UNIT ASRAMA ( UAS )

POLITEKNIK UNGKU OMAR

JALAN RAJA MUSA MAHADI
31400 IPOH

BORANG KOLEJ KEDIAMAN PELAJAR

SESI :

TAHUN : .

No. Resit Yuran Asrama :

Blok :

No. Resit Yuran Aktiviti :

No. Bilik : .

Sila lekatkan
gambar terkini
anda berukuran
pasport di sini

A. MAKLUMAT PELAJAR
Nama : .

No. K/P :

Bangsa : ..

Agama : ..

Jantina : * Lelaki / Perempuan

No.Pendaftaran : .

Semester : * 1/ 2/ 3/ 4/ 5/ 6/ 7

Jabatan : Program : .. Kelas:

No.Telefon Rumah : ..

No.Telefon Pelajar: .

Alamat Rumah : .

Penyakit yang dihidapi: .

Tarikh mula dihidapi :..

Anak ke: dari . orang adik-beradik.

B. MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA
Nama * Ibu/bapa/penjaga: No.H/P. .
Alamat Rumah : .

Pekerja Ibu/bapa/penjaga :
Alamat majikan:

C. MAKLUMAT WARIS
Waris/saudara mara yang boleh dihubungi ketika berlaku kecemasan:
Nama: . Pertalian:
Alamat Rumah; ..


No. Telefon Rumah: Pejabat : . No.H/P :..

D. PEMBERITAHUAN
Pelajar kolej kediaman tidak dibenarkan membawa motosikal atau kereta ke dalam kawasan
kolej kediaman .
E. PENGAKUAN PEMOHON DAN PENJAGA

Saya mengaku semua keterangan di atas

adalah benar. Jika ada di antara keterangan
di atas didapati palsu maka pihak PUO boleh
mengenakan tindakan terhadap saya. Saya
berjanji akan mematuhi dan bersedia untuk
menyertai
setiap aktiviti serta sanggup
menerima apa jua arahan yang diberikan.

..
( Tandatangan Pemohon )

Saya dengan ini memberi kebenaran anak /

jagaan saya untuk tinggal di kolej kediaman dan
mematuhi segala peraturan yang ditetapkan.
Saya tidak akan mendakwa Pihak Pentadbiran
Kolej kediaman sekiranya berlaku kemalangan
sepanjang anak / jagaan saya tinggal di kolej
kediaman . Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya diberikan rawatan sekiranya perlu.

...
( Tandatangan : * ibu/bapa/penjaga )

Nama :

Nama :

Tarikh : ..

Tarikh : ..
*potong yang tidak berkenaan

_____________________________________________________________________________
SENARAI PERALATAN ASAS YANG PERLU DIBAWA OLEH PENGHUNI ASRAMA
POLITEKNIK PREMIER UNGKU OMAR , IPOH

1. Bantal
2. Cadar
3. Sarung bantal
4. Selimut
5. Pakaian kasual
6. Pakaian riadah
7. Pakaian solat
8. Pakaian tidur
9. Peralatan mandi
10. Penyangkut baju
11. Ubat-ubatan (jika berkenaan, contoh: penyakit lelah, jantung dsb).
12. Kunci dan mangga
13. Lain-lain peralatan yang diperlukan
14. Gambar berukuran pasport 3 keping ( wajib dibawa )