic Reviews Lee et al , 2003 Nivel I
nociceptivo al tlamo(depresin de la actividad talmica) y la liberacin de las PG corticales ,tambin potencian las vas inhibitorias del dolor (vas serotoninrgicas)
AINES tienen un carbono asimtrico en su frmula con dos formas isomercas :dextrgira y levgira: propiedades antiinflamatorias y analgsicas a nivel central.
COX - 3 : Mayor concentracin a nivel vascular del sistema nervioso central (SNC) ms especficamente en el endotelio de los plexos coroideos. En el encfalo, se ha logrado su identificacin a nivel de clulas de soporte como astrocitos, oligodendrocitos y pericitos, entre otros.
Bela K. Regional distribution of cyclooxygenase-3 in mRNA in the rat central nervous system. Brain Res Mol Brain Res 2004;126(1):78-80
AINES y equivalencias
Nmero necesario de pacientes a tratar para reducir un evento (NNT) El clculo del NNT representa el nmero de pacientes a tratar de manera experimental a fin de evitar que uno de ellos desarrolle un resultado negativo. NNT de 1 significa que en todos los pacientes a los que se les da el tratamiento se produce un resultado favorable, a la vez que ningn paciente del grupo de comparacin (placebo u otro tratamiento) tiene el resultado esperado
2007. Liga de Oxford. Nmero necesario tratado (NNT) para que al menos el 50 % est libre de dolor por 4 a 6 horas en pacientes con dolor moderado o severo,todos son analgsicos orales excepto Morfina IM
http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/Acutrev/Analgesics/Leagtab.html
69 80 52 57
60 54 73 61 73 55 66 53 50 43 67 51 63
http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/Acutrev/Analgesics/lftab.html
AINES MODIFICADOS
CONCLUSIONES
Los inhibidores de los COX- 2 y los AINES son igual de efectivos para dolor agudo (Nivel I Revisin Cochrane) Con una cuidadosa seleccin de pacientes la incidencia de dao renal perioperatorio producido por AINES es baja (Nivel I Revisin Cochrane). La incidencia aumenta con la presencia de factores como insuficiencia renal, hipovolemia,hipotensin,uso de agentes nefrotoxicos e inhibidores de la ACE La Aspirina y algunos AINES incrementan el riesgo de sangrado luego de amigdalectomia (Nivel I) AINES y los inhibidores de la COX- 2 tienen similares efectos adversos en la funcin renal (Nivel I) Inhibidores de la COX 2 no parecen producir broncoespasmo en pacientes con historia de exacerbacin de broncoespasmo por aspirina (Nivel I) Paracetamol es un efectivo analgsico para el dolor agudo (Nivel I). Revisin Cochrane Los Aines ms Paracetamol mejoran la analgesia (Nivel I) AINES ,Paracetamol e inhibidores de COX2 son valiosos en analgesia multimodal (Nivel II) Inhibidores de la COX -2 no alteran la funcin plaquetaria (Nivel II) El uso de parecoxib seguido de valdecoxib luego de By pass aorto coronario incrementa la incidencia de eventos adversos cardiovasculares (Nivel II )
Acute Pain Management : Scientific evidence Second Edicion 2005 . Australian and New Zealand College of Anaesthesists and Faculty of Pain Medicine
Diferentes AINES pueden inhibir la actividad de PG E2 que es la llave para para procesos de: mutagnesis, mitognesis, angiogenesis, desregulacin de apoptosis, inmunosupresin y metstasis.
Muchos estudios epidemiolgicos reportan asociacin inversa entre el uso de AINES e incidencia de cncer colo rectal . De acuerdo a los datos el panel de consenso estima que el efecto anti tumor de la aspirina y el sulindac es muy probable y otros AINES posibles.
La dosis optima de AAS no esta definida para la prevencin de cncer, altas dosis bloquean la produccin de PG E2 en el epitelio gstrico con aumento de riesgo de sangrado.
El tiempo es de 5 a 10 aos.
www.thelancet.com/oncology Vol. 10 May 2009 pg. 501507
Premio Nobel 2009 en Fisiologa o Medicina a los Drs. Elizabeth H Blackburn, Jack W Szostak y Carol W Greider por su descubrimiento de como los cromosomas con protegidos por los telomeros y la enzima telomerasa.
La telomerasa es una enzima formada por un complejo protena-cido ribonucleico con actividad polimerasa que es producida en clulas germinales embrionarias que permite el alargamiento de los telmeros. Encargada de restituir la longitud del telmero, haciendo copias de la secuencia TTAGGG.
Cox 2 y Cncer
La sobreexpresin de COX 2 puede promover carcinognesis mediante:
Incrementando produccin de malondialdehido y otras especies reactivas de oxigeno que son mutagnicas. Incrementando la produccin de PG E2 Estimulando el factor de crecimiento endotelial vascular y plaquetas y aumentando la angiognesis. Incrementando la produccin de metaloproteinasas de matriz participan en las metstasis tumorales. que
Disminucin de Acido Araquidnico necesario para la conversin de esfingomielina a ceramida que participa en la apoptisis. Inhibiendo la proliferacion de Linfocitos T y B sobretodo las T killer y limitando la actividad antineoplsica (inmunosupresin). Aumento de la Telomerasa intracelular enzima asociada con proliferacin celular incrementada ,disminucin de la apoptosis e inmortalidad celular.
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R. E. Harris. Cyclooxygenase-2 (cox-2) blockade in the chemoprevention of cancers of the colon, breast, prostate, and lung.Review Inflammopharmacology 17 (2009) 5567
DIETA Y CNCER
Estudios epidemiolgicos:
Ingesta excesiva de GRASAS TOTALES Ingesta excesiva de CIDOS GRASOS SATURADOS Ingesta excesiva de ALCOHOL DISMINUCIN en la ingesta de FIBRA DIETTICA DISMINUCIN en la ingesta de ANTIOXIDANTES
Ingesta de CIDOS GRASOS MONOINSATURADOS Ingesta de CIDOS GRASOS OMEGA 3
cido alfa-linolnico (18:3 cido eicosapentaenoico cido docosahexaenoico
Cncer
Cncer
COX y CEREBRO
La COX-1 se localiza principalmente en el prosencfalo, mientras que la COX-2 se encuentra en las neuronas, los astrocitos, la microglia y las clulas endoteliales. La PGE2 interviene en los mecanismos somatosensoriales y de la visin, as como en la integracin de las funciones autonmicas y lmbicas y en la regulacin del ciclo sueo-vigilia. Los niveles de la COX-2 se elevan en las neuronas y, especialmente, en las dendritas. Tambin se detectan concentraciones elevadas en el rea del hipocampo y en la amgdala, donde estara involucrada en los procesos de remodelamiento sinptico. Los procesos inflamatorios contribuiran a la aparicin de trastornos afectivos. Adems, la actividad de la COX-2 se encuentra elevada en la amgdala y el hipocampo, reas importantes en la fisiopatologa de la esquizofrenia. Los AINE actuaran como neuroprotectores en ciertos estados patolgicos como el dao neuronal mediado por el amiloide beta en la enfermedad de Alzheimer. Por lo tanto, la terapia antiinflamatoria sera til para moderar los procesos patolgicos asociados con la neurotoxicidad en el SNC.
Riedel M, Strassnig M, Schwarz MJ y Mller N COX-2 Inhibitors as Adjunctive Therapy in Schizophrenia CNS Drugs 19(10):805-819, 2005