SNDROMES DEL TUBO DIGESTIVO 1.

- ABDOMEN AGUDO: Conjunto de St y Sg caracterizados por la aparicin brusca (sbita) de Dolor Abdominal, de origen Abdominal o Extrabdominal (espontneo o provocado), el cual se acompaa de Compromiso del Estado Gral., Fiebre y a veces de Sg de Irritacin Peritoneal *1, Vmitos, Diarrea o Constipacin, Detencin del Peristaltismo Intestinal y de la eliminacin de heces y gases por ano. Es un cuadro que requiere resolucin mdica o quirrgica urgente. En base al Enfoque Teraputico, el Abdomen Agudo se subdivide en: Abd. Agudo Mdico y Abd. Agudo Quirrgico. ABDOMEN AGUDO MEDICO (AAM) Conjunto de Enfermedades muy variadas que tienen St predominantemente abdominales con menos de 7 das de evolucin y que no requieren de tratamiento quirrgico 5 % de los casos Gastroenteritis, Dolores Ginecolgicos, Clicos Biliares, Clicos Intestinales y ureterales ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO (AAQ) Cuadro Clnico caracterizado por Dolor Abdominal de etiologa imprecisa, Sin Antecedente Similares Previos y que tiene una evolucin mayor a 6 hs con un rpido y marcado deterioro del estado general del paciente. 95 % de los casos Apendicitis, Peritonitis, Colecistitis, Salpingitis, leo Funcional o Mecnico, Desgarro Vascular o de Vscera Maciza, Embarazo Ectpico (roto), Vlvulos, Traumatismos, postquirrgicas, etc.
AAQ HEMORRGICO Causas: Desgarro Vascular o de Vscera Maciza (Bazo o Hgado) Embarazo Ectpico Roto AAQ OCLUSIVO VASCULAR Causas: Placa Ateromatosa, Embolia, Traumatismo, Ciruga, Vvulo o Hernia Estrangulada

Concepto Prevalencia Principales Causas

CLASIFICACIN DE CHRISTMANN PARA AAQ:

AAQ INFLAMATORIO Causas: Apendicitis, Pancreatitis, Colecistitis, Peritonitis, Salpingitis, Diverticulitis. AAQ PERFORATIVO Causas: lcera Gstrica y/o Gastroduodenal, Traumatismo Abdominal Cerrado (Contusin), Traumatismo Abdominal Abierto (herida penetrante), Neoplasias. MC: Dolor Abdominal que comienza brusca y brutalmente, es continuo y va in-crescendo, de tipo Punzante (como una pualada) AAQ OBSTRUCTIVO Causas: leo Funcional (Peritonitis postquirrgica, Parlisis Intestinal, Alt. Metablicas). leo Mecnico (Neoplasias, Procesos Inflamat., Litiasis Biliar, Bridas, Fecaloma, Parsitos, etc.) MC: Dolor Abdom. de inicio brusco, intenso, tipo clico (en la Oclusin Orgnica) Dolor Abdom. sordo, persistente, intenso, difuso (en la Oclusin Paraltica) Vmitos*2: Abundantes, reiterados, progresan de alimenticios a biliosos, porrceos y fecaloides. No se eliminan Gases ni MF Examen Fsico: Distensin Abdominal Sectorial (en leo Mec.) y Generalizada (en leo Funcional). Tumoracin visible o palpable. Timpanismo Sectorial (en leos Mecnicos) Timpanismo Difuso (en leos Funcionales). Hay Ruidos Hidro-areos en la etapa de lucha de leo Mecnico y Silencio en el leo Funcional. Otros Exmenes: - Leucocitosis

MC: Dolor Abdominal de comienzo brusco (no brutal), Intenso

MC: Dolor Abdominal de inicio brusco, continuo y de intensidad regular. Ansiedad Lipotimia Sg de Colapso Vascular (palidez y frialdad cutneo-mucosa, hTA, etc.)

MC: Dolor Abdom. Agudo de comienzo sbito y violento, generalizado y persistente Vmitos reiterados y a veces fecaloides. Enterorragia Hay Gran Compromiso del Estado Gral.

Examen Fsico: Fascie Dolorosa, el Paciente est Semiinmvil, hTA con FC, Febril, de la T Rectal e Hiperestesia Cutnea. Puede existir una Defensa Localizada a nivel de Vscera Afectada, con Blumberg (+) o bien una Contractura Generalizada con Gueneau de Mussy (+) = Peritonitis. Otros Exmenes: - Leucocitosis - Puncin: (+) para Pus en caso de Peritonitis

Examen Fsico: Fascie Dolorosa Paciente Inmvil, hTA con Taquicardia, Febril, hay tambin de la T Rectal Ausencia de Movim. Respirat. Abdominales. Hiperestesia Cutnea; Contractura Gralizada., Vientre en Tabla, con Geuneau de Mussy (+). Timpanismo Supraheptico, Sg de Jobert Otros Exmenes: - Leucocitosis - Puncin: (+) para bilis, orina o lq. fecaloide (segn la etiologa).

Examen Fsico: Fascie Plida y Dolorosa hTA, Taquicardia, Piel fra. Defensa Abdominal con dolor a la palpacin y a veces a la Descompresin. Matidez a nivel de los Flancos e Hipogastrio.

Examen Fsico: Fascie Plida y Dolorosa hTA, Taquicardia, shock Piel plida y fra. Defensa y Distensin Abdominal con dolor a la palpacin y a la descompresin. Timpanismo a la percusin Silencio Sepulcral

Otros Exmenes: - Anemia con Hto bajo - Puncin Abdom. o del Saco de Douglas: (+) para sangre

Otros Exmenes: - En Tacto Rectal: hay sangre en el guante. - Puncin: (+) para lq. fecaloide oscuro y ftido

*2

Tengamos en cuenta que cuando la obstruccin intestinal es proximal los Vmitos son previos o simultneos al inicio del dolor abdominal; comienzan siendo de tipo alimenticio y van progresando hasta tornarse biliosos.

Si la obstruccin intestinal es distal (colnica) los vmitos se presentan varias hs despus del inicio del dolor abdominal; siendo primero biliosos y luego fecaloides. Por otro lado, en la Obstruccin Intestinal Distal, con Vlvula Iliocecal Continenete el Ciego se va dilatando progresivamente pudiendo incluso estallar (si supera el dimetro de 10cm). CARACTERSTICAS PARTICULARES de PATOLOGAS que PUEDEN CAUSAR ABDOMEN AGUDO: PROCESO
APENDICITIS

Caractersticas Especiales del Dolor

Al principio es Periumbilical o Epigstrico, de tipo clico; luego se localiza en Fosa Ilaca Der. (generalmente en la zona del punto de Mac Burney Se Localiza en Epigastrio o Hipocondrio Der. y se irradia hacia la regin subescapular homolateral, es de tipo clico y no remite Se Localiza en Epigastrio o Hipocondrio Der.; con irradiacin a regin sub-escapular; de inicio agudo; tipo clico, guarda relacin con comidas grasas Se Localiza en Epigastrio, en Regin Umbilical o en Hipocondrio Izq., irradia hacia ambos Flancos pudiendo referirse en Hombro Izq. Es de instalacin Sbita y muy intenso Se Localiza en Flanco (del lado afectado) e irradia hacia ingle y genitales homolaterales, es de tipo clico y muy intenso Se localiza en Hipocondrio Der. o Epigastrio; puede irradiarse hacia los hombros y se instala Sbitamente Se Localiza en Hipocondrio Izq. con irradiacin hacia el hombro homolateral; es intenso y se exacerba cuando eleva los pies de la cama Se Localiza en Epigastrio y se irradia hacia abajo por el flanco izq. (sobre todo despus de comer); tambien puede referirse a la espalda. Se Localiza en Epigastrio o en Regin Umbilical, de inicio abrupto y de tipo clico Se Localiza en Hipogastrio o en Regin Umbilical Se Localiza mayormente en Fosa Ilaca Izq. o en Hipogastrio Se Localiza en Hipogastrio pudiendo ser referido a hombro; volvindose insoportable cuando se produce la ruptura. Se Localiza en Hipogastrio; se exacerba con el coito y con la movilizacin de anexos Se Localiza en Hipogastrio, es de tipo Sordo; se exacerba con la tos y los movimientos Se Localiza a nivel del Aneurisma, pudindose irradiar a espalda o flancos; de comienzo agudo y de tipo punzante Puede ser Generalizado o Localizado (dependiendo de la patologa); puede instalarse gradual o sbitamente; es muy intenso e incoercible; de tipo sordo; se exacerba con la inspiracin profunda

Hallazgos Asociados
Defensa Abdominal, Sg del Psoas y Obturador (+); Hiperestesia Cutnea en Fosa Ilaca Der.; Anorexia; Nuseas; Vmitos (despus de la instalacin del dolor); Sg de Mac Burney (+); Sg de Markle o Choque de Taln (+); Sg de Aaron (+) y Sg de Rovsing (+). Defensa e Hiperestesia en Hipocondrio Der.; Sg de Murphy (+); Anorexia; Vmitos (alimenticios que pueden volverse biliosos); puede presentar Ictericia y Fiebre. Hiperalgesia en Hipocondrio Der.; Abdomen blando; Anorexia; Nuseas y a veces Vmitos e Ictericia

COLECISTITIS

COLICO BILIAR

PANCREATITIS

Hiperalgesia en Epigastrio; Vmitos; Fiebre; Shock. 2 das depuse de iniciado el cuadro aparecen: Sg de Grey Turner (+) o equimosis en flancos y Sg de Cullen (+) o equimosis periumbilical Hematuria, Fiebre y puede haber Sg de Kehr (+) es decir dolor irradiado hacia hombro izq. Distensin Abdominal; Neumoperitoneo con aire libre en cavidad peritoneal. Vientre en Tabla, Dolor a la Descompresin, Ausencia de Matidez Heptica o Sg de Jobert (+) Sg de Shock; con Palidez y disminucin de la temperatura Flatulencia, Borborigmo, Diarrea, Disuria Dolor a la Palpacin Profunda de Abdomen Distensin Abdominal, Vmitos, Peristalsis Visible, Ausencia de Ruidos Hidroareos (en el leo Paraltico) o bien Ruidos de Lucha (leo Mecnico) Distensin Abdominal, Defensa, Nuseas, Vmitos. El Vvulo Sigmoides se puede palpar. Vientre en Tabla, Hiperalgesia pelviana y suprapbica, Fiebre, Nuseas y Vmitos St de Embarazo; Hiperalgesia en Hipogastrio; Abdomen Blando; Masa Palpable por Tacto Vaginal. Cuando se rompe aparece Vientre en Tabla; Distensin Abdominal; Sg de Shock; Sg de Cullen y Sg de Kher (+) Hiperalgesia en Cuello Uterino y Anexos; hay Dispareunia y Secrecin Cervical Hiperalgesia Plvica; Anorexia; Febrcula; Vmitos Nuseas, Vmitos, Masa Palpable y Soplo Nuseas; Vmitos y Disminucin de los Ruidos Hidroareos; Respiracin Superficial y Fiebre. Sg del Psoas y Obturador (+); dependiendo de la patologa habr Sg de Blumberg y/o de Geuneau de Mussy (+); Sg de Markle (+) y Sg de Ballance (+)

LITIASIS RENAL LCERA GSTRICA O GASTRODUOD. PERFORADA RUPTURA ESPLNICA DIVERTICULITIS OBSTRUCCIN INTESTINAL VLVULO SALPINGITIS EMBARAZO EXTPICO PELVIPERITONITIS RUPTURA DE QUISTE OVRICO FUGA de ANEURISMA de AORTA PERITONITIS

 Signos Relacionados con Patologas Abdominales:

SIGNO AARON MAC BURNEY BLUMBERG ROVSING MARKLE (Choque del Taln) BALLANCE JOBERT MURPHY KEHR CULLEN GREY TURNER ROMBREG HOWSHIP DESCRIPCIN Dolor En Epigastrio cuando se comprime el Punto de Mac Burney Dolor Agudo que se presenta cuando se comprime dicho punto (unin de los 2/3 int. con el 1/3 ext. de la arcada femoral) Dolor localizado a la Descompresin brusca (sensibilidad de rebote) Dolor en Fosa Ilaca Der. cuando se presiona la Fosa y el Flanco Izquierdo Aparicin de Dolor Abdominal tras dejar caer bruscamente los talones sobre el suelo, luego de haberse parado en puntas de pie Matidez fija a la Percusin de Flanco Izq. y Matidez Mvil en el Flanco Der. (desaparece con los cambios de posicin del paciente) Ausencia de Matidez Heptica a la Percusin (reemplazada por timpanismo) Interrupcin de la Inspiracin Profunda al comprimir el punto Cstico con maniobra de Murphy Dolor Abdominal Irradiado al Hombro Izq. Presencia de Equimosis alrededor del Ombligo Presencia de Equimosis a nivel de los Flancos Dolor desde la cara interna del muslo hasta la rodilla PROCESO o PATOLOGA a la que se RELACIONA Apendicitis Apendicitis Irritacin Peritoneal (por Apendicitis) Irritacin Peritoneal (por Apendicitis) Irritacin Peritoneal Irritacin Peritoneal Perforacin de Vscera Hueca (con Neumoperitoneo) Colecistitis Litiasis Renal; Embarazo Ectpico; Ruptura Esplnica Hemoperitoneo; Pancreatitis y/o Embarazo Ectpico Hemoperitoneo; Panceatitis Hernia Obturadora Encarcelada

Diferencias entre el Dolor de Apendicitis Aguda y Peritonitis: APENDICITIS AGUDA - Dolores en Fosa Iliaca Der. Antecedentes
- Transgresiones Alimentarias

PERITONITIS
- Ulcera Gastroduodenal - Colecistitis, Apendicitis - Embarazo Extrauterino Brusca Variable (depende del rgano afectado) Variable; Siendo muy intenso cuando se vuelca contenido cido en la cavidad peritoneal (ulcera gstrica perforada) Hacia todo el abdomen 1ro. Punzante, luego se torna sordo Persistente Variable o posterior a las comidas Movimientos Prcticamente con nada Abdomen en Tabla, Defensa o Contractura, Reaccin Peritoneal (+), Vmitos, Shock Persiste en forma sorda hasta que se realiza la intervencin quirrgica

Instalacin Localizacin Intensidad Irradiacin Tipo o Caracter Duracin Horario Se Exacerba con Calma con Elementos Asociados Evolucin

Insidiosa - Epigastrio (dolor referido) 6 hs despus pasa a : - Fosa iliaca Der. Intensidad Moderada Desde el epigastrio a Fosa Iliaca Derecha Clico Variable 7 8 Hs despus de comer Movimientos, la Marcha y la Alimentacin - Antiinflamatorios, apendicectoma - Decbito Dorsal - Aplicacin Local de Hielo - Punto de Mac Burney (+) - Constipacin - Nuseas y Vmitos - Puede haber Fiebre El dolor calmar al realizar Apendicectoma

*1 Signos de Irritacin Peritoneal: Cualquiera sea el tipo de Abdomen Agudo en algn momento de su evolucin puede comprometer el
peritoneo produciendo irritacin del mismo , que retraduce por los St y Sg: a.- Contractura (Rigidez Involuntaria de los Msc. Abdominales): Cuando existe un proceso abdominal que compromete el peritoneo parietal y/o un proceso torcico que compromete vsceras torcicas (Pleuritis, Pericarditis o IAM) se desencadena un reflejo vscero-motor (involuntario) que produce la contractura de los msculos abdominales, la que se manifiesta por Abdomen en Tabla y la Respiracin Superficial. Frente a un paciente con Abdomen en Tabla es til la palpacin abdominal combinada con Tacto Rectal (con paciente en decbito dorsal y miembros inf. separados y semiflexionados); pudindose emplear 2 tcnicas:

Palpacin Abdomino-Rectal de Yodice: El examinador se cubre la mano der. con un guante de ltex y utiliza el dedo ndice para introducirlo por ano del paciente mientras palpa el abdomen de ste con la mano izq.

Palpacin Ano-Parieto- Abdominal de Sanmartino: El examinador cubre su mano der. con un guante de ltex e introduce en el ano del paciente 2 o 3 dedos (hasta la 3ra falange) intentando dilatar el ano al mximo; mientras palpa el abdomen con la mano izq. Cunado el proceso es causado por una vscera torcica cualquiera de las 2 tcnicas reduce la contractura y el dolor a la presin; pero si la reaccin peritoneal es producida por un proceso abdominal difuso el tacto slo hace desaparecer la contractura y permite (con la mano que palpa abdomen) localizar el dolor en el sitio abdominal donde se origina. b.- Defensa: Es una Reaccin Voluntaria cuando hay inflamacin visceral (compromiso peritoneal localizado) y no peritonitis generalizada; dicha reaccin produce la contraccin brusca y voluntaria de los msculos abdominales ya que el paciente piensa en el dolor que le despertar la presin o palpacin de la zona comprometida (miedo a la reaccin al dolor). c.- Ausencia de Ruidos Hidro-areos: Ocurre porque la irritacin peritoneal causa un leo Paraltico d.- Sg del Psoas Ilaco: Se pone de manifiesto mediante la maniobra del mismo nombre, la que se realiza cuando se sospecha que hay Apendicitis pero con Apndice Retrocecal, ya que dicha patologa puede irritar al Psoas. La maniobra consiste en solicitar al paciente que se acueste en decbito dorsal y que levante el miembro inferior der. en extensin mientras que el explorador se opone a ello. El Sg del Psoas Ilaco es (+) cuando la maniobra determina la aparicin de de Dolor en Fosa Ilaca Der. La variante de la maniobra es con el paciente en decbito lateral derecho y el explorador traccionando hacia atrs la pierna. e.- Sg del Obturador: Se pone de manifiesto mediante la prueba del obturador cuando se sospecha que la irritacin peritoneal es causada por ruptura de Apndice o por Absceso Plvico; ya que ambos procesos pueden provocar irritacin del msculo obturador. Estando el paciente en decbito dorsal, el explorador le pedir le pedir que flexione levente su cadera der. sobre la pelvis y que coloque la rodilla del miembro homolateral en 90; luego con su mano izq. sostiene el muslo der. mientras que con su mano der. toma la pierna del paciente por el tobillo girndolo en direccin lateral y medial. La prueba o el Sg es (+) cuando la maniobra despierta dolor en hipogastrio. f.- Dolor Abdominal al Caminar: g.- Sg de Markle (Choque del Taln): Ocurre cuando Aparece Dolor Abdominal tras pedirle al paciente que deje caer bruscamente los talones sobre el suelo, tras previamente haberse parado en puntas de pie h.- Sg del Rebote: Es la aparicin de Dolor frente a la descompresin Brusca del abdomen (ver maniobra de descompresin). Cuando aparece dolor en una zona localizada (inflamacin peritoneal localizada) se conoce como Sg de Blumberg, si el dolor a la descompresin es generalizada en abdomen (peritonitis generaliza) se conoce como Sg de Geuneau de Mussy Todo Msculo liso ------------ Por debajo de una Serosa Irritada se Relaja Todo Msculo Estriado ------ Por Encima de una Serosa Irritada se contrae

Respuesta Peritoneal a la Contaminacin (Bacteriana): Independientemente de la va empleada por los microorganismos para
agredir el peritoneo, la contaminacin del mismo activa una serie de Respuestas Biolgicas y Mecanismos Defensivos con los cuales se trata de limitar la contaminacin para evitar su generalizacin.

En la 1ra Etapa Defensiva: Las bacterias son transportadas al Peritoneo Subdiafragmtico, donde sufren una rpida y gran depuracin por parte de los Linfticos Subdiafragmticos. Esta Depuracin Linftica consta de 2 fases: Fase Inspiratoria = Durante la Inspiracin las Lagunas Linfticas Colectoras se abren para permitir la reabsorcin de lquido peritoneal, partculas y microorganismos menores de 10. Fase Espiratoria = Durante la Espiracin la contraccin diafragmtica y la presin negativa intratorcica favorecen el drenaje linftico hacia los Linfticos Retroesternales y Ganglios Mediastinales Ant. donde las bacterias o son destruidas por el SER o pasan, a travs del Conducto Torcico, hacia la Circulacin Sistmica.

En la 2da Etapa Defensiva: Las Alteraciones de las Cl. Mesoteliales inducen a la Degranulacin de los Mastocitos Peritoneales; quienes liberan Histamina, Prostaglandinas, Leucotrienos y otras Sust. Vasoactivas que aumentan la permeabilidad capilar permitiendo la extravasacin de un lquido rico en AC, Complemento y Opsoninas que actan directamente sobre los microorganismos invasores. En la 3ra Etapa Defensiva: La Vasodilatacin junto con el Aumento de la Permeabilidad Capilar provocan tambin la salida y acumulo de fibringeno; el cual por medio de la Tromboplastina liberada desde las Cl Mesoteliales daadas se transforma en Fibrina. Esta, forma una red alrededor del foco infeccioso aglutinando alrededor de l Asas Intestinales, Mesenterio y Epipln mayor. De esta forma trata de bloquear el proceso infeccioso y evitar su extensin, al tiempo que favorece la reabsorcin de lquido peritoneal y lo grmenes contenidos en l.

Sin embargo, la eficacia de la respuesta Peritoneal a la contaminacin depender de la efectividad de las 3 lneas defensivas citadas, como as tambin de la magnitud del proceso patolgico. Segn esto puede ocurrir que: El Proceso sea Controlado y evolucione a la Curacin Total (por que se reabsorbieron el exudado y las adherencias fibrinosas, sumado a que pudo producirse una regeneracin mesotelial). El Proceso se circunscriba (se limite) a un foco, sin que se pueda eliminar totalmente; es decir, se constituye en un Absceso Abdominal El Proceso no puede ser controlado ni limitado por las lneas defensivas, por lo que evoluciona hacia una Peritonitis Generalizada.

2.- SNDROME ESOFGICO: Conjunto de St y Sg producidos por cualquier alteracin anatmica o funcional del esfago, cuyo sntoma fundamental es la Disfagia. SNTOMAS: DISFAGIA = Dificultad en el trnsito del bolo alimenticio por el esfago. El paciente percibe una sensacin de detencin y obstaculizacin en el esfago. Para que se produzca disfagia es necesario que el calibre o dimetro del esfago (1,5 cm) se reduzca por lo menos a la mitad (0,75 cm).
Cncer de Esfago: A nivel de la Bifurcacin Traqueal, del Hiato Esofgico, 1/3 Medio y 1/3 Inf. del Esfago Esclerodermia: Debido a una enfermedad del tej. Conectivo (fibrsis de la pared, lo cual afecta el Peristaltismo) Megaesfago: Para vencer la disfagia el paciente asume algunas actitudes como ponerse de pie, ponerse en hiperextensin, etc. Intrnsecas Cuerpos Extraos: Gralmente. por ingesta de alimentos, los cuales se detienen a nivel de las Estrecheses anatmicas (principalmente altas) Cicatrices en Esfago: Se deben a la ingesta de custicos o alimentos muy calientes (manifestacin residual de una esofagitis) Disquinesia Esofgica: Cuando el paciente se est alimentando, un sector del esfago responde con un peristaltismo en masa y disfagia acompaada de dolor retroesternal similar al IAM. Hernia Hiatal Divertculos Sndrome de Plummer - Vinson Dermatomiositis (Disfagia, Glositis, Anemia, Hipoquilia) Anemia

CAUSAS

Extrnseca

Compresin Extrnseca: Por Megaurcula o Adenomegalia (es poco frecuentes, ya que el esfago es un rgano de difcil compresin) DISFAGIA FUNCIONAL DISFAGIA POR CUERPO EXTRAO Producida por trastornos espasmdicos del Por ingesta de un cuerpo extrao esfago Su instalacin es sbita y no progresiva (se Su Instalacin es Sbita y no progresiva (se presenta ante la ingesta de slidos, lquidos presenta ante todo tipo de alimento) o ambos) Su Localizacin es variable Es una disfagia transitoria Se acompaa de Dolor Esofgico Su Localizacin es Fija Su duracin es permanente, hasta que se extrae el cuerpo extrao. Puede ir acompaada de dolor esofgico

CLASIFICACIN de las DISFAGIAS: DISFAGIA ORGANICA Producida por una Alteracin Anatmica: Intrnseca: Cncer de esfago Extrnseca: Megaurcula y Adenomegalia Se instala lenta y progresivamente (se presenta primero ante la ingesta de alimentos slidos y secos como el pan, luego ante los semislidos y finalmente frente a los lquidos) Su Localizacin es Fija (coincide con estrecheces anatmicas como la bifurcacin traqueal) Una vez que se instala se torna permanente (excepto si hay un tumor polipoide) Se acompaa de desnutricin severa

Generalmente cuando diagnosticamos una Disfagia Orgnica suele ser tarde para el paciente ya que misma, mayormente, es una manifestacin tarda de un cncer de esfago, que pudo haberse diseminado rpidamente. Tengamos presente que cuando el rgano tiene comprometidos las 2/3 de su luz por la neoplasia, recin se manifiesta la disfagia. Por tal motivo debemos tratar de diagnosticar precozmente el llamado Sndrome Esofgico Mnimo: que es un conjunto de St y Sg inespecficos que suelen pasar desapercibidas por el mdico y el paciente. Dichas manifestaciones pueden ser: permanente Sialorrea, Halitosis, Pirosis, etc. DOLOR ESOFGICO: (en la disfagia funcional) Dolor de instalacin sbita, tras ingerir bebidas muy calientes o muy fras, de
localizacin retroesternal, intenso, de carcter opresivo, sin irradiacin. SIALORREA: Salivacin Profusa. Recordar que fisiolgicamente puede ser por Embarazo o estmulos alimenticios. Patolgicamente aparece ante Cncer de Esfago, Cncer de Pncreas, Cncer Gstrico, Parkinson, etc. HALITOSIS: Mal Aliento; tiene orgenes diversos, por lo cual es un sntoma inespecfico. Puede deberse a la proliferacin bacteriana (que se ve favorecida por la detencin de alimentos), a la mala higiene Bucal, a una sinusitis o amigdalitis crnicas, a procesos odontgenos. PIROSIS: Sensacin de Ardor Retroesternal debida a la regurgitacin de cido HCl hacia el esfago. Constituye un factor de riesgo para el desarrollo de cncer. REGURGITACIN: Reflujo de pequeas sustancias o alimentos provenientes del estmago hacia la cavidad bucal. Se da sin esfuerzos, ni nuseas. Se diferencia del vmito porque no sale hacia el exterior. VOMITOS INCOHERSIBLES: Vmitos a repeticin EXAMEN FSICO: El esfago es un rgano poco accesible al examen fsico, salvo a la percusin de la columna.

A la Inspeccin: Desnutricin, Caquexia, Deshidratacin (son Sg indirectos que pueden orientarnos a pensar en esta patologa). A la Percusin: Cuando la Columna es Mate y los campos pulmonares sonoros = orientan a pensar en Cncer de Esfago o del Mediastino Posterior (Dr. Hatem) pero esto hay que diferenciarlo del Derrame Pleural. Disfagia orgnica: Reduccin de calibre a nivel de estrechez anatmica Disfagia Funcional: Reduccin de calibre a nivel central del rgano (de contornos lisos)

EXAMENES COMPLEMETARIOS:
- Rx Contrastada de Esfago - Radioscopa de Esfago - Endoscopa de Esfago DOLOR ESOFGICO EPISODICO Brusca (nocturno) DOLOR ESOFGICO DOLOR POSTPRANDIAL CONTINUO PRECOZ Aguda o Progresiva, tras Brusca, en relacin con la ingerir bebidas muy cantidad y la velocidad de ingesta calientes o muy fras Epigastrio Retroesternal Epigastrio Hacia Arriba (a Cuello y Sin irradiacin Boca) Variable (sin reflujo) Intenso o Variable Quemante (vinagrera) Opresivo (diferenciar del Pesadez (gravativo) dolor de IAM) Breve (pocos minutos) Permanente (varios min.) Inespecfico Minutos(Segn la causa) DOLOR POSTPRANDAL TARDIO Solapada, con o sin relacin con la cantidad y calidad de las comidas Epigastrio

Instalacin Localizacin Irradiacin Intensidad Tipo Duracin Horario

Clico Aparece 2 3 Hs despus de la ingesta de alimentos - Ingesta de alimentos y drogas Alcalinas - Vmito provocado Ardor, acidez Vagotonismo

Se Exacerba con El decbito (sg del La ingesta de alimentos jardinero) muy calientes o muy fros Calma con Dieta y medicamentos Dieta y medicamento Sntomas Acompaantes Sialorrea y Regurgitacin Digestivos y Cardacos Pereza, cansancio, sueo Halitosis y estado saburral Simpaticotonismo

3.- SNDROME ULCEROSO: El Sndrome Ulceroso Tpico puede complicarse con Hemorragias Digestivas (altas o bajas) o con Ulcera perforada.
Ulcera = Cuando la lesin llega o supera la muscular de la mucosa. Las lceras ms comunes son las duodenales, debido a que el duodeno no esta no est preparado defenderse del cido del estmago. Erosin = Cuando la lesin no llega a la muscular de la mucosa y produce gastritis.

FACTORES DE RIESGO:
- Alcoholismo, Tabaquismo, Ingesta Excesiva de Caf - Stress Intenso (Psquico o Fsico) = debido a un aumento de la descarga simptica. Por Ej. Postoperatorio, quemaduras, etc. - Ingesta Excesiva de AINES (Antiinflamatorio No Esteroideos) = debido a que disminuye la produccin de prostaglandinas y porque son cidos dbiles que irritan la mucosa. DOLOR ULCEROSO TPICO Antecedente s instalacin DOLOR de ULCERA PERFORADA - Patologa de Base DOLOR PILORICO

- Crisis Anteriores - Ingesta de irritantes gstricos Insidiosa, desencadenado tras el ayuno o la Sbita, tras una agresin gstrica (por Insidiosa, desencadenado ingesta de irritantes gstricos ingesta de irritantes gstricos) despus de comer Localizacin Epigastrio Epigastrio Epigastrio Irradiacin Sin Irradiacin Al Dorso Se irradia siguiendo el eje del rgano Intensidad Intenso Muy intenso (intolerable) Intenso Tipo Urente Punzante o terebrante (como pualada) Clico Peridico (en cierta poca del ao hay Permanente predisposicin a sufrirlo, Ej. Otoo Primavera), Duracin diario (durante ese perodo duele todos los das), horario (en ciertas horas del da del perodo activo, duele = da gstrico) Pre y postprandial: 2hs despus de las comidas Inespecfico Postprandial Horario vuelve a doler (Su cronologa es: Dolor (en ayunas) Come Calma) Lo Exacerba Ingesta de caf, bebidas alcohlicas, Tabaquismo Calma con - Ingesta de Alimentos, Anticidos o Leche No calma con nada Calma si el alimento vence el obstculo o c/ la provocacin del Vmito

Sntomas - Nuseas y Vmitos, los cuales 1ro son - Vmitos transparentes y cidos Acompaan. alimenticios, despus lquidos (transparentes y - Hematemesis cidos) - Palidez, Sudoracin y chuchos

-Vmitos (tardos, con restos alimenticios, ftidos y rancios). Hay Halitosis y Eructos Ftidos

SD ULCEROSO TPICO
Conjunto de st. y sg. que se producen por la presencia de una solucin de continuidad Definicin en la mucosa gstrica o duodenal.

SD de ULCERA PERFORADA
Se produce cuando la lcera se excava y/o profundiza, lesionando la pared del rgano, poniendo en comunicacin la cavidad gstrica o duodenal con la cavidad peritoneal. Siempre que se perfora una vscera hueca sale aire hacia la cavidad peritoneal produciendo un neumoperitoneo, el aire se localiza en el Espacio Subfrnico Der. (entre hgado y Diafragma)

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS
Conjunto de St y Sg que se caracterizan por la eliminacin (a travs de boca y ano) hacia el exterior de sangre proveniente del tubo digestivo. Segn su ubicacin respecto del ngulo de Treitz (unin del duodeno con el yeyuno) se clasifican en Altas y Bajas

Causas Principales

No tiene variantes. Variantes y b.- Complicaciones : Evoluciona a Neumoperitoneo Evolucin Hemorragias digestivas Ulcera perforada Dolor Ulceroso, urente, en epigastrio, peridico y horario (da gstrico = dolor- comida - calma); acompaado de Nuseas y Vmitos Nauseas Vmitos Acido y Transparente Vmitos Hematemesis: Eliminacin por boca de sangre proveniente del tubo digestivo, de color rojo oscuro, con cogulos, restos alimenticios; con Vmitos precedida de Nuseas. -Fascie: Reconcentrada o - Fascie: plida y dolorosa. dolorosa - A la Inspeccin: Abdomen Plano Dolor a la palpacin y quieto (vientre en tabla) profunda en epigastrio - A la Palpacin: Hay Contractura generalizada, doloroso, no depresible (duro) - A la Percusin: Signo de Jobert, matidez heptica reemplazada por timpanismo (corroborar con Sg de Popper: Rx de abdomen con radiolucidez en hipocondrio der.) - A la Auscultacin: Abolicin de los Ruidos hidroareos (debido a que se produce un leo paraltico reflejo). Dolor sbito ante la ingesta de irritantes, intolerable, permanente, tipo pualada, en epigastrio, con irradiacin a espalda, no calma con nada; se acompaa de palidez, piel fra, sudoracin fra, Vmitos y Hematemesis.

Su evolucin siguiente: a.- Curacin

es

la

H. D. Altas: Esofgicas (Vrices Esofgicas, Esofagitis, Ca de Esfago, etc.); Gstricas (gastritis, lcera gstrica, Ca Gstrico)y Duodenales (Duodenitis, lcera Duodenal, Neopasia) H. D. Bajas: Inflamacin (Enf. de Crohn, Colitis Ulcerosa, Diverticulitis, Enterocolitis Pseudo-membrabosa, etc.); Traumatismos (Rotura Vascular, Fstula, Ulceracin por Cuerpo Extrao); Vasculares (Infarto de Mesenterio, Hemorroides) Neoplasias Intestinales; Linfoma; Hemopatas; Vasculitis; etc. H. D. Altas: Se hallan por encima del ngulo de Treitz. Provienen del Esfago, Estmago (con mayor frecuencia) y/o del Duodeno. H. D. Bajas: Se hallan por debajo del ngulo de Treitz. Provienen del Yeyuno-leon, Intestino Grueso, Recto y Ano

Sntomas

Examen Fsico

Las H. D. Altas: Se manifiesta por: - Hematemsis: (eliminacin de gran cantidad de sangre por boca proveniente del tubo digestivo, de color rojo oscuro, con cogulos, restos alimenticios; con Vmitos precedida de Nuseas) - Melena: (eliminacin de heces lquidas o semislidas de color negro, ftidas debido a la presencia de sangre digerida). Las H. D. Baja: presentan: -Enterorragia: eliminacin de sangre no digerida mezcladas con las heces, provenientes del intestino. -Proctorragia: eliminacin de sangre (color rojo rutilante) por el ano con o sin eliminacin de heces. La sangre proviene de la regin ano-rectoal (y generalmente se debe a problemas varicosos = Ej. hemorroides) Fascie Plida Hipotensin, Taquicardia para compensar Sudoracin y Fro (La sintomatologa depender de la altura lesional, la magnitud del sangrado y la velocidad del transito digestivo). En casos graves la FC aumenta 20 latidos/min mientras que la Presin Sistlica es menor a 100mmHg

De acuerdo a la prdida de sangre las Hemorragias Digestivas pueden clasificarse como:

Hemorragia Leve o Pequea: La prdida de sangre representa hasta el 15 % de la volemia

Hemorragia Grave o Grande: Las sangre perdida representa ms del 30 % de la volemia. Los parmetros que nos indican la severidad de la Hipovolemia son: la Palidez (aparece ante prdidas del 10% de la volemia) acompandose de sudoracin fra, leve descenso de la Presin Arterial y Taquicardia Compensadora; Lipotimia (si la prdida de sangre es de 1Lt 1,5Lt), asocindose hTA, Taquicardia ( FC = 20 lat/min) y Sudoracin Fra ms acentuada; presencia de Shock Hipovolmico (cuando la perdida de sangre supera el 30 % de la Volemia).

Hemorragia Moderada o Mediana: La sangre perdida equivale al 20 30 % de la volemia

4 y 5.- SNDROME PILORICO y SNDROME APENDICULAR SNDROME PILORICO SNDROME APENDICULAR Definicin Conjunto de st y sg producidos por una dificultad en el Cuadro producido por la inflamacin aguda del vaciamiento del contenido gstrico al duodeno Apndice Cecal
Orgnicas o Lesional : - Cncer Gstrico (la ms importante) - Ulcera Gastroduodenal - Tumores (benignos y malignos) - Estenosis pilrica (Congnita o Hipertrfica), Estenosis postquirrgica - Procesos Inflamatorios Vecinos, etc. Funcionales o Espasmdica : - Procesos Infecciosos (Sepsis, Neumona, etc.) - Acidsis, Hiper o Hipocalcemia, Hipopotasemia - Neuropata Diabtica, Patologas del SNC - Post anestesia, etc.

Causas

Sd Pilrico Compensado= Cuando el hiperperistaltismo consigue vencer la resistencia que Variantes opone la estenosis pilrica o el espasmo Sd Pilrico Descompensado= Cuando el hiperperistaltismo no consigue vencer el obstculo pilrico
a.-Etapa Preclnica o Latente: La obstruccin es menor al 70% y es asintomtica. b.- Etapa Compensada o de Lucha: La obstruccin es mayor al 70 %. Por ello el estmago aumenta el peristaltismo, lo cual provoca dolor epigstrico postprandial tardo, (lo provoca la ingesta), localizado en epigastrio, que se irradiada siguiendo el eje del rgano, tipo clico, intenso, calma si el alimento vence el obstculo o si el paciente se provoca el Vmito (porque el estmago deja de contraerse; sus caractersticas son: abundantes, malolientes, con restos alimenticios y lquido). Luego de meses o aos se produce la siguiente etapa. c.- Etapa descompensada o de lucha Intermitente: El estmago se distiende (estmago en palangana), Dolor epigstrico postprandial tardo, intolerable y calma con el Vmito (sntoma. principal) pertinaz, tardo cada 24 a 48 Hs, abundantes, ftidos, rancios, con restos alimenticios de das anteriores. Progresivamente llevan a un mal estado general, deshidratacin, cloropenia, hipopotasemia, alcalosis metablica, desnutricin progresiva e hipovitaminosis que conducen a la caquexia d.- Etapa de Claudicacin: El peristaltismo cede, el dolor calma y aparecen los Vmitos tardos de Retencin, abundantes, que contienen restos alimenticios (ingeridos das anteriores) . Hay Halitosis y eructos ftidos. Paciente Deshidratado y Caquctico. a.- En la Primera Etapa : - A la Palpacin : Chapoteo gstrico (+) b.- En la Etapa Compensada o de Lucha : - A la Inspeccin : movimientos peristlticos del estmago. - A la Palpacin : Dolor Epigstrico c.- En Etapa Descompensada: - A la Inspeccin: El Abdomen puede estar disten- dido, con aumento de la tensin en la zona supraumbilical Pueden verse ondas peristlticas de Kussmaul (en epigastrio) - A la Palpacin : dolor supraumbilical y chapoteo gstrico d.- Etapa de Claudicacin : - A la Inspeccin: Abovedamiento en hemiabdomen sup. Se Caracteriza por : Dolor que comienza en Epigastrio (dolor referido) y que al cabo de 6 Hs se localiza en Fosa Iliaca Der. Ese lapso de tiempo se conoce como Cronologa de Murphy El Dolor es de carcter clico, intenso, sin relacin con la ingesta que se exacerba con los movimientos y la marcha, calma transitoriamente con los antiinflamatorios. Se acompaa de Nuseas y Vmitos (1ro. Alimenticios, luego lquidos y transparentes). Puede haber Fiebre. Este cuadro puede evolucionar hacia un Sndrome de Abdomen Agudo.

Sntomas

Examen Fsico

- Podemos encontrar Disociacin Axilo Rectal (+) (Diferencia de temperatura mayor de 1 C, por aumento de la Temp. Rectal ) - A la Inspeccin: Abdomen Quieto - A la Palpacin: Dolor en Fosa Ilaca Der., con Punto de Mac Burney positivo, Si evoluciona desfavorablemente habr contractura y reaccin peritoneal. En caso de Apndice Retrocecal: el punto de Mac Burney (-), para confirmarlo realizamos la siguiente maniobra : manteniendo presionado el punto de Mac Burney se le hace elevar el miembro inf. Der. al paciente, esto produce la contraccin del Psoas que comprime al Apndice Cecal

- A la Palpacin: Chapoteo gstrico.

volviendo positivo al punto doloroso.

6 y 7.- DIARREAS (ALTAS, BAJAS) y CONSTIPACIN: DIARREA

Definicin Es la evacuacin demasiado frecuente de heces, con aumento del contenido lquido en las mismas. Aumenta la frecuencia de deposiciones (en relacin con los hbitos del paciente). Al incrementarse el contenido lquido tambin lo hace el peso de la materia fecal Exgenas: Infecciosas, Alimenticias, Intoxicacin medicamentosa, Carenciales (Pelagra). Endgenas: Inflamacin, Ulceracin, Hipoclorhidria o Neoplasia Gastrointestinal; Hepatopatas; Pancreatopatas; Procesos Torcicos; Procesos Metablicos (Hipertiroidismo, Sd Urmico) e incluso causas Psicgenas.

CONSTIPACIN
Es la evacuacin dificultosa, demasiado lenta e infrecuente de heces (N de deposiciones menor de 3 veces por semana) que son muy duras, secas y caprinas (en relacin con los hbitos del paciente). Es frecuente y funcional, se puede corregir cambiando los hbitos alimenticios - Estreimiento Simple: Fiebre, Postoperatorio y/o Reposo Prolongado, Deshidratacin, Tipo de Dieta, Constipacin del Viajero por cambios dietarios, etc. - Estreimiento Habitual: Mujeres, Nios y Ancianos (por el tipo de alimentacin o forma de evacuacin social) -Estreimiento Sintomtico: Alteraciones y/o lesiones colnicas (neoplasias, colon irritable), Constipacin orgnica (Fibroma, Bridas, Fisura Anal, Megacolon), Constipacin Sin Causa a.- PASAJERAS O TRANSITORIAS: Por permanencia prolongada en la cama Por Sndrome febril Por Cambio de Hbitos Por Intervenciones Quirrgica b.- CRNICAS: Esenciales: -Por Disquesia Rectal: (trastornos en la fase rectal) Causada por un tipo de dieta (carnes, quesos, etc.) que deja escasos residuos o bien por el mal hbito de posponer la defecacin. - Por Disquesia Colnica: por colon hipoperistltico (colon irritable) o por atona Sintomticas: - Por procesos del Colon: Neoplasias benignas o malignas (principalmente los localizados en colon descendente y el Recto); Megacolon; Hemorroide; etc. -Por procesos Extracolnicos: Procesos que comprometan la pared abdominal (Obesidad, Ascitis, Multiparidad, Tabes Dorsal; etc.) Generalmente las Heces son muy duras, secas, de forma ovoide o redondeadas (caprinas); de difcil o dolorosa eliminacin y pueden causar Proctorragia.

Causas

1.- Diarreas Altas: Su originen en el Intestino Delgado. El N de deposiciones es escaso, menos de 10/da (2 4/da), y de abundante volumen (debido a la aceleracin del trnsito intestinal y a la disminucin de la absorcin de agua); tiene consistencia pastosa; color amarillo brilloso (por el contenido acuoso). Puede presentar Restos Alimenticios (lientricas) o presentar restos de grasa o protenas (esteatorrea o creatorrea) y son de olor nauseabundo o rancio; se acompaa de Borborigmo y dolor peri-umbilical tipo clico que calma con la Clasificacin y defecacin. Son Crnicas, de ms de 1 mes de Caractersticas evolucin; pueden llevar a la desnutricin, Hipovitaminosis, Anemia, Hipoproteinmia (sndrome de mala absorcin) o evolucionar a una diarrea baja por irritacin de la ampolla rectal 2.- Diarreas Bajas: Su origen es el Intestino Grueso (Colon sigmoides, Recto). El N de deposiciones es elevado ms de 10/da (10 20/da), de escasa cantidad (de poco volumen); tienen consistencia Lquida (aguadas); amarillo o marrn oscuro; olor suis generis. Pueden contener mucus, pus, sangre, y acompaarse de pujo y tenesmo (heces disentricas). Tienen una evolucin Aguda de menos de 1 mes (hasta 15 das, pues se autolimita) 1.- En Diarreas Altas: - Dolor abdominal periumbilical 2.- En Diarreas Bajas: - Dolor en hipogastrio acompaado de Pujo y tenesmo 3.- Otros Sntomas : Vmitos, Fiebre, Astenia, Anorexia, Anemia, Prdida de Peso

Sntomas

Diferencias entre Diarreas Agudas y Crnicas en cuanto a lo que provocan en el organismo: DIARREAS AGUDAS DIARREAS CRNICAS Deplecin de Agua y Sodio Desnutricin Deplecin de Potasio Hipoavitaminosis e Hipoproteinemia Alteracin del Equilibrio cido Base Anemia y trastornos en la Osificacin Fisiopatolgicamente las Diarreas pueden ser: DIARREAS OSMTICAS DIARREAS SECRETORIAS (ej. Sd de mala absorcin) (ej. Colera)
Por Catrticos (Laxantes) Salinos Por ingesta desmedida de Anticidos Por excesiva ingesta de Carbohidratos Por exceso de Sales Biliares Por Exceso de c. Grasos Por adaptacin a cambios anastomticos Frente a cambios de origen inflamatorio Por accin de Entero-toxinas Bacterianas

DIARREAS MOTORAS (ej. Diabtico)

Por vaciamiento colnico precoz Por aceleracin del Transito Intestinal a nivel del intestino delgado ( del peristaltismo) Por Sobreinfeccin Bacteriana

(ej. Toxina Colrica) Por Hipersecrecin gstrica Por Sustancias Secretagogas

- Diarrea Biliar = Es de color verdoso, acompaadas de ruidos hidroareos, borborigmos y Dolor tipo clico y Dolor quemante en el ano. - Diarrea Coleriforme = Es Profusa, hiperaguda, lquida, Blanquesina - Disentera = Cuando la diarrea va asociada a pujo, tenesmo, presencia de sangre, mucus y/o pus en las heces (sndrome disentrico). - Bolo Fecal (Fecaloma) = Tumor por Materia Fecal Dura y redonda, que impacta y obstruye un segmento intestinal; a la percusin confiere al intestino un sonido mate. - Seudodiarrea = Es una Constipacin con Diarrea, ques e presenta en pacientes con Fecaloma; se caracteriza por Diarrea Lquida, asociadas a Pujo y tenesmo rectal.

8 y 9.- SNDROME DE OBSTRUCCIN INTESTINAL O ILEO (MECANICO, PARALTICO) y COLICO INTESTINAL SNDROME DE OBSTRUCCIN INTESTINAL (ILEO) COLICO INTESTINAL
Definicin Conjunto de St y Sg que se producen por la detencin del trnsito Cuadro producido por el aumento del peristaltismo intestinal, localizada a nivel de cualquier nivel del intestino delgado intestinal; puede deberse a una ingesta abundante de o grueso. Sus causas pueden ser orgnicas o funcionales. alimentos, a infecciones o al stress A.- leo Paraltico: Cuando por alguna razn cesa el peristaltismo intestinal. Es idntico a la segunda etapa del leo mecnico (ver) Sus causas pueden ser : - Una Agresin muy intensa, en otro rgano abdominal, por lo que de manera refleja cesa el peristaltismo (Ej. Ulcera Perforada, Pancreatitis, Peritonitis, TEC y medular, IAM, hipopotasemia, etc.). No hay eliminacin de gases ni de heces. Se debe tratar la patologa de base - leo Postoperatorio, es normal durante los primeras 12 24 Hs del postoperatorio NO - Por algunos frmacos Antidiarreicos. B.- leo Mecnico: Se produce cuando hay una Obstruccin Intraluminal (Fecaloma, Cuerpo Extrao, Ovillo de Ascaris); Compresin Ext. (Hernia Estrangulada por brida postquirrgica) o por Estenosis Parietal (Ca de Ovario o de Colon, Inflamacin) que impide la progresin del contenido intestinal. Comprende 2 etapas (compensada y descompensada). Puede subdividirse en : I. M. Sin Compromiso Vascular: No afecta la irrigacin. Ej. Obillo de Ascaris o Fecaloma I. M. Con Compromiso Vascular: Se Produce una Isquemia; por Ej. Hernia estrangulada (el anillo herniario impide la irrigacin); Torsin Intestinal, etc. a.- Etapa de Lucha o Compensada: El segmento de intestino que est antes de la obstruccin produce un hiperperistaltismo para tratar de superar la obstruccin, esto causa Dolor localizado en regin periumbilical, que se irradia al resto del abdomen, de tipo clico, muy intenso que se exacerba con la ingesta lquidos y slidos y no calma. Se acompaa de falta de eliminacin de Heces y Gases, Aumento de Ruidos Hidroareos, Borborigmos, pudindose ver el Peristaltismo.

Clasificacin

Sntomas

Dolor de aparicin sbita, localizado en la regin periumbilical, que se irradia al resto del abdomen, de tipo clico, intenso, que se desencadena 3 4 Hs despus de la ingesta de alimentos, que se exacerba con la ingesta, que calma en posicin de decbito ventral o en posicin fetal o la administracin de antiespasmdicos. Se acompaa de Diarrea Bajas y/o Vmitos

Examen Fsico

b.- Etapa de Claudicacin o Descompensada: Cesa el peristaltismo por lo que calma el dolor clico, quedando el dolor de la distensin abdominal. Sigue sin poder eliminar heces ni gases. Presenta adems Vmitos, 1ro Alimenticios, luego Bilioso (amarillo verdoso, sabor amargo), posteriormente son porrceos (de color verde, provenientes del Intestino delgado) y Finalmente son Fecaloides. Es Causa de Abdomen Agudo. El paciente, si no se trata, se muere en Hs por sepsis o shock a.- En Etapa de Lucha : - A la inspeccin : Abdomen distendido - A la Inspeccin : Se ven Movimientos Peristlticos (salvo en obesos) - A la Palpacin : Abdomen Doloroso - A la Palpacin : Abdomen Doloroso - A la Percusin : Timpanismo - A la Percusin : - A la Auscultacin : Ruidos Hidroareos Aumentados. -A la Auscultacin: Aumento de los Ruidos

b.- En Etapa de Claudicacin : - A la inspeccin : Abdomen Distendido - A la Palpacin : Abdomen doloroso y duro - A la Percusin : Timpanismo - A la Auscultacin : Abolicin de los Ruidos Hidroareos.

Hidroareos

10.- COLICO BILIAR: Es un cuadro producido por una obstruccin en la Va Biliar, cuya causa principal (la mayora de las veces) es una litiasis biliar, la cual tiene mayor prevalencia en mujeres mayores de 30 aos (multparas u obesas) Sntomas: Se caracteriza por: Dolor Abdominal de instalacin sbita, que se desencadena con la ingesta de comidas ricas en grasas (2 3 Hs despus), se localiza en epigastrio pero irradia hacia el hipocondrio der. y se refiere a escpula y hombro der., es de tipo clico, intenso, se exacerba con las ingestas y los movimientos, calma con la aplicacin local de hielo, el decbito lateral der., el vmito y/o la administracin de analgsicos y antiespasmdicos. Se acompaa de vmitos (precedido de nuseas 1ro. Alimenticio, luego bilioso = color amarillo verdoso, sabor amargo). Si el coldoco est obstruido puede ir acompaado de Fiebre e Ictericia Obstructiva. Examen Fsico: - A la Inspeccin: No hay Movimientos respiratorios abdominales (en el Hombre: el tipo respiratorio se invierte , hay respiracin costal superior; en la Mujer la respiracin costal superior est exagerada). El Abdomen est quieto - A la Palpacin: Dolor en Hipocondrio Der., Defensa, Punto Cstico con Maniobra de Murphy positiva, No se Palpa vescula Laboratorio : Sangre: - Aumento de los Marcadores de Colestasis: Fosfatasa Alcalina (VN = 50 UI) Gamma GT = (VN = 50 UI) 5 - Nucleotidasa = (VN = 10 UI) Bilirrubina Total (VN= 0,2 - 1mg%) Aumenta a expensas de la Bd (VN = 0,2mg%) Orina: Presenta Bilirrubinuria, es decir hay Coluria que al agitar deja espuma amarillo verdosa MF: Acolia Diferencias entre Principales Dolores Tipo Clico: COLICO BILIAR COLICO RENAL COLICO INTESTINAL -Dispepsia a las grasas. - Clicos Anteriores - Clicos Anteriores Antecedentes -Litisis Vesicular. - Viajes Prolongados - Sndrome Febril -Clicos Hepticos Ante- riores - Gota - Parasitsis - Alimentos en mal estado Instalacin Brusca y/o sbita Brusca Variable (generalmente Nocturno..Posterior a las comidas sbita) Localizacin - Epigastrio Regin Lumbar (unilateral o Periumbilical - Hipocondrio Der bilateral) -Desde Epigastrio a Hipocondrio Hacia Flancos, Fosas Iliacas y En forma radiada y Irradiacin Der. Genitales (Labios Mayores, Escroto) centrfuga desde el ombligo -A veces a regin lumbar, escpula Cara int. Muslo hacia todo el abdomen y hombro Intensidad Por lo general intenso Muy Intenso Variable Tipo Duracin Horario Se Exacerba con Calma con Clico Variable (Horas) 2 3 Hs posteriores a las comidas Ingesta de comidas ricas en grasas - Decbito Lateral Der. - Antiespasmdicos y Analgsicos - Ayuno o los Vmitos -Punto Cstico (+) -Nuseas, Vmitos biliosos, puede haber Fiebre e Ictericia Clico Clico Horas Das. siendo persistente y Generalmente breve calma progresivamente 56 Hs Posterior a las Sin Horario Fijo Comidas En Ayunas en las Parasitsis Movimientos - Decbito Dorsal o al sentarse - Ingesta de alimentos Con Analgsicos - Decbito Ventral. (progresivamente) - Antiespasmdicos - Puo percusin (+) - Dolor a la presin - Puntos Ureterales sup. y medios (+) periumbilical. - Hematuria - A veces Diarrea bajas y/o

Elementos Asociados

- Puede haber vmitos y diarrea

vmitos

DOLOR HEPTICO
Antecedentes

PANCREATITIS AGUDA
-Dispepsia a las Grasas. -Litisis Vesicular. -Clicos Hepticos -Fiebre Urliana (raro) - Brusca. Despus de ingesta de comidas grasas - Posterior a parotiditis (raro) Epigastrio Muy Intenso Desde el Epigastrio hacia ambos Hipocondrios y espalda (en forma de cinturn) Clico Terebrante Persistente 2 3 Hs posteriores a las comidas Movimientos Analgsicos potentes - Punto pancretico coledociano (+) - Shock Neurognico

Instalacin Localizacin Intensidad Irradiacin Tipo Duracin Horario Se Exacerba con Calma con Elementos Asociados

Variable Hipocondrio Der. Variable Sin Irradiacin Visceral (difuso) Das Movimientos Analgsicos y el Decbito lateral Fiebre Ictericia

SNDROME HUMORAL DE HIGADO Y VIAS BILIARES PERFIL HEPTICO:

a.- Detectar una Enfermedad Heptica b.- Diferenciar Entre los Distintos Cuadros Hepticos c.- Calcular la Extensin del Dao d.- Seguir la Respuesta al Tratamiento

PRUEBAS FUNCIONALES: Ninguna Prueba funcional heptica, por si sola ayuda a valorar en forma total la capacidad funcional del
hgado. Los Marcadores de la Funcin Heptica son: a. Tiempo de Protrombina (VN = 12 seg.): Est Prolongado por disminucin en la absorcin de Vit. K, o por disminucin en la sntesis de protrombina (Ej. Ictericia Hepatocelular, Sndrome de Insuficiencia Heptica, Colestsis Completa o Maligna, etc.) b. % de Protrombina (VN = 100%). c. Proteinemia (VN = 7 gr./dl) . d. Proteinograma (mediante una corrida electrofortica): Albmina (VN = 4 gr./dl) Disminuye en el Sd de Insuficiencia Heptica; Globulinas : 1 (VN = 0,30 gr./dl); 2 (VN = 0,60 gr./dl); (VN = 0,90 gr./dl) y o Ig (VN = 1,20 gr./dl), Aumentan en el Sd de Insuficiencia Heptica. e. Colinesterasa (VN = 3500 10000 UI). Est disminuida cuando hay lesin Hepatocelular Crnica; es Normal en las Ictericias Obstructivas f. Bilirrubina Total (VN = 0,2 1 mg %) til en el diagnstico de ictericias hemolticas y no hemolticas (aunque no permite diferenciar entre ictericias hepatocelulares y obstructivas)

PRUEBAS DE DAO HEPTICO (NECROSIS O CISTOLISIS):

Los Marcadores de Necrosis son: Transaminasas 1. GOT : (VN = 12 UI) 2. GPT : (VN = 12 UI) Aumenta en Ictericia Hepatocelular Aguda, Ictericia Hepatocanalicular; Hepatopatas Crnicas Activas; Sndrome de Insuficiencia Heptica; Algunas Patologas Extrahepticas. Cociente de Dirritis : GOT/GPT = (VN =1) GOT/GPT = Mayor de 2 sugiere Enfermedad Heptica Alcohlica GOT/GPT = Mayor de 3 Asegura Enfermedad Heptica Alcohlica

PRUEBAS DE COLESTASIS: (los marcadores aumentan cuando hay patologas)

Los Marcadores de Colestasis e Induccin Enzimtica son : a) Fosfatasa Alcalina: (VN = 50 UI) b) Gamma GT (Glutamil Transpeptidasa) : (VN = 50 UI) c) 5 Nucleotidasa: (VN = 10 UI) d) Bilirrubina Total: (VN = 0,2 1 mg %) e) Bilirrubina Directa: (VN = 0,2 mg %) f) Blirrubina Indirecta: (VN = 0,8 mg%)

g) Colesterol Total: (VN = hasta 200 mg %) PRUEBAS TUMORALES: (Aumentan en sndrome de masa ocupante)
Los Marcadores Tumorales son: A. - Fetoproteinas : (VN = 10 nanogr./ml) B. CEA (Antgeno Carcinoembrionario): (VN = 10 nanogr./ml) SINDROME Ictericia Hemoltica Ictericia Hepatocelular Ictericia Hepatocanalicular Ictericia Obstructiva Hepatocelular Crnico Masa Ocupante BILIRRUBINA Bt = Bi = y Bd = N Bt = Bi = y Bd = Bt = Bi = y Bd = Bt = Bi = Ny Bd = Bt = Bi = y Bd = Bt = Normal Bi = N y Bd = N GOT GPT Normales Muy Aumentadas Muy Aumentadas Normales Hay un Aumento de la colinesterasa Normales FOSFATASA ALCALINA Normal Normal Muy Aumentada Muy Aumentada Normal TIEMPO DE PROTROMBINA Normal Prolongado Prolongado Normal Prolongado PROTEINAS Normales Albminas Disminuidas Albminas Disminuidas Normales Gamma Globulinas Aumentadas Normales

Muy Aumentada

Normal

11.- HEPATOMEGALIA: Es el Agrandamiento Parcial o Total del Hgado. Esto se puede sospechar por un Abovedamiento del
Hipocondrio Derecho (Vientre Heptico), por la palpacin y con la percusin (pero primero se debe determinar el borde superior del rgano para no confundirse con un sndrome enfisematoso o con una parlisis de diafragma).

HIGADO (Caractersticas de Normalidad) : 1) A la Inspeccin: Ubicacin en Hipocondrio Derecho (no debe haber Abovedamiento) 2) A la Palpacin: El Borde Anterior del Hgado (hasta 2 cm por debajo del reborde costal) Forma: Se halla en forma Paralela al Reborde Costal Der. Situacin: Debajo del Reborde Costal Der. Tamao: Hasta 2 cm por debajo del reborde costal y sobre LMC Consistencia: Blanda (Parenquimatosa) Superficie: Lisa Movilidad: Respiratoria (desciende en la Inspiracin) Borde: Romo Sensibilidad (Dolor): Indoloro 3) A la Percusin: Delimitacin del Borde Superior Submatidez : a nivel del 4 to o 5 to EID (sobre la LMC) Matidez Heptica : a nivel del 5 to o 6 to EID (sobre la LMC) 4) A la Auscultacin: Auscultacin Maniobra Mixta CAPTACIN SEMIOLGICA :
A INSPECCION = Abovedamiento En Hipocondrio Der. (Vientre Heptico) B PALPACIN = Mayor de 2 cm por debajo del reborde costal derecho C PERCUSIN = Por encima o por debajo del 5 to EID y rea heptica mayor a los 11 cm D AUSCULTACIN: Auscultacin mixta + o - 5to EID (sobre LMC) El rea Heptica mide entre 9 y 11 cm

TIPOS DE HEPATOMEGALIA MS FRECUENTES:

Cirrosis (1ra Etapa o de Regeneracin) Conservada Alterada En Hipocondrio Conservada Der Apenas Aumentado Aumentado Dura Leosa - Irregular - Nodular Normal Hepatitis Viral Cirrosis (2da Etapa o de Necrosis) Conservada Hgado Congestivo (en ICD) Hgado en Acorden Conservada Cncer Heptico (de rpido Crecimiento)

Forma Situacin Tamao

Consistencia Blanda Parenquimatosa Superficie Lisa Movilidad Conservada

Alterada por la masa tumoral Puede decender hacia flanco (dep. del tamao tumor) Muy Disminuido por Aumentado (el Lbulo Muy Aumentado (en un la necrosis Der.) lbulo por tumor) No se palpa hgado, - Variable (cuando el tumor esto es un Sg omi- Blanda Parenquimatosa es superficial hay Dureza noso de pre muerte Ptrea o Leosa) No se palpa Lisa Irregular Uninodular No se palpa Conservada o Disminuida Disminuida o Comprometida

Borde

Romo

Afilado o Cortante Indoloro Conservada

No se Palpa No se Palpa Conservada

Romo Doloroso Conservada

Sensibilidad Ligeramente Doloroso Temperat. Conservada

si hay adherencias Romo (tumor profundo) Irregular (tumor superf.) Indoloro (pero aveces lo hay) Tetrada de celos (slo si hay un absceso)

Hgado Congestivo por: Insuficiencia Cardiaca Global Estasis Biliar Pericardiopatas Obstruccin de Venas Suprahepticas. 12.- Sd de INSUFICIENCIA HEPTICA: CONCEPTO: Conjunto de St y Sg producidos por la claudicacin funcional de la glndula heptica, la que puede presentarse frente a cualquier proceso que afecte transitoria o definitivamente este rgano. Su manifestacin clnica ms caracterstica es de tipo neurolgico y se designa como ENCEFALOPATA HEPTICA, la cual es tpica de Hepatopatas Crnicas y presenta 4 fases o grados. CLASIFICACIN Y CARACTERSTICAS ANATOMOPATOLOGICAS: Insuficiencia Heptica Aguda (IHA): En ella hay Necrosis masiva o submasiva de hepatocitos, que se acompaa de Cortocircuito Vascular Intra o Extraheptico ms Edema en SNC Insuficiencia Heptica Crnica (IHC): Aqu la Necrosis heptica es Lenta y Progresiva, tambin se asocia a cortocircuito Vascular intra o extraheptico y a Edema en SNC, Hernia transtectorial y medular alteraciones de las Cl. Gliales (aumento de N, ncleo bilobulado, nucleolo prominente y grnulos de Lipofuscina intracitoplasmticos)

CLASIFICACIN SEGN la CLNICA: Puede ser Aguda o Crnica Insuficiencia Heptica Aguda (IHA): (Es poco comn). Se da en un hgado previamente sano que sufre una agresin paroxstica grave. Suele ser de rpida evolucin y generalmente tiene alta mortalidad. En este tipo de Insuficiencia Heptica se produce una necrosis masiva de hepatocitos que se manifiesta por una claudicacin brusca de todas las funciones del hgado. El sndrome, era conocido en el pasado con el nombre de "atrofia aguda amarilla del hgado" y; ms recientemente como hepatitis fulminante o falla heptico fulminante. Etiologa: Entre sus causas desencadenantes, las principales son: Hepatitis Aguda por VHB o VHC Cirrsis Intoxicaciones (suicidas o industriales con solventes o hidrocarburos) Intoxicaciones con Medicamentos Hepatotxico (tetraciclinas, paracetamol, halotano, isoniazida, clorpromacina) Trastornos Hemodinmicos (ICD, Shock Cardiognico, Sd de Budd Chiari, Shock, etc.) Cuadro Clnico: Generalmente se presentan entre la 2da. 4ta. semana de evolucin con una intensificacin marcada de la ictericia, desaparicin de la hepatomegalia, manifestaciones hemorragparas y Sg neurolgicos de Encefalopata Porto Sistmica. Laboratorio: Durante las 1ras 8 semanas de evolucin hay del Tiempo de Protrombina (TP), de la Fosfatasa Alcalina (FA), de la Bilirrubina Total (a expensas de la Bi), Colesterol (por la hepatopata) pero el Colesterol si hay colestasis; tambin hay de las Transaminansas (GOT y GPT) y Cociente de Dirritis. Insuficiencia Heptica Crnica (IHC): (Es la ms Frecuente). Se da por una agresin exgena sostenida al Hgado, por lo que su evolucin es progresiva y crnica. (Entre susa causa ms importantes destacaremos: el Etilismo Crnico, el Uso Irracional de Medicamentos como los psicotrpicos). Este tipo de Insuficiencia Heptica se puede subdivir en 2 grupos principales: a.- IHC ASINTOMTICA o COMPENSADA COMPENSADA b.- IHC SINTOMTICA DESCOMPENSADA o COMPLICADA

IHC

REVERSIBLE IRREVERSIBLE

a.- IHC Asintomtica o Compensada: 1/3 de los pacientes que padecen, sin saber, una cirrosis o hepatopata crnica son
diagnosticados de forma casual en la consulta mdica tras la palpacin de hepatomegalia, que se confirma con hallazgos imagenolgicos anormales y alteraciones del hemograma. Cuadro Clnico: El paciente no presenta sintomatologa, pero en el examen fsico se palpa hepatomegalia, que se confirma con una Ecografa abdominal o una TAC. Laboratorio: Hay del TP, KPTT, Albmina, Pseudocolinesterasa, GOT y GPT, Cociente de Dirritis, Gamma globulinas, Volemia (Hipervolemia), Urea (Azoemia) y Urobilinuria.

b.- IHC Sintomtica b.1.- IHC Sintomtica Compensada: Cuadro Clnico: St Menores: Astenia; Dispepsia No Ulcerosa (Hiperestnica) asociada a Nuseas Matinales, Anorexia y Distencin Abdominal;
Cambio en el Ritmo Evacuatorio; de la Libido e Impotencia; Amenorrea y Esterilidad e Hipersomnia Diurna. St Mayores: Ictericia: su aparicin es tarda y ensombrece el pronstico; se acompaa de prurito y coluria (orina que mancha la ropa). La Hiperbilirrubinemia puede presentarse por: Alteracin en la excrecin de aniones por parte del hepatocito; Tendencia a la hemlisis (en los alcohlicos); Alteraciones en los hepatocitos a nivel de la Conjugacin y/o Transporte; Alteraciones morfologicas congnitas en los Canalculos Biliares. Edema: puede aparecer aun en el perodo asintomtico y gralmente. se ve favorecido por la Hipoalbuminemia o por la Hipertensin Portal (induce la retencin activa de Na+ y Agua) que suele acompaar al Sd de Insuficiencia Heptica Laboratorio: Hay del TP, KPTT, Albmina, Pseudocolinesterasa, GOT y GPT, Cociente de Dirritis, Gamma globulinas, Volemia (Hipervolemia), Urea (Azoemia) y Urobilinuria. Puede presentar Hiperbilirrubinemia e incluso Coluria.

b.2.- IHC Sintomtica Descompensada o Complicada: Constituye una situacin grave y de difcil manejo que se inicia sbitamente
por: Hemorragia Digestiva, Infecciones de lq. Ascitico, infecc. Respiratoria o de Vas Urinarias; y con menos frecuencia por Tto. Farmacolgico (con Sedantes, Barbitricos, Diurticos y AINES), Traumatismos y/o Cirugas. c.1.- Reversible: Sin complicaciones en lo inmediato para la vida del paciente, lo que no quiere decir que puedan presentarse. c.2.- Irreversible: Aparecen complicaciones con alto riesgo para la vida del paciente que progresivamente lo llevan a la muerte. Cuadro Clnico: Alteraciones del Ap. Digestivo: Anorexia, Dispepsia Hiperestnica, Hepatomegalia, Fetor Heptico, Aparicin de: Congestin de la mucosa Gastroduodenal (asociada a Sd HTP),Vrices Esofgicas (que predispone Hematemesis), Hemorroides (predisponen a la Proctorragia), Hemorragia Digestiva Severa. Trastornos de la Coagulacin: Hemorragia Digestiva (Melena y/o Hematemesis); Aparecen Hematomas, Petequias, Prpuras, Epistaxis y/o Gingivorragia (por dficit en los factores de coagulacin: F II, F VII, F IX, F X) que pueden desatar la descompensacin. Alteraciones Endocrinas: Reduccin del tamao de la Gl. Mamaria Hirsutismo Libido disminuida y Atrofia Gonadal Amenorrea y Esterilidad Ginecomastia Libido disminuida e Impotencia Hbito de Chvosteck (por hiperestrogenismo, lo que no le permite metabolizar estrgenos)

Trastornos o Manifestaciones Neurolgicas: Los trastornos neurolgicos son muy variables, severos y difusos ya que se combinan con la alteracin funcional del hgado cambios en la conciencia, personalidad y Sg Neurolgicos (propios de la ENCEFALOPATIA HEPTICA O ENCEFALOPATA PORTOSISTMICA, la que abordaremos luego).

Examen Fsico: Examen Fsico Gral.

Conciencia: Alterada en forma variable (segn el grado de EH): -Lucido/ Eufrico: Grado I de EH -Confuso/ somnoliento: Grado II de EH -Estupor/ Coma Prof.: Grados III y IV de EH Atencin y Memoria disminuidas Desorient. Temporoespacil,

Examen Fsico Especial

Piel: Ictrica (por la hiperbilirrubinemia) o Plida (por la anemia posthemorrgica) y a veces hasta oscura amarronada (por la hemocromatosis); en la reg. de la cara y hasta la lnea bimamilar (territorio de la VCS) aspecto de Papel de Moneda, el resto como Piel de Cuero (seca, rugosa al tacto y de consistencia ); Mculas Xantomatosas en prpados y reg. Malar (en cirrosis biliar 1ria), Mculas Blancas en brazos y nalgas que en su centro presentan un punto rosado de donde surgen Nevus Araa, los que tambin se hallan en cara, cuello y hasta la lnea bimamilar (son dilat. Arteriolocapilares por falta de catabolismo de estrgenos). Nevus Rub distribuidos en zona heptica y abdomen

Examen Fsico Segmentario

Cabeza y Cuello: Nevus Araas en cara y cuello, mcula xantomatosas en cara, Tumefaccin Parotdea. Trax y Abdomen: Nevus Araas desde la base del cuello hasta la lnea bimamilar; a dems hay Ginecomastia () y/o del tamao de las Gl. Mamarias (); Nevus Rub e Abdomen y Hepatomegalia (su desaparicin es Sg de mal pronstico) Miembros: Mculas de color blanco en brazos

c/s colaborar con el interrogat. Habito Feminoide de Chvosteck Facies: Puede ser Ictrica, con labios charolados, cianticos y brillantes; puede ser plida ictrica (flavnica) si hay anemia. E. Nutricional: Prdida de Peso (por la anorexia)

(formacin vascular, de color rojo-vino, vitropresin +); debido a la ictericia crnica hay Lesiones de Rascado (Sg del Pentagrama) en tronco y miembros. Eritema Palmoplantar o Heptico, coloracin rojiza en reg. tenar e hipotecar de mano y en borde int. y ext. del pie Uas: en vidrio de reloj con inversin del color normal (sobre dedos en palillo de tambor) Pelos: En hbito de Chvosteck: de la barba, vello axilar y pubiano (disposicin feminoide), acompaado de atrofia teticular. (por mal metabol. de estrog. y FSH). En hay Hirsutismo (aparicin de vello en sitios poco habituales). TCS: puede hallarse Edema heptico.

Laboratorio: Hay del TP, KPTT, Albmina, Pseudocolinesterasa, GOT y GPT, Cociente de Dirritis, Gamma globulinas, Volemia (Hipervolemia), Urea (Azoemia) y Urobilinuria. ENCEFALOPATA HEPTICA (EH) o ENCEFALOPATA PORTOSISTMICA (EPS): Es una manifestacin neurolgica severa de IHA y/o IHC debido a una falla funcional del hepatocito asociada generalmente a Sd HP. Como el hgado no puede degradar ni inactivar las sustancias que le llegan por sangre, las mismas vuelven a la circulacin sin alteraciones y; las que consiguen atravesar la BHE, producen: Alteraciones en el Metabolismo Oxidtivo Cerebral, Alteraciones en el equilibrio cido-base e hidroelectroltico del SNC, Neurotoxicidad (amonio, mercaptano, cidos grasos de cadena corta) y Alteraciones en el metabolismo de los aminocidos por lo que sustancias como la Octopamina, Feniletanolamina, etc. actan como Falsos Neurotrasmisores. Desde el punto de vista didctico dividiremos a la EH o EPS en 4 grados o fases, que luego detallaremos. Recientemente se demostr la presencia de sustancias naturales denominadas Benzodiazepinas Smiles (BDZs) que participan en la patognesis de la Encefalopata Portosistmica (independientemente de su origen). El VN de las BDZs. = 2 15ng/ml (en plasma y LCR); por lo que hablaremos de EH grado I y II cuando all encontremos valores entre 35 100ng/ml, si dicho valor es mayor a 100ng/ml diremos que se trata de EH grados III y IV; pero hablaremos de EPS cuando el valor de BDZs est muy aumentado o cuando supere el 1000%. Los Sg Neurolgicos de la EH indican la existencia de un trastorno difuso y severo del SNC, en el que hay un compromiso cortical y de los Ncleos Grises de la Base. As, las alteraciones de la funcin Cerebral Superior se traducen en: Trastornos de la Conciencia. Deterioro Progresivo de la Funcin Intelectual. Cambios en la Personalidad. El Cuadro Clnico la sintomatologa es variable segn el grado de encefalopata: GRADO I
Conciencia: Lcido, Tranquilo, Eufrico/Irritable, Inquieto o Violento; Hay Hipersomnia Diurna e Insomnio Nocturno. Desorientacin Temporal y Espacial Funcin Intelectual: Dificultad para concentrarse y disminucin de la memoria; Apraxia Construccional y Alt. En la escritura y grafismos Sg Neurolgicos: Hipertonia (rigidez) muscular, Sg de Babinski Bilateral (+); Aleteo Heptico o Flaping Tremor, Asterixis (Sd de Adam Foley, que tambin se presenta precosa heptico, en uremia y en insuf. Resp.)

GRADO II
Conciencia: Confusin/Somnolencia; hay tendencia a la quietud y a la indiferencia. Se intensifican los Sg del grado I F.ucin Intelectual: Marcado deterioro de la memoria y la concentracin. Hay Disartra (dificultad para articular la palabra) Sg Neurolgicos: Incontinencia Esfinteriana, Rigidez Musc. (en cao de plomo) con Sg de la Rueda Dentada, Falping Tremor (por afeccin del Sistema Extrapiramidal) y marcada Asterixis (a veces espontnea o permanente); tambin presenta una Hiperreflexia Osteotendinosa; Sg de Babinski Bilateral (+); Clonus y Convulsiones. EEG: Ondas (8-13cps); aparecen Ondas Theta (de menor frec y mayor amplitud = 4-8cps); son lentas, sincrnicas y bilaterales, con progresin

GRADO III
Conciencia: Estupor (slo responde estmulos dolorosos) a

GRADO IV
Conciencia: Coma Profundo (sin respuesta a estmulos), est quieto

Funcin Intelectual: Profundo deterioro de funciones intelectuales

las

Funcin Intelectual: Profundo deterioro de las funciones intelectuales Sg Neurolgicos: A los Sg del grado III se suma, Arreflexia y la Rigidez por Descerebracin

Sg Neurolgicos: Hay incontinencia de Esfinteres, Hiperreflexia y tambin presenta Crisis Convulsivas (localizadas o generalizadas)

EEG: Ondas

EEG: Las Ondas Theta se vuelven frecuentes y Difusas con progresin fronto-occipital. Aparecen Ondas Trifsicas, tpicas de la insuficiencia

EEG: (siempre es anormal) Las Ondas Trifsicas son difusas, romas (tienen baja amplitud) hasta que finalmente se tornan lineales (indicando muerte

fronto-occipital acorde con la profundizacin hacia el coma

heptica.

cerebral)

13.- SNDROME DE HIPERTENSIN PORTAL (HTP) Conjunto de St y Sg producidos por la obstruccin anatmica o funcional al flujo portal lo cual produce un aumento sostenido de la presin hidrosttica (PH) en el Sistema Venoso PortaHeptico, por encima de los 15 mmHg (o 12cmH 2O). Esto determina que la diferencia de presin entre la Vena Porta y la Vena Cava se eleve por encima del rango normal (2-5 mmHg) y hace deficitario la circulacin sangunea intraheptica. Recordemos que el Sistema Porta es un sistema de doble capilarizacin, en el que los capilares estn unidos por una vena o arteria y donde hay una Presin Hidrosttica Normal de unos 7 cmH 2O. Por otro lado, dichos capilares se originan en sus respectivos rganos y forman 3 venas principales: Mesentrica Mayor, Mesentrica Menor y la Esplnica; las que a nivel de los lobulillos hepticos se recapilarizan. Entonces, el aumento sostenido de la presin portal ocasiona el desarrollo de circulacin colateral, ya que esto permite derivar parte del flujo sanguneo portal a la circulacin sistmica sin pasar por el hgado (cortocircuito o shunt portosistmico), y el desarrollo de varices esofgicas y hemorroidales. El Flujo Heptico Normal es 1500ml/min Art. Heptica (vaso de resistencia) = Aporta 50% Vena Porta (vaso de conductancia) = Aporta 50% Clasificacin: Segn su etiologa puede dividirse en: 1) HTP por Causa Preheptica: El problema se encuentra antes del Hgado (Compresin de la Vena Porta por Tumor, Adherencias, Adenomegalia, etc. y/o Trombosis de la V. Esplnica.) 2) HTP por Causa Heptica o Intraheptica: Esta a su vez puede ser Presinusoidal o Postsinusoidal. Aqu el Problema se encuentra en el parnquima que comprime a pequeas vnulas y capilares biliares. (Ej. Esquistosomiasis, Cirrosis, Hepatitis Crnica Activa, Hepatitis Alcohlica, Hiperplasia Nodular Regenerativa, Fibrosis Heptica Congnita, Carcinoma Hepatocelular y/o Metastasis Hepticas). 3) HTP por Causas Post Hepticas: El problema se encuentra despus del hgado. Este tipo de HTP a su vez puede ser Funcional (ICD o Global; Pericarditis Constrictiva) u Orgnica (Sndrome de Budd Chiari = Trombosis de las Venas Suprahepticas, ICD congestiva y Sndrome de la Vena Cava Inf.) Fisiopatologa: En cualquier sistema hemodinmico, el gradiente de presin o diferencia de presin ( P) entre los dos extremos de un vaso es directamente proporcional al flujo sanguneo (Q) que circula por el mismo y a la resistencia (R) que se opone a este flujo. En la circulacin portal, la P representa el gradiente de presin entre la vena porta y las venas suprahepticas (o gradiente de presin portal, GPP); Q es el flujo sanguneo portal y R la resistencia al flujo portal ejercida por la vena porta, las vnulas portales intrahepticas, los sinusoides, las vnulas hepticas terminales y las venas Suprahepticas. Por tanto, el gradiente de presin portal puede aumentar como consecuencia de un aumento del flujo portal o de la resistencia vascular en cualquiera de estos niveles o por una combinacin de ambos factores. Atendiendo al lugar donde asiente tal aumento de la resistencia vascular, cabe distinguir hipertensiones portales de origen preheptico, intraheptico o postheptico. Una vez que se ha producido la elevacin de la presin portal sta promueve el desarrollo de circulacin colateral. La importancia de este Sd (muy comn en las enfermedades crnicas del hgado) radica en sus graves consecuencias: hemorragia digestiva por rotura de varices esfago-gstricas, ascitis, encefalopata heptica, trastornos en el metabolismo de los frmacos y sustancias endgenas normalmente depuradas por el hgado, esplenomegalia e hiperesplenismo. Signos Capitales del Sd de HTP: A ESPLENOMEGALIA Y/O HEPATOMEGALIA: Al aumentar la presin en la Vena porta, aumenta la presin a nivel del Bazo, lo que produce su agrandamiento; que en algunos casos se acompaa del agrandamiento del hgado. B ASCITIS: En el interrogatorio advertiremos que el paciente Refiere que est hinchado (Distensin Abdominal). A la Inspeccin veremos un Abdomen Globoso, con el Ombligo desplazado hacia abajo y que puede estar protruido. A la Palpacin: presentar Onda Asctica positiva. A la Percusin: en la parte superior del abdomen encontraremos Timpanismo y por debajo una matidez que describe una concavidad superior. LA ascitis podr ser Libre (cuando el lquido est diseminado por toda la cavidad peritoneal) o tabicada (cuando el lquido se halla circunscripto a una zona limitada de dicha cavidad. D ENCEFALOPATIA PORTOSISTEMICA: Las sustancias que se absorben del intestino no pasan por el Hgado y va directo a la circulacin colateral y de all a la VCI, llegando a la circulacin sistmica donde a nivel del cerebro pueden atravesar la BHE. C CIRCULACIN COLATERAL: En los capilares superficiales de la piel de esta manera el organismo consigue drenar la sangre en la VCS. El paciente que presente la circulacin en Cabeza de Medusa seguramente tendr Vrices Esofgicas (Hemorragias Digestivas) y Hemorroides (proctorragia). Examen Fsico:

a Inspeccin: Abdomen Globoso, Circulacin Colateral en la regin lateral del abdomen o bien en Cabeza de Medusa. Adems podemos contemplar Estras (al principio rosadas , luego blanco ncarado) b A la Palpacin: Onda Asctica Positiva y Signo del Tmpano Positivo c A la Percusin: Matidez de concavidad superior (en decbito dorsal), para determinar si es libre o tabicada se le solicita al paciente que se ponga de costado para poder determinar si la ascitis tabicadas o generalizada El tercio inferior del esfago drena e el Sistema Porta ; y si est obstruido se dilatan las Venas y su contenido va a la VCI. Los de los 2/3 del Recto drenan en la Vena Mesentrica sup. y luego va hacia la V Porta, si esta se halla obstruida , las venas se dilatan y la sangre va hacia la V Porta . Si esta se hall obstruida la sangre se dirige hacia las venas dilatndolas.

EXAMEN FSICO DE LA ORINA Caractersticas Macroscpicas:

Caractersticas Macroscpicas Densidad pH Normal 1010 1030 4,5 5 (cido) Posibles Alteraciones * Hipoestenuria: ( Densidad) = Insuficiencia Renal; Diabetes Inspida * Hiperestenuria: ( Densidad) = Diabetes Mellitus (presencia de partculas de alto PM) * Isostenuria: (Siempre Igual Densidad) = Insuficiencia Renal Crnica Alcalina: Infeccin Urinaria, Alcalosis Metablica; (fisiolgicamente la orina se alcaliniza un poco despus de las comidas o a raz de dietas vegetarianas) Blanco Lechoso: Lipiduria o Quiluria Amarillo Claro (Sin Variacin): Isocromuria (siempre de igual color) ocurre gralmente frente a IRC y Diabetes Inspida. Amarillo Oscuro (caoba): Urobilinuria Anaranjado (como Vino Oporto): Porfirinuria (a la exposicin solar forma un halo anaranjado) Rojizo: Pseudo-hematuria (por ingesta de remolacha, Rifampicina o Vit. del complejo B) o Hematuria (eliminacin de sangre en la orina, se en forma microscpica o macroscpica). La diferencia se aclarar agregando agua oxigenada a la orina, la sangre al contacto con el agua oxigenada da espuma, si confirmamos la hematuria nos interesa establecer su origen con la prueba de los 3 vasos: si la hematuria es inicial (uretra), terminal (vejiga), en los 3 vasos (renal) -Rojo Parduzco: Hematuria Alta -Rojo Brillante: Hematuria Baja Como T cargado o bebida Cola = Coluria (presencia de Bd en orina que mancha la ropa interior y que al agitarla en el recipiente forma una espuma persistente de color amarillo-verdoso). Negruzco: Melanoma -Desagradable (fuerte) = Infecciones Urinarias -Fecaloide = Infeccin por E. Coli; Fstula Entero Urinaria -Extrao = Metabolitos Medicamentosos o Alimentarios en orina Opaco/Oscuras Cilindruria, Bacteriuria (IU), Piuria (presencia de Pus en orina), Muestra mal conservada. Turbio Hematuria y/o Albuminuria (presencia de sangre y/o albmina en orina, respectivamente). Blanca y Persistente = Infeccin Urinaria, Proteinuria, glucosuria Amarillo-Verdoso = Bd en orina (coluria) -Escaso a Moderado = Descamacin normal de uroepitelio, presencia de espermatozoides -Abundante = Piuria, Hematuria y/o Albuminuria, cilindruria, cristaluria, IU (microorganismos + abundantes cl. Uroepiteliales descamadas), etc.

Color

Amarillo mbar

Olor Aspecto Espuma

Sui generis (Propio de) Lmpido o Transparente Blanca y Poco Persistente (fugaz) No contiene o es Escaso

Sedimento

EXAMEN QUMICO DE ORINA:

Proteinuria: Es la presencia de Protenas en Orina (generalmente sugiere probable Albuminuria) lo cual se considera Patolgico cuando su excrecin supera su VN (< 150 mg/da). Tengamos presente que el Rango Nefrtico Normal para las Protenas es de 3,5 g %. La proteinuria puede ser de origen Renal (acompaada generalmente de Cilindruria) o de Vas Urinarias (orinas opacas, c/sedimento, espuma franca y Persistente). La Proteinuria puede ser: a) Aislada: < 500 mg/da; causado por el Esfuerzo, Insuficiencia Cardiaca, Fiebre, Fro, etc. b) Persistente: siempre denotan una patologa renal logrando ser: Discreta: hasta 1 gr/da Moderada: 1- 3,5 gr/da (Por debajo del rango Nefrtico) = Sd Nefrtico Intensa: >3,5 gr/da (Por encima del Rango Nefrtico) = Sd Nefrtico

 Glucosuria: Normalmente NO SE ENCUENTRA GLUCOSA EN ORINA, por lo que su hallazgo se considera patolgico; para que aparezca glucosa en orina la glucemia debe ser tan alta que supera el Umbral Renal para la glucosa (160-180mg %). Por ej. en la Diabetes Mellitus. Hemoglobinuria: Aumento del grupo Hemo (por Lisis de Mioglobina y/o fundamentalmente Hemoglobina). Bilirrubinuria: Ocurre cuando se encuentra Bd en Orina, esto se observa en Ictericias Obstructivas y Hepatocelulares, dando como resultado Coluria (orina oscuras como t cargado, que mancha la ropa interior blanca de color amarillo huevo y que al ser agitada forma espuma amarillo-verdosa). Urobilinuria: Se considera Patolgico cuando la excrecin de urobilina supera su VN (< 4mg/da). Ocurre cuando hay Hemlisis y/o Hepatopatas. Cetonuria (Cuerpos Cetnicos: cido Actico, Hidroxibutrico, Acetona): Se considera Patolgico cuando la Excrecin supera su VN (1mg/da) y es propio de la Diabetes Mellitus ya que aqu hay un exceso en su formacin.

EXAMEN del SEDIMENTO URINARIO:

Hematuria: Presencia de Sangre en Orina. Puede ser causada por Afeccin Parenquimatosa (Glomerular) o por Afeccin de la Va Urinaria; por Coagulopatas, Tumores Renales, TBC Renal, Traumatismo. La Hematuria puede ser:

Microscpica = La Orina no se tie de rojo es ms bien pardusca y sin cogulos; en laboratorio se detecta ms de 2 GR/Campo (o ms de 1 milln de GR/24hs) y presencia de Cilindros Hemticos (revelan afeccin renal) Macroscpica = Se caracteriza por ser una orina rojiza como agua de lavado de carne, puede tener cogulos (indica que la sangre se acumul en la vejiga) y sin cilindros.

Cilindruria: Son Formaciones Cilndricas que se forman en los Tbulos Renales (TCD y TC); estn constituidos por una matriz proteica y diversas inclusiones agregadas en su interior. Existen distintos Tipos de Cilindros pero su presencia en orina se considera patolgico, sin embargo, los normalmente ms encontrados son los tipo Hialinos.

Cilindros Hialinos En Procesos Febriles, Enfermedad Renal, Insuficiencia Cardaca, Ejercicio Intenso, etc. Cilindros Granulosos y/o Hialino-granulosos En Nefropatas Graves (Glomrulonefritis, Pielonefritis) Cilindros Grasos o Lipdicos En Sd Nefrtico Cilindros Leucocitarios Cuando hay Leucocituria (presencia en orina de ms de 4 GB/campo) Cilindros Hemticos En Hematuria Alta Cilindros Epiteliales o Celulares Aparecen frente a cualquier Proceso Infeccioso Cilindros Anchos En la IRC severa

Piuria: Presencia en orina de glbulos de Pus (con alto contenidos de Piocitos) que le confieren a la misma una color opaco y una consistencia pastosa (ej. Infecciones Urinarias). Cristaluria: Presencia de gran cantidad de cristales minerales; el ms comn: fosfato de calcio (muy frecuente en las Litiasis Renales) Clulas o Restos Celulares: Clulas Uroteliales, Espermatozoides, Bacterias, Hongos, Parsitos.

EXAMEN BACTERIOLGICO: Se lo solicita ante la sospecha de Infeccin Urinaria (IU), en pacientes con patologa predisponerte o en embarazadas. El Mdico deber solicitar al laboratorio lo siguiente:
Datos Filiatorios Tratamiento Medicamentoso Diagnstico Presuntivo R/p Orina Completa Anlisis de Sedimento Urocultivo RECUENTO DE COLONIAS Identificacin de Germen Antibiograma

UROCULTIVO: RECUENTO de COLONIAS: Tienen como finalidad calcular el N de colonias existentes por ml. de orina. Es un dato ms, no es determinante, pues debe correlacionarse con: o Las Manifestaciones Clnica del paciente o El Diagnstico Presuntivo o El tipo de Microorganismo Aislado o La presencia o no de Leucocitos

o o

La Concentracin de la Orina y Caractersticas de la Orina El posible tratamiento antimicrobiano y/o medicamentoso que recibe el paciente, etc. Interpretacin de Resultados (Criterios de Kass) Indican que hubo una posible contaminacin de la muestra Probable Infeccin (Probabilidad de Bacteriuria dudosa) En pacientes asintomticos indica una probabilidad del 80 % de presentar bacteriuria significativa, probabilidad que aumenta hasta el 97% si el paciente presente sintomatologa (probabilidad cierta de IU).

Resultados del Laboratorio < de 10.000 UFC (< de 104 UFC/ ml) o Cultivos Polimicrobianos 10.000 100.000 UFC (Entre 104 UFC/ ml 105 UFC/ ml) > de 100.000 UFC (> 105 UFC/ ml)

IDENTIFICACIN DEL GERMEN: Ante un recuento de colonias significativo se realiza la identificacin de microorganismos mediante pruebas bioqumica o de otra ndole. ANTIBIOGRAMA: Se realiza simultneamente con la Identificacin del germen y se realiza a travs del mtodo de Difusin en Agar (mtodo de Kirby Bauer). Nos Indican los ATB de eleccin para el tratamiento de la IU y a cual resulta ms sensible el germen aislado.

14.- PRINCIPALES SNDROMES DEL APARATO EXCRETOR DEL RIN SINDROME NEFRTICO (Agudo) SINDROME NEFRTICO (Crnico)
Conjunto de St y Sg que se producen por una inflamacin aguda del Parnquima Renal especialmente a nivel glomerular por lo que afecta el FG pero tambin hay compromiso vascular, tubular e intersticial. Ocurre con ms frecuencia en los varones, sobre todo en Nios y Adolescentes Glomerulonefritis post-estreptoccica: 15 das despus de una infeccin supurativa en piel o nasofaringe por el S. -HGA se produce una Rta. Inmunolgica a los antgenos bacterianos, lo que provoca el deposito de inmuno-complejos sobre la membrana basal del glomrulo. Pielonefritis Pigena (Sd Acompaante) Sea una Rta Inmunitaria sobre la Memb. Basal del Glomrulo o una inflamacin del intersticio glomerular en Rta a una Infeccin se produce una alteracin en la circulacin glomerular que disminuye el FG, favorece la prdida de protenas y la produccin de Edema e HTA (por retencin de Sodio) Conjunto de St y Sg que se produce por un proseso degenerativo del PARNQUIMA Se caracteriza por un aumento en la excrecin de protenas en 24hs, por parte del rin. Ocurre ms en adultos Varones Mlticausal: Neoplasias Infecciones Crnicas Diabtes Sd Infecciosos Prolongados o cnicos (TBC Renal) La Membrana Basal del Glomrulo se torna anormalmente permeable a las Protenas, razn por la cual hay una prdida excesiva de las mismas por orina (ms de3,5 g/da). Esto se debe a que la carga elctrica de la membrana basal del Glomrulo se invierte (se vuelve positiva) razn por lo que no puede repeler electoestticamente a las protenas (de carga negativa). Por otro lado, la marcada proteinuria causa una gran hipoproteinemia que supera la reposicin Heptica. La Hipoalbuminemia hace caer la PCosm., disminuyendo la reabsorcin de lquido hacia el compartimiento intravascular produciendo y esto causa una Hipovolemia que estimula el Sist. ReninaAngiotensinaAldosterona llevando al Edema Generalizado por hiperaldosteronismo 2rio. Tal Condicin favorece la resorcin Na+ a nivel del nefrn distal aumentando la concentracin del in en plasma; esto estimula a la ADH, que favorece la retencin renal de sal y agua, pero sta, al persistir la PCosm, sale al intersticio, agravando el edemas ya existente. Este mecanismo se perpeta mientras exista hipoproteinemia hipercatablica e hipovolemia. Sg Capital Clnico: Gran Edema Nefrtico (Aldosternico): Matinal, que abarca cara, manos y pies pudiendo generalizarse; es de consistencia blanda (por que bsicamente es hipoprotico), es plido y no es posicional e indoloro.

Concepto

Etiologa

Patogenia

Manifestaciones Clnicas

La Triada Caracterstica consiste en: Hematuria Alta: Color oporto (pardo oscuro) Edema Pequeo (No Aldosternico): Matinal, Bipalpebral, que puede afectar las manos pero que nunca se generaliza (No tiene una gran hipoproteinemia) HTA: (con mayor predominio de la Presin Diastlica) Otras Manifestaciones: Cefalea Intensa (por la HTA) Oliguria (por del FG); bsicamente el paciente hace una Insuficiencia Renal Aguda (IRA) porque tiene disminuido francamente el FG

 NO PRESENTA FIEBRE NI ALTERACIONES DE LA MICCIN La resolucin del cuadro es, generalmente, buena y la evolucin hacia la insuficiencia renal permanente es muy poco comn. Anlisis de Sangre: -Hay Aumento de Urea, Creatinina y cido rico Anlisis de Orina: -Hay Cilindruria, Hematuria, Proteinuria (menor a 3,5g/24). -NO HAY PIURIA NI GRMENES

NO PRESENTA FIEBRE NI ALTERACIONES DE LA MICCIN Este Sd se sobre-agrega a otras patologas de bases, complicndolas ms. Anlisis de Sangre: - Hay Aumento de Urea, Creatinina y cido rico; - Hipoproteinemia marcada, - Hipertrigliceridemia (por que el hgado utiliza Lipoprotenas para suplir la falta de protenas a expensas de la produccin de TG) Anlisis de Orina: -El Sg capital de laboratorio es la Gran Proteinuria (mayor a 3,5 g/24hs) -Lipiduria y Cilindros Lipdicos -NO HAY PIURIA NI GRMENES

Laboratorio

15.- SD o AFECCIONES de las VAS URINARIAS CONCEPTO DE IU: Se denomina as a toda infeccin causada por microorganismos que afecte el aparato urinario; ello presupone el hallazgo de estos (habitualmente bacterias) en orina a ttulos elevados; sin embargo esto no es excluyente ya que en determinadas situaciones los ttulos encontrados son bajos. Las IU No Evoluciona a Insuficiencia Renal (Dr. Tomas). Clasificacin de las IU: INFECCIN URINARIA ALTA (Pielonefritis)
Compromete estructuras por encima de la Vejiga hasta los Clices Renales

INFECCIN URINARIA BAJA ( Uretritis o Cistitis )

Compromete Vejiga y Uretra (con sus respectivos esfnteres) Es ms frecuente en las que en los debido a la proximidad de la vagina y ano con el meato urinario y a que la uretra femenina es corta; (ocurriendo ms en las embarazadas, ya que la compresin uterina determina mayor retencin urinaria) Manifestaciones (Propias de Irritacin de la mucosa VsicoUretral): Fundamentalmente Alt. de la Miccin: Disuria = Emisin de orina en forma dolorosa (ardor al orinar) Polaquiuria = Aumento de la frecuencia de micciones con conservacin del volumen diario total Pujo Vesical = Necesidad y/o Esfuerzo miccional persistente e intermitente de orinar con o sin conseguirlo Tenesmo Vesical = Deseo o Sensacin persistente e insatisfecha de orinar; an despus de haberse producido la miccin. No Afecta el Estado General del Paciente y no hay Fiebre (cuando existe uretritis); pero puede haber Dolor en Hipogastrio, de tipo gravativo y a veces acompaado de Fiebre (si la infeccin llega a vejiga) Examen Fsico: Puntos Ureterales Medios e Inferiores (+), sobre todo si la infeccin asciende Examen de Orina: Oscuras, Malolientes, pH Alcalino, con espuma persistente, dejan sedimento (Piuria, Bacteriuria)

Manifestaciones: Dolor Lumbar unilateral, de tipo Gravativo, persistente (das), poco intenso, que se exacerba con los movimientos y cambios de posicin y cama con el reposo; se acompaa de Fiebre (en la Mujer puede asociarse a Sd Febril Prolongado).

Examen Fsico: Puntos Ureterales Superiores y Medios (+) Puntos Costovertebrales y Costomusculares (+) Puo Percusin (+) Examen de Orina: Oscuras, Malolientes, pH Alcalino, con espuma persistente, dejan sedimento (Piuria, Bacteriuria)

ETIOPATOGENIA: Existen ciertos factores predisponentes que se relacionan con las IU: A) FACTORES RELACIONADOS CON EL HUSPED : FACTORES de la ORINA = En condiciones normales la misma es estril, pero puede contaminarse con microorganismos al pasar por la uretra. Normalmente la orina tiene accin antimicrobiana debido a : 1.- Sus valores extremos de osmolaridad 2.- Su contenido elevado de urea 3.- Su pH (ms bien cido = 4,5 - 5) 4.- Agregado de lquido prosttico (varn) Sin embargo todo esto tambin inhibe la funcin de migracin, adhesin, agregacin y capacidad destructiva de los PMN. Si la Orina presenta glucosa (como en los diabticos) pierde todas sus caractersticas antimicrobianas y se vuelve apta para el crecimiento bacteriano. FACTORES ANATMICOS = Entre ellos cualquier cosa que altere o impida el fluido normal de la orina, el vaciamiento vesical o facilite el acceso de grmenes. Tales factores pueden clasificarse como: FACTORES INTRINSECOS FACTORES EXTRNSECOS

1.- Uretra femenina Corta 1.- Ropa Ajustada (mujeres) 2.- Actividad Sexual, Embarazo, Uso de dispositivos 2.- Mujer Retenedora Social Intrauterinos (mujer) 3.- Hipertrofia Prosttica (varones mayores de 60 aos) 4.- tcnicas de instrumentacin y cateterismo (varones) 5.- Vejiga Neurognica (varones principalmente) 6.- Clculos Renales, Tumores y Estensis 7.- Malformaciones 8.- Reflujo vesico uretral La vejiga puede actuar como reservorio, por lo que un vaciado completo y frecuente de la misma protegen del desarrollo de IU. Una vez que los microorganismos llegan al parnquima renal es muy difcil que puedan ser erradicadas por factores locales, siendo necesario recurrir al uso de ATB que alcancen una adecuada concentracin renal y con buena difusin a la orina FACTORES INMUNOLGICOS = A pesar de la importante produccin de Anticuerpos sistmicos y locales, observados tras una pielonefritis aguda , se desconoce su accin protectora. o Ante IU en el Tracto Urinario Superior hay una respuesta serolgica notable Ante IU en el Tracto Urinario Inferior hay una Rta. Serolgica mnima e indetectable (lo que refleja lo superficial de la infeccin) FACTORES RELACIONADOS CON EL AGENTE INFECCIOSO: Destacamos los factores de virulencia de la E. Coli, los cuales son compartidos por la mayora de las enterobacterias

16.-SD de INSUFICIENCIA RENAL: Conjunto de St y Sg que se presentan en forma aguda o crnica cuando el rin no puede cumplir con su funcin bsica de mantener el medio interno mediante la diuresis (produccin y eliminacin de orina). El VN de la diuresis es aproximadamente 1500ml/da o 60ml /h. A dems el rin participa en la eritropoyesis (por sntesis de eritropoyetina). CLASIFICACIN:
Concepto INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA) El Rin bruscamente deja de perfundir o Filtrar causando una alteracin total de la homeostasis (constancia del medio interno) Necrosis Tubular Aguda (80%), Traumatismos, Ciruga Cardiovascular, Transfusiones, Uso de algunos ATB INSUFICIENCIA RENAL CRONICA (IRC) Es una afeccin progresiva que demora aos (15-20 aos) en presentarse y que necesita de una severa alteracin renal funcional para manifestarse Glomerulonefritis 40% HTA Enf del Intersticio Renal Diabetes Rin Poliqustico (quistes hereditarios que se agrandan progresivamente) Obstruccin Progresiva de la Art. Renal Disminucin Progresiva y Permanente de la Tasa de FG:

Etiologa

Fisiopatogenia

Manifestacione s Semiolgicas

La Cada del FG puede obedecer a causas: a.- Pre-Renales = Cuando hay una la Perfusin Renal (no hay lquidos que pase al rin) por deshidratacin (Colera, Grandes Quemados) o shock Hipovolemico (hemorragia extensa) b.- Renales = Hay lesin del Parnquima Renal (Falla Renal, Necrosis Tubular Aguda, Glomerulonefritis, Trombosis Renal) c.- Post-Renales = Obstruccin a la Eliminacin de Orina (falta un rin y el funcional sufre una obstruccin lo que determina retencin de orina en el mismo, lo cual comprime el rgano) 1ra Fase o Oligoanrica: Dura ms o menos 15 das Paciente Orina menos de 500ml por da o 60 ml/hora OLIGURIA (Sg Capital) hay Cada abrupta del FG Manifestaciones del Sd Urmico: (cuando la urea supera los 100mg%) El paciente presenta Depresin, Anorexia, Estupor, Hiperreflexia y Alt. en el ECG (por la hiperkalemia); Pulmn Urmico (condensacin Derrame Pleural, Atelectasia, Resp. De Kussmaul por acidsis respiratoria); Nauseas, Vmitos, Hemorragia Digestiva y Anemia. 2da Fase o Diurtica: se instala bruscamente Sobreviene una Poliuria Prolongada (15 das) es decir se producen un significativo de la diuresis diaria (el paciente recin suele notarlo cuando la diuresis es mayor de 3000ml/da).

Por del N de Nefrones Funcionantes Por del FG sin disminucin del N de Nefrones Por ambos mecanismos

La IRC no tiene una sintomatologa propia, hecho que dificulta su diagnstico FG: VN = 80 120ml/min Fase Latente o Preclnica (de Laboratorio): IRC Silenciosa. Se caracteriza por: FG menor de 80ml/min (masa renal funciona en un 50%) Paciente Asintomtico El Laboratorio es Normal: Urea = 20 49 mg%; Creatinina 0,7 a 1,4 mg%; Ac. rico mas o menos 6 mg% Fase Compensada o Polirica: Paciente Orina ms de lo Normal FG por debajo de 30ml/min Orinas claras con Isocromuria, Isostenuria e Isovoluria (es decir, una Pseudonormaluria) Polidipsia + Nocturia Laboratorio Sospechoso: Los Valores de Urea, Creatinina, Ac Urico Aumentan ligeramente

 Hay gran prdida de Agua, Na+ y K+ lo que puede llevar a la deshidratacin (por la diuresis osmtica) e hTA (la PA cae por debajo de los 80mmHg) Gradualmente el paciente comienza Orinar Normal

Fase Descompensada: (hay St inespecficos) FG por debajo de 15ml/min St Primarios: Vmitos Incoercible con Nauseas y Anorexia Palidez, Astenia, Fatiga, Polidipsia Halitosis Urmica Sd Urmico Laboratorio: hay de Urea, Creatinina, c. rico, ms Anemia, tiempo de protrombina prolongado; en orina isocromuria, isostenuria e isovoluria, proteinuria con Cilindruria Fase Final o Coma Urmico: FG = 5ml/min Manifestaciones de Sd Urmico

Laboratorio

Urea, Creatinina, c. rico;

SD URMICO St Inespecficos: Digestivos: Anorexia Nauseas y Vmitos incoercibles, Distintas tipos de Hemorragia Digestiva Nerviosos: Disminucin de la Memoria, Cefalea, Confusin, Nerviosismo, Irritabiliad Musculares: Calambres, Parestesias Sexuales: Frigidez, Impotencia, Amenorrea St Especficos: Disnea Astenia Expectoracin Signos: Ap. Cardiovascular = HTA (50% de los casos), Arritmia (por hiperpotasemia), Derrame Pericrdico, Ap. Respiratorio = Bronquitis, Neumopata, Pulmn Urmico Sistema Nervioso = Sopor o Coma Uremico y su Halitosis tpica (aliento a orina), Hiperreflexia, espasmos musculares Generales = Por la Deshidratacin marcada no se forma edema Exmen Fsico: Fascie Abotagada Piel Amarillenta, Seca y Descamasa, Mucosas plidas y sangrantes. Franca disminucin del TCS y Tej. Muscular

ANEXO: TERMINOLOGA: MICCION: Acto reflejo, voluntario y placentero (indoloro) por el cual se expulsa por la uretra sin dificultad y en chorro, la orina acumulada en la vejiga. En los lactantes la miccin es puramente refleja (no interviene la voluntad). En las personas que controlan esfnteres, cuando sobreviene la necesidad de orinar, la voluntad del sujeto puede inhibir el reflejo miccional mediante la contraccin del esfnter externo. Cuando resulta irreprimible la necesidad de orinar, se contraen los msculos de la pared abdominal, se relajan los esfnteres int. y ext., el detrusor se contrae y la orina fluye hacia el exterior por la uretra. Frecuencia Miccional Normal: 3 o 4/24hs (algo menos en las mujeres) Ritmo Miccional Normal: 2/1 a 3/1 (Da/Noche) es decir que predomina el ritmo diurno sobre el nocturno Alteraciones en la Miccin: POLAQUIURIA Es el Aumento de la frecuencia de micciones con conservacin del volumen diario total. Lo de volumen normal sirve para diferenciarla de la Poliuria donde hay micciones mas frecuentes con un una diuresis aumentada en 24 hs. Las causas de polaquiuria pueden tener orgenes variados, entre los que citamos: Uretritis, Cistitis (donde se acompaa de Disuria), Causas Neurgenas, Emocin Intensa, etc.

DISURIA Emisin de orina en forma dolorosa (ardor al orinar) o muy dificultosa. Las causales de ambas situaciones son variables, entre ellas: Inflamatorias (Uretritis, Cistitis);Compresin Extrnseca (Embarazo, Tumor Uterino, Hipertrofia Prosttica); otras: Traumas, Neoplasias, Injuria Quirrgica en vejiga y/o uretra; etc. Si la intensidad del dolor aumenta y la eliminacin de orina se hace gota a gota, pasa a denominarse estranguria. ESTRANGURIA Dolor casi intolerable al orinar por lo que el paciente orina gota a gota. Por ej. Inflamacin y/o Infeccin. MICCIN IMPERIOSA Imposibilidad de poder posponer la miccin (sensacin imperiosa de orinar). Se debe a diferentes causas, por ej. Inflamaciones, Neurolgicas, Obstruccin urinaria, etc. PUJO VESICAL Esfuerzo miccional persistente e intermitente de orinar con o sin conseguirlo; ocurre por ej. en Obstrucciones Urinarias, Uretritis. TENESMO VESICAL Sensacin o deseo persistente e insatisfecho de orinar; an despus de haberse producido la miccin. Se acompaa de sensacin de peso u ocupacin del hipogastrio. Gralmente se debe a una irritacin en el cuello vesical por causa de una Infeccin u Obstruccin Urinaria. RETENCIN URINARIA Falta de eliminacin de orina por obstruccin aguda de la vas urinarias bajas. A diferencia de la Anuria, aqu la produccin de orina es normal tendiendo a acumularse en Vejiga, tras lo cual puede dar paso a la formacin del llamado Globo Vesical (Tumoracin en Hipogastrio que cursa con sensacin de peso doloroso y que a la palpacin produce deseo de orinar, siendo Mate a la percusin). Entre sus causas citamos: Obstruccin del Cuello Vesical, Compresin Ureteral por Hipertrofia Prosttica, Adenoma de Prstata, Cuerpo Extrao, Coagulo, Estreches Uretral, etc. Entre sus Antecedentes: Poliuria, Disuria y Hematuria. ESFUERZO MICCIONAL Necesidad de hacer esfuerzos repetidos para iniciar la miccin. Generalmente esto se debe a Obstruccin Ureteral, Disfuncin Muscular. ENURESIS Miccin involuntaria durante el sueo que ocurren nios mayores de 5 aos y/o adolescentes con problemas psicolgicos. INCONTINENCIA URINARIA Es la incapacidad para poder retener la orina lo que produce su eliminacin involuntaria (miccin involuntaria). Es nocturna en los lactantes e incluso en nios menores de 3 aos, obedeciendo generalmente a una debilidad de los esfnteres o una falla del reflejo miccional. Sin embargo la Incontinencia urinaria tambin se ve en individuos adultos, especialmente en un gran porcentaje de mujeres, donde puede producirse secundariamente a raz de Risa, Tos y Esfuerzos Abdominales; ya que obedece a una debilidad de los esfnteres (por ptosis genital) o bien puede deberse a afecciones vesicales o a algn tipo de lesin neurolgica como Vejiga Neurognica, Shock Medular, Sopor , Coma, etc.

NOCTURIA Necesidad de Orinar frecuentemente varias veces a la noche (3 o ms veces). Sus causas pueden ser: o Fisiolgicas: Abundante ingesta de lquidos (principalmente bebidas alcohlicas), Embarazo Avanzado. o Patolgicas: Cualquier causa de poliuria y polaquiuria, Reabsorcin de Edemas, Cirrosis, Insuficiencia Renal o Cardiaca, Afecciones Prostticas y/o Ureterales.

Otros trastornos Miccionales son: Miccin Retardada: (que obedece a un trastorno muscular); Miccin Interrumpida o En Dos Tiempos: (Divertculo Vesical, Reflejo VsicoUretral). DIURESIS Volumen o cantidad de orina eliminada en un lapso de 24 Hs (en adultos el VN aproximado es de 1500ml/da mientras que en los nios ronda los 750ml/da); sin embargo, hay cuadros agudo como Shock, Insuficiencia renal donde interesa conocer el volumen eliminado por hora (VN = 60ml /h) . Est directamente relacionada con la cantidad de lquido ingerido y es inversamente proporcional a la cantidad de lquido eliminado por transpiracin. Alteraciones de la Diursis : + OLIGURIA: Disminucin significativa de la Diuresis total/da (menos de 1000ml/24hs menos de 40ml/ h). Tiene diferentes causas: Pre-renal: Sudoracin Profusa, deshidratacin, vmitos, diarrea profusa, quemadura extensa, Shock, anemia aguda) Renal: Insuficiencia Renal Aguda , Insuficiencia Renal Crnica Descompensada) Post-rrenal: Obstruccin por Litiasis renal con reflejos espasmdico en el otro urter, obstruccin parcial en rin nico. + OLIGOANURIA: Disminucin de la Diuresis total por debajo de los 700ml/da. + ANURIA: Falta total de Diuresis o Diuresis inferior a 500ml/da y/o 20ml/h, debido a un deterioro en su produccin. Por debajo de estos valores el rin no puede cumplir la funcin de mantener el equilibrio hidrosalino del organismo. Las causas son similares a las vistas en oliguria. Tengamos presente que antes de diagnosticar anuria debemos pensar en una retencin urinaria y si persiste ms de 24 Hs recin podemos hablar de Anuria. + POLIURUIA: Aumento significativo de la Diuresis total (diaria); el paciente recin suele notar que la eliminacin de orina es exagerada cuando la diuresis es mayor de 3000ml/da. Puede ser de 2 tipos: Poliuria Transitoria (puede obedecer a un incremento en la ingesta de lquidos, bebidas alcohlicas, uso de diurticos o la reabsorcin de edemas); Poliuria Permanente (debida a la disminucin de la reabsorcin tubular como consecuencia de Insuficiencia Renal Crnica Compensada, Diabetes sacarina o inspida). El siguiente cuadro resume algunas causas:

Por aumento del H2O libre debido a Puede darse Tambin Por Excrecin de Solutos

Produccin insuficiente de ADH Rta. Inadecuada a la ADH Falta de produccin de ADH (Diabetes Inspida) Endgenos Glucosa (Diabetes Mellitus o sacarina) Urea Diurticos, Na+ Solucin Concentrada de manitol, etc.

Exgenos

Reabsorcin de Edemas Insuficiencia Cardiaca Congestiva, Hipertensin Portal, etc. Disfuncin Renal Fase compensadora de la Insuficiencia Renal Crnica
+ NICTURIA (Sg de Quinke): Cuando el Volumen de orina emitida durante la noche supera el volumen emitido durante el da. Inversin del ritmo urinario normal. Sus Causas pueden ser Similares a las de la Nocturia pero generalmente se acompaa de Polaquiuria; siendo observada en Pacientes Edematosos con Insuficiencia Cardiaca (quienes retienen Liq. durante el da, en la noche se reabsorbe, pasa a la sangre, volemia y la formacin de orina), Sd Nefrtico, Embarazo Avanzados, Heptica c/Ascitis, Insuficiencia Renal Crnica y en la Insuficiencia Venosa de Miembros Inf. + OPSIURIA: Retraso mayor a 2 hs en la eliminacin del lquido ingerido (tiempo normal de eliminacin 2hs). Esto se puede observar en Insuf. Cardaca, Hipertensin Portal e Insuf. Renal Crnica.

.- DISPEPSIA: Son trastornos funcionales que se deben a alteraciones de la motilidad, de la secrecin y/o sensibilidad gstrica. Es un sndrome que puede obedecer a diversas causas; debe entenderse que a nivel gstrico es funcional, aunque la causa pueda ser de origen orgnico. Por ejemplo un sndrome dispptico puede ser la expresin de una Distonia Neurovegetativa como de un Ulcus Duodenal.
- Dispepsia por Enfermedades orgnicas: o Ulcera Gastroduodenal o Esofagitis o Hernia Diafragmtica o Tumores Benignos

Divertculos, etc.

CLASIFICACIN

De Acuerdo a la Etiologa

- Dispepsias de Origen Reflejo: Colecistopatas Hernia Epigstrica Apendicitis Crnica Litiasis Renal - Dispepsias por Enfermedades Generales: Endocrinopatas Trastornos metablicos Enfermedades carenciales, etc. - Dispepsias por trastornos Funcionales: Neurosis gstrica

De Acuerdo al Tipo

- HIPOSTENICA - HIPERESTENICA - MIXTAS - SENSITIVAS

SNDROME DE DISPEPSIA HIPOSTENICA Dispepsia que presentan mnima expresin en los trastornos de motilidad, secrecin y sensibilidad gstrica, las cuales se relacionan entre s. Se acompaa de Halitosis y estado Saburral Dolor Postprandial Precoz, acompaado de cansancio, pereza, sueo Simpaticotonismo, expresado por : Piel Seca, Midriasis; Taquisfigmia Factores Determinantes: - Disminucin del Peristaltismo - Hiposecrecin

SNDROME DE DISPEPSIA HIPERESTENICA Dispepsia que presentan mxima expresin en los trastornos de motilidad, secrecin y sensibilidad gstrica, las cuales se relacionan entre s

SNDROME DE DISPEPSIA MIXTA Dispepsia originadas por trastornos de motilidad, secrecin y sensibilidad gstrica sin interrelacin entre si. Por Ej. Hipomotilidad e Hipersecrecin

SNDROME DE DIPEPSIA SENSITIVA Dispepsias de naturaleza y causa funcional. No hay trastornos de motilidad ni de secrecin. No hay elemento lesional que la justifique. Los estudios complementarios no revelan los trastornos ni los factores orgnicos que la originan.

Dolor Postprandial Tardo, acompaado de sensacin de ardor, acidez, quemadura Vagotonismo, expresado por: Palidez, Miosis, Pulso lento, Manos sudorosas y fras Factores Probables de los St: Hipersecrecin y acidez postprand., Intensificacin del peristaltismo

El origen del cuadro son distonias neurovegetativas, por lo que no cede con drogas alcalinas o cidas y si lo hace con los psicofrmacos

A la Palpacin en Epigastrio: - Hay distensin

A la Palpacin en Epigastrio: - Hiperestesia cutnea y Dolor a la Presin Profunda

Ante un SNDROME DISPEPTICO debemos realizar una minuciosa anamnsis para tratar de clasificarla correctamente. Con frecuencia el examen fsico es negativo. Tener presente que la causa de la dispepsia no tan solo debe buscarse a nivel del estmago, donde la sintomatologa se expresa, sino tambin en sitios ms alejados; ya que por ejemplo : En jvenes con TBC Pulmonar Hay Sndromes Disppticos Mujeres con procesos crnicos en sus Anexos Genitales Sujetos portadores de Hernia Epigstrica

TIPOS DE DOLOR: En c/u de ellos debemos estudiar las 10 caractersticas del dolor , prestando atencin a su evolucin 1) DOLOR VISCERAL (VERDADERO) O PROFUNDO : Se da por Distensin o Isquemia de Vsceras Huecas; es centroabdominal y poco especfico. 2) DOLOR VISCERAL PARIETAL : Se debe a una inflamacin de terninaciones sensitivas del peritoneo parietal, mesenterio y/o diafragma (Ej. sndrome peritoneal = dolor intenso, en pualada que no cede con nada) 3) DOLOR REFERIDO : Es una Respuesta Metamrica a estmulos intensos; dando un signo importante que es la hiperestesia cutnea (Ej. Inflamacin de Vescula Biliar). Respecto a su Localizacin e Irradiacin recordar :

Esfago Hipocondrio Derecho : Hgado Vescula y Vas Biliares Angulo Heptico del Colon Flanco Derecho : Patologas Urolgicas Intestino Delgado Colon Ascendente Fosa Iliaca Derecha : leon terminal Ciego y Apndice Cecal tero (mujer) Trompas y Ovarios (mujer) Vejiga Trompas y Ovarios (mujer) Hipogastrio : Recto Colon Descendente Fosa Iliaca Izquierda : Colon Sigmoides Periumbilical o Cetroabdominal: Epigastrio : Estmago Bulbo duodenal Bazo Pncreas Angulo Esplnico Flanco Izquierdo : Patologas Urolgicas Hipocondrio Izquierdo : Pncreas