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El Tabaquismo Como Trastorno Adictivo

El Tabaquismo Como Trastorno Adictivo

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Artículo que hace referencia al tabaquismo como una enfermedad de dependencia y describe sus características.
Artículo que hace referencia al tabaquismo como una enfermedad de dependencia y describe sus características.

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Trastornos Adictivos 2004;6(2):78-88
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RESUMEN:Objetivo: Determinar la importancia de considerar el tabaquismo como una conducta adictiva.

Material y m\u00e9todos:Se lleva a cabo una revisi\u00f3n
del consumo de tabaco como una conducta adicti-
va.
Resultados:Considerar el tabaquismo como un

trastorno adictivo lleva a considerarlo como un tras- torno cr\u00f3nico, en el que la reca\u00edda es parte del pro- ceso, en el que deben tenerse en cuenta los est\u00edmu- los asociados al consumo, qu\u00e9 aporta la conducta adictiva y qu\u00e9 recursos presenta el paciente para realizar el cambio conductual.

Conclusiones:Para tratar eficazmente el taba-

quismo, \u00e9ste debe ser considerado un trastorno adictivo. Lo contrario disminuye notablemente las tasas de cesaci\u00f3n del tabaquismo a medio-largo plazo. La eficacia de un tratamiento depende fun- damentalmente de las herramientas psicol\u00f3gicas empleadas.

PALABRASCLAVE: Adicci\u00f3n. Dependencia. Condi- cionamiento cl\u00e1sico. Condicionamiento operante. Reforzamiento. Reca\u00edda.

ABSTRACT:Objective: To ascertain the importan- ce of considering regular smoking as addictive be- havior.

Material and methods:A review of tobacco con-
sumption as addictive behavior was carried out.
Results:When regular tobacco consumption is

considered an addictive disorder, the implications that follow are: it should be treated as a chronic di- sorder, where relapse is part of the process, where cues or conditioned stimuli should be taken into account and where it should be analysed what are the potential benefits of the addiction, and which is the best way for the patient to implement the chan- ge in his/her behavior.

Conclusions:In order to treat it in a efficacious

way, tobacco dependence should be considered an addiction. If this is not the case, quit rates at long term significantly decrease.

KEYWORDS: Addiction. Dependence. Classic con- ditioning. Operant conditioning. Reinforcement. Relapse.

La mayor parte de los consumidores regulares de nicotina son dependientes de la nicotina1. Los cigarri- llos y las dem\u00e1s labores de tabaco pueden ser considerados comoinstrumentos para la administra- ci\u00f3n de nicotina. \u00c9sta es el principal ingrediente psi- coactivo que buscan los consumidores de tabaco. De hecho, la eliminaci\u00f3n de la nicotina de los diversos preparados del tabaco evita su consumo regular y re- petitivo.

Adicciones y trastornos adictivos
Lo caracter\u00edstico de toda dependencia \u2014trastorno
conductual en el que est\u00e1 disminuido el control sobre
el consumo de una determinada sustancia\u2014es la
existencia de una necesidad o compulsi\u00f3n hacia la
toma peri\u00f3dica o continuada de esa sustancia. La Or-
ARTICULOS
El tabaquismo como trastorno adictivo
Smoking as an addictive disorder
OTERO, M. y AYESTA, F.J.
Unidad de Tabaquismo. Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria. Santander. Espa\u00f1a.
Correspondencia:

M. OTERO
Unidad de Tabaquismo
Facultad de Medicina
Universidad de Cantabria
Avda. Cardenal Herrera Oria, s/n
39011 Santander. Espa\u00f1a
E-mail: tabaquismo@unican.es

ganizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) aconsej\u00f3 la sustituci\u00f3n del t\u00e9rminoadicci\u00f3n, por el concepto m\u00e1s preciso y con menores connotaciones negativas,

dependencia. Apesar de esto, el t\u00e9rmino \u00abadicci\u00f3n\u00bb

(y \u00abadicto\u00bb) est\u00e1 muy arraigado y frecuentemente se utiliza de forma m\u00e1s o menos equivalente al de dependencia.

Puestos en las condiciones experimentales adecua- das, los animales tienden a administrarse las mismas sustancias que, con fines no m\u00e9dicos, nos admi- nistramos los seres humanos, entre ellas la nicotina (fig. 1). Con algunas excepciones, cuando a los ani- males se les proporciona un acceso continuo a estas sustancias, sus patrones de autoadministraci\u00f3n son extremadamente similares a los de las personas con- sumidoras.

En la base de toda farmacodependencia coinciden
siempre 3 constantes2:
1.La existencia de un producto psicoactivo cuyos

efectos se consideran merecedores de ser reexperi- mentados. Una sustancia es psicoactiva si altera algu- na funci\u00f3n del sistema nervioso central (SNC): si pro- duce cambios perceptibles en el humor, en la cognici\u00f3n o en la conducta; no es necesario que altere la consciencia o que \u00abcoloque\u00bb. La nicotina re\u00fane ple- namente estos criterios.

2.La instauraci\u00f3n de un condicionamiento de tipo

operante en el que el f\u00e1rmaco act\u00faa como elemento reforzador: la conducta de autoadministraci\u00f3n queda condicionada por sus consecuencias, es decir, por sus efectos, y tiende a perpetuarse. Con el tiempo la con- ducta va haci\u00e9ndose menos voluntaria, con lo que dis- minuye \u2014o incluso desaparece\u2014 el control existente sobre ella.

3.La existencia de diversos est\u00edmulos que se pre-

sentan simult\u00e1neamente a la administraci\u00f3n de la sustancia y que quedan asociados por un condiciona- miento cl\u00e1sico a ella o a sus efectos.

Tipos de condicionamientos

Los deseos de consumir, habitualmente se suelen desencadenar por la presencia de est\u00edmulos, origi- nalmente neutros, que por condicionamiento cl\u00e1sico \u2014pavloviano\u2014 han adquirido \u00abun valor a\u00f1adido\u00bb, se han incentivado.

Los est\u00edmulos asociados al consumo pueden ser ex- ternos (un cenicero, encender el ordenador, una can- ci\u00f3n, un anuncio) o internos (sensaci\u00f3n de frustraci\u00f3n, tristeza, ira, ganas de comer, etc.), y no est\u00e1n necesa- riamente relacionados con las propiedades farmacol\u00f3- gicas de la sustancia3.

De esta manera, los est\u00edmulos ambientales, la con- ducta de fumar y el reforzamiento de la nicotina ocu- rren juntos muchas veces al d\u00eda, as\u00ed, estos elementos quedan fuertemente asociados. El sabor, olor y vista de un cigarrillo, o el de un anuncio, los est\u00edmulos generalmente presentes al fumar (amigos que fuman, una llamada de tel\u00e9fono, una taza de caf\u00e9, una indeci- si\u00f3n, un enfado) y el ritual de obtener, manejar, encen- der y fumar el cigarrillo se vuelven est\u00edmulos que se- \u00f1alan (se\u00f1alizan) el fumar y que, por s\u00ed mismos, pueden ser altamente agradables para el fumador. Igualmente, al intentar dejar de fumar, estos est\u00edmulos aumentan las probabilidades de reca\u00edda ya quese\u00f1a-

lan el fumar y pueden precipitar deseos intensos y
urgentes (craving) de fumar.

Para que la conducta de autoadministraci\u00f3n se ins- taure es necesario que la sustancia consumida tenga propiedades reforzadoras. El conceptoreforzador (opuesto al deaversivo) se utiliza en psicolog\u00eda expe- rimental para eludir el empleo de t\u00e9rminos dif\u00edcilmen- te objetivables, como necesidad, deseo o compulsi\u00f3n. Un est\u00edmulo es reforzador si su aplicaci\u00f3n aumenta las posibilidades de que vuelva a ser aplicado; la conduc- ta queda as\u00ed reforzada por sus consecuencias: es un

condicionamiento instrumental u operante. Si \u00e9ste no
existe, no hay conducta de b\u00fasqueda y, consecuente-
mente, no existe dependencia alguna.
Las sustancias con un alto poder reforzador en los
modelos de autoadministraci\u00f3n animal son muy adic-
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Figura 1. Modelo de autoadministraci\u00f3n animal de sustancias
adictivas.

Si la sustancia contenida en el recipiente posee propiedades re- forzadoras (como la nicotina), la mera presi\u00f3n de la palanca au- menta las posibilidades de intentar realizar posteriores adminis- traciones (condicionamiento operante). El hecho de encenderse la l\u00e1mpara cada vez que se libera la sustancia da lugar a la aso- ciaci\u00f3n de est\u00edmulos (condicionamiento cl\u00e1sico o pavloviano).

tivas en humanos. En este contexto \u00abmuy adictivo\u00bb no hace relaci\u00f3n a la intensidad de la dependencia, que puede ser muy grande con cualquier sustancia, sino que hace relaci\u00f3n al n\u00famero de personas que, tras en- trar en contacto con la sustancia, desarrollan una de- pendencia. \u00c9sta es la gran diferencia que se observa en los humanos entre las sustancias que en los mode- los de autoadministraci\u00f3n animal son muy adictivas (hero\u00edna, coca\u00edna, nicotina) y las que lo son poco (eta- nol, cannabis, \u00e9xtasis); mientras que la mayor parte de las personas pueden consumir, por ejemplo, bebidas alcoh\u00f3licas con mayor o menor regularidad, m\u00e1s o menos intensamente, incluso emborrach\u00e1ndose a ve- ces, sin convertirse en dependientes del alcohol, con la nicotina esto no parece ser posible, la mayor parte de los consumidores regulares \u2014no todos\u2014 son de- pendientes.

Al igual que en otras adicciones, los efectos biol\u00f3- gicos aislados de la nicotina no son suficientes para generar una dependencia; en su desarrollo intervienen tambi\u00e9n las caracter\u00edsticas de la persona y del entorno. De esta manera, la nicotina puede ser utilizada para paliar o compensar determinados d\u00e9ficit personales (como afrontamiento de situaciones generadoras de estr\u00e9s o deficiencia de habilidades sociales) o realizar determinadas funciones sociales (incorporarse a deter- minado colectivo, aparentar ser mayor o independien- te, etc.). Las funciones psicol\u00f3gicas y sociales atribui- das al tabaco var\u00edan mucho seg\u00fan las personas, los ambientes y las \u00e9pocas; conocer qu\u00e9 aporta la sustan- cia adictiva a cada persona en concreto es especial- mente relevante cara al tratamiento, al proceso de des- habituaci\u00f3n.

Caracter\u00edsticas y mecanismos de las dependencias
En consecuencia, para que exista dependencia de
una sustancia tiene que haber2:
\u2014Una administraci\u00f3n repetida.Los consumos pun-

tuales no son dependencias, aunque pueden favorecer su g\u00e9nesis. Evidentemente, el primer consumo antece- de a todos los dem\u00e1s; adem\u00e1s, por ser una sustancia reforzadora, su administraci\u00f3n aumenta las probabili- dades de ser posteriormente administrada. En cual- quier caso, por definici\u00f3n, toda dependencia implica un consumo repetido.

\u2014 Un consumo por encima del deseado.No todo

consumidor regular de una sustancia adictiva es de- pendiente; puede ser simplemente un consumidor re- gular (en nuestro medio esto se ve claramente con el consumo de alcohol). Dependencia implica dificultad en el control del consumo; por ello, mientras no exis-

tan dificultades en reducir o eliminar el consumo, \u00e9sta no se manifiesta. El consumo suele ser al principio to- talmente voluntario (si no se tienen en cuenta las pre- siones sociales). A medida que se instaura la depen- dencia, el consumo pasa a ser regular y el sujeto fracasa reiteradamente en el intento de cesar o redu- cirlo.

Una dependencia no es un fen\u00f3meno todo o nada, es un s\u00edndrome que presenta diversos grados: se es m\u00e1s o menos dependiente en virtud de la mayor o me- nor dificultad para restringir el consumo; por ello, no siempre es f\u00e1cil delimitar la frontera entre un consu- mo peri\u00f3dico, regular o frecuente y una dependencia.

El grado de dependencia presenta una enorme va- riabilidad interindividual. Hay personas que consu- men labores de tabaco con moderaci\u00f3n o de forma ocasional o social, hay otras en cambio que, tras un per\u00edodo de consumo, se convierten en consumidores compulsivos, con gran dificultad para abandonarlo. El grado de dependencia puede variar tambi\u00e9n a lo largo de la historia personal de cada consumidor.

Circuitos cerebrales de recompensa

Los efectos reforzadores y, consecuentemente, las conductas de autoadministraci\u00f3n, dependen cr\u00ed- ticamente de la integridad funcional de la neuro- transmisi\u00f3n dopamin\u00e9rgica de los sistemas mesote- lencef\u00e1licos, especialmente del mesol\u00edmbico. El haz prosencef\u00e1lico medial, que va desde el \u00e1rea tegmental ventral a la corteza prefrontal, pasando por el n\u00facleo

accumbens, es la estructura m\u00e1s relevante de este sis-
tema (fig. 2).

Adem\u00e1s, muchas otras estructuras cerebrales est\u00e1n implicadas en las conductas adictivas:a) mecanismos neocorticales, implicados en fen\u00f3menos de procesa- miento cognitivo complejo, como algunas memorias, la atribuci\u00f3n subjetiva y elcraving;b) el hipocampo y la am\u00edgdala, como responsables de los procesos de condicionamiento ambiental;c) diversas estructuras motoras, como el estriado dorsal (caudado-putamen), encargado de la formaci\u00f3n de h\u00e1bitos, v\u00edas estriatales que llegan a regiones ejecutivas cerebrales y la v\u00eda do- pamin\u00e9rgica nigroestriatal que podr\u00eda participar en la sensibilizaci\u00f3n y el estr\u00e9s;d) las conexiones descen- dentes que pasan por la sustancia gris periacueductal y que probablemente medien aspectos aversivos de la dependencia, ye) otras estructuras diversas como las neuronas colin\u00e9rgicas del prosenc\u00e9falo basal, que par- ticipan en la activaci\u00f3n cortical, el n\u00facleo tegmental ped\u00fanculo-pontino, responsable de las conductas re- forzadas, y el locus coeruleus, n\u00facleo noradren\u00e9rgico

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