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Avaliação da funcionalidade da criança com paralisia cerebral espástica

Avaliação da funcionalidade da criança com paralisia cerebral espástica

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ARTIGO ORIGINAL

Avaliação da funcionalidade da criança com paralisia cerebral espástica
Functionality evaluation of children with spastic cerebral palsy

Maria Matilde de Mello Sposito1, Marcelo Riberto2

RESUMO
A paralisia cerebral é resultante de uma lesão não progressiva sobre o sistema nervoso central em desenvolvimento e que pode levar a disfunções motoras, distúrbios no movimento, deficiências mentais e alterações funcionais. A espasticidade é a anormalidade motora e postural mais comumen
ARTIGO ORIGINAL

Avaliação da funcionalidade da criança com paralisia cerebral espástica
Functionality evaluation of children with spastic cerebral palsy

Maria Matilde de Mello Sposito1, Marcelo Riberto2

RESUMO
A paralisia cerebral é resultante de uma lesão não progressiva sobre o sistema nervoso central em desenvolvimento e que pode levar a disfunções motoras, distúrbios no movimento, deficiências mentais e alterações funcionais. A espasticidade é a anormalidade motora e postural mais comumen

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Maria Matilde de Mello SpositoE-mail: matilde@usp.br« Recebido em 12 de Março de 2010, aceito 12 de Maio de 2010 »
Avaliação da uncionalidade da criançacom paralisia cerebral espástica
Functionality evaluation of children with spastic cerebral palsy 
Maria Matilde de Mello Sposito
1
, Marcelo Riberto
2
1
Médica Fisiatra, Instituto de Medicina Física e Reabilitação do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo
2
Médico Fisiatra, Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Declaração de Confito de Interesses
Maria Matilde de Mello Sposito é consultora médica da Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda, Divisão BOTOX® Neurociências desde 1995.
A paralisia cerebral é resultante de uma lesão não progressiva sobreo sistema nervoso central em desenvolvimento e que pode levar adisunções motoras, distúrbios no movimento, defciências mentaise alterações uncionais. A espasticidade é a anormalidade motora epostural mais comumente vista na paralisia cerebral. Considerandoas múltiplas repercussões da espasticidade sobre a uncionalidadedo indivíduo com paralisia cerebral, torna-se claro que uma avaliaçãodo quadro clínico deve ser precisa e direcionar-se aos aspectosespecífcos que exigem intervenção. Este texto tem como objetivoservir de guia aos médicos ou terapeutas na escolha de instrumentosde medição quantitativa e qualitativa.
Palavras-chave:
Criança, Paralisia Cerebral,Espasticidade Muscular, Escalas
RESUMO
Cerebral palsy is the result o a non-progressive lesion on the developingcentral nervous system and can lead to motor dysunction, movement disorders, mental and unctional changes. Spasticity is a motor and  postural abnormality most commonly seen in cerebral palsy. Consideringthe multiple spasticity efects on the unctionality o the individual withcerebral palsy, it becomes clear that a clinical evaluation must be preciseand direct itsel to the specic aspects that require intervention. Thistext is intended as a guide to the doctors or therapists in choosing thequantitative and qualitative measurements.
Keywords:
Child, Cerebral Palsy, Muscle Spasticity, Scales
ABSTRACT
ARTIGO ORIGINAL
 
Sposito MMM, Riberto M.
Avaliação da uncionalidade da criança com paralisia cerebral espástica
ACTA FISIATR.
2010; 17(2): 50 – 61
51
INTRODUÇÃO
Numerosas condições podem levam a lesãodo Sisema Nervoso Cenral (SNC) e cau-sar a Síndrome do Neurônio Moor Superior(SNMS). Na SNMS, podemos observar doisgrupos de sinais e sinomas, os posiivos e osnegaivos. Os sinais negaivos reerem-se à au-sência de algumas caracerísicas enconradasem sujeios normais e incluem os sinomas deadiga, raqueza e paresia. Por ouro lado, ossinais posiivos reerem-se à exacerbação dealgumas caracerísicas não enconradas emsujeios normais, e incluem espasicidade, re-fexos primiivos, clônus e rigidez, decorrenesda ala de inibição cenral.
1,2
  A somaória dos sinais posiivos e negaivos,auando sobre o sisema músculo-esqueléico, le- vará a alerações morológicas, que poderão cul-minar com deormidades incapacianes (Fig. 1). A espasicidade é comumene denidacomo um ransorno moor caracerizado porum aumeno dos refexos ônicos de esiramen-o (ônus muscular), dependene de velocidade,rene a uma esimulação endinosa, como pareda Síndrome do Neurônio Moor Superior. o-davia, ouros componenes clínicos da espasici-dade podem esar presenes e incluem aleraçãodos refexos cuâneos e auonômicos, perda dadesreza, paresia moora, adigabilidade e pa-drões ípicos de hiperaividade.
3-5
  A Paralisia Cerebral é resulane de umalesão não progressiva sobre o Sisema NervosoCenral em desenvolvimeno e que pode levar adisunções mooras, disúrbios no movimeno,deciências menais e alerações uncionais.
6
  A espasicidade é a anormalidade moorae posural mais comumene visa na paralisiacerebral
7-9
com incidência enre 75%
10
a 88%.
11
  Além diso, a espasicidade pode agravar ourosransornos moores presenes na Paralisia Cere- bral como: aleração no desenvolvimeno moor,raqueza muscular, compromeimeno na cinéi-ca, na desreza e conrole do movimeno, posuraanormal, refexos exagerados, espasmos, encura-menos musculares e deormidades ariculares.
12
 Por ouro lado, nem odos os sinais clínicosda espasicidade ou sinomas de hiperonia mus-cular necessiam obrigaoriamene de raamen-o ou inervenção erapêuica. A espasicidadepode ser evenualmene benéca. Seus aspecosposiivos incluem melhora nas ranserências, noorosaismo e evenualmene na marcha, comoresulado de um aumeno no ônus dos múscu-los ani-graviacionais.
4
A espasicidade podepermiir a reirada do membro paréico rene aesímulos nocivos poenciais, ajuda na prevençãoda aroa muscular e no conrole da perda de cál-cio dos ossos, diminui o edema de esase e o riscode rombose venosa prounda, além de ajudar nocondicionameno cardiovascular.
4
 Os aspecos negaivos da espasicidade po-dem inererir na reabiliação e nas aividades de vida diária. A espasicidade pode produzir dor,propiciar rauras e conribuir para o desenvol- vimeno de escaras de decúbio.
4
Ainda podeinererir no conrole da bexiga, aravés do de-senvolvimeno de uma dissinergia do esíncerurinário e o músculo derusor. Ouros aspecosque podem ser agravados pela espasicidadesão: aleração posural, qualidade do movimen-o, espasmos dolorosos, anormalidade na mar-cha, diculdades na higiene ou ouros cuidados. Além diso, a espasicidade pode mascarar o verdadeiro déci neurológico relaivo à orçamuscular e mobilidade volunária.
4
 O desequilíbrio muscular gerado pela es-pasicidade poderá levar a um encuramenomuscular, e ese a uma deormidade orcionalóssea, insabilidade aricular e deormidade es-ruurada incapaciane.
2
 Na seqüência de aconecimenos, a aleraçãodo neurônio moor superior produz espasicida-de muscular, porém esa não aea odos os gru-pos musculares por igual e ese ao dá lugar a umdesequilíbrio de orças que unido à debilidade deorça, diminui o movimeno aricular e limia omovimeno do músculo aeado (“ransorno pri-mário”- aconece enre 1-3 anos de idade). Como empo os endões e músculos se encuram, osossos seguem crescendo e aparecem conrau-ras irreduíveis e deormidades oseoariculares(“ransorno secundário”- aconece enre 3-12anos de idade), levando a criança a compensar asalerações com posuras e movimenos anormais(“ransorno erciário”).
13,14
 em-se demonsrado experimenalmeneque o aumeno do ônus muscular inererecom o crescimeno longiudinal do músculo econvere as conrauras dinâmicas em perma-nenes. O músculo espásico cresce menos queo músculo relaxado.
14
 Esudando geneicamene cobaias es-pásicas enconrou-se uma deiciência rela-iva no crescimeno de músculos e de paresmoles, comparado ao rimo de crescimenoósseo o que leva a conrauras. Ineressan-emene, noou-se que o raameno comoxina boulínica pode induzir a uma nor-malização do crescimeno muscular e dosendões. Por ouro lado, o comprimeno doendão se maném alerado para menos se oraameno não or realizado durane as asesde crescimeno do animal.
4
 
Figura 1 -
Diagrama mostrando a patologia neuro-musculoesquelética na paralisia cerebral.
2
 
Sposito MMM, Riberto M.
Avaliação da uncionalidade da criança com paralisia cerebral espástica
ACTA FISIATR.
2010; 17(2): 50 – 61
52
 Apesar dese ao não poder ser exrapo-lado direamene para crianças com paralisiacerebral, a janela erapêuica abera com oraameno cria uma séria de condições exre-mamene ineressanes que poderão inererircom o curso da doença nesas crianças.
4,15
  A espasicidade pode ser agravada pordor, sress, adiga, ebre, resriados, doençassisêmicas, diculdades no sono, consipação,diarréia, roupas aperadas, óreses mal adap-adas, imobilização e alerações hormonais.
12
Eses aores agravanes devem ser corrigidosanes da indicação de raameno da espasici-dade. ambém é essencial azermos o balançoenre os poenciais ganhos e os eeios adver-sos do raameno da espasicidade. Devemosconsiderar os aores cogniivos, a mauridadeemocional do paciene, o poencial de cresci-meno da criança, a presença ou ausência dos
Quadro 1 -
Relação das escalas de avaliação propostas peloConsenso Europeu relativo ao tratamento da espasticidade na Paralisia Cerebral.
Escalas
Literatura recomendadaEstrutura ou unção do corpo
Amplitude de movimento
Greene WB & Heckman JD 1994;
22
Allington NJ et al 2002;
23
 McDowell BC et al 2000;
24
Fosang AL et al 2003
25
Escala de Ashworth modifcada
Damiano DL et al 2002;
26
Tilton AH 2006
27
Escala de Tardieu
Boyd RN & Graham HK 1999;
28
Morris S 2002;
29
 Calderón-Gonzáles R & Calderón-Sepúlveda RF 2002;
30
 Haugh AB et al 2006
31
Análise de marcha de 3D (tridimensional)
Deslovere K et al 2001;
32
Zurcher AW et al 2001;
33
 Molenaers G et al 2006
34
 
Vídeo documentação
Graham HK & Selber P 2003
2
GAS (Goal Attainment Scale)
Maloney FP et al 1978;
35
Maloney FP 1993;
36
 Palisano RJ 1993;
37
Cusick A et al 2006
38
 
Atividades e participação
Análise de marcha de 3D (tridimensional)
Deslovere K et al 2001;
32
Zurcher AW et al 2001;
33
 Molenaers G et al 2006
34
GMFM (Gross Motor Function Measure)
Palisano RJ et al 1997;
39
Wood E & Rosenbaum P 2000;
40
 Palisano JR et al 2000
41
 
MACS (Manual Ability Classifcation System)
Eliasson AC et al 2005
42
WeeFIM
TM
(Functional Independence Measure)
WeeFIM SystemSM 1998
43
PEDI (Paedoatric Evaluation o Disability Inventory)
Feldman et al 1990
44
COPM (Canadian Occupational Perormance Measure)
Cusick A et al 2006
38
QUEST (Quality o Upper Extremity Skills Test)
DeMatteo C et al 1992
45
BFMF (Bimanual Fine Motor Function)
Beckung E & Hagberg G 2002
20
AHA (Assisting Hand Assessment)
Eliasson AC et al 2005
42
Physician Rating Scale, Observational Gait Scale
Mackey AH et al 2003
46
Edinburgh Visual Gait Analysis Interval Testing Scale
Maathuis KG et al 2005;
47
Read HS et al 2003
48
Energy Expenditure Measures
Rose J 1991;
49
Ijzerman MJ & Nene AV 2002;
50
 Keeer DJ et al 2004
51
GAS (Goal Attainment Scale)
Maloney FP et al 1978;
35
Maloney FP 1993;
36
 Palisano RJ 1993;
37
Cusick A et al 2006
38
aores posiivos e negaivos da Síndrome doNeurônio Moor Superior, a disribuição daespasicidade e sua causa, seus aspecos decronicidade ou agudicidade e aores psico-sociais que inererem na adesão do pacieneao raameno.
12
 O raameno da espasicidade esá indica-do quando esa inererir de alguma orma nosaspecos uncionais, de conoro e cuidados.
16
 O manejo da espasicidade requer o rabalhoconjuno de uma equipe mulidisciplinar dereabiliação. Os objeivos do raameno de- vem ser cuidadosamene idenicados e prio-rizados a cada eságio do manejo, com ênaseàs inervenções precoces, que minimizam eprevinem a incapacidade.
17
 Quando a espasicidade já esá esabe-lecida o raameno deve melhorar a un-ção (promover o equilíbrio enre músculos
Quadro 2 -
Escala de Ashworth modifcada.
14
Escala de Ashworth modifcada
0 = sem aumento do tonus muscular1= leve aumento do tonus muscular maniestadopor uma “pega e soltura” ou por resistênciamínima no fnal do arco de movimento, quando omembro aetado é movida em exão ou extensão.1+ = leve aumento do tonus muscular maniestadopor uma “pega seguida de mínima resistência”através do arco de movimento restante (menosque metade do arco de movimento total)2= Aumento mais marcado do tonus muscular,maniestado através da maior parte do arcode movimento, mas o membro aetado éacilmente movido.3= Considerável aumento do tonus muscular.O movimento passivo é diícil.4= A parte aetada está rígida em exão ou extensão
Quadro 3 -
Escala de Freqüência de Espasmos.
30
 
Escala de Freqüência de Espasmos
0 = ausência de espasmos1= só espasmos precipitados por estímulos2= espasmos espontâneos,menos que 1 espasmo por hora3= espasmos espontâneos,1 ou mais espasmos por hora4= espasmos espontâneos,mais de 10 espasmos por hora
Quadro 4
- Escala de Reexos Osteotendinosos.
52
Escala de Reexos Osteotendinosos
0 = Ausente1= Hiporreexia2= Normal3= Hiperreexia leve4= Clônus esgotável (3 -4 repetições)5= Clônus inesgotável
agonisas e anagonisas, melhorar as rans-erências, mobilidade e aividade de vida di-ária), aliviar a dor dos espasmos muscularesdurane a movimenação aiva e passiva, a-ciliar os cuidados de enermagem e o uso de

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