Dra.

Mara del Rosario Berenguel Cook

Mdico Anestesilogo Terapeuta en Dolor y Cuidados Paliativos
www.draberengueldolor.com

ENFERMEDAD ONCOLGICA AVANZADA: SECUENCIA ANALGSICA

Paciente de 68 aos de edad, diagnstico de Cncer de Prostata con metstasis sea diseminadas. Recibe varias lneas de quimioterapia, sin respuesta y con progresin de enfermedad. Se le deriva a la atencin de Medicina Paliativa, para el control de sntomas y apoyo integral, mejorando su calidad de vida.

Primera visita al Servicio

Dolor lumbo sacro, EVA 4/10. Tipo inflamatorio, con ardor y quemazn en el rea:
Dolor inflamatorio, puede ser inflamacin pura por activacin qumica, o inflamacin neuroptica. Importante a considerar para el manejo inmediato.

Aplicamos la escalera analgsica OMS: Primer Peldao Paracetamol/acetominofen. AINES clsicos y selectivos Cox2. Iniciamos titulacin con opioides dbiles. Tiempo de permanencia: hasta 15 das.

Segunda Visita

A los 2 meses se reagudiza cuadro doloroso, EVA 6/10, se aade dolor somtico en pelvis. Se aplica escalera analgsica OMS: Segundo Peldao

Crisis de dolor por compresin medular

EVA 9/10, considerada una urgencia. Se aplica: dexametasona 8mg de VO c/8h. ibuprofeno 600mg VO c/6h. morfina 5mg SC c/06h. Inmediata derivacin al Departamento de Radioterapia.

Si crisis dolorosa es por infiltracin sea

Tener tambin presente los bloqueos selectivos. Se produce el tpico salto de la escalera, al escaln flotante. Frecuente en sndrome de sacrocoxigeo Sndrome complejo articulacion coxofemoral Cervico-braquial

ESCALERA POR COMPROMISO DE LESIN

DOLOR MIXTO

DOLOR NEUROPTICO
HIPERALGESIA SECUNDARIA HIPERALGESIA PRIMARIA

NOCICEPCIN INICIAL= BASAL + SOMTICO

Lo mas frecuente y su escalera

Tumores seos: Dolor Somtico, multifocal, vertebral. Invasion Cabeza y Cuello: Dolor Neuroptico, 80% cefaleas de hemicrneo. Componente Visceral, Dolor Vscero neuroptico. Plexopatas con compromiso de grandes vasos: Dolor Vascular Somtico.

Rotar entre Parches

Parche de Buprenorfina de 35g/h Pueden tener rescates hasta 60mgrs de Morfina.Progresion de parche experimentada hasta 140 mcgras/h Prxima rotacin a Parche de Fentanilo de 50 g/h, max experimentada hasta 300 mcgrs/h Sucesivo aumento a 3 rescates de morfina, para incremento de 25% de parche.

Paciente terminal usando cuatro parches de Buprenorfina

Paciente terminal usando 100 mcgrs/h de Fentanylo parche

Despus de 6 meses, total progresin

Terna paciente Terminal: Dolor, Desesperanza, Ansiedad. Paciente con Dolor Mixto y suma de sntomas: disnea astenia fatiga pobre tolerancia oral mayormente postrado

MORFINA NEBULIZACION

SE LE ADMINISTRA 5MGRS DE MORFINA POR NEBULIZACION EN 3CC DE SUERO FISIOLOGICO CSP ALIVIO DE DISNEA, ANSIEDAD. DOSIS HORARIA 3XDIA.

Se observa incremento de dosis de morfina sin alivio de dolorqu hacer?

Tolerancia/hiperalgesia, se debe rotar. Disminuir 1/3 dosis de morfina e iniciar 1/3 de su equivalente de Metadona. Seguir hasta 3 das fraccionando hasta el reemplazo total del opioide.

Al paciente se le administra analgsicos por bomba infusora

Cuando cambiarla? Cuando los rescates son frecuentes en los ltimos das. Iniciar dosis da a da. Las dosis analgsicas y la sedacin van de la mano. En las ltimas 72 horas, la dosis de sedacin es la que se incrementa en 30 a 50%.

ANALGESIA DEL ULTIMO MES

Caracteristicas de absorcion de piel disminuyen en un 75% Presencia de fiebre de origen central, acorta tiempo de permanncia de analgesia Agregar diazepan, mejora la relajacion, disminuyendo contractura y dolor somatico,disminuye el alza termica.

Los ltimos das, como es la respuesta analgsica?

Se ve como dolor total, se agregan: Ansiedad, Crisis de Familia Aumento de los requerimientos de O2. Astenia severa. Estreimiento. Flujo Urinario menor.

Frmacos a suspender en la ltima semana.

Corticoides AINES Antibiticos, Hipoglucemiantes Antidepresivos Diurticos Laxantes, Vitaminas Warfarina

Guas generales para determinar el pronstico Criterios

A. Documentacin clnica de progresin de la enfermedad que puede incluir:

1) Progresin enfermedad primaria demostrada por medio de sucesivas valoraciones, estudios complementarios, etc. 2) Varias visitas a urgencias, hospitalizaciones, etc. en los ltimos 6 meses. 3) Numerosas demandas de atencin sanitaria en domicilio, residencias asistidas, etc.

4) Objetivacin de un declive funcional reciente:

a) Declive reciente en pacientes con reduccin previa de la funcionalidad por enfermedad crnica (ej. paciente con paraplejia crnica por alteracin de la mdula espinal que recientemente es diagnosticado de un cncer).

b) Disminucin funcional documentada por: de Karnofsky 50 Dependencia en al menos 3 ABVD (baarse, vestirse, comer, transferencias, continencia, capacidad de deambular independ. al bao).

COLAPSO DE ORGANOS

LESIONES IRREVERSIBLES ALTERACION BIOQUIMICA ACTIVACION DE LISOSOMAS RUPTURA DE SUS MEMBRANAS DISMINUCION DE 1/5 DEL ATP ACUMULACION DE ACIDO LACTICO DISMINUCION DEL ARN DEGRADACION DE FOSFOLIPIDOS Y RADICALES LIBRES.

APOPTOSIS DESTRUCCION CELULAR

CAIDA POR SEPARACION, LA CELULA SE RECOGE,SU NUCLEO SE CONDENSA,SE DESCONECTA DE LAS CELULAS VECINAS, DESAPARECE EN UN LAPSO CORTO, ALREDEDOR DE UNA HORA ,SIN QUE SE PRESENTEN SIGNOS DE INFLAMACION.

ATRIA MORTIS
MUERTE SOMTICA, CESE DE LAS FUNCIONES VITALES DEL CORAZN, EL CEREBRO Y EL PULMN.

El tiempo no es una cuestin de longitud, sino de profundidad

C. Saunders

ANALGSICA DE LA OMS

Analgsicos combinados. Infusiones de AL y Ketoprofeno. Bloqueo qumico transdrmico: parche de Lidocana. Opioides dbiles. Titulacin.

Combinaciones

Tramadol-Paracetamol Codeina-Paracetamol Dextropropoxifeno Paracetamol Oxicodona -Ibuprofeno

ESCALERA ANALGESICA
LIBRE DE DOLOR

DOLOR AGUDO ( AMPA )

OPIOIDE Fuerte OPIOIDE Dbil NO OPIOIDE

INEN SIN DOLOR
DOLOR
CRONICO ( NMDA )

MANTENIMIENTO

Infusin EV de Ketoprofeno Infusin EV de Anestsicos Locales Iniciamos opiodes mayores.

Escalera Dolor Somtico Profundo

Morfina Espinal

Ciruga Ortopdica

Bifosfonatos Antg. NMDA

Rotacin de Opioides
RT, Morfina s.c. opioides TDS

Aines, Op. dbiles, Rehab,

Prev. dolor Incidental.

Escalera Dolor Somtico Superficial Piel, mucosas

Morfina Espinal

Bloqueos

Regionales

Antg NMDA

Rotacin de Opioides
Morfina S.C.

opioides TDS
Curas Tpicas, Desbridamientos

Aines, Anest. locales,

Opioides dbiles

Opiodes Mayores Inicio.

Morfina dosis de 15mg, con horario. Oxicodona 10mg A.P. Horario. Buprenorfina Parche. Fentanilo Parche.

Escalera Dolor visceral

Cirugia Paliativa Terapia Espinal Rotacion de Op Bloq.simpaticos
Radioterapia, antiespasmodicos
RT, Morfina s.c. opioides TDS

Aines, Op. dbiles, ,

Escalera Dolor neuropatico mixto

Bloqueos Regionales,cirugia
descompresiva.

Antg.NMDA Morfina es,

Rotacin de Opioides
,Radioterapia,Morfina sc Antidepresivos antiepilepticos

Aines, Anest. locales,

Opioides dbiles