Uremic pruritus

PRESENTASI KASUS
Seorang pria 51 tahun AIrika Amerika dengan diabetes, hipertensi, dan stadium penyakit ginjal
kronis 5 menyajikan dengan gatal umum intens 1 bulan durasi sebagai serta mual dan muntah 3
durasi hari. Dia tidak lesi kulit yang mendahului terjadinya gatal. Para pasien gatal digambarkan
sebagai didominasi terjadi siang hari. Dia menyangkal pemaparan dalam pekerjaan. Nya riwayat
medis masa lalu terkenal juga untuk hepatitis C. Nya obat termasuk aspirin, Hagedorn protamine
netral insulin, calcitriol, kalsium asetat, niIedipin, clonidine, lisinopril, dan Iurosemide. Dia
berada di ini obat untuk lebih dari 1 tahun pada dosis bervariasi. Sosial sejarah signiIikan untuk
tembakau dan alkohol sesekali digunakan serta retak-kokain konsumsi sekali setiap 4-6 minggu.
Tidak ada riwayat keluarga yang signiIikan. relevan dalam review sistem adalah adanya riwayat
demam, penurunan berat badan, kelelahan, atau malaise. Tidak ada sejarah penyakit kuning. Dia
membantah ulkus oral atau kelamin.

Tekanan darah pada presentasi adalah 158/92mm Hg dan denyut jantung 80 denyut / menit. Dia
aIebris dan memiliki normal tingkat pernapasan. Pasien memiliki deposito-deposito tepung pada
nya wajah. Dia anicteric. Dia pedal bilateral pitting edema. Pemeriksaan kulit mengungkapkan
xerosis umum dengan beberapa patch licheniIied di punggung, dada, perut, ekstremitas atas dan
bawah dengan lebih dari 90 permukaan tubuh terlibat. Ada beberapa 2-4mm mengkritik nodul
pada ekstremitas bawah bilateral (Gambar 1a) dan di bagian belakang (Gambar 1b). Ada ada
liang atau vesikel antara jari kaki atau web spasi. Rongga mulut dan alat kelamin normal.
Sisanya dari pemeriksaan tersebut biasa-biasa saja. Darah bekerja pada masuk mengungkapkan
elektrolit serum dalam kisaran normal. Nitrogen urea darah, 93mg/dl (normal kisaran 8-
18mg/dl); kreatinin serum, 10.8mg/dl; glukosa darah, 155mg/dl; tes Iungsi hati termasuk
transaminase dan bilirubin berada dalam batas normal; albumin serum, 3,6 g / dl (3a yang normal
kisaran t "5 g / dl); serum kalsium, 7.7mg/dl; serum IosIat, 4.4mg/dl; intactparathyroid hormon
(iPTH), 266 pg / ml. Sel darah putih hitung adalah 9,58 106 / l (4.5a rentang normal t "11 106 /
l), jumlah sel darah putih diIerensial: neutroIil tersegmentasi 54 (kisaran yang normal 54A t
"62), limIosit 15,9 (normal 25A kisaran t "33), dan monosit 5,8 (rentang normal 3a t"
7), eosinoIil 24 dan bentuk pita kurang dari 5. Peripheral smear menunjukkan
anisomicrocytosis dengan duri sel dan spherocytes. Antibodi antinuklear negatiI. Hormon
Thyrotropic adalah 2.38mU/ml.

BIOPSI KULIT TEMUAN

Sebuah pukulan-biopsi kulit dari paha kiri dilakukan. Para Biopsi mengungkapkan peradangan
perivaskular dengan eosinoIil, dermal perdarahan, dan hiperplasia psoriasiIorm dengan
spongiosis, apoptosis keratinosit langka dan parakeratosis. Suatu asam SchiII berkala-noda noda
dicerna adalah negatiI untuk unsur jamur dan noda merah Kongo adalah negatiI untuk amiloid
(Gambar 2a dan b).

DIAGNOSA AKHIR
Uremic pruritus.
TINDAK LANJUT
Mengingat temuan histologis khas dari kulit biopsi pengaturan kegagalan ginjal canggih,
diagnosis uremik pruritus dibuat. Kemungkinan lain yang terkait dengan gatal pada pasien
stadium akhir penyakit ginjal juga dipertimbangkan dalam diagnosis diIerensial (Tabel 1).
Druginduced hipersensitivitas adalah kemungkinan, namun pasien belum diobati dengan obat
baru. Para eosinoIilia yang paling mungkin dari uremic pruritus negara, sebagaimana sel-sel mast
dan pelepasan histamin yang terlibat dalam patogenesis (seperti dibahas di bawah). Tingkat PTH
adalah dalam kisaran yang direkomendasikan oleh Hasil Penyakit Ginjal InisiatiI Kualitas
pedoman. Selain itu, tidak ada Interval signiIikan perubahan yang bisa masuk akal menjelaskan
timbulnya mendadak gatal. Tidak adanya ikterus dan tes Iungsi hati normal mengesampingkan
kemungkinan kolestatik hepatitis. Pasien dimulai pada dialisis ia juga diobati dengan
kortikosteroid topikal (1 hydrocortisone) dan salep anti-gatal yang mengandung 0,5 masing-
masing kapur barus dan mentol di dasar emolien. Setelah 3 minggu dialisis, pruritus telah secara
substansial meningkat. Para lesi kulit ditingkatkan dengan kursus singkat dari topikal agen dan
perawatan dialisis yang memadai (pengurangan urea rasio 76).

PEMBAHASAN
uremik pruritus
Gatal pada pasien dengan gagal ginjal lanjut atau antar pasien dialisis bisa sangat melumpuhkan -
yang mempengaruhi tidur, mengganggu pekerjaan, dan berpotensi mengurangi kualitas dari
liIe.1 gatal mungkin baik umum atau lokal. Prevalensi gatal uremik dilaporkan dalam literatur
berkisar antara 50 dan 90 .2 Faktor risiko termasuk laki-laki jenis kelamin, tingkat tinggi
nitrogen urea darah, kalsium tinggi, IosIor dan b2-mikroglobulin levels.1 Meskipun kemajuan
dalam perawatan stadium akhir penyakit ginjal (ESRD) pasien, manajemen pruritus tetap
menjadi salah satu masalah klinis yang paling menantang untuk mengobati nephrologist.
Meskipun asosiasi uremia dengan pruritus telah diakui untuk bertahun-tahun, mekanisme
patoIisiologis yang tepat tetap jelas.

Patogenesis uremic pruritus
Hampir 40 tahun yang lalu, Massry et al.3 menyarankan peran penting untuk hiperparatiroidisme
sekunder dan derangements terkait metabolisme kalsium dan IosIor dalam patogenesis uremic
pruritus. Ada laporan yang bertentangan sehubungan dengan korelasi pruritus dengan iPTH.4
ditinggikan Meskipun PTH sendiri tidak pruritogenic saat disuntikkan ke kulit, peningkatan Ca P
produk? sangat berkorelasi dengan pruritus. Terlepas dari Iaktor-Iaktor yang diuraikan di atas,
mungkin peran untuk persaraIan kulit yang abnormal, somatik neuropati, kadar histamin tinggi,
dan reseptor opioid juga telah disarankan (Gambar 3) .5 Faktor neuroIisiologis dianggap
memainkan peranan penting dalam ESRD terkait pruritus. Pruritus adalah diperkirakan berasal di
terminal percabangan aIeren nonmyelinated C berbeda dari mereka yang terlibat dengan serat
rasa sakit yang terletak di epidermis bawah atau dermal- epidermis persimpangan. Sel mast di
dermis berbohong berdekatan dengan neuron aIeren terminal C dan interaksi antara struktur
memainkan peran penting dalam mediasi pruritus.6 sel Mast rilis beberapa zat seperti histamin,
protease, interleukin-2, dan tumor necrosis Iaktor. Histamin adalah pruritogen terkenal yang
secara langsung merangsang terminal neuron oleh reseptor H1. Salah satu penelitian disarankan
tumbuh abnormal neuronspeciIic intraepidermal enolase - serabut saraI immunoreactive di
uremik pasien. Pola normal yang disarankan kulit innervations sebagai penyebab dugaan untuk
pruritus pada ESRD patients.5 Ini juga telah mengamati bahwa substansi P merangsang reseptor
opioid m-dalam saraI periIer dan otak, dan mengubah keseimbangan antara rangsangan m-opioid
dan k-opioid menyebabkan gatal. EIek dari m-opioid stimulasi dan substansi P yang dilawan
oleh stimulasi k-opioid reseptor oleh Novel k-opioid agonis, nalIuraIine. Ini penelitian pada
model hewan dan kemudian dalam subset dari Populasi pasien ESRD telah membentuk peran
meyakinkan m-opioid reseptor di ESRD terkait pruritus.7

Beberapa Iaktor lain yang terlibat dalam patogenesis
gatal pada pasien uremik. Xerosis (kulit kering) sangat lazim di ESRD patients.8 Meskipun
asosiasi xerosis dengan pruritus telah konsisten, mungkin menjelaskan lebih tinggi prevalensi
pruritus pada pasien lanjut usia dengan ESRD. Tambahan Iaktor yang telah diusulkan sebagai
calon etiologi pruritus pada pasien ESRD termasuk serum yang tinggi tingkat magnesium,
aluminium, dan substansi P; hypervitaminosis A dan neuropati periIer. Anemia juga telah
diusulkan sebagai Iaktor predisposisi penting, meskipun bukti deIinitiI telah elusive.9 Baru-baru
ini, dengan substansial bukti terakumulasi dalam mendukung konsep yang uremia merupakan
kondisi inIlamasi, uremik pruritus dianggap sebagai mitra kulit kronis berkelanjutan peradangan
pada pasien ini. Albumin serum ditemukan lebih rendah pada pasien dengan pruritus parah di
dibandingkan dengan mereka yang tanpa gejala ini. beberapa studi telah dikuatkan temuan ini
dan menunjukkan tingkat keparahan pruritus berkorelasi dengan kelangsungan hidup miskin dan
tidak mampu dialisis. Negara juga menjelaskan inIlamasi uremik lebih tinggi jumlah sel mast di
dalam dermis. Namun, sebuah studi yang menganalisis jumlah sel mast dermal dan kadar serum
histamin tidak menunjukkan korelasi dengan tingkat pruritus.11 Akhirnya, prevalensi tinggi
HLA-B35 dilaporkan dalam pruritus pasien ESRD disarankan predisposisi genetik. Terlepas dari
mekanisme, jalur akhir yang umum tampaknya pelepasan histamin dari sel mast. Hal ini
didukung oleh pengamatan bahwa Iototerapi ultraviolet-B mengurangi jumlah sel mast dan gatal-
gatal meningkat secara signiIikan, meskipun tidak ada korelasi antara jumlah sel mast dan
keparahan pruritus pada pasien ESRD.

Diagnosis uremic pruritus
Uremic pruritus sering dianggap sebagai keliru untuk alasan berikut: pruritus pada pasien ESRD
tidak universal; tidak berkorelasi dengan keparahan uremia, bahkan high-Ilux dialisis tidak
mengatasi masalah, dan pruritus tidak terlihat pada pasien gagal ginjal akut. Biopsi kulit pada
pasien dengan uremic pruritus biasanya tidak meyakinkan. Berulang menggaruk mengarah ke
excoriations, yang pada gilirannya menyebabkan untuk kondisi dermatologi dilapiskan, seperti
lichen simpleks, prurigo modularis dan keratotik papula (sebuah perIorantes Iolikulitis), dan
hyperkeratosis.12 Iolikular Untuk tujuan epidemiologi, kriteria khusus digunakan untuk
mendiagnosis uremic pruritus (Tabel 2). manajemen Transplantasi ginjal tetap deIinitiI saat ini
hanya pengobatan untuk uremic pruritus parah tahan api di ESRD pasien. Namun, ini sering
tidak layak atau tidak mungkin segera mungkin. Oleh karena itu, pendekatan yang wajar adalah
untuk mengoptimalkan dosis dialisis, 1 mengobati dengan erythropoietin9 dan suplementasi zat
besi, dan mengobati hiperparatiroidisme sekunder dengan tujuan untuk memelihara kalsium dan
IosIat produk di o55. Beberapa modalitas telah dicoba dalam pengobatan uremic pruritus.
Namun, bukti untuk sebagian besar terapi didasarkan pada terkendali percobaan atau serangkaian
kasus (Tabel 3).

Tabel 2 , Kriteria untuk diagnosis pruritus 20 uremik
1. Pruritus muncul lama sebelum timbulnya dialisis, atau setiap saat, tanpa bukti dari setiap
penyakit aktiI lain yang bisa menjelaskan pruritus.
2. Lebih dari atau sama dengan tiga episode gatal selama periode o2 minggu, dengan gejala
muncul beberapa kali sehari, yang berlangsung setidaknya beberapa menit, dan
mengganggu pasien.
3. Penampilan gatal dalam pola teratur selama periode 6 bulan, tetapi kurang sering
daripada yang tercantum di atas.

Temuan yang paling menonjol pada pasien uremik yang xerosis. Bukti yang mendukung
penggunaan emolien, seperti gel berair mengandung 80 air dalam pengobatan pruritus. Dalam
studi yang tidak terkontrol, 16 dari 21 pasien yang diteliti memiliki signiIikan kelegaan dari
gejala, dari sembilan yang dilaporkan penghapusan lengkap gejala pruritus.13 Pasien dapat
disarankan untuk menggunakan sabun ringan dan menerapkan pelembab ini emolien minimal
dua kali sehari. Peran UVB telah terbukti terapeutik pada ginjal pruritus pada double-blind
trials.14 Hal ini dianggap sebagai aman dan nyaman terapi untuk uremic pruritus. Mekanisme
eIek antipruritic UVB tidak sepenuhnya dipahami. Di antara mekanisme yang diusulkan
inaktivasi dari beredar pruritogenic substansi, pembentukan suatu photoproduct, yang
mengurangi pruritus, perubahan ion divalen konten dalam kulit, dan promosi kulit saraI
degenerasi. Disregulasi kekebalan tubuh dan pola yang berubah limIokin produksi dianggap
Iaktor penyebab utama untuk pruritus. Asam lemak esensial seperti g-linolenat (GLA)
mengurangi proliIerasi limIosit dan limIokin produksi dan menurunkan tingkat keparahan gatal.
Sebuah baru diterbitkan prospektiI, acak, double-blind, placebocontrolled, Crossover studi
membahas hal ini issue.15 Dalam hal ini penelitian, pasien secara acak ditugaskan untuk
pengobatan dengan GLA baik krim 2,2 atau plasebo berbasis krim diterapkan tiga kali sehari
selama 2 minggu dan kemudian pasien menyeberang dengan kelompok yang berlawanan.
Keparahan pruritus dievaluasi oleh menggunakan skala analog tradisional visual dan
dimodiIikasi kuesioner metode dalam 16 pasien. Ada yang lebih besar antipruritic eIek dari GLA
dan kegigihan eIek residu ke periode pengobatan kedua setelah pengobatan GLA. Dalam
penelitian lain, sembilan dan tujuh pasien secara acak ditugaskan dan diperlakukan withGLA
kaya minyak evening primrose atau asam linoleat, masing-masing, selama 6 weeks.16 gejala
uremic seperti kekeringan, pruritus dan eritema, dan plasma konsentrasi asam lemak esensial
dianalisis. Para pasien yang diberi lisan GLA kaya minyak evening primrose dipamerkan
signiIikan peningkatan dalam skor kulit dan peningkatan prekursor anti-inIlamasi prostaglandin
tanpa bersamaan perubahan pada prostaglandin pro-inIlamasi prekursor menunjukkan bahwa itu
adalah sumber yang lebih baik tambahan dari asam linoleat sendirian dalam hal eicosanoid
pergeseran metabolisme terhadap anti-inIlamasi negara.


Krim capsaicin 0,025 topikal adalah agen lain diadili di pengelolaan uremik pruritus.17
aplikasi Daerah capsaicin menghabiskannya neuron periIer substansi P dan blok konduksi sakit
atau pruritus. Dalam studi ini, 14 dari 17 pasien melaporkan lega ditandai dan lima dari 14 pasien
mengalami remisi lengkap pruritus selama capsaicin pengobatan. Capsaicin secara signiIikan
lebih eIektiI dibandingkan plasebo dengan eIek antipruritic berkepanjangan hingga 8 minggu
pasca perawatan. Seperti ketidakseimbangan dalam m-k-opioid dan stimulasi telah terlibat dalam
patogenesis, manipulasi opioid sistem dalam tubuh telah diupayakan dalam manajemen pruritus.
Naltrexone, antagonis opioid, eIektiI dalam subset dari pasien dengan pruritus.18 uremik
Namun, dalam plasebo-terkontrol, buta ganda silang studi uremik pasien dengan persisten
pruritus, pengobatan-tahan, ada ada perbedaan yang signiIikan antara naltrexone dan placebo.19
Mengingat ini bertentangan hasil dan insiden tinggi gastro-usus eIek samping, naltrexone tidak
dianggap obat pilihan dalam uremic pruritus. NalIuraIine, sebuah baru k-opioid agonis reseptor,
diadili dalam pengobatan uremic pruritus. Dalam analisis meta-dua multicenter, acak, double-
blind, plasebo-terkontrol pada dewasa hemodialisis pasien yang telah terselesaikan parah
pruritus, pasien diacak untuk menerima nalIuraIine 5 mg atau plasebo secara inIus tiga kali
seminggu, setelah setiap sesi dialisis selama 2-4 minggu. Primer hasil tindakan menurun pada
gatal skor terburuk skala analog visual. Ukuran hasil sekunder intensitas gatal di siang hari dan
tidur disturbances.7 Secara signiIikan, lebih nalIuraIinetreated pasien yang ditanggapi dalam 2
minggu run-dalam daripada kelompok plasebo (36 versus 14). Terkait obat eIek samping yang
sebanding antara kelompok.

Singkatnya, uremia tetap menjadi penyebab paling umum dari pruritus pada pasien ESRD,
meskipun merupakan diagnosis pengecualian. Uremic pruritus mungkin memiliki kulit yang
beragam maniIestasi dan ini sering meniru obat-induced reaksi hipersensitivitas. Diagnosis dini
dan cepat pengobatan uremic pruritus berIokus pada beberapa umum
strategi yang meliputi optimasi dosis dialisis, eritropoietin, dan pengelolaan hiperparatiroidisme
sekunder. Lebih spesiIik perawatan yang muncul menjanjikan tetapi belum terbukti berkhasiat
secara deIinitiItermasuk sinar UVB, dan nalIuraIine k-opioid-agonis barumengarah ke perbaikan
yang signiIikan.